FORMULARIO DE REPORTE DE INCIDENTES

FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS Y NATURALES - SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD

El reporte de incidentes consiste de tres secciones que requieren respuestas de (I) el personal involucrado. (II) otros
individuos involucrados o testigos. y (III) el investigador responsable. Use paginas adicionales para responder si Iuera
necesario. No esta limitado por el espacio asignado. Envie una copia completa del reporte al SHyS para que sea
revisado por el CS.
Respuesta detalladamente a cada pregunta. Respuestas del tipo 'los accidentes ocurren o 'que ocurran hecho
desaIortunados es parte del trabaio cientiIico no son explicaciones aceptables para un incidente. Use este reporte como
una herramienta para meiorar las practicas actuales. El reporte no esta pensado para asignar culpas. sino como una
manera de generar cambios beneIiciosos.

I. REPORTE DE LA PERSONA INVOLUCRADA

Apellido y nombre: Fecha del Reporte:
Cargo (ei. Estudiante. Tecnico. Docente):
Departamento:
Investigador Responsable:
Ubicacion del Incidente:
Dia y hora del incidente:

A. Describa completamente la operacin anterior al incidente. el evento en si mismo y la secuencia de
eventos que siguieron; liste todo equipo. instrumento. maquinaria. y equipo de proteccin personal
es uso al momento del incidente.






B. Describa cualquier lesin ocurrida por el incidente y el tratamiento de esas lesiones.





C. Describa cualquier dao o perdida de propiedad.





D. Factores que contribuyeron o mitigaron el incidente

1. Cual percibe usted que Iue la causa del incidente? Esto puede incluir una supervision inadecuada. Ialta de
una politica cientiIica apropiada. el no uso o provision del equipo apropiado o requerido. etc.






2. Cuales serian sus comentarios para prevenir reincidencias?



Por Iavor envie el Formulario completo al SHyS Fecha de Recepcion:

II. OTROS INDIVIDUOS / TESTIGOS INVOLUCRADOS

Apellido y nombre: Cargo:

A. Descripcin del Incidente - Dnde estaba usted y que estaba haciendo cuando ocurri el incidente? Qu vio
usted?






B. Comentarios adicionales u observaciones.







III. REPORTE DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE


A. Factores que contribuyeron o mitigaron el incidente - Cules percibe usted que han sido los factores
que pueden haber causado este incidente? Esto puede incluir una supervisin inadecuada. falta de una
poltica cientfica apropiada. el no uso o provisin del equipo apropiado o requerido. etc.






B. Acciones correctivas inmediatas que se han adoptado.






C. Acciones a implementar en el futuro que puedan prevenir una recurrencia (y fecha de implementacin)






D. Comentarios







E. Firma del Investigador Responsable