PRCTICA PEDITRICA Abordaje del paciente con sndrome vertiginoso

Domingo Cialzeta

Introduccin
El mareo o la sensacin de mareo es un episodio vivido como desagradable, que el nio difcilmente sabe describir y, en general, es la madre quien interpreta y refiere los sntomas. El diagnstico de vrtigo en la infancia y adolescencia no est exento de dificultades, ya que se hace referencia a l con diferentes trminos, que pueden indicar un verdadero vrtigo, pero que puede estar relacionado con desequilibrios de otra naturaleza. Debe destacarse que la edad en la que el nio se queja de mareos depende del grado de desarrollo del lenguaje y de su habilidad para relatar sus molestias. Siempre es necesario atenderlo en un ambiente tranquilo y distendido, y adems, es necesario extraer la mayor informacin posible, para saber qu le pasa, ya sea a partir de su propio relato o el de sus padres. No todo paciente que acude por vrtigo lo tiene. Por este nombre, se llama: 1. Al vrtigo: una ilusin de movimiento propio/ambiental por alteracin vestibular. 2. Al desequilibrio: esttico o dinmico (falta de estabilidad al caminar) por alteracin de origen cerebeloso, espino-cerebeloso o propioceptivo. 3. Al aura que precede a una crisis parcial compleja o a una migraa basilar (migraa sincopal). 4. Al presncope: la sensacin de ligereza en la cabeza que precede al desmayo por hipoperfusin cerebral. 5. Al mareo de locomocin o cinetosis: nuseas y sudor de origen vestibular y sus conexiones con el sistema ptico; desequilibrio ptico-vestibular. 6. A las causas psicolgicas que se vivencian como flotacin, sensacin de que algo gira en la cabeza, cuyo mecanismo es ansiedad, histeria o depresin. Muchos padecimientos se manifiestan con diversos sntomas que son descritos como

vrtigo o mareo, desde enfermedades inocentes hasta cuadros potencialmente mortales, esto genera en el mdico cierta atmsfera de temor al enfrentarse con la tarea de llegar a un diagnstico.

Caso clnico
Nia de 12 aos, previamente sana, sin cuadro febril previo y slo el antecedente de rinitis alrgica que comienza 48 h antes de su internacin, con vmitos, vrtigo agudo y cefalea generalizada. Se decide internarla, pues los mareos persisten, pese al reposo, y los vmitos son incoercibles. El vrtigo se exacerbaba con los cambios de posicin de la cabeza y no tena nistagmo. Cuando ingres, la paciente estaba lcida, normohidratada, afebril, con parmetros vitales compensados y sin cefalea. Los resultados de los anlisis de laboratorio al ingreso fueron normales. Cabe destacar que se agreg hipoacusia transitoria de odo derecho y acfenos homolaterales que desaparecieron durante la internacin. Se realiz una tomografa axial computarizada de cerebro que result dentro de lmites normales. El diagnstico neurolgico al ingreso fue sndrome vertiginoso perifrico de origen vestibular, se descart causa cerebelosa u tica por clnica, imgenes y antecedentes. En la internacin, recibi terapia de sostn, frmacos antiemticos, proteccin gstrica y dimenhidrinato. Se efectu una resonancia magntica cerebral, de peascos, y columna cervical, con resultados dentro de lmites normales. Los potenciales evocados auditivos de tronco y la timpanometra tambin fueron normales; la audiometra revel hipoacusia conductiva derecha para tonos de frecuencias altas. No se realizaron pruebas labernticas invasivas. Tras 11 das de internacin y ante la mejora de los sntomas clnicos, se otorg el alta. Se le indic dimenhidrinato hasta completar 60 das, con buena respuesta progresiva; ejer-

Departamento de Urgencia Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Gallo 1330 (1425) Buenos Aires, Argentina

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cicios de reeducacin vestibular, y control otorrinolaringolgico y peditrico. La nia reanud su actividad escolar a la semana del alta. Se plante como diagnstico diferencial sndrome vertiginoso perifrico, a saber neuronitis vestibular, debut de sndrome de Menire, causa emocional o psicgena o desconocida por clnica y antecedentes.

prcticamente no interviene en el equilibrio cuando el cuerpo no est en movimiento. La visin es un telesentido, permite recoger informacin de los objetos y el medio circundante. Su funcin se encuentra ntimamente integrada a los dems elementos del equilibrio, a los nervios que controlan los msculos oculares (pares III, IV y VI) y del cuello, permitiendo por ejemplo, seguir objetos con la vista aun con movimientos simultneos de la cabeza. Esta relacin se pone de manifiesto con la presencia del nistagmo patolgico en muchos cuadros vertiginosos. En la Figura 1, se muestran los elementos que intervienen en el equilibrio.

Fisiologa del equilibrio

Actividades, como lanzar una pelota mientras se corre, en la que interviene todo el cuerpo, requieren una gran coordinacin de los movimientos involucrados, para lo cual se necesita disponer constantemente de informacin sobre la posicin de las diferentes partes del cuerpo, adems de la velocidad, aceleracin y direccin de stas, y su relacin con el medio. Esta informacin se obtiene fundamentalmente de tres fuentes: el vestbulo (odo), la visin y la propiocepcin. Estas sensaciones se integran de manera compleja en el tallo cerebral, cerebelo y cerebro, con el fin de generar respuestas adecuadas para mantener la postura y lograr un movimiento fluido y preciso. La propiocepcin consiste esencialmente en la habilidad de sentir en qu posicin relativa y espacial estn las estructuras somticas del cuerpo (brazos, dedos, pies, etc.). Los receptores del vestbulo se alojan en la porcin posterior del laberinto en el odo interno. Las mpulas de los canales semicirculares son detectores de aceleracin angular (sensibles a los cambios de direccin de la cabeza) y las mculas del sculo y del utrculo son detectores de aceleracin lineal (i.e., aceleracin hacia arriba o abajo, adelante y atrs). Es importante notar que este rgano

Clasificacin de mareos y vrtigos en nios

Por la evolucin, se los divide en: agudos, recurrentes y crnicos Por la edad de aparicin: de 1-4 aos, 5 aos-adolescencia y adolescentes (Tabla I) Con alteracin de la audicin o sin ella (Tabla II) Por la duracin: de segundos a minutos, de minutos a horas y de horas a das (Tabla III) Con otras anormalidades neurolgicas (disfuncin central o perifrica) o sin ellas

Patogenia de los vrtigos

1. Perifricos

I. Disfuncin laberntica:
1. Sndrome de Menire

CORTEZA CEREBRAL
Vestbulo Propiocepcin Visin Audicin Somatosensoria Respuestas motoras estereotipadas Control movimiento ocular Tallo cerebral Cerebelo Control postural Percepcin ambiental

Figura 1. Esquema de los elementos que intervienen en el equilibrio.

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Tabla I. Causas de vrtigo, segn edad, presentacin y ocurrencia

Vrtigos agudos por edad (aos) 1-4 Neuronitis Laberintitis Complicaciones Otitis media TCE VPC Desmielinizante Cinetosis + + + A A A + + + + A + + A + + 5-14 Adolescentes y adultos

Vrtigos intermitentes por edad (aos) 1-4 VPB TPB Migraa basilar Epilepsia parcial Fstula perilinftica VPPB Menire + + + + + + A A + + + + + 5-14 + Adolescentes y adultos

+: Ocurre habitualmente; A: algunas veces. TCE: traumatismo craneoenceflico. VPC: vrtigo posicional central. VPB: vrtigo paroxstico benigno. TPB: tortcolis paroxstico benigno. VPPB: vrtigo paroxstico posicional benigno. Extrada de los Protocolos mdicos de la Fundacin Hospital de Alcorcn, Madrid, 2005.

Tabla II. Clasificacin del vrtigo, segn la audicin

Audicin preservada Vrtigo paroxstico benigno Migraa basilar Epilepsia parcial Traumatismo Audicin perdida Fstula perilinftica Menire Laberintitis Traumatismo Neuronitis Esclerosis mltiple Vrtigo paroxstico posicional benigno
Extrada de los Protocolos mdicos de la Fundacin Hospital de Alcorcn, Madrid, 2005.

2. Centrales

I. Disfuncin bulbar o cerebelosa:

1. Tumores de fosa posterior 2. Vasculopata vertebrobasilar 3. Esclerosis mltiple 4. Traumatismo craneoenceflico 5. Migraa basilar 6. Otros: siringobulbia, Arnold-Chiari

II. Disfuncin suprabulbar:

1. Traumatismo craneoenceflico 2. Epilepsia parcial

2. Vrtigo posicional benigno 3. Vrtigo paroxstico posicional benigno 4. Laberintitis: infecciones, sustancias txicas, traumatismos, isquemia, fstulas, etc. 5. Otras: otitis, cuerpo extrao auditivo, etc.

Clnica
La historia clnica y la exploracin llevan a alcanzar tres objetivos: determinar si se trata de un verdadero vrtigo; si es agudo o recurrente, y aproximarse a su origen. Ser necesario conocer cundo y cmo comenz el sntoma.Adems, saber cunto dur, si es continuo o paroxstico, o si se acompaa de pulsin o direccin, de trastornos auditivos, visuales o sntomas neurovegetativos. En cuanto a los antecedentes familiares, es fundamental investigar cinetosis o migraas. Respecto a la informacin sobre el paciente, se deben recabar datos de antecedentes perinatales, enfermedades anteriores, tra-

II. Disfuncin del par VIII:

1. Neuronitis vestibular 2. Tumores (neurinoma, meningioma, colesteatoma) 3. Traumatismo craneoenceflico

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Tabla III. Causas de vrtigo, segn la duracin

De seg a min VPB Fstula perilinftica Presncope Epilepsia parcial De min a horas Migraa basilar Menire Cinetosis Pnico, hiperventilacin De horas a das Tumores Menire Neuronitis, laberintitis TPB

VPB: Vrtigo paroxstico benigno, TPB: Tortcolis paroxstico benigno. Extrada de los Protocolos mdicos de la Fundacin Hospital de Alcorcn, Madrid, 2005.

tamientos medicamentosos o enfermedades de base. Es posible que no aparezca la sensacin de giro de objetos en el vrtigo central. El nico dato fiable es la aparicin de nistagmo, aunque muchas veces, cuando el paciente acude al Departamento de Urgencia, el episodio ya ha cedido, y para valorarlo, se requieren pruebas de provocacin, como la prueba de Nylan-Brny (cambios bruscos de posicin de sedestacin a decbito, con giros alternativos de la cabeza), que se considera positiva si aparece nistagmo o sensacin de vrtigo, y es ms expresiva en los cuadros perifricos. En cuanto a la diferenciacin entre vrtigo central o perifrico, este ltimo tiene un comienzo ms brusco, es ms intenso, recortado y tpico, el vrtigo es armnico, suele haber un componente vegetativo y el nistagmo es agotable con la repeticin. Hay hipo o arreflexia laberntica unilateral. En un nio sano, incorporado a 30, la estimulacin del conducto auditivo externo con agua fra provoca nistagmo con componente rpido hacia el lado contrario al estimulado, mientras que, con agua caliente, es hacia el lado homolateral. El vrtigo central suele relacionarse con incoordinacin (dismetra) y otras anormalidades neurolgicas de la fosa posterior (cerebelo y tronco-vas largas). El comienzo es ms insidioso, ms leve, pero ms duradero y ms atpico. El vrtigo es atpico, disarmnico, con desequilibrio en todos los sentidos de la marcha y con escaso componente vegetativo. Puede acompaarse de visin borrosa o diplopa. Otras veces hay prdida de conocimiento, cefalea y somnolencia. El nistagmo puede ser multidireccional y se mantiene permanentemente, no se agota. Las pruebas calricas son normales o hiperactivas. Con respecto al nistagmo, en el vrtigo perifrico, suele ser horizonto-rotatorio, de componente rpido al lado contrario de la lesin y

la fijacin ocular lo inhibe; en el vrtigo central, puede ser vertical, horizontal o rotatorio puro, irregular y variable, y la fijacin visual no lo inhibe. El signo de Romberg es positivo en ambos. En la maniobra de Brny (brazos extendidos al frente con ojos cerrados), los dos ndices se desvan hacia un lado en el vrtigo perifrico, y la desviacin es unilateral en el vrtigo central. El Nylan-Brny origina nistagmo posicional en el vrtigo perifrico. En el vrtigo perifrico, las pruebas calricas son positivas y el nistagmo optocintico es normal (electronistagmografa) y, en el central, ocurre a la inversa. El vrtigo perifrico es ms frecuente, pero no se puede pasar por alto un vrtigo central, que es ms grave y tiene peor pronstico. Descripcin de algunos cuadros vertiginosos, segn la forma de presentacin. Se clasifican en agudos, recurrentes y crnicos. Vrtigos agudos: Son de comienzo repentino, no suelen ser recurrentes, aunque en ocasiones, pueden ocurrir ms de una vez. 1. Patologa tica. Cerumen, otitis media, mastoiditis, colesteatoma. 2. Neuritis y neuronitis vestibular. Suele ocurrir en nios >10 aos. Se debe a una afeccin aguda o subaguda, a veces paroxstica y reversible del nervio vestibular o los ncleos vestibulares, respectivamente. Pueden ir precedidas o acompaadas de un proceso febril, generalmente viral de vas areas superiores. El vrtigo aparece sin experiencia rotacional, sin dficit de audicin; se acenta con los movimientos de la cabeza y nistagmo en direccin al odo sano. La hiporreflexia laberntica es caracterstica y las pruebas calricas son negativas. La neuronitis nunca dura menos de un da y medio en su crisis, y evoluciona espontneamente a la curacin en pocas semanas; tiene una evolucin ms trpida, con recadas y mejoras hasta alcanzar la normalidad en 2-3 meses.

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3. Laberintitis aguda infecciosa. Muy rara en la actualidad. Es una severa sensacin de vrtigo que puede durar de das a una semana, asociada a sordera, de presentacin brusca. El enfermo acostumbra a tumbarse sobre su lado bueno. Puede obedecer a afecciones virales o bacterianas del odo interno. En ocasiones, la otitis media se asocia a una afeccin laberntica. Si no se detecta un cuadro tico evidente, debe descartarse meningitis. 4. Vrtigo postraumtico. Pocos das o semanas despus de un traumatismo craneoenceflico, puede haber conmocin laberntica. Si se detecta sangre o lquido claro tras un traumatismo craneoenceflico o una parlisis facial asociada, hay que descartar con una tomografa axial computarizada laberintitis o neuritis hemorrgica secundaria a fractura de la base del crneo. 5. Vrtigo posicional central. Hay que pensar en tumores cerebelosos, meduloblastoma, astrocitomas si se asocia edema papilar o sndrome cerebeloso, y realizar una tomografa axial computarizada o resonancia magntica. 6. Mareos de locomocin. Ocurren cuando el nio se mueve de una manera pasiva (automviles, barco, atracciones de feria) o cuando hay movimiento continuo alrededor de un individuo estacionado. 7. Sustancias txicas. Salicilatos, aminoglucsidos, anticomiciales, hipnticos, furosemida, quinina, alcohol, opiceos, monxido de carbono, etc. 8. Tumores. El neurinoma acstico comienza en las clulas de la vaina de la porcin vestibular en el conducto auditivo interno y, sucesivamente, aparece tinnitus, hipoacusia (e.g., problemas al or el telfono) y mareos. A medida que el tumor crece, se agrega prdida del reflejo corneal y paresia facial con signos cerebelosos. El diagnstico precoz se realiza con tomografa axial computarizada o resonancia magntica con contraste a los pacientes con ataxia y sntomas del par VIII (tinnitus e hipoacusia de percepcin). Se deben considerar otros tumores, como del cerebelo o del tronco cerebral, o metastsicos (cutneos, hematolgicos, etc.) Vrtigos recurrentes Ocurren como episodios que se repiten durante meses-aos.

1. Vrtigo paroxstico benigno. Es la causa de vrtigo ms frecuente en la infancia. Se trata de nios sanos de 1-5 aos que presentan bruscamente episodios de prdida de equilibrio, incapacidad para mantener su postura, con tendencia a prenderse de la persona que est cerca, a agarrarse a muebles, o a adoptar la posicin de gateo. Lo habitual es que se muestren atemorizados describiendo lo que les pasa como la casa se da vueltas o me caigo, etc., puede haber nistagmo y cortejo vegetativo. Estos episodios duran alrededor de 1 min, con inicio y final bruscos. Los nios conservan plenamente la conciencia, sin mostrar obnubilacin o somnolencia, y retornan a su actividad inmediatamente. La frecuencia es variable, se repiten a intervalos de semanas. Se desconocen la patogenia o los factores desencadenantes de las crisis del vrtigo paroxstico benigno. En general, tienen una evolucin espontnea hacia la curacin clnica, su intensidad y frecuencia disminuyen hasta desaparecer totalmente hacia la edad escolar (5-7 aos). Las pruebas calricas con agua fra demuestran una repuesta vestibular (nistagmo, mareo) disminuida o nula en un odo o ambos odos. Aunque no est indicada la realizacin sistemtica de estas pruebas, los audiogramas y electroencefalograma son normales. El diagnstico diferencial se plantea con algunas formas de epilepsia, espasmo de sollozo plido, migraa, etc., e incluso se ha interpretado que esta podra ser una forma de presentacin de la jaqueca en nios pequeos. Por su comportamiento benigno, no precisan ningn tratamiento, aunque si la frecuencia de las crisis es intensa, se puede intentar tratamiento con dimenhidrinato con resultados satisfactorios, o diazepam. 2. Epilepsia parcial-compleja. Puede aparecer un vrtigo como aura, precediendo a una convulsin compleja que comienza en la corteza temporal. Los episodios suelen durar >3 min, con sueo posictal caracterstico, sin nistagmo y pruebas calricas normales. A veces, hay antecedentes de alucinaciones, fenmenos de deja-v o dolor abdominal. El electroencefalograma puede ser normal en un cierto porcentaje de casos; es preciso efectuar un electroencefalograma con privacin de sueo, ante la sospecha clnica. 3. Tortcolis paroxstico benigno. Son episodios de desviacin de la nuca, con incli-

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nacin lateral de la cabeza a un lado u otro, y mareos que duran minutos u horas. Cualquier esfuerzo por enderezar la nuca encuentra resistencia por parte de los nios, que vuelven a su posicin torcida. Se pueden acompaar de vmitos. Suelen ocurrir en el primer ao de vida, y resuelven en varios meses o pocos aos. Algunos autores los han asociado a un desarrollo posterior de vrtigo paroxstico benigno, y sugieren que estas dos entidades sean formas infantiles de la migraa basilar. Las pruebas vestibulares no son tiles. No requiere tratamiento especfico. 4. Migraa vertebrobasilar (migraa sincopal). Suele aparecer en nias adolescentes en la fase premenstrual, que pueden presentar sintomatologa compleja en diferentes asociaciones: visual, vrtigo, ataxia, hemipleja, compromiso de pares (VI, VII, VIII, XII), junto con cefalea occipital bilateral de tipo vascular. Las crisis pueden ser aisladas, con cefalea occipital o sin ella. Si los sntomas persisten, debe descartarse mediante imgenes enfermedad vascular o isqumica. Las pruebas vestibulares y cocleares son negativas. El tratamiento consiste en antinflamatorios y cido valproico. 5. Sndromes de hipoperfusin cerebral. Ocurren en los presncopes, derivados de una situacin transitoria de hipotensin arterial por reflejos vasovagales. Se detectan predominantemente en adolescentes en ciertas circunstancias (un susto, estar de pie sin movimiento un largo rato). Se producen mecanismos similares en los ataques de hiperventilacin o las crisis de ansiedad, as como en algunas arritmias cardacas. 6. Sndrome de Menire. Excepcional en la infancia, y slo el 3% se presenta entre los 10 y 20 aos. Consiste en vrtigos recurrentes con cortejo vegetativo, tinnitus o rugido e hipoacusia, y sensacin de presin en el odo (sensacin de tapado) que dura de horas a das, con predominio unilateral, sin nistagmo; en las crisis intensas, el paciente no puede mantenerse de pie. Pueden durar minutos, horas o das. En su evolucin, el vrtigo tiende a remitir y progresivamente se instaura una hipoacusia de percepcin (sonidos de baja frecuencia) que puede llegar a ser severa, y el tinnitus se vuelve ms constante. Las pruebas calricas muestran respuestas disminuidas en el odo afectado.

7. Vrtigo paroxstico posicional benigno. Suele ocurrir en la segunda dcada de la vida. Consiste en paroxismos de vrtigo matinales que resultan de movimientos de rotacin que el paciente realiza al despertarse. Al girar la cabeza en direccin contraria, se alivia la sensacin vertiginosa. Su etiologa sigue siendo desconocida. El diagnstico se puede confirmar por la maniobra de Hallpike-Dix: colocar rpidamente la oreja afectada en posicin inferior, lo que produce tras una latencia de 3-30 seg un nistagmo rotatorio que dura varios segundos. 8. Vrtigo psicgeno. Aparece, por lo general, en nios >6 aos, con episodios recurrentes, la descripcin del hecho parece muy exagerada (el paciente se queja, por ejemplo, de que est flotando o ve cosas dando vueltas dentro de su cabeza). En muchos casos, la ansiedad del enfermo es evidente, aunque a veces, estn muy controlados. Se destacan cuadros de neurosis de conversin, agorafobia, etc. Vrtigos crnicos. Se observan en nios con sordera y dao vestibular congnitos, de causa malformativa, txica, infecciosa o degenerativa.

Exploracin diagnstica
Se adaptar a la edad del paciente, y debe incluir siempre un minucioso examen fsico neurolgico, un estudio de la audicin y un electroencefalograma, sobre todo en aquellos nios con vrtigos de aparicin brusca y ataques de prdida de control postural (Figura 2).

Pruebas diagnsticas
Se destacan las pruebas de Romberg, de la marcha con brazos extendidos, de eumetra, diadococinesia, sensibilidad, etc. Se debe investigar nistagmo espontneo y de mirada, valindose de la lente de Frenzel para detectarlo sin fijacin ocular. Otros estudios: pruebas del rastreo pendular, pruebas calricas (ms eficaces con aire), pruebas de audicin, con el diapasn en el consultorio, o bien las timpanoaudiologometras para descartar sntomas asociados. Para todos estos estudios es fundamental contar con la colaboracin de especialistas (otorrinolaringlogos, neurlogos, oftalmlogos, etc.).

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Mareos de locomocin

Vrtigo

TCE

Otoscopia Normal

Alterada

Otitis media Cerumen Mastoiditis Colesteatoma

Nivel de conciencia

Alterada

EEG

Sncope Convulsin

Normal

Cefalea

Meningismo

HTEC

TAC

No

No

Txico

Migraa

Puncin lumbar

Tumores

No Meningitis Neuronitis Laberintitis VPB, TPB, VPPB Psicolgicos

TCE: Traumatismo craneoenceflico. HTEC: Hipertensin endocraneal. VPB: Vrtigo paroxstico benigno. TPB: Tortcolis paroxstico benigno. VPPB: Vrtigo paroxstico posicional benigno.

Figura 2. algoritmo de metodologa de estudio.

Tratamiento de los vrtigos

El objetivo del tratamiento del vrtigo debe estar dirigido a tres aspectos: Eliminar la sensacin de mareo o de movimiento. Reducir los sntomas neurovegetativos acompaantes. Proveer de mecanismos alternativos de compensacin del equilibrio considerando la lesin vestibular.

estado clnico del paciente as lo requiere. En ocasiones, la descarga vegetativa obliga a internar al paciente e instaurar una perfusin endovenosa y antiemticos (metoclopramida). Como sedante laberntico, se puede utilizar dimenhidrinato 5 mg/kg/da, cada 8-12 h, por va oral o rectal; metilperazina para >10 aos, 6,5 mg cada 8-12 h (grageas de 5 mg); o cinarizina 30-60 mg/da (10-20 gotas) cada 12 h. Para la cinetosis, se puede administrar dimenhidrinato 30 min antes del viaje y, luego, cada 4-6 h.

Siempre que sea posible se debe tratar la causa etiolgica del vrtigo. Siempre se deber indicar la internacin en los vrtigos centrales, los perifricos de causa intracraneal o si el

Conclusin
Se deber considerar el vrtigo paroxstico benigno de la infancia como primera cau-

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sa en los nios <5 aos, sin descuidar la migraa como una de las causas ms frecuentes. Muchas autores lo consideran una forma de migraa infantil. En el primer caso, tpicamente el cuadro se presenta sbitamente y no hay cefalea. En el segundo, hay dolor de cabeza o solo en forma de vrtigo, ocurre en nios mayores y puede exacerbarse con los movimientos de la cabeza. Tanto la migraa como la causa emocional debern considerarse como las ms frecuentes entre nios mayores y adolescentes.

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Agradecimiento
Al Dr. Juan Di Memmo, del Servicio de Neurologa de este Hospital por la revisin y correccin del trabajo.

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