UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA

MEDIOS DE CONTRASTE EN RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.

Nombre: Vanessa Diez de Medina Garca Sofa Escobar Vargas Yennifer Gmez Sierra Profesor: Paulo Gonzlez Curso: Farmacologa.

Talca, 17 de Junio de 2011

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La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) es una tcnica moderna convirtindose hoy en da es una poderosa herramienta analtica, donde se cataloga como el avance tecnol gico de la medicina para el diagnstico preciso y seguro de mltiples enfermedades, an en etapas iniciales, debido a que proporciona una visin clara del interior del organismo que muchos otros exmenes de diagnstico. Las imgenes de resonancia magntica nuclear se producen de dos o tres dimensiones usando un imn, donde se somete al paciente a un intenso campo magntico que provoca un alineamiento en la misma direccin de los ncleos de los tomos de hidrgeno del organismo, y a su vez el paciente recibe una radiacin de origen mltiple y de baja energa que es absorbida por los ncleos de hidrogeno, por lo tanto sta tcnica se caracteriza por ser muy segura y eficaz para examinar los tejidos blandos corporales, tales como rganos, msculos, ligamentos y tendones. En muchos casos es necesario de la presencia de algn medio de contraste inyectado en el paciente, importante ya que stas sustancias se han desarrollado con el objetivo de mejorar la deteccin y visualizacin de lesiones en diversos rganos y posterior tratamiento precoz de una enfermedad ya que proporciona una informacin rpidamente detallada, pero es necesario poder discriminar entre los tipos de medios de contraste que hoy en da existen porque los medios de contraste que se distribuyen en el compartimiento intersticial no son recomendados para la deteccin de lesiones porque afectan a la imagen, por lo tanto no sern de gran aporte para el diagnstico en el paciente. Dentro de los medios de contraste se conocen cinco agentes de contraste paramagnticos para uso en resonancia magntica nuclear, Gadoversetamina, Gadoteridol, Gadopentetato de dimeglumina, Gadobenato de dimeglumina y Gadodiamina, todos stos aprobados por la FDA, con dosis de 0,1 mmol/kg 0,2ml/kg., por lo tanto confirman ser agentes seguros donde se han manifestado slo un 3 a 4% de reacciones adversas menores, y menos del 1% de reacciones severas en los pacientes.

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RE ONANCIA MAGNTICA NUCLEAR. En 1945, en la Universidad de Stanford, los primeros experimentos de resonancia magntica con lquidos fueron realizados por Flix Bloch y sus asociados. En 1946, en la Universidad de Harvard, tuvieron lugar las primeras pruebas con objetos slidos, a cargo de Edward Pucell. Ambos investigadores compartieron el Premio Nobel, en 1952, por sus trabajos. En sus primeras etapas, la resonancia magntica se utiliz, primordialmente, en la espectroscopa una ciencia que trata sobre la energa que se transporta entre diferentes masas ante los fenmenos llamados cambios qumicos. Cuando los investigadores se dieron cuenta de que un ncleo atmico cambiaba su resonancia (la energa que emite) en diferentes entornos, la resonancia magntica se convirti en una poderosa herramienta analtica. En 1967, el primero en aplicar los descubrimientos de la espectroscopa en organismos vivos fue Jasper Jackson. Hacia 1972, en la Universidad Estatal de Nueva York, Paul Laterbur prob que era posible utilizar estos hallazgos para producir imgenes. Este cientfico logr, inicialmente, crear una imagen de los protones en una muestra de agua. La resonancia magntica es el ms reciente avance tecnolgico de la medicina para el diagnstico preciso de mltiples enfermedades, an en etapas iniciales. Est constituido por un complejo conjunto de aparatos emisores de electromagnetismo, antenas receptoras de radio frecuencias y computadoras que analizan datos para producir imgenes detalladas, de dos o tres dimensiones con un nivel de precisin nunca antes obtenido que permite detectar, o descartar, alteraciones en los rganos y los tejidos del cuerpo humano, evitando procedimientos molestos y agresivos como melografa (puncin lumbar), artrografa (introduccin de medios de contraste en articulaciones) y otros que involucran una agresin o molestia para el paciente. Para producir imgenes sin la intervencin de radiaciones ionizantes (rayos gama o X), la resonancia magntica se obtiene al someter al paciente a un campo electromagntico con un imn de 1.5 Tesla, equivalente a 15 mil veces el campo magntico de nuestro planeta.

Se somete al paciente a un intenso campo magntico, que provoca un alineamiento en la misma direccin de los ncleos de los tomos de hidrgeno del organismo, que se comportan como dipolos magnticos. Mientras el campo magntico se mantiene, el paciente recibe una radiacin de origen mltiple y de baja energa (radiofrecuencia) que es absorbida por los ncleos de hidrgeno, hacindolos vibrar en una direccin diferente de su posicin original. Cuando se suspende la radiofrecuencia, los ncleos de hidrgeno se relajan, es decir, vuelven al alineamiento original producido por el campo magntico. Tal relajacin de los ncleos de los tomos de hidrgeno se produce tanto en sentido longitudinal (T1) como en sentido transversal (T2). Esta relajacin va acompaada por liberacin de energa que se transforma en emisin de una seal que es detectada e interpretada mediante un ordenador, el cual construye una imagen virtual basndose en la distribucin y concentracin de los ncleos de hidrgeno en el tejido u rgano analizado. En una pantalla aparece la imagen, la cual es fotografiada por una cmara digital, para producir placas con calidad lser que son interpretadas por los mdicos radilogos. Adems de afectar la carga positiva de los protones, cambindola a negativa; el electromagnetismo tambin genera una gran cantidad de calor, por lo cual estos aparatos cuentan con sistemas refrigerantes. El equipo se encuentra dentro de un cuarto forrado de cobre en su interior para evitar la interferencia de cualquier onda de radio frecuencia que pudiera llegar del exterior. A esto se le conoce como Jaula de Faraday. El magneto, que es el corazn del sistema, est encerrado en un cubo de plstico. No se permiten materiales ferrosos, porque la gran fuerza de atraccin podra ocasionar accidentes. Estos magnetos generan un campo magntico esttico que polariza o cambia el valor de las cargas de los protones del cuerpo. Estos componentes del tomo, cambian, entonces, su valor de positivo a negativo; cuando el efecto del imn cesa, los protones regresan a la normalidad y desprenden una energa que es captada por antenas, que envan estos datos a las computadoras para que las analicen y organicen en imgenes. Para que el imn sper conductor no se caliente, pues el proceso sube la temperatura a +269 centgrados, el magneto se forra con hilo sper refrigerado, el cual enfra el sistema a 269 centgrados, para lograr contrarrestar el calor y brindar una temperatura normal al paciente.

La refrigeracin se logra introduciendo en tuberas especiales substancias refrigerantes conocidas como criognicos; stos pueden ser helio o nitrgeno lquidos, de manera similar al sistema del refrigerador en tu casa. Informtica de la RMN Lo primero que hace el complejo de computadoras que forma parte de un equipo de resonancia magntica es transformar las ondas de amplitud modulada en informacin digital. Son los programas que corren en la computadora del control de mando los que interpretan esta informacin y la transforman en imgenes de alta definicin, y en este punto, el grado de manipulacin es sorprendente pues existe la posibilidad de destacar cualquier estructura, vascular o nerviosa, por ejemplo, sobre tejidos circundantes y agregarles el color que nos parezca conveniente para resaltarlas. Tambin permite hacer reconstrucciones en tercera dimensin, rotarlas y hasta seccionarlas en tantas partes como necesitemos. Esto es muy til en la planeacin de la estrategia de una ciruga La informacin obtenida se almacena en cintas magnticas a partir de las cuales se seleccionan las imgenes (8 10) del rea que se est estudiando, se imprimen y se interpretan por el mdico especialista para entregar los resultados al mdico tratante. Usos de RMN Se usa para la valoracin de mltiples padecimientos y alteraciones corporales como por ejemplo:
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Patologas del Sistema nervioso central, incluyendo cualquier rea del cerebro o columna vertebral. Alteraciones de los ojos, odos, senos paranasales, boca y garganta. Para valorar cualquier alteracin en reas que abarcan cabeza, cara y cuello. En diversas enfermedades de difcil diagnstico que involucren estructuras del trax o abdomen, incluyendo corazn, pulmones, glndulas mamarias, hgado, bazo, pncreas, riones, tero, ovarios, prstata, etctera. En la evaluacin integral de tumores de cualquier tipo. En la valoracin de alteraciones en arterias y venas. En lesiones seas o de msculos, ligamentos, tendones, articulaciones de todo tipo y regin: hombro, codo, mueca, mano, cadera, rodilla, tobillo, pie, mandbula, etctera. Es el nico procedimiento que permite ver ligamentos.

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En el rea del corazn, as como en articulaciones, msculos, ligamentos o tendones, es posible realizar una evaluacin en movimiento (estudio dinmico) que permite obtener una expresin grfica adicional en vdeo.

La Resonancia Magntica no utiliza Rayos X, ni ningn otro tipo de radiaciones, lo que la hace ser un procedimiento inocuo y seguro para todos los pacientes. No causa dolor ni molestia alguna. El paciente mantiene una comunicacin constante con el personal mdico a travs de un monitor y un micrfono. En algunos casos (bebs, nios muy activos, pacientes agitados o graves) puede requerirse algn tipo de sedacin durante el examen. Algunos equipos de resonancia magntica consisten en un tnel dentro del cual se encuentra el poderoso imn. El nico problema que esto lleg a representar es que algunas personas no toleran estar dentro del aparato (debido a claustrofobia), por lo que los nuevos modelos poseen espacios ms abiertos, para que el paciente se sienta ms relajado. El equipo suele hacer una serie de ruidos que son completamente normales. Esto tambin lleg a inquietar a algunos pacientes, por lo que, para incrementar el confort de la persona, se le proporciona un par de audfonos para que escuche su msica favorita. En algunos equipos, incluso, se puede sintonizar el canal de televisin elegido. El procedimiento no es muy largo, el estudio dura de 30 a 45 minutos. Contraindicaciones. Dado el uso de fuerzas magnticas utilizadas, el procedimiento podra ser fatal, peligroso o delicado ante las siguientes circunstancias:
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Grapas implantadas mediante ciruga, para tratamiento de aneurisma intracraneal. Cuerpos metlicos en los ojos. Marcapasos cardaco. Implantes metlicos en los odos. Vlvulas artificiales metlicas en el corazn.

MEDIOS DE CONTRASTES UTILIZADOS PARA RMN Hay algunos casos durante una resonancia magntica que requiere un medio de contraste inyectado en el paciente. Un agente de contraste paramagntico es una sustancia que es ms susceptible a los campos magnticos producidos durante la exploracin, por lo tanto, produce una mejor imagen. De los diferentes medios de contraste, gadolinio Gd es el que se usa para los exmenes de RMN. El gadolinio (Gd) es un metal del grupo de los lantnidos, que presenta 7 electrones no apareados. En su estado libre, no quelado, es altamente txico. Es un potente inhibidor de los canales de calcio. Tiene considerable toxicidad cardiovascular y neurological. El Gd libre se deposita en el hgado, los huesos y los ndulos linfticos, una vez all se libera del cuerpo a una velocidad de menos de 1% por da normalmente. Debido a la estructura de sus electrones, tiene una gran capacidad magntica, que causa un cambio en la posicin de los protones de las molculas de agua. Este cambio es el que permite que estos agentes se usen como contraste por la RMN. No es hidrosoluble, para que la composicin qumica del contraste sea soluble en agua se disearon quelantes hidrosolubles, por lo tanto el Gd debe pasar por un proceso de quelacin en donde se une a otros compuestos moleculares evitando su toxicidad. Hay dos tipos de quelantes: cclicos y lineales, siendo los primeros ms estables en solucin, entendiendo como estabilidad la capacidad de adosarse a la molcula de gadolinio, evitando su liberacin del quelante y provocando consecuentemente transmetalacin, la cual es reaccin qumica mediante la que un metal libre secundario con afinidad por el quelante permite la liberacin de Gd, lo que provoca toxicidad en el organismo. Otro punto a considerar como factor de estabilidad es la carga molecular, siendo los quelantes inicos los ms estables. Otra propiedad a considerar en la unin del quelante a la molcula de GD libre es la estabilidad cintica, que se define como el tiempo que lleva a la liberacin del GD del quelante. Este concepto se expresa en vida media. Los quelantes lineares y no inicos tienden a liberar la molcula de GD de una manera ms rpida que los cclicos e inicos debido a su estructura flexible que permite la rotura en secuencia de los distintos puntos de unin en la molcula. Los estados en los que hay una tasa de filtrado glomerular bajo hacen que el tiempo de circulacin del GD sea ms prolongado, lo que permite su liberacin y transmetalacin. Se aclaran con una vida media de 2 horas; en presencia de insuficiencia renal crnica la vida media se prolonga y puede exceder 30-120 horas, lo que explica su toxicidad (tabla 1).

Tabla 1: Estructura y estabilidad de los medios de contraste con gadolinio (Ortega, L. et al. 2009).

Actualmente hay nueve agentes de contrastes aprobados por la FDA, que se utilizan para la RMN
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Gadoversetamida (OptiMARK), fabricado por Mallinckrodt. Gadoteridol (ProHance), fabricado por Bracco. Gadopentetato de dimeglumina (Magnevist), fabricado por Bayer Healthcare. Gadobenato de dimeglumina (MultiHance), fabricado por Bracco. Gadodiamida (Omniscan), fabricados por GE Healthcare. Gadofisveset trisdico (Vasovist), fabricado por Schering Espaa. Gadoxetato disdico (EOVIST),fabricado por BayerHealthCare Pharmaceuticals Gadoterato de meglumina (Dotarem), fabricado por Laboratorio Farmaceuticos Guerbet, S.A. Gadobutrol (Gadavist), fabricado por Bayer HealthCare Pharm.

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El mecanismo de accin Todos los medio de contraste a base de gadolinio, al ser colocados en un campo magntico provocan un acortamiento los tiempos de relajacin T1 y T2 cuando se acumula en los tejidos. A la dosis clnica, el efecto es principalmente sobre el tiempo de relajacin T1, inducido por el ion gadolinio en el ncleo atmico excitado lleva a un aumento de la intensidad de la seal, y con ello, del contraste de imagen en ciertos tejidos. La FDA autoriza en esos aos su uso en adultos a dosis de 0,2 ml/Kg (0.1 mmol/Kg), a estas dosis se ha demostrado slo entre un 3 a 4% de reacciones adversas y reacciones severas en menos del

1% de los pacientes. Diez aos ms tarde recin aparece en la literatura los primeros casos de reacciones graves.

GADOVERSETAMIDA La inyeccin de OptiMARK contiene gadoversetamida, un complejo formado entre un agente quelante (versetamida) y un ion paramagntico, el gadolinio (III). La gadoversetamida es un agente paramagntico no inico, lineal, que desarrolla un momento magntico cuando se coloca en un campo magntico. Gadoversetamida no cruza la barrera intacta hematoenceflica; por lo tanto, no se acumula en el tejido cerebral normal o en las lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueden tener una barrera hematoenceflica normal (por ejemplo, quistes, cicatrices post operatoria maduras). La vascularidad anormal o perturbacin de la barrera hematoenceflica permite la acumulacin de la gadoversetamida en las lesiones tales como neoplasmas, abscesos e infartos subagudos. Farmacocintica Administracin por va intravenosa. Distribucin: Se distribuye por el plasma, siendo alrededor de 13,3 distribucin Eliminacin ocurre principalmente por va renal y tiene una vida media de eliminacin de 103, 6 minutos. Usos Gadoversetamida est indicada en adultos para proporcionar un contraste mejorado en las imgenes de RMN y por ende facilitar la visualizacin de lesiones intracraneanas en pacientes que presentan barrera hematoenceflica anormal o vascularidad anormal del cerebro, y de lesiones de la columna vertebral y de tejidos asociados. Tambin se usa para la visualizacin de lesiones en el hgado con vascularizacin anormal en pacientes en quienes se sospecha anormalidades estructurales mediante tomografa computarizada. Reacciones adversa 6,8 minutos de vida media de

Aquellas reacciones que indican la necesidad de atencin mdica De incidencia rara: Arritmia, alteraciones de la glucosa sangunea, alteraciones de la presin sangunea, dolor de pecho, tos o dificultad para respirar, mareos somnolencia o desmayos, hipercalcemia, hiponatremia, hemoptisis, rash cutneo, espasmo de glotis, trombocitopenia, tromboflebitis. Aquellas reacciones que indican la necesidad de atencin mdica solo si continan o causan molestias De incidencia ms frecuente: Dolor de cabeza, reacciones en el lugar de la inyeccin, perversin del gusto, vasodilatacin De incidencia menos frecuente: Dolor abdominal, astenia, dolor de espalda, diarrea, dispepsia, nausea, parestesia, rinitis De incidencia rara: Agitacin, ansiedad o confusin, artralgias, cambios de apetito, cambios en los sentidos del odo y del olfato, despersonalizacin, sequedad de la boca, edema generalizado, orina frecuente o dolorosa o disminucin del volumen de orina, gas, flatulencia, balonamiento o constipacin, alucinaciones, salivacin incrementada; efectos msculo esquelticos, tales como distona, hipertona, espasmo, tremor, debilidad, hemorragias nasales, palidez, sed, dolor de garganta o cambios de voz; disturbio de la visin, tales como ambliopa, diplopa, o conjuntivitis.; vmitos.

GADOTERIDOL Es un medio de contraste paramagntico, cclico, no inico que intensifica la seal de la resonancia magntica al interferir con el tiempo de relajacin de los tomos de hidrgeno adyacentes. Farmacocintica Administracin por va intravenosa. Distribucin: El gadoteridol se distribuye ampliamente por el organismo tras su administracin, con un Volumen de distribucin de 204 ml/kg, similar al del agua extracelular. Metabolismo: No se metaboliza.

Eliminacin: El gadoteridol se excreta inalterado con la orina, obtenindose un 94,4% de la dosis a las 24 horas. La t1/2 es de 1,6 horas. La eliminacin ocurre por filtracin glomerular.

Usos ProHance se utiliza como medio de contraste en RMN para mejorar la visualizacin del encfalo, mdula espinal y tejidos circundantes cuando existen lesiones con vascularizacin anmala o que determinan una alteracin de la barrera hematoenceflica. ProHance puede usarse tambin en RMN en todo el cuerpo, incluyendo patologas en cabeza, cuello, hgado, pecho, sistema msculo esqueltico y tejidos blandos. Reacciones adversas. Se han descrito alteraciones del gusto (sobre todo, sabor metlico), nuseas, urticaria, dolor en el lugar de la inyeccin e hipotensin. En raras ocasiones, se ha observado tambin cefalea y dolor torcico. Todas estas reacciones son transitorias y desaparecen sin dejar secuelas. Estos efectos indeseables no guardan relacin con la edad, sexo, velocidad de inyeccin ni tampoco con la dosis administrada.

GADOPENTETATO DE DIMEGLUMINA Magnevist es un agente de contraste paramagntico, lineal, ionico, utilizado para la imagen por resonancia magntica. El efecto de refuerzo del contraste es mediado por la sal di-N-metilglucamina de gadopentetato (gadopentetato), el complejo de gadolinio cido penttico (cido dietilen triamino pentaactico = DTPA). El DTPA forma un complejo firme con el ion paramagntico de gadolinio en forma extremadamente estable in vivo e in vitro. La sal dimeglumina de gadopentetato es un compuesto altamente soluble en agua, extremadamente hidroflico. La sustancia no exhibe una particular unin con las protenas o una interaccin inhibitoria con las enzimas (p. ej. ATPasa Na+ y K+ del miocardio). Magnevist no activa el sistema de complemento y por lo tanto probablemente tiene un muy bajo potencial para inducir reacciones anafilactoides.

Farmacocintica Administracin: va intravenosa. Distribucin: Se destribuye por el espacio extracelular, con una vida media de aproximadamente 90 minutos, idntica a la tasa de eliminacin renal. Eliminacin: Se elimina en forma inalterada y completamente por va renal a travs de la filtracin glomerular. La porcin eliminada extrarrenalmente es extremadamente pequea. Siete das despus de la administracin i.v. de gadopentetato marcado radiactivamente, en la rata y el perro, se encuentra en el organismo claramente menos del 1% de la dosis administrada. La concentracin relativamente ms alta del compuesto se encontr en los riones en forma de complejo intacto de gadolinio. En presencia de una alteracin severa de la funcin renal (depuracin de creatinina <20 ml/min) se aconseja eliminar el gadopentetato por hemodilisis extracorprea, debido a que la vida media plasmtica se prolonga hasta 30 horas. Usos Puede utilizarse para facilitar la visualizacin, deteccin y caracterizacin de diferentes tipos de tumores o lesiones en la cabeza, columna vertebral: En particular para la demostracin de tumores y para la clarificacin adicional del diagnstico diferencial en sospechas de meningioma, neurinoma (del acstico), tumores invasivos (p. ej. glioma) y metstasis; para la demostracin de tumores pequeos o isointensos; en caso de sospecha de recidivas tras ciruga o radioterapia; para la representacin diferenciada de neoplasias poco frecuentes, tales como hemangioblastomas, ependimomas y pequeos adenomas de la hipfisis; para una mejor determinacin de la diseminacin de tumores de origen extracerebral. Adicionalmente en RMN de columna vertebral, diferenciacin entre tumores intra y extramedulares; demostracin de reas tumorales slidas en caso de "syrinx" conocida; determinacin de la extensin intramedular del tumor. Tambin se usa para diferentes lesiones del cuerpo, incluyendo el esqueleto facial, la regin del cuello, las cavidades torcica y abdominal, las mamas, la pelvis y el aparato locomotor activo y pasivo. En particular, Magnevist posibilita informaciones diagnsticas: - Para confirmar o excluir la presencia de tumores, inflamaciones y lesiones vasculares (excepto para las arterias del corazn). - Para la demostracin de la extensin y delimitacin de estas lesiones. - Para la diferenciacin de la estructura interna de las lesiones.

- Para la evaluacin de la irrigacin en tejidos normales y tejidos con alteraciones patolgicas. - Para la distincin entre tejido tumoral y cicatrizal tras tratamiento. - Para el reconocimiento posquirrgico de una nueva hernia de disco. - Para la determinacin semicuantitativa de la funcin renal en relacin con un diagnstico rgano anatmico. Reacciones adversas Ocasionalmente se han observado despus de la administracin de Magnevist nuseas y vmitos, as como reacciones de tipo alrgico en piel y mucosas. Reacciones de hipersensibilidad se presentan ms frecuentemente en pacientes con disposicin alrgica. En casos aislados pueden presentarse reacciones de tipo anafilctico (hasta shock). En relacin con la puncin venosa y la inyeccin del medio de contraste se han observado muy raramente sensaciones de calor y dolor locales, de escasa duracin. Despus de la administracin de Magnevist se registraron ocasionalmente cefaleas transitorias, vasodilatacin, mareo, escalofros y sncope. Las distintas reacciones adversas que se han descrito despus de la administracin de Magnevist se observan en la tabla 2 en relacin al rgano y la frecuencia.

Tabla 2: Reacciones adversas despus de la administracin de Megnevist.

GADOBENATO DE DIMEGLUMINA Multihance es un agente potenciador de la imagen obtenida mediante tcnicas de RNM, est compuesto por cido gadobnico ms meglumina. Tiene una estructura lineal y es inico. En el hgado incrementa la intensidad de la seal del parnquima normal, persistiendo tal incremento durante al menos dos horas. Farmacocintica. Administracin por va intravenosa en bolo o inyeccin lenta (10 ml/min) sin dilucin. Distribucin: El in gadobenato se distribuye en el plasma y en el espacio extracelular, no atraviesa la barrera hematoenceflica intacta y, por lo tanto, no se acumula en el cerebro normal o en las lesiones con barrera hematoenceflica normal. Sin embargo, la interrupcin de la barrera hematoenceflica o vascularidad anormal permiten la penetracin del in gadobenato en la lesin. Eliminacin: El in gadobenato se elimina con rapidez del plasma, mayoritariamente por orina (filtracin glomerular) y en menor grado por la bilis. El in gadobenato se excreta inalterado por la orina en cantidades que se corresponden con un 78-94% de la dosis inyectada en 24 horas. Del 2% al 4% de la dosis se recupera en las heces. Usos Permite la observacin del contraste entre lesiones hepticas focales y parnquima heptico normal. La sensibilidad media en pacientes con cncer heptico es del 95%, mientras que la especificidad media es del 80% para la deteccin de cncer heptico o metstasis hepticas en pacientes con alta sospecha de estas patologas. Igualmente, el cido gadobnico ha demostrado, en exploraciones del Sistema Nervioso Central, realzar significativamente las imgenes de los tejidos carentes de barrera hematoenceflica, tumores extra-axiales y regiones en las que existe disrupcin de la berrera hematoenceflica. Reacciones adversas Los ensayos clnicos realizados hasta septiembre del 2000 con gadobenato de dimeglumina, incluyen 2540 pacientes adultos. La incidencia de acontecimientos adversos en pacientes adultos fue de 19.8%. Las reacciones potencialmente motivadas por la administracin de gadobenato de

dimeglumina se produjeron en un 15,1% de los pacientes adultos. La mayora fueron leves, transitorias y autolimitadas. Las reacciones que se encontraron en los estudios se muestran en la tabla 3. Tabla 3: Reacciones adversas observadas en ensayos clnicos, clasificadas segn rgano y sistema (Velasco, L. et al. 2007).
Sistemas orgnicos Infecciones y parasitosis Alteraciones del Sistema Nervioso Trastornos oculares Trastornos auditivos y del laberinto Trastornos cardacos Frecuentes (1/100, <1/10) Cefalea Poco frecuentes (1/1.000, <1/100) Rinofaringitis Parestesia, nuseas, sncope, parosmia Raras (>1/10.000, <1/1.000) Hiperestesia, temblor, hipertensin intracraneal, hemiplejia Conjuntivitis Acfenos Arritmia, isquemia miocrdica, alargamiento del intervalo PR

Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torcicos y del mediastino

Taquicardia, fibrilacin auricular, bloqueo auriculoventricular de primer grado, extrasstoles ventriculares, bradicardia sinusal Hipertensin, hipotensin Rinitis

Trastornos gastrointestinales

Nuseas

Trastornos de la piel y tejido subcutneo Trastornos del sistema msculo esqueltico, tejido conectivo y seo Trastornos del rin y vas urinarias Trastornos generales y en el lugar de administracin

Sequedad bucal, alteraciones del gusto, diarrea, vmitos, dispepsia, salivacin, dolor abdominal Prurito, rash, edema facial, urticaria, sudoracin Dorsolumbalgia, mialgia

Disnea no especificada, laringoespasmo, sibilancias, congestin pulmonar, edema pulmonar Estreimiento, incontinencia fecal, pancreatitis necrotizante

Reaccin en el lugar de inyeccin, sensacin de calor

Exploraciones complementarias

Astenia, fiebre, escalofros, dolor torcico, dolor, dolor en el lugar de inyeccin, extravasacin en el lugar de inyeccin Alteraciones de las pruebas de laboratorio, ECG anormal, QT prolongado

Incontinencia urinaria, urgencia miccional Inflamacin en el lugar de inyeccin

GADODIAMIDA La gadodiamida es un quelato estable del cido dietilen-triamino-penta-actico bismetilado con gadolinio. Es un agente paramagntico no inico, lineal, que intensifica la seal de la tomografa por resonancia magntica al interferir con el tiempo de relajacin de los tomos de hidrgeno adyacentes. La gadodiamida no puede atravesar la barrera hematoenceflica cuando est intacta, se emplea pare realzar aquellas reas en los que algn cuadro patolgico ha dado lugar a un alteracin de la a barrera hematoenceflica. Sin embargo, la ausencia de realce no indica necesariamente la inexistencia de patologa, ya que algunos tipos de malignidades de grado menor o placas de esclerosis mltiple no se realzan. Esto puede hacer que se pueda utilizar para el diagnstico diferencial. Farmacocintica. Administracin: Va intravenosa Distribucin. La Gadodiamida se distribuye rpidamente en el fluido extracelular. El volumen de distribucin es equivalente al del agua extracelular. La vida media de distribucin es aproximadamente de 4 minutos. No se ha observado fijacin a protenas
Eliminacin. Se excreta a travs de los riones por filtracin glomerular. Aproximadamente el 85%

de la dosis administrada se recupera en la orina a las 4 horas y el 95-98% a las 24 horas despus de la inyeccin intravenosa. La vida media de eliminacin es aproximadamente de 70 minutos. Usos La gadodiamida se da por inyeccin antes de la imagen de resonancia magntica para ayudar a diagnosticar problemas o enfermedades del cerebro o de la columna. Tambin son empleados adicionalmente como medios de contrastes angiogrficos alternativos en casos de alergia al yodo. Reacciones adversas Digestivas. Comnmente Nauseas (3%) y Vmitos en ocasiones (0,1-1,0%).

Neurolgicas/psicolgicas. Comnmente Cefalea o Vrtigo (3%). Ocasionalmente Somnolencia, Trastornos del Gusto, o Trastornos del Olfato (0,1-1,0%). Alrgicas/dermatolgicas. Ocasionalmente Reacciones leves de Hipersensibilidad (0,1-1,0%), con Urticaria, Dermatitis, Eritema o irritacin de la garganta. En ensayos post-comercializacin se han notificado reacciones graves de Anafilaxia, con convulsiones, Parestesia, Trastornos de la Visin, Diarrea, Ansiedad, Disnea, Dolor Precordial, Taquicardia, Temblor y Dolor Osteomuscular. Tambin se han comunicado casos de fibrosis sistmica nefrognica en pacientes con insuficiencia renal grave sometidos a trasplante heptico, acidosis metablica o nios menores de un ao. En caso de que aparezca este cuadro o un cuadro alrgico grave, se recomienda suspender el tratamiento.

Generales. Normal aparicin de Escalofros o calor (1-10%), y ocasionalmente (0,1-1,0%) dolor en el Punto de Inyeccin.

GADOFOSVESET TRISODICO

El gadofosveset es un quelato estable del cido dietilen-triamino-penta-actico con gadolinio, linal, con un sustituyente difenil-ciclohexil-fosfato a diferencia del cido gadopenttico. El gadofosveset se une de forma fuerte y reversible a la albmina srica humana, quedando retenido por lo tanto en el espacio intravascular. Las imgenes de RMN de alta resolucin de las estructuras vasculares comienzan a obtenerse al cabo de una hora tras la administracin de este medicamento. La alta unin a la albmina hace que la relaxividad en T1 del gadofosveset sea hasta 10 veces ms elevada que la de otros contrastes de gadolinio que no se unen a protenas plasmticas. Farmacocintica Administracin: Va intravenosa Distribucin: Tras la distribucin de una dosis de gadofosveset, se distribuye por todo el lquido extracelular, con un volumen de distribucin de 132-164 ml/kg. Se une fuertemente a protenas plasmticas (80-87%), especialmente a la albmina, aunque la unin es reversible en unas 4 horas. Eliminacin: El gadofosveset se excreta inalterado en la orina (79 -94%), especialmente en las primeras 72 horas. Existe una pequea eliminacin con heces (1,1-9,3%). El aclaramiento renal es de 0,078-0,106 ml/minuto/kg, mientras que la t1/2 es de 15,5-21,5 horas.

Usos Aumento del contraste de las imgenes obtenidas en resonancia magntica nuclear en angiografa, con el objetivo de visualizar los vasos abdominales y de las extremidades en pacientes con vasculopatas conocidas o sospechadas. Reacciones adversas. Digestivas. Nauseas (4,6%), Vomitos, Diarrea, Manifestaciones Gastro-intestinales, Dolor Abdominal, Sequedad De Boca, Flatulencia, Hipersalivacion o Hipoestesia de los labios (0,11,0%). Dispepsia y Anorexia (<0,1%). Hepticas. Incremento valores de GOT y GPT (1,7%). Cardiovasculares. Vasodilatacin (>1%) Taquicardia, Sndrome De Qt Largo, Bloqueo Cardiaco De Primer Grado, Hipertensin Arterial o Flebitis (0,1-1,0%), y Hipotensin, Arteriosclerosis, Aleteo Auricular, Cardiopata Isqumica, Fibrilacin Auricular, Bradicardia, Palpitaciones o Alteraciones Del Electrocardiograma como disminucin del segmento ST y de la amplitud de la onda T. (<0,1%). Neurolgicas/psicolgicas. En frecuentes ocasiones (>1%) se ha observado Cefalea, Parestesia (9,7%) y Trastornos del Gusto (6,7%), con Sabor Metlico. Ms raramente (0,1-1,0%) Mareo, Ansiedad, Ageusia, Temblor o Trastornos del Olfato. En casos muy raros (<0,1%) Alucinaciones, Movimientos Involuntarios o aparicin de sueos anormales. Respiratorias. Disnea (0,1-1,0%) y Tos y Depresin Respiratoria (<0,1%). Genitourinarias. Microalbuminuria (0,1-1,0%), aumento de la urgencia y de la frecuencia miccional y dolor renal. (<0,1%). Alrgicas/dermatolgicas. Reacciones de Hipersensibilidad poco frecuentes, cursando principalmente con Prurito y ms raramente Urticaria, Eritema, Erupciones Exantemticas o Exceso de Sudoracin. Analticas. Hipocalcemia (1,7%), y Hiperglucemia, Hematuria, Glucosuria (0,1-1,0%) y Desequilibrio Electrolitico (<0,1%).

Generales. Escalofrios (>1%), Dolor Precordial, Astenia, Dolor en el Punto de Inyeccion (0,11,0%).

GADOXETATO DISDICO

Gadoxetato disdico (Gd-EOB-DTPA) es un nuevo agente de contraste mixto de distribucin extracelular y tambin especfico hepatobiliar para uso en RMN. El gadoxetato disodico es un quelato estable del cido dietilen-triamino-penta-actico bismetilado con gadolinio. El Gd-EOBDTPA es un compuesto hidrfilo sumamente soluble en agua con una parte lipoflica debida al grupo etoxibencilo. Es lineal, no inico. Gd-EOB-DTPA tiene la ventaja sobre otros contrastes, de disponer de una doble capacidad de accin en una misma exploracin. Por una parte dispone de la posibilidad de realizar estudios dinmicos al poder ser administrado en forma de bolo y tener una distribucin inespecfica extracelular similar a los contrastes extracelulares como por ejemplo el Gd-DTPA. Adems permite obtener imgenes en fase celular y fase de eliminacin biliar, de forma similar a los contrastes especficos intracelulares como por ejemplo Mn-DPDP a los pocos minutos del inicio de la administracin del contraste.

Farmacocintica. Administracin: Va intravenosa. Distribucin. Despus de la administracin intravenosa, el perfil de concentracin y tiempo del gadoxetato de disodio se caracteriza por una eliminacin biexponencial. Se distribuye fundamentalmente en el espacio extracelular. Presenta una baja unin a las protenas plasmticas (inferior al 10%), no atraviesa la barrera hemato-enceflica y se difunde a travs la de barrera placentaria slo en un grado mnimo. Eliminacin. El Gadoxetato de disodio se elimina en igual proporcin por las vas renal y hepatobiliar. La vida media aproximada es de 1 hora. Posee un aclaramiento srico total aproximado de 250 mL/min., con un aclaramiento renal de 120 mL/min.

Usos Est indicado para la deteccin de lesiones hepticas focales, proporcionando adems informacin para la caracterizacin de las lesiones, mediante imgenes de Resonancia Magntica. Las lesiones que carecen de hepatocitos, o tienen una actividad funcional mnima (quistes, metstasis, o la mayora de los carcinomas hepatocelulares) no acumulan gadoxetato de disodio. Debido a su doble distribucin extra e intracelular, Primovist ofrece la posibilidad de obtener imgenes dinmicas (arterial, portal y venosa) de forma similar a los contrastes inespecficos extracelulares como el Gd-DTPA e imgenes especificas celulares y de eliminacin biliar similares a los contrastes puramente intracelulares como el Mn-DPDP, en una misma exploracin que puede durar del orden de unos 25 minutos en total. Reacciones Adversas Durante la fase de desarrollo clnico la incidencia total de las reacciones adversas que fueron clasificadas como relacionadas con la administracin de gadoxetato de disodio fue menor del 5%, siendo la mayora de las mismas transitorias y de intensidad leve a moderada. Las descritas con mayor frecuencia son las gastrointestinales (nuseas y vmitos) y las cardiovasculares (vasodilatacin e hipertensin). En casos muy raros pueden producirse reacciones anafilcticas. Ninguna reaccin adversa se ha presentado de forma individual con una frecuencia superior al 1%. A continuacin, en la tabla 4, se exponen las reacciones adversas clasificadas por sistemas corporales. Tabla 4: Reacciones adversas producidas por Gadoxetato disdico.

GADOTERATO DE MEGLUMINA El cido gadotrico posee propiedades paramagnticas que permiten realzar el contraste en RMN , es cclico, no inico. No se une a albmina plasmtica y no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no se acumula en tejido cerebral sano o en lesiones que se caracterizan por presentar la barrera hematoenceflica intacta Farmacocintica: Administracin: va intravenosa Distribucin: Se distribuye en el espacio extracelular del organismo. No se une a albmina plasmtica y no atraviesa la barrera hematoenceflica ntegra. Eliminacin: Se elimina por filtracin glomerular en forma inalterada. En pacientes con funcin renal normal, la vida media plasmtica es de aproximadamente 90 minutos. Se elimina por filtracin glomerular en forma inalterada. El clearance plasmtico es ms lento en caso de insuficiencia renal. DOTAREM se excreta dbilmente con la leche y atraviesa lentamente la barrera placentaria. Usos: Est indicado para el realce del contraste en la imagen obtenida por Resonancia Magntica (RM) para las siguientes exploraciones:

RMN del sistema nervioso central en las siguientes patologas enceflicas y de la mdula espinal o tumores cerebrales o tumores de la mdula y tejido adyacente o prolapso de disco intervertebral o enfermedades infecciosas. RMN del cuerpo en general en las siguientes patologas abdominales y osteo-articulares o tumores primarios y secundarios del hgado o tumores seos y de los tejidos blandos o enfermedades sinoviales. Arteriografa por RM (slo autorizada para adultos y ancianos). Reacciones adversas. En estudios clnicos se han observado muy frecuentemente cefaleas y parestesias (>10%); se ha observado frecuentemente (>1% - <10%) sensacin de calor, de fro o dolor en el punto de inyeccin, Desde su nuseas, vmitos, reacciones se cutneas de tipo otras eritematoso reacciones y prurito. adversas: comercializacin, han descrito

Reacciones de tipo anafilctico: se han descrito raras reacciones de tipo anafilctico que pueden ser excepcionalmente graves o incluso mortales, principalmente, en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad. Estas reacciones de tipo anafilctico pueden aparecer independientemente de la cantidad administrada y pueden manifestarse mediante cualquiera de los sntomas siguientes: angioedema, choque anafilctico, paro circulatorio y cardaco, hipotensin, edema larngeo, broncoespasmo, laringoespasmo, edema pulmonar, disnea, estridor, tos, prurito, rinitis, estornudos, conjuntivitis, dolor abdominal, dolor torcico, urticaria y eritema. Algunos de estos sntomas pueden anunciar la inminencia de un estado de choque. Trastornos generales (muy raros): malestar general, sudoracin excesiva, sensacin de fro, palidez y sncope. Accidentes relacionados con el punto de administracin: se han descrito casos muy raros de extravasacin del producto. Trastornos cutneos y de los tejidos subcutneos Trastornos del sistema nervioso (muy raros): (muy raros): excema, convulsiones eritema. generalizadas.

Trastornos musculoesquelticos, del tejido conjuntivo y seo (muy raros): calambres musculares, debilidad muscular.

GADOBUTROL

El gadobutrol es un quelato estable del cido dihidroxi-hidroximetilpropil-tetraazaciclododecantriactico con gadolinio, es cclico, no inico. Se usa a menudo para mejorar las imgenes del SNC en donde no cruza la barrera hematoencefalica, entonces se pueden identificar tejidos que carecen de barera hematoencefalica como la pitiutaria, adems para visualizar tumores extraaxiales, como meningiomas. Adems sirven para delinear lesiones pequeas y mltiples, sirve para resaltar la vasculatura y delimitar la extensin de la enfermedad. Farmacocintica. Administracin: Va intravenosa Distribucin. El gadobutrol se distribuye ampliamente por todo el organismo tras su administracin, con una unin despreciable a protenas plasmticas. Eliminacin. El gadobutrol se excreta fundamentalmente inalterado con la orina, a travs de un proceso de filtracin glomerular, recuperndose el 50% de la dosis a las 2 horas y el 90-92% a las 12 horas. La vida media es de 1,3-2,1 horas, y su aclaramiento de 1,1-1,7 ml/minuto/kg, similar al de la inulina. Usos Se usa principalmente para mejorar la exploracin del crneo, columna vertebral y angiografa. Reacciones adversas. Las reacciones adversas del gadobutrol suelen ser leves y transitorias, desapareciendo al poco tiempo. Slo en muy raras ocasiones pueden aparecer reacciones adversas graves, pero stas pueden poner en peligro la vida del paciente. - Digestivas. Es rara (0,1-1,0%) la presencia de nauseas, y con menor frecuencia (<0,1%) vomitos. - Cardiovasculares. Raramente (0,1-1,0%) vasodilatacin, y en casos ms extraos (<0,1%) hipotensin. - Neurolgicas/psicolgicas. Raramente (0,1-1,0%) vrtigo, cefalea, trastornos del gusto y trastornos del olfato. Respiratorias. rara (<0,1%) es aparicin de disnea.

Muy

la

- Alrgicas/dermatolgicas. Raramente (0,1-1,0%) se han notificado reacciones de hipersensibilidad leve, especialmente entre pacientes con predisposicin a sufrir cuadros alrgicos, como pacientes asmticos. En casos muy raros (<0,1%) estas reacciones alrgicas fueron graves, producindose incluso anafilaxia. - Generales y del lugar de administracin. Pueden aparecer en ocasiones (0,1-1,0%) sensaciones locales de calor o escalofros, as como dolor en el punto de inyeccin, normalmente como consecuencia de la extravasacin.

SITUACIONES ESPECIALES PARA TODOS LOS MEDIOS DE CONTRASTES CON GADOLINIO Embarazo: Estos medio de contrastes estn en la categora C de la FDA. La administracin de los medios de contrastes a base de gadolinio en animales, a dosis 60 y 100 veces superiores a las humanas respectivamente no ocasion efectos teratgenicos. No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el Colegio Americano de Radiologa sugiere utilizacin del gadoteridol slo en el caso de que, no existiendo alternativas teraputicas ms seguras, los beneficios para la madre superen los potenciales riesgos para el feto y no utilizar dosis mayores de la indicada por la FDA, ya que a pesar de que lo estudios no han producido efectos secundarios, es sabido que una vez administrado por va endovenosa, el gadolinio atraviesa la barrer placentaria y entra a la circulacin fetal excretndose al lquido amnitico donde permanece un tiempo indeterminado. Aqu el clearence es menor, por lo que existe un potencial riesgo de disociacin entre el ion gadolinio y su quelante. El impacto real de este ion libre en el feto no es conocido, aunque cabe notar que no se ha detectado la presencia de gadolinio libre en mediciones realizadas en plasma fetal hasta cinco das posteriores a su uso intravenoso. Lactancia: A partir de una revisin realizada por el Comit de seguridad de medios de contraste de la Sociedad Europea de Urorradiologa, donde se analiza extensamente la literatura, se propuso una gua simple de uso de los medios de contraste (gadolinio y iodados) durante la lactancia. El gadolinio aplicado a la mujer embarazada se excreta por la leche. En mediciones realizadas luego de 24 hrs, la excrecin es menor a 0,04% de la dosis aplicada va intravenosa. Luego, esta dosis se absorbe en el intestino del lactante en muy pequeas cantidades. La cantidad de gadolinio en intestino del lactante es menor del 1% de la dosis recomendada para lactantes. Se recomienda suspender la lactancia materna antes de la administracin de estos medios de contrastes, reinicindola por lo menos 24 a 48 horas despus de la administracin, pero a partir de lo anterior, esta recomendacin no tiene validez y, por lo tanto, no se justifica suspenderla.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO

Cabe tambin destacar que la gadodiamida, gadoxetato disdico, gadopentato de dimeglumina puede interferir con la determinacin de los niveles de hierro por mtodos colorimtricos complexomtricos, dando lugar a valores demasiado bajos, como consecuencia de la presencia de cido dietilen-triamino-penta-actico. GADOLINIO Y ESCLEROSIS NEFROGNICA SISTMICA (NFS) Gadolinio fue aprobado por la Food and Drug Administration para este uso en 1988. La comunidad mdica abraz al gadolinio porque los agentes de contraste a base de yodo a veces causaban la insuficiencia renal o reacciones alrgicas severas. Sin embargo, diez aos ms tarde el gadolinio tambin result causar reacciones peligrosas para la vida, y numerosas demandas se han presentado ms de esta sustancia. En 2007, la FDA emiti una advertencia para los cinco agentes de contraste con gadolinio utilizados en RMN. La accin ms grave, es trastorno que causa muy debilitante e incluso fatales reacciones. Este trastorno se conoce como la fibrosis sistmica nefrognica / dermopata fibrosante nefrognica (NSF / NFD), ya menudo se produjeron en pacientes que se sabe que tienen enfermedad renal moderada o grave. Esto ocurre porque hay una tendencia del in a separarse del ligante en un proceso llamado bloqueo de la quelacin, que unido a otro proceso de transmetilacin causa la FSN. La presencia de insuficiencia renal contribuye a la liberacin de Gd3 libre mediante el aumento de la transmetilacin en presencia de un entorno urmico y de una disminucin de la tasa de filtrado glomerular, produciendo depsitos de este metal en los tejidos. Efectos en la piel NSF / NFD produce un aumento de la formacin de tejido conectivo fibroso en la piel y rganos internos. Primeras personas pueden comenzar a notar sensaciones en la piel tales como ardor, picazn, hinchazn y endurecimiento. Finalmente, la piel puede llegar a ser brillante y duro, muy dolorosa, con manchas de color rojo o color. El endurecimiento de la piel puede provocar dolor en las articulaciones y la inmovilidad. Como parte de la asociacin de contrastes de Gd con la FSN, se ha descrito el depsito de Gd en la piel de pacientes con FSN. La cantidad de gadodiamida presente en fragmentos seos de pacientes sin insuficiencia renal que recibieron contrastes de Gd mediante resonancia magntica antes de ciruga de cadera es cuatro veces superior si se compara con el gadoteridol. Estos datos refuerzan la hiptesis de que la FSN ocurre debido a una disociacin de Gd

(Gd3) del contraste que causa su depsito en tejidos. Gd3 libre recluta fibrocitos circulantes mediante una respuesta tisular esta respuesta que crea depsitos de colgeno y fibrosis. Efectos sobre los rganos Este tejido conectivo que tambin afecta a los pulmones, el corazn y el diafragma, causando dificultad respiratoria que puede ocasionar la muerte. Estos sntomas pueden comenzar hasta 18 meses despus de la exposicin al agente de contraste. A partir de 2009, ningn tratamiento eficaz ha sido descubierto. En la tabla 5 se resumen los casos asociados a FSN, producidos por los medios de contrastes utilizados para RMN. El Comit de Medicamentos de Uso Humano ha establecido tres categoras de riesgo para los medios de contraste, estas son: 1. Contrastes de gadolinio de riesgo alto (gadoversetamida, gadodiamida, gadopentato de dimeglumina), con los cuales su uso est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, en aquellos que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante heptico, y en neonatos de menos de cuatro semanas y como medida de precaucin se debe suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas despus de que la paciente haya recibido el contraste de riesgo alto. 2. Contrastes de gadolinio de riesgo medio (gadofosveset trisdico, cido gadoxtico, gadobenato de dimeglumina) y riesgo bajo (gadoterato de dimeglumina, gadoteridol, gadobutrol): en los cuales se deben incorporar a la ficha tcnica, advertencias sobre el uso de estos contrastes en pacientes con insuficiencia renal grave y pacientes que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante heptico y la decisin de continuar o suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas despus de la resonancia debe ser adoptada por la mujer y el mdico que la atiende.

Tabla 5: Medios de contraste con gadolinio: casos clnicos a asociados a la nefrosis sistmica nefrognica (Ortega, L. et al. 2009).

CONCLUSIN

No existe una gran diferencia entre los distintos medios de contrastes con respecto a su mecanismo de accin, farmacocintica o valor diagnostico, pero hay diversos estudios que han encontrado algunas diferencias aunque muchas de ellas son significativas. Con respecto a su uso, todos estos medios de contrastes se usan hoy en da para estudiar a profundidad alguna patologa, algunos de ellos tiene mayor eficacia o mayor sensibilidad que otros en algunas lesiones o tumores y dependiendo de esto es el medio de contraste que se elije. A pesar de que no causan frecuentemente reacciones adversas y adems estn no son graves, hay que tener especial cuidado y elegir el medio de contrastes con menor riesgo de provocar FSN en pacientes que presente insuficiencia renal. La eficacia diagnstica y la seguridad clnica del cido gadobnico han sido adecuadamente contrastadas en clnica, mediante ensayos clnicos controlados, utilizando en algunos de ellos comparadores activos. La mayor parte de los ensayos clnicos disponibles se refieren al diagnstico mediante imagen de alteraciones neurolgicas (esencialmente, tumores intracraneales primarios o secundarios) y hepticas (mayoritariamente, carcinomas). Estudio fase III en el que participaron 410 pacientes y cuyo objetivo era valorar la eficacia de gadobenato de dimeglumina comparado frente a gadodiamida en pacientes con tumores primarios malignos o metstasis en el cerebro. Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: la intensidad de la seal en las lesiones

cerebrales tras la administracin de gadobenato de dimeglumina 0,1 mmol/kg fue mejor con respecto a la misma dosis de gadodiamida (p = 0,02). Con este estudio se puede concluir que el gadobenato de dimeglumina usado a dosis ligeramente bajas es comparable, en trminos de eficacia, con gadodiamida en imgenes de lesiones cerebrales malignas intraaxiales. Como otros quelatos de gadolinio, a dosis altas (0,15 y 0,2 mmol/kg) el gadobenato de dimeglumina ofrece mayor informacin diagnstica. Y adems se demostr que el gadobenato de dimeglumina incrementa la claridad y detectabilidad de las lesiones hepticas y ayuda a la caracterizacin de las mismas. En otros estudios realizados en pacientes con neoplasias malignas intraaxiales se ha comprobado que a igualdad de dosis la resolucin de las imgenes de las lesiones es superior al usar gadobenato de dimeglumina que con gadodiamida. Al compara al acido gadobnico con acido gadotrico en pacientes con tumores intracraneales (gliomas o metstasis cerebrales), se obtuvieron mejores resultados con cido gadobnico en la potenciacin del contraste de la lesin, de la delimitacin de su estructura interna y, en general, de toda la imagen. La potenciacin de la imagen fue estadsticamente mejor con cido gadobnico, siendo especialmente manifiesta la superioridad en los primeros minutos tras la administracin. Tambin se han realizados estudios de comparacin del cido gadobnico con cido gadopenttico mostraron una mejora de la imagen en la fase dinmica (10 minutos tras la administracin) en el 91% (cido gadobnico) y el 88% (cido gadopenttico) de los pacientes con tumores hepticos. Un estudio realizado en 10 pacientes sanos los cuales se trataron con ambos agentes: Gadobenato de dimeglumina (Multihance) y Gadoxetato de Disodio (Primovist), se determin la diferencia de intensidad de seal entre el ducto heptico comn (CHD) y el parnquima heptico, se midieron antes y a los 10,20,30,40,130,240 y 300 minutos tras la inyeccin del contraste. Se obtuvo que el realzamiento biliar se consigui a los 10 minutos para Gadoxetato de disodio y a los 20 para Gadobenato de dimeglumina. A los 30 y 40 minutos no se observan diferencias entre ellos. A partir de ah disminuyen, aunque algo menos en el caso de Gadoxetato de disodio. La intensidad de imagen en el parnquima heptico permaneca elevada ms tiempo con Gadobenato de dimeglumina. El contraste ducto biliar a hgado era superior con Gadoxetato de disodio a los 20 minutos, entre los 20 y 40 minutos aumentaba para ambos sin encontrar diferencias, y a partir de los 40 minutos los valores del contraste eran superiores para Gd de disodio, ya que con l los valores medios del contraste aumentaban hasta los 240 minutos, mientras que disminuan a partir de los 40 min en el caso del Gd de dimeglumina.

Otros autores concluyen que gadoxetato permite la adquisicin de la etapa vascular parenquimatosa con una sla aplicacin, permitiendo la deteccin y caracterizacin de las lesiones focales hepticas de forma superior a otros quelatos de gadolinio o la TAC helicoidal, en especial para la deteccin de metstasis de menos de 1 cm y el diagnstico diferencial de lesiones hipervasculares. En el ltimo tiempo los medios de contrastes a base de gadolineo no han perdido su uso, pero si se debe tener en consideracin para los pacientes con patologas renales por el riesgo de provocar FSN la cual es una enfermedad rara pero grave, que puede comp rometer la vida del paciente. Los quelantes lineares y no inicos tienden a provocar la liberacin de GD con mayor frecuencia, siendo la gadodiamida y la gadoversetamida las que la provocan en mayor grado. El gadoterato de meglumina probablemente es el compuesto con mayor estabilidad cintica de todos los contrastes de gadolinio, con slo un caso de FSN descrito en la literatura. La gadodiamida tiene el mayor nmero de casos asociados a la FSN, lo cual hace que las recomendaciones para su no utilizacin en pacientes con fracaso renal sean justificadas. Ms controvertidas son las asociaciones de la FSN con otros contrastes de gadolinio, especialmente con la gadoversetamida, debido, entre otras cosas, a su no tan frecuente utilizacin. No obstante, agencias regulatorias del medicamento como las del Reino Unido tambin han prohibido su utilizacin, especialmente en pacientes con tasa de filtracin glomerular por debajo de 30 ml/minuto/1,73 m2. En resumen sobre los efectos adversos, los ms frecuentes y leves de gadolinio utilizados en RMN incluyen hinchazn facial, dolor de cabeza, nuseas y erupcin cutnea o urticaria. En raras ocasiones, mareo y baja presin arterial puede ocurrir. Menos de uno de cada 1.000 pacientes tienen una reaccin alrgica al gadolinio, con sntomas de urticaria, hinchazn de la cara para respirar y dificultad.

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