Tinjauan Pustaka

PEMERIKSAAN VESTIBULER
SEBAGAI PENUNJANG DIAGNOSIS VERTIGO
OIeh:
Des Dwiputra Effendy, dr
Pembimbing:
Haris M. Ekorini, dr. SpTHT-KL (K)
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2010
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Pusing berputar
atau vertigo
Pasien datang ke
dokter
- Keseluruhan mencapai S
10%
- 40% pd pasien > 40 thn
- 2S% usia > 2S thn
terjatuh
!nsiden
Hamid MA, Samy HM, 2009
Pendahuluan Pendahuluan..
Pemeriksaan 3S pasien ggn keseimbangan
dgn alat elektronistagmografi (ENC)
22 pasien
(63%) lesi
vestibuler
perifer
13 pasien
(37%) lesi
vestibuler
sentral
:mmings , Flint P, 2005
Untuk menjelaskan cara
membedakan gangguan
vestibuler sentral dan
perifer
Tujuan
Pendahuluan Pendahuluan..
EvALUAS! CANCCUAN vEST!BULER EvALUAS! CANCCUAN vEST!BULER
Cangguan
keseimbangan
Pusing berputar
Cejala
gangguan
vestibuler
Perifer
Sentral
vertigo
illon RS, East A, 2000
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
Cambar Cambar 1. 1. Keseimbangan Keseimbangan dipelihara dipelihara oleh oleh berbagai berbagai input input sensoris sensoris
illon RS, East A, 2000
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
Cambar Cambar 2. 2. Penyebab Penyebab vertigo vertigo yg yg berasal berasal dari dari daerah daerah telinga telinga
illon RS, East A, 2000
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
Pusing
vertigo
!lusi
rotasional,
linier atau
gerakan
seperti
berputar pd
pasien
terhadap
lingkungannya
Cangguan
keseimbangan
Sensasi posisi
badan yang
tidak stabil
saat berjalan
atau berdiri
Osilopsia
Ketidakmampu
an melakukan
fokus pada
obyek yg
bergerak
Pusing
fisiologis
Nual
Pusing
multisensoris
Diabetes,
faktor usia
penurunan
parsial sistem
saraf sensoris
Gacek RR, Gacek MR, 2003
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
vertigo
vertigo sentral
Sumber masalah berasal dari
kelainan pada sistem saraf
pusat
vertigo perifer
Sumber masalah berasal dari
kelainan sistem vestibuler
perifer yg terdiri dari sensor
proprioseptif, sensor taktil
dan visual
Anamnesis
- Onset vertigo
- Tingkat keparahannya
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penggunaan obat
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
Onset dan durasi gejala
- Detik - menit, jam, hari atau konstan
- Frekuensi dalam sehari
- Kejadian awal
- Serangan terakhir
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
Durasi EtioIogi
Detik Cervical spondylosis
Postural hypotension
Benign paroxysmal positional vertigo
enit - Jam Meniere's disease
Labirinitis
Jam - hari Kerusakan labirin
Ototoxicity
Gangguan vestibuar sentral
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
Tabel Tabel 1. 1. Durasi Durasi dan dan gejala gejala vertigo vertigo yg yg dihubungkan dihubungkan dgn dgn etiologi etiologi
illon RS, East A, 2000
Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..
Faktor otologi
- Cangguan pendengaran, Tinitus dan Rasa penuh di telinga
!ntensitas dan kelelahan
Faktor presipitasi
- Cerakan kepala, Stres dan diet
Keluhan sistemik
- Nual dan Nuntah
Cejala pusat
- Kesemutan, Kelemahan, Diplopia dan Pandangan mata kabur
Karakter pusing
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
PENER!KSAAN F!S!K UNUN PENER!KSAAN F!S!K UNUN
- Tanda vital
- Evaluasi gangguan saraf
- Evaluasi gangguan jantung
- Cangguan pembuluh darah perifer
Pemeriksaan
umum
- Evaluasi membran timpani dan
keadaan telinga tengah
Pemeriksaan
otoskopi
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik umum umum..
- Pemeriksaan saraf
kranialis
- Tandatanda lateralisasi
Pemeriksaan
neurologi
- !ndentifikasi etiologi
- Terapi yang sesuai
Pemeriksaan
audiologi
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik umum umum..
%abel 2. Perbedaan gejala vertigo dengan lesi perifer dan sentral
Karakteristik Perifer Sentral
!ntensitas
Kelelahan
Cejala yang berhubungan
Nenutup mata
Nistagmus
Fiksasi bola mata
Berat
Kelelahan, adaptasi
Nual, penurunan
pendengaran, berkeringat
Cejala akan memburuk
pada mata tertututp
Horizontal, unilateral,
berputar
Nistagmus dapat ditahan
oleh fiksasi bola mata
Ringan
Tidak ada kelelahan
kelemahan, mati rasa,
sering jatuh
Cejala membaik pada
mata tertutup
vertikal, bilateral
Tidak ada efek atau
nistagmus menetap
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik umum umum..
#enyakit Durasi Cangguan
pendengaran
Tinitus Telinga
penuh
Cejala lain
BPPv Detik Tidak Tidak Tidak
Neniere's
Disease
Nenitjam
serangan
awal
Uni/bilateral Ada Tekanan/
rasa
hangat
vestibulopati
berulang
Nenitjam Tidak Tidak Tidak
vestibuler
Neuronitis
]amhari unilateral Tidak Tidak
Labirinitis Hari unilateral Bersiul Tidak Otitis media akut
Neuroma
akustik
Kronis progresif Tidak Tidak Kelemahan saraf
kranialis v!!
Tabel Tabel 3. 3. Perbedaan Perbedaan gejala gejala gangguan gangguan vertigo vertigo perifer perifer
acobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000
PENER!KSAAN vEST!BULER PENER!KSAAN vEST!BULER
- vestibulookular refleks
(vOR)
- vestibulaspinal refleks
(vSR)
Pemeriksaan
vestibuler
Harker LA, 1987; Hamid MA, Samy HM, 2009
Pemeriksaan Pemeriksaan vestibuler vestibuler..
Sistim atau reflek Lesi perifer Lesi sentral
Oculomotorius
vestibuloocular reflex
(vOR)
vestibulospinal reflex (vSR)
Nistagmus spontan dengan
mata tertutup
Nistagmus tanpa fiksasi,
nistagmus setelah kepala
diguncang, gerakan kepala
dan mata tidak sesuai,
ganguan vestibuler bilateral.
Cangguan cara berjalan,
gerakan spontan normal.
Saccade (kecepatan,
ketepatan), opthalmoplegia
intranukleus, deteksi
saccade, lirikan pencetus
nistagmus
vOR hiperaktif, nistagmus
posisional, gangguan
vestibuler bilateral
Cangguan spontan minimal
Hamid MA, Samy HM, 2009
Tabel Tabel 4. 4. Cambaran Cambaran yang yang membedakan membedakan nistagmus nistagmus sentral sentral dan dan perifer perifer
Pemeriksaan vestibuler
Pemeriksaan
motorik mata
- Posisi dan variasi
gerak mata
- Cerakan mata sakadik
- Cerakan mata kejar
halus
Pemeriksaan vOR
- Head thrust test
- Head shaking
nystagmus test
- Tes ketajaman mata
- Tes posisi Dix
Hallpike
- Pemeriksaan tes
kalori
- Tes fistula
Pemeriksaan vSR
- Cait test
- Pemeriksaan gait
sederhana
- Tandem gait test
- Tes Romberg
- Sharpened
Romberg test
- Tes Ouix
- Postural test
- Tes Schellong
- Stepping test
Pemeriksaan Pemeriksaan vestibuler vestibuler..
Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata
Posisi dan variasi gerak mata
- Dimulai dgn memandang target tunggal
dan amati gangguan posisi mata secara
kasar pada aksis visual.
- Pasien mengikuti target kecil (lampu
pulpen) pada sembilan variasi gerak mata
- Perhatikan berbagai gangguan gerakan
mata
ass SP, 2008Hamid MA, Samy HM, 2009
mplementasi
- Cangguan gerak mata pada posisi vertikal (konkomitan)
deviasi skew.
- lesi serebelum, batang otak, trauma pada organ otolit
di telinga dalam.
- Cerakan mata secara umum yang terbatas miastenia
gravis.
- Cangguan gerakan mata pada lirikan vertikal yang
disadari
- gangguan otak tengah, infark otak, perdarahan,
hidrosefalus dan ensefalitis
Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..
ass SP, 2008Hamid MA, Samy HM, 2009
Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..
- Pasien melakukan fiksasi terhadap dua target.
- Target pertama (hidung pemeriksa, jari atau
pulpen) ditempatkan sedemikian hingga
pasien dapat melakukan fiksasi dengan mata
pada posisi primer.
- Target kedua (jari atau pulpen) ditempatkan
untuk menghasilkan 1S derajat sakadik.
- Sakadik dapat diperiksa pada pandangan
datar horizontal dan vertikal
Cerakan
mata
sakadik
oo , : , 2003; ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..
Cambar Cambar 4. 4. Pemeriksaan Pemeriksaan klinis klinis sakadik sakadik
mplementasi
- menilai kecepatan, ketepatan dan waktu inisiasi dari sakade.
- Perlambatan sakade lesi pada batang otak yang
disebabkan oleh multipel sklerosis.
- Sakadik yang tidak akurat lesi serebelum
oo , : , 2003; ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..
Cerakan mata kejar halus
- Pasien diminta untuk mengikuti gerakan target kecil seperti
jari atau ujung pensil tanpa melakukan gerakan kepala.
- Posisi target minimal 3 kaki di depan mata pasien dan
menggerakan target dengan kecepatan pelan dan konstan.
!mplementasi
- Cangguan pada gerak kejar mata dapat disebabkan oleh
obatobat sedatif yang mengganggu fungsi batang otak dan
serebelum.
- Cangguan kejar mata horizontal yang asimetris lesi sistim
saraf pusat
ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler
Cambar Cambar S. Head thrust test S. Head thrust test
Pasien Pasien menundukkan menundukkan
kepala kepala 30 30
SS
, , menoleh menoleh ke ke
lateral 1S lateral 1S30 30SS, , mata mata tetap tetap
fokus fokus. .
Dengan Dengan cepat cepat kepala kepala
digerakkan digerakkan kembali kembali ke ke
pusat pusat, , mata mata tetap tetap fokus fokus
Sakadik Sakadik fiksasi fiksasi visual visual
fungsi fungsi kanalis kanalis
semisirkularis semisirkularis ipsilateral ipsilateral
((sisi sisi lesi lesi))
ass SP, 2008; illon RS, East A, 2000
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
Head shaking nystagmus test
- kepala pasien diputar secara aktif atau pasif sejajar
dengan lapangan horizontal dengan kecepatan tinggi
selama 20 detik,
- kemudian kepala dihentikan mendadak.
- Cerak mata dilihat dengan kaca mata Frenzel.
!mplementasi
- Normal nistagmus ()
- gangguan fungsi vestibuler unilateral berat nistagmus
beruntun dengan fase lambat menuju sisi yang sakit.
- lesi vestibuler sentral nistagmus "perverted"
ass SP, 2008
Tes ketajaman mata
- Pasien diminta untuk membaca huruf pada Snellen eye
chart
- Tandai pada garis kemampuan membaca maksimal.
- Coyangkan kepala ke kanan dan ke kiri pada kecepatan
2 Hz (seperti tes headshake) sambil pasien diminta
membaca chart tadi.
- Normal ketajaman mata menurun 12 garis pada
snellen chart
- Kerusakan fungsi vestibuler bilateral berat kehilangan
ketajaman S6 garis
- Kerusakan unilateral kehilangan ketajaman 34 garis
illon RS, East A, 2000; Lee , 2003; ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
Tes posisi DixHallpike
- Salah satu pemeriksaan yang paling bermanfaat pada
pasien dengan keluhan pusing.
- Tes ini dibuat untuk nistamus posisional.
Saat posisi
kepala
dipindahkan
Kanalis
semisirkularis
bergerak
Cairan di dalam labirin
mengalir dalam kanal
sesuai arah pergerakan
Defleksi kupula dan
aktivasi jaras
vestibulookuler
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
ara pemeriksaan:
- Pasien duduk di meja pemeriksaan kepala menoleh 30 S menghadap
pemeriksa.
- Pegang kepala pasien dan instruksikan pasien untuk menatap ke
depan dengan mata terbuka.
- Secara cepat jatuhkan badan pasien ke belakang sampai posisi
kepala 30S melebihi meja pemeriksaan.
- Tahan selama 30' kembalikan secara cepat ke posisi semula.
- Evaluasi nistagmus selama manuver
- Tanyakan mengenai vertigo yang mungkin dirasakan selama
manuver.
- Ulangi prosedur yang sama pada posisi yang berlawanan.
- Tes DixHallpike dinilai positif ketika posisi telinga di bawah muncul
nistagmus
ass SP, 2008; Hamid MA, Samy HM, 2010
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
#erifer
- Secara umum memiliki
periode latensi
- Durasi yang pendek
- Kelelahan saat pengulangan
manuver
- Arah nistagmus menetap
- Terdapat vertigo
- Terjadi supresi dengan
fiksasi visual
Sentral
- Periode latensinya pendek
atau tidak ada
- Diikuti dengan nistagmus
yang lama (beberapa menit)
- vertigo dan kelelahan tidak
terjadi
- Biasanya arahnya vertikal
atau arah yang berubah
ubah
- Fiksasi visual memperburuk
gejala
ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
Tes Kalori
- Pastikan tidak ada perforasi membrana timpani dan bersih dari
serumen.
- Dipakai air dingin dan panas dengan suhu 30 dan 44S C.
- volume yang dialirkan ke dalam liang telinga masingmasing 2S0
ml, dalam waktu 40 detik.
- Dicatat lama nistagmus.
- Pada tiaptiap selesai pemeriksaan pasien diistirahatkan selama S
menit untuk menghilangkan pusingnya.
- Hasil tes kalori dihitung dengan mempergunakan rumus :
- Sensitivitas Kiri - Kanan : (a+c) - (b+d) = < 40 detik
- < 40 detik kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang.
- > dari 40 detik yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil
mengalami paresis kanal
Alviandi , Basir:ddin , Hadiar E, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..
Cambar Cambar. . Pemeriksaan Pemeriksaan tes tes
fistula fistula
Tes Fistula
- Nendeteksi fistula perilimfe
pada telinga dalam.
- sensitivitas tekanan (+)
fistula (+)
- Cerakan bola mata direkam
dengan kaca mata Frenzel
illon RS, East A, 2000
PENER!KSAAN REFLEK vEST!BULOSP!NAL PENER!KSAAN REFLEK vEST!BULOSP!NAL
#emeriksaan gait sederhana
- Termudah dan bisa dilakukan dengan melakukan pengamatan
pada pasien.
- Serangkain pertanyaan diperlukan saat melakukan pemeriksaan :
- Apakah gait tampak normal?
- Apakah pasien membutuhkan bantuan saat berdiri atau
berjalan?
- Apakah pasien membutuhkan kursi roda, tongkat atau
seseorang untuk memindahkan barang?
- Apakah pasien bersandar pada tembok atau obyek lain saat
bergerak?
- Dapatkah dia berpindah tanpa menyentuh tembok?
Cait juga dapat diperiksa dengan menyuruh pasien
berjalan pada satu garis lurus dengan mata tertutup.
Cangguan cerebelum atau kelemahan vestibuler
ditunjukkan dengan deviasi pada sisi yang sakit
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
ass SP, 2008
Tandem gait test
- Pasien diminta melangkahkan satu kaki di depan
kaki yang lain pada posisi tandem.
- Nata terbuka fungsi serebelum karena visual
memberikan kompensasi pada gangguan
propreoseptif dan vestibular kronis.
- Nata tertutup memeriksa fungsi vestibuler saja.
- Pasien dengan gangguan vestibuler akut dan kronis
biasanya gagal melakukan tes ini.
- Pemeriksaan ini tidak spesifik dan tidak dapat
melokalisir kelainan
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
ass SP, 2008; Hamid MA, Samy HM, 2010
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
Tes Romberg
- Pasien berdiri dengan kedua kaki
menutup dan kedua lengan diangkat
sejajar dengan dada.
- Pengamatan dilakukan saat pasien
membuka dan menutup mata.
- Pasien harus mempertahankan
keseimbangannya dan pengamat
harus menjaga pasien jangan sampai
terjatuh.
- Lesi perifer vestibuler akut sering
jatuh ke sisi yang sakit.
- Tes Romberg tidak dapat
menunjukkan abnormalitas pada lesi
vestibuler kronis
Cambar Cambar. . Tes Tes Romberg Romberg
ass SP, 2008
Sharpened Romberg test
- variasi dari tes Romberg
- Nirip dengan tes Romberg tetapi satu kaki diletakkan
di depan kaki yang lain dengan posisi tandem.
- Pada pasien tua atau obesitas biasanya tidak dapat
mempertahankan keseimbangan lebih dari 10 detik.
- Tes ini merupakan indikator yang sensitif untuk
gangguan vestibuler
Alviandi , Basir:ddin , Hadiar E, 2008; ass SP, 2008; Hamid MA, Samy HM, 2010
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
Tes Ouix
- Pada pemeriksaan kaki pasien disatukan dan
tangan membentang kanan kiri atau lurus ke
depan.
- Pada awalnya mata terbuka kemudian ditutup.
- Pada saat pasien bergoyang atau akan jatuh
kesatu sisi menunjukkan masalah vestibuler
yang asimetris
ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
Tes Schellong (hipotensi ortostatik)
- Pasien berada dalam posisi berbaring selama 10 menit,
- Dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut nadi.
- Pengukuran diulang pada menit ke 1, S, dan 10 setelah
pasien berada dalam posisi berdiri.
- Hasil positif bila setelah 10 menit :
- penurunan tekanan sistolik 21 mmHg atau lebih,
- penurunan tekanan nadi 16 mmHg atau lebih
- peningkatan denyut nadi 21 kali per menit atau lebih
ass SP, 2008
Stepping test
- Pasien berjalan ditempat tangan membentang keluar sejajar
dengan bahu.
- Dilakukan dengan membuka dan menutup mata.
- Nelakukan minimal S0 langkah dan pemeriksa harus menjaga
pasien agar tidak jatuh.
- Normal akan tetap pada tempatnya dan melangkah kedepan
tidak lebih dari S0 cm atau bergeser kurang dari 30 derajat dari
garis tengah.
- Positif menunjukkan kelemahan vestibuler unilateral atau bilateral.
- Biasanya bergerak ke sisi yang kelemahan vestibulernya lebih
besar
ass SP, 2008
Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..
R!NCKASAN R!NCKASAN
Pusing berputar atau vertigo adalah gangguan yang
paling sering menyebabkan pasien datang pada
dokter merupakan gejala adanya gangguan
vestibuler yang lokasi patologisnya bisa perifer
maupun sentral.
vertigo sentral adalah vertigo yang sumber
masalahnya berasal dari kelainan pada sistem saraf
pusat.
vertigo perifer adalah vertigo yang sumber
masalahnya berasal dari kelainan sistem vestibuler
perifer yang terdiri dari sensor proprioseptif, sensor
taktil dan visual.
Ringkasan Ringkasan..
Cara untuk membedakan kedua vertigo ini dapat
dilihat melalui sejumlah anamnesis yang berkaitan
dengan onset vertigo, tingkat keparahannya, riwayat
penyakit terdahulu dan penggunaan obat.
Pemeriksaan audiologi diperlukan pada evaluasi dan
penatalaksanaan pasien dengan vertigo.
Untuk membedakan gangguan vestibuler sentral dan
perifer juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan
vestibuler sederhana yang meliputi pemeriksaan
motorik mata, pemeriksaan reflek vestibulookuler
dan pemeriksaan reflek vestibulospinal.
TER!NA KAS!H TER!NA KAS!H