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LA CADERA La cadera es una articulacin esfrica (enartrosis) que permite un considerable movimiento en tres ejes. El acetbulo, en comparacin con la cavidad glenoidea, es bastante ms profundo, y por tanto, la amplitud de movimiento de la cadera es considerablemente inferior a la del hombro, que es la otra articulacin esfrica del organismo. En la Tabla 11.1 se indica la amplitud normal de movimiento de la cadera a distintas edades. Los datos incluidos en esta tabla proceden de estudios en los que se determin el movimiento de la cadera utilizando los mtodos que se describen en este captulo.

La movilidad de la cadera presenta unas caractersticas muy diferentes en los nios recin nacidos. Muchos estudios han confirmados que en estos existe una contractura de flexin importante de la cadera, que fue en promedio de 28 en el estudio de Haas et al. de 30 en el estudio de Forero et al., de 46 en el de Waugh et al y de entre 50 y 80 en el estudio de Hoffer. Los recin nacidos presentan una rotacin externa superior a la rotacin interna. El arco total de rotacin de la cadera esta tambin aumentado, con un promedio de 171 en los recin nacidos en comparacin con el de 90 a 100 que es el arco de rotacin que se observe normalmente en los nios de mas de un ao de edad. Dado que la rotacin es superior con la cadera en flexin, la mayor amplitud de rotacin de la cadera en el recin nacido puede ser secundaria a la contractura de flexin que se asocia a ello. La contractura de flexin de la cadera y la rotacin externa excesiva de la misma se resuelven gradualmente a lo largo del primer ano de vida. Al llegar a la edad de 2 aos, las rotaciones media interna y externa son aproximadamente iguales. 8i Sin embargo, todo individuo, nio o adulto, puede presentar un grado comparativamente mayor de rotacin interna o externa. La anteversin femoral excesiva, una cause frecuente de hallux valgus en el nio, se caracteriza por un aumento de la rotacin interna y una limitacin de la rotacin externa de la cadera. La amplitud de movimiento de la cadera suele ser mayor en los nios que en los adultos (Tabla 11.1). Sin embargo, estos ltimos presentan una disminucin muy leve del movimiento de la cadera con el avance de la edad. En un estudio de 1.683 adultos sanos, Roach y Miles observaron modificaciones mnimas de la movilidad de la cadera hasta la edad de 74 anos. La conclusin de estos autores fue que toda reduccin sustancial de la capacidad de movimiento articular deba considerarse anormal y no poda atribuirse al envejecimiento. La mejor forma de medir el movimiento de la cadera es con el paciente en decbito supino o prono. Se producen errores de medicin si el examinador no identifica la presencia de una inclinacin o rotacin de la pelvis (Figuras 11.1-11.3).

Figura 11.1 FLEXIN: POSICIN DE PARTIDA CERO DE LA CADERA DERECHA. El paciente se coloca en decbito supino sobre una superficie plana y dura, con la otra cadera mantenida en flexin suficiente para allanar la columna lumbar. El aplanamiento de la columna lumbar impide una lordosis excesiva que puede ocultar una contractura de flexin de la cadera. Por otra parte, la

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colocacin de la cadera opuesta en flexin excesiva llevara a la pelvis a un grado anormal de inclinacin hacia atrs, con lo que se creara una deformidad de flexin de la cadera falsamente positiva. La cadera opuesta debe estar flexionada en una posicin en la que la columna lumbar empiece a aplanarse o, mas exactamente, en una posicin en la que la inclinacin de la espina ilaca anterosuperior (EIAS) sea similar a la de la postura de bipedestacin normal, es decir que la EIAS se site por debajo de la EIPS en tan slo dos o tres grados. Figura 11.2. FLEXIN MXIMA: La flexin mxima es el punto en el que la pelvis empieza a girar. La flexin de este individuo se registra como de 0 a 120. Figura 11.3. LIMITACIN DEL MOVIMIENTO DE LA FLEXIN. El movimiento limitado (rea no sombreada) se registra de la misma manera que para el codo y la rodilla. 1) La cadera se flexiona de 30 a 90 (30 ->90). 2) La cadera presenta una deformidad en flexin o una contractura en flexin de 30 con una flexin ulterior de hasta 90 (CF90 con FU 90).

La medicin de la extensin de la cadera es la que tiene mayor variabilidad en un anlisis porcentual (Tabla 11.1). La obtencin de esta medida mientras se mantiene la alineacin neutra de la pelvis es dificultosa e incmoda, sobre todo en el adulto. En la mayor parte de situaciones clnicas, el hecho de que el paciente presente o no una extensin de la cadera carece de trascendencia. Ello hace que muchos clnicos no midan esta extensin al examinar la cadera. Mayor importancia tiene el hecho de que la cadera presente o no una contractura de flexin. La rotacin puede medirse con la cadera en extensin en flexin. Se prefiere la extensin en la mayor parte de situaciones, puesto que esa posicin se aproxima a la postura funcional de la cadera en la deambulacin y la mayor parte de actividades que se realizan en bipedestacin. Adems, con la cadera en flexin, las estructuras capsulares estn relajadas y el arco de rotacin, en especial en el plano externo, es muy superior. La medicin de la rotacin con la cadera en flexin se prefiere en los pacientes ancianos y en otros enfermos con problemas mdicos que no permiten una colocacin en decbito prono. En los pacientes en los que se sospecha un deslizamiento de la epfisis femoral debe medirse tambin la rotacin con la cadera en flexin. Esta es la deformidad en la que la rotacin interna es menor cuando la cadera est flexionada que cuando esta extendida.

Extensin: posicin de partida cero. El paciente se coloca en decbito prono sobre una superficie firma. Se extiende la pierna con la rodilla recta o flexionada. Se registra la extensin mxima cuando la pelvis empieza a girar. Otro mtodo se basa en la flexin de la extremidad contraria sobre el extremo de la camilla de exploracin. El movimiento de la pelvis se evala mejor en esta posicin. Pero, este mtodo es incmodo en un adulto y ms fcil de realizar en un nio. Una contractura de flexin de la cadera en un nio puede medirse tambin en la posicin prona. Ello resulta til cuando existe tambin una contractura de flexin de la rodilla. Rotacin externa: La RE se mide girando la pierna hacia dentro, con lo que se produce una RE de la cadera. La RE mxima se alcanza cuando la pelvis empieza a inclinarse, movimiento ste que puede determinarse colocando una mano sobre la pelvis.

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Medicin de al rotacin con el paciente en decbito. La rotacin con las caderas extendidas puede medirse tambin con el paciente en supino. La flexin de las rodillas en el extremo de la camilla, si es posible, mejorar la exactitud de la medicin.

Abduccin y aduccin; posicin de partida cero. El paciente se coloca en decbito supino con las piernas en ngulo recto respecto a una lnea transversal que pase por las espinas ilacas anterosuperiores de la pelvis.

La abduccin se mide en grados a partir de la posicin de partida cero. La abduccin mxima se alcanza cuando la pelvis comienza a inclinarse y este movimiento puede ser detectado por el examinador colocando la mano sobre la EIAS del paciente en el lado opuesto cuando se mueve la pierna. La abduccin tambin puede medirse con la cadera en flexin. Para aumentar la reproductibilidad de la prueba debe colocarse la cadera en flexin de 90. La medicin de la abduccin de la cadera en flexin resulta especialmente til en los recin nacidos y nios pequeos. Aduccin: La extremidad contraria debe elevarse para permitir la aduccin, mientras se mantiene la cadera en la posicin neutra. La aduccin mxima se alcanza cuando la pelvis empieza a girar. Si no es posible en la prctica elevar la extremidad opuesta, el examinador debe medir la aduccin moviendo la extremidad por encima de la pierna contraria.