Trabajo de parto anormal (Distocia) Distocia: Significa literalmente parto difcil y se caracteriza por un avance anormalmente lento del

trabajo de parto. El trabajo de parto anormal es frecuente siempre que hay predisposicin de la presentacin y el canal de parto. Son consecuencia de 4 anomalas diferentes las cuales pueden ser aisladas o conjuntas: 1- Anomalas de las fuerzas expulsivas, sea por contracciones uterinas de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinacin para lograr el borramiento y la dilacin del cuello, disfuncin uterina o un esfuerzo inadecuados de msculos voluntarios. 2- Anomalas de presentacin, variedad de posicin o desarrollo del feto 3- Anomalas de la pelvis sea materna, esto es, contraccin plvica. 4- Anomalas de los tejidos blandos del aparato reproductor que constituye un obstculo para el descenso del feto. Anomalas mecnicas son tres: 1- Anomala de las potencias, contractilidad uterina, y fuerza expulsiva materna. 2- Anomala del pasajero, del feto. 3- Anomala del conducto de paso, la pelvis. Factores de riesgo: Edad materna > 30 aos No antecedentes de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Lesiones uterinas Macrosomia fetal Aumento de peso durante el embarazo Presentacin del feto

Sobrediagnostico de las distocias: Dilatacin del cuello uterino o descenso fetal inadecuados:  Trabajo de parto prolongado, o avance lento  Trabajo departo detenido, sin avance  Esfuerzo expulsivo inadecuado, pujo ineficaz Desproporcin cfalo- plvica:  Dimensiones fetales excesivas  Capacidad plvica inadecuada  Presentacin anmala del feto Ruptura de membranas sin trabajo de parto Mecanismo de las distocias: y y y y y Las contracciones uterinas. La resistencia del cuello uterino. La presin antergrada ejercida por la cabeza fetal. Disfuncin del musculo uterino. Alteraciones en la proporcin cefalo- plvica.

Distocias de la parte sea: Distocia en pelvis con Morfologa normal Reduccin de los dimetros del estrechosuperior. Es el tipo ms frecuente. Se consideraque el estrecho superior es reducido, cuando eldimetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm Reduccin de los dimetros del estrechomedio. Se considera que el estrecho medio es reducido, cuando la suma del dimetro sagital posterior y del dimetro bicitico es igual o menor de 13,5 cm Reduccin de los dimetros del estrechoinferior. Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el dimetro antero-posterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquitico) de 8 cm. Es la estrechez menos frecuente con una incidencia de 1/1 400 nulparas

Distocia en pelvis con Morfologa normal Anomalas de la columna. Las anomalas de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis; as son posibles pelvis lordticas, cifticas, escoliticas y combinaciones de las mismas: cifoescoliticas, cifolordticas, etc. Anomalas de las extremidades inferiores. Cuando existen anomalas tipo dislocacin uni o bila-teral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, poliomelitis, etc. con trastornos importantes de la marcha se pueden producir anomalas de la pelvis que ocasionan distocia al momento del parto. Anomalas propias de la pelvis. stas son tambin cada da ms raras. Algunas de ellas son: la pelvis de Robert, que se produce por osteoatritis de ambas articulaciones sacroilacas; la pelvis de Litzmann, en la que hay ausencia del sacro; la pelvis de Naegele, que se produce por procesos inflamatorios de una de las articulaciones sacroilacas, etc. Generalmente, la deformidad es severa y el parto vaginal imposible. Distocia de la parte blanda:  tero: Prolapso. Debido a que el prolapso es generalmente una patologa asociada a multiparidad, es infrecuente observar pacientes con prolapso grado III y embarazo Tumores. En los teros muy deformados por fibromas se puede producir distocia por anomalas de la contraccin y presentaciones viciosas. Los subserosos rara vez ocasionan problemas; los intramurales pueden ocasionar distocia cuando son voluminosos, estn situados en el segmento uterino inferior o cuello y se interponen entre la parte que se presenta y el canal del parto. Malformaciones congnitas. De las anormalidades congnitas en las que puede ocurrir el embarazo, la que con mayor frecuencia presenta alteraciones en el desa-rrollo fetal es el tero unicorne. Slo el 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta malformacin tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretrminos y presentacin podlica es muy alta, por lo que la cesrea es frecuente Malposiciones uterinas. Cuando el tero est muy desplazado hacia adelante se produce el llamado abdomen pndulo. Es una complicacin de la multpara que puede ocasionar distocia a trmino porque, en esta posicin, el polo de presentacin fetal no se orienta en el sentido del eje de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduracin y dilatacin cervical que favorece las anomalas de posicin

 Cuello: Distocia cervical primaria. Se incluye bajo esta denominacin cuando no existe el antecedente de lesiones. Algunas veces es debido a hipoplasia congnita del orificio interno del cuello; sin embargo, en la mayora de los casos, no se encuentran alteraciones ni macro ni microscpicas que expliquen el problema. Distocia cervical secundaria. Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o enfermedades del mismo. Es ms frecuente en multparas, con antecedente de desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis crnica, neoplasias y de intervenciones tales como conizacin, electrocoagulacin  Vagina Malformaciones congnitas. Como vagina doble con un septo longitudinal medio no suele causar problema. Cuando el septo es incompleto puede ocurrir distocia porque la banda de tejido impide el descenso de la cabeza. Si el caso se deja evolucionar, puede ocurrir desgarro del septo y continuar el descenso. Ciruga vaginal previa. Cuando la paciente tiene el antecedente de cura operatoria de prolapso, se debe practicar cesrea en forma electiva, no slo porque la prdida de la elasticidad de la vagina puede ser un obstculo al descenso de la cabeza sino porque, puede reaparecer prolapso Tumores. Los tumores slidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando adquieren gran volumen pueden ocasionar problemas.  Vulva: Edema. En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, as como en los casos de un perodo expulsivo prolongado o a las que se les practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en casos muy severos, puede hacer difcil la expulsin. Si no se tiene cuidado, pueden haber desgarros extensos y no son raras las complicaciones infecciosas de la episiotoma. Tumores. Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y slidos para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas, carcinomas, etc.), las otras raras veces ocasionan problemas.

Estrecho superior de la pelvis De atrs hacia delante los lmites del estrecho superior de la pelvis son el promontorio, las alas del sacro, la lneaterminal, las ramas horizontales de los huesos pubianos yla snfisis del pubis. En l se describen cuatro dimetros: el anteroposterior, el transversal y dos oblicuos. El dimetro anteroposterior se llama conjugado obsttrico y es la mnima distancia que separa el promontorio dela snfisis del pubis. Su medida promedio es de 11cm. El dimetro transverso es la mayor distancia entre la lnea terminal de cada hueso pubiano y mide 13cm. Es perpendicular al conjugado obsttrico y su interseccin con ste est a unos 4cm del promontorio. Esta interseccin divide al conjugado obsttrico en dos partes llamadas dimetro sagital anterior y posterior del estrecho superior. El dimetro oblicuo derecho va desde la articulacin sacroilaca derecha hasta la eminencia iliopectnea izquierda, y el izquierdo va desde la articulacin izquierda hasta la eminencia derecha. Suelen medir 12.5cm. A parte del conjugado obsttrico se describen el conjugadoverdadero o anatmico y el conjugado diagonal. Ambos parten desde el promontorio, pero el conjugado verdadero va hasta el borde superior de la snfisis del pubis y el conjugado diagonal hasta el borde inferior. Sus medidas promedio son 11,5-12cm y 12,5cm respectivamente. El conjugado obsttrico, que es el menor dimetro anteroposterior por el que tiene que pasar la cabeza del nio al cruzar el estrecho superior, no se puede medir con los dedos, pero mediante el conjugado diagonal se puede hacer un clculo indirecto de su medida. A la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis se le han de restar de 1 a 1.5cm para obtener la medida del conjugado obsttrico. Plano medio de la pelvis Es el plano de menores dimensiones dentro de la pelvis, est al nivel de las espinas citicas y en l se describen dos dimetros: el anteroposterior y el interespinoso. El dimetro anteroposterior se extiende desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta el punto de unin del sacro con el cccix y mide 12cm. El dimetro interespinoso suele ser el menor dimetro de la pelvis y mide unos 10,5cm. La interseccin de ambos dimetros crea en el plano medio de la pelvis un dimetro sagital anterior y otro posterior. Este ltimo normalmente mide entre 4,5 y 5cm. Estrecho inferior de la pelvis El estrecho inferior est formado por dos tringulos, uno anterior y otro posterior, que comparten como base una lnea que une las dos tuberosidades isquiticas. El tringulo anterior est formado por la zona debajo de la arcada del pubis. El tringulo posterior tiene como vrtice lapunta del sacro y como bordes laterales los ligamentos sacrociticosy las tuberosidades isquiticas. Los dos dimetros que se describen en el estrecho inferior son el anteroposterior y el transversal. El dimetro anteroposterior va desde la punta del cccix hasta el borde inferior de la snfisis del pubis y mide 9,5cm, aunque puede alcanzar los

11,5cm por el desplazamiento del cccix al paso de la presentacin. El transversal es la distancia que hay entre los bordes internos de las tuberosidades isquiticas y suele tener una medida de 11cm. A nivel del estrecho inferior tambin se describe un dimetro sagital anterior y otro posterior por la interseccin del anteroposterior con el transversal. El posterior suele medir 7,5cm y su medida es determinante para que el parto pueda finalizar por va vaginal. Como pelvis prototipo que es, la pelvis ginecoide representa en torno al 50% de las pelvis femeninas. Sus caractersticas diferenciales respecto a los otros tipos de pelvis son las siguientes (Figura 1): la morfologa del estrecho superior es redondeada o ligeramente ovalada, debido a que el dimetro transverso es algo mayor (1,5 a 2cm) que el dimetro anteroposterior. el dimetro sagital posterior es apenas un poco ms corto que el anterior, por lo que la capacidad del segmento anterior y posterior es amplia y similar. las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas. las espinas citicas no son prominentes; el dimetro interespinososuele medir 10cm. el sacro no est inclinado hacia delante ni hacia atrs y su cara anterior es cncava. la escotadura sacrocitica est bien redondeada y no es angosta. la arcada del pubis es ancha, con un ngulo de unos 90.