Sie sind auf Seite 1von 9

Revista Médica del IMSS

Volumen Suplemento
Volume 41 Supplement 1 2003

Artículo:

Guía clínica para el diagnóstico y


tratamiento de casos nuevos de
tuberculosis pulmonar

Derechos reservados, Copyright © 2003:


Instituto Mexicano del Seguro Social

Otras secciones de Others sections in


este sitio: this web site:

☞ Índice de este número ☞ Contents of this number


☞ Más revistas ☞ More journals
☞ Búsqueda ☞ Search

edigraphic.com
Juan Antonio Trejo y Pérez,1
Rita Delia Díaz Ramos,2
Guadalupe
Guía clínica para Moreno Melquiades,3
Norma M. Palacios Jiménez,4
el diagnóstico y tratamiento Luis Soriano Ayala,5
Jorge Ramiro Carrasco Rico1
de casos nuevos 1
Unidad de Investigación
de tuberculosis pulmonar Epidemiológica
y en Servicios de Salud,
Coordinación
de Investigación en Salud
2
Departamento de Infectología,
Hospital de Pediatría
RESUMEN SUMMARY Centro Médico Nacional Siglo XXI
La tuberculosis continúa siendo un problema Tuberculosis continues to be a public health 3
Unidad de Medicina Familiar 16,
de salud mundial y nacional. El mecanismo prin- problem throughout the world and as well as in Delegación 2 Noreste,
cipal de transmisibilidad de la tuberculosis se Mexico. Tuberculosis of the lung is the main source Distrito Federal
da a partir de las formas pulmonares. Sobre- of transmission. Two major aspects need to be 4
Hospital de Infectología,
salen algunos aspectos susceptibles de mejo- addressed to improve efficacy, to carry out de- Centro Médico La Raza
rar en la atención de estos pacientes: no se tection in social networks because in 20 to 30 % 5
Unidad de Medicina Familiar 20,
realiza el estudio de los contactos en 20 a 30 % of new cases this is not done, and to pursue Delegación 1 Noreste,
de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar, compliance with the full-treatment scheme. The Distrito Federal
la tasa de curación para el año 2000 fue de 65 % efficacy rate was 65 % in the year 2002 and this 1
Unidad de Investigación
y la principal causa es la falta de cumplimiento y was due to noncompliance or abandonment of Epidemiológica
el abandono del tratamiento. Para facilitar la tarea treatment. Evidence-based clinical guidelines y en Servicios de Salud,
al equipo de salud que atiende estos casos en el were developed to provide recommendations Coordinación
primer nivel de atención, se construyó una guía to primary-care providers with regard to diag- de Investigación en Salud
clínica sustentada en evidencia, con el objetivo nosis, treatment, and follow-up. The guidelines
de otorgar recomendaciones para el diagnóstico take into account risk factors for lack of compli- Todos adscritos
seguimiento, tomando en cuenta los factores de ance or abandonment of treatment. Addition- al Instituto Mexicano
riesgo para incumplimiento o abandono del tra- ally, criteria for referral to other levels of care del Seguro Social
tamiento, así como los criterios de referencia a and for identification of adverse drug reactions
los otros niveles de atención. Se promueve la were included. Comunicación con:
coparticipación del médico familiar en el manejo Juan Antonio Trejo.
de estos pacientes en el fortalecimiento del apego Tel.: 5627 6900,
al tratamiento y en la identificación de los efectos extensión 5407.
adversos de las drogas antituberculosas. Fax: 1054 6382.
Dirección electrónica:
juan.trejo@imss.gob.mx

Introducción 0.5 por 100 mil habitantes y dependen de la


Palabras clave
densidad de grupos relativamente marginados
! tuberculosis
La tuberculosis continúa siendo un problema como trabajadores inmigrantes, hispanos, afro- ! tuberculosis resistente
de salud pública mundial y nacional. Para el 2000 americanos y aquellos con síndrome de inmuno- a drogas
se identificaron diferentes tasas de incidencia en deficiencia adquirida.1,2 ! quimioterapia para
diversas entidades de México, que variaron entre Existe correlación entre las tasas de incidencia tuberculosis
5 por 100 mil habitantes en Guanajuato y 38 por y de mortalidad registradas en los diferentes es- ! falla en el tratamiento
100 mil en Tamaulipas y Baja California. Los tados; varían entre 1.5 en Tlaxcala y 7.5 en Baja de tuberculosis
estados con tasa mayor a 25 por 100 mil —además
de Tamaulipas— fueron Guerrero, Nayarit, Nuevo
edigraphic.com
California. Si tomamos en cuenta que la tuber-
culosis se asocia a la pobreza, tendría que Key words
León y Veracruz.1 sospecharse de las tasas bajas de mortalidad re- ! tuberculosis
La tasa de mortalidad por tuberculosis en portadas por Tlaxcala, Campeche, Guanajuato ! drug-resistant tuberculosis
México es elevada en comparación con los paí- e Hidalgo.1 ! tuberculosis chemotherapy
ses desarrollados, donde las tasas son menores a ! tuberculosis treatment failure

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90 MG S83


Juan Antonio Dado que la transmisibilidad de la tubercu- Objetivos
Trejo y Pérez et al. losis se debe principalmente:ropaodarobale
las formasFDP
pul-
Guía clínica
monares, las tasas derivadas de los informes de " Proporcionar los elementos necesarios para
en tuberculosis pulmonar
VC General
la Dirección ed AS, cidemihparG
de Epidemiología y Esta- mejorar el diagnóstico, el tratamiento y se-
dística para el 2000 aclaran que no se realizaron guimiento de los casos nuevos de tuberculosis
los estudios de los contactos arapen una propor- pulmonar.
ción de 30 a 50 % de los casos nuevos informa- " Facilitar la toma de decisiones por el equipo
acidémoiB
dos. arutaretiL
Lo anterior :cihpargi-
nos permite inferir que existe de salud en el tratamiento de los pacientes
un importante subregistro dedeM casos nuevos. con tuberculosis y de su núcleo familiar.
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
Expresado numéricamente sobre la base de una
tasa media nacional de 15 casos por 100 mil
habitantes, tendríamos 15 mil nuevos casos al Usuarios
año en lugar de una realidad cercana al doble.1
El tratamiento estrictamente supervisado Esta guía va dirigida al equipo de salud en el pri-
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
por seis meses ha demostrado su efectividad en mer nivel de atención, integrado por el médico
prácticamente 100 % de los casos nuevos de tu-
cihpargidemedodabor familiar, el epidemiólogo, la enfermera sanitarista
berculosis pulmonar. El Instituto Mexicano del y la trabajadora social.
Seguro Social, la Organización Mundial de la
Salud y en la norma oficial mexicana se plantea
el tratamiento supervisado a todos los enfermos Población blanco
de tuberculosis, bajo un régimen de seis meses
(cuadro I). 3,4 La guía fue estructurada para aplicarla en los ca-
sos nuevos de tuberculosis pulmonar, indepen-

Cuadro I
Tratamiento* totalmente supervisado de la tuberculosis (6 meses)

Individuos con peso > 50 kg Individuos con peso < 50 kg


Niño/adulto Niño Adulto

Fase intensiva Cuatro comprimidos al día, vía oral, Dosis: mg/kg, vía oral Dosis: mg/kg, vía oral
(dos meses) de la siguiente combinación: Isoniazida 10 a 20 (300) Isoniazida 5 (300)
Isoniazida 75 mg Rifampicina 10 a 20 (600) Rifampicina 10 (600)
Rifampicina 150 mg Pirazinamida 15 a 30 (2 g) Pirazinamida 15 a 30 (2 g)
Pirazinamida 400 mg

Tres cápsulas al día, vía oral


Etambutol 400 mg Etambutol 15 a 25 (2.5 g) Etambutol 15 a 25 (2.5 g)

Fase de Cuatro cápsulas al día


mantenimiento (lunes, miércoles y viernes),
(cuatro meses) vía oral, de la siguiente
combinación: Dosis: mg/kg, vía oral Dosis: mg/kg, vía oral
Isoniazida 200 Isoniazida 20 a 40 Isoniazida 15
Rifampicina 150 Rifampicina 10 a 20 Rifampicina 10

edigraphic.com
Quimioprofilaxis Durante 6 a 12 meses
Isoniazida 10 a 15 mg/kg (300 mg)

Entre paréntesis aparecen las dosis máximas recomendadas


* Los medicamentos deben ingerirse en una sola toma

S84 MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90


dientemente de la edad, sexo y comorbilidad, tuberculosis treatment, drugresistant tuberculosis, Juan Antonio
excepto ante el virus de la inmunodeficiencia tuberculosis chemotherapy, tuberculosis treatment Trejo y Pérez et al.
Guía clínica
humana. failure. Fueron revisados documentos que
en tuberculosis pulmonar
databan de 1980 a 2002.
" Se consultó la base de datos Cochrane Library,
Definiciones operativas en donde se buscaron las revisiones sistemá-
ticas; en al registro de investigaciones con-
" Baciloscopia positiva: la demostración de baci- troladas, los ensayos clínicos relacionados
los ácido-alcohol resistente en la lectura de al tratamiento de tuberculosis.
100 campos del frotis. " En la base de datos Medline fueron consul-
" Cultivo negativo: ausencia de colonias de tados los ensayos clínicos controlados pu-
Mycobacterium tuberculosis después de 90 blicados posterior a la fecha de las revisiones
días de incubación. sistemáticas localizadas en Cochrane Library.
" Cultivo positivo: desarrollo de Mycobacte- Posteriormente se extrajeron todos los artí-
rium tuberculosis en cultivo. culos independientemente de la metodolo-
" Caso: paciente con tuberculosis pulmonar gía seguida en el estudio.
corroborada por baciloscopia, cultivo o " Se realizó una búsqueda dirigida de las guías
histopatología. para la práctica clínica que existieran publi-
" Contacto: persona que convive estrechamente cadas en las diferentes páginas electrónicas.
con un caso de tuberculosis pulmonar. " Se identificaron cinco revisiones sistemáticas
" Curación: paciente con tuberculosis pulmonar en Cochrane Library; 43 ensayos clínicos en
con remisión clínico-bacteriológica después el registro de investigaciones controladas, 67
de concluido el tratamiento. artículos en la base de datos Medline (las pa-
" Abandono: cuando el paciente dejar de acudir labras clave estaban en el título del artículo)
durante 15 días después de la última cita pro- y dos guías clínicas relacionadas.
gramada en su unidad de atención médica. " El material localizado fue reproducido y en-
" Factor de riesgo: condición o factor que cuan- tregado para su lectura individual a cada uno
do está presente aumenta la probabilidad de de los elementos del grupo constructor de
que el enfermo abandone el tratamiento. la guía. La selección de los artículos para la
" Farmacosensible: micobacterias sensibles a decisión de su inclusión final fue realizada
fármacos tuberculostáticos de primera línea. por discusión entre los elementos del grupo,
" Farmacorresistencia: micobacterias resistentes con base en los criterios de las guías para los
a antituberculosos de primera línea. usuarios de la literatura médica publicados
" Tratamiento totalmente supervisado: es el tra- en JAMA entre 1993 y 2000.
tamiento proporcionado y vigilado por el
personal de salud, lo cual garantiza la toma
del medicamento de acuerdo con la pres- Anotaciones en algoritmos y texto
cripción hasta su conclusión.
" Recaída: reaparición de tos productiva con La numeración arábiga consecutiva que aparece en
baciloscopia o cultivo positivo para Mycobac- los algoritmos de la guía clínica identifica la secuen-
terium tuberculosis después de haber cumplido cia de los conceptos que sustentan las recomen-
el criterio de curación. daciones que aparecen a continuación. Los números
romanos entre paréntesis en el texto refieren al lec-
tor a la sección de la nota editorial, donde se explica
Selección de la evidencia el tipo de evidencia publicada que apoya las reco-

La selección de los artículos para la construcción


edigraphic.com
mendaciones emitidas en cada guía clínica.

de esta guía se realizó de la siguiente manera: 1. Tos productiva de más de dos semanas de evolución:
signo más consistente de la tuberculosis pul-
" Las palabras clave para la búsqueda fueron tu- monar que sólo no está presente en aproxi-
berculosis diagnosis, tuberculosis transmission, madamente 10 % de los enfermos con esta

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90 MG S85


Juan Antonio enfermedad. Tomando en cuenta dicho cri- 3. Tratamiento: numerosos estudios son con-
Trejo y Pérez et al. terio para establecer la sospecha de tubercu- tundentes acerca de la efectividad del esque-
Guía clínica
losis pulmonar, por medio de baciloscopia y ma terapéutico a seis meses; la recaída a 18
en tuberculosis pulmonar
cultivo de expectoración se puede detectar a meses inferior a 2.5 % (IV, Ib, Ia, Ia).6,8-10
más de 90 % de los casos de tuberculosis pul- En el cuadro II se muestran las reacciones
monar (III, IV, III).5-7 adversas más frecuentes en los pacientes que
2. Baciloscopia y cultivo de expectoración: la dispo- reciben tratamiento con fármacos antitubercu-
nibilidad del cultivo de Mycobacterium tiene losos de primera línea (IV).2,11
dos aspectos restrictivos en México; por un 4. Factores de riesgo para abandono de tratamiento:
lado, no todos los niveles de la atención dispo- el principal motivo de fracaso en el trata-
nen de un laboratorio; por el otro, se tiene el miento de la tuberculosis es la falta de cum-
lento crecimiento del bacilo (cuatro a 12 se- plimiento en la toma de los fármacos. Hay
manas en cultivo estándar). Sin embargo, este evidencia suficiente para sostener que cuando
procedimiento sigue siendo el estándar de oro el cumplimiento es adecuado los regímenes
para el diagnóstico de certeza de tuberculosis que incluyen la combinación de isoniazida,
pulmonar. La confiabilidad de la baciloscopia rifampicina, pirazinamida y etambutol o estrep-
positiva es muy alta ya que prácticamente en tomicina son capaces de curar casi a 100 %
todos los pacientes en los cuales se identifican de los enfermos. Sin embargo, la tasa de cura-
bacilos ácido-alcohol resistentes, el cultivo es ción en México para el año 2000 fue de 65 %,
positivo y esa concordancia permite iniciar lo cual hace pensar que 35 % restante no se
el tratamiento. Cuando la baciloscopia es nega- cura por mal cumplimiento y abandono del
tiva el enfermo con tos deberá ser enviado tratamiento (III, Ib).1,8
al cultivo correspondiente (III).5,7

Cuadro II
Principales reacciones adversas a los fármacos antituberculosos

Fármaco Efecto adverso Seguimiento Comentarios

Isoniazida Hepatitis, neuropatía Medición basal de transaminasas El hidróxido de aluminio reduce


periférica, niveles elevados séricas. Repetir medición su absorción.
de difenilhidantoína si resulta anormal La administración de piridoxina puede
reducir la neuritis

Rifampicina Hepatitis, fiebre, Medición basal de plaquetas Causa orina color naranja.
trombocitopenia, disminuye y transaminasas séricas. Las interacciones medicamentosas
los niveles séricos de Repetir las mediciones deben ser vigiladas.
ketoconazol, teofilina, si resultan anormales
difenilhidantoína
y anticonceptivos

Pirazinamida Diarrea, dolor abdominal, Medición basal de transaminasas La hiperuricemia puede utilizarse
hepatitis, hiperuricemia, séricas. Repetir medición como un marcador de cumplimiento
artralgias, urticaria si resulta anormal del tratamiento.
En caso de síntomas tratar
la hiperuricemia

Etambutol Urticaria, disminuye


la discriminación edigraphic.com
Vigilancia mensual de la agudeza
visual y de colores
Explore los ojos por separado
porque la toxicidad ocular
visual entre el rojo y el verde puede ser unilateral

Estreptomicina Eosinofilia, hipomagnesemia, Vigilancia mensual de la función Las compresas húmedo-calientes


e hipocalemia; toxicidad renal y auditiva, y nivel pueden reducir el dolor en el sitio
auditiva, vestibular y renal de electrólitos de la inyección

S86 MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90


Se han propuesto diversos factores de riesgo Referencias Juan Antonio
para el abandono del tratamiento; en este Trejo y Pérez et al.
1. Dirección General de Epidemiología. Subdirección Guía clínica
contexto proponemos investigar intenciona-
de Investigación y Evaluación. Evaluación técnica en tuberculosis pulmonar
damente éstos en los enfermos con tubercu-
del programa de acción. Tuberculosis. México:
losis pulmonar; en aquellos pacientes donde
Secretaría de Salud; 2002.
estén presentes, mantener vigilancia estrecha 2. Small P, Fujiwara P. Management of tuberculosis in
para la identificación temprana del abandono the United States. N Engl J Med 2001;345:189-200.
del tratamiento (IV).9,12,13 3. Norma oficial mexicana NOM-006-SSA-1993 para
5. El seguimiento de los pacientes con tubercu- la prevención y control de la tuberculosis en la
losis pulmonar tiene dos momentos: atención primaria. Diario Oficial de la Federación
29 de noviembre 1994.
4. Sistema Único de Información. Programa “México
" Durante los seis meses de tratamiento cuan- libre de tuberculosis. Pautas de tratamiento y retra-
do debe haber una revisión mensual que tamiento de tuberculosis”. Sistema Nacional de
incluya la vigilancia de la evolución clínica, Vigilancia Epidemiológica. México: Secretaría de
bacteriológica y de los efectos adversos de Salud; 2002;19(26).
5. Gatner E, Burkhardt. Correlation of the results of
los medicamentos.
X-Ray and sputum culture in tuberculosis preva-
" El tiempo de vigilancia para detección de lence surveys. Tubercle 1980;61:27-31.
recaída. Más de 90 % de las recaídas se pre- 6. Correa A. Tuberculosis. Unique aspects of tu-
sentan dentro de los 12 meses posteriores al berculosis in the pediatric population. Clin Chest
término del tratamiento; con esta base es Med 1997;18:89-98.
razonable mantener el seguimiento de durante 7. Horsburgh R, Feldman S, Ridzon R. Practice guide-
lines for the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis
ese lapso.
2000;31:633-639.
8. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for
El paciente deberá ser educado para acudir en treating tuberculosis. Cochrane Infectious Diseases
cualquier momento fuera de sus citas progra- Group 2002;(Issue 1).
madas si hay recurrencia de tos productiva que 9. Gelband H. Regimens of less than six months for
dure más de dos semanas sin mejoraría (IV).14 treating tuberculosis. Cochrane Infectious Diseases
Group 2002;(Issue 1).
6. Farmacorresistencia o inmunodeficiencia: 10. Mwandumba HC. Fully intermittent dosing with
Hay pocos estudios en México sobre farma- drugs for treating tuberculosis in adults. Cochrane
corresistencia; los existentes se han realizado Infectious Diseases Group 2002;(Issue 1).
en poblaciones con características particula- 11. Van Scoy R, Wilkowske C. Antimycobacterial therapy.
res, en sus contactos y en su inmunidad, como Mayo Clin Proc 1999;74:1038-1048.
los enfermos de sida. Con esas limitaciones 12. Cheng T, Ottolini M, Baumhaft K, Brasseux C, Wolf
M, Scheidt P. Strategies to increase adherence with
podemos situar la resistencia a estreptomicina, tuberculosis test reading in a high-risk population.
rifampicina e isoniazida en menos de 5, 10 y Pediatrics 1997;100:210-213.
15 % respectivamente. La inmunodeficiencia 13. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fail. A
por VIH, por la administración de esteroides social behavioral account of patient adherence. Am
y de quimioterapia anticancerosa, así como Rev Respir Dis 1993;147:1311-1323.
14. American Thoracic Society. Diagnostic standards
aquélla secundaria a padecimientos como dia-
and classification of tuberculosis in adults and
betes mellitus y desnutrición grave, deben ser children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1376-
tomadas en cuenta en los pacientes que pre- 1395.
senten recaída o fracaso al tratamiento total- 15. Bradford W, Daley C. Emerging infectious diseases.
mente supervisado. Ambas condiciones Multiple drug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin
constituyen un criterio de referencia para el North Am 1998;12:157-172.
16. Parsons L, Driscoll J, Taber H, Salfinger M. Anti-
segundo o tercer nivel de atención (IV).15,16 microbial resistence. Drug resistance in tuberculosis.
edigraphic.com
Infec Dis Clin North Am 1997;11:905-928.

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90 MG S87


Algoritmo 1. Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

S88 MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90


Algoritmo 2. Guía Clínica para el diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90 MG S89


Algoritmo 3. Estudio epidemiológico de la tuberculosis pulmonar

S90 MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S83-S90