El problema de la lnea media (I)

Lnea media correcta, glabela-pogonion Despus de comprobar que el post ms visitado del blog es el de la correccin de la lnea media, me pregunto si los ortodoncistas deberamos de recapacitar sobre la actual clasificacin de Angle y empezar el diagnstico por una clasificacin de la lnea media como la de Jerrold y Lowenstein que publicaron en el AJO de junio de 1990. Ello nos llevara a enfatizar las soluciones a partir de lo que ms preocupa a nuestros clientes, que en principio es el apiamiento, pero suponen que la lnea media es parte de la solucin y no del problema. Por ello, cuando se dan cuenta de la desviacin suele ser tarde para recomponerla. Hasta ahora, la solucin que se ofreca era ms bien convencional y estndar para todos los casos o por lo menos en mi caso, aunque viendo los diferentes comentarios a los post, creo que tambin muchos ortodoncistas hacen lo mismo. El tratamiento sera de gomas cruzadas de lnea media o extracciones, sin tener una base de clasificacin o una distincin en la etiologa del problema. Jerrold y Lowenstein presentaron una clasificacin que creo que es bsica para el diagnstico y tratamiento de la desviacin de lnea media.

Caso 1 y 2 En principio presentan cuatro casos que el compromiso dentro del maxilar y la mandbula sin que intervenga una asimetra facial y ocho ms donde s los hay. As, ellos inician su diagnstico a partir de una lnea imaginaria que va desde el centro de la glabela hasta el pogonion dividiendo la nariz y el filtrum tal y como aparece en la figura 1 de este post. En el caso 1, asumiendo que no existe una asimetra facial, se observa que el maxilar superior est descentrado con respecto al maxilar inferior, que est correcto. El tratamiento que proponen es de aparatos en ambas maxilas, adems de distalar o de una posible extraccin. En cambio, estn contraindicadas las gomas de lnea media porque el problema est en el maxilar superior y no en la mandbula. La mayora de los casos, que no son de asimetras faciales, pertenecen a este grupo, por lo que la solucin es distalar si se puede o porque el ancho del maxilar va a disminuir mucho con la extraccin. La extraccin se realiza cuando la arcada no va a tener variaciones y la distalizacin es mayor de 4mm (esto es de mi cosecha). El caso 2 es cuando la desviacin se produce en ambos lados. Esto es debido a que se ha realizado la extraccin de un canino superior e inferior, solo de un lado para que erupcione mejor un diente. En estos casos, solo con alinear los dientes se puede corregir, ya que los caninos suelen salir apiados y el mero hecho de posicionarlos soluciona el problema. Lo que sugiere este caso es que si se realiza por algn motivo extracciones de caninos temporales debe de ser de los dos lados y no solamente de un modo unilateral.

Caso 3 y 4 El caso 3 es el mismo que el 2 salvo que ocurre en diferentes lados, aunque con la misma etiologa, que es la extraccin unilateral de un canino de leche. Aqu se tiene que evaluar los arcos, la cantidad de espacio para colocar los dientes, la distalizacin de las piezas, extracciones, etc. El caso 4 solo es el maxilar inferior el que est desviado debido a la prdida prematura de una pieza de leche o el canino por extraccin. El tratamiento no es colocar las gomas unimaxilares, sino posiblemente cuadrar con mecanoterapia o aparato con arcos las discrepancias inferiores. Es decir, introduciendo el canino en la arcada puede ser la solucin a este caso, si lo permite el ancho intercanino o la lnea A-Pg (tambin de mi cosecha). Esto no lo tengo muy claro, pero creo que colocando gomas en Z y adems en caninos para que no haya asimtera facial puede ser una solucin. Me dejo para prximos post las dems clases, que pertenecen a la asimetra facial, pero lo que dejan claro Jerrold y Lowenstein es que las gomas intermaxilares no es la solucin en muchos casos, salvo que se utilicen dentro de los casos de extracciones o se diagnostique muy bien el problema. La opcin est ms bien en sincronizar arcos, distalar en los casos de maxilar superior y reubicar en los casos de maxilar inferior, en los caos que la discrepancia lo permita, que a mi juicio puede ser en la mayora, ya que el canino dentro de su distancia se puede lograr. En algn caso se puede solucionar con gomas intermaxilares, pero hay que ser consciente del diagnstico del caso y la cantidad a corregir. Adems est la cooperacin, que la mayora de la gente prefiere una goma y distalar una parte si es posible, que gomas de desviacin de lnea media que cruzan los dientes. En los casos de asimetra facial la cosa es un poco ms compleja, ya que intervienen discrepancias de la ATM o de clase II o III donde se utilizaran en algunos casos las gomas diagonales junto con las unilaterales.

El problema de la lnea media (II)

Caso 5 Despus de haber visto un primer grupo de desviaciones, ste segundo grupo de desviaciones de la lnea media pertenecen al compromiso de una asimetra facial que puede ser esqueltica, funcional o postural. Para ello el diagnsotico diferencial con telerradiografas frontales permite comprobar si esa asimetra es esqultica, lo cual supone un tratamiento ortopdico si la edad lo permite o ser un tratamiento quirrgico. Ricketts explica muy bien el tipo de mediciones que se tienen que realizar para ello. Si el problema es postural o funcional el diagnstico se consigue llevando a la mandbula en posicin cntrica y valorando la lnea media, asunto que el clnico tiene que vislumbrar. El caso 5 es el ms usual en cuanto que ocurre una asimetra facial por culpa de una interferencia que lleva a la mandbula a una posicin de desviacin de la lnea media. El tratamiento consiste en tratar unilateralmente la clase II o III con sus respectivas soluciones mecnicas, es decir, con gomas de clase II y III e incluso con gomas diagonales si ello se considera oportuno, adems de una mecnica de expansin para acomodar los arcos. Esto ltimo es muy importante, ya que puede dar lugar a mordidas cruzadas en el tratamiento.

Caso 6 y 7 En el caso 6 ocurre por prdida de un diente inferior temporal. Si existe una asimetra es facial pero coincide la lnea media. Una vez que se centra la mandbula en la inspeccin, se observa la desviacin de ella hacia un lado lo que sugiere una terapia para la compensacin. Posiblemente se corrigi funcionalmente en la direccin opuesta a la prdida del diente, lo que se tendra que realizar mecnica compensatoria explican Jerrold y Lowenstein.

Caso 8 En el caso 7 ocurre que la asimetra facial coincide con una desviacin de la lnea media hacia un lado de los dos maxilares. El caso 8 es similar al 7 pero en lugar de coincidir en un lado es recproco es decir la desviacin ocurre en diferentes lados. La solucin es mecnica de intraarcos y para ello es el ortodoncista el que debe de elaborar el tratamiento ms adecuado si no existe un desplazamiento dental. De todas formas, estos casos son perinentes de extracciones y depende la inspeccin y valoracin ya que desde mi perspectiva clnica la desviacin de lnea media no se corrige solamente con gomas. Cuando Jerrold se refiere a una mecnica intrarcos se

refiere a la posibilidad de realizar extracciones adems de las gomas para solucionar el problema, cuyos casos se ven ms claros en los prximos que expondr, dond se habla ms claramente de extracciones. En los casos expuestos en este post, la terapia es ms bien de coordinacin de arcos con expansin y gomas intramaxilares usando mecnicas de clase II o III que correspondan al caso.

El problema de la lnea media (III)

Este es el ltimo post sobre el tema a partir de los estudios de Jerrold y Lowenstein, que no sobre la lnea media. Ya describ ocho casos en dos tandas (I) y (II), del asunto que me pareca muy importante por las consecuencias que tiene para el diagnstico.

Caso 9 As el caso 9 la lnea media se desplaza hacia un lado, mientras que la asimetra facial est en el otro lado contrario. Cuando se establece a la inspeccin manual la posicin de la mandbula en el centro de la lnea imaginaria que describ en (I), entonces se observa un desplazamiento mayor como se puede ver en las figuras de arriba. La etiologa es la prdida de dos dientes temporales donde ha seguido un desplazamiento unilateral de los dientes, mientras que la adaptacin a las interferencias o la mordida cruzada ha desplazado a la mandbula al lado contrario. Puede que la terapia requiera algn tipo de extraccin del lado contrario de la mandbula para intentar centrar la lnea media superior o inferior. El caso C de la figura no es tan severo ya que la lnea media en la parte superior es correcta.

Caso 10

El caso 10 es cuando la asimetra facial coincide con la lnea media frontal con respecto a la mandbula. Cuando se reposiciona la mandbula se observa que tanto el maxilar como la mandbula estn desplazados hacia el mismo lado con respecto a la lnea frontal. Jerrold sugiere una mecanoterapia de conformacin de arcos y traccin adecuada para corregir la lnea media.

Caso 11 El caso 11 coincide la asimetra con la lnea frontal en coincidencia con la madbula, pero la desviacin superior est al lado contrario del caso 10. Cuando se centra la mandbula en la manipulacin de ambas arcadas centrando la lnea frontal, se observa la desviacin a cada lado de la lna media. Puede que aqu la solucin sea extracciones unilaterales para coordinar la lnea media con respecto a los arcos. Tode depender de la gravedad de la discrepancia.

Caso 12 El caso 12 es similar al anterior, pero que aumenta la desviacin con repecto a la asimetra en la manipulacin intermaxilar. Como en el caso 9 puede considerarse la posibildad de extracciones. Asimismo es posible que un lado se quede en clase I y el otro en clase III La conclusin de estos post es que hay que valorar lo que pide el cliente. Es el ajuste de la lnea media una de las mayores procupaciones de los clientes, por lo visto en las entradas de este blog. Dan por hecho quela ortodoncia les va a solucionar el problema de apiamientos, pero existe una gran preocupacin tanto por el perfil como por la lnea

media. Por ello creo que nuestro diagnstico inicial debera de ir encaminado a enfatizar estos parmetros y no que queden englobados dentro de las medidas cefalomtricas o la divisin de la maloclusin segn Angle. Personalmente los comentarios del blog me han permitido entender la importancia que se le da a la lnea media, ya que yo lo vea desde un punto de vista ms funcional, sin importarme mucho este problema, aunque est dentro de la solucin al tratamiento de cada cliente. The midline: Diagnosis and treatment Laurance Jerrold, DDS* and L. Jeffrey Lowenstein, DMD** Massapequa and New York, N.Y. AJO June 1990 Vol 97, n 6