&

Nr. 1 (22), 2007 _)HJ= Medica

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT: ACTUALITATEA PROBLEMEI. REVISTA LITERATURII

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME: STATE OF THE ART. A REVIEW
Doriana COJOCARU ARDS (Acute Respiratory Distress The acute respiratory distress synSyndrome) reprezint forma cea Clinica de anesteziologie i reanimatologie nr.2 USMF, drome (ARDS) represents the mai sever de insuficien most severe form of hypoxemic Spitalul Clinic Republican respiratorie hipoxemic i una din respiratory failure and is one of the marele provocri terapeutice pentru specialistul de anesteziemajor challenges for medical treatment in the intensive care unit. It terapie intensiv. Acest sindrom se caracterizeaz prin inflamarea is characterized by inflammation of the lung parenchyma leading parenchimei pulmonare, conducnd la perturbarea schimburilor to impaired gas exchange with concomitant systemic release of gazoase i o eliberare sistemic a mediatorilor proinflamatori, inflammatory mediators causing inflammation, hypoxemia and frehipoxemie care frecvent rezult cu insuficien multipl de organe. quently resulting in multiple organ failure. This condition is life threatAceast condiie este amenintoare pentru via i sfrete ening and often lethal. So it usually requires mechanical ventiladeseori letal. De aceea necesit frecvent ventilaie mecanic i tion and admission to an intensive care unit. A less severe form is internare n secia de terapie intensiv. O form mai puin sever called acute lung injury (ALI) este numit leziune pulmonar acut(ALI). In 1994 a new definition was recommended by the American- EuLa Conferina - Consens Americano-European din 1994 a fost ropean Consensus Conference Committee. It had two advantages: propus o nou definiie a sindromului de detres respiratorie acut. 1.it recognizes that severity of pulmonary injury varies; 2.it is simple Aceast definiie are dou avantaje: 1.ea recunoate c severitatea to use. injuriei pulmonare variaz; 2.este simpl n utilizare. ARDS was defined as the ratio of arterial partial oxygen tension ARDS este definit printr-un coraport PaO2/ FiO2 sub 200 mmHg i (PaO2) as fraction of inspired oxygen (FiO2) below 200 mmHg in infiltrate alveolare bilaterale la examenul radiologic. Aceste infilthe presence of bilateral alveolar infiltrates on the x-ray. These intrate par similare cu cele din insuficiena ventricular stng, dar filtrates may appear similar to those of left ventricular failure, but silueta cardiac n ARDS pare a fi normal. De asemenea, n cadrul the cardiac silhouette appears normal in ARDS. Also, the pulmosindromului de detres respiratorie acut presiunea n capilarele nary capillary wedge pressure is normal(less than 18 mmHg) in pulmonare este normal( mai mic de 18 mmHg) fa de insuficiena ARDS, but raised in left ventricular failure ventricular stng, unde se constat o presiune crescut. A PaO2/FiO2 ratio less than 300 mmHg with bilateral infiltrates Un coraport PaO2/FiO2 mai mic de 300mmHg i prezena infiltratelor indicates acute lung injury(ALI). Although formally considered difbilaterale ne indic o leziune pulmonar acut. Dei, este diferit de ferent from ARDS, ALI is usually just a precursor to ARDS. ARDS, ALI se consider ,de obicei, ca precursor al ARDS-ului.
Rezumat Abstract

1. Istoricul i definiia sindromului de detres respiratorie acut (SDRA). Sindromul de detres respiratorie este o reacie acut la variate forme de injurie pulmonar cu un tablou clinic morfopatologic unitar, care se caracterizeaz prin evoluie fulminant, hipoxemie, micorarea complianei pulmonare, prezena infiltratelor pulmonare bilaterale i insuficienei respiratorii acute refractar la oxigen. Aceast patologie este cunoscut de mai mult timp i a fost descris sub diverse sindroame pulmonare (atelectazii alveolare, plmn spumos), care se dezvoltau la bolnavii politraumatizai, septici i n diferite stri de oc. D.G. Ashbaugh i T.L.Petty n 1967 au publicat rezultatele unui studiu efectuat pe 12 bolnavi care prezentau dispnee, hipoxemie sever, micorarea complianei pulmonare, infiltrate alveolare difuze i edem pulmonar interstiial. n 1977 aceti autori au dat acestei patologii denumirea de ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) motivnd prin faptul c n sindromul dat este prezent acelai defect n sistemul de surfactant ca i la noi nscuii cu sindromul membranelor

hialinice [1]. n anul 1969 F.D. Moore a demonstrat absena alterrii surfactantului n patogeneza detresei respiratorii. Acest sindrom a mai purtat denumirea de: displazie bronhopulmonar, plmnul Da Nang, CID pulmonar, sindrom de plmn alb, boala membranei hialine la adult, insuficiena pulmonar la adult, atelectazie hemoragic (congestiv), sindrom hemoragic pulmonar, sindrom hipoxic de hiperventilaie, sindromul plmnului rigid (Stiiff lung), plmnul de pomp pentru circulaia extrapulmonar (Pumplung), atelectazie congestiv, plmnul de respirator (Respirator lung), plmnul umed (Wet lung), intoxicaie de oxigen n pulmon, plmn post agresional, sindrom de insuficien respiratorie postoperatorie, plmn posttransfuzional, sindrom pulmonar postagresiv, atelectazie posttraumatic, insuficien pulmonar postagresiv, consolidare pulmonar postagresiv, sindrom de suferin pulmonar (Pulm. ditress Syndrome), microembolizare pulmonar, plmnul de stres, plmnul posttransplant, plmn traumatic umed, microembolii grsoase pulmonare, plmn de oc, sindrom de suferin respiratorie a adultului (Adult Respiratory Ditress Syndrome)-ARDS,

)HJ= _Nr. 1 (22), 2007 Medica enzimopatie pulmonar, sindromul capilarului permeabil (Leaky Capillary Syndrome), edem pulmonar etc.[22]. La nceputul anilor 70, n conformitate cu programul naional al SUA referitor la tratamentul insuficienei respiratorii acute, s-au efectuat unele cercetri pe un lot de 150 000 bolnavi spitalizai n 9 secii de terapie intensiv i s-a demonstrat c 40 000 din aceti pacieni au decedat din cauza insuficienei respiratorii acute. W. R. Bauman n 1986 a constatat c din 11 112 bolnavi internai n saloanele de terapie intensiv, 4926 prezentau stri critice. Din aceti pacieni 90 aveau semne de detres respiratorie la care letalitatea a constituit 64%. F.D. Moor i coautorii (1969), N.OConnor i F.D. Moor (1980) arat o incidena nalt (33,0%) a detresei respiratorii la bolnavii decedai dup afeciuni chirurgicale grave.[23] M.Ciorean i E.Cardan (1998) indic la incidena SDRA de 7% la bolnavii critici traumatizai, i la 35% din pacieni care au aspirat, cu mortalitatea de 40% la cei politraumatizai i la 65% la bolnavii cu multiple concomitene patologice. n anul 1991 N.Shuster [20] propune o definiie a sindromului de detresa respiratorie mai complex bazat pe criterii etiologice, fiziopatologice (creterea permeabilitii vasculare) i radiologice (infiltrate alveolare bilaterale). M. Lamz i G.Debz-Dupont n 1993 au propus mai multe criterii de definire a detresei respiratorii acute: - prezena insuficienei pulmonare acute, cu hipoxemie sever, care necesit suport ventilator cu FiO2 = 0,5 i PEEP mai mare 5 cm H2O. - prezena unor infiltrate alveolare, bilaterale, difuze, determinate radiologic. - prezena edemului pulmonar nonhemodinamic, fr creterea presiunii capilare pulmonare (<18 mmHg). - o reducere a complianei pulmonare, cu o complian static total sub 50 ml/cm H2O. n ansamblu aceste criterii au o importan mare teoretic i mai puin practic din considerentele necesitii de aplicare a sondei SwanGanz. La Conferena - Consens Americano-European n 1994 sa susinut c SDRA const dintr-o alterare anatomicofuncional a membranei alveolo-capilare urmat de perturbri grave n schimbul de gaze, prezena condensatelor pulmonare bilaterale cu absena semnelor de insuficien cardiac stng i prezena presiunii pulmonare ocluzive. La aceast conferin a fost propus i noiunea de leziune pulmonar acut care cuprinde aceleai criterii ca i n SDRA cu excepia raportului PaO2/ FiO2 peste 200 mmHg i sub 300 (2). Unii savani consider c leziunile pulmonare acute sunt o form mai uoar a edemului pulmonar necardiogen i SDRA cea mai sever manifestare. Aceast afirmare a fost la baza clasificrii leziunilor pulmonare acute n 3 grupe: uoare, moderate i severe, fiecare cu caracteristicile fiziopatologice i clinice, care necesit o anumit gam de msuri curative(ShapiroBA, Peruzzi WT, 2000). Leziunile pulmonare acute uoare adesea numite edem pulmonar necardiogen se caracterizeaz prin complian pulmonar uor sczut, hipoxemie uoar care rspunde la administrarea de oxigen, diminuarea moderat a volumelor respiratorii, instalarea unui uor edem interstiial. Leziunile pulmonare acute moderate denumite i faza precoce a SDRA se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a complianei pulmonare care rspunde la instalarea PEEP, hipoxemie semnificativ care rspunde la PEEP, edem

'
interstiial sever, atelectazii i infiltrate evidente radiologic, rspuns inflamator sistemic. Leziunile pulmonare acute severe denumite i faza tardiv a SDRA sau SDRA sever se caracterizeaz prin atelectazii i consolidri extensive evidente radiologic, afectarea semnificativ a complianei pulmonare care nu rspunde la instalarea PEEP, hipoxemie semnificativ care nu rspunde la oxigenare sau PEEP, diminuarea marcat a volumelor respiratorii, edem interstiial sever, rspuns inflamator sistemic. 2. Etiologia SDRA Epidemiologia SDRA nu este clar definitivat, datorit lipsei unor criterii de definire, etiologice i clinice. Un studiu epidemiologic efectuat n SUA pn la stabilirea criteriilor de diagnostic realizate la conferina de consens din 1994, a constatat o incidena anual a SDRA acut de 75 la 100.000 de locuitori(3). Studiul efectuat n Scandinavia n 1999 a evideniat o inciden de 17,9 la 100.000 pentru sindrom de leziune pulmonar acut i 13,5 la 100.000 pentru SDRA(4). Factorii agresivi care contribuie la declanarea SDRA sunt multipli i variai. G. Litarczek n 1990 admite c plmnul de oc poate fi produs att de factori agresori hematogeni (pol vascular) ct i de agresiuni iniiate pe calea arborelui traheo-bronic (pol aerian). n aceast din urm categorie sunt citate leziunile create de aspiraia de soluii acide( suc gastric), care genereaz sindromul Mendelson, de gaze toxice (clor, fosgen), care realizeaz plmnul gazat, sau de combustie a gazelor din cile respiratorii existente la bolnavii ari n cadrul unor incendii sau explozii. n prima categorie intr situaii ca ocul cu evoluie primar hemodinamic; factorii agresivi provin din aria splanhnic (intestinul de oc i ficatul de oc) (22). Fl. Purcaru i aut. n 2000 menioneaz c etiologia SDRA include o multitudine de factori, att infecioi ct i de alt natur(19). Printre factorii infecioi se menioneaz: infecii pulmonare(bacterii, virui, infecii micotice i parazitare); infecii exrapulmonare aprute n diverse circumstane cu diferii germeni gram pozitivi i gram negativi. SDRA apare i n cadrul altor agresiuni pulmonare sau extrapulmonare. Printre agresiunile pulmonare se citeaz inhalare de coninut gastric, de gaz, fum sau substane toxice precum i contuzii pulmonare sau ale cilor aeriene. Printre agresiunile extrapulmonare, SDRA apare frecvent n cadrul politraumatismelor severe, transfuzii sanguine mari, pancreatite necrotico-hemoragice, stri de oc severe, fenomene de ischemie-reperfuzie, arsuri ntinse, toate cu potenial de a se complica septic. De asemenea, apare n cadrul emboliilor pulmonare, circulaiei extracorporale, eclampsiei i n diverse stri toxice. n aceast niruire de cauze se asociaz, foarte frecvent, componenta septic. Sepsisul rmne factorul cel mai frecvent, dup majoritatea studiilor,n producerea ARDS. A.P.Zilber delimiteaz factorii etiologici ai SDRA n dou grupe:(24) 1. Factorii declanatori ai leziunilor pulmonare primare urmate de apariia disfunciilor poliorganice: - aspirarea substanelor toxice; necul; inhalarea aerului fierbinte; inhalarea gazelor toxice(inclusiv O2 n concentraii 100%); infecii bacteriene i virale; contuzia plmnilor; pneumonii totale. 2. Factori declanatori de leziuni pulmonare secundare prezente n diverse stri critice de insuficien

!
poliorganic: strile septice, strile de oc, sindromul de CID, transfuzia i infuzia masiv, stri hemolitice, exoi endotoxicozele. 3. Patogeneza SDRA Patogeneza sindromului de leziune pulmonar acut este bine studiat i elucidat n literatura de specialitate. inem s accentum atenia asupra unor momente cheie n patologia SDRA. Greutatea plmnilor n condiii normale este de 1000-1100 de grame. n SDRA greutatea plmnilor crete la 2000 2400 de grame, datorat lezrii membranei alveolo-capilare, care provoac acumularea excesului de ap extracelulare pulmonare. De la nivelul endoteliului capilarului lezat se elibereaz mediatorii inflamaiei.(25) n leziunea pulmonar acut, factorii etiologici afecteaz toate trei straturi ale membranei alveolocapilare: endoteliul, interstiiul, epiteliul alveolar. Leziunile pulmonare primare debuteaz cu alterarea stratului alveolar, iar cele secundare-cu stratul endotelial. n ambele cazuri este implicat i interstiiul pulmonar.(24) Stratul interstiial ocup 40% din membrana alveolocapilar,celorlalte dou straturi le revine cte 30 %.Rolul endoteliului i stratului alveolar sunt bine elucidate n literatura de specialitate mai puin atenie acordndu-se interstiiului. Colagenul, proteina cea mai rspndit n organism, reprezint circa 60% din interstiiu i constituie elementul principal de rezisten al tramei pulmonare. I se atribuie o capacitate mare de a lega apa: 1gr. de colagen are capacitatea de a reine pn la 0,5ml.ap. Elastina, constituie 25-30% din trama interstiial i este elementul responsabil de elasticitatea pulmonar .Aceast protein poate s-i modifice lungimea pn la 140% din cea iniial. Elastina este modificat sau distrus de o enzim specific, elastaza. Procesul este reversibil n cazul rezistenei elastinei, fenomen afectat de toxinele microbiene, fumul de igar, carena nutritiv. Proteoglicanii (1% din interstiiu) prezint o mas amorf care dein un rol de filtru pentru moleculele aflate n trecere prin spaiul interstiial pulmonar. Fibronectina (0,5 % din interstiiu) este o protein existent n dou variante: tisular din membrana alveolo-capilar care lipete endoteliul i alveocitele de membrana bazal, asigur regenerarea i impermiabilitatea membranei ; circulatorie (concentraia n plasm este de 20mg%) care asigur activitatea opsonin ( dezactivarea productelor de degradare n rezultatul distruciei propriilor esuturi).n strile critice nsoite de carena fibronectinei circulatorii se determin o alterare pronunat a membranei alveolo-capilare cauzat de productele de degradare chiar dac interstiiul tisular nu este afectat. n cazul afectrii interstiiului tisular de ctre factorii agresivi se dezvolt edemul interstiial, cu acumulare nu numai de ap dar i de proteine, fenomen cauzat de prezena fisurilor n membrana interstiial. Modificarea lungimii elastinei pn la 140% din cea iniial chiar i n condiiile rezolvrii sindromului ARDS, provoac fibrozarea esutului pulmonar, datorit faptului c elastina regenereaz foarte lent. esutul pulmonar n timpul SDRA i pierde capacitile sale funcionale datorit diminurii elasticitii i tumefierii lui, cauznd insuficien respiratorie care la rndul ei provoac hipoxie i hipercapnie, rezultana fiind disfuncia poliorganic n cazul dac MOSF nu a fost cauza alterrii membranei alveolocapilare.

Nr. 1 (22), 2007 _)HJ= Medica A.P.Silber descrie patogeneza sindromului SDRA n cinci etape (24) 1. Aderarea la endoteliului pulmonar a agregatelor celulare cu diminuarea debitului capilar. 2. Distrucia elementelor componente ale agregantelor cu eliberarea substanelor agresive, alterarea membranei interstiiale. 3. Edemul pulmonar non-cardiogen. 4. Insuficien poliorganic( n cazul cnd ea nu a fost factor declanator al SDRA. 5. n cazul evoluiei benigne a SDRA cu rezolvarea insuficienei poliorganice se dezvolt fibrozarea esutului pulmonar cauzat de alterarea elastinei. C.Zdrenhu n anul 2006 descrie leziunile alveolo-capilare ca un proces care evoluiaz progresiv n trei faze. n prima faz, exudativ, datorit permiabilitii crescute a endoteliului capilar se produce exudarea unul lichid bogat n proteine determinnd un edem pulmonar interstiial non-cardiogen. Pe msur ce procesul progreseaz sunt afectate i celulele epiteliului alveolar, la nceput pneumocitele de tip I care i pierd elasticitatea, scade astfel compliana pulmonar i se favorizeaz trecerea exudatului inflamator n alveole, aprnd edemul alveolar. Lichidul alveolar produce ocluzionarea broniolelor cu apariia de atelectazii, n principal dispuse gravitaional. Apare astfel untul pulmonar prin perfuzia alveolelor neaerate, care este agravat i de efectul vasodilatator al prostaciclinelor endogene. n faza a IIa, proliferativ, lichidul de edem din interstiiu i alveole este nlocuit de celule inflamatorii (PMN, limfocite, fibroblati i macrofage). Pneumocitele de tip I sunt nlocuite de pneumocitele de tip II, mai rezistente la hipoxie, dar impermeabile pentru oxigen. n cursul acestei faze epiteliul alveolar devine de 5-10 ori mai gros, ncepe organizarea membranelor hialine, hipoxemia se agraveaz i scade considerabil compliana pulmonar. Ulterior sufer i pneumocitele de tip II, apare dificitul de surfactant cu apariia noilor atelectazii i dezvoltarea hipoxemiei grave refractar la administrarea oxigenului n concentraii crescute. Hipoxemia i hipoxia induc dereglri severe ale microcirculaiei pulmonare manifestate prin tromboze i creterea rezistenei vasculare pulmonare, rezultana lor fiind instalarea hipertensiunii pulmonare. Faza a IIIa, de fibroz, apare dup 7-10 zile prin proliferarea fibroblatilor ce determin fibrozarea septului i a ductelor alveolare, rezultnd o fibroz pulmonar ireversibil, alveolit fibrozant.(25) Este activat i complementul, cu formarea unor mediatori puternici(C3a,C4a i C5a) care activeaz neutrofilele polinucleare. Fraciunile C3a iC5a au proprieti chemotactice determinnd aglutinarea i sechestrarea PMN neutrofile n capilarele pulmonare i respectiv aderarea lor la endoteliu. Neutrofilele elibereaz proteaze (elastaz, catetripsin, colagenaz) i radicali liberi de oxigen care vor leza endoteliul capilar i membrana alveolar. Leziunile endoteliului capilar favorizeaz agregarea trombocitelor i metabolizarea acidului arahidonic. Iau astfel natere prostanoizii (trombocan A2, prostaglandine n special PGE2 i leucotriene) care la rndul lor vor leza celulele endoteliale. Eliberarea factorului activator trombocitar duce la vasoconstricie i creterea permeabilitii capilare. Activarea monocitelor i macrofagelor migrate n interstiiul pulmonar produce eliberarea de monokine (interleukinele 1,3,8 i factorul de necroz tumoral) care sunt modulatori ai inflamaiei. n paralel sunt activate proteazele

)HJ= _Nr. 1 (22), 2007 Medica plasmatice. Activarea factorului Hageman declaneaz cascada coagulrii, fibrinolizei i producia de chinine plasmatice (bradichinina) (4). SDRA poate apare la bolnavii cu dereglri hemostazice severe(CID, tromboembolism, hemoragii masive) i invers, leziunile pulmonare acute pot declana CID. Evoluia concomitent a acestor dou stri critice este nsoit de o mortalitate crescut. Prezena tromboemboliei iniiat de activarea mecanismelor de coagulare i inhibiia fibrinolizei este o condiie de agravare a insuficienei poliorganice. Coagulopatia de consum particip la alterarea pulmonar, alturi de bronhoconstricie, edem i leziunile organice, contribuind la alterarea raportului ventilaie-perfutuie, reducerea compleanei pulmonare i dezvoltarea hipoxemiei. ARDS este dominat deci de componen procoagulant. Pe modele experimentale, s-a demonstrat c microembolia pulmonar poate induce insuficien respiratorie ce mimeaz tabloul clinic de detres respiratorie. S-a demonstrat c unele peptide eliberate n timpul degradrii fibrinei au proprieti vasodilatatoare, facilitnd n acest mod permiabilitatea vascular. SDRA iniiaz un rspuns complex, manifestat prin evenemente celulare i moleculare complexe. Eliberarea in situ a eucosanoizilor, citokinelor, monoxidului de azot, complimentului, radicalilor liberi, factorilor de coagulare i anticoagulare, particip, mpreun cu sistemul nervos, la activarea axei hipotalamo-hipofizare-suprarenale. Conform datelor recente, o reacie postagresiv const din echilibrul pro- i anti- ale cascadelor biochimice i interaciunelor celulare. Integrate, componentele formeaz sindromul SIRS i CARS, n scopul restabilirii homeostaziei deregulate. Coraportul SIRS/CARS este extrem de complex cu o amploare direct proporional factorului nociv. Citochinele proinflatorii ( TNF, IL-1, IL-6) induc sinteza altor citochine i a proteinelor de faz acut. Citochinele antiinflamatorii (IL4, IL-10, IL-13...) au efecte inverse. Cadrul bimodal SIRS/ CARS este relativ fragil, deoarece apariia unui dezechilibru al componentelor poate provoca efecte nocive. Veriga slab este interaciunea leucocit-citokine-endoteliocit. Cauzele acestui dezechilibru nc nu sunt cunoscute. De asemenea, este imposibil de apreciat evoluia strii pacientului n cazul disfunciei rspunsului postagresiv: spre SIRS sever sau CARS. Au fost propuse mai multe mecanisme ale acestor perturbri: defectele de mediator, excesul de citochine i oxid nitric, eecul selectiv de trancripie, polimorfismul genetic. Majoritatea SBA, luate drept markeri ai intensitii rspunsului postagresiv ( CRP, TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, CD 11b, ICAM 1, E-, Sselectinele, HLA-DR etc.), s-au dovedit a fi inutile; la fel, fr efectul scontat, s-au dovedit a fi i tratamentele. Multiple alterri ale funciei imune i ale derulrii procesului inflamator. 4. Clinica SDRA Diagnosticul i evoluia clinic a detresei respiratorii sunt reflectate n literatur foarte variat. Unii autori includ n criteriile de diagnostic doar evenimentele catastrofale pulmonare sau extrapulmonare pe un plmn anterior indemn. Ali autorii relev nu numai fazele severe ale detresei respiratorii dar i semnele de diagnostic i clinice precoce. Datorit faptului c SDRA apare n cadrul evoluiei unor patologii acute severe sau provoac perturbri n multiple sisteme, manifestrile clinice sunt foarte variate cuprinznd semnele patologiei de baz, leziunilor pulmonare i insuficienei multiple de organe.

!
Criteriile de diagnostic ale detresei respiratorii includ datele clinice, funcionale, gradul de afectare a membranei alveolocapilare, aprecierea insuficienei poliorganice din punct de vedere funcional i clinic. SDRA se dezvolt rapid n primele 12-24 ore de la debutul factorului declanator,dei aceast perioad poate fi pn la 56 zile. Semnele clinice de detres respiratorie descrise n literatur includ: tahipnee precedat de anxietate i agitaie, creterea travaliului respirator, infiltrate difuze, iniial interstiiale, ulterior alveolare determinate radiologic, hiperventilaie, hipercapnie, creterea gradientului arterio-venos de oxigen, crepitaii apoi i raluri pe ntregul cmp pulmonar, cianoz, obnubilarea cunotinei. La aceste semne clinice pot fi adugate i simptomele caracteristice strilor critice nsoite de disfuncii multiple de organe. Evoluia clinic a detresei respiratorii a fost descris de mai muli autori. Majoritatea din ei divizeaz evoluia clinic n patru faze, ns n caracteristica acestor faze sunt unele divergene. Dup Gomez, evoluia detresei respiratorii are loc n patru faze. Faza I, de injurie acut unde examenul fizic i radiologic pulmonar sunt normale, dar tahicardia i tahipneea se asociaz cu alcaloz respiratorie. Faza a II-a, perioade latent survenit n primele 6-48 ore de la injurie. Pacientul este clinic stabil,dar persist hiperventilaia i hipercapnia,crete uor travaliul ventilator, crete gradientul arterio-venos de oxigen, iar la examenul fizic i radiologic pulmonar apar anomalii minime. Faza a III-a, de insuficien respiratorie acut, caracterizat prin tahipnee i dispnee marcate,reducerea complianei pulmonare,crepitaii pe ntregul cmp pulmonar. Faza a IV-a de anomalii severe,unde domin hipoxemia sever refractar la tratament, punct de vedere neuropsihic iniial pacienii sunt confuzi, apoi agitai cnd deja cianoza este clinic evident. Criteriile de diagnostic ale detresei respiratorii acceptate unanim de comunitatea medical european i nordamerican sunt: - instalarea subit a insuficienei respiratorii acute - prezena infiltratelor pulmonare difuze bilaterale la examenul radiologic pulmonar - PaO2/FiO2d 200 - Presiunea de ocluzie creterea extrem a untrii intrapulmonare iar acidoza este mixt: respiratorie i metabolic. Din a arterei pulmonare<18 mmHg Comunitatea medical rus utilizeaz aceleai criterii clinice i radiologice n stadializarea detresei respiratorii ns exist i unele divergene: n faz I pe lng prezena tahicardiei i tahipneei, se axeaz atenia la accentuarea desenului pulmonar pe ariile pulmonare periferice i diminuarea PaO2 i PaCO2 n sngele arterial. n faz I hipoxemia instalat poate fi corijat prin creterea concentraiei de O2 n aerul inspirat. n faza II ei mai indic la prezena cianozei, matitii sunetului percutor pe diverse arii pulmonare, auscultativ diminuarea respiraiei cu apariia ralurilor buloase mici, reducerii capacitii vitale i complianei plmnilor,creterii untului pulmonar pn la 20% cu dezvoltarea acidozei metabolice. n aceast faz hipoxemia este practic incorijabil cu administrarea de oxigen, deoarece autorii presupun dezvoltarea unui unt alveolar.

!
n faza III se acord o atenie deosebit caracteristicelor actului respirator: respiraie forat cu implicarea muchilor centurii scapulare, celor intercostali i aripelor nasului. n faza III poate se apar sput spumoas cu elemente sangvinolente. Pe ariile pulmonare se determin sectoare cu matitate pronunat, respiraie aspr cu raluri umede. Compliana pulmonar este doar pn la 25% din valorile normale, untul pulmonar pronunat, acidoz metabolic i respiratorie decompensat. Faza III aceti autori o caracterizeaz ca o stare agonal cu toate caracteristicile ei clinice. Este foarte util n stabilirea SDRA explorarea imagistic. Radiografia arat infiltrate difuze bilaterale identice cu edemul pulmonar. n multe situaii ns, imaginile radiologice lipsesc. Opacitile pulmonare difuze se evideniaz deseori dup instalarea tabloului clinic. Acestea pot deveni confluente i realizeaz aspectul radiologic de plmn alb sau plmn nins sau furtuna de zpad. Examenul tomodensimetric arat hiperdensitatea specific detresei respiratorii, caracteristicile epanamentului pleural, abceselor pulmonare, leziunilor barotraumei i permite recunoaterea prezenei aerului extraalveolar. Tomodensimetria red cu mare precizie heterogenitatea atingerilor pulmonare n detresa respiratorie, evideniaz condensaiile bilaterale multiple, hiperdensitatea parenchimului, atelectazia, condensaia alveolar. Este important de menionat c analiza imaginilor la computer-tomografic a demonstrat c leziunile pulmonare acute nu sunt omogene, ci au o dispoziie heterogen, avnd tendina de a fi localizate n prile posterioare. Acest fapt a contribuit la modificarea concepiei asupra suportului ventilator la pacienii cu SDRA. Examenul lichidului de lavaj bronho-alveolar reflect activitatea metabolic a interstiiului pulmonar i alveolar ca urmare a rspunsului inflamator i constituie un important mijloc de studiu a patogeniei i al diagnosticului detresei respiratorii i. n lichidul de lavaj bronho-alveolar pot fi gsii mediatorii implicai n patogenia detresei respiratorii. Compoziia lichidului de lavaj bronho-alveolar nu este caracteristic pentru SDRA, dar este util pentru excluderea altor patologii pulmonare acut: pneumoniei euzinofilice acute, sarcoidozei etc. Tehnica lavajului bronho-alveolar este simpl, dar poate fi efectuat doar n condiii maxime de securitate deoarece este foarte riscant la bolnavii n stri critice. 5. Tratamentul SDRA Strategia i tactica tratamentului intensiv a bolnavilor cu sindromul de detres respiratorie reiese din mai multe principii i sunt privite i descrise n literatur n mod diferit. Unii autori(M. Ciorean) susin c msurile terapeutice trebuie s atace fenomenul patologic general vzut ca variant de sindrom inflamator generalizat pentru meninerea homeostaziei mediului intern i a funciilor organice, dar s se adreseze i plmnului n mod direct cu msuri terapeutice care s recupereze ct mai mult esut funcional i s favorizeze vindecarea leziunilor locale. Ei susin c tratamentul este necesar de iniiat cu contracararea mai multor elemente patologice: - evenimentul iniiator al detresei respiratorii; - activarea proteinelor plasmatice responsabile de inducerea leziunilor endoteliului capilar; - creterea edemului interstiial cu reducerea capacitii reziduale pulmonare consecutiv

Nr. 1 (22), 2007 _)HJ= Medica - scderea debitului cardiac; - declanarea reaciilor care duc la acumularea radicalilor oxidani. Dei aceste fenomene se produc aproape simultan, tratarea lor este secvenial. Alii (Silber) susin c este necesar de avut n vedere faza patogenetic n care bolnavul a fost plasat n unitatea de terapie intensiv i de iniiat terapia corespunztor fazei. Concomitent este necesar de a efectua masurile de meninere a organismului n stare compatibil cu viaa. Aceti autori determin 7 obiective principale n tratamentul bolnavilor cu leziuni pulmonare acute: 1) normalizarea circuitului sanguin pulmonar; 2) suportul respirator; 3) ameliorarea funciei membranei alveolo-capilare; 4) normalizarea mecanismelor de drenare a cilor respiratorii; 5) asigurarea procesului de oxigenare i eliminare a CO2 n cazul dereglrilor severe a schimbului de gaze; 6) tratamentul dereglrilor sistemice concomitente; 7) reabilitarea bolnavului n scopul profilaxiei fibrozrii pulmonare. innd cont c SDRA deseori este un sindrom secundar, nu exist succes n tratamentul acestui sindrom fr ndeprtarea bolii de baz care a declanat leziunea pulmonar acut. Aceste msuri vizeaz: imobilizarea fracturilor, rezolvarea leziunilor abdominale, digestive, vasculare, ginecologice, cura focarelor septice, eliminarea toxinelor, contracararea unor reacii imune. Tratamentul intensiv necesar susinerii funciilor vitale se adreseaz tuturor funciilor organismului afectate de maladie. Acest lucru necesit monitorizarea general a funciilor vitale i corectarea dereglrilor (hemodinamice, respiratorii, excretorii, digestive, metabolice, hematologice, neurologice, psihice, imunologice) care pot precipita complicaii severe.
5.1 Suportul hemodinamic Este acceptat unanim c la majoritatea bolnavilor de SDRA sunt afectate performana miocardului, componentul volemic circulator, sistemul vascular, elementele celulare circulante etc. Performana cordului este afectat de factorii nocivi ai bolii iniiale(acidoza, hipoxia, TNF) de interveniile terapeutice care influeneaz oferta adecvat de oxigen. La bolnavii cu edem pulmonar necardiogen, care apare n rezultatul creterii permeabilitii vasculare, forele hidrostatice pot avea o contribuie important la creterea lichidului extravascular n esutul pulmonar. n condiiile creterii valorilor tensionale, permeabilitatea capilar crescut la bolnavii de SDRA provoac schimbri mult mai grave dect la oamenii sntoi. Din acest motiv, scderea volumelor circulante i a presiunilor intravasculare pot s amelioreze funcia plmnilor prin micorarea edemului pulmonar. Totodat, n condiiile administrrii limitate de lichide sau utilizrii metodelor de diurez forat bolnavii cu SDRA pot avea un volum circulant insuficient care poate afecta funcia cardiac i vascularizarea tisular, mai ales in condiiile de PEEP n valori mari. Compromiterea perfuziei tisulare este o mare provocare pentru bolnavii cu SDRA, deoarece majoritatea lor prezint i/sau pot declana sindromul MSOF. Pierderile de lichide (iniial de soluii izotonice), prin declanarea mecanismului compensator, induc tahicardie reflex i creterea rezistenei vasculare periferice. innd cont

)HJ= _Nr. 1 (22), 2007 Medica de corelrile dintre sistemele respirator i cardiovascular, odat cu progresarea insuficienei pulmonare, crete hipertensiunea pulmonar (HTP), se dezvolt hipoxemia sistemic, volum sanguin circulant diminu, se deterioreaz debitul ventricular stng. Din cauza dezvoltrii untului vascular periferic crete fracia de extracie a oxigenului din sngele capilar, care determin o scdere a presiunii centrale a sngelui venos amestecat (PvO2) cu reducerea consecutiv a PaO2. Rezultana patogenetic a acestui lan de fenomene este hipovolemia, scderea PVC, tahicardia, oliguria. Deci, una din cele mai urgente i importante msuri terapeutice o constituie suportul cu fluide, de preferin cu soluii cristaloide, n funcie de PVC i de debitul urinar orar( diurez). Refacerea volemic amelioreaz debitului cardiac dar nu i hipoxemia care se deterioreaz n continuare. Debitul n cretere foreaz perfuzia n patul capilar relativ rezistent care are un raport V/Q sczut. Efectul net este creterea amestecului venos intra pulmonar. n aceast situaie se impune utilizarea presiunilor pozitive continue de ventilaie, dar nu i ridicarea valorii FiO2 deoarece ele nu amelioreaz oxigenarea. Insuficiena respiratorie poate fi agravat de sindromul anemic frecvent prezent la aceti bolnavi. Se solicit obligatoriu corectarea anemiei pentru asigurarea ofertei necesare de oxigen cu asigurarea unei hemoglobine de cel puin 10g%. Se prefer concentratul eritrocitar care poate asigura oxigenarea adecvat i posibiliti de tamponare organic. n ceea ce privete alegerea soluiilor pentru refacerea hipovolemiei relative, s-au conturat mai multe strategii. Unii autori prefer soluiile cristaloide, din mai multe motive. Nu exist studii comparative asupra diferenelor ntre efectele refacerii volemiei exclusiv cu cristaloide sau numai cu substane coloidale. Pare dificil de imaginat cum o molecul relativ mic, avnd 60000 uniti atomice de mas cum este albumina ar putea rmne n patul vascular i s mpiedice trecerea fluidului n spaiul interstiial. Timpul de njumtire al albuminei administrate exogen n spaiul intravascular se reduce la 18 ore. Odat ajuns n compartimentul interstiial, albumina se comport ca o surs de azot rapid disponibil dar i ca particul osmotic activ care atrage fluidul din compartimentele intracelulare. Apa intracelular ajunge n spaiul intravascular dac este atras de forele osmotice care tind s creasc volemia. Soluiile cristaloide izotonice au i ele un timp de njumtire plasmatic redus. Livrarea Na+ spre compartimentul extracelular va reface funcia membranei celulare. Acest lucru se realizeaz fr ca apa liber administrat s se acumuleze selectiv n interstiiul pulmonar( fapt dovedit prin microscopie electronic). Pentru a obine reducerea acumulrii pulmonare cu ameliorarea funciei pulmonare, cea mai adecvat alegere pare a fi resuscitarea iniial cu soluii cristaloide, cu administrarea de coloide pentru a menine volumul eritrocitar i factorii de coagulare. . Zdenhu (2006) afirm c la aceti pacieni acumularea lichidului interstiial i intra alveolar este unul dintre factorii majori responsabili de dereglrile severe a schimburilor de gaze care apare in faza precoce a SDRA. De aceasta se indic o restricie lichidian cu micorarea presarcinii, ca msur de combatere i de prevenire a edemului interstiial dezvoltat imediat dup leziunea pulmonar acut cu administrarea diureticelor de ans i, cnd nu este posibil a hemofiltrrii venovenoase. El recomand meninerea presiunii n capilarul pulmonar la 12-15 mmHg pentru a asigura o bun perfuzie

!!
tisular. Pentru meninerea debitului cardiac se recomand utilizarea dobutaminei. Dac exist semne de hipovolemie aceasta necesit corecie cu mici doze de coloide.
5.2 Terapia respiratorie a) Profilaxia colapsului alveolar i recrutarea de noi alveole Unii autori recomand oxigenoterapia pentru a asigura o SaO2 peste 90%. Creterea PAO2 amelioreaz difuziunea molecular a sngelui, reduce vasoconstricia pulmonar reflex, crete fluxul sanguin n alveolele relativ atelectatice, ceea ce reduce gradul de insuficien ventricular dreapt, ameliornd temporar oxigenarea arterial. Colapsul relativ i ventilaie slab n mai multe arii pulmonare crete n timp gradul de amestec venos intrapulmonar (untul intrapulmonar). Ali autori nu recomand utilizarea unor mari concentraii de oxigen deoarece datorit untului intrapulmonar prezent la bolnavii n ditres respiratorie oxigenoterapia n doze mari (peste 0,6 ale FiO2) nu amelioreaz hipoxemia, dar poate induce sau agrava leziuni pulmonare acute. Administrarea FiO2 peste 0,6 provoac colapsul alveolar printr-un proces de denitrogenare intraalveolar. La FiO2 0,21, un strat de azot mrginete peretele alveolar servind drept protez chimic pentru meninerea volumului intraalveolar. Utilizarea oxigenului n doze mari elimin acest suport, crend un mediu care favorizeaz reabsorbia oxigenului rezidual n sngele care traverseaz capilarele pulmonare. Lipsite de acest amestec gazos, alveolele continu s-si reduc dimensiunile i se instaleaz colapsul alveolar total. Ventilaia cu oxigen cu FiO2>0,5 peste 72 ore provoac instalarea fazei exudative a detresei respiratorii.

b) Refacerea capacitii funcional reziduale (CRF) direct prin diverse metode de suport ventilator cu aplicarea presiunilor pozitive pe cile aeriene. Se ncepe cu CPAP pe masc dac pacientul este cooperant, are o conformaie facial care permite etaneizarea mtii. Limita de presiune a mtii este de 15 cm H2O. Peste acest nivel apare discomfortul i apare riscul de dilataie gastric acut. La instalarea insuficienei respiratorii acute ventilaia mecanic prezint pincipala msur de meninere a vieii pacientului n detres respiratorie. Valorile CRF pot fi crescute n funcie de nivelul de presiune expiratorie utilizat i de extinderea leziunii pulmonare. Alveolele funcionale sunt hiperdestinse i exercit o traciune radial asupra segmentelor colabate deschizndu-le. Creterea volumul curent, va direciona din alveolele hiperdestinse iniial funcionale i compliante spre alveolele anterior atelectatice fluxul de gaze, conform gradientului de presiune. Odat CRF restabilit, suportul aerian trebuie treptat diminuat. ntreruperea brusc duce la hipoxie rapid, i revenirea la parametri anteriori este mai lung, uneori de peste 30 minute. c) Utilizarea PEEP PEEP este o form de terapie larg utilizat pentru detresa respiratorie. Introdus de Ashbaugh i colaboratorii si n 1969, aceast metod are trei obiective principale: minimalizarea colapsul alveolar, recrutarea de alveole colabate i stabilizarea ariilor pulmonare recrutate sau recrutabile. Ea se realizeaz prin aplicarea unei presiuni reziduale n timpul fazei expiratorii a ventilaiei mecanice. Cnd presiunea expiratorie a pacientului devine egal cu PEEP, expirul nceteaz i plmnii rmn expansionai la un

!"
volum crescut. nainte ca alveolele s se destind este necesar atingerea unei presiuni critice de deschidere (COP = critical opening pressure). n timpul expirului, volumul i presiunea scad att de mult nct nu mai pot menine distensia alveolar i alveolele colaboreaz. Acest punct se numete CCP (critical clossing pressure = presiune critic de nchidere) . Att timp ct CCP < COP, pentru a menine alveolele deschise este nevoie de o presiune mai mic dect cea necesar pentru recrutarea de noi alveole. Aplicat asupra unor alveole destinse, PEEP> CCP previne colapsul. ntruct valorile presiunilor critice de nchidere alveolare nu sunt uniforme pentru toate unitile pulmonare atelectatice , un nivel uniform de PEEP poate fi insuficient pentru recrutarea alveolar maxim i ameliorarea CRF. Pentru PEEP au fost enunate dou obiective: PEEP optimal = volumul care reduce Qs/Qt la 0,15 sau la mai puin cu conservarea funciei cardiovasculare normale. Best PEEP = urmrete ameliorarea maxim a complianei pulmonare care se coreleaz cu aportul maxim de oxigen. Mecanismele prin care PEEP contribuie la creterea PaO2 sunt: distensia alveolelor indemne, contracararea colapsului alveolelor instabile, recuperarea alveolelor colabate, redistribuirea lichidelor n plmni, scderea untului pulmonar i debitului cardiac. Sunt foarte diverse valorile PEEP folosite n tratamentul SDRA. Unii clinicieni au propus nivele mari de PEEP (2550cm ap), dar fr a prezenta studii controlate. Studiile efectuate ulterior au demonstrat o cretere a complicaiilor(Ghio AJ, Ellot CG, Crapo RO, 1989). n ultimii ani mai frecvent se utilizeaz PEEP cu valori mai sczute, cu folosirea unor FiO2 mai mari, dar tot nu sunt aceste metode unanim acceptate. n ultimele dou decenii s-a demonstrat experimental c ventilaia mecanic poate provoca sau agrava leziunile pulmonare acute: ventilaia cu volume mari i presiuni mari provoac supradistensie pulmonar urmat de apariia de noi leziuni pulmonare. Aceast constatare a fost demonstrat prin analiza imaginilor obinute prin CT care a artat c leziunile sunt mai degrab localizate dect omogene i difuze. Rezultatele acestor lucrri experimentale au conturat strategema c leziunile pulmonare acute provocate de ventilaia mecanic pot fi evitate prin folosirea PEEP cu valori mici i limitarea volumelor. Este evident c utilizarea acestor principii duce la creterea PaCO2 i la acidoz respiratorie. Deci, este discutabil faptul c trebuie s fie limitate volumele sau presiunile ventilatorii. Majoritatea medicilor la moment consider c cea mai simpl i practic metod este efectuarea ventilaiei mecanici sub controlul presiunii de platou cu valori sub 35 cm ap. d) Metodele de oxigenare n ultimele decenii au fost tentative de a utiliza noi metode de oxigenare care ocolesc plmnii: oxigenarea intravascular(IVOX), ventilaia cu NO, oxigenarea exracorporal, ndeprtarea exracorporal a CO2, ventilaia cu oscilaii, de nalt frecven(HFOV) etc. Oxigenarea exracorporal se efectueaz cu ajutorul oxigenatoartelor intravasculare(IVOX) care se plaseaz n vena cav printr-o ven periferic. Aceste aparate au nite fibre tubulare care funcioneaz ca o membran pulmonar artificial. n prezent folosirea oxigenrii exracorporale este utilizat doar n cteva centre, specialitii crora consider c este o metod simpl cu efecte adverse minime, totodat necesit o selecie

Nr. 1 (22), 2007 _)HJ= Medica minuioas a pacienilor. Principalele complicaii legate de folosirea IVOX sunt tromboembolismul pulmonar, embolie gazoas, insuficien cardiac prin scderea ntoarcerii venoase spre inima dreapt, dilacerarea sau perforartea venei cave, infecie generat de IVOX. Utilizarea ventilaiei cu NO cu scop de relaxare vascular este atribuit calitii vasodilatatoare selective a oxidului nitric. Se presupune c, relaxarea vascular indus de NO amelioreaz oxigenarea prin creterea perfuzrii regiunilor pulmonare ventilate. Nu s-a demonstrat diminuarea presiunii arteriale pulmonare n rezultatul mbuntirii oxigenrii prin administrarea de NO. Ventilarea cu NO pe termen lung poate altera reactivitatea pulmonar, determinnd modificri hemodinamice cu efect letal i a schimbului de gaze. Unele studii au demonstrat variaii mari a concentraiilor de NO n circuitul inspirator care pot pune n pericol viaa pacientului. Oxigenarea prin membrane extracorporale este indicat n cazul formelor severe de insuficien respiratorie la care terapia convenional eueaz. Metoda este frecvent utilizat la nounscui, n prezent numrul acestora fiind de cteva mii/ an;rezultatele sunt foarte bune, supravieuirile ajungnd pn la valori de 90% la cazuri la care terapia convenional eueaz. Exist mai multe centre care utilizeaz cu succes aceast metod i la maturi. Tot mai muli cercettori consider c oxigenarea prin membrane extracorporale trebuie reevaluat i mbuntit din punct de vedere tehnic. Utilizarea metodei de ndeprtarea extracorporal a CO2 pe un unt artero-venos a demonstrat experimental reducerea frecvenei respiratorii i a presiunilor inspiratorii de vrf fr hipercapnie. Aceast metod are perspective datorit simplitii utilizrii i cost-eficienei. Utilizarea surfactantului n tratamentul detresei respiratorii au dat rezultate contraverse. La unii cercettori ele au fost dezamgitoare, Un alt studiu efectuat pe pacieni suferinzi de detres respiratorie la care s-a determinat pierderea funciei surfactantului s-a administrat surfactantul natural Alveofast 300mg/Kgc prin intermediul bronhoscopului n doze devizate pentru fiecare segment al ambilor plmni. Raportul PaO2/Fio2 a crescut de peste dou ori la toi pacienii, dar la jumtate din ei, efectul a durat nu mai mult dect cteva ore. Repetarea procedurii la aceti bolnavi a redresat parametrii oxigenrii. Tratamentul antioxidant administrat bolnavilor cu leziuni pulmonare acute cu scopul creterii complianei pulmonare nu a adus un beneficiu final. Nu a putut fi demonstrat creterea relevant a complianei pulmonare. Insuficiena pulmonar ca i cea cardiac prezente frecvent la bolnavii cu detres respiratorie pun probleme deosebite de terapie nutriional prin faptul c disfunciile acestor dou sisteme direct sau indirect duc la malnutriie. ntre malnutriie i funcia cardio-pulmonar exist o interaciune direct. Malnutriia deine un ir de efecte majore asupra funciilor cardio-pulmonare i deschide un cerc vicios care se autontreine i se amplific: - Scade performana cardiac prin hipoxie i aport alterat i insuficient de substane nutritive, n cazuri grave provoac o atrofie a miocardului; - Scade volumul pulmonar i ventilaia pulmonar, scade sau crete excesiv frecvena respiratorie, altereaz rspunsul adecvat al organismului la hipoxie i hipercapnie provocnd tulburri grave ale metabolismului acido-bazic; Scade semnificativ fora musculaturii

)HJ= _Nr. 1 (22), 2007 Medica respiratorii micornd performana respiratorie cu 50 % din valorile iniiale. n condiiile inaniiei de stres mai ales n strile septice topirea masei musculare duce la o scdere important a performanei respiratorii. Aceasta se rsfrnge n primul rnd asupra ventilaiei maxime posibile, ulterior afectnd capacitatea vital i ventilaia de repaus. n aceste condiii reflexul i fora de tuse sunt semnificativ diminuate cea ce duce la o acumulare de secreii, obstrucie a cilor aeriene, atelectazie alveolar, suprainfectare. La bolnavii cu suport ventilator mecanic se suprapune i atrofia muscular produs de lipsa de solicitare care sumat cu cea produs de inaniie duce la ngreunarea sevrajului de ventilator; - Este afectat aparatul imun al plmnilor prin scderea semnificativ a macrofagelor alveolare, diminuarea funciei fagocitare a leucocitelor i macrofagelor, scderea capacitii alveolelor de a se opune adeziunii bacteriene i diminuarea produciei de IgA; e) Suportul nutriional Metabolismul glucidic n disfuncia respiratorie de origine pulmonar necesit privire prin prisma coeficientului respirator (Q=1,0). Eliberarea excesiv de bioxid de carbon provoac creterea travaliului respirator. Aportul mare de glucide necesit un aport adecvat de Thiamin, lipsa ei permite instalarea sindromului de oboseal muscular.(21); Metabolismul lipidelor la bolnavii cu detres respiratorie este foarte activ cu un aport mare de energie i coeficient respirator de Q=0,7. Doar cu un aport adecvat de lipide poate fi ameliorat bilanul azotat. Lipsa aportului de acizi grai duce la diminuarea produciei de surfactant i la alterarea funciei pneumocitelor(9). Amploarea rspunsului inflamator este influenat semnificativ de raportul acizilor grai omega-6/ omega-3: acizii grai omega-6 determin, prin metabolizare, producerea de acid arahidonic, de leucotriene 4 cu efect proinflamator i respectiv prostanoizi i tromboxani din seria 2, cu efecte proagregante; acizii grai polinesaturai omega-3 produc prin metabolizare acizii eicosapentaenoic(EPA) i decosahexaenoic(DHA), precursori ai prostanoizilor i leucotrienelor cu efecte antiinflamatoare i antiagregante. S-a constatat de asemenea c structura membranelor celulare n acizii grai este influenat decisiv de alimentaie. Astfel administrarea n perfuzie de acizi grai omega-3 determin, dup 48 de ore, modificarea structurii membranei celulare, cu modularea eliberrii de citochine i a amplorii rspunsului inflamator.(15) Pe lng influenarea rspunsului inflamator prin tipul de metabolii, acizii grai omega-3 posed veritabile efecte antiinflamatorii prin mecanisme specifice unui agent farmacologic: - blocheaz TLR4 ( Toll Like Receptor 4 ) de pe membranele celulare, evitnd fixarea pe acesta a endotoxinelor bacteriene; - blocheaz TLR2, pe care se fixeaz bacteriile gram pozitive; - blocheaz intracelular - NF-K ( factorul nuclear kapa beta), prevenind astfel activarea genelor ce comand sinteza de mediatori inflamatori; - blocheaz mediatorii inflamaiei. Toate aceste mecanisme benefice ale imunonutrienilor au fost confirmate ntr-o serie de studii experimentale i clinice n SDRA:

!#
- reducerea neutrofilelor n lavajul bronho-alveolar din SDRA; - reducerea incidenei disfunciilor de organ. Aceste rezultate au fost confirmate pentru nutriia artificial mbuntit cu acizi grai din ulei de pete i ulei de msline precum i cu antioxidani( vitamina E), cu administrare enteral sau parenteral. n aceste preparate , raportul omega-6/omega3 este de 2,5/1, apropiindu-se de raportul ideal 2/1 spre deosebire de preparatele convenionale, unde este de 7/1. Imunonutriia n SDRA cu ulei de pete i antioxidani este recomandat de ghidurile unor importante societi profesionale, cum ar fi ESPEN(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) sau Societatea Canadian de Nutriie Artificial (9). Catabolismul proteic crescut n SDRA provoac insuficiena sintezei surfactantului i atrofia musculaturii striate cu consecine directe asupra performanei sistemului respirator. Carena proteic induce un spectru de fenomene care afecteaz funciile de protecie pulmonar:micorarea funciei chemotactice a macrofagilor alveolari, diminuarea fagocitozei, micorarea secreiei de IgA, sensibilitatea sczut a receptorilor fa de CO2, diminuarea funciei de regenerare a epiteliului pulmonar, colonizarea bacterian a plmnilor. n aceste condiii de catabolism intens, necesarul de proteine crete la 1-1.5g/Kgc/zi, cu un raport de aminoacizi eseniali/neeseniali de 1/1(21). Pacienii cu SDRA necesit o evaluare i monitorizare minuioas a statusului nutritiv n vederea iniierii terapiei intensive nutritive cu aplicarea msurilor terapeutice adecvate de corecie a metabolismului hidro-electrolitic, aportului energetic, proteic, de vitamine. La bolnavii n regim de respiraie artificial este necesar includerea alimentaiei enterale cu emulsii specifice domeniului. n anul 2005 la congresul Societii Europene de nutriie Enteral i Paranteral(ESPEN) s-a ajuns la un consens n ceia ce privete principiile nutriiei artificiale ale pacientului critic, care se aplic i n cazul SDRA(9) - nutriie enteral precoce, cu un aport caloric adecvat; - evitarea aportului caloric exagerat, peste 25 kcal/kgc/zi la pacientul critic; - evitarea unui aport excesiv de carbohidrai, care pot determina creterea coeficientului respirator i a efortului ventilator; - control strict al glicemiei. Corecia dereglrilor hemostazice Dereglrile hemostazice prezente la bolnavii cu detres respiratorie oblig ngrijirea hemostazei pe tot parcursul evoluiei sindromului cu un monitoring minuios al statusului hemostazic (coagulograma, timpul de sngerare Duke, timpul de coagulare, trombocitele etc.) ngrijirea hemostazei i corecia dereglrilor hemostazice necesit msuri de ameliorare a schimbrilor n mecanismele de coagulare i anticoagulare, fibrinolitice i antifibrinolitice.

Bibliografie:
1. ASHBAUGH DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2: 319-323. 2.BERNARD GR et al. The American-Eurpoean Consensus Conference on ARDS: definitions, Mechanisms, relevant out-

!$
comes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824. 3. VILLAR J, SLUTSKY AS. The incidence of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 814-816. 4. LUHR OR et al. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1849-1861. 5. HUDSON L.D., MILBERG J.A. et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 293-301. 6. MILBERG JA, DAVIS DR et al. Improved survival of patients with ARDS:1983-1993. JAMA 1995; 273: 306-309. 7. PUGIN J, VERGHESE G et al. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profilactic reactions in the early phase of ARDS. Crit Care Med 1999; 27: 304-312. 8. LORRAINE BW et al. The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng G Med 2000: 343 (7): 520. 9. LOCHS H. Guidelines on Enteral Nutrition. ESPEN Congress Brussels 2005; web version: www.espen.org 10. BRAUNSCHWEIG CL et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am G Clin Nutr 2001; 74: 534-542. 11. GRAMLICH L et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition results in better outcomes in critically ill adult patient? A systematic review of the literature. Nutrition 2004; 20: 843-848. 12. SIMSON T et al. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient- a meta-analysis. Intensive Care Med 2004; epub 10.1007/ 200134-004-2511-2. 13. WOODCOCK NP et al. Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition. 2001; 17: 1-12.

Nr. 1 (22), 2007 _)HJ= Medica

14. MARTIN CM et al. Multicenter, cluster-randomized clinical trial of algoritms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004; 170: 197-204 15. MAYER K et al. Short-time infusion of fish-oil based lipid emulsions reduces monocyte proinflammatory cytokine generation and adhesive interaction with endothelium in humans.The Journal of Immunology 2003; 171: 4837-4843. 16. GADEK JE et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid and antioxidants in patiens wwith ARDS. Crit Care Med 1999; 27: 1409-1420. 17. MAYER K et al. Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1321-1328. 18. HEYLAND DK et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Mechanically Ventilated, Critically III Adult Patiens. JPEN 2003; 27: 357-382. 19. PURCARU Fl. et el. Sepsis. oc septic. MODS.2000; Craiova,154-166. 20. SCHUSTER H.P. - Sepsis: Clinical definitions and incidensen sepsis-Ed.Springer-verlag-Berlin, 1991. 21. KHOROSHILOV I.E. Manual of parenteral and enteral nutrition. Nord-med izdat. Saint-Petersburg, 2000, 311-317. 22. LITARCZEC G.. Terapia intensiv a insuficienei pulmonare. Editura medical; Bucureti, 1990, 143-149. 23. .. . . 1994. 107-156. 24. SILBER A.P. Respiratory care medicine. Petrozavodsk University Press.1996, 343-385. 25. S.-M. COPOTOIU, L. AZAMFIREI. Actualiti n anestezie i terapie intensiv. University Press-Trgu Mure, 2006.

Prezentat la redacie 05.02.2007