ACCIDENTE DE FLIXBOROUGH Accidente de Flixborough, Reino Unido, 1974 Aproximadamente a las 16:53 del sbado 1 de junio de 1974, la planta

de Flixborough Works de Nypro Ltd. fue virtualmente demolida por una explosin de extraordinarias dimensiones. Como consecuencia de la explosin 28 trabajadores resultaron muertos y otros 36 sufrieron heridas graves. Si la explosin hubiera ocurrido en horario laboral normal, las cifras de muertos y heridos habra sido mucho mayor. Otras muchas personas resultaron heridas fuera de las instalaciones y las prdidas materiales fueron incalculables con la destruccin casi total de la planta. Caractersticas de las instalaciones El accidente de Flixborough, ocurri en la seccin de reaccin en la planta de produccin de caprolactama a partir de la oxidacin de ciclohexano que la empresa Nypro tena en la localidad de Flixborough (Reino Unido). El proceso de produccin consista en un tren de seis reactores en serie en los que el ciclohexano se oxida a ciclohexanona y ciclohexanol por inyeccin de aire en presencia de un catalizador. La reaccin es fuertemente exotrmica y se realizaba a 8,8 kg/cm2 de presin en los reactores y a una temperatura de 155 C. Por tanto, exista una atmsfera explosiva dentro de los reactores, que se controlaba mediante la inyeccin de nitrgeno proveniente de unos depsitos de nitrgeno lquido. La temperatura se controlaba mediante la evaporacin de parte del ciclohexano de cada reactor. Algunos das antes de que ocurriera el accidente, se produjo una fuga en el reactor nmero 5 y una grieta de casi 2 metros, lo que indujo a eliminar dicho reactor en serie y se sustituy por un conducto o tubera "by-pass" que una los reactores 4 y 6, segn se indica en el dibujo adjunto. Dicha tubera de unin tena un diseo claramente diferente al resto de uniones entre los diferentes

reactores. Adems, el agitador del reactor nmero 4 se haba retirado por avera haca 5 meses. Descripcin del accidente El accidente se produjo precisamente por la rotura de esta unin provisional entre los reactores 4 y 6 debido a un aumento de la presin en los mismos (alcanz aproximadamente 9,2 kg/cm2). El control de presin se podra haber realizado venteando parte del gas de los reactores a las antorchas inyectando nitrgeno, pero haba poca cantidad almacenada y no se poda recibir ms nitrgeno hasta la media noche, lo que habra motivado la paralizacin de la produccin. Por tanto se decidi no ventear, lo que evit el control de la presin en los reactores. Por la tarde, se produjo un escape de unas 40 Tm de ciclohexano que form una nube inflamable y casi inmediatamente explosion generando una explosin de vapor no confinada (UVCE). Las consecuencias fueron:

Destruccin completa de la planta de produccin de caprolactama 28 personas muertas, 36 heridos graves y varios centenares de heridos leves Daos graves en 1821 casas y 167 tiendas de las proximidades Extensin de los daos a otras instalaciones prximas

Anlisis de las causas del accidente Todava no estn del todo claro las causas de la rotura de esta unin provisional o "by-pass". La comisin que investig el accidente fij su atencin en cuatro posibles causas: 1. 2. 3. Fallo en la tubera provisional de 20" debido a un exceso de presin Fallo previo en una tubera de 8" Fallo previo en alguna otra parte del sistema

4. Explosin en la lnea de aire de los reactores La hiptesis ms considerada fue la primera, aunque no qued del todo claro si

la presin que se alcanz de 9,2 kg/cm2 era suficiente para motivar la ruptura de la tubera. No obstante, se produjeron varios fallos de tipo organizativo y de seguridad que agravaron la situacin original. Entre estos fallos cabe destacar los siguientes: 1. Inexistencia de proyecto de la modificacin realizada, ni planos, salvo un esquema realizado con tiza en un taller prximo. 2. Inexistencia de clculos de resistencia de materiales para la modificacin. Incumplimiento de las normas de diseo aplicables. 3. Inexistencia de un ingeniero de diseo que realizara la modificacin.

4. Falta de personal en temas de seguridad para el control de las modificaciones en la planta. 5. 6. Inexistencia de un sistema de gestin de la seguridad en la empresa. Prioridad de la produccin sobre la seguridad.

7. La causa directa del accidente fue la introduccin, sin los debidos controles de diseo y fabricacin, de dos modificaciones: el "by-pass" entre los reactores 4 y 6 y la retirada del agitador en el reactor 4. 8. Falta de rigor en el diseo y control de las modificaciones.

Lecciones aprendidas Se han extrado numerosas lecciones procedentes del accidente de Flixborough. Incluyen tanto controles pblicos para los establecimientos que presenten riesgos de accidentes graves como sistemas propios de gestin de la seguridad de este tipo de instalaciones. Se consideran algunas de estas lecciones: 1. Controles pblicos de las instalaciones que presenten riesgos de accidentes graves. Una de las principales consecuencias del accidente de Flixborough fue la toma de conciencia por parte de las autoridades del Reino Unido y Europa para intentar controlar los riesgos de este tipo de instalaciones. Como consecuencia de ello y a raz del accidente de Seveso se promulg la primera Directiva Europea relativa al control de los riesgos de accidentes graves en determinadas actividades industriales. Adems, las autoridades del Reino Unido promulgaron tambin su legislacin CIMAH similar a la anterior. 2. Localizacin de los establecimientos que presenten riesgos de accidentes graves.

La eleccin correcta de los emplazamientos y, en concreto, la planificacin territorial para evitar mayores riesgos en el entorno inmediato de este tipo de establecimientos, es otra de las conclusiones importantes. Este aspecto de la planificacin territorial, se ha tenido muy en cuenta en la nueva legislacin sobre accidentes graves, el Real Decreto 1254/99. 3. Necesidad de una correcta notificacin de todas las sustancias peligrosas que se utilizan. El almacenamiento y utilizacin de grandes cantidades de productos qumicos peligrosos, es un aspecto que debe estar regulado y controlado por las autoridades. Los almacenamientos que a 1 de junio de 1974 posea Nypro eran los siguientes:
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1500 m3 de ciclohexano 300 m3 de nafta 50 m3 de tolueno 120 m3 de benceno 2000 m3 de gasolina

De todos ellos, solamente estaban notificados 32 m3 de nafta y 7 m3 de gasolina y el resto de los almacenamientos ni estaba notificados, ni por supuesto tena licencias de instalacin. La situacin de Flixborough revel la necesidad de mejorar los mtodos de notificacin de todas las sustancias peligrosas a las autoridades. 4. Normativas para sistemas y depsitos presurizados.

El origen del accidente tuvo lugar en una instalacin en la que se trabajaba a presiones elevadas. La legislacin en esa fecha apenas tena regulaciones para almacenamientos a presin y no para sistemas y reactores a presin. 4. Sistema de gestin de la seguridad para establecimientos con riesgos de accidentes graves. El Informe Flixborough hace un enorme hincapi en la inexistencia de un sistema general de gestin de la seguridad en la planta de Nypro. No existan ni procedimientos, ni organizacin, ni formacin del personal, etc. que garantizaran un manejo seguro de las instalaciones. 4. Prioridad de la produccin sobre la seguridad.

Los cambios en una instalacin sin los debidos controles de seguridad, fueron la causa principal del accidente. El motivo de no realizar dichos controles de

seguridad era que en ese momento lo prioritario era la produccin y no la seguridad de la planta. 4. Uso de prcticas y cdigos de diseo adecuados.

El Informe Flixborough describe que en la modificacin de la tubera "by-pass" no se tuvieron en cuenta los mnimos cdigos de diseo adecuados para esa modificacin. 4. Diseo y control de las modificaciones.

No se tuvieron en cuenta ningn sistema de control ni del diseo de las modificaciones realizadas en el proceso, lo que fue la causa principal del accidente. 4. Otras lecciones.
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Limitaciones en el inventario de sustancias peligrosas existentes. Limitaciones de la exposicin al personal de planta. Diseo y localizacin de las salas de control y otros edificios auxiliares. Control de la instrumentacin. Planificacin de las emergencias. Investigacin de accidentes.

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