ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG INTENSIFE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) AJIBARNG

A. Pengkajian Pengkajian dilakukan oleh tim pada tanggal 16 Mei 2011 pada pukul 16.00WIB. 1. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Suku/bangsa Berat Badan Pekerjaan Status Peawinan Agama Alamat No. CM Diagnosa Medis : : : : : : : : : : : Ny. S 37 tahun Perempuan Jawa/Indonesia 61 kg Ibu Rumah Tangga Menikah Islam Karangbawang RT1/5 053934 Gagal Ginjal Kronik dan Decom Cordis

2. Identitas Penanggungjawab Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Hhubungan dengan pasien : : : : : : Ny. S 32 tahun Perempuan Islam Karangbawang Rt 5/1 Adik pasien

3. Keluhan Utama Pasien dibawa ke ICU dengan alasan penurunan kesadaran.

4. Keluhan Tambahan Pasien mengalami udem anasarka, perut asites, kulit tubuh pasien kekuningan,sulit BAK, mual dan sesak nafas berat. 5. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang dari IRNA 3B dengan penurunan kesadaran dan sesak nafas berat. KU=lemah, mual, udema anasarka, kesulitan dalam BAK. Selama di IRNA 3B, pasien mendapatkan terapi berupa dextrosa 5 % dan drip aminopilin 10 tpm, injeksi furosemid 2 x 20 mg dan ranitidin 2 x 50 mg, peroral curcuma 3 x 1 tablet, digoksin 2 x 0,25 mg dan ISDN 2 x 5 mg. Pasien terpasang O2 dengan volume 3 liter per menit. Suami pasien mengatakan bahwa pasien mengalami pembengkakan badan kurang lebih sebulan terakhir, kemudian satu minggu terakhir pasien mengeluh sesak napas, sulit BAK, perut bagian bawah sakit.
6. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat pengobatan TBC sekitar 2 tahun yang lalu dan sudah dinyatakan sembuh. 7. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien. Review Sistem Tubuh Parameter Airway Breathing Temuan Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, sekret (-) Bunyi nafas jernih , terpasang nasal kanule O2 = 3 liter/menit, ekpansi dada bilateral,

pernapasan Circulation

spontan,

saturasi

oksigen : 98%, dsypnea TD : 81/48 mmHg N : 202 x/menit S : 39,1 0C Kulit dingin, lembab, dan kekuningan. Pasien berespon

Perfusi serebral Sistem Persyarafan

terhadap

rangsang nyeri. Kesadaran : apatis E4V3M6 GCS : 13. Pupil mata isokhor, gerkan spontan terhadap rangsangan. RR : 38 x/menit terpasang kanule O2 : 3 liter/menit, pernafasan kusmaul, retraksi dinding dada bilateral. TD : 81/48 mmHg, N : 177 x/menit, bunyi jantung reguler. Produksi urine kurang, warna urine kuning, terdapat tahanan pada saat pemasangan kateter. Ureum : 244 mg/dl Kreatinin : 8,86 mg/dl Nafsu makan kurang, terdapat stomatitis. dan LED : 45 mm/jam PLT : 61 (10^3/ul) Hematrokit : 41,1 % Trombosit : 95.000/m3 Warna kulit kuning, turgor kulit baik Pasien terlihat gelisah

Sistem Pernafasan

Sistem Kardiovaskuler Ginjal

Gastrointentisnal Endokrin, imunologi hematologi,

tidak

Integumen Psikologis

8. Pemeriksaan Fisik
1. KU : lemah, kesadaran : apatis 2. Tanda-tanda vital :TD : 81/48 mmHg

N : 177 x/menit R : 38 x/menit SPO : 98% 3. Pemeriksaan Head to Toe Kepala Mata Hidung Mulut Leher : : : : : Mesochepal, rambut hitam, bersih Sklera ikterik, pupil ishokor, konjungtiva anemis Tidak ada polip, terpasang kanule O2 : 3 liter/menit Lidah dan mulut kotor, tidak ada stomatitis, mulut terkatup Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan distensi vena jugularis Dada : Simetris, pernafasan kusmaul, terpasang

sandapan tanda-tanda vital, retraksi dinding dada Jantung : bilateral. TD : 81/48 mmHg N : 202 x/menit Paru-paru Abdomen Punggung Ekstremitas Genetalia : : : : : Bunyi jantung: gallop Bunyi paru: krekel Asites, oedema pitting. Simetris, tidak ada kelainan tulang belakang, Terpasang infus pada tangan kanan, edema pada kedua ekstremitas bawah Pasien sedang menstruasi, tidak terpasang DC

9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 15 Mei 2011

Parameter PLT LED

Hasil 61 45

Nilai normal 150 250 (10^3/ul) M : 0 15 mm/jam L : 0 20 mm/jam

Ureum Kreatinin

244 8,86

10 50 mg/dl M : < 1,3 mg/dl F : < 1,1 mg/dl

Asam Urat

17,5

M : 3,4 7,0 mg/dl F : 2,4 5,7 mg/dl

SGOT

38,8

M : < 15 u/i F : < 8 u/i

SGPT

32,3

M : < 17 u/i F : < 22 u/i

CK-MB

14,32

< 10 u/i

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 Mei 2011 Parameter Trombosit Hematrokit Hasil 95.000 41,1 Nilai normal 150.000 400.000/cm3 M : 40 50 % F : 37 47 % Ig G anti DHF Ig M anti DHF Negatif Negatif Negatif Negatif

10. Terapi

IVFD KN 3B 20tpm NaCl drip Dopamin 10tpm Injeksi: Ampicilin 3x1 gram Ranitidin 2 x 50 mg Furosemide 1 x 20 mg Dexametasone 1 ampul (ekstra) Per oral: Digoxin 2 x 0,25 mg Curcuma 3 x 1 tablet B. Analisa Data No. Data Fokus 1 DS : . DO : TD : 81/48 mmHg N : 202 x/menit Edem, kulit dingin, oliguria, waran kulit kekuningan, cemas 2 DS : . pernafasan kusmaul, retraksi dinding dada bilateral, bunyi napas krekels. 3 DS : . DO : Ureum : 244mg/dl Kreatinin : 8,86 mg/dl Kelebihan volume cairan Mekanisme melemah Pola nafas tidak hiperventilasi DO : RR : 38 x/menit, efektif Problem Etiologi Penurunan curah Beban jantung jantung yang meningkat

Abdomen udema

asites, anasarka,

oliguria, gelisah.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

2. Penurunan curah jantung berhubungan denngan beban jantung yang meningkat.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme melemah

C. Intervensi Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 diharapkan pola nafas klien efektif. NOC : respiratory status Kriteria Hasil 1. Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2. Ekspansi dada simetris 3. Tidak ada retraksi dinding dada 4. Tidak ada dyspnea 2 2 2 Skala awal 2

jam

Tujuan 4

4 4 4

Keterangan skala : 1 : tidak pernah menunjukan 2 : jarang menunjukan 3 : kadang menunjukan 4 : sering menunjukan 5 : selalu menunjukan NIC : respiratory monitoring a. Monitor frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan. b. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan dan retraksi otot intracostal c. Monitoring pernafasan hidung. d. Monitoring pola nafas e. Monitor sekresi pernafasan

NIC : airway manajement a. Buka jalan nafas, gunakan teknk chin lift atau jaw thust bila perlu. b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan d. Pasang mayo jika perlu
e. Monitor status respirasi dan status O2

2. Dx II : Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung

yang meningkat Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi. NOC : Kriteria Hasil 1. TTV dalam batas normal 2. Tidak terdapat edema 3. Warna kulit dalam batas normal Keterangan Skala : 1 : tidak pernah menunjukan 2 : jarang menunjukan 3 : kadang menunjukan 4 : sering menunjukan 5 : selalu menunjukan NIC : cardiac care
a. Catat adanya tanda dan gejala penurunan kardiac output.

jam

Skala Awal 2 1 1

Tujuan 4 4 4

b. Monitor balance cairan. c. Monitor adanya perubahahn tekanan darah.

d. Monitor adanya dyspnea, takipnea, vertigo, dan ortopnea.

e. Anjurkan untuk menurunkan stress f. Kolaborasi medis : pemberian obat digitalis

NIC : vital sign a. Monitor TTV b. Moitor suhu, warna dan kelembaban kulit. c. Monitor sianosis perifer d. Monitor jumlah dan irama jantung. e. Monitor kualitas dari nadi.

3. Dx III : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme

menurun Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 diharapkan volume cairan seimbang NIC : Kriteria Hasil 1. Keseimbangan intake dan output selama 24 jam. 2. Tidak ada asites 3. Nilai hematokrit, ureum dan kreatinin dalam batas normal 4. TTV dalam batas normal Keterangan Skala : 1 : tidak pernah menunjukan 2 : jarang menunjukan 1 4 1 1 4 4 Skala awal 2 Tujuan 4 jam

3 : kadang menunjukan 4 : sering menunjukan 5 : selalu menunjukan NIC : fluid management

a. Catat intake dan output cairan. b. Monitor TTV. c. Monitor status hidrasi. d. Monitor status nutrisi. e. Monitor TTV.

f. Monitor lokasi, luas, edema, dan amati perkembangan tiap hari.

g. Kolaborasi medis : pemberian anti enemik.

D. Implementasi Keperawatan

Hari/tanggal/jam Dx Senin, 16 Mei 2011 16.00 16.15 WIB I, II, III

Implementasi Respon klien Paraf Mengkaji KU KU : lemah, pasien kesadaran apatis, perut asites, oedema Memonitor TTV anasarka. TD : 81/48 mmHg N : 177 x/menit R : 38 x/menit S : 39,1 0C SPO2 : 98 % lokasi Terdapat edema anasarka ekstremitas, kedua perut

III

Mengkaji

dan luas edema,

I II

, Mengkaji

asites irama RR : 38 x/menit, bilateral, nafas cepat

dan frekuensi nafas retraksi dinding dada dan dalam (dyspnea) , Memasang kateter Kateter tidak dapat urine (DC) terpasang terdapat karena tahanan,

I III

selang kateter tidak dapat masuk. 16.30 WIB III Memonitor hidrasi status Tetesan infus 20 tpm lancar, suhu tubuh: 39, III Memberikan kepada pasien 10 C, akral dingin. diit Pasien makan sedikit 2 sendok makan, pasien masih merasa 17.00 WIB I III , Memonitor mual. KU KU E4M6V3 TD mmHg N RR S I III , Kolaborasi injeksi : a. Ranitidine ampul 1 : 177 x/menit : 34 x/menit : 41,50C : 90 / 48 : lemah,

II , dan TTV

kesadaran : apatis

SpO2 : 88 % Obat masuk, tidak reaksi alergi, tidak muntah

II , memberikan terapi da

b. Furosemide ampul Per oral: a. Curcuma tablet.

b. Digoksin 1 tablet 18.00 WIB I III , Memonitor KU KU : lemah,

II , dan TTV

kesadaran : koma GCS : 3 E1M1V1 TD : 72/32 mmHg N : 202 x/menit R : 38 x/menit S : 41 0C

SPO2 : 70 % Mengkonsultasikan a. IVFD KAEN kondisi pasien ke dokter

b.

3B 20 tpm, NaCl drip dopamin 10 tpm c. d. Dexametasone 1 ampul (ekstra) GDS : 149

18.10

I, II, II I

Memonitor pasien a. Memasang mayo nafas dengan chin lift

mg/dl KU KU : lemah, pasien apnea, Mayo terpasang,

18.10 WIB

jalan nafas terbuka pasien lift dan jaw thrust, teknik dilakukan bagging , dan O2 masker : 10

b. Membuka jalan dengan teknik chin

jaw thrust
c. Memposisikan

liter/menit

18.15 WIB

II

klien Memonitor output

TD : 72/32 mmHg Asistole Start RJP 5 siklus Injeksi SA masuk status R : 4 x/menit, SPO2 : dan 45 %, nadi karotis lemah TD : 32/- mmHg N : 42 x/menit R : 4 x/ menit S : 41,60C SPO2 : 23 % RJP RJP 5 siklus bagging,

penurunan cardiac N : 202 x/menit

18.20 WIB

Memberikan injeksi SA 1 ampul Menilai pernafasan

18.45WIB

I, II, III

nadi karotis Memonitor TTV

18.45

Melanjutkan dan baging

asistole,

nadi dan respirasi melemah, SPO2 : 15 19.00 I, II, III Memonitor keadaan pasien % Apnea, pupil maksimal, dinyatakan meninggal. asistole, medriasis nadi

karotis (-), pasien

E. Evaluasi Keperawatan Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

16 Mei 2011 17.00 WIB I S:O : RR : 34 x/menit Retraksi dinding dada bilateral, pernafasan kusmaul, dyspnea A : masalah belum teratasi Kriteria Hasil a. Frekuensi pernafasan batas normal b. Ekspansi normal c. Tidak ada retraksi 2 dinding dada d. Tidak ada dyspnea P : lanjutkan Interensi S:O : TD : 90/48 mmHg N : 177 x/menit Edem, warna kulit kekuningan, kulit dingin, A : Masalah belum teratasi Kritera Hasil a. TTV dalam Awal batas 2 Akhir 2 2 2 2 dining 2 2 dalam Awal 2 Akhir 2

dada dalam batas

normal b. Tidak terdapat edema c. Warna kuit 1 1 1

dalam 1

batas normal P : lanjutkan intervensi III S:O : perut asites, edema anasarka, oliguria, pasie gelisah

A : masalah belum teratasi Kriteria Hasil a. Keseimbangan intke dan output selama 24 jam b. Tidak ada asites 1 1 1 Awal Akhir 2 1

c. Nilai hematrokrit, 1 ureum kreatinin batas normal d. TTV dalam batas 1 normal P : lanjutkan intervensi 18.00 WIB I S:dan dalam

O : apnea, SPO2 :70 % A : masalah pola nafas belum teratasi P : henti nafas I: a. Buka jalan nafas pasien dengan teknik chin lift dan jaw thrus b. Pasang OPA/mayo c. Berikan bantuan pernafasan

E : SPO2 : 73 % R : 9 x/menit

18.15 WIB

II

S:O : TD :72/32 mmHg N : 202 x/menit Asistole, nadi karotis (-) A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi I : henti jantung P : lakukan RJP 5 siklus Berikan injeksi SA 1 ampul

E : TD : 32/- mmHg N : 42 x/menit R : 4 x/ menit S : 41,60C SPO2 : 23 % Nadi karotis lemah

19.00 WIB

I, II

S:O : Apnea, asistole, pupil midriasis

maksimal, nadi karotis (-), pasien dinyatakan meninggal. A : pasien meninggal P : lanjutkan perawatan jenazah