MODELO 3

SOLICITUD DE AYUDA PROTSICA

1.- Datos del empleado pblico que formula la presente solicitud

N.I.F. N.R.R.P. PRIMER APELLIDO CONSEJERA/ORGANISMO DOMICILIO % IRPF EN NMINA SEGUNDO APELLIDO CLAVE LOCALIDAD NOMBRE CENTRO DE TRABAJO TLF. TRABAJO CLAVE

TLF. PARTICULAR

CDIGO DE CUENTA CLIENTE (completar correctamente los 20 dgitos)

2.- Datos del beneficiario

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE N.I.F. PARENTESCO F. NACIMIENTO

3.- Prtesis que solicita

OCULAR TIPO Gafas cerca/lejos Gafas bifocales / progresivas Montura de gafas Gafas telelupa Operaciones oculares con lser Calzado ortopdico Importe del tratamiento: UNO DOS Especificar: Renovacin cristales Lentillas Lentillas desechables (caja) Lentes intraoculares Prismas Plantillas ortopdicas Gastos reparacin / mantenimiento DOCUMENTACIN ESPECFICA A APORTAR Graduacin del Oftalmlogo u ptico colegiado

ORTOPEDIA LOGOPEDIA AUDFONOS FONACIN OTROS

Informe mdico con el diagnstico Informe mdico con el diagnstico Informe mdico Informe mdico

Documentacin obligatoria a aportar para todas las ayudas protsicas:

1. Factura original, desglosada por conceptos. 2. En caso de ayudas para beneficiarios: Fotocopia de la tarjeta sanitaria del empleado pblico y del beneficiario. 3. Si el beneficiario est incluido en la tarjeta de asistencia sanitaria del cnyuge del empleado pblico, aportar certificado de empresa haciendo constar que la misma no concede ayudas por el concepto solicitado. 4. Si el beneficiario es titular de tarjeta sanitaria, se acompaar una vida laboral.

Declaro que son ciertos todos los datos consignados en la presente solicitud, as como en la documentacin que la acompaa y que no he recibido ayuda por el mismo concepto de ningn otro Organismo ni Entidad pblica o privada.

Bogota, a 19 de Septiembre de 2000 (Firma del empleado pblico)