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THESE
LES FRACTURES DE DUPUYTREN DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET DE TRAUMATOLOGIE DE LHOPITAL GABRIEL TOURE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET CLINIQUE
Par Mr Koke DIAKITE Pour obtenir le grade de Docteur en mdecine (Diplme dtat)
JURY
PRESIDENT: MEMBRE : CO-DIRECTEUR : DIRECTEUR : ALHOUSSEINI AG TOURE Dr Mohamed A TRAORE Pr. Timan COULIBALY Pr. Abdou Alassane TOURE
DEDICACE
Je ddie ce travail : A mon pre Feu Bakary DIAKITE
Jamais je ne saurais te rendre honneur la hauteur des efforts consentis pour notre ducation base sur la dignit et le respect de lautre. Cest un regret pour moi de prsenter ce travail en ton absence mme si a nallait pas tre une surprise pour toi de me voir mdecin dtat. Merci pour ta confiance et je ne vais jamais te dcevoir. Dors en paix, que le bon dieu taccorde son paradis.
A ma famille : Fily ;Fanta ;Fati ;Issa ;Ousmane ;Ablo ;Sory ;Moussa ;Mahamadou ; feu Django ;Adama ; Coumba ;feu Fati ; Hawa ;Ami ;Rokia ;Badian ; Kalilou et la famille Diakit (Cte divoire). A celle qui sera ma compagne de vie,
Toi qui mpaulera pour toujours, aussi bien dans le bonheur que dans le pire. Lamour est divin, il se doit dtre cultiver et entretenu. Que cette uvre soit la preuve du grand amour que je cultiverai et entretiendrai pour toi et pour ceux que nous appellerons nos enfants.
REMERCIEMENTS
Mes remerciements vont : -A ALLAH : Le tout puissant, Pour mavoir donner la force et le courage den arriver l. -Au Capitaine Moudou GOUMANE Tonton, merci d'avoir guider mes premiers pas lHGT surtout pour tes conseils que je ne vais jamais oublier. -A mes amis De la radiocarpienne : Issiaka ;Kir;Ibrahim;Fassy ;Jean ;Ismael ;Alpha ;Adja ;Fatim ;Bintou De la fac :Abdallah ;Lassy ;Soumi ;Kr ;Tombouctou ;Boubacar ;Daou ;blo ; Seydou ;Mata ; Sira . Freros, aujourdhui je passe devant nos maitres; jespre que mme mdecin on restera humble et surtout noubliez pas nos projets de la premire anne. Kolet et ladji A tous ceux qui mont transmis leur connaissance : Les enseignants de lcole fondamentale de Sogoniko, du Lyce de badalabougou et Kankou Moussa de Daoudabougou ; les maitres de la FMPOS. Du fond du cur, merci. Aux Docteurs Adama Sangar et Ibrahim Alwata, Assistants chefs de clinique au service dorthopdie et de traumatologie de lHopital Gabriel Tour. Merci pour vos leons et conseils tant sur le plan thorique que pratique. -Aux ans : Dr Dramane kon ;Dr Cheick Mansour ;Dr Sallah Bamadio Merci pour vos conseils. -Aux cadets : Makan Kon; Minkoro Fomba ;Bina Sacko Bon courage, lapprentissage seffectue dans un minimum de rigueur. -A tous ceux qui ont contribu llaboration de ce travail.
A notre matre et prsident du jury: Professeur Alhousseini Ag MOHAMED Pr. dO.R.l et de chirurgie cervico- faciale Prsident de lordre national des mdecins Prsident de la socit malienne dO.R.L et de Chirurgie Cervicofaciale Membre fondateur de la socit dORL dAfrique francophone et de la socit panafricaine dORL Ancien vice doyen de la F.M.P.O.S, Chef du service dO.R.L de lH.G.T Membre du conseil conomique social et culturel du Mali. Chevalier de lordre national du lion du Sngal, Chevalier de lordre national du Mali
Cher matre, la facilit et la spontanit par laquelle vous avez accept de prsider ce jury malgr vos multiples occupations prouve votre gnrosit et votre modestie. Votre grande pdagogie transmettre vos connaissances et vos qualits humaines font de vous lun des matres les plus apprcis de la facult.
Chirurgien traumatologue lHpital de Kati Directeur de lHpital de Kati Chevalier de lordre du mrite de la sant
Nous avons t trs touchs par votre gentillesse, votre disponibilit et la vitalit qui vous anime. Cest un grand honneur pour nous de vous compter parmi nos juges. Soyez rassurs de notre considration et notre estime.
Chirurgien orthopdiste et traumatologue lHpital Gabriel Tour Matre de confrence la facult de Mdecine, de Pharmacie et dodontostomatologie Membre de la socit Malienne de chirurgie orthopdique et traumatologique
Vous inspirez, cher matre, le respect par votre humanisme profond, votre modestie, votre simplicit et votre estime pour ltre humain. Nous avons admir vos qualits scientifiques et pdagogiques aussi bien en classe que tout au long de cette thse. Durant ce travail, nous navons en aucun moment manqu de votre assistance et de votre disponibilit. Ce travail est le votre. Permettez-nous, cher matre de vous exprimer notre gratitude et notre respectueux attachement.
Professeur en chirurgie orthopdique traumatologique et rparatrice Chef de service de chirurgie orthopdique et traumatologique de lHpital Gabriel Tour Directeur gnral de lInstitut National de Formation en Science de la Sant (INFSS) Chef du D.E.R de chirurgie de la Facult de Mdecine de Pharmacie et dOdontostomatologie Prsident de la Socit Malienne de Chirurgie Orthopdique et traumatologique (SOMACOT ) Chevalier de lordre national du Mali.
Homme de principe, vos qualits humaines, votre rigueur scientifique et votre exigence pour le travail bien fait font de vous lhomme que nous admirons. Sensible la confiance que vous nous avez accord en nous confiant et sous votre direction ce travail, nous esprons en avoir t digne. Trouvez ici lexpression de notre profonde reconnaissance et de notre respect.
Sommaire
I-INTRODUCTION et OBJECTIFS
A- Introduction1 B- Objectifs..2
II-GENERALITES
A- Rappel anatomique.3 B- Etiologies et Mcanismes...14 C- Classifications anatomo-pathologiques15 D- Clinique17 1-Signes.17 1-1-Signes fonctionnels 1-2-Signes physiques 2-Examens complmentaires.18 3-Evolution et Complications.....19 4-Traitement20
ABREVIATION
-A.C.AF : Association des Chirurgiens dAfrique Francophone. -F.M.P.O.S : Facult de mdecine et dodontostomatologie. -H.G.T : Hpital Gabriel Tour. -I.N.F.S.S : Institut National de Formation en Science de Sant. -SO.MA.C.O.T : Socit Malienne de Chirurgie Orthopdique et traumatologique.
A -INTRODUCTION
Sige de passage de plusieurs tendons et pdicules vasculo-nerveux ; la cheville est un segment du membre infrieur limit en haut par une ligne horizontale passant au niveau de la base des malloles, en bas par une ligne transversale passant trois centimtre en dessous de linterligne tibio-tarsienne et latralement par deux lignes verticales cot du sommet des deux malloles. Elle supporte physiologiquement deux cents kilogrammes.[23] La fracture de Dupuytren est une fracture bi mallolaire en valgus avec un trait horizontal sur la mallole interne et un trait oblique sur la mallole externe.Ce sont des lsions osto-ligamentaires du systme de contention du cou-du-pied qui dsorganisent la pince mallolaire tout en respectant le rle de sustentation du pilon tibial. [22] Importantes par leur frquence et leur gravit, les fractures bi-mallolaires occupent la troisime place par leur frquence aprs la fracture de lextrmit infrieure du radius et la fracture du col fmoral.[ 2 ; 19 ;22] Elles sont arthrognes, pouvant ainsi compromettre lavenir fonctionnel de la cheville ; cest pourquoi le repositionnement anatomique des fragments est un impratif et doit tre le but de la thrapie[7]. .Nous navons pas trouv dtudes faites sur les fractures de Dupuytren au Mali. Nous nous proposons donc dtudier lexprience du service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour concernant la prise en charge de ces fractures.
A -INTRODUCTION
Sige de passage de plusieurs tendons et pdicules vasculo-nerveux ; la cheville est un segment du membre infrieur limit en haut par une ligne horizontale passant au niveau de la base des malloles, en bas par une ligne transversale passant trois centimtre en dessous de linterligne tibio-tarsienne et latralement par deux lignes verticales cot du sommet des deux malloles. Elle supporte physiologiquement deux cents kilogrammes.[23] La fracture de Dupuytren est une fracture bi mallolaire en valgus avec un trait horizontal sur la mallole interne et un trait oblique sur la mallole externe.Ce sont des lsions osto-ligamentaires du systme de contention du cou-du-pied qui dsorganisent la pince mallolaire tout en respectant le rle de sustentation du pilon tibial. [22] Importantes par leur frquence et leur gravit, les fractures bi-mallolaires occupent la troisime place par leur frquence aprs la fracture de lextrmit infrieure du radius et la fracture du col fmoral.[ 2 ; 19 ;22] Elles sont arthrognes, pouvant ainsi compromettre lavenir fonctionnel de la cheville ; cest pourquoi le repositionnement anatomique des fragments est un impratif et doit tre le but de la thrapie[7]. .Nous navons pas trouv dtudes faites sur les fractures de Dupuytren au Mali. Nous nous proposons donc dtudier lexprience du service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour concernant la prise en charge de ces fractures.
B-OBJECTIFS
1-OBJECTIF GENERAL Etudier la fracture de Dupuytren dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour 2-OBJECTIFS SPECIFIQUES -Dterminer les aspects pidemio-cliniques et thrapeutiques des fractures de Dupuytren dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour. -Dterminer les conduites tenir devant la fracture de Dupuytren. -Evaluer les rsultats. -Proposer quelques recommandations pour une meilleure prise en charge des fractures de Dupuytren.
II-GENERALITES
A-RAPPEL ANATOMIQUE
1-LES OS DE LA CHEVILLE Les extrmits infrieures du tibia et du pron forment la pince mallolaire (mortaise) et lastragale est le tenon [22]. (Fig. 1)
face antrieure
face latrale
face mdiale
face postrieure
Fig. 1 : Ostologie de la cheville [23] 1-1 Lextrmit infrieure du tibia Avec sa forme quadrangulaire ; lgrement vase en bas, elle forme le pilon tibial .Son extrmit distale, articulaire est concave dans le plan antropostrieur et limite : a- En avant, par la marge antrieure. b-En arrire, par la marge postrieure qui forme "la troisime mallole" de Destot.
Le pilon tibial prsente sa partie infro-interne une stylode verticale ou la mallole interne (mallolus medialis). - La mallole tibiale (mallole mdiale) : cest une pyramide osseuse base suprieure qui prolonge en bas et en dehors le pilon tibial : .Sa face profonde latrale (Fig.3) est articulaire, elle est peu prs, verticale et se continue avec la surface articulaire horizontale du plafond tibial.
.La poulie est souvent bituberculaire ; Elle ne descend pas plus dun centimtre au-dessus du plafond tibial et y sinsre le ligament latral interne. .La face mdiale est rugueuse, convexe et sous cutane (Fig.4). . En arrire, la mallole est creuse par une large gouttire o glisse le tendon du muscle tibial postrieur.[23]
La face externe fibulaire prsente une surface articulaire pour lextrmit infrieure du pron. (Fig.5)
Mallole mdiale
1-2-Lextrmit infrieure du pron Appele mallole externe (mallole latrale), dune faon gnrale, elle est plus grle, plus longue, descend jusqu 2cm au-dessous du plafond tibial et plus postrieur que la mallole mdiale. -La face mdiale, en grande partie articulaire, est triangulaire base suprieure et presque plate. (Fig.6) -En avant et en arrire de cette surface articulaire, la face mdiale est extra articulaire, donne une insertion en avant la capsule et au ligament talo-fibulaire antrieur. -La face latrale est convexe et sous cutane et la face postrieure est creuse par la gouttire des tendons proniers. (Fig.7)
Mallole fibulaire
1-3-Lastragale ou le Talus Cest los qui porte tout le poids du corps. Il est plac en superstructure sur le calcanum. Il a la forme dun escargot et comprend 3 parties : - le corps qui occupe les trois quarts de los. - le col unit la tte au corps - la tte. Il a 6 faces : - la face suprieure a la forme dune poulie. Cest la surface articulaire du talus par laquelle sarticulent avec la pince mallolaire. (Fig.8) - la face infrieure aussi articulaire porte 2 surfaces articulaires : la facette articulaire antro-interne et la facette articulaire postro externe .Les 2 facettes articulaires sont spares par la rainure talienne. (Fig.9) Ce sont ces facettes qui sarticulent avec leurs correspondantes du calcanum pour former larticulation talo-calcanenne antrieure et postrieure encore appele articulation sous talienne. - La face postrieure. - La face antrieure. - La face externe - La face interne.
Trochle
Tubercule externe
2-LES ARTICULATIONS DE LA CHEVILLE 2-1-Larticulation tibio-fibulaire distale Cest une articulation de type arthrodie .Elle joue un rle important dans la stabilit de la cheville, car cest lassemblage du tibia et du fibula qui dtermine la mortaise tibio- fibulaire .Les surfaces articulaires sont : -La face externe du pilon tibial -La face interne de la mallole fibulaire 2-2- Larticulation tibio-tarsienne ou talo-cruralis : Cest une articulation trochlenne dont les surfaces articulaires sont la mortaise tibio-pronire et le tenon astragalen(Fig. 10).
Ligament tibio-fibulaire antrieur Surface mallolaire fibulaire Ligament tibio-fibulaire postrieur Facette fibulaire
Poulie talienne
3-MOYENS DUNIONS
3-1-Les ligaments : Les os de la cheville sont solidariss par trois groupes de ligaments, qui sont : a- Les ligaments latraux externes : Situer en dehors, avec ces trois faisceaux divergents en ventail (Fig 11). -Ligament prono-astragalen antrieure ou talo fibulaire antrieure. Cest le faisceau antrieur, il sinsre sur la face antrieure de la mallole externe, se dirige en bas et en avant pour sinsrer sur la face externe de lastragale. Presque perpendiculaire laxe du pied lorsque le pied est angle droit et lui devient presque parallle lorsquil est en quin. Dtendu en flexion dorsale et tendu en flexion plantaire .Une cheville en varus avec le pied en quin entrane sa tension ; sa section quand le pied est en quin entrane une sub-luxation antrieure du talus et un diastasis talo-tibial. -Ligament calcano-fibulaire ou prono-calcanen. Cest le faisceau moyen, sinsre sur la pointe de la mallole externe et se dirige en bas et en arrire pour venir sinsrer sur la face externe du calcanum. Dtendu la flexion plantaire, incompltement tendu en flexion dorsale. Sa section isole entrane une instabilit sous-talienne. -Ligament prono-astragalen postrieur ou talo-fibulaire postrieur. Cest le faisceau postrieur ; sinsre sur le bord postrieur de la mallole externe , descend en bas en arrire pour sinsrer sur la face externe du talus . Il est pais,trs rsistant,dtendu en flexion plantaire et tendu en flexion dorsale .
Faisceau calcanofibulaire
b-Le ligament latral interne : il comprend deux faisceaux (Fig.12): - Le faisceau superficiel ou deltodien ou ligament tibio-glno sus tentaculaire : Sinsre sur la mallole interne, descend en ventail pour sinsrer sur le ligament glnodien (tibio-calcanen) et sur le sustentaculum de tali. - Le faisceau profond : il part de la pointe de la mallole interne, descend et sinsre sur la face interne de lastragale.
Couche profonde
Couche suprficielle
4-RAPPORTS ANATOMIQUES 4-1-En avant : le tendon du jambier antrieur, le tendon de lextenseur propre du gros orteil, le tendon de lextenseur des quatre derniers orteils. 4-2-En arrire : le tendon dAchille et inconstamment le tendon du plantaire grle. 4-3-En dedans : le tendon du jambier postrieur, le tendon du flchisseur propre du gros orteil, le tendon du long flchisseur des quatre derniers orteils. 4-4-En dehors : les tendons des proniers latraux (antrieur et postrieur). [19] 5-LES VAISSEAUX ET LES NERFS Le rseau vasculaire de la cheville est compos de : 5-1-Artres Lartre tibiale (antrieure et postrieure) et lartre pronire sont les principaux vaisseaux. Ces artres ont des ramifications profondes, qui sont : a- LArtre mallolaire interne et lartre mallolaire externe, nes toutes deux de la lartre tibiale antrieure. b- Lartre pronire antrieure, branche de la tibiale postrieure. Lartre tibiale donne en outre de lartre mallolaire postro interne, une ramification transversale et une ramification calcanenne 5-2-Les veines Les veines sont satellites des artres. 5-3-Les nerfs Linnervation provient essentiellement du nerf tibial antrieur et du saphne externe.
6-LES MOUVEMENTS (Fig.13) 6-1- la flexion : laxe de flexion est oblique et passe par la pointe des deux malloles. Langle de la flexion dorsale est de 20 et 50 pour la flexion plantaire.
6-2-linversion : facilite par une flexion du pied ; cest une rotation interne de la plante du pied et une adduction du tarse antrieur. 6-3-Lversion : facilite par une extension du pied ; cest une rotation externe de la plante du pied et une abduction du pied.
Linversion
Lversion
La flexion plantaire
La flexion dorsale
B- ETIOLOGIES ET MECANISME
1-ETIOLOGIES Habituellement, ces fractures font suite : -Un faux-pas (accident domestique) - Un accident de la voie publique - Un accident de sport. - Un accident de travail. 2-MECANISME (Fig.14) Pour produire une telle fracture lastragale subit une rotation avec : Au stade 1 : une fracture de la mallole interne ( ou une rupture du ligament interne).
Au stade 2 : si lastragale continue tourner, cest la mallole pronire qui est repousse en dehors avec rupture du ligament tibio-pronier antrieur (ou arrachement de son insertion sur le tubercule de TILLAUX). Un diastasis tibiopronier apparat. Au stade 3 : fracture du pron, sus-ligamentaire, avec un trait de fracture
oblique en bas et en arrire: fracture de DUPUYTREN. Le pron peut se casser trs haut, vers le col du pron (fracture de MAISONNEUVE). Au stade 4 : si lastragale continue tourner, rupture du ligament tibio-pronier postrieur (ou arrachement de son insertion osseuse), puis rupture de la
membrane interosseuse et il apparat alors un important diastasis, pouvant aller jusqu une luxation de la cheville en dehors et en arrire. [15] Ce mcanisme est gnralement indirect.
stade 1
stade 2
stade 3
stade 4
C- CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
Les fractures bi-mallolaires ont fait lobjet de trs nombreuses classifications se fondant soit sur le mcanisme lsionnel, soit sur la hauteur du trait pronier par rapport la syndesmose. Ainsi donc on a :
1-LA CLASSIFICATION DE QUENU Cette classification se base sur le niveau du trait de fracture de la mallole externe. [19] -La fracture de Dupuytren basse ou Geni sus-gnienne : le trait de fracture de la mallole externe sige moins de 8cm de la stylode pronire. -La fracture de Dupuytren haute ou Geni supra-mallolaire: le trait de fracture de la mallole externe sige au dessus de 8cm de la stylode pronire. -la fracture de Maisonneuve ou Geni-peronire: si l trait sige au niveau du col pronier. La fracture peut tre dplace ou non.
2-LA CLASSIFICATION A.O, WEBER, DANIS Cette classification tient compte du sige de la fracture par rapport aux insertions ligamentaires tibio-fibulaires infrieures. Elle est classe comme suite : a-Les fractures sous ligamentaires : le trait fibulaire est en-dessous des insertions ligamentaires tibio-fibulaires. b-Les fractures inter ligamentaires : le trait est entre les ligaments. c-Les fractures supra-ligamentaires : le trait est au dessus des insertions ligamentaires (la fracture de Dupuytren).
3-LA CLASSIFICATION DE DUPARC / ALNOT 1969 : Cette classification seffectue selon le sige de la fracture par rapport aux tubercules tibiaux..[13] -Les fractures sous-tuberculaires (abduction) : sont caractrises par l'intgrit de la syndesmose et un trait mallolaire interne horizontal.
-Les fractures inter-tuberculaires (rotation) Le trait pronier est spirode, intra spongieux, volontiers simple, passant entre les deux tubercules.
-Les fractures sus-tuberculaires (adduction) trait spirode long, de texture
corticale, s'accompagnant d'une lsion constante de la syndesmose. 3- AUTRES FORMES -lquivalent bi-mallolaire : fracture de la mallole externe avec rupture du ligament interne. -Les lsions associes : + la fracture tri-mallolaire : cest une fracture de Dupuytren associe une fracture du bord postrieur de lextrmit infrieure du tibia ou la mallole postrieure. +Une atteinte du talus : fracture ; nuclation
D-CLINIQUE
1-TYPE DE DESCRIPTION : la fracture de Dupuytren basse Le diagnostic de fracture de Dupuytren est suspect chez un patient qui affirme avoir subi un mouvement de valgus forc avec comme : 1-1-Signes fonctionnels -La Douleur -une impotence fonctionnelle. -Une impossibilit dappui du pied 1-2- Signes physiques a- Inspection *Face -Coup de hache externe -Translation externe du pied associe une pronation et la rotation externe. -Elargissement du cou du pied avec saillie en dedans de la mallole interne fracture.
-La peau est menace du cot interne. *Profil -Subluxation postrieure avec diminution du dos du pied. -Saillie du pilon tibial en avant. -Equinisme du pied. Lexamen est rapidement gn par ldme.
2- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2-1-Radiographie de la cheville (face et profil) Le diagnostic de la fracture de Dupuytren repose sur la ralisation de deux clichs orthogonaux de la cheville de face et de profil, prenant les trois quarts suprieurs de la jambe. (Fig.15)
2-3-Lartriographie
Surtout indique devant une suspicion de lsion vasculaire (abolition des pouls priphriques).
3-EVOLUTION ET COMPLICATIONS
Bien traiter, les fractures bi-mallolaires se consolident en moyenne en trois mois. Ce dlai varie en faction de lge du patient et de la complexit de la fracture. Comme toute fracture, la fracture de Dupuytren peut avoir des complications de survenue immdiate, secondaire ou tardive.
3-1-LES COMPLICATIONS IMMEDIATES -les lsions cutanes : raflures, ecchymose et ouverture du foyer de fracture. -Les lsions vasculo-nerveuses : rupture, compression, autres. Elles sont pourvoyeuses dinfection, de ncrose ou damputation en cas de lsions cutanes ou vasculaires majeures. 3-2-LES COMPLICATIONS SECONDAIRES Elles surviennent quelques jours aprs la lsion et peuvent tre : -les accidents thrombmboliques. -Les infections post-opratoires.
-La ncrose de la peau. -Les retards de consolidation. -Les dplacements secondaires. 3-3-LES COMPLICATIONS TARDIVES Invalidantes, elles sont contemporaines la gurison et se manifestent sous forme de : -Cals vicieux : dus une mauvaise rduction de la fracture. - Raideur de la cheville. -Ankylose. - Pseudarthroses. - Ostites -Arthrose
4-2-METHODES
a- ORTHOPEDIQUE Un pltrage cruro-pdieux (flexion du genou 20) est indiqu, cela pendant soixante quinze jours avec un contrle sous pltre au huitime, quinzime, vingtimement jour et libration du genou au trentime jour. Avec un appui partiel protger au quarante cinquime jour et un appui total hors pltre au soixante quinzime jour. Mais la rduction peut tre difficile cause de linterposition du ligament latral interne rompu, entre lastragale et la mallole interne.[18]
Pour raliser cette ostosynthse [1]: - Labord de la mallole interne sera antro-interne. On fait une incision cutane denviron cinq centimtre au dessus de la pointe de la mallole interne qui surcroise larticulation puis sincurve vers larrire pour se terminer un ou deux centimtres en dessous de la mallole interne.
-Labord de la mallole externe est antro-externe : lincision sera longitudinale , lgrement curviligne ;denviron dix centimtres .Elle est trace sur la mallole externe et prolonge vers le bas sur larticulation tibio-tarsienne.
Elle permet une restitution anatomique de la cheville, mais expose aux complications post-opratoires (infection, maladies thrombmboliques).Cette ostosynthse est suivie de la pose dune botte pltre, afin dviter la survenue dun dplacement secondaire.
d- REEDUCATION
La rducation a tout son intrt en milieu orthopdique. Dans notre cadre dtude la rducation a pour but de restaurer autant que possible la fonction de la cheville. Elle se fait en deux phases : .Avant la consolidation: il faut : Lutter contre les troubles trophiques de la cheville et du pied. Une mobilisation passive des articulations libres. Et enfin lutter contre lamyotrophie du triceps sural. .Aprs la consolidation : Il faut une remise en charge progressive. Mobiliser les articulations fibulo-tibiale suprieure, sous astragalenne et de chopart. Renforcer le triceps sural.
- Un service des Urgences Chirurgicales - Un service dUrologie - Un Laboratoire danalyses mdicales - Une morgue.
assistant, une quipe de chirurgiens en spcialisation (CES) et un groupe dtudiants stagiaires en prparation de thse en fin de cycle. - Du lundi au jeudi ont lieu les consultations de traumatologie - Les sances de masso-kinsitherapie ont lieu tous les jours ouvrables - Les consultations de Neurochirurgie se passent tous les mercredi et sont assures par un mdecin expatri cubain. - Du lundi au vendredi a lieu la visite des patients hospitaliss except le mercredi avec un staff du service le vendredi. - Les interventions chirurgicales ont lieu du lundi au jeudi Le service assure en alternance avec le service chirurgie gnrale, des gardes de chirurgie avec une quipe compose dun assistant, une quipe de chirurgiens en spcialisation, un groupe dtudiants stagiaires en prparation de thse de fin de cycle. Les gardes du service sont assures par un interne de garde.
4-Matriels :
Notre tude portait sur les fractures de Dupuytren admises et traites dans le service dOrthopdie et de Traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005. Treize cas de fracture de Dupuytren ont t retenus. a- Critres dinclusion : - Tout cas de fractures de Dupuytren confirme par une radiographie et traite dans le service. b- Critres de non inclusion : - Tout malade nayant pas t trait dans le service - Tout malade ayant sign une dcharge pour aller suivre un traitement dune autre nature.
B- Mthodes :
Il sagissait dune tude prospective qui sest tendue sur 8mois de Mai Dcembre 2005.
Elle a port sur 13 cas de fractures de Dupuytren et a aussi bien concern les patients hospitaliss que ceux qui ont t vus en consultation externe. Pour bien mener cette tude nous avons utilis une fiche denqute pour chaque malade pour la collecte des donnes ainsi que le registre de consultation externe et les dossiers des malades, du registre du bloc opratoire. Pour la saisie et le traitement des donnes, nous avons utilis un ordinateur avec le logiciel Word et Epi info. Critres de jugement : Nos critres de jugement ont t : - Rsultat bon : les malades nayant pas prsent des squelles douloureuses ni fonctionnelles la fin du temps de recul. - Rsultat moyen : les malades ayant prsent des squelles douloureuses ou fonctionnelles mais non invalidantes au terme de notre tude.
-
Rsultat mauvais : les malades ayant gard des squelles invalidantes la fin de ltude.
C-RESULTATS
1-Au plan pidmiologique Tableau I : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon le sexe ; Sexe Masculin Fminin Total Patients 9 4 13 Pourcentage 69,2O 30,80 100
Le sexe masculin tait le plus atteint avec 9 cas, soit 69,2O%. Le sexe ratio est 2,25 en faveur du sexe masculin.
Tableau II : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon lge. Tranche dage 0-10 ans 11-20 21 -30 31-40 41 et plus Total Patients 1 1 3 5 3 13 Pourcentage 7,70 7,70 23,07 38,46 23,07 100
La tranche dge de 31 40 ans tait la plus atteinte avec 5 cas, soit 38,45%.
Tableau III : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 Selon la profession.
Patients 4 3 3 2 1 13
Les lves et tudiants taient les plus touchs avec 4 cas soit 30,75%.
Tableau IV : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 Selon ltiologie.
Patients
Pourcentage 69,20
Ltiologie la plus en cause tait laccident de la voie publique avec 9 cas soit 69,20%.
Tableau V : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon le mcanisme.
Patients 11 2 13
Le mcanisme le plus frquent tait le mcanisme indirect avec 11 cas, soit 84, 38%. 2- Au plan clinique
Les signes cliniques : la douleur, limpotence fonctionnelle, la tumfaction et la dformation ont t retrouves chez tous les patients.
Tableau VI : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon le cot atteint.
Patients 8 5 13
Le cot le plus atteint tait le cot gauche avec 8 cas soit 61,50 %.
Tableau VII : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon les examens complmentaires effectu.
Patients 13 0
Pourcentage 100 O
Tous les patients admis ont bnfici une radiographie standard de face et de profil.
Tableau VIII : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon ltat cutan.
Etat cutan
Patients
Pourcentage
7 6 13
Les fractures fermes ont t les plus frquentes avec 7 cas soit 53,85%.
-Tableau IX : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon le type anatomopathologique.
Patient 9 4 13
Les fractures de Dupuytren basses ont t les plus frquentes avec 9 cas soit 69,20%.
4-Evolution et Complication :
Tableau X : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon lvolution.
Tableau XI : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai Dcembre 2005 selon les squelles
Patients 3 1 1 5
Pourcentage 60 20 20 100
Les squelles les plus frquentes taient les arthroses avec 3 cas soit 60% des squelles.
Tableau XII : Rpartition des fractures de Dupuytren recenses dans le service dOrthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon les rsultats du traitement.
Patients 8 3 2 13
D-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Notre tude a t maille de certaines difficults surtout par labsence dtude antrieure sur la fracture de Dupuytren do la comparaison de nos rsultats avec des tudes faites sur la fracture de la cheville [14] et les lsions osseuses traumatiques de la cheville.[19]
-Selon ltiologie Notre tude a mis en vidence lincidence leve des accidents de la voie publique avec 9 cas soit 69 ,20%. Ceci pourrait sexpliquer par laugmentation quantitative des engins 2 roues, le mauvais tat des routes (troitesse, insuffisance des panneaux de signalisations) le non respect du code de la route, et limprudence des conducteurs. Ce rsultat est comparable ceux de MOUNKORO D. [19] et de JENSEN S. / ANDERSEN B.K.[14] , qui incriminent ces memes facteurs dans la survenue des traumatismes de la cheville. -Selon le cot atteint Le cot gauche tait le plus atteint avec 61,15% des cas. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que lors des accidents, cest le cot gauche qui sexpose le plus en guise de dfense (chez le droitier, majoritaire dans la population).[11] Notre rsultat est comparable ceux de MOUNKORO D. [19] et de JENSEN S. / ANDERSEN B.K.[14] -Selon ltat cutan La fracture ferme tait la plus frquente soit 53,85%. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que le mcanisme est le plus souvent indirect. Ce rsultat est proche de celui de MOUNKORO D. [19] qui trouvait 67,22% de lsions fermes. -Selon le type La fracture de Dupuytren basse tait la plus frquente dans notre tude. Ce rsultat pourrait sexpliquer par le mcanisme et ltiologie les plus frquemment en cause. -Selon le mcanisme Le mcanisme indirect tait le plus frquent avec 11 cas soit 84,38%.
Ce rsultat est proche de celui de MOUNKORO. D[19] qui trouvait 98,36% de mcanisme indirect.
6-Rsultats du traitement
Nous avons observ dans notre tude huit bons rsultats ; trois moyens et deux mauvais. Certaines coles privilgient le traitement chirurgical ; estimant que le traitement orthopdique est pourvoyeur de squelles (cals vicieux, arthrose, raideur).
E- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1 - Conclusion
De notre tude, il dcoule que : La fracture de Dupuytren touche plus frquemment ladulte jeune, surtout de sexe masculin. Parmi les multiples tiologies, les accidents de la voie publique sont les plus en cause. La radiographie standard de face et de profil permet de poser le diagnostic. Malgr quelques cas dchecs, le traitement orthopdique donne de bons rsultats.
2 - Recommandations
a Aux autorits publiques : nous recommandons :
- Une campagne dducation, dinformation et de sensibilisation sur les risques lis aux accidents de la voie publique et les dangers que reprsente le traitement traditionnel des fractures. - Une obligation du permis de conduire pour les engins deux roues -Un dveloppement du systme de circulation routire. -Une formation des spcialistes en chirurgie orthopdique et traumatologique. -Une dotation des structures sanitaires dun plateau technique adquat pour la prise en charge correcte et urgente des fractures en gnral.
-Le recyclage ou la formation rgulire pour une meilleure prise en charge des fractures.
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Fractures de Dupuytren
Fiche de renseignement
N du dossier : A-/ Identit du patient
-Nom : -Age -Adresse Prnom -Sexe -Profession
B-/Etiologie
-A.V.P -Accident domestique -Sport -A..T
C-/Mcanisme
-Direct -Indirect
D-/Clinique
1-Signes fonctionnels -Douleur -Autres -Impotence fonctionnelle
2-Signes physiques -Cot atteint : Droit gauche -Inspection : Oedeme Ouverture cutane Dformation ecchymose -Palpation saillie anormale point douloureux esquices 3-Antecedants -Traumatisme -Tares connues diabte Drpanocytose ostoporose autres
-Passable
-Altr
5-Lesions associes -Fracture des 2/3 sup.de la jambe -fractures du pied -autres
-luxation de la cheville
E-/Examens complmentaires
1-radiographie f/p 2-type anatomo-pathologique -basse -haute oui 3-deplacement -trs haute -non
H-/Evolution
-favorable -dfavorable
I-/Complications
1-Immediates -ouverture cutane -atteinte neurologique 2-Tardives -dplacement secondaire -retard de consolidation -cal vicieux -atteinte vasculaire
FICHE SIGNALITIQUE
DIAKITE
Titre de thse : Les fractures de Dupuytren : tude pidmiologique et clinique. Anne de soutenance : 2005-2006. Ville de soutenance : Bamako Pays dorigine : Mali Dpt : Bibliothque de la F.M.P.O.S. Secteur dintrt : Orthopdie, traumatologie.
RESUME Nous avons rapport les rsultats dune tude sur les fractures de Dupuytren dans le service dorthopdie et de traumatologie de lhpital Gabriel Tour de Bamako, de Mai Dcembre 2005. Les patients ont t revus avec un recul de 5mois. Le sexe masculin de 31 40 ans tait le plus touch. Les accidents de la voie publique constituaient ltiologie la plus frquente. La radiographie standard (face et profil) tait le seul examen complmentaire effectu. Nos patients ont t traits orthopdiquement.
SERMENT DHIPPOCRATE
En prsence des Matres de cette facult, de mes chers condisciples, et devant leffigie dHippocrate, je promets et je jure, au nom de ltre suprme, dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de la Mdecine.
Je donnerai mes soins lindigent et nexigerai jamais un salaire audessus de mon travail, je ne participerai aucun partage clandestin dhonoraire.
Admis lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe, ma langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne servira pas corrompre les murs, ni favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considrations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale, viennent sinterposer entre mon travail et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine ds sa conception. Mme sous la menace, je nadmettrai pas de faire usage de mes connaissances mdicales contre les lois de lhumanit.
Respectueux et reconnaissant envers mes matres ; je rendrai leurs enfants linstruction que jai reu de leur pre. Que les Hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses. Que je sois couvert dopprobre et mpris de mes condisciples si jy manque JE LE JURE.