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FACULDADE PRESIDENTE ANTNIO CARLOS

GESIANE GONALVES FERREIRA

RELATRIO DE ESTGIO SUPERVISIONADO EM HEMATOLOGIA CLNICA DO CURSO DE FARMCIA

IPATINGA 06 DE JULHO DE 2011

SUMRIO

1 INTRODUO................................................................................................................... ....3 2 CARACTERIZAO DO LOCAL DE ESTGIO...............................................................4 3 ATIVIDADES REALIZADAS...............................................................................................5 3.1 HEMOGRAMA....................................................................................................................5 3.1.1 Processo Manual................................................................................................................ 5 3.1.2 Esfregao de sangue.................................................................................................... .......5 3.1.3 Srie Vermelha............................................................................................................... ....6 3.1.3.1 Hematcrito (Ht).............................................................................................................6 3.1.3.2 Nmero de glbulos vermelhos (Hematimetria Hc)....................................................6 3.1.3.3 Dosagem de hemoglobina...............................................................................................7 3.1.3.4 Volume Corpuscular Mdio (VCM)...............................................................................7 3.1.3.5 Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM) .....................................................................8 3.1.3.6 Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM).......................................8 3.1.3.7 Contagem de Reticulcitos............................................... ..............................................8 3.1.4 Srie branca ......................................................................................................................9 3.1.4.1 Contagem de Leuccitos....................................... .......................................................... 9 3.1.4.2 Contagem diferencial de Leuccitos.............................................................................10 3.1.5 Srie Plaquetria..............................................................................................................11 3.2 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA ...............................11 3.3 TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) .................................................12 3.4 TEMPO DE SANGRAMENTO................................................. ........................................13 4 RESULTADOS E DISCUSSO ................................................................................. .........14 5 CONCLUSO................................................................................ .......................................17 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................. .....18

1 INTRODUO

A Hematologia estuda os elementos figurados do sangue: hemcias (glbulos vermelhos), leuccitos (glbulos brancos) e plaquetas. Alm disso, avalia tambm o estado de normalidade dos elementos sangneos, dos rgos hematopoiticos e as doenas a eles relacionados. (TERRA, 2000) O hemograma o exame que avalia as clulas sanguneas de um paciente e requerido pelo mdico para diagnosticar ou controlar a evoluo de uma doena. Vale salientar que a expresso "Hemograma Completo" de certa maneira redundante, j que todo e qualquer Hemograma avalia a srie vermelha, branca e plaquetria. As clulas circulantes no sangue so divididas em trs tipos: clulas vermelhas (hemcias ou eritrcitos), clulas brancas (ou leuccitos) e plaquetas (ou trombcitos). No laboratrio de Hematologia outros testes como TTP, TP, VHS e reticulcitos tambm so realizados. A coleta de material o primeiro passo para todas as anlises efetuadas no Laboratrio Clnico e dela dependem todas as etapas seguintes, por isso se faz necessrio o correto procedimento na coleta das amostras. Toda aparelhagem selecionada dever estar calibrada e mantida dentro dos limites de utilizao. evidente a necessidade de certos cuidados, tanto na manipulao quanto na limpeza. Os materiais de vidro utilizados para a realizao das tcnicas exigem uma lavagem bem rigorosa, qualquer resduo poder provocar falsos resultados nas anlises. Mas para que todos estes fatores sejam contornados essencial que o analista esteja apto e preparado a realizar os ensaios e consciente da responsabilidade do trabalho realizado, alm de ter um ambiente de trabalho sadio que oferea todas as condies necessrias de trabalho. (MOURA et. al, 2006) Este relatrio descreve as atividades desenvolvidas no estgio de Anlises Clnicas no setor de Hematologia do Laboratrio de Hematologia na Faculdade Presidente Antnio Carlos, assim como as principais atribuies do profissional farmacutico no setor.

2 CARACTERIZAO DO LOCAL DE ESTGIO

O estgio de hematologia foi realizado no laboratrio 111 no andar trreo da Universidade Presidente Antnio Carlos, Campus Ipatinga, localizado na Rua Salermo, 299 Bairro Bethnia. As atividades foram instrudas e supervisionadas pela professora Mriam Oliveira. O laboratrio onde foram feitas as atividades do estgio amplo, disposto com bancadas, outra bancadas onde esto dispostos os microscpios, cadeiras, televisor, lousa branca, armrios com equipamentos e materiais para a realizao de anlises diversas, pias, refrigeradores para o armazenamento dos kits para os testes e as substncias termolbeis. As atividades transcorreram nos dias 9,10, 16 e 17 do ms de junho sendo nas quintasfeiras das 9:30h s 13:30h, e nas sextas-feiras das 7:30h s 13:30h, totalizando uma carga horria de 20 horas.

3 ATIVIDADES REALIZADAS

As atividades foram dividas parte terica, quando foi apresentado o laboratrio, a localizao dos equipamentos, os materiais de utilizao rotineira para as anlises, procedimentos de segurana dentro do laboratrio e durante as prticas com os materiais e amostras, tambm, foram apresentadas as finalidades, os princpios e a metodologia dos testes realizados; E em parte prtica, quando foram realizados os testes a partir de amostras com a posterior obteno dos resultados finais. A seguir, esto descritos os testes hematolgicos realizados durante o perodo do estgio em hematologia.

3.1 HEMOGRAMA 3.1.1 Processo Manual Contagens manuais do nmero de hemcias, plaquetas e leuccitos podem ser feitas em cmara de Neubauer, aps uma diluio prvia do sangue. O mtodo dificilmente usado, sendo usado em poucos casos de dvidas da metodologia automtica.

3.1.2 Esfregao de sangue O esfregao de sangue usado para fazer uma diferenciao entre os leuccitos, isto , fazer uma contagem do nmero de neutrfilos, linfcitos, moncitos, eosinfilos e basfilos. Chegando-se a uma porcentagem de cada clula encontrada. Usado tambm para avaliar a srie vermelha e as plaquetas. feito com uma pequena gota de sangue sendo colocada sobre uma lmina de vidro , onde o tcnico far um esfregao, arrastando a gota de sangue com uma outra lmina , com isso forma-se uma pelcula. O sangue tem que ser homogenizado antes de se fazer o esfregao para que as clulas estejam bem distribudas. O esfregao corado e observado em microscpio com objetiva de aumento de 100X.

A vantagem de se fazer um esfregao que algumas clulas podem ser contadas erradamente pelos processos automticos. Alguns aparelhos no contam clulas imaturas e podem levar a um erro quanto a um diagnstico de leucemia.

3.1.3 Srie Vermelha

3.1.3.1 Hematcrito (Ht) um ndice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hemcias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contm, alm das hemcias, os leuccitos, as plaquetas e o plasma). O Ht depende no somente do nmero de hemcias, mas tambm do volume destas. Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores de referncia: Homem de 39 - 50% e Mulher de 35 - 45%. Princpio: O processo de centrifugao do sangue separa as unidades da composio sangunea de acordo com suas densidades. A fora centrfuga atua sobre as hemcias, mais densas que os sobre os leuccitos e as plaquetas, aquelas so compactadas no fundo do capilar.

3.1.3.2 Nmero de glbulos vermelhos (Hematimetria Hc) A hematimetria a contagem do nmero de hemcias em determinado volume de sangue. Os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores de referncia: Homem 3,9 5,0 milhesfQ L Mulher 4,3 5,7 milhesfQL Princpio: A partir da diluio de um volume conhecido de sangue total em um lquido diluente (Lquido de Gower), faz-se a contagem do nmero de clulas em rea de volume conhecido em cmara de contagem (cmara de Neubauer), obtem-se o nmero de cpelulas por microlitro de sangue. Utilizam-se das frmulas para a obteno dos valores finais de hemcias: Clulas fQL = nr de clulas contadas x diluio Volume

HcfQL = nr de clulas contadas x 200 5 x 0,04 x 0,1 Quando se utilizam valores acima, obtm-se o fator de correo da cmara para contagem de hemcias: HcfQL = nr de Hc contadas x 10 000

3.1.3.3 Dosagem de hemoglobina A dosagem de hemoglobina determina a sua concentrao no sangue e dada pela massa de hemoglobina em gramas presente nas hemcias contidas em 1 dL de sangue. Princpio: A hemoglobina uma cromoprotena em grande concentrao, sua dosagem por espectrofotometria sensvel, mas, por ser muito instvel fora da hemcia, a hemoglobina deve ser transformada em cianometahemoglobina, atravs do reativo de Drabkin. A cianometahemoglobina um cromgeno estvel com absoro mxima da luz de 540 nm. HbfdL= A amostra x C padro A padro Valor de referncia: Homem 12,3 16,9 gfdL Mulher 11,2 15,0 gf dL

3.1.3.4 Volume Corpuscular Mdio (VCM) O VCM corresponde ao tamanho mdio das Hemcias e este ndice pode ser calculado a partir da seguinte frmula: VCM= Ht (%) x 10 Hc (106fmm3 ) Onde: Ht (hematcrito) e Hc (nr de eritrcitos). Os resultados podem ser classificados em hemcias: Normocticas: quando os valores esto dentro dos valores de referncia; Microcticas: quando os valores esto baixo dos valores de referncia; Macrocticas: quando os valores esto acima dos valores de referncia.

Lembrando que a unidade deste ndice dada em: fentolitro (fl) ou micra cbica ( 3).

Valores de referncia: 82 -98 fl (ou

).

3.1.3.5 Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM) O HCM expressa a quantidade de hemoglobina que cada hemcia contm. Este ndice pode ser determinado atravs da frmula: HCM= Hb (g%) x 10 Hc (106fmm3 ) As unidades para este valor so: picogramas (pg) ou micromicrogramas ( hipercrmicas. Valores de referncia: 26-34 pg; ou 28 32 micromicrogramas g, g) Atravs deste ndice possvel classifica as hemcias em: Normocrmicas, hipocrmicas ou

3.1.3.6 Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM) O CHCM a relao entre o valor da hemoglobina contida em um determinado volume de sangue e o volume globular, ou seja, a concentrao de hemoglobina mdia nas hemcias em um volume de sangue conhecido. E pode ser determinado pela frmula: CHCM= Hb(g%) x 100 Ht (%) Valores de referncia: 32-36%

3.1.3.7 Contagem de Reticulcitos Os reticulcitos so hemcias imaturas no-nucleadas que permanecem no sangue perifrico durante 24 a 48 horas enquanto maturam. Elas geralmente se apresentam como hemcias maiores que as maturadas. Neste teste, os reticulcitos em uma amostra de sangue total so contados e expressos em porcentagem da contagem total de hemcias. Em razo do mtodo manual de contagem de reticulcito utilizar somente uma pequena amostra, os valores podem ser imprecisos e devem ser comparados com a contagem de hemcias ou hematcrito.

A contagem de reticulcitos possui os objetivos de auxiliar na distino entre anemias hipoproliferativas e hiperproliferativas alm de auxiliar na avaliao de perda sangnea, resposta da medula ssea anemia e terapia para anemia. Princpio: A extenso hematolgica submetida a ao de um fixador e duas solues corantes, por meio de imerses de 5 segundos em cada, e ao final da ltima imerso encontrase pronta para a leitura. Valores de referncia: De 0,5 a 1,5% de reticulcitos , ou de 20.000 a 75.000/mm3 de sangue. Em bebs, a contagem normal de reticulcitos varia de 2 a 6% ao nascimento, diminuindo para nveis de adulto em 1 a 2 semanas.

3.1.4 Srie branca 3.1.4.1 Contagem de Leuccitos Leucograma o estudo da srie branca (ou leuccitos), faz-se uma contagem total dos leuccitos e uma contagem diferencial contando-se 100 clulas. O adulto normalmente apresenta de 5.000-10.000 leuccitos por 1 mm de sangue. Princpio: A partir da diluio de um volume conhecido de sangue total em um lquido diluente (Lquido de Turk) contam-se as clulas na rea de volume conhedico em cmara de contagem (cmara de Neubauer), obtm-se o nmero de clulas por microlitro de sangue. As razes so determinadas atravs das frmulas: ClulasfQL= nr de clulas contadas x diluio Volume Temos: GBfQL= nr de clulas contadas x 20 4 x 0,1 Quando se utilizam os valores acima, obtm-se o fator de correo para a contagem de leuccitos. GBfQL= nr de clulas contadas x 50 Valores de referncia: Adulto 4500 - 9200 fQL

3.1.4.2 Contagem diferencial de Leuccitos Em um paciente normal as clulas encontradas so: Moncitos: uma das maiores clulas da srie branca, tm citoplasma azulado, ncleo irregular (indentado, lobulado, em C ou oval) podem ter vacolos (pela recente fagocitose). Quando esto aumentados usa-se o termo monocitose e ocorre em infeces virais, leucemia mielomonoctica crnica e aps quimioterapia. Linfcitos: se pequenos tm citoplasma escasso, ncleo redondo; se grandes tm citoplasma um pouco mais abundante. Podem ter grnulos. a clula predominante nas crianas. Seu aumento chamado de linfocitose. Em adultos, seu aumento pode ser indcio de infeco viral ou leucemia linfoctica crnica. Eosinfilos: citoplasma basoflico que no visualizado por causa da presena de grnulos especficos (de colorao laranja-avermelhada), com ncleo com 2-3 lbulos. Quando seu nmero aumenta chamado de eosinofilia, e ocorre em casos de processos alrgicos ou parasitoses. Basfilos: citoplasma cheio de grnulos preto-purpreos que cobrem o citoplasma. Em um indivduo normal, s encontrado at uma clula (em termos percentuais), seu aumento causa processos alrgicos. Neutrfilos Segmentados: citoplasma acidfilo (rseo), ncleo com vrios lbulos (2-5 lbulos) conectados com filamento estreito. a clula mais encontrada em adultos. Seu aumento pode indicar infeco bacteriana, mas pode estar aumentada em infeco viral. Bastonetes Neutroflico: citoplasma acidfilo, ncleo em forma de S ou C. No comum seu achado em grandes quantidades em sangue de pacientes normais, mas aparecem em nmero aumentado em casos de infeco. As clulas mais indiferencias como Linfoblasto, Mieloblasto , Monoblasto e outras podem ser encontradas em um esfregao de sangue, porm esto relacionadas doenas mais graves como leucemias e linfomas e devem ser encaminhadas um mdico Hematologista para realizao de um diagnstico.

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3.1.5 Srie Plaquetria Plaquetas so observadas em relao quantidade e a seu tamanho. Seu nmero normal de 150.000 400.000 por microlitro de sangue. O tamanho de uma plaqueta varia entre 1 a 4 micrometros. A contagem de plaquetas feita pelo mtodo automtico. A maioria dos laboratrios usam aparelhos cuja contagem de plaquetas se faz no mesmo canal de contagens de hemcias, sendo que a diferenciao de ambas se d pelo volume (plaquetas so menores que 20 fl e hemcias maiores que 30 fl). Devido ao grande volume de exames feito por um laboratrio ficou invivel a contagem manual de todas as plaquetas, mas a contagem manual no foi totalmente abandonada sendo que a contagem automtica pode ser confirmada pela observao das plaquetas no esfregao ou pela contagem manual feita em cmara de Neubauer. Os erros mais comuns em uma contagem automtica so: aparelhos mal calibrados e problemas na coleta do sangue. A coleta correta muito importante. Uma coleta muito lenta, agitao errada do sangue colhido, entre outros problemas, podem fazer com que as plaquetas se agrupem e, ao realizar a contagem em aparelhos, seu nmero se torne diminudo. O agrupamento de plaquetas no um sinal clnico.

3.2 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA Tambm conhecida pelas siglas KTTP, PPT, TTPA ou TTPa, Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada um exame laboratorial que avalia a eficincia da via intrnseca na medio da formao do cogulo de fibrina. Junto dosagem de plaquetas e tempo de tromboplastina, o TTPA um exame que deve ser includo em avaliaes pr-operatrias. Alm de tambm ser um teste usado para monitorar assegurando um bom uso de anticoagulante como a heparina. O teste apresenta-se prolongado quando um dos fatores abaixo apresentam-se abaixo do valor normal ou quando h presena de seus inibidores: 
o o o

Fatores da va intrseca: Fator VIII Fator IX Fator XI

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Fator XII Fatores da va comum: Fator II Fator V Fator X  Dficit de pr-calicrena  Dficit de Cininognio de Alto Peso Molecular  Presena de aticoagulante lpico


o o o

Ele prolongado em casos de:

Princpio: Mistura do PPP do paciente uma mistura ativadora de contato e um tromboplastina exgena (a cefalina) que substitui a superfcie da plaqueta mas no capaz de ativar a via extrnseca. Valores de referncia: 26 a 35 segundos

3.3 TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) O tempo de atividade da protrombina (TAP) um exame laboratorial para avaliar a via extrnseca da coagulao. Em outras palavras, um exame usado para determinar a tendncia de coagulao do sangue. O tempo de protrombina normal de cerca de 20 a 30 segundos. Quanto maior for o TP, menor ser a concentrao de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II, V, VII, X e o fibrinognio. Como trs fatores da via extrnseca so vitamina K dependentes (fatores II, VII e X) o teste tambm muito usado para monitoramento do uso de anticoagulantes orais. O TP encontra-se elevado em casos de deficincia de alguns fatores abaixo:  Fatores da via extrnseca: Fator VII  Fatores da via comum:
y y y

Fator II Fator V Fator X

Finalidade: Avaliar a via extrnseca e comum da coagulao dependente da concetrao dos fatores vitamina K e dependentes II, VII, IX e X e tambm para o controle de pancientes em uso de medicao anti-vitamina-K (AVK).

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Valor de referncia: 12-13 segundos.

3.4 TEMPO DE SANGRAMENTO A tcnica realizada para se avaliar o tempo de sangramento capilar, com a capacidade das plaquetas agirem contra o extravasamento sanguneo. A tcnica simples e rpida, realizada atravs da puno da ponta de um dos dedos previamente limpo com lcool 70%. Aps a puno, a cada 30 segundos encosta-se um papel filtro no local para se avaliar o sangramento. No se deve apertar a ponta do dedo, a inteno avaliar o tempo em que no mais haver sangramento. Valor de referncia: 1- 6 minutos.

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4 RESULTADOS E DISCUSSO

AMOSTRA 1 (sexo feminino, adulto) - Hc: 623 x 10 000 = 6 230 000 (VR: 3,88-4,99 milhes/Q L) - Contagem diferenciada de leuccitos:
Eosinfilos N. Bastonestes N. Segmentados Linfcitos

Valor achado (%) Valor de referncia (%) 4 0-5 3 0-5 57 50-70 36 20-40

- Tempo de sangramento: 5 minutos (VR: 1-6 minutos) O valor de Hc calculado est acima do valor de referncia, mas isso pode ser devido a diversos fatores, por este motivo, provavelmente, seria recomendvel uma recontagem. A representao da srie branca sangunea diferenciada, dada logo acima, est dentro dos parmetros da normalidade. E quanto ao tempo de sangramento, tambm est adequado comparado ao valor de referncia.

AMOSTRA 2 (sexo feminino, adulto) - Hematcrito: 49% (VR: 37-47% +- 1-2%) - Hematimetria: 4 480 000 (VR: 3,88 4,99 milhesfQL) - Plaquetas: 327 040 QL (VR: 150 000 400 000 Q L) - Contagem geral de Leuccitos: 7 950 (VR: 4500 - 10500f mm3 ) - Contagem diferenciada de Leuccitos:
Valor achado (%)
Eosinfilos N. Bastonetes N. Segmentados Linfcitos Moncitos 2 1 46 40 11

Valor achado (absoluto) 159 79,5 3657 3180 874,5

Valor de referncia (%) 0-5 0-5 50-70 20-40 0-7

Todos os valores esto dentro dos parmetros normais estabelecidos.

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AMOSTRA 3 (sexo masculino, adulto) - Hematcrito: 44% (VR: 40-54%) - Hematimetria: 6 300 000 (VR: 4,32- 5,66 milhesfQL) - Plaquetas: 472 500 (VR: 150 000 400 000 QL) - Contagem geral de Leuccitos: 5 250 (VR: 4 500 10 500f mm3 ) - Contagem diferenciada de Leuccitos:
Valor achado (%)
Eosinfilos N. Bastonetes N. Segmentados Linfcitos Moncitos 3 1 54 35 7

Valor achado (absoluto) 157,5 52,5 2835 1838 368

Valor de referncia (%) 0-5 0-5 50-70 20-40 0-7

Todos os valores esto dentro dos parmetros normais estabelecidos.

AMOSTRA 4 (sexo masculino, adulto) - TAP: 15 segundos (VR: 15 segundos) - TTPa: 28 segundos (VR: 25- 45 segundos) Os valores esto dentro dos parmetros normais estabelecidos.

AMOSTRA 5 (sexo masculino, adulto) - TAP: 16 segundos (VR: 15 segundos) - TTPa: 47 segundos (VR: 25- 45 segundos) Os valores esto dentro dos parmetros normais estabelecidos. certo que, o resultado do teste de TTPa est um pouco acima do valor de referncia devido ao incorreto manuseio durante a realizao deste.

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AMOSTRA 6 (sexo feminino, adulto) - Hb: Hb = Absorbncia x Fator de correo Hb = 0, 372 x 39,33 = 14, 63 gfdL (VR: 11,2 15,0 gfdL) - Hc: 45 100 000 milhesfQL (VR: 4,3 5,7 milhesfQL) - Ht: 42% (VR: 35 - 45%) - VCM = (42 x 10) 4,51 = 93 fl (VR:82 -98 fl) - HCM= (14, 63 x 10) 4,51 = 32 pg (VR: 26-34 pg) - CHCM= (14, 63 x 100) 42 = 34,8% (VR: 32-36%) - Leuccitos (global)= 8 497 (5 000-10 000 mm) - Contagem de Leuccitos diferenciada:
Valor achado (%)
Basfilo Eosinfilos N. Bastonetes N. Segmentados Linfcitos Moncitos 1 2 0 54 31 12

Valor achado (absoluto) 85 170 0 4588 2634 1020

Valor de referncia (%)

0-5 0-5 50-70 20-40 0-7

- Plaquetas: 315 700QL (VR: 150.000 - 400.000 QL) Observa-se, para esta amostra, que todos os valores esto dentro dos valores de referncia.

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5 CONCLUSO

O setor de Hematologia, como qualquer outro setor do Laboratrio de Anlise Clnicas, um setor onde precisa trabalhar com muita ateno e precauo, usando adequadamente os equipamentos de proteo individual (EPIs) devido o manuseio com amostras de sangue. Os procedimentos dos testes devem ser realizados cuidadosamente analisando cada , passo e observando possveis interferentes como sangue hemolisados, lipmicos, coagulados, sujidade e calibrao dos parelhos e outros, os quais podem vir a levar alterao no resultado do exame, assim faz-se necessrio a padronizao da execuo dos mtodos para um resultado mais seguro e confivel. Com isso, o papel do farmacutico no setor de acompanhar a correta realizao dos exames, a padronizao da execuo dos mtodos, interpretao dos resultados para liberao do laudo e garantia do controle de qualidade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

LORENZI, T. F. Manual de Hematologia Propedutica e Clnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. MOURA, Robeto de Almeida. WADA, Carlos S. PURCHIO, Adhemar. ALMEIDA, Therezinha Verrastro de. Tcnicas de Laboratrio.3 ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. ROSENFELD, Ricardo. Fundamentos do hemograma: do laboratrio clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. TERRA, P. Coagulao Interpretao Clnica dos Testes Laboratoriais de Rotina. So Paulo: Atheneu, 2000.