ULTRASONOGRAPHY ABDOMEN

Oleh : Alif Gunawan I Made Sujana I Gd T Eling Tulus W

PENDAHULUAN
 Modalitas diagnostik yang paling baik dari waktu ke waktu  Menilai respon klinis pasien terhadap resusitasi yang berjalan  Membimbing dalam prosedur invasif

INDIKASI

Nyeri Abdomen

Nyeri daerah pinggang Nyeri punggung bagian bawah Trauma tumpul abdomen Haematuria Hipotensi tanpa penyebab yang jelas

Aneurisma aorta abdomen Kolesistisis akut Kolik bilier Apendisitis akut Nephrolitiasis Retensi urin

APLIKASI ULTRASONOGRAFI TERBARU

Prosedural pembimbing (parasentesis atau drainase abses)

Evaluasi dan memantau pengisian vena sentral

Mengetahui ada tidaknya kelainan dinding abdomen (abses atau hernia).

KONTRAINDIKASI

Tidak boleh mengganggu penanganan awal (resusitasi) karena dapat membahayakan pasien

ANASTESI

untuk mengurangi rasa tidak nyaman atau nyeri saat dilakukannya pemeriksaan ultrasonografi gel ultrasound yang dihangatkan

PERALATAN

Mesin Ultrasuond dengan Colour flow Doppler, dan Power Doppler Transducer curvalinear frekuensi rendah(25 MHz) Gel kopling akustik dan sarung tangan Penutup tubuh pasien

POSISI

Supinasi Lateral dekubitus

Trauma tumpul atau trauma tembus pada abdomen

FAST hampir 100% sensitif dalam mendeteksi hemoperitoneum menggantikan peran dari DPL Ultrasound digunakan untuk mengetahui adanya cairan atau tidak Bukan alat yang reliabel untuk untuk mencitrakan luka yang terjadi

PERTANYAAN KLINIS

Apakah ada cairan bebas di rongga intraperitoneal? Apakah ada efusi perikardial?

PEMILIHAN PROBE

Probe curvilinear dengan frekuensi rendah (2.0 5.0 Mhz) penetrasi jaringan yang adekuat. Small curved array pencitraan yang lebih mudah diantara celah tulang rusuk

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FAST

Dilihat dari empat sudut mencari adanya cairan bebas (Hitam, atau anechoic pada ultrasound) Sudut pandang dari kuadran kanan atas menunjukkan cairan pada kantong Morison (Hepatorenal recess) area paling sensitif terhadap cairan bebas intraperitonium Sudut pandang dari kuadran kiri atas menunjukkan adanya cairan di splenorenal recess, rongga subdiafragmatik, dan sepanjang ujung inferior dari limpa dan kutub inferior dari ginjal Sudut pandang subxiphoid Sudut pandang suprapubic akumulasi cairan perikardial menunjukkan ada cairan bebas di pelvis

GAMBARAN FAST
Gambar dari kantong Morrison (panah) menunjukkan lapisan tipis dari cairan intraperitoneal yang hitam (F) Sudut pandang kuadran kanan atas dari kantong Morison (ruang potensial diantara hepar dan ginjal) dimana cairan intraperitonium berakumulasi. Bagian sentral dari ginjal normal (renal sinus) menunjukkan dense echo Jumlah cairan bebas yang bermakna didalam kantong Morison, telihat sebagai area anechoic (hitam) yang luas antara tepi hati dan bagian anterior dari ginjal kanan

CONT

Positif pada kuadran kiri atas dalam pemeriksaan FAST, menunjukkan cairan bebas perisplenic di rongga subdiafragmatika

Sudut pandang subxiphoid jantung menunjukkan cairan perikardial meluas hingga ke sekeliling siluet jantung

MEMPOSISIKAN PASIEN
 Supine agar cairan berkumpul di tempat-tempat yang bebas

Posisi Trendelenburg dapat meningkatkan sensitivitas kuadran kanan atas dalam mencitrakan cairan bebas
Terbatasan dalam membedakan darah, urin, cairan empedu, atau cairan lainnya Sensitivitas yang rendah terhadap usus, diafragma dan organ padat lainnya KETERBATASAN FAST Bagi pemula akan sulit mengidentifikasi perdarahan retroperitoneal Sulit dilakukan pada pasien dengan badan yang besar Tidak reliabel untuk mengidentifikasi perdarahan yang bersumber dari fraktur pelvis

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA)

AAA simtomatis kegawatdaruratan vaskuler (butuhkan identifikasi yang cepat) Sensitivitas Ultrasonografi dalam mendeteksi AAA berkisar antara 94100%. Ruptur aneurisma tidak bisa diketahui secara baik dg. ultrasonografi

PERTANYAAN KLINIS

Apakah AAA benar ada? Apakah aneurisme arteri iliaka ada?

PEMILIHAN PROBE

Probe abdomen curvilinear standar (2.0 5.0 MHz) penetrasi jaringan yang adekuat. Menurunkan frekuensi dari probe dapat membantu pencitraan pada pasien gemuk.

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN cont

Di sepanjang lokasi aorta abdominal harus divisualisasi pada bidang tranversal, dari sudut prosesus xiphoideus, turun ke bifurcatio iliaka (biasanya di daerah umbilikus) lebih reliabel

Arteri iliaka komunis yang pangkalnya berada di sekitar umbilikus, juga harus dievaluasi apakah ada aneurisma atau tidak

Pencitraan longitudinal juga harus di cari. Pembuluh darah diperiksa secara lateral dan dievaluasi diameter terbesarnya

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN cont

AAA ditegakkan saat ditemukan diameter aorta >3.0 cm saat diukur dari dinding terluar anterior dan dinding terluar posterior

Pastikan untuk memeriksa seluruh bagian dari suatu aneurisma jangan hanya pada lumen palsu yang dibentuk oleh adanya trombus ekogenik

Aneurisme arteri iliaka didefinisikan sebagai diameter pembuluh darah >1.5 cm saat diukur dari dinding terluar sampai dinding terluar pada titik terluas

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN cont

Aneurisme aorta abdomen dengan diameter transversal kasar 9cm. Vertebra yang hiperekoik terlihat di bagian posterior dan berguna sebagai tanda dalam menilai kondisi aorta.Walaupun ultrasonografi adalah modalitas yang kurang sensitif dalam mengevaluasi adanya ruptur dan diseksi, gambar ini membuktikan adanya lumen palsu yng mengarah kepada diseksi aorta

MEMPOSISIKAN PASIEN
Jika gas usus mengganggu visualisasi saat menggunakan pendekatan midline, posisi lateral dekubitus kiri melalui liver dapat memberikan gambaran yang lebih jelas menuju aorta. Menyuruh pasien untuk menarik napas dalam dapat membantu dalam visualisasi aorta abdominal bagian proksimal, akibat dari ekskursi diafragma mendorong liver ke bawah

Memberikan tekanan dengan probe footprint ukuran besar dapat membantu menyingkirkan gas usus dan memudahkan dalam melihat kondisi aorta

MEMPOSISIKAN PASIEN cont

Pada pasien yang lebih tua, letak aorta mungkin sudah tidak lurus lagi. Sehingga, saat aorta berhasil diidentifikasi, aorta tersebut harus diikuti, meskipun menjauhi bidang medial. Aorta bisa dilihat melalui bidang koronal (midaxillary) dengan menggunakan hati dan lien sebagai jalan ultrasonografi.

Aneurisma sakuler lebih sering terlewatkan dibandingkan aneurisma fusiform. Sehingga penting melihat aorta secara keseluruhan untuk mengetahui adanya AAA atau tidak.

CARA MENGIDENTIFIKASI AORTA

Naikkan kedalaman dari pencitraan dan identifikasi korpus vertebra yang memberi gambaran hiperekoik dengan bayangan akustik posteriornya, aorta seharusnya berada tepat di anteriornya dan sedikit di sebelah kiri dari vertebra ekogenik.

Jangan salah membedakan aorta dengan kanalis spinal, dan arteri mesentrikus superior yang berdinding terang.

Suruh pasien untuk menarik napas, vena cava inferior biasanya akan kolaps pada manuver ini, dan aorta tidak Probe diletakkan dalam posisi transversal diatas umbilikus dan digerakkan perlahan menuju kepala, maka aorta akan memberikan gambaran merah karena darah bergerak kearah kaki dan mendekati probe. IVC akan memberi gambaran biru

KETERBATASAN
Ultrasonografi memiliki sensitivitas yang rendah dalam mendeteksi kebocoran atau rupturnya aneurisma.

Jika aneurisma ruptur, perdarahan biasa terjadi di retroperitoneal (jarang intraperitoneal) sehingga tidak bisa dievaluasi dengan ultrasonografi; sebaiknya abaikan pemeriksaan FAST positif pada pasien ini. Adanya aneurisme sendiri sudah cukup untuk dilakukan tindakan medis yang sesuai.

Visualisasi aorta mugkin terbatas akibat adanya gas usus dan pasien dengan badan yang gemuk.

TRAKTUS BILIARI
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada daerah kuadran kanan atas atau daerah epigastrium adalah indikasi utama untuk melakukan USG biliari
Apakah terdapat batu empedu? Apakah terdapat bukti adanya kolesistitis? Apakah terdapat dilatasi dari common bile duct (CBD)?

PERTANYAA N KLINIS

Curved array probe ukuran kecil atau besar dengan frekuensi yang rendah atau sedang ( 2,0-5,0 Mhz) sudah cukup Dengan footprints yang lebih kecil, lebih mudah melakukan PEMILIHAN pencitraan melewati celah kosta. Probe dengan footprints yang lebih besar akan memberikan gambaran abdominal PROBE yang lebih baik

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Kandung empedu normalnya berbentuk seperti buah pir (pearshape), berbentuk hypoechoic pada USG.

Pengamatan kandung empedu tersebut melalui perpotongan transversal dan longitudinal. Gambaran yang terbaik seringkali didapatkan diantara tulang-tulang kosta dengan menggunakan hati sebagai acoustic window.

Untuk melihat adanya batu empedu pada kandung empedu, akan tampak hyperechoic dengan acoustic shadowing pada bagian posterior Untuk meyakinkan yang terlihat adalah leher kandung empedu (neck of gallbladder)

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN cont

Pengukuran dinding anterior kandung empedu paling mudah dilakukan pada penampang longitudinal. Ketebalan dinding lebih dari 3 mm dapat dikatakan abnormal dan disebut penebalan (thickened).

Menilai adanya Murphy sign dengan menciptakan nyeri pada abdomen pasien dengan menggunakan probe ultrasound pada kandung empedu.

Melihat hiphoechoic rim pada pericholecystic fluid (PCF) bukti adanya inflamasi pada penyakit kandung empedu tetapi dapat juga berupa penyakit sekunder seperti hepatitis atau congestif heart failure.

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN cont

Mengidentifikasi common bile duct (CBD), yaitu suatu struktur tubuler di sebelah anterior dari vena portal yang bersifat hipoekoik. Hal ini dapat dilihat di dekat leher kandung empedu pada penampang longitudinal atau penampang tranversal dari epigastrium.

Mengukur CBD dari dinding dalam ke dinding dalam

Normalnya diameter CBD > 5 mm

Dilatasi pada CBD membuktikan adanya obstruksi biliari ekstrahepatik, bisa intraduktal (misalnya batu) atau sekunder pada kompresi ekstrinsik (misalnya tumor) membutuhkan pemeriksaan tambahan.

MEMPOSISIKAN PASIEN
Posisi supinasi atau terlentang tetapi kandung empedu sering berubah-ubah dan mungkin susah untuk dilihat posisi ini pertimbangkan menggunakan posisi duduk atau posisi lateral dekubitus kiri. Untuk menemukan kandung empedu : Trias porta ( vena porta, common bile duct, dan arteri hepatica) Fisura Lobaris utama (main lobar fissure). Kandung empedu berada didalam main lobar fissure (hyperechoic line) Memberikan tekanan dengan probe footprint ukuran besar dapat membantu menyingkirkan gas usus dan memudahkan dalam melihat kondisi aorta

MEMPOSISIKAN PASIEN cont

Pencitraan melalui hati dari garis midanterior aksila menuju lokasi kandung empedu dan kemudian mengerakkan probe ke atas. Jika ternyata kandung empedu sulit untuk dilihat walaupun pasien sudah dalam posisi dan sudah inspirasi, pertimbangkan untuk mengulang pemeriksaan Jika ragu-ragu apakah kandung empedu terdapat batu (misalnya posterior acoustic shadowing tidak tampak), ulangi memposisikan pasien Kandung empedu yang berisi penuh dengan batu dapat terjadi wall-echo-shadow (WES) sign, dimana bagian anterior dinding kandung empedu terlihat garis hyperechoic hanya pada bagian belakang dan luas dan tampak bayangan gelap pada bagian posterior

GAMBAR USG TRAKTUS BILIARI

Penampang longitudinal kandung empedu (gb) menunjukkan adanya batu empedu yang besar (st) yang terletak di dekat leher kandung empedu Penampang longitudinal kandung empedu dengan 2 batu yang besar yang tampak pada fundus, dinding anterior, tidak tampak penebalan bukti tidak adanya cairan pericholecystic
Penampang longitudinal bagian kuadran kanan atas, tampak hyperechoic material pada bagian fundus. Tampak posterior shadowing yang sesuai dengan cholelithiasis .Tampak dinding anterior menebal dan tampak garis yang sempit pada hypoechoic fluid sepanjang dinding anterior (proses inflamasi) yang sesuai dengan cholecystitis.

KETERBATASAN
Biliary ultrasonography penuh tantangan khususnya dalam menilai common bile duct (CBD) dan tergantung dari operator Kandung empedu dapat sulit untuk dilihat pada pasien yang tidak puasa

RENAL
Indikasi untuk ultrasonografi renal mencakup penilaian terhadap obstructive uropathy, yang dibuktikan dengan hidronefrosis atau distensi kandung kemih yang mengikuti gejala dan tanda : Nyeri pinggang unilateral, low back pain dan nyeri abdomen bagian bawah, hematuria, dan anuria.

PERTANYAAN KLINIS

Apakah terdapat Hidronefrosis? Jika terdapat hidronefrosis, unilateral atau bilateral? Apakah kandung kemih berdistensi? Apakah ada retensi urin?

PEMILIHAN PROBE

Curvilinear abdominal probe yang standar (2.0-5.0 MHz) adalah pilihan terbaik

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Kedua ginjal harus diperiksa dalam bidang tranversal dan longitudinal. Bagian yang tidak sakit harus diperiksa terlebih dahulu untuk menentukan dasar perbandingan

Menilai Hidronefrosis Ada hidronefrosis, pelvis renalis berdilatasi dan terisi dengan dark anechoic fluid. Untuk meyakinkan bahwa terlihat hidronefrosis pada kedua ginjal sebagai hidronefrosis bilateral yaitu ditunjukkan dengan adanya obstruksi yang lebih distal Kandung kemih yang sangat penuh harus juga dicurigai hal ini.

Untuk melihat kandung kemih pada bidang transversal dan sagittal

MEMPOSISIKAN PASIEN
 Posisi supinasi atau terlentang

Memposisikan pasien dengan lateral dekubitus kanan dapat membantu lebih lanjut dalam melihat ginjal kiri.
Batu ginjal secara langsung jarang terlihat (kecuali kalau besar dan letaknya di proksimal atau distal ureter).

KETERBATASAN FAST

Hidroureter mungkin sulit dilihat dalam ultrasound, kecuali hidroureter yang sangat signifikan. Hidronefrosis adalah penemuan yang tidak spesifik, dapat berupa penyakit sekunder dengan berbagai penyebab yaitu intrinsik (misal: nefrolitiasis) atau ekstrinsik ( misal : massa pada pelvis).

APENDISITIK
Indikasinya adalah adanya gejala dan tanda tipikal dari apendisitis akut (nyeri pada periumbilical atau kuadran kanan bawah abdomen, atau nyeri tekan, abdominal rebound, abdominal guarding, demam, mual muntah atau anorexia)
Apakah apendiks dilatasi? Apakah apendiks dapat ditekan? Apakah ada penurunan gerak peristaltik di apendiks? Apakah ada fecalith di dalam apendiks?

PERTANYAAN KLINIS

Linear array probe dengan frekuensi intermediet sampai frekuensi tinggi (5.0-10.0 MHz) tergantung dari bentuk PEMILIHAN badan dari pasien.
PROBE

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN
Awali pemeriksaan pada titik nyeri maksimal yang dirasakan oleh pasien. Hal ini untuk meningkatkan akurasi pemeriksaan Cari apendiks secara perlahan dan beri tekanan secara lembut pada abdomen dengan titik nyeri tekan maksimal menggunakan linear probe. Secara perlahan lakukan penekanan yang lembut untuk membantu menyingkirkan usus yang mengganggu Pindahakan dengan cepat melewati seluruh kuadran sampai lokasi apendiks dicapai atau sampai seluruh abdomen telah lengkap diperiksa Terkadang, garis psoas dan pembuluh darah iliaka dapat menjadi petunjuk untuk mengetahui lokasi dari apendiks

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN conts

Setelah apendiks ditemukan, lengkapi langkah-langkah berikut : a. Periksa apendiks seluruhnya, baik dari aksis pendek atau aksis panjang b. Ukur diameter apendiks dari dinding terluar sampai dinding terluar; dikatakan tidak normal jika diameter >6 mm c. Nilai kompresibilitas dari apendiks. Apendiks yang meradang dan membengkak tidak akan bisa ditekan secara bertahap d. Cari bukti adanya peristaltik yang berkelanjutan. Peristaltis normal akan terganggu pada apendiks yang meradang. Hal ini mungkin dapat dinilai lebih baik pada sudut long-axis. e. Cari bukti adanya peristaltik yang berkelanjutan. Peristaltis normal akan terganggu pada apendiks yang meradang. Hal ini mungkin dapat dinilai lebih baik pada sudut long-axis.

MEMPOSISIKAN PASIEN
 Posisi supine (telentang) adalah posisi standar Terbatasnya sensitivitas pemeriksaan, mengakibatkan kesulitan dalam mengeksklusi diagnosis apendisitis akut Pemeriksaan ini perlu teknik tertentu, dan memerlukan waktu, serta tergantung operator KETERBATASAN FAST Apendiks sangat sulit untuk dilihat pada keadaan perforasi dan pasien dengan badan yang besar Dari semua teknik pemeriksaan yang didiskusikan didalam artikel ini, pemeriksaan apendiks adalah yang paling sulit

PARASENTESIS
Indikasinya adalah untuk melihat ada tidaknya ascites karena sensitivitasnya yang tinggi terhadap cairan, berperan penting pada pasien dengan suspek peritonitis bakterial subakut , dan meningkatkan keamanan pasien mengingat banyaknya pasien ini juga memiliki koagulopati

PERTANYAAN KLINIS

Apakah terdapat ascites? Dimanakah cairan berkumpul paling banyak? Dimanakan lokasi teraman untuk memasukkan jarum, dan menghindari terkenanya organ vital?

PEMILIHAN PROBE

Gunakan probe 2.5-5.0 MHz yang mirip digunakan pada FAST dan pemeriksaan aorta.

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Gerakkan probe diatas abdomen, evaluasi adanya cairan dalam skala besar kantongan, maupun organ vital

Ada 2 pendekatan dalam melakukan paracentesis dengan bantuan ultrasound, statis dan dinamis : 1. Pendekatan statis: Lokasi diberi tanda dan paracentesis dilakukan sesuai standar yang sering dilakukan 2. Jika pendekatan ini digunakan, pasien harus diam tidak bergerak selama pemberian tanda dan prosedur paracentesis 3. Pendekatan dinamis : pendekatan ini menggunakan ultrasound selama prosedur paracentesis dilakukan 4. Cairan harus dievaluasi dari waku ke waktu selama jarum dibawah bimbingan ultrasound, dan ujung dari jarum harus bisa terdeteksi

RINGKASAN
 Mengatur posisi dari pasien atau probe adalah kunci untuk mendaptkan gambaran yang jelas
Duduk atau posisi lateral dekubitus ultrasound bilier Pencitraan melalu liver mengevaluasi kendung empedu dengan pendekatan koronal saat tidak bisa dievaluasi melalui anterior CONTOH Posisi Mild Trendelenberg meningkatkan sensitivitas sudut pandang kuadran kanan atas pada pemeriksaan FAST

Menahan napas saat inspirasi kandung empedu dan ginjal

melihat

RINGKASAN

 Ultrasonografi sangat cocok digunakan pada pasien kegawatdaruratan yang memerlukan pencitraan  Komplikasi Kerusakan jaringan sekunder akibat produksi panas saat menggunakan ultrasound  Aplikasi dari ultrasonografi abdomen yang baru meliputi: 1. Identifikasi dari kelainan dinding abdomen, meliputi hernia, abses, massa padat, dan evaluasi luka 2. Penilaian terhadap tekanan vena sentral menggunakan ultrasound, yaitu mengevaluasi ukuran vena cava inferior 3. Menggunakan agen kontras sonografi untuk meningkatkan kemampuan evaluasi terhadap cedera organ dalam pada pasien trauma