62885786.doc?

ES REAL LA FECHA DE CADUCIDAD DE LOS MEDICAMENTOS? Siempre nos han dicho que la fecha de caducidad de un medicamento significa que ya no podemos usarlo. Esto nos queda claro, pero alguna vez nos hemos preguntado por qu? Cmo determina un laboratorio farmacutico que un medicamento caduca? Qu pasa si lo tomamos despus de la caducidad marcada en la caja? Puede hacernos dao si lo tomamos? Ser que todava mantiene su efecto teraputico y estamos tirando a la basura medicamentos que pueden mejorar la salud, sobre todo en un pas con tantos problemas econmicos como el nuestro? LA FECHA DE CADUCIDAD. Para que un laboratorio establezca una fecha de caducidad y la ponga en la etiqueta y en la caja un producto, se basa, supuestamente, en la estabilidad del medicamento; y esto slo cuando este se encuentra en su empaque original cerrado. Aqu la fecha de caducidad slo especifica la fecha hasta cuando el fabricante garantiza la potencia completa del medicamento en cuestin. No quiere decir por cuanto tiempo es realmente bueno o seguro de usar. Diversos estudios muestran que los medicamentos vencidos pueden perder su potencia, con el tiempo, desde un mnimo de un 5% hasta un mximo del 50% (aunque, por lo general, es mucho menos que el segundo dato). Y la mayora de los medicamentos tiene una buena parte de su potencia original hasta 10 aos despus de la fecha de caducidad. Ahora bien, hablemos de la SEGURIDAD en el consumo de estos medicamentos. De acuerdo con la literatura mdica, es seguro consumir medicamentos pasados de su fecha de caducidad, no importa cun vencidos estn supuestamente. A excepcin de casos muy raros, las personas no tendrn daos y, ciertamente, no van a morir por su consumo. El nico reporte de toxicidad humana que pudo haber sido causada por degradacin fsica o qumica de un producto farmacutico fue un caso de uso de tetraciclina expirada, que caus dao a los riones (reportado por G. W. Frimpter y colaboradores en la revista JAMA del ao 1963). Este resultado aparentemente fue causado por una transformacin qumica del ingrediente activo. Las preparaciones actuales de tetraciclina han sido reformuladas para minimizar la degradacin y es casi imposible que se vuelva a presentar este efecto. Sin embargo queda ah para la experiencia. Y en cuanto a la Estabilidad de un frmaco, podemos decir que la vida til de un producto es el tiempo en que, almacenado bajo condiciones adecuadas, se espera se mantenga estable, lo que significa que generalmente puedan retener ms del 90% de su potencia (B. Kommaboyina et al, en la revista Drug Dev Ind Pharm del ao 1999).

62885786.doc?

La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) public en el ao 200 una serie de informes tcnicos de los cuales, el No. 863 se llama: Directrices para las pruebas de estabilidad de productos farmacuticos que contienen sustancias medicamentosas bien establecidas en formas farmacuticas corrientes. Este informe fue hecho por el Comit de Expertos de la OMS en Especificaciones para las Preparaciones Farmacuticas (34 Informe; Ginebra, Suiza). En estas directrices se explica que la estabilidad se define como la capacidad de un producto farmacutico para conservar sus propiedades qumicas, fsicas, microbiolgicas y bio-farmacuticas dentro de limites especificados, a lo largo de su tiempo de conservacin. As, aunque hay excepciones, en general el 90 % de la potencia marcada se reconoce como el nivel de potencia mnima aceptable Y se explica tambin que, en estos casos, el principio activo deber estar disponible durante toda la vida de almacenamiento esperada de la preparacin. Una ruptura en el sistema fsico puede llevar a la no disponibilidad del medicamento para el paciente. Actualmente se acepta en todo el mundo el uso de estudios cinticos y predictivos de estabilidad para establecer las fechas confiables de vencimiento de los productos farmacuticos. Qu factores pueden incidir sobre la estabilidad? Pues resulta que la O.M.S. tambin seala que son mltiples los factores que podran incidir sobre la estabilidad de un producto farmacutico, como podran ser: La interaccin potencial entre los principios activos y excipientes, el proceso de elaboracin, la forma de dosificacin, el sistema de envases, revestimiento y cierre, las condiciones ambientales durante el transporte, almacenamiento y manipulacin, y el tiempo transcurrido desde la elaboracin hasta el uso del producto. Pero, indudablemente, la temperatura es el factor mas influyente. Al organizar el programa de pruebas de estabilidad por parte de los laboratorios farmacuticos deber ser preciso tener en cuenta el mercado destinatario y las condiciones climticas reinantes en la zona en que se usarn los productos medicamentosos. Para estos fines se establecen 4 zonas climticas: Zona I (templada); Zona II (subtropical, posiblemente con humedad elevada); Zona III (clida / seca); y Zona IV (calida / hmeda). Esto puede explicar por qu el mismo medicamento tiene diferente fecha de caducidad en diferentes pases. Tras haber evaluado la estabilidad del producto por parte del laboratorio que fabrica el medicamento, en la etiqueta se deben inscribir las recomendaciones relativas a las condiciones de almacenamiento. Estas recomendaciones fueron dadas por el mismo Comit antes descrito de la O.M.S., pero en el informe tcnico No. 790 publicado mucho antes, desde el ao de 1990 y normalmente las podemos leer en las etiquetas y en las cajas de los medicamentos (Mantngase entre 2 y 8 C, es decir, en refrigeracin pero sin congelacin; Mantngase en condiciones normales de almacenamiento: Locales secos, bien ventilados a

62885786.doc?

temperatura de 15 a 25 C, es decir, en determinadas condiciones climticas hasta los 30; etc.). Todos los estudios predictivos de estabilidad se hacen manejando generalmente la temperatura como variable generadora de la degradacin del principio activo. Segn la O.M.S., otros factores cotidianos y contextuales que tcnicamente podran asociarse para aumentar o reducir este proceso no se pueden considerar por su carcter inconstante. El nico aspecto ms o menos predictivo son las temperaturas en las zonas geogrficas y las condiciones de almacenamiento; ambas, desafortunadamente en muchas ocasiones, fuera del control humano, una por su carcter catico y las otras por las difciles condiciones tecnolgicas y financieras que prevalecen en muchos de los llamados "pases en vas de desarrollo". Uno de los estudios ms importante realizado en esta rea, que apoya el uso de medicamentos caducados, fue realizado por el departamento de defensa de EEUU hace poco ms de 20 aos. Este es el tpico ejemplo de un estudio clsico. En este estudio se explica que las fuerzas armadas tena almacenadas el equivalente a unos mil millones de dlares de existencias de medicamentos y cada 2 a 3 aos se enfrentaba al deplorable proceso de destruccin y sustitucin de stos (por los costos que esto generaba), por lo que inici el Programa de Extensin de la Vida til para ver si se podra ampliarse la vida de su inventario. Este estudio fue llevado a cabo por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos y cubri unos 119 medicamentos diferentes, (algunos que son de venta exclusiva con receta mdica y otros que no lo eran) almacenados en centros militares, dentro de sus contenedores originales y sin abrir. Los resultados mostraron que ms del 90% de ellos eran seguros y eficaces por un tiempo medio de 57 meses despus de la fecha de caducidad original (J. S. Taylor et al, ao 2002: FDA Science Forum Poster Abstract). Incluso se demostr que muchos de ellos seguan en buen estado hasta 15 aos despus de su fecha de vencimiento original. Este estudio se viene haciendo desde el ao de 1987 y se ha creado un programa especial para la revisin de dichos frmacos, llamado Shelf Life Extension Program (SLEP) y, por ahora, solo aplica para el ejrcito. Este estudio fue dado a conocer por Laurie P Cohen en el Wall Street Journal el 29 de marzo de 2000, por su impacto en la economa de los Estados Unidos, pues los militares norteamericanos haban acumulado ya cerca de 1,000 millones de dlares en medicamentos caducados y deban destruirlos y reemplazarlos todos en un perodo de cada 2-3 aos. Qu significa esto? El Dr. Lyon, colaborador del estudio SLEP, seala que los consumidores necesitan seguir las fechas de caducidad o bien las fechas extendidas de uso con mucho cuidado. El impacto del programa SLEP fue que los medicamentos almacenados en sus recipientes originales en ideales condiciones de almacenamiento pueden durar largos periodos de tiempo. Pero una vez expuestos al medio ambiente, no hay manera de predecir su efectividad. 3

62885786.doc?

Aunque sabemos que almacenar los medicamentos que se toman por va oral en un medio con mucha humedad puede interferir con las caractersticas de disolucin de algunos productos, un estudio cientfico mostr, sin embargo, que las tabletas de captopril, las cpsulas de flucoxacilina sdica y de cefoxitina sdica en polvo para administracin parenteral as como las tabletas de teofilina almacenados bajo ambientes de 45 y 75 C, con humedad relativa alta, las condiciones se mantuvieron qumica y fsicamente estables por 2 a 9 aos ms all de su fecha de caducidad (G. Stark et al, revsita Pharm J del ao 1997). Otros ejemplos son los antivirales amantadina y rimantidina, que se mantuvieron estables hasta por 25 aos almacenadas bajo condiciones normales de medio ambiente e incluso mantuvieron su actividad antiviral completa despus de mantenerlas de 65 a 85 C durante varios das (C. Schol-tissek et al, revvista Antiviral Res, del ao 1998). En otro reporte similar, la teofilina retuvo el 90% de su potencia por casi 30 aos (R. Regenthal et al, revista Hum Exp Toxicol, del ao 2002). Los medicamentos de presentacin lquida y semilquida (soluciones y suspensiones) no son tan estables como las formas slidas, puesto que, especialmente las suspensiones, son susceptibles a congelarse. Los medicamentos en soluciones, sobre todo los inyectables, que se vuelven turbios, que pierden su coloracin o que muestran seales de precipitacin NO DEBEN SER UTILIZADOS, aunque hay muchos frmacos orales que incluyen colorantes y los cambios en el color de la solucin pueden deberse a la degradacin del colorante y no necesariamente del medicamento. Los que se preparan aadindoles un solvente antes de administrarlos, sean suspensiones de antibiticos para uso oral o medicamentos liofilizados en ampolletas para uso parenteral, tienden a ser relativamente inestables en el estado lquido. Con los medicamentos oftalmolgicos, el factor limitante no sera la estabilidad del medicamento, sino la continua capacidad del preservativo para inhibir el crecimiento microbiano. Desde 1979, la Food and Drug Administration (FDA) ha requerido que los fabricantes farmacuticos proporcionen las fechas de caducidad en todos sus productos. Para la mayora de los medicamentos vendidos en los Estados Unidos, estas fechas varan desde los 12 hasta los 60 meses desde la fecha en que se fabricaron. Las fechas de caducidad son bsicamente lineamientos. Sus medicamentos quizs expiren antes de la fecha de caducidad si se almacenan de forma inadecuada o bien podran durar ms all de su fecha de caducidad, como lo han demostrado algunos estudios. Tal es el caso del Report 1 of the Council on Scientific Affairs (A-01): Pharmaceutical Expiration Dates, de la revista JAMA (Journal of American Medical Association) del ao 2003.

62885786.doc?

COMPLEJIDAD DEL ASUNTO. Una valoracin cercana a la exhaustividad sera considerar este asunto desde varias dimensiones, distintos niveles y diferentes sustentos cientficos. Las dimensiones ms destacables seran: Comercial, tcnica, sanitaria, legal y tica. Los campos disciplinares ms importantes como sustentos cientficos podran ser: Ciencias bsicas (fsica y qumica), ciencias farmacuticas (farmacotecnia), ciencias mdicas (clnica, farmacologa, toxicologa), ciencias econmicas: (costos, gastos, eficiencia), ciencias psicosociales y mercadotecnia, entre otras. Los niveles donde se manifiesta el asunto son: Macro (sistemas de salud estatales), meso (empresas productoras y distribuidoras de medicamentos) y micro (mdico que prescribe, dispensador, consumidor). Detallar la compleja matriz de influencias y correlaciones entre niveles, dimensiones y sustentos nos llevara a extendernos demasiado. Slo mencionaremos algunas de estas relaciones. El no usar medicamentos vencidos se sustenta fundamentalmente en aspectos legales (con lo cual, acaba la discusin: Quien los entrega o prescribe, comete al menos una "infraccin", y en algunos pases las multas son elevadas). Este es un claro ejemplo de la dimensin legal que atae principalmente a los niveles macro y meso, y al micro en el caso de los dispensadores (farmacias). Su justificacin es dudosa, pero lo ms probable es que se base en percepciones mdicas, y, sobre todo, presiones de tipo comercial. Un ejemplo claro de esto es nuestro pas, Mxico, donde la Ley General de Salud en su artculo 233 expresa: "Queda prohibida la venta de medicamentos vencidos". Sin embargo, pocas veces se ha ido a buscar los fundamentos cientficos que avalen esta prctica. Y esto no est bien. Desde la dimensin sanitaria y en todos los niveles hay 3 preocupaciones fundamentales, con respecto a de los medicamentos "vencidos" o caducados: 1. Prdida de la eficacia del frmaco. 2. Incremento de la toxicidad, por la generacin de productos de degradacin txicos o reactivos. 3. Contaminacin por fractura del envase o apertura de este, que en definitiva redunda en un aumento de la toxicidad. La revista The Medical Letter on Drugs and Therapeutics en 1996 public un artculo que fundamenta serias dudas, ya existentes desde entonces, sobre la inutilidad de los medicamentos caducados (artculo llamado Drugs past their expiration date). De forma general (y hay muchas excepciones), los expertos 5

62885786.doc?

consultados por The Medical Letter estimaron que la mayora de los frmacos que se presentan en cpsulas o comprimidos suelen retener entre el 70 y el 80% de su potencia original por unos 10 aos si se les mantiene en su envase o contenedor original, en condiciones adecuadas de conservacin (es decir, a una temperatura no superior a 25 C y sin luz directa). Entre las excepciones figura la nitroglicerina, la cual pierde potencia (actividad) en tan solo unas horas de su exposicin al aire y a la luz, no as mientras se mantenga bien resguardada. Adicionalmente, el almacenamiento en condiciones de elevada humedad puede interferir con la disolucin de algunas medicinas, causando mayor hidratacin de la formulacin. Un ejemplo de esto son los comprimidos del anticonvulsivante carbamazepina, en su presentacin dispersable, pues en estos casos tiende a hidratarse y a no disolverse o bien es muy lenta su disolucin si es almacenada en un ambiente muy hmedo, lo cual puede llevar al fracaso teraputico. TOXICIDAD POR FRMACOS QUE HAYAN SUPERADO LA FECHA DE VENCIMIENTO. Contra lo que sera de esperarse, intuitivamente, claro, hay escasas comunicaciones sobre este tema en la literatura mdica y los laboratorios normalmente expresan nada de esto en sus I.P.P. (Informacin Prctica para Prescribir). Probablemente, reaccin por toxicidad la ms conocida sea la atribuible al uso de las tetraciclinas vencidas (que por cierto viene referenciado en el mismsimo libro de las Bases Farmacolgicas de la Teraputica en su captulo sobre Frmacos Antimicrobianos. Otro ejemplo, citado en el mismo libro, es la expectativa de mayor probabilidad de reacciones de hipersensibilidad asociada con el uso de penicilina caducada, quizs por la degradacin de las mismas a cido peniciloico. ENTONCES, CMO SE DECIDE LA FECHA DE CADUCIDAD? Para muchos productos nuevos, el perodo al vencimiento solicitado en el Dossier o solicitud de aprobacin regulatoria que tienen los pases suele ser de mximo 2 aos en algunos lugares. Sin embargo, a medida que surgen datos concretos, se puede extender este plazo. Pero habitualmente, no hay un incentivo para que el laboratorio patrocinante realice los estudios adicionales de estabilidad que avalaran un mayor periodo de caducidad. Por qu se da esto? Qu impacto podra tener un tiempo de caducidad demasiado breve sobre los pacientes y sobre el sistema de distribucin y comercializacin de medicamentos? El impacto es considerable. Una fecha de vencimiento demasiado limitada fuerza una mayor rotacin y/o prdida del stock en la cadena de distribucin, obliga a

62885786.doc?

descartar producto no utilizado y provoca la necesidad de repetir la compra. No ser acaso este el efecto realmente buscado por la industria farmacutica? La fecha de caducidad de un medicamento quiere decir realmente algo? Si un frasco de paracetamol dice "no la utilice despus de junio de 2005" y estamos en agosto del 2009 Qu haramos? Podramos tomar o no el paracetamol? Deberamos desecharlo? Nos va a hacer dao si lo tomamos? Creeremos que simplemente habr perdido sus propiedades y no nos va a hacer nada? Creeremos que los productores nos dicen la verdad cuando ponen fechas de caducidad en los medicamentos? Ser que las fechas de caducidad son otra artimaa de la industria para que sus productos se vendan ms? Hay un artculo precisamente que trata de esto en la base de datos de Medscape, escrito en el ao de 2003 por el Dr. Altschuler llamado Do medications really expire? Try An Experiment With Your Mother-In-Law. Aqu podemos en parte analizar lo que pasa al respecto: Primeramente, la legislacin de los Estados Unidos de Amrica exige que se incluya la fecha de caducidad del medicamento desde 1979 (ordenado por la F.D.A., como ya habamos dicho antes). En segundo lugar, las autoridades mdicas siempre han dicho que se pueden tomar medicamentos aun despus de que hayan caducado, sin importar cuando caducaron. Excepto en casos muy poco frecuentes, los medicamentos caducados no hacen ningn dao y desde luego no matan a nadie. Un ejemplo de los medicamentos que pueden ser excepciones son los problemas renales debidos a la tetraciclina caducada (como mencionamos anteriormente). Sobre esto hay escritos G.W. Frimpter y sus colegas ya en pocas tan lejanas como 1963. Esto supuestamente se debe a la transformacin del producto activo, pero hay que tomar en cuenta que hay publicaciones diversas donde otros cientficos han desmentido esta explicacin. En tercer lugar, hay varios estudios que demuestran que algunos medicamentos caducados pierden potencia a lo largo del tiempo, desde solo el 5% hasta el 50% o ms (aunque la mayor parte de las veces es mucho menos del 50 %). Incluso 10 aos despus de la fecha de caducidad, la mayor parte de los medicamentos tienen todava mucha de su potencia. Es por eso que la sabidura popular ha indicado que si su vida depende del medicamento y debe recibir el 100 % de la dosis, es mejor que la tire y compre un frasco nuevo. Si su vida no depende de un medicamento caducado se puede aconsejar la toma del medicamento y ver que pasa. Recordemos el estudio realizado pro el ejrcito de los Estados Unidos. Los resultados obtenidos en dicho estudio tuvieron un impacto ms all de lo imaginable en la economa de ese pas y se estn reformulando, desde entonces, muchas directrices. 7

62885786.doc?

A la vista de estos estudios publicados, el seor Francis Flaherty, antiguo director del programa de pruebas de medicamentos de la F.D.A. concluy que las fechas de caducidad que pone los laboratorios farmacuticos no tienen nada que ver con si el medicamento puede utilizarse despus de su fecha de caducidad. Flaherty dijo que los laboratorios lo nico que tienen que hacer es demostrar la potencia y seguridad del medicamento hasta la fecha de caducidad que ellos quieran escoger. La fecha de caducidad no significa, ni siquiera sugiere, que el medicamento deje de ser efectivo pasada esa fecha. Flaherty ha dicho que las fechas de caducidad las ponen los productores en base a criterios de comercializacin y no hay razones cientficas de peso que avalen esto; para ellos no resulta beneficioso tener los medicamentos en las estanteras durante 10 aos, pues ellos lo que quieren es que los medicamentos circulen. La F.D.A. advirti que los medicamentos que se incluyeron en el estudio mencionado pueden no ser representativos porque se trata de medicamentos que se utilizan en condiciones de guerra. Por su parte Joel Davis, un ex-empleado de la F.D.A. que fue jefe del departamento que monitorea que se cumpla con las fechas de caducidad, dijo que con contadas excepciones, como, por ejemplo, la nitroglicerina, insulina y algunos antibiticos en forma lquida, la mayora de los medicamentos duran tanto como los medicamentos que se probaron en el estudio de las medicinas caducadas de los militares. En las conclusiones de dicho estudio se dice que la mayora de los medicamentos se degradan muy lentamente, y lo ms probable es que podamos seguir tomando un medicamento que hayamos tenido en la casa durante muchos aos, sobre todo si las condiciones de almacenamiento han sido adecuadas. Consideremos el caso de la Aspirina de Bayer. El laboratorio Bayer Schering Pharma pone una fecha de caducidad de 2-3 aos y dice que despus debe tirarse. Sin embargo, Chris Allen, vicepresidente de la divisin del laboratorio Bayer, que hace la Aspirina, dice que la fecha es muy conservadora y que cuando Bayer analiz aspirinas a los 4 aos de su produccin continuaban teniendo el 100% de su potencia. Entonces, por qu Bayer no pone una fecha de caducidad de 4 aos? Segn Allen, no lo hacen porque Bayer cambia el empaquetamiento con frecuencia y adems tienen programas de mejora continua. Cada cambio requiere que se hagan ms exmenes de fecha de caducidad, y estudiar cada vez la caducidad a los 4 aos no sera una cosa muy prctica. Bayer nunca ha analizado la potencia de la aspirina ms all de los 4 aos, pero Jens Carstensen, profesor emrito de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Wisconsin y autor del libro ms ledo sobre la estabilidad de los medicamentos en las universidades de medicina y de farmacia en los Estados Unidos, dijo que l haba hecho un estudio de varios tipos de aspirinas y la de Bayer (que es el cido acetil-saliclico original) segua siendo excelente despus de 5 aos de su fecha de fabricacin. Es posible que estos simples comentarios nos permitan deducir los miles de millones de dlares que la industria obtiene de los consumidores que tiran 8

62885786.doc?

medicamentos que estn en perfectas condiciones y compran nuevos porque se fan de las fechas de caducidad que pone la industria farmacutica. Hay mucha dificultad en encontrar documentacin amplia sobre el riesgo de consumir medicamentos que hayan superado su fecha de vencimiento, en adicin al clsico ejemplo de un grupo de antibiticos (tetraciclinas), cuyo uso luego del vencimiento aumenta el riesgo de dao a los tbulos renales, con un cuadro conocido como sndrome de Fanconi (acidosis, aminoaciduria y, eventualmente, insuficiencia renal). Teniendo en cuenta la tendencia de muchos lugares a formar un impresionante stock de medicamentos, es importante saber que algunos productos pueden mantener su estabilidad y por lo tanto, su potencial teraputico o txico por muchos aos. Es decir, tan pueden actuar de acuerdo a su funcin como pueden provocar el mismo dao que si se administra al ser nuevo. Tal fue el caso de una intoxicacin con teofilina, luego de 35 aos de almacenamiento por una persona en Estados Unidos (R. Regenthal y et al en el estudio The pharmacologic stability of 35-year old theophylline, publicado en la revista Hum Exp Toxicol en el ao 2002). La determinacin de teofilina en los comprimidos mostr una estabilidad superior al 90 % despus de 30 aos posteriores a la fecha de vencimiento declarada en el empaque. La persona al pensar que haba perdido potencia el frmaco, tom una dosis mayor a la que debera haberse administrado y se intoxic con teofilina. El caso ilustra la importancia de no subestimar la actividad de los productos caducados an mucho tiempo atrs. Como hemos dicho, la estabilidad de los medicamentos depende en buena parte de las condiciones de almacenamiento, exposicin a la luz, as como cambios importantes de temperatura y humedad que son factores que conspiran contra una estabilidad ptima. Y tomemos en cuenta que nada ms cercano hay a las condiciones variantes que reinan en una ambulancia. Podramos calcular siquiera cul ser el efecto sobre la estabilidad de los medicamentos de emergencia que all se transportan? De acuerdo a lo expresado podramos pensar que las condiciones de almacenamiento no son las ptimas en las ambulancias, pues transportan sus medicamentos constantemente de un lado para otro. Pues un estudio reciente evalu la estabilidad del stock de diazepam (en la forma de jeringas prellenadas para administracin como gel rectal) de las ambulancias del sistema de emergencias de una ciudad de los Estados Unidos. En dicho estudio, fue sometido el frmaco a diferentes condiciones controladas (congelacin-descongelacin, exposicin a luz intensa, temperaturas variables de entre 30 y 40 C, etc.). En las varias condiciones mencionadas, la concentracin de diazepam siempre excedi el 95% de lo expresado en el rtulo, sin cambios en los excipientes ni en las propiedades fsico-qumicas. La estabilidad del diazepam a 30 C excedi siempre los 48 meses (estudio publicado por B. K. Alldredge y colaboradores con el ttulo 9

62885786.doc?

Stability of diazepam rectal gel in ambulance-like environments en la revista Am J Emerg Med en el ao 2002). Otra consideracin importante surge en el manejo de la anafilaxia: Qu sucede si la adrenalina disponible ha superado su fecha de vencimiento? Un grupo de investigadores evalu la eficacia de "auto-inyectores" de adrenalina en conejos, entre 1 y 90 meses luego de su vencimiento o de la fecha de su caducidad y encontr menor actividad y biodisponibilidad de adrenalina con los productos vencidos. Los autores del estudios, los doctores F. E. Simons, X. Gu y K. J. Simons enconraron variaciones el el aspecto fsico de algunos de estos medicamentos despus de su caducidad, por lo que la recomendacin de los autores es que si el nico medicamento (o inyector) disponible se haya vencido, que sea utilizado siempre y cuando no presente cambio de color o precipitados, ya que en casos de anafilaxia, el beneficio potencial de utilizarlo es mayor que el riesgo potencial de entregar una dosis subptima de adrenalina o de no administrarla en absoluto (Outdated EpiPen and EpiPen Jr autoinjectors: past their prime? en la revista J Allergy Clin Immunol del ao 2000). Otro estudio evalu la estabilidad de adrenalina en los stocks de alguns farmacias hospitalarias de los Estados Unidos. En el anlisis de unas 220 muestras, solamente una de ellas present un bajo contenido de adrenalina (26%) y alto tenor de su ismero d- (10 %): Se trataba, claro, de una ampolleta vencida entre muchas otras (R. D. Kirchhoefer et al en el artculo Stability of sterile aqueous epinephrine injections submitted by U.S. hospitals de la revista Am J Hosp Pharm del ao 1986). La Farmacopea de los Estados Unidos de Amrica (USP) ha emitido nuevas recomendaciones a los farmacuticos con respecto a la fijacin de fechas de vencimiento para los productos que se fraccionen en las farmacias, as como sobre las condiciones de almacenamiento en ellas, que finalmente es lo verdaderamente importante (C. C. Okeke y colaboradores en el artculo Revised USP standards for product dating, packaging, and temperature monitoring de la revista Am J Health Syst Pharm del ao 2000). Una de las consecuencias relativamente frecuentes de las malas condiciones de almacenamiento de, por ejemplo, los comprimidos, es la modificacin de la biodisponibilidad, en general asociada con la dificultad en la disgregacin y en la disolucin de duchos comprimidos. Este fenmeno fue documentado con comprimidos de prednisona en el artculo Effects of packaging and storage on the dissolution of model prednisone tablets del Dr. C. J. Taborsky-Urdinola y sus colaboradores, publicado en el ao de 1981 en la revista Am J Hosp Pharm. Con respecto a los medicamentos citotxicos, la informacin sobre la estabilidad a largo plazo es limitada. Se ha publicado que la ifosfamida mantiene su estabilidad por 3-5 aos luego de su fecha de caducidad declarada segn un artculo publicado en 1997 en la revista Drug Metab Dispos por el Dr. V. y sus colaboradores (el artculo se llam Stability of commercial formulations and 10

62885786.doc?

aqueous solutions of ifosfamide: a reply). Adems, las soluciones de ifosfamida a pH 7 son estables por al menos 12 horas a 40 C, y si el pH es de 4 o de 10, las soluciones son estables por lo menos por 6 horas a 37 C. Los preparados comerciales para nutricin oral o enteral han sido evaluados en lo referente a la estabilidad de su contenido de casena y de diversos aminocidos. Varios de estos productos mantuvieron valores compatibles con el estndar regulatorio an superada la fecha de vencimiento (M. F. Henningfield et al en el artculo llamado Protein quality of enteral nutrition products is consistent with label claims during shelf life and beyond expiration date de la revista J Am Diet Assoc del ao 1995). El asunto del posible aumento de la toxicidad de los medicamentos despus de rebasar su fecha de caducidad es ms complejo aun y podra llegar a indefinirse si consideramos el asunto con ms detenimiento. La mayora de los frmacos son molculas orgnicas cuya degradacin a temperatura ambiente es inevitable, aunque como se ha dicho, generalmente no rebasa la disminucin de la potencia en muchos aos despus de la fecha de caducidad. El problema a evaluar no sera entonces la eficacia del medicamento, sino su seguridad, aspecto que tambin puede invalidar su utilizacin. O sea, admitamos que la mayora de los medicamentos son eficaces aun despus de pasados muchos aos de la fecha de caducidad, pero... Seguirn siendo seguros? En resumen, las disposiciones y formalidades regulatorias no siempre se sustentan en evidencia cientfica o, al menos, es lo que surge del anlisis de la informacin publicada a nivel mundial. El limitado material no permite efectuar una recomendacin general. Adems, hay importantes implicaciones legales con respecto al uso de un medicamento "vencido". La evidencia cientfica actual resulta insuficiente tanto para afirmar como para rechazar la idea de un riesgo claro para la salud al utilizar medicamentos "vencidos", retomar estos estudios y definir realmente las fechas de vencimiento redundara en grandes beneficios para la economa de nuestro pas y de los pacientes. Quizs la dimensin tica sea la ms compleja y difcil de interpretar y dilucidar. La tica clsica maneja 4 principios universalmente conocidos: Justicia, autonoma, beneficencia y no maleficencia. Si se considera que los medicamentos vencidos pueden ser dainos a la salud humana no deba permitirse su uso, y si por el contrario, tal y como se ha demostrado, muchos parecen potentes y seguros despus de la fecha de caducidad, su destruccin impedira hacer el bien a la sociedad, o sea, sera contrario al principio de beneficencia. Si cada ser humano toma la decisin particular de usar o no un medicamento caducado una vez advertidos los riesgos estaramos practicando el principio tico de la autonoma, o sea, la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coaccin. El principio de justicia quedara alterado si unos recibieran medicamentos caducados y otros medicamentos sin caducar, ya que se entiende que este principio proclama que todos los seres humanos tienen iguales derechos para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo. 11

62885786.doc?

La autonoma y la beneficencia define una tica privada de las personas; sus acciones morales intransitivas es lo que se denomina "tica de los mximos". Hay otra tica que es pblica, transitiva, que exige respeto y consideracin por todos los seres humanos, respeta los diferentes proyectos de vida, las relaciones humanas y esta definida por los principios de no maleficencia y justicia. Se pueden entonces considerar 2 niveles: Nivel 1: No maleficencia y justicia, "tica de mnimos", de obligacin perfecta o de justicia. Es la tica pblica garante del estado. Es la tica del deber, exigible por ley. Es lo "correcto", sustentado en el derecho. Nivel 2: Autonoma y beneficencia, "tica de mximos", de obligacin imperfecta o de caridad. Es lo "bueno", sustentado en la moral, lo autnomo. Es la llamada tica de la felicidad. En el caso del uso o destruccin de los medicamentos caducados hay muchos conflictos entre ambos niveles como se ha visto. En estos casos siempre se da primaca al nivel 1, pero sin justificar todo como nivel 1, negando al 2. Si negamos el nivel 2 completamente, se llega a la degradacin moral de las personas y la sociedad, esto en el caso que se maneje siempre en todo momento y para todos los medicamentos aun en casos extremos donde se intente salvar una vida o curar o aliviar con medicamentos caducados. Lo opuesto, que cada cual tuviera la libertad de usar, comercializar o recomendar medicamentos caducados o usarlos cuando sea la mejor alternativa de curacin o alivio, sera negar el nivel 1 convirtiendo todo en nivel 2, lo que conllevara a una utopa liberal y extrema (P. Julio Roldn: tica Mdica. Mxico, 1982; Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle). CONCLUSIONES. Es evidente que la relacin entre prdida de potencia teraputica y fecha de caducidad no es exacta; una gran cantidad de medicamentos mantienen una potencia superior al 90% en un periodo que supera hasta en dcadas la fecha de caducidad sin generar siquiera una toxicidad importante. Por otro lado, un nmero considerable de frmacos disminuye a niveles sub-teraputicos la potencia de sus principios activos y otros, an con buena potencia, desarrollan una toxicidad considerable. Por otro lado, las prdidas financieras por caducidad de los medicamentos que se verifican en los sistemas de salud y, de hecho, en los hogares de los pacientes, son enormes. La industria farmacutica es el nico nivel que se beneficia con las caducidades cortas, pues esto genera constantes necesidades en el mercado farmacutico. Se ha generado con esto un grave conflicto de intereses, pues la industria es quien fija dicha fecha de vencimiento. 12

62885786.doc?

La catastrfica magnitud financiera y la inseguridad de destruir medicamentos realmente sin potencia teraputica o txica obliga a la reflexin siguiente: 1. Deban reconsiderarse los mtodos de evaluacin acelerada de la estabilidad y tomar en cuenta la vida real de anaquel. 2. Hacer un anlisis particular de cada frmaco. 3. La fecha de vencimiento deba ser propuesta por la industria y sentenciada por los rganos regulatorios estatales. 4. Un manejo tico ante una partida de medicamentos caducados, sera reevaluar su potencia y toxicidad y, si se mantiene dentro de las especificaciones, darle su uso para beneficio de los pacientes. Esto siempre que el gasto originado en la reevaluacin sea mucho menor que la prdida que significara destruir los medicamentos. A la luz de estos resultados podemos llegar tambin a la conclusin de que la mayora de los medicamentos se degradan muy lentamente; por lo tanto, con toda probabilidad, se puede tomar un producto mdico, que permanezca guardado, durante muchos aos, mucho mejor si est en el refrigerador o en condiciones ambientales ptimas de almacenamiento. Por otro lado, las fechas de caducidad colocadas por los fabricantes por lo general no tienen ninguna incidencia en s en los frmacos, y se pueden utilizar durante ms tiempo. Los fabricantes slo deben probar que el medicamento es todava bueno al momento de su fecha de caducidad. La fecha de caducidad no significa, por lo tanto, y ni siquiera sugiere, que el medicamento deje de ser eficaz despus de eso o que se convierta en perjudicial. Y por cierto, al menos que se establezca una fecha exacta de caducidad, los medicamentos no vencen al principio del mes puesto en la etiqueta o en la caja sino que se muestra el ltimo mes en que el laboratorio asegura la calidad del frmaco en cuestin. As, si dice Caducidad: Junio 09 se refiere que ese mes el el ltimo en que certifican su uso, no que ese mes no se pueda ya usar. La responsabilidad es finalmente de la autoridad que solicita su uso.

13