Tireoidite de Hashimoto A tireoidite de Hashimoto a mais frequente das tireoidites. Tambm a causa mais comum do hipotireoidismo.

o. Fatores de Suscetibilidade uma doena multifatorial, para a qual contribuem fatores genticos, ambientais e endgenos que juntos iro induzir ao distrbio da tolerncia imunolgica e ao subsequente incio da agresso auto-imune. Os fatores genticos so preponderantes, sendo-lhe atribudo um valor relativo superior a 50%. A gentica da auto-imunidade tireoidiana , no entanto, complexa, o que sugere que de muitas possveis associaes descritas, apenas algumas se tenham revelado consistentes. Fatores ambientais tais como estresse, consumo elevado de iodo, deficincia de selnio, tabagismo, doenas infecciosas (p. ex., Hepatite C Crnica) e certas drogas como amiodarona e ltio tem sido implicado no desenvolvimento da tireoidite autoimune. O tabagismo considerado favorecedor de qualquer patologia auto-imune da tireide, o que tem sido atribudo presena de tiocianatos na fumaa do tabaco. Contudo, estudos recentes mostraram que o tabagismo, ao contrrio, parece proteger contra o desenvolvimento de anticorpos antiperoxidase tireoidianos, o que pode resultar em risco diminudo de hipotireoidismo de Hashimoto, enquanto estimularia o desenvolvimento de hipertireoidismo de Graves. A ingesto de iodo em quantidades superiores s necessrias predispe para essa patologia, reconhecendo que provoca alteraes da TG, que a tornam mais imunognica. No que diz respeito a fatores endgenos, a gravidez o melhor caracterizado, estando associado a um risco aumentado de todo o tipo de doena auto-imune da tireide. Sabe-se que durante a gravidez pode ocorrer acumulao de clulas fetais na tireide materna e estas podem estar envolvidas no desencadeamento do processo autoimune.

Etiopatogenia O primeiro evento no desencadeamento do processo auto-imune o aumento de APCs (Clulas Apresentadoras de Antgenos) na tireide. Esse aumento provocado por sinais inflamatrios induzidos por necrose das clulas tireoidianas, embora se desconhea o mecanismo preciso que leva leso dos tirecitos, admite-se que tm como base infeces bacterianas ou virticas, excesso de iodo ou alteraes do microambiente local. As APCs vo promover a ativao subsequente das clulas T helper especficas para antgenos da tireide, que pressupe uma alterao nos mecanismos normais de tolerncia imunolgica. Padro de citocinas produzidos pelas clulas T helper dependem de fatores individuais e de outros ainda no conhecidos. Pode-se ter uma evoluo no sentido da destruio auto-imune da tireide, levando Tireide de Hashimoto, ou no sentido de estimulao da glndula que levar Doena de Graves. Assim, se houver uma polarizao Th1, com predomnio de citocinas como IFN-gama, TNF-alfa e IL-2, ocorrer predomnio de mecanismos de auto-imunidade celular, com infiltrao linfocitria exuberante da tireide e citotoxidade mediada por

linfcitos T CD8+ ativado e pelo complemento. A apoptose, sobretudo atravs de mecanismos dependentes do receptor Fas ou CD95, tambm ter um papel preponderante na destruio tireoidiana. Se, pelo contrrio, houver uma polarizao Th2, com predomnio de citocinas como a IL-4, IL-5 e IL10, sobrevir dominncia dos mecanismos de imunidade humoral, com produo dos anticorpos estimuladores dos receptores da TSH (TRAb) e escassa infiltrao linfocitria. A partir do momento da ativao das clulas T helper especficas para antgenos da tireide, e subsequente produo das respectivas citocinas, os tirecitos vo assumir papel fundamental na progresso da doena, interagindo com as diferentes clulas do sistema imunitrio. As clulas da tireide expressaro molculas HLA-classe I e II, induzidas pelo IFN-gama, o que lhes permite fazer a apresentao antignica diretamente dos linfcitos T, e mesmo a ativao dos linfcitos T CD8+ (Cluster of Differenciation 8) citotxicos. Os tirecitos tornar-se-o capazes de expressar vrias outras molculas imunologicamente ativas, como os fatores ICAM-1 (intercelular adhesion molucule 1), LFA-3 (lynphoyite function associated antigen 3) (Cluster of Differentiation 58), TNF, IL-1 e CD 40 que vo promover a estimulao da citotoxidade linfocitria. Embora as clulas da tireide sejam resistentes s aes lticas do complemento, este vai contribuir para a leso da glndula. Sabe-se que os anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), fixam e ativam o complemento, que vai levar liberao de citocinas, prostaglandinas e espcie reativa de oxignio, promovendo a leso subletal das clulas. A apoptose outro mecanismo importante na destruio auto-imune. Constatouse que na tireoidite auto-imune crnica existe uma poro aumentada de clulas epiteliais da tireide que apresentam alteraes apoptticas (20 a 30%, enquanto na tireide normal rondam 1%). Na tireoidite auto-imune h expresso de Faz (TNF receptor superfamily, member 6) na clula tireoidiana em quantidade, o que vai permitir a ativao da via das caspases atravs da conjugao com seu ligante (FasL) presente na superfcie do linfcito T e, eventualmente, na forma solvel na tireide. A descoberta da expresso do FasL tambm nos tirecitos veio levantar novas hipteses no que diz respeito ao papel desta via de morte celular programada. Assim, admite-se que alm da interao Faz (na clula tireoidiana) FasL (na superfcie do linfcitos T) que desencadearia a apoptose da clula tireoidiana como descrito, pode haver ao recproca entre as duas molculas presentes simultaneamente na superfcie das clulas epiteliais da tireide, o que levaria apoptose de bas. Aceita-se que os dois mecanismos estariam atuantes na tireoidite auto-imune crnica. Quadro Clnico A Prevalncia deste tipo de tireoidite ocorre entre os 45 e 65 anos de idade, de 10 a 20 vezes mais frequente nas mulheres. O achado clnico inicial mais comum um bcio indolor e simtrico; alguns pacientes podem apresentar somente um lobo tireoidiano aumentado. No entanto, apenas 10% dos pacientes apresentam uma tireide atrfica e que habitualmente representa o estgio final da falncia tireidea. Os casos de atrofia tireoidiana ou bcio podem ser considerados casos extremos do distrbio. Entretanto, os ttulos de anticorpos correlacionaram-se positivamente com o volume tireoidiano e negativamente com a ecogeneidade tireoidiana.

A evoluo habitual da tireoidite de Hashimoto a perda gradual da funo tireoidiana; medida que a funo tireoidiana diminui, o TSH se eleva e a combinao de TSH elevado com T4 livre e T3 normais denominada hipotireoidismo subclnico. medida que progride a falncia tireoidiana, o T4 diminui e o quadro denominado hipotireoidismo clnico; o T3 somente ir diminuir quando a doena estiver muito avanada (pois o TSH continuar estimulando a tireide a produzir preferencialmente T3), e, ento, aparecero os sinais e sintomas do hipotireoidismo. Algumas vezes o processo inflamatrio no incio da doena pode ser muito grave, causando o rompimento dos folculos tireideos e a liberao de hormnios na circulao que, por sua vez, provocam o hipertireoidismo transitrio. A Tireoidite de Hashimoto pode estar associada a doenas auto-imunes, tais como miastenia gravis, doena celaca, sndrome poliglandular auto-imune tipo 2 (tambm conhecida como sndrome de Schmidt, caracterizado por insuficincia adrenal idioptica, hipotireoidismo e diabetes mellitus tipo 1). Raramente coexiste com uma forma de encefalopatia, denominada de Hashimoto, distrbio controverso do sistema nervoso central, que se manifesta em pacientes com ttulos elevados de auto-anticorpos tireoidianos e abrange um grupo heterogneo de sintomas neurolgicos. Nas sndromes de Turner e de Down ocorre uma prevalncia elevada de Tireoidite de Hashimoto. O linfoma da tireide muito raro; mas nos pacientes que apresentam Tireoidite de Hashimoto ele 60 vezes mais frequente do que em um paciente que no apresenta Hashimoto. Analiticamente, destaca-se a ocorrncia de anticorpos antiperoxidase (anti-TPO) positivos em torno de 80% dos casos; estes so o grande marcador da doena e definem a existncia da tireoidite auto-imune. Os anticorpos anti-TG esto presentes em 20 a 50% dos casos. Sob o ponto de vista ecogrfico, a tireoidite exibe um padro heterogneo com predomnio hipoecognico. Por vezes, esto presentes pseudondulos, imagens ecograficamente semelhantes a ndulos, mas devidas a alteraes inflamatrias locais. Elas podem ser difceis de distinguir dos verdadeiros ndulos tireoidianos. Um aspecto importante o carter do processo inflamatrio, o que permite fazer a distino dos ndulos por meio da repetio do exame com alguns meses de intervalo; se sobrevierem alteraes importantes das caractersticas da imagem, isto significa que estamos na presena de um pseudondulo inofensivo. O tratamento feito pela administrao de levotiroxina (LT4) cujas indicaes dependem fundamentalmente da funo tireoidiana, refletidas nas medidas do TSH e do T4 livre. O objetivo a normalizaes do TSH

Bibliografia MARTINS, Milton de Arruda; et al. Clnica Mdica: doenas endcrinas e metablicas, doenas sseas, doenas reumatolgicas. Barueri, SP: Manole, 2009. p. 194-197. OBS: a bibliografia ser a mesma para o slide.