NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIO Kassisse Elas, Istriz Guillermo, Sansone Domingo, Villaln Marlene, Contreras Norys, Urdaneta

Rubn. Consenso de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax 2005. Introduccin La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas ms frecuentes y potencialmente graves que afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en especial a los pases en vas de desarrollo, realidad que la ha convertido en un problema de salud pblica y que ha obligado a buscar estrategias que optimicen su diagnstico precoz y tratamiento, los cuales a su vez se complican por la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laboratorio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado. Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad del la neumona en los nios, tales como la prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico1. Los nios menores de 2 aos que asisten a guarderas se encuentran en mayor riesgo de infeccin por neumococo2. La Sociedad Venezolana de Neumonologa justifica la realizacin de este documento por las siguientes razones: a) Mejorar la capacidad de diagnosticar a los nios con neumona, b) Facilitar una orientacin para el diagnstico correcto, c) Seleccionar mtodos de diagnstico adecuados, d) Determinar los agentes etolgicos predominantes en nuestro medio y e) Racionalizar el uso de antimicrobianos. Definicin La neumona se define como una infeccin aguda del parnquima pulmonar manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y signos respiratorios ms la evidencia de densidades radiolgicas anormales en la radiografa de trax. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente extrahospitalario o durante las primeras setenta y dos horas del ingreso o 14 das posterior al egreso hospitalario3,4,5.

Epidemiologa Las neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad peditrica. Se estima que en Norte Amrica y Europa contempornea la incidencia es de 34 a 40 casos por mil por ao, en menores de 5 aos, disminuyendo esta incidencia a 7 casos por mil por ao en el grupo etario de 12 a 15 aos de edad3. Venezuela no escapa de este contexto, la poblacin mas afectada es la menor de 5 aos y en especial, los menores de 1 ao (Grfico 1) donde la tasa es de dos a tres veces mayor que en los otros grupos. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 15.026 muertes que ocurrieron en el ao 2003 en pacientes menores de 15 aos, 971 (6,46%) fueron por neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes peditricos6. Por grupos de edad, las neumonas ocupan el cuarto lugar en los nios menores de un ao, el tercer lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad (53% de las muertes por influenza y neumona). En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en nios ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos aos (tabla 2).

Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 1997-2003. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS6.

400 300
Tasa

200 100 0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 239,4 373 359,7 342,8 315,9 241,6 363,7

< 1 ao

1- 4 aos 80,11 124,6 137,2 129 197,6 103,3 135,9 13 17,9 18,6 19,2 172,9 210 5-14 aos 8,7

Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 aos. Venezuela Ao 2003 Diagnosticadas segn grupos de edad, ambos sexos. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS6. Nmero de Muertes Total Causa de Muerte < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos 1 Afecciones del perodo neonatal 5415 5415 2 Anomalas congnitas 1419 258 134 1811 3 Infecciones intestinales 1222 508 41 1771 4 Accidentes 349 418 951 1718 5 Influenza y neumona 516 362 93 971 6 Deficiencias de la nutricin 448 359 43 850 7 Cncer 112 280 392 8 Infecciones del SNC 97 49 48 194 9 Suicidios y Homicidios 35 146 181 10 Septicemia 94 94 Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos 1992-2003. Tasa por 10.000 habitantes. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS6. Aos 1992 1993 < 1 ao 15,8 15,6 1- 4 aos 1,6 1,5 5-14 aos 0,2 0,2

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

16,6 15,2 10,8 10,8 11,2 9,4 7,7 8,7 6,12 8,96

1,6 1,2 1,2 1,2 1,4 1,1 1,0 1,0 1,05 1,56

0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,16

Patogenia La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn en nios pequeos sanos y representa un requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior por inhalacin, aspiracin o por diseminacin hematgena. La rata de colonizacin esta influenciada por factores como la edad, raza, asistencia a guarderas y localizacin geogrfica Para que se produzca infeccin existen caractersticas propias del agente agresor y del husped que permitan el desarrollo de la misma. Entre las caractersticas del agente agresor se encuentra el tamao del inculo, as como la virulencia del germen y con respecto al husped tenemos la indemnidad de los mecanismos defensivos que actan como barreras, el estado nutricional y la base inmunolgica, factores que debe vencer el agente causal para llegar a las vas areas inferiores, ya sea por va inhalatoria, hematgena o aspiracin y producir la patologa. Por va inhalatoria, el agente agresor debe salvar todo un aparato defensivo (Tabla 3). Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar7 Locales Flora Normal Barreras fsicas Filtracin aerodinmica Laringe Epitelio Sistmicos Fagocitos Neutrfilos Monocitos

Clearence mecnico Tos y estornudo Escaladora mucociliar Secreciones Moco Lisozima Lactoferrina Transferrina Fibronectina Complemento Inmunoglobulinas Surfactante Protena ligadora de lipopolisacridos Defensa celular Clulas epiteliales Tejido linfoide Macrfago alveolar

Protenas plasmticas Complemento Inmunoglobulinas Protena C reactiva Protena ligadora de lipopolisascridos Respuesta Inmune Anticuerpos especficos Inmunidad mediada por clulas

Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al alvolo donde interacta con el macrfago alveolar, clula fagoctica residente, que juega un papel importante en la orquestacin de la respuesta inmune e inflamatoria8. La activacin clular y liberacin de mediadores pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin, ocasionan dao tisular y lesin endotelial con aumento de la permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas de la neumona: la primera, de congestin, dura 24 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de fluidos y neutrfilos al alvolo. La hepatizacin roja involucra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasacin de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas degradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del alvolo y septos intersticiales estn involucrados, respetando el espacio alveolar. Con frecuencia la afectacin intersticial y lobar estn presentes en el mismo paciente9. Etiologa

Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nuestro pas, la etiologa permanece desconocida en un porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera emprica. En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumona adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn los grupos de edad. Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los nios10,11 (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los menores de 2 aos. El dao del epitelio ciliar producido por la infeccin viral puede predisponer a la diseminacin e invasin bacteriana del parnquima pulmonar. Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B. Desde el ao 2001, el metapneumovirus humano (un paramyxovirus) est reconocido como agente etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en nios12. Hoy da este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup, neumona y como causante de exacerbaciones de asma. Una preocupacin mundial reconocida recientemente, es el Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por un coronavirus (SARS-CoV). El diagnstico de esta entidad es difcil en nios y su curso clnico es menos agresivo que en los adolescente y adultos. Los nios parecen ser menos susceptibles y presentar mejor pronstico que los adultos12. El papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por estudios de puncin pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae, incluyendo las cepas no tipificables. La introduccin en aos recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han modificado de manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumona en pediatra. Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en la comunidad en nios y adultos. Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumona cursan con infecciones mixtas13 (virus-virus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la

identificacin de un agente potencialmente causal de la neumona, no descarta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad14. La coinfeccin virus -bacteria es particularmente frecuente en los nios menores de 2 aos de edad, apoyando la idea que las infecciones virales pueden predisponer a la colonizacin bacteriana de la va area. En los lactantes, es importante recordar otros agentes como la Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y el citomegalovirus. En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el diagnstico diferencial. Tabla 4. Causas de neumona adquirida en la comunidad en nios9,10,12,15. Causas Frecuentes Virus VRS Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Adenovirus Rinovirus Sarampin Metapneumovirus humano Causas Infrecuentes Virus Varicela-zoster Coronavirus Enterovirus (coxsackie y echo) Citomegalovirus EpsteinBarr Parotiditis Herpes simplex (recin nacidos) Hantavirus

Bacterias Streptococcus pneumoniae Bacterias Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae no tipificable Anaerobios (S milleri, peptostreptococcus) Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae (no tipo b) Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Mycoplasma Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Escherichia coli Listeria monocytogenes Chlamydia Neisseria meningitidis (grupo Y) Chlamydia trachomatis Legionella Chlamydia pneumoniae Pseudomonas pseudomalle Francisella tularensis Brucella abortus Leptospira Chlamydia Chlamydia psittaci

Coxiella Coxiella burnetii Hongos Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Pneumocystis jiroveci

Tabla 5. Etiologa de las neumonas segn el grupo de edad9,10,14,15,16 < 3 meses 3 meses - 5 aos > 5 aos Streptococcus Grupo B Virus Virus Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Klebsiella Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Listeria B. pertussis Streptococcus pneumoniae Diagnstico Se basa principalmente en la realizacin de una buena historia clnica que incluya la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado con la radiografa de trax. Manifestaciones clnicas No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en nios pequeos. El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves para el diagnstico17. Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en nios pueden ser poco especficos con un amplio rango de presentaciones. Con frecuencia el inicio es rpido con fiebre elevada, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria, dolor torcico en

caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico. Las neumonas del lbulo superior pueden acompaarse de signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central. La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio superior o inferior11. La taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 por minuto en menores de 2 meses, > 50 por minuto en nios de 2-12 meses y > 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos) es el mejor predictor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre18,19. Hararis20 encontr que 46% de los nios con taquipnea tenan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron estos hallazgos. Entre otros signos, puede haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis. A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normal21. En recin nacidos la neumona se presenta como parte de un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea, tiraje, quejido, cianosis. Las infecciones por M. pneumoniae con frecuencia se inician con un prdromo de cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre de bajo grado, malestar general y tos progresiva paroxstica. El paciente puede presentar eritema multiforme, mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los sntomas generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibilantes y crepitantes. Este contraste entre la mejora subjetiva de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico ha llevado a la denominacin de neumona que camina22. Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada. Adems de jugar un papel fundamental en el diagnstico, la clnica proporciona elementos bsicos que permite establecer parmetros de severidad que orientarn hacia que conducta tomar segn sea el caso. La Sociedad Britnica de Trax estableci

en el ao 2002 criterios de severidad de la neumona adquirida en la comunidad para la poblacin infantil23 (tablas 6 y 7). Tabla 6. Criterios clnicos de severidad de la Neumona adquirida en la comunidad23 Leve (permite manejo Severo (criterios para hospitalizacin) ambulatorio) < 2 aos Temperatura < 38,5 C Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto Frec. respiratoria > 70 por minuto Tiraje leve o ausente Tiraje moderado a severo Buena tolerancia de la va oral Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Intolerancia de la va oral > 2 aos Temperatura < 38,5 C Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto Frec. respiratoria > 50 por minuto Dificultad respiratoria leve Dificultad respiratoria severa Tolera va oral Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Signos de deshidratacin Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos23 Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6 Shock Evidencia clnica de dificultad respiratorio severa Apnea recurrente o patrn respiratorio irregular Radiologa La radiologa es el examen fundamental para el diagnostico de neumona. Adems permite evaluar la localizacin, extensin, presencia de complicaciones, as como la evolucin. Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn intersticial y alveolar, pudiendo existir una superposicin de ambos. Usualmente las neumonas bacterianas son del tipo alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiologa. Virkki y colaboradores sugieren que los infiltrados alveolares son mas frecuentes en las neumonas bacterianas, mientras que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de virus o bacterias24. El patrn radiolgico orienta pero no puede determinar el germen causal ni diferenciar una neumona bacteriana de una viral15. Las infecciones virales usualmente producen signos de atrapamiento areo con descenso de los hemidiafragmas, densidades intersticiales perihiliares multifocales y parches de atelectasia. La condensacin lobar o

segmentaria, la presencia de broncograma areo, absceso pulmonar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas bacterianas10,25. Las neumonas redondas son ms frecuentes en los nios menores de 8 aos y con mayor frecuencia son producidas por el S. pneumoniae. La formacin de neumatoceles, presencia de neumotrax y empiema es frecuente en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo de este germen. En el recin nacido, el patrn puede confundirse con el de la membrana hialina, hemorragia pulmonar, insuficiencia cardiaca o aspiracin de meconio. El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni o bilaterales o consolidacin lobar en desproporcin a los hallazgos clnicos. Tambin se puede presentar adenopata mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumona necrotizane. Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumona que no mejora, derrame pleural inexplicado, adenopata hilar o paratraqueal, ndulos miliares o signos de atelectasia o hiperinsuflacin focal. La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero puede ser particularmente beneficioso en los casos en los cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas, para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmonares, derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no ser aparentes en la radiografa simple26. El ecosonograma permite la diferenciacin entre el compromiso pulmonar exclusivamente o pleural. Tambin ayuda a diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y a determinar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia de loculaciones27,28,29. Adems resulta de mucha utilidad para orientar el sitio ptimo para la toracocentsis guiada, biopsia o colocacin de drenaje torcico. Laboratorio El contaje de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva) pueden ser de orientacin y de ayuda en el seguimiento. La presencia de leucocitosis con neutrofilia es frecuente en las neumonas bacterianas, aunque un contaje leucocitario puede ser normal. Varios estudios prospectivos, sin embargo, han demostrado

que estos reactantes de fase aguda tiene baja sensibilidad y especificidad para diferenciar entre una neumona bacteriana y viral30. En un estudio realizado en nios menores de 5 aos31 con temperatura 39C y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3 sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos clnicos de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de neumona en el 26% de los casos. La determinacin de procalcitonina ha sido evaluada como un marcador potencialmente til para distinguir entre una infeccin viral y bacteriana 32. La Procalcitonina es una molcula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no conocidas permanece elevada hasta el tercer da de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, ms no en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no infeccioso33,34. La saturacin de oxgeno (SaO2) provee una estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial y debe determinarse en todo nio hospitalizado con neumona23. El riesgo de muerte puede verse significativamente incrementado en presencia de hipoxemia35. Diagnstico etiolgico La enfermedad actual, caractersticas del husped, uso reciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, exposicin a enfermedades infecciosas y poca del ao que proveen claves importantes para establecer la etiologa y la presencia o no de de resistencia bacteriana: Edad: este aspecto es tal vez el ms contribuyente, al estar bien establecido los grmenes que predominan en el recin nacido, lactante, preescolar y escolar1.

Enfermedad de base: Aspiracin (anaerobios); Nosocomial (P. aeruginosa,

E. coli, S. aureus, klebsiella, Enterobacter, Serratia, Parainfluenza, Influenza); Fibrosis Qustica (S. Anaerobios, VRS, aureus, Pseudomona);

Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomona Spp, Hongos, Legionella Spp, Citomegalovirus y Pneumocystis jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae). Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, influenza, sarampin, varicela.

Historia de contacto con personas enfermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS o Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis). Presencia de rash (sarampin, varicela), conjuntivitis (C. trachomatis), infecciones en piel-osteoarticular (S. aureus, H. influenzae), caractersticas de la tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis). En la mayora de los estudios, la causa especfica de la neumona no puede ser

identificada en 40-60% de los casos. Una de las principales dificultades es diferenciar entre una infeccin viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificultad de obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior. Desde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza orientado usualmente en el juicio clnico, basado en la historia y examen fsico, con el apoyo de los exmenes de laboratorio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se reservan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna enfermedad de base y que no responden al tratamiento con antibiticos10. 1.- Identificacin bacteriana: Tcnicas microbiolgicas: a) La coloracin y cultivo de las secreciones nasofarngeas no se correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la va area inferior y no son utilizados para identificar los organismos responsables de las neumonas bacterianas en los nios. b) La muestra de esputo es difcil obtener en nios menores de 8 aos. La presencia de un nmero significante de organismos, macrfagos alveolares, menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN por campo, sugiere que la secrecin proviene del tracto respiratorio inferior. c) El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumona bacteriana, pero slo es positivo en menos de 10% de los casos23. d) En casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones especiales y cultivos apropiados para aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. El cultivo del lquido pleural tiene una positividad de 20-40%3.

e) La aspiracin traqueal es de poca utilidad por la contaminacin con grmenes de la nariz o boca. La puncin transtraqueal es un mtodo invasivo que no se recomienda en pediatra por el riesgo de complicaciones. f) Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, puncin pulmonar percutnea y biopsia pulmonar a cielo abierto, slo se justifican en nios gravemente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosuprimidos. g) El diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con criterios epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, PPD, muestras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros. Tcnicas serolgicas: a) Identificacin de antgenos bacterianos en esputo, orina, sangre o lquido pleural (contrainmuno-electroforsis, aglutinacin de partculas de ltex, ELISA): los resultados positivos pueden deberse a una infeccin diferente a la del tracto respiratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos casos que hallan recibido antibioticoterapia previa. b) Estudios serolgicos para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. burnetti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir del sptimo da del inicio de los sntomas, con un pico entre los das 10 y 30; luego cae a valores indetectables entre la semana 12 y 26. Su interpretacin debe hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden persistir en suero por varios meses y no necesariamente indican una infeccin reciente. c) La determinacin de las crioaglutininas es positiva en 70 a 90% de los casos de Mycoplasma; aparecen entre el da 7 y 10 del inicio de los sntomas y desaparecen en 2 a 3 semanas. Una variedad de otros agentes patgenos del tracto respiratorio, particularmente el adenovirus, provocan un aumento de las aglutininas en fro. 2.- Identificacin viral El diagnstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del lavado o aspirado nasal (diagnstico rpido). La tcnica de ELISA es tambin til para VRS, Influenza y Adenovirus. 3.- Reaccin de cadena de polimerasa: es una prueba de utilidad diagnstica reciente que puede ser usada en el estudio de virus, bacterias o grmenes atpicos.

Tratamiento Una vez realizado el diagnstico de neumona, el mdico debe evaluar36 si el paciente: a) Requiere estar hospitalizado (Tabla 8); b) Necesita antibiticos; c) Amerita la realizacin de estudios especiales de diagnstico; d) Presenta alguna condicin clnica asociada: anemia drepanoctica, diabetes, inmunosupresin, etc. Tabla 8. Criterios de hospitalizacin16,37 Menor de 6 meses Toxicidad Dificultad respiratoria, quejido Hipoxemia, SaO2 92%, cianosis Incapacidad para tomar lquidos o antibiticos Medidas Generales El tratamiento de las neumonas debe incluir en principio medidas generales como posicin semisentada, oxgeno hmedo (si la SaO2 92% en aire ambiente), hidratacin, alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios de respiracin profunda) no han demostrado beneficio y no deben realizarse23. El uso de antitusgenos o expectorantes tampoco est recomendado. Uso de antibiticos La eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe basarse en la frecuencia de patgenos segn el grupo de edad, patrones de resistencia local, presentacin clnica, severidad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos. Posteriormente se seleccionar el antibitico especfico si se conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla 9 se presentan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de preferencia en los diferentes grupos de edad. El tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en la comunidad debe siempre cubrir al neumococo que es el patgeno involucrado con mayor frecuencia 38. En nios menores de 5 aos el tratamiento emprico ambulatorio para las neumonas por S.

Enfermedad de base, inmunosupresin Vive lejos, difcil seguimiento Falla de respuesta al tratamiento oral Imposibilidad de adquirir el tratamiento Complicaciones: neumotrax, derrame pleural, absceso pulmonar

pneumoniae debe realizarse con amoxicilina en dosis alta (90 mg/Kg/da) con o si cido clavulnico o cefuroxime39. Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar, los macrlidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina) pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea en los nios mayores de 5 aos. Si se sospecha de estos agentes atpicos en el grupo de preescolares, los macrlidos pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicos 40, recordando que la co-infeccin de Mycoplasma y S. pneumoniae es comn. Los pacientes menores de seis meses requieren manejo intrahospitalario. En los menores de tres meses la eleccin debe ser ampicilina en combinacin con aminoglucsido o cefotaxima para cubrir grmenes del periodo neonatal. En el caso de la neumona afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un macrlido. Las opciones de tratamiento para los nios hospitalizados mayores de tres meses debe incluir agentes betalactmicos. Si se sospecha agentes atpicos, los macrlidos solos o en combinacin al betalactmico, deben ser utilizados. Tabla 9. Neumona adquirida en la comunidad: Antibiticoterapia emprica segn los grupos de edad16,41. Edad < 3 meses 3 a 6 meses Ambulatorio Hospitalizado Ampicilina + gentamicina o Ampicilina + cefotaxima. Macrlido Ampicilina, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina/Ac. clavulnico Macrlido Ampicilina, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina/Ac. clavulnico Macrlido Ampicilina, Penicilina, Cefalosporina** Amoxicilina/Ac. clavulnico Macrlido

7 meses a 5 aos

> 5 aos

Amoxicilina* Ampicilina Cefuroxima Macrlido Macrlido Amoxicilina*

Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae

* Sola o con cido clavulnico. Dosis de 90 mg/Kg/da Sola o con sulbactam ** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina

Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, estemos en presencia de una infeccin nosocomial o complicacin pleural. En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) es 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/ml y resistente 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de corte son: sensible 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resistente 8 mcg/ml. La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronstico no difieren significativamente entre la infeccin por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no susceptibles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales42,43. Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin por S. pneumoniae resistente a la penicilina44, son: a) Menores de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses. El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros antibiticos no betalactmicos45,46 (tabla 10). Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiticos, se consideran multiresistentes. Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y H. influenzae aislados en enfermedad invasiva en nios menores de 5 aos. SIREVA Venezuela46 y Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticos47,48 S. pneumoniae
1999* Penicilina Eritromicina TMP-SMX Clindamicina Ciprofloxacina 2000* 2001*

H. influenzae
2003** 33,7 28,7 37,6 1999* 2000* 2001* 2002** 2003**

16 12,5 20,8 12,5

32,7 33 28,1 29,8

24,2 38,5 30 28,3

2002** 14 30 37

12,2

13,5

6 0

22,6 0

Ofloxacina Cloranfenicol Tetraciclina Vancomicina Ampicilina Ampicilina-Sulbactan Cefotaxima/Ceftriaxone Cefuroxima Azitromicina

12,5 20,8

5,3 31,6

15 35

0 12 31 0

2,4 12,9 37,6 3,8

0 0

0 9,5

0 9,1 0

6,1 12,5 0

0 5,4 0
7 0 0 7 8,9 10,8 4,1 9,9

Fuente:

*Sistema Regional de Vacunacin47 **Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticos. (Sociedad Venezolana de Infectologa)47,48

Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso central causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina y otros agentes betalactmicos49,50. La concentracin de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao 2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central26,51. Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales (susceptible, 0,5 mcg/ml; intermedio, 1.0 mcg/ml; resistente, 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido incrementados (susceptible, 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0 mcg/ml; resistente, 4,0 mcg/ml). En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas de penicilina pueden mantener concentraciones superiores a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales, la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados para tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml. El tratamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona) y agentes no betalactmicos (vancomicina, teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacientes que no mejoran clnicamente, inmunosuprimidos o que se encuentran crticamente enfermos46,52. Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM 4,0 mcg/ml para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S. pneumoniae tolerantes a la vancomicina53, no hay hasta el momento reportes

de resistencia. El neumococo tolerante a la vancomicina es inhibido pero no destruido por el antibitico. La significancia clnica de esta tolerancia, aun no se ha determinado. La vancomicina permanece como una alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes, lo cual obliga a considerar su uso de manera racional. Para enfrentar el problema de la resistencia del S. pneumoniae, nuevas clases de antibiticos han aparecido o estarn disponibles prximamente54,55. Las Oxazolidinonas (linezolid) son activas contra prcticamente todas las cepas de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina y son bien toleradas por los pacientes peditricos56. Las nuevas fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que promueven su efectividad contra patgenos gram positivos como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a la penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibiticos (ketlidos) y representa una nueva formulacin de los macrlidos, que han sido modificados en su estructura para promover la actividad bactericida contra las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina o macrlidos y los agentes atpicos intracelulares. La clase de las estreptograminas (quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente actividad contra un amplio rango de organismos gram positivos multiresistentes. En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las alternativas incluyen amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera generacin. El incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de incluir la vancomicina en el tratamiento inicial. Aproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados con neumona bacteriana, cursan con derrame pleural23. La persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado con antibiticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para colocar un tubo de trax29,57 son el hallazgo de lquido pleural purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2, glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame masivo ( hemitrax), septos o mltiples loculaciones.

La duracin del tratamiento depende de la edad del nio, el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el nio presente mejora y se mantenga afebril por 3 das, momento en el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibioticoterapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas. Prevencin El objetivo de la prevencin es controlar, modificar o eliminar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de las neumonas (prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico). El control y la orientacin del pediatra de manera regular representa el primer paso de importancia en materia de prevencin. Las medidas necesarias involucran acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y mantenerse durante toda la vida, e incluyen:

1. Un adecuado control prenatal: educando a la madre acerca de la necesidad de una

alimentacin adecuada durante toda la gestacin que contribuya a obtener un recin nacido de peso adecuado, preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Streptococcus del grupo B.

2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactancia materna (recordando que juega

un papel preponderante en la inmunidad del nio sobre todo si la recibe en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos) y una alimentacin balanceada y adecuada a los requerimientos segn la edad para garantizar un adecuado crecimiento.

3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes

ambientales que vayan en perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocupando un lugar significativo entre stos, la exposicin al humo de cigarrillo.

4.

Esquema de inmunizacin adecuado y completo para la edad:

Entre las vacunas que tienen efecto en la prevencin de neumonas, se encuentran: BCG, Difteria-Tos ferina-Pertusis (DTP DTPa), anti-sarampionosa, antiHaemophilus infuenzae, anti-Streptococcus pneumoniae, anti-varicela, anti-influenza. Al cumplir el ao de edad, todo nio debe tener el esquema bsico de inmunizacin que incluye la BCG, 3 dosis de antipolio y triple, 3 dosis de anti-Haemophilus influenzae, 3 dosis de anti-Streptococcus pneumoniae conjugada y las 3 dosis de anti-hepatitis B, e iniciar anti-varicela, antiamarlica, trivalente viral y anti-hepatitis A. Los nios que no cumplieran con esta premisa, debern recibir el esquema ajustado a la edad de inicio, a las indicaciones y contraindicaciones de cada vacuna. La incorporacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae en los nios se ha asociado con una reduccin de ms del 99% de enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumona, bacteriemia). La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos estudios clnicos han probado la efectividad de esta vacuna para prevenir enfermedad invasiva (variable segn el serotipo circulante en las diferentes reas geogrficas), reportando una reduccin de un 20 % de los casos de neumona, as como la reduccin aproximada de un 50% de los portadores nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortalidad por neumona en un 59% de nios menores de 5 aos y un 50% en menores de 2 aos en pases desarrollados58,59. Los datos del proyecto SIREVA (Sistema Regional de Vacunacin para Amrica Latina), reportan que los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en los ltimos 12 meses en Venezuela, estn contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 62 a 75 %. Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demostraron una reduccin en el porcentaje de portadores nasofarngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta vacuna en la enfermedad neumocccica en el nio es mnimo 60. En los nios con alto riesgo de enfermedad invasiva por neumococo61 (anemia drepanoctica, asplenia congnita o adquirida, infeccin por el VIH, deficiencias inmunolgicas congnitas, enfermedad cardiaca crnica, enfermedad pulmonar crnica, fstulas de lquido cefalorraqudeo, insuficiencia renal crnica, sindrome nefrtico, enfermedades

asociadas con tratamiento inmunosupresor o radioterapia, diabetes mellitus, implantes cocleares), se administrar en forma secuencial la vacuna heptavalente, y despus de los dos aos, la 23-valente de forma complementaria. En la actualidad no existen datos epidemiolgicos nacionales que justifiquen la administracin rutinaria de la vacuna contra la influenza en nios sanos. Sin embargo, la amenaza de una posible pandemia, a corto plazo, ha justificado que algunos pases con brotes anuales lo administren en forma rutinaria a nios sanos mayores de 6 meses. Se mantiene su administracin rutinaria solo en nios con condiciones de alto riesgo, adultos mayores de 60 aos y al personal de salud62,63 (Tabla 11). Tabla 11: Recomendaciones para inmunizacin contra Influenza en nios62,63: a) Nios de alto riesgo con las siguientes condiciones mdicas, deben ser inmunizados anualmente: Fibrosis qustica, asma u otra patologa pulmonar crnica Cardiopatas con insuficiencia cardiaca congestiva Pacientes que reciban terapia inmunosupresora Anemia drepanoctica b) Nios de alto riesgo con las siguientes condiciones mdicas, pudieran beneficiarse con la inmunizacin anual: HIV Diabetes Mellitus Insuficiencia renal crnica Enfermedades metablicas crnicas c) Pacientes con tratamiento a largo plazo con aspirina (ejemplo: artritis reumatoidea). Contactos cercanos de pacientes de alto riesgo: Personal de Hospital con contactos con nios de alto riesgo Contactos familiares (incluyendo hermanos) Nios contactos de adultos de alto riesgo

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