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SOLICITAO DE DOCUMENTOS PARA INDENIZAO

SEM RESERVA ROUBO - PF


CAUSA DO SINISTRO Roubo
Sinistro N.

Furto
Marca / Modelo

Coliso

Demais Causas Placa

103201012130826
Sucursal

GM/CORSA MILENIUM
Nome do Corretor

DFR8200
EDJ CORRETORA DE SEFGUROS LTDA

498 - Tatuap
Segurado Terceiro Nome:

Indicar com X se a Indenizao Integral ocorreu com o Segurado ou Terceiro, informando o nome:

VERA ALICE SEFRIAM SILVA

Conforme Condies Gerais do Seguro, informamos abaixo os documentos necessrios para a indenizao do sinistro supracitado.
OS DOCUMENTOS INDICADOS COM X DEVERO SER OBRIGATORIAMENTE ENTREGUES CONFORME A SITUAO TCNICA DO VECULO
Habilitao do Condutor (Conforme Boletim de Ocorrncia). Caso este documento tenha sido subtrado juntamente com o veculo, esta informao deve constar no B.O. Declarao de Responsabilidade por Multas (preencher assinar e reconhecer por autenticidade) Modelo em anexo. Comprovantes originais de pagamento do IPVA, Multas e Seguro Obrigatrio (exerccio atual e anterior) CRLVLs Doc. de Porte Obrigatrio do Veculo. Boletim de Ocorrncia original ou cpia autenticada no DP Departamento de Polcia. Comprovante de Residncia em nome do Segurado / Beneficirio ou do Proprietrio do Veculo. (Conta de gua, luz, telefone fixo ou celular ps pago, Companhia de Gs ou fatura de carto de crdito), sendo este emitido nos ltimos 3 meses. OBS.: Caso no possua o Comprovante de Residncia, ser obrigatria a entrega da Declarao de Falta de Comprovante de Residncia (preencher assinar e reconhecer por autenticidade) Modelo em anexo. Dados do Beneficirio preenchido e assinado. Xrox do CPF e da Identidade do proprietrio legal

DUT transferncia/recibo de compra e venda original (preencher em nome da CIA e com firma reconhecida por autenticidade em Cartrio). Em casos de perda/extravio ou preenchimento no verso com algum nome diferente da CIA, entrar em contato com a Marinho Despachantes. ( Em caso de leasing mandar o DUT em branco ) . Termo de opo para regularizao do sinistro Preenchido com os referentes valores e assinado. Formulrio de Crdito em Conta Corrente preenchido e assinado.

OUTROS DOCUMENTOS Documentao referente ao Kit Gs Nos casos que o CRV seja extraviado, ser necessrio o BO de extravio feito junto delegacia. (somente nos estados RN, MT e PI) Certificado de Blindagem emitido pelo Ministrio do Exrcito e nota fiscal original

OBSERVAES IMPORTANTES
OBS. 1: Relao acima sujeita a cobrana adicional aps a anlise dos documentos enviados. OBS. 2: Em caso de falecimento do proprietrio legal do veculo (Segurado ou Terceiro), necessrio o Alvar Judicial. OBS. 3: Caso o veculo possua restrio judicial ou tributria, o DUT deve ser preenchido somente aps a Baixa da Restrio. OBS. 4: Caso o veculo seja alienado/arrendado, comunicar a financeira sobre o sinistro ocorrido com o bem. OBS. 5: O valor de Indenizao de acordo com o ms da liquidao do sinistro.

Para recebimento de indenizao: Aps a entrega e anlise da documentao para regularizao do sinistro encaminharemos um recibo, onde deve ser assinado pelo segurado/proprietrio. *Na opo de recebimento em CHEQUE NOMINAL, o recibo assinado dever ser entregue na Sucursal escolhida para recebimento do valor; *Na opo de recebimento em DEPSITO BANCRIO o recibo assinado dever ser entregue Marinho Despachantes para que informe a Companhia Seguradora a liberao do crdito. Para So Paulo e Grande So Paulo retiraremos via portador e demais regies ser gerado um e-ticket para envio via correio.

CRV: O DUT de Transferncia dever ser preenchido em nome de: BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS. Endereo: AV IPIRANGA, n210 - andares 18 e 19 - Bairro Distrito Repblica - So Paulo - SP CNPJ 92.682.038/0198-03.
Todos os documentos e esclarecimentos devero ser remetidos ao MARINHO DESPACHANTES (Depto de SINISTRO) Endereo: Rua Rio Bonito, 1110 - CEP: 03023-000 PARI - SO PAULO - SP CORRETOR SOLICITE MOTOBOY PARA RETIRADA DOS DOCUMENTOS SO PAULO E (GRANDE SP*) * Salve algumas localidades em que o nosso roteiro no abrange, portanto, em caso de dvida, entrar em contato com a nossa Central de Atendimento.
INTERIOR DE SP E DEMAIS ESTADOS RECEBERO AUTORIZAO DE POSTAGEM (E- TICKET)

SP (11) 4081-3922 DF (61) 4062-6900 TO (63) 4052-6900 BA (71) 4062-6900

PR (41) 4062-6900 MG (31) 4062-6900 MT (65) 4062-6900 PE (81) 4062-6900

MS (67) 4062-6900 AC (68) 4062-6900 SC (48) 4062-6900 CE (85) 4062-6900

GO (62) 4052-6900 RO (69) 4062-6900 RS (51) 4062-6900 ES (27) 4062-6900

RJ (21) 4062-6900 DEMAIS LOCAIS 0800-600 7086

TERMO DE OPO PARA REGULAO DO SINISTRO


Sinistro N.: 103201012130826 Nome do Corretor EDMILSON Marca/Modelo: GM/ CORSA MILENIUM Nome da Corretora EDJ CORRETORA DE SEGUROS LTDA Placa: DFR8200

Segurado Nome Completo:

Terceiro VERA ALICE SEFRIAM SILVA

OBS: Caso haja algum (a) dbito/multa, que seja pago com desconto, efetuaremos a devoluo ao segurado conforme dados bancrios abaixo:
NOME DO BANCO

NOME DO TITULAR

N DO BANCO AGENCIA CONTA CPF/CNPJ: CONTA CORRENTE ( CONTA POUPANA ( ) )

Ficou determinado pelo Segurado/Terceiro que a regulao do sinistro ir proceder da seguinte forma:
Dbitos Fica autorizado o desconto dos dbitos pendentes abaixo discriminados: Multas DPVAT IPVA Licenciamento 2 Via IPVA R$: R$: R$: R$: R$:

DARF R$: Obs: Ser descontado o valor atualizado dos dbitos pendentes, se por motivo de bloqueio de Roubo/Furto no for possvel o pagamento dos dbitos, estes ficaram retidos na CIA at a localizao do veculo e posterior pagamento dos dbitos atualizados.
Veculos Vinculados a LEASING

Fica autorizado o pagamento integral da indenizao em favor do Leasing. (Responder somente sim ou no)
Veculos Vinculados a ALIENAO FIDUCIRIA ou RESERVA DE DOMNIO

Sim

No

Fica autorizado o pagamento do Saldo Devedor junto a Instituio Financeira. (Responder somente sim ou no) OBS.: Caso a resposta acima seja No, informar se o Segurado est substituindo o bem ou j quitou a financeira.

Sim
Substituiu

No
Quitou

OBS: Fica sob responsabilidade do segurado/proprietrio legal, entregar o instrumento de Liberao Original, caso venha a receber em sua residncia. OBS: Caso algum (a) dbito/multa, seja pago com desconto, efetuaremos a devoluo ao segurado. OBS: O valor informado corresponde a FIPE do ms corrente. Caso a documentao completa no seja entregue ainda neste ms, haver alterao do valor da indenizao, de acordo com a variao da FIPE, conforme disposto nas condies gerais da aplice. SO PAULO, 16 / 12 / 2010 _________________________________ Assinatura

DECLARAO DE FALTA DE COMPROVANTE DE RESIDNCIA

Eu, , nacionalidade , estado civil ________________, portador da CI - RG sob o n. , e do CPF/MF sob o n. ______________________, nos termos e em decorrncia do Contrato de Seguro do Ramo Automvel, registrado pela Aplice/ Proposta n. junto a BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS. Endereo: AV IPIRANGA, n210 - andares 18 e 19 Bairro Distrito Repblica - So Paulo - SP CNPJ 92.682.038/0198-03, DECLARO para os devidos fins de direito, que no possuo nenhum documento expedido em meu nome, mesmo que seja extrato bancrio, onde esteja registrado o meu endereo atual relatado abaixo: Endereo: , n. , complemento Bairro: , Cidade , Estado. CEP: DDD/Telefone: Sinistro: __________________ Placa:___________ .

Saliento que esta declarao no substitui um possvel esquecimento do comprovante de minha parte. Finalmente, afirmo a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

_____________________________________________
Assinatura e reconhecimento por Autenticidade

_________________, ______ de __________________ de ________

DECLARAO DE MULTAS

Eu, , nacionalidade , estado civil _______________, profisso , portador da CI - RG sob o n._________________, e do CPF/MF sob o n. , segurado do veculo Marca: , Tipo:_________________,Ano/Modelo:________/_________,Placa: , Chassis: , Combustvel: ; nos termos e em decorrncia do Contrato de Seguro do Ramo Automvel, registrado pela Aplice n. junto a BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS. Endereo: AV IPIRANGA, n210 andares 18 e 19 - Bairro Distrito Repblica - So Paulo - SP CNPJ 92.682.038/0198-03, DECLARO que, a partir da ocorrncia do sinistro em //, o qual determinou a Indenizao Integral do veculo citado, fica a Seguradora mencionada, sub-rogada nos direitos e obrigaes relacionados ao referido veculo. DECLARO ainda, responsabilizar-me por eventuais multas e encargos que venham incidir at a data e hora do sinistro, inclusive as parcelas a vencer, bem como de quaisquer dbitos que venham incorrer sobre o bem exposto. Constitui-se deste modo, a figura da Transao capitulada entre os artigos 840 e 850 do Cdigo Civil Brasileiro. No caso de dbitos, desde j autorizo a cobrana vista ou de outra forma, a critrio do comprador do veculo, por meio extrajudicial ou judicial. Finalmente, afirmo a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

_____________________________________________
Assinatura e reconhecimento por Autenticidade

_________________, ______ de __________________ de ________

DADOS DO BENEFICIRIO Anexar a este uma cpia do CPF/CNPJ, RG/IE e Comprovante de Residncia do Beneficirio. Sinistro N.: 103201012130826 Marca/Modelo: GM/ CORSA MILENIUM Placa: DFR8200 Chassi: 9BGSC68Z02B163259

Segurado Pessoa Fsica

Terceiro Pessoa Jurdica

Nome Completo (segurado/terceiro): VERA ALICE SEFRIAM SILVA

Nome do Beneficirio: VERA ALICE SEFRIAM SILVA Endereo: R.TENENTE MAURO DE MIRANDA , n147 Comp.: APTO 23 CEP: 04345-030 Bairro: JABAQUARA Municpio: SO PAULO UF: SP Tel.: (11) 5011-3381, (11)7232-6969 Fax: (___) _______________ CPF/CNPJ 017.777.908-08. RG/I.E. 12.594.355-6. rgo: SSPSP UF SP Data de Nascimento: 17/05/1958 (Preencher se for Pessoa Fsica) E-mail: vera_sefriam@hotmail.com Nos casos de Pessoa Jurdica: Contato da Empresa:______________________________________________________ Deparatamento:__________________________________________________________ Endereo: ________________________________ , n______ Comp.: _______________ CEP:_______________ Bairro:__________________ Municpio: ___________________ UF:_____ Tel.: (___) _______________, ________________Fax: (___) _______________ E-mail: __________________________________________________________________ Firmo o presente, _________________, ______ de __________________ de ________ Ciente: _______________________________________________ Assinatura do Proprietrio do Veculo, Segurado ou Corretor Responsvel.
Obs.: Favor preencher todos os campos, pois assim poderemos informar sobre a liquidao do Sinistro

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