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6 - Endereo Rua/Av/N/Comp.
Bairro
CEP
7- Municipio
8 - UF
9 - Telefone
10 - Nome
i r o D E N T A D
11 - Nome da Me
12 - Data de Nasc.
13 - Sexo
14 - Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Sep.judic. 5 - Outro 6 - IGN Data da Emisso rgo Exp. 18-UF
15 - CTPS / srie
Data da Emisso
16 - UF
1 - Masc 3 - Fem
17 - Carteira de Identidade
19 - PIS/PASEP
20 - Remunerao Mensal
E M I T E
21- Endereo:
Bairro
CEP
22 - Municpio
23 - UF
24 - Telefone
25 - Nome da ocupao
26 - CBO
28 - Aposentado?
1 - Sim 2 - No
N T E
a c i d e n t e
1- Sim 2- No
35- Local do Acidente 36 - CGC 37- Municpio do Local do Acidente 38- UF 39- Especif. do local do acidente
o u
d o e n a
1- Sim
2- No
1- Sim
T E S T
2- No
45- Nome
46 - Endereo Rua/Av./N/Comp.
Bairro
CEP
47 - Municpio
48 - UF
Telefone
E M U
49- Nome
N H
A E M
50 - Endereo Rua/Av./N/Comp.
Bairro
CEP
51 - Municpio
52 - UF
Telefone
Local e data
A T E E S T A D O
A t e n d i m e n t o L e s o
1- Sim
2- No
1- Sim
2- No
M E
D i a g n s t i c o
61- CID - 10
D I C O
Local e data
63- Recebida 64- Cdigo da Unidade 65- Nmero do acidente 67- Tipo
Em ____/____/____
66- reconhecido o direito do segurado Habilitao de benefcio Acidentrio?
1- Sim I N S S
2- No
Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3- A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art.. 134 do Decreto n 2.172/97. 4- Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2172/97 5- A caracterizao do acicente reger-se- pelo art. 135 do
68-Matrcula do servidor
Matrcula
Assinatura do servidor
Decreto n 2.172/97.
SGS004-ANEXO2 Pg 01/02