Accidentes y Complicaciones de la Exodoncia

*Clasificacin segn su causa:

-Intrnseca Ocurren dentro de la intervencin quirrgica. -Extrnseca la cual depende de:

-Paciente edad, estado general, enfermedades asociadas, etc. -Operador debe manejar la tcnica quirrgica y sus complicacines, realizar un correcto diagnstico y utilizar un instrumental adecuado. *Clasificacin segn tiempo de evolucin:

I.-Accidentes es inmediato.
*Puede afectar a: 1) Piezas dentarias. 2) Tejidos Blandos. 3) Tejidos Duros.

II.-Complicaciones es mediato.
*Puede ser: 1) Infecciones Alveolitis. 2) Hemorragias. 3) Comunicacin Buco-sinusal.

I.-Accidentes:
1.-Dao en piezas dentarias
a) Fractura Coronaria y radicular de la pieza a extraer:
Es el dao ms comn. *Causas: -Caries profundas o grandes obturaciones cuesta hacer la prehensin. Debe hacerse lo ms apical posible. -Piezas dentarias desvitalizadas o con endodoncia son muy frgiles porque pierden agua y su capacidad de elasticidad. -Piezas dentarias con raices curvas (dislaceradas) constituyen una obstruccin mecnica por lo que se puede fracturar la raz. -Piezas dentarias con hipercementosis no se pueden luxar por carecer de ligamento periodontal. Clnicamente se ve normal, pero Rx no se aprecia el cemento. -Piezas coronadas con pernos anchos, entonces saco la corona y la raz queda. *Tratamiento: -Informar al paciente, evolucionarlo en la ficha y tomar Rx para ver que qued. -Limpiar. -Suturar nunca dejar los mrgenes abiertos. -Dar AINE - ATB segn el caso (si us material contaminado, medio no estril o que el paciente sea susceptible a las infecciones). -Evaluar si no estamos capacitados y no poseemos el instrumental adecuado posponer el procedimiento o derivar.

b) Dao a piezas dentarias vecinas o antagonistas:

1.Fracturas: *Tratamiento: Va a depender de la magnitud del dao, fuerzas no controladas. -Dieta blanda. -Pulido de la pieza. Cuando la fractura fue de poca magnitud. -Fluoracin. -Obturaciones, coronas. -Ferulizaciones. -Endodoncia. -Reimplantacin.

2.Luxaciones: *Causas: -Uso incorrecto del instrumental elevador. El filo debe ir dirigido hacia las piezas a extraer. -Eliminacin en exceso de tejido seo en las osteotoma ya que se puede fracturar la apfisis alveolar vecina y debilitar la tabla vestibular. . -Lesin periodontal en pieza vecina. 3.Avulsiones: *Causas: -Raices cnicas y cortas. -Mal apoyo del elevador. -Fuerzas excesivas. 4. Remover obturaciones de piezas vecinas: -Amalgamas o eugenatos. Despus de la extraccin hay que hacer un acondicionamiento del alvolo para evitar infecciones y para que no quede material extrao. 5. Deglusin de la pieza dentaria extrada. 6. Dao o avulsin de piezas o folculos definitivos en nios.

-Relacin de la pieza con el seno maxilar. -Extensin de las caries, fracturas u obturaciones. -Nmero, forma y posicin radicular. -Tratamiento endodntico previo. -Densidad sea: hay que evaluar condensaciones extraccin ms difcil. -Integridad o prdida sea. -Relacin con la pieza vecina: por las posibilidades de luxacin por ejemplo. -Caractersticas del espacio periodontal me determina tipo y grosor del elevador. *En resumen: El estudio Rx previo de la pieza a extraer nos va a determinar -La tcnica quirrgica. -El instrumental. -Momento adecuado para realizar la exodoncia.

En el estudio radiogrfico debemos evaluar:

2.-Dao en tejido blando:

a) Laceracin de partes blandas:
*Causas: -Mala tcnica quirrgica: ubicamos mal el forceps. -Fuerzas excesivas. -Exodoncias complicadas. *Tratamiento: -Lavar. -Limpiar. -Suturar por planos: msculo con msculo y mucosa con mucosa para evitar la formacin de espacios muertos, los que producen hematomas.

b) Hematoma equimosis:
*Causas: -Mala tcnica quirrgica. -Pacientes susceptibles: por ejemplo pacientes de ms edad que presentan fragilidad capilar. Este tipo de pacientes se deben determinar durante la anamnesis. -Mal manejo de la hemostasia. *Tratamiento: -Comprimir. -Drenar. -Dar ATB segn sea el caso.

c) Quemaduras y abrasiones del labio o comisuras:

*Causas: -Instrumental caliente. -Mal control del motor. -Mal uso del elevador. *Tratamiento: -Separar con delicadeza. -Lubricar labios. -Poseer el instrumental adecuado.

d) Dao sobre tejidos nerviosos:

1.Dentario Inferior: *Causas: -Anatomia desgarros. -Desplazamiento de fragmentos seos. -Curetaje excesivo: lo que hace que sea muy profundo. -Mal uso del elevador. 2.N. Mentoniano: *Causas: -Colgajo mal diseado. 3.N. Lingual: *Causas: -Incisin. -Osteotomia. -Sutura. *Tratamiento: -Calor. -VIT B12. -Kinesilogo. -Evaluar derivar al mxilo facial. *Consecuencias del dao nervioso: -Anestesia. -Hipoestesia. -Hiperestesia. La recuperacin es lenta, incluso a veces puede que no se recupere.

e) Edema:
*Causa: -Traumatiza el periosteo. -Fuerzas excesivas sobre los colgajos.

f) Dao sobre ATM:

*Tipos: -Luxaciones. -Trismus. *Causa: -No estabilizar la mandbula. -Fuerza excesiva. -Mucho tiempo con la boca abierta. *Tratamiento: -Calor. -Masaje. -Analgsico. -Relajante muscular. -Ejercicios mandibulares. -Kinesilogo. -Evaluar.

g) Enfisema subcutaneo:
*Causa: Introducimos aire a presin en el tejido conectivo. Se produce una crepitacin en los tejidos. *Tratamiento: -Esperar, ya que es una recuperacin lenta.

h) Escape de piezas dentarias a:

Mejilla: -A travs del buccinador.
1.

*Causas: -Mal diseo del colgajo. -Mal uso del separador. -Mel uso del elevador.

2.Piso de boca: -A travs del milohioideo pasa por el hiatus submaxilar hacia la zona aponeurtica del cuello. *Tratamiento: -Informar al paciente. -Tomar Rx. -Evaluar.

No olvidar que mientras mayor sea el trauma quirrgico, mayor es el cuidado post operatorio y mayor las posibilidades de complicaciones.

Resumen:

3) Dao en tejidos duros:

a) Fractura de apfisis alveolar:
*Consecuencias: -Infeccin. -Defectos seos la tabla sale pegada al diente. *Tratamiento: Eliminar espculas seas o trozos agudos. Hay que mantener la altura del reborde, nunca dejar el reborde plano.

b) Fractura de tuberosidad:
*Consecuencias: -Hemorragias. -Altera retencin de la prtesis. *Tratamiento: -Suturas. -Desistir de la exodoncia si se corre el riesgo a que se rompa, no se extrae el diente. -Evaluar. *Prevencin: En exodoncias mltiples siempre empezar por distal para evitar el debilitamiento de la tuberosidad.

c) Fractura Mandibular:
*Causas: -Uso imprudente del elevador. -Fuerzas excesivas. -Fragilidad mandibular en pacientes de ms edad, con grandes quistes, osteorradionecrosis. -Patologas mandibulares (ejemplo: piezas incluidas). *Tratamiento: -Reduccin e inmovilizacin. -Evaluar si podemos nosotros hacer algo o derivarlo.

Resumen:
Todo hueso que pierde su continuidad con el peristeo, se debe eliminar porque queda sin irrigacin.

II.-Complicaciones:
1.- Infecciones Alveolitis:
*Definicin: Es la infeccin del cogulo y los elementos constituyentes del alvolo: hueso, periodonto (LP), periosteo y mucosa gingival. *Causas:

1.Locales:

-Extraccin traumtica en la cual no hacemos una buena tcnica. -Instrumental contaminado. -Elementos extraos en el alvolo como granulomas, material de obturacin, etc. -No seguir indicaciones enjuagatorios violentos por ejemplo.

2.Sistmicos:
-Pacientes suceptibles desnutridos, inmunodeprimidos, diabticos, etc. La posibilidad de bactermia es alta, por lo tanto siempre bajo profilaxis antibitica.

*Clasificacin: a)Alveolitis humeda. b)Alveolitis seca Primaria. Secundaria.

a) Alveolitis hmeda:
-Es la ms frecuente. *Caractersticas clnicas de su estado agudo: -Dolor intenso, pulstil. -Halitosis. -Edema del lado comprometido. -Trismus o boca entreabierta. -Adenopatias palpables. -Compromiso del estado general no siempre da fiebre. -Al exmen intraoral cogulo desintegrado, exoftico, azulado o negro, mucosa enrojecida o edematosa. *Lo podemos encontrar en un estado no agudo, y sus caractersticas son: -Olor. -Sensibilidad del hueso. -Restos al interior del alvolo. *Tratamiento: -Anestesia troncular. -Lavado con suero fisiolgico, agua oxigenada, Oralgene: cumple la funcin de arrastre y neutraliza las toxinas, ya que basifica un poco el medio. -Eliminar cogulo con cucharetas no curetear paredes seas. -Eliminar espculas seas. -Colocar gasa yodoformada se cambia cada 2 das, cada vez con una ms pequea. -Sutura cuando estn desgarrados los mrgenes gingivales. -AINE - ATB segn el caso.

b) Alveolitis seca:
Primaria: *Definicin: Se produce en un alvolo postexodoncia en el que no se forma un cogulo. *Causas: -Isquemia localizada. -Mucho vasoconstrictor si el paciente se queja de dolor hay que poner anestesia local, no troncular, o si no aumentaremos la vasonconstriccin. -Factores propios del paciente. Secundaria: *Definicin: En este caso se forma el cogulo pero este se pierde. *Causas: No seguir las indicaciones post-exodoncias. *Exmen intraoral: -Cavidad sea amarilla (porque el hueso est denudado) muy sensible y dolorosa que posee restos alimenticios. -Duele ms que la hmeda. -Ostetis: infeccin del hueso. *Lo que sucede es que: Infeccin mdula sea, lo que produce liberacin de activadores que transforman el plasmingeno en plasmina agente fibrinoltico que disuelve el cogulo y libera cininas, las cuales producen dolor. *Tratamiento: -Lavar. -Provocar sangramiento. -Colocar gasa yodo formada. -Anestesiar troncularmente: pero no es 100% necesario. -AINE + ATB segn el caso. -No curetear las paredes del hueso.

2) Hemorragias:
*Definicin: Sangramiento persistente que no cede a la compresin despus de 1 da. *Causas locales: -Falla en la tcnica: desgarro en enca o cortes accidentales. -Tejidos muy inflamados. -No seguir indicaciones post-exodoncias. *Causas generales: -Alteracioens plaquetarias. -Enfermedades hepticas. -Coagulopatias. -Trastorno vascular. -Consumo de frmacos. -Paciente fumador. *Exmen clnico: -Compromiso del estado general. -Compromiso signos vitales. -Paciente plido y ansioso. -Boca entreabierta con cogulos. -Halitosis. -Dolor. -Edema y eversin de los mrgenes alveolares. *Tratamiento: -Irrigar, aspirar, limpiar. -Evaluar estado general del paciente. -Evaluar magnitud del sangramiento volemia. -Determinar origen del sangramiento. -Anestesia troncular. -Suturar y evaluar. *Medidas Sistmicas: -VIT K. -Ac. Tranexmico. -Crioprecipitado. -Transfusiones. -Plasma fresco proporciona ciertos factores de la coagulacin.

*Medidas locales: -Sutura. -Gelita. -Cera de hueso tapona los condctos de los sistemas de havers. -Surgicel es un cogulo artificial. -Ligaduras. -Electrobistur. -Taponamiento con gasas. -Cemento quirrgico. -Cauterizacin. -Placa de acrlico cuando las hemorragias so en el paladar. -Cola CRF. -Subgalato de Bismuto. *Medidas preventivas: -Correcto diseo, incisin y decolamiento del colgajo muco peristico. -Bordes seos cortantes deben ser redondeados. -Revisar alveolo: retirar esquirlas seas y cuerpos extraos. -Realizar hemostasia. -Indicaciones al paciente. -Buena ficha clnica (anamnesis). -Solicitar exmenes de laboratorio. -Evaluar.

3) Comunicacin Buco Sinusal:

*Definicin: Es la perforacin patolgica del seno maxilar que establece una comunicacin con la cavidad oral que persiste ms haya de 48 horas. *Factores predisponentes -Estrecha relacin anatmica de premolares y molares. -Accidente durante la exodoncia de caninos incluidos. -Pieza dentaria aislada con reborde alveolar reabsorbido y seno maxilar neumatizado. -Ausencia de piso del seno maxilar. -Pared sea delgada. -Piezas con osteitis apical.

*Caractersticas clnicas: -Dolor espontaneo, neurlgico e irradiado a la rbita. -Dolor localizado zona malar y frontal. Se acenta con cambios posturales. -Paso del aire y fluidos oronasales. -Cacosmia. -Epistaxis. -Cefaleas. -Alteraciones de la voz. -Al exmen intraoral un lecho no cicatrizado, paso de aire y fluidos oro nasales. *Maniobra de Valsalva: -Se ocluye uno de los orificios nasales y se pide al paciente que sople por la nariz. Al examen intraoral vemos burbujas y silbido del aire que pasa a travs del alvolo -Evaluar Diagnstico *Causas: -Extraccin del piso del seno con la pieza dentaria. -Destruccin del piso del seno por lesin apical. -Perforacin de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la cureta. -Hundimiento accidental del elevador a travs del piso sinusal. -Impulsin de la raz al seno durante la exodoncia. *Tratamiento: -Objetivo Es buscar la formacin de un cogulo sanguneo y evitar la infeccin sinusal secundaria. -Acondicionamiento alveolar. -No explorar el alvolo. -Sutura simple. -Indicaciones. - Control. -Tomar Rx. -Derivar.

 Resumen: -Tcnica:
-Buena planificacin de la exodoncia. -Ser cuidadoso, no usar fuerzas extremas. -Instrumental adecuado y estril. -Indicacin adecuada anamnesis- ex. clnico- Rx.

-Operador:
-Conocimiento y manejo de la tcnica y sus complicaciones: Profesional Idneo. -Limitaciones del operador Derivar. -Realizar una correcta ficha clnica anamnesis, evaluar estado local y general. -Buena relacin odontlogo paciente Indicaciones y control.