Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Administracin Clnica
Ficha Clnica
La Ficha Clnica constituye uno de los documentos ms relevantes en salud. Es una herramienta para la Gestin en Salud, de valor para el paciente, Equipos Profesionales, Establecimientos De Salud, en actividades de Docencia, De Justicia, De Estadstica Y Epidemiologa.
Partes De
La ficha Clnica
Encabezado
Historial Mdico
Antecedentes previos Enfermedades familiares Enfermedades presentes Medicamentos
Odontograma
La Ficha Clnica
Como Documento Legal
trata esencialmente de conseguir una correcta elaboracin de diagnstico, tratamiento y pronstico. Docente y de Investigacin: mediante el estudio de las historias clnicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada poblacin. As como la eficacia de un determinado tratamiento.
4.- Para docencia y experiencia mdica. 5.- Para efectuar trabajos cientficos. 6.- Para beneficios econmicos que requiera el paciente. 7.- Para efectuar auditorias. 8.- Para efectos legales ( puede convertirse en documento legal).
Definiciones
Importantes en la Ficha Clnica
Cartula. Portada de la Ficha Clinica Anamnesis: Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad y los antecedentes relevantes de la enfermedad actual.
Examen fsico. Evolucin clnica. Tratamiento farmacolgico e indicaciones. Exmenes y procedimientos. Epcrisis: informe elaborado al alta del paciente y por el mdico tratante, que resume la condicin de ingreso del paciente, exmenes, procedimientos y tratamientos indicados, evolucin clnica, condicin al alta del paciente y las indicaciones post - alta.
Confidencialidad
Derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente, a que su enfermedad no sea de dominio pblico. En este sentido, es el paciente quien autoriza la divulgacin de la informacin asociada a su enfermedad. El lmite de la confidencialidad est determinado por razones estrictamente justificadas de orden mdico o por razones de orden legal
Confidencialidad
La propiedad fsica de la ficha clnica pertenece al establecimiento de salud respectivo y sta deber contar siempre con la informacin identificatoria completa y actualizada.
Confidencialidad
Ninguna historia clnica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que ser llevada por personal del establecimiento a la consulta del mdico o donde se requiera. Esto no quiere decir que el paciente no tenga el derecho a un resumen de la informacin contenida en este documento.
Los pacientes podrn solicitar gratuitamente una copia de los exmenes de laboratorio que se le hayan practicado, tambin un informe (anamnesis) con el diagnstico de su enfermedad y el tratamiento hecho, especialmente cuando ha habido intervenciones quirrgicas
La solicitud debe ser formulada en forma escrita, por el paciente, representante legal o mdico tratante, identificndose debidamente y dirigida al Director del establecimiento. Ser responsabilidad del establecimiento de salud hacer entrega de los antecedentes, en un plazo no superior a 10 das hbiles
El paciente podr solicitar el contenido tcnico de la ficha clnica, para los fines que estime pertinente. Cada establecimiento debe informar al usuario sobre el procedimiento definido para la solicitud de la informacin de su ficha clnica y los medios a travs de los cuales se le comunicar la respuesta.
En el caso que se trate de un paciente menor de edad o de un adulto mayor, sin capacidad de discernimiento o con deficiencias de comprensin, y por lo tanto, a juicio del mdico, no rene las condiciones de madurez suficientes para recibir la informacin, el mdico tratante tambin podr negar al paciente el acceso a la informacin de su ficha clnica, dejando constancia de este hecho y sus razones en dicho instrumento.
Adicionalmente, la negativa a entregar la informacin de la ficha clnica deber constar por escrito, junto a las razones que la respaldan, con firma del mdico tratante y del Director del establecimiento.
Las historias clnicas saldrn del archivo slo para: Atencin de Consultorio Externo. Hospitalizacin. Investigacin clnica y auditora. Tramitacin de beneficios econmicos o procesos judiciales. Otros casos que deben ser autorizados por escrito por el Director
El personal de estadstica no podr proporcionar antecedente alguno sin expresa autorizacin de su Jefe, a menos que lo soliciten el Director u otro profesional del equipo de Salud del establecimiento, sin perjuicio en todo caso, de las facultades que corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretara Regional Ministerial, Direccin de Servicios de Salud o quienes desempeen funciones inspectivas.
La Direccin del Establecimiento deber disponer en forma peridica una Auditora de fichas clnicas de acuerdo a las normas o modalidades que se establezcan
Dato Sensible
Se indica que toda la informacin que surja, tanto de la ficha clnica como de los estudios y tratamientos a los que fueran sometidas las personas, ser considerada como dato sensible. Aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hbitos personales, el origen racial, las ideologas y opiniones polticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud fsicos o psquicos y la vida sexual.
Reserva de Informacion
La ficha clnica permanecer en poder del prestador, siendo de su responsabilidad la reserva de su contenido. Ningn tercero que no est directamente relacionado con la atencin de salud de la persona tendr acceso a la informacin que emana de la ficha clnica
Acceso a la Informacion
Solicitud escrita. Por medio de un oficio enviado por el tribunal o juzgado respectivo, a la direccin del establecimiento. La informacin debe ser remitida por conducto regular al juzgado solicitante
Acceso a la Informacion
Solicitud verbal: Las solicitudes verbales deben ser Autorizadas por el Director del Establecimiento y solo con dicha autorizacin podr ser entregada, debiendo dejar registro de la solicitud e informacin entregada. Siendo esta una disposicin administrativa es factible que dicha facultad sea delegada en la jefa administrativa (o SOME si es caso sistema publico), quien con el propsito de agilizar el acceso del paciente a la informacin establecer un mecanismo que contemple el respeto a esta disposicin.
La historia clnica dental, ofrece un excelente registro de los "trabajos dentales" presentes en un paciente, muy tiles como datos particulares de la identidad.
El Estudio Radiogrfico
Constituye un medio inestimable en la deteccin de enfermedades dentomaxilares. El examen clnico de los pacientes incluye con mucha frecuencia al radiogrfico, que se anexa a la historia clnica dental. Comparacin de datos pre y postmortem
Otros Documentos
Certificados de incapacidad temporal o definitiva. Certificados de salud. Recetas o prescripcin de medicamentos. Informe de salud Informes periciales y de lesiones. Historias clnicas o fichas mdicas Licencias mdicas. Los documentos emitidos por el odontlogo pueden tener naturaleza pblica o privada. Cualquier documento emitido por un profesional es eficaz en un juicio como medio probatorio.
Licencia Mdica
Derecho del trabajador para ausentarse o reducir su jornada laboral durante un determinado lapso Durante la vigencia de este derecho, el trabajador podr gozar de un subsidio especial. Legalmente corresponde, entonces, al cirujano dentista, confeccionar un instrumento que es pblico. Caractersticas del documento:
Debe completarse en forma manuscrita, con letra de imprenta clara y legible. Se debe mantener un registro de los pacientes a los cuales se ha otorgado licencias mdicas.
Obligaciones:.
Recetas Mdicas
Documento privado donde se indica el remedio o frmaco y las cantidades o dosis necesarias para tratar una afeccin. El documento normalizado por el cual los facultativos mdicos legalmente capacitados prescriben la medicacin al paciente para su dispensacin por las farmacias
Recetas Mdicas
Tipos de Receta Mdica Receta simple Receta retenida Receta cheque Receta magistral
Individualizacin del profesional que la extiende. B) Prescripcin en forma clara y completa C) Firma del profesional y fecha en que se extiende la receta
Consentimiento Informado
Se trata de un derecho humano de los pacientes. Es un derecho exigible. Manifestacin de la autonoma para tomar decisiones. El enfermo tiene derecho a conocer el diagnstico de su enfermedad. El profesional deber explicarle, en un lenguaje comprensible, en qu consiste y la evolucin en caso de no ser tratada. El paciente deber conocer las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que stos podran ocasionarle.
Consentimiento Informado
El concepto del Consentimiento Informado dice relacin al proceso de entrega de informacin, por parte del profesional, al paciente para que ste pueda tomar una decisin responsable.
Situaciones Especiales
Sujetos Incompetentes: si el participante no es competente, el consentimiento deber otorgarlo la persona ms cercana a l. Nios: An cuando sean menores de 18 aos, se evaluar si son capaces de entender lo que se les est pidiendo. De ser as, debe haber adems, un formulario de Asentimiento Informado.