ANESTESIA PARA LA CIRUGA CARDACA SIN BOMBA Dr.

Carmen Reina Gimenez Servicio de Anestesia Reanimacion y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital general Universitario de Valencia Valencia. Espaa
La ltima dcada ha sido testigo de la mayor evolucin de la ciruga cardaca, gracias al desarrollo de tcnicas laparoscpicas y mnimamente invasivas en otras especialidades quirrgicas. Los principales objetivos que persiguen estas tcnicas son: - Reducir el uso del bypass cardiopulmonar para la ciruga de revascularizacin coronario. - Reducir la invasividad de los abordajes quirrgicos. Con ello, se pretende, preservar y mejorar la calidad de los procedimientos, facilitando una recuperacin ms rpida, una menor morbi-mortalidad y un menor coste. Como consecuencia de estos cambios, tanto las tcnicas anestsicas como la monitorizacin han evolucionado de manera espectacular en los ltimos aos. Adems, el anestesilogo ha aprendido a mantener la hemodinmica durante la manipulacin cardaca y los perodos de oclusin coronaria. Las nuevas tcnicas quirrgicas en ciruga cardaca son: - Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar (OPCABG) - Bypass coronario con acceso directo mnimamente invasivo (MIDCAB) - Ciruga valvular mnimamente invasiva (MIVS). - Heartport. - Revascularizacin transmiocrdica con lser (TMLR). Al evitarse el bypass cardiopulmonar (BCP), se elimina la canulacin y el clampaje artico, con lo que se espera disminuir la respuesta inflamatoria sistmica, los trastornos de la coagulacin y la disfuncin orgnica mltiple. La ciruga coronaria sin bomba se ha desarrollado siguiendo dos abordajes diferentes. El bypass con acceso coronario mnimamente invasivo (MIDCAB) que consiste en realizar una anastomosis de la arteria mamaria izquierda con la arteria coronaria descendente anterior derecha a travs de una toracotoma pequea. Actualmente, est tcnica ha sido abandonada, porque slo permite la ciruga de un nico vaso, es tcnicamente difcil y puede tener resultados subptimos. Adems, el dolor postoperatorio es habitualmente ms severo que tras la estereotoma. EL segundo abordaje es el injerto mltiple sin bypass cardiopulmonar, realizado a travs de una estereotoma media, que permite acceder a cualquiera de las arterias coronarias y adems el uso de la mamaria interna. La reciente introduccin de estabilizadores cardacos y de tcnicas de exposicin nuevas, ha dado como resultado un aumento en la duracin de los injertos, y su extensin a todos los territorios coronarios. Por qu Evitar el Bypass Cardiopulmonar?: Durante ms de 30 aos, la CEC ha sido el punto clave en la ciruga coronaria. A pesar de los excelentes resultados y de la baja mortalidad asociada, las complicaciones postoperatorias han continuado siendo la principal preocupacin. La eliminacin del bypass cardiopulmonar puede tericamente, sino reducir al menos prevenir algunas de estas complicaciones. El curso de los pacientes en el postoperatorio precoz ha mejorado en aquellos en los que se realiz la revascularizacin coronaria sin bomba. La duracin del soporte ventilatorio, la estancia en UCI y hospitalaria se han visto reducidas de manera significativa, y por ende los costes de este tipo de ciruga. La incidencia de infarto postoperatorio depende de diversos factores intraoperatorios, no encontrndose diferencias entre ambos procedimientos, aunque la liberacin de enzimas miocrdicas y torponina I es menor en la ciruga sin bomba. La incidencia de fibrilacin auricular no ha variado. Los resultados sobre la alteracin neurolgica no han quedado bien definidos. El clampaje y la canulacin de la aorta ascendente, as como el flujo turbulento de la cnula

arterial del BCP, son eliminados en este procedimiento, lo que debe de reducir la incidencia de episodios emblicos. La incidencia de apopleja postoperatoria puede depender de la manipulacin de la aorta ascendente en las anastomosis proximales, y la reduccin en la tasa de aparicin puede conseguirse con tcnicas quirrgicas que eviten el clampaje artico. Existe la evidencia creciente de que la ciruga sin bomba se asocia a una reduccin postoperatoria del aumento de los niveles de los marcadores de respuesta inflamatoria sistmica. Sin embargo, la significacin clnica de estos datos est an por determinar. Los efectos del BCP sobre el sistema de respuesta inflamatoria sistmica dependen en gran parte del balance entre la liberacin de sustancias pro y antiinflamatorias. En una poblacin de bajo riesgo, la ciruga de revascularizacin coronaria, con o sin bomba, tiene una morbilidad y mortalidad bajas. Las posibles ventajas de la ciruga sin bomba, por tanto, son ms probables en pacientes de riesgo elevado con patologa asociada y en los que mortalidad oscila entre el 6-10%. En ancianos, los resultados han mejorado con esta tcnica; la mortalidad y las complicaciones postoperatorias se han reducido, ha descendido la incidencia de episodios de bajo gasto, as como la tasa de apopleja. De igual manera, la ciruga urgente o la ciruga en pacientes con mala funcin ventricular han mostrado resultados alentadores. Los datos disponibles muestran slo cierta tendencia a una posible proteccin renal, pero es probable que no haya diferencias en los pacientes en dilisis. Con respecto a la DMID no se ha demostrado mejora en comparacin con la tcnica convencional. Las contraindicaciones para esta tcnica son: - Presencia de trombos intracavitarios. - Existencia de arritmias malignas. - Vasos intramiocrdicos profundos. - Procedimientos combinados con recambio valvular o aneurismas ventriculares. Problemas Asociados con la Ciruga sin Bomba: En la ciruga con corazn latiendo, el cirujano se enfrenta con 2 problemas importantes: primero, obtener una exposicin adecuada del lugar de anastomosis con una motilidad cardaca conservada y segundo, proteger al miocardio de la isquemia durante la interrupcin del flujo coronario. Para estos propsitos, debe desplazar el corazn, comprimir la pared ventricular y si es posible utilizar una tcnica que permita la perfusin coronaria mientras realiza la anastomosis. As, el anestesilogo debe estar preparado para manejar alteraciones hemodinmicas severas, deterioros transitorios de la funcin cardaca y la isquemia miocrdica intraoperatoria. El equipo debe estar preparado para la conversin a BCP en caso de fibrilacin ventricular sostenida o colapso cardiovascular. Alteraciones Hemodinmicas: El acceso quirrgico, a la arteria coronaria anterior descendente es relativamente fcil a travs de una estereotoma media pero, el acceso a las paredes posterior y lateral requiere de la elevacin e inclinacin del corazn. Estos desplazamientos originan consecuencias hemodinmicas importantes, un aumento marcado de las presiones auriculares y un descenso significativo del Gc, que conduce a un descenso de la SvO2, a menudo inferior al 70%. Las diferentes fases del proceso dan lugar a alteraciones hemodinmicas diferentes. Primero, el corazn se eleva en posicin vertical, llevando el pex a la posicin ms alta; las aurculas quedan por debajo de los ventrculos, y la sangre debe fluir en sentido ascendente. Adems, las presiones de llenado auriculares estn ms elevadas que las presiones telediastlicas (PTD) ventriculares y han de mantenerse elevadas para asegurar el llenado ventricular. El tamao de la aurcula puede aumentar hasta un 50% y en ocasiones llegar a ser mayor que el ventrculo. Los flujos transvalvulares mitral y pulmonar muestra un patrn de llenado diastlico alterado y una disfuncin diastlica moderada. Segundo, los estabilizadores utilizados para inmovilizar el rea de anastomosis, comprimen la pared ventricular, restringe la motilidad local y disminuye las dimensiones ventriculares. La localizacin del estabilizador, combinado con el grado de dislocacin cardaca, determina el efecto total sobre el Gc. La compresin de la pared anterior y lateral tiene, por tanto, consecuencias hemodinmicas ms serias que la compresin de la pared posterior. Las alteraciones ms importantes son vistas con la exposicin de la pared lateral

para la anastomosis con la circunfleja, porque el corazn se eleva ms que para la actuacin sobre la coronaria anterior descendente. Tercero, las posiciones verticales inducen alteracin de los anillos mitral y tricspide, ya que las estructuras cardacas se pliegan a nivel del surco AV. El plano anular de las valvas se modifica, pudiendo aparecer una regurgitacin significativa. Con ecografa transesofgica (ETE) se observa un anillo mitral doblado y retorcido. La aparicin de ondas v grandes en la curva de presin arterial pulmonar (PAP), sin signos de fallo ventricular izquierdo, ilustra el mismo mecanismo. La alteracin de los anillos AV tambin puede generar una estenosis funcional. Estos efectos son ms importantes cuando existe una patologa valvular previa, ya que se produce un incremento de la anomala. El mismo fenmeno puede observarse a nivel de la vlvula artica; una IAo ligera puede llegar a ser severa con la enucleacin cardaca. Tcnica Quirrgica: Las estrategias realizadas por el cirujano al manipular el corazn influyen de manera importante en la respuesta hemodinmica del paciente. Las numerosas tcnicas descritas pueden ser resumidas en 2 categoras: - Inmovilizacin cardaca con un estabilizador. - Enucleacin cardaca a travs de puntos pericrdicos. La primera tcnica consiste en desplazar el corazn con gasas y/o inmovilizarlo con un estabilizador. En esta situacin el delgado VD es comprimido entre el pericardio y el VI, y apretado contra el hemiesternn derecho dando lugar a un compromiso hemodinmico severo. La ETE revela un desplazamiento del septo interauricular hacia la izquierda, un VI no dilatado, y parte de un VD minsculo con una obstruccin al flujo de salida. La apertura de la pleura derecha puede reducir el compromiso hemodinmico. La posicin de Tredelenburg restablece el estado circulatorio a expensas de aumentar la precarga del VD y VI, as como del aumento de la Fc. La segunda tcnica consiste en la enucleacin del corazn por aspiracin del pex, o tirando del pericardio posterior mediante mltiples puntos de sutura. Este ltimo abordaje parece ms atractivo por su simplicidad y eficiencia. Los puntos actan como un elevador situado en el seno pericardico oblicuo, y el corazn es expuesto por traccin de una banda de algodn colocada bajo el pericardio. Los extremos de esta banda nunca han de cruzarse sobre el corazn para evitar cualquier compresin que condicione un compromiso funcional. El Gc puede disminuir transitoriamente, cuando el corazn es plegado para colocar los puntos pericrdicos. El estabilizador se utiliza nicamente para inmovilizar el rea de anastomosis; no para posicionar el corazn, ni para exponer la pared miocrdica. Aunque la PTD del VD est elevada, el efecto predominante es sobre el VI, con una reduccin de la fraccin de eyeccin y un aumento de las presiones de llenado. La severidad de los cambios est relacionada con la localizacin de la anastomosis. Generalmente, la velocidad con que se realiza el posicionamiento tiene unos efectos ms dramticos que el desplazamiento en s mismo. Cirujano y anestesilogo han de trabajar en estrecha colaboracin para asegurar un desplazamiento progresivo y un ajuste de las presiones de llenado. Para mejorar el acceso quirrgico a las paredes posterior y lateral, la mesa quirrgica se inclina hacia la derecha y hacia la posicin de Tredelenburg. La elevacin de las piernas parece la tcnica ms eficiente para mejorar la precarga. En realidad, esta maniobra aumenta la presin transmural de la AD, mientras que la posicin de Tredelenburg aumenta la presin intratorcica y la presin de la Ad de forma similar. El Gc aumenta con la primera y no con la segunda. Isquemia Miocrdica Intraoperatoria: En la ciruga sin bomba, el clampaje coronario para asegurar unas condiciones anastomticas exanges, de lugar a breves perodos de isquemia miocrdica, que generalmente se manifiestan con elevaciones del segmento ST y nuevas anomalas de la motilidad de la pared en la imagen ecogrfica. La importancia de la isquemia depende del grado de estenosis del vaso en cuestin y del grado de colateralizacin vascular; la oclusin de un vaso con muchas colaterales induce menos isquemia que la oclusin de ramas terminales. Los eventos isqumicos ms intensos aparecen cuando el flujo se interrumpe en un vaso con una estenosis ligera y una colateralizacin pobre. El clampaje de una coronaria derecha no estentica puede condicionar una isquemia severa con arritmias peligrosas como un BAV completo por

interrupcin del flujo al nodo AV. Generalmente, se recomienda comenzar las anastomosis por el vaso con mayor grado de estenosis y proseguir de forma secuencial. Hay disponible diversas tcnicas para reducir las consecuencias de la interrupcin del flujo sanguneo durante esta ciruga: - Mejorar el balance miocrdico de oxgeno. - Precondicionamiento isqumico o farmacolgico. - Profilaxis farmacolgica - Utilizacin de shunts quirrgicos. Mejorar el Balance Miocrdico de Oxgeno La mejora del balance miocrdico de oxgeno, puede llevarse a cabo mediante la reduccin de su consumo y/o el incremento de su suministro. La reduccin en el consumo puede lograrse disminuyendo la frecuencia y contractilidad cardacas. Para ello se utilizan generalmente - bloqueantes o calcioantagonistas. Con la verticalizacin del corazn, la tensin de la pared del VI permanece baja a pesar del aumento de las presiones de llenado auriculares, ya que stas no reflejan la PTD actual del ventrculo. Adems, esto no debe aumentar la demanda de oxgeno. Una presin de perfusin adecuada es esencial para un aporte miocrdico de oxgeno correcto. Fisiolgicamente, la presin diastlica artica es la determinante de la perfusin coronaria. Clnicamente, su medida ms prxima es la presin arterial media (PAM), determinada en la arteria radial o femoral. Durante una anestesia con halogenados una PAM inferior a 65 mm Hg o una presin de perfusin (PP) menor de 50 mm Hg, estn asociadas a isquemia intraoperatoria, estos datos concuerdan con la literatura que hay sobre la ciruga sin bomba, donde la PAM mnima aceptada oscila entre 60 y 80 mm Hg. Parece aconsejable mantener una PAM 70 mm Hg, ya que as se permite un margen de seguridad sobre le PP coronaria crtica. Para ello podemos administrar vasopresores como la fenilefrina o noradrenalina. Un valor inferior es aceptable siempre que no aparezcan signos de isquemia. El objetivo es conseguir un equilibrio total, donde un Gc bajo es tolerado siempre que ste pueda hacer frente a las demandas del organismo, como se demuestra con una SvO2 > al 60%, la PAM se mantiene sobre 70 mm Hg y se evita la dilatacin del VI. Para prevenir un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno cuando existe riesgo de isquemia, se han de evitar los -agonistas hasta que la revascularizacin sea completa. Precondicionamiento El precondicionamiento isqumico, o la mejora de la tolerancia a la isquemia por perodos breves de isquemia seguidos de reperfusin, es una tcnica atractiva para la proteccin miocrdica durante el perodo obligatorio de isquemia necesario para esta ciruga. Este fenmeno tambin puede ser inducido de forma farmacolgica, pareciendo ms aconsejable en pacientes de riesgo elevado en los que el precondicionamiento de tipo isqumico puede poner en peligro un miocardio ya daado. Profilaxis Farmacolgica En los pacientes con cardiopata isqumica el uso perioperatorio de -bloqueantes ha demostrado ser la medida preventiva ms efectiva de isquemia perioperatoria. Tambin se han propuesto beneficios probables con la administracin de 2-agonistas, como la clonidina. El tratamiento preoperatorio de los pacientes programados para revascularizacin coronaria, se ha de mantener e incluir en la premedicacin. Durante la intervencin, un 1bloqueante selectivo de corta duracin, como el esmolol, en forma de bolos o como infusin continua, es muy efectivo para disminuir una Fc excesiva. Sin embargo, puede reducir significativamente la funcin del VI y provocar un descenso del Gc, dando lugar a una cada de la SvO2. Esta depresin del VI conduce a un aumento de la PAP, mientras que la presin intraventricular derecha puede estar tambin elevada bien por una obstruccin al flujo de salida o por el establecimiento de una IMi inesperada. Un calcioantagonista, como el diltiazem, puede presentar alguna ventaja terica sobre los -Bloqueantes en el intraoperatorio. Se ha demostrado que para la misma reduccin de la Fc, el diltiazem disminuye la PAP, mientras que el esmolol tiende a aumentarla. Adems de reducir la conduccin AV y la Fc como los -bloqueantes, los calcioantagonistas ofrecen la ventaja de inducir una vasodilatacin arterial. Por otro lado, como el aumento de calcio libre intracelular es una de las causas primarias de la lesin por reperfusin y la disfuncin

miocrdica postisquemia, los calcioantagonistas pueden prevenir alguna de estas lesiones postisquemia. Sin embargo, no existe una evidencia objetiva de que los calcioantagonistas puedan mejorar los resultados de esta ciruga. El magnesio, hasta 20 mmol en forma de cloruro o de sulfato, acta de manera similar en las clulas miocrdicas; el nico efecto secundario es una vasodilatacin arterial ligera. Adems, su utilizacin durante la ciruga cardaca tiende a reducir la incidencia de taquicardia supraventricular. Por ello algunos centros recomiendan su administracin antes de la apertura del pericardio. Aunque la nitroglicerina previene el espasmo arterial en segmentos aislados de arteria radial humana mejor que el diltiazem, los nitratos nunca han mostrado ser eficientes en la prevencin de la isquemia miocrdica durante la ciruga no cardaca o en procedimientos cardacos convencionales. El descenso de la precarga inducido por la nitroglicerina durante la verticalizacin del corazn es perjudicial, puesto que las presiones de llenado precisan estar aumentadas para asegurar un ptimo llenado ventricular. El soporte metablico con una solucin intravenosa de glucosa-insulina-potasio (GIK) no ofrece beneficio clnico significativo para la proteccin cardaca en esta ciruga. Tcnica Quirrgica Para reducir el tiempo de isquemia durante las anastomosis el cirujano puede colocar un pequeo shunt en el interior de la coronaria, que permite cierto flujo sanguneo, suficiente para prevenir las anomalas regionales de la motilidad de la pared y para normalizar o estabilizar elevaciones del segmento ST. Manejo Anestsico Valoracin Preoperatoria Se debe revisar el informe del cateterismo y discutirlo con el cirujano. Esto permitir predecir el efecto de cada oclusin coronaria y discutir la secuencia planeada de los injertos, as como la utilizacin de adyuvantes especficos. Por este motivo se ha de tener conocimiento de la anatoma coronaria y de su nomenclatura habitual. Si se van a utilizar incisiones distintas a la estereotoma media para acceder a regiones especficas, la posicin de los brazos y el cuerpo, la necesidad de accesos venosos y de ventilacin unipulmonar deben ser tenidos en cuenta. Monitorizacin Uno de los principales determinantes de la necesidad de una monitorizacin amplia es la funcin ventricular preoperatoria. No obstante, esta ciruga requiere la monitorizacin mnima obligatoria de cualquier procedimiento de ciruga cardaca. La observacin continua de las derivaciones II y V5, as como el anlisis del segmento ST, facilitan el diagnstico de isquemia y de las alteraciones del ritmo. Sin embargo, la manipulacin modifica las relaciones posicinales del corazn con los electrodos, y restringe su contacto con los tejidos de alrededor. Por ello, el trazado se ve alterado y se observa una reduccin de la amplitud de la seal. Para una monitorizacin adecuada de la isquemia, tras cada cambio de posicin ha de establecerse una nueva lnea basal para interpretar correctamente los cambios observados en el ECG. No obstante, cuando el corazn es enucleado completamente, la precisin diagnstica del ECG se ve reducida. Tambin es obligatorio monitorizar la PA invasiva, para asegurar una adecuada presin sangunea. La PVC y la PAPO deben ser interpretadas en el contexto de la verticalizacin cardaca, ya que deben incrementarse significativamente, para asegurar el bombeo de sangre hacia los ventrculos. La SvO2 es una herramienta til para evaluar la oxigenacin tisular: una reduccin de sta por debajo del 50% se ha relacionado con la aparicin de isquemia intestinal. Es esencial mantener la punta del catter pulmonar en la corriente de una de las ramas principales, puesto que su desplazamiento hacia vasos de menor calibre puede provocar la lesin de los mismos con el inflado del baln. Durante la manipulacin cardaca, el flujo de ambos ventrculos puede ser momentneamente asimtrico. La curva de Gc continuo, que proporciona una medida latido a latido del Gc mediante la curva de PA, puede completar los datos de las presiones cardacas

con la informacin del gasto del VI. Sin embargo, los datos proporcionados por el catter pulmonar y la curva de Gc continuo han mostrado estar en ntima relacin. La presencia de aire alrededor del corazn, as como la utilizacin de puntos pericrdicos posteriores y las bandas de algodn prximas al esfago, limitan considerablemente la realizacin de la ETE. La ETE es n monitor til para evaluar la funcin ventricular, el VTD ventricular efectivo y para el diagnstico de nuevas anomalas regionales de la motilidad de la pared. Durante la interrupcin del flujo coronario aparecen nuevas anomalas en el 64% de los pacientes, la resolucin de las mismas con la restauracin del flujo no es preocupante, pero no garantiza una buena calidad del injerto. Los flujos mitral y pulmonar cambian, siendo tpico un empeoramiento diastlico moderado, que puede ser observado durante la verticalizacin junto con una reduccin del tamao del VI y una variacin cuantitativa de la regurgitacin mitral. La ETE permite identificar un foramen oval permeable, que explicara la aparicin de una hipoxemia refractaria al aumento de la FiO2. Tambin es til para excluir la presencia de trombos intracavitarios, que son una contraindicacin para esta ciruga. Como la morbimortalidad asociada al ETE es baja, su relacin riesgo-beneficio la hace una herramienta valiosa para la monitorizacin en estas intervenciones. Tras los primeros 30 minutos post-revascularizacin, el ECG muestra frecuentemente ondas T invertidas grandes que parecen estar relacionadas con la lesin por reperfusin. La medida cuantitativa del flujo sanguneo a travs del injerto, mediante un medidor de flujo por ultrasonidos es conveniente. El flujo medido debe ser pulstil y bifsico, con dos componentes anterogrados, unos breve protosistlico y otro largo diastlico, y un pequeo flujo retrogrado telesistlico. La velocidad del flujo diastlico debe ser > 15 cm/s, y el flujo medio de al menos 20 ml/min. Si la anastomosis es estentica, la curva presenta mltiples picos y es principalmente sistlica. Los valores de flujo absolutos son menos significativos que el ndice de pulsatilidad; que se obtiene de dividir la diferencia entre el flujo mximo y mnimo por el flujo medio; el ndice de pulsatilidad ptimo oscila entre 1 y 5. Una tasa de flujo baja y un ndice de pulsatilidad aumentado tiene un alto valor pronstico en la valoracin de oclusin del injerto a medio plazo, y deben llevar a la inmediata reconstruccin del mismo. La ETE es til para evaluar la contractilidad regional post-anastomosis. Las anomalas de la motilidad persistentes tienen un valor pronstico certero en la aparicin de complicaciones cardacas postoperatorias. Manejo Hemodinmico El conocimiento de los patrones hemodinmicos de la ciruga sin bomba, permite adoptar estrategias para conseguir y mantener un balance de oxgeno ptimo. Esto, a menudo, se alcanza manteniendo un consumo miocrdico de oxgeno los ms bajo posible, y preservando una PP coronaria relativamente alta, con infusin de vasopresores y aumento de la precarga. Se acepta un descenso del Gc siempre que la SvO2 permanezca por encima de 60% y no se desarrolle acidosis metablica. El ratio de Buffington es un ndice til. Este indica que los pacientes que presentan estenosis coronaria tienen riesgo de desarrollar isquemia miocrdica cuando la PAM es menor que la Fc (PAM/Fc < 1). El paciente presentar hipotensin con las diferentes posiciones del corazn. Por ello, se ha de aumentar la precarga, bien elevando las piernas o con la administracin de fluidos. El aporte total de lquidos es similar al de la ciruga convencional. Los agentes -agonistas estarn indicados cuando la PAM permanezca baja, a pesar de la optimizacin del volumen, con el fin de evitar una sobrecarga excesiva y prevenir la aparicin de un edema pulmonar. La posible dilatacin del VI ha de ser monitorizada con ETE. Tras excluir hipovolemia o una profundidad anestsica inadecuada, los aumentos de la Fc se resuelven generalmente con -bloquenates. En los casos en los que la Fc no disminuya puede ser til la utilizacin de un 2-agonista, como la dexmetomidina. Si aparece un bradicardia importante han de conectarse unos cables de marcapaso en al AD. Para algunas anastomosis sobre la coronaria derecha, se debe colocar un cable ventricular para evitar la aparicin de un BAV completo. Parece recomendable evitar los agentes -agonistas antes de la revascularizacin, puesto que aumentan la demanda de oxgeno y se incrementa el riesgo de isquemia. Aunque tericamente esto es as, no ha sido probado clnicamente. En este tipo de ciruga la anticoagulacin es obligatoria, si bien, como no existe contacto con superficies externas el TCA generalmente se mantiene entre 250-300 seg como para una ciruga vascular mayor. Para ello se administra heparina a razn de 1-2 mg/kg antes

de la seccin de la mamaria interna. El TCA se repite cada 30 minutos, ajustando la dosis de heparina si es necesario. Este menor grado de anticoagulacin y la menor activacin plaquetaria con respecto al BCP, disminuye significativamente el riesgo de hemorragia y la tasa transfusional. La reversin con protamina es opcional. Algunos centros comienzan el tratamiento con aspirina y/o clopidogrel al finalizar la ciruga. Las indicaciones para convertir este procedimiento en una ciruga convencional permanecen sin definirse claramente. Aunque, se han establecido unos lmites de ciertos valores, si estos persisten ms de 15 minutos a pesar de una terapia agresiva: - ndice cardaca < 1.5 l/min/m2. - SvO2< 60%. - PAM < 50 mm Hg. - Arritmias malignas. - Modificaciones del ST > 2 mm. - Colapso cardiovascular. Una buena comunicacin entre el cirujano y el anestesilogo es esencial, y la recolocacin del corazn a su posicin habitual, es probablemente el primer escaln teraputico antes de la conversin. La presencia de un perfusionista con un equipo preparado es una prctica habitual. Los principales factores asociados a inestabilidad hemodinmica que conducen a la conversin son la cardiomegalia, la compresin de la pared lateral en la anastomosis a la marginal obtusa o rama intermedia y la isquemia en el injerto de la coronaria derecha. En situaciones de disfuncin severa del VI, la ciruga puede realizarse con un BCIA, para evitar la conversin a una tcnica convencional. Las centrfugas controladoras de flujo o las minibombas axiales pueden ofrecer un soporte derecho o izquierdo de 1-3 l/min. Con la experiencia, sin embargo, la ciruga sin bomba ha llegado a ser un procedimiento que puede realizarse sin soporte, y estos aparatos son utilizados principalmente para el soporte circulatorio a corto plazo en casos de fallo cardaco agudo. Tcnica Anestsica El evitar el BCP no acorta la duracin de la ciruga. Esta depende principalmente del nmero de anastomosis a realizar y de la pericia del equipo quirrgico. Sin embargo, la ciruga sin bomba acelera la recuperacin postoperatoria inmediata. Esta tendencia hacia una duracin menor de la estancia en UCI y hospitalaria, ha llevado al anestesilogo a adaptar su tcnica a un proceso de fast-track con una extubacin precoz. La hipotermia constituye un factor predictor independiente de eventos cardacos mrbidos, debiendo ser evitada por todos los medios posibles tanto antes como durante la intervencin: minimizar los tiempos de los procedimientos preoperatorios y de preparacin del campo quirrgico, uso de calentadores de lquidos, intercambiadores de calos en el FGF, colchones calentadores, etc. Como la mayor parte del torso y las piernas estn expuestas durante la ciruga, los aparatos de aire caliente son parcialmente eficaces, por lo que se recomienda mantener una temperatura en quirfano superior a 24 C. La anestesia epidural torcica ha mostrado incrementar el dimetro de las arterias epicrdicas, el flujo sanguneo colateral, la disminucin de la demanda de oxgeno, la incidencia de arritmias y de la tas de infeccin pulmonar, as como asegurar una adecuada analgesia postoperatoria. A pesar de las ventajas de la simpaticolisis cardaca para esta ciruga, estudios randomizados comparando la anestesia general con tcnicas combinadas, no han mostrado diferencias significativas en el resultado global del paciente, salvo por una tendencia a la extubacin precoz. Una tcnica ultra-fast con extubacin en el quirfano, no parece proporcionar beneficios adicionales para el paciente o en la relacin coste-beneficio. Como este tipo de ciruga requiere un menor grado de anticoagulacin el riesgo de hematoma epidural est reducido respecto de la tcnica convencional, y debe ser el mismo que en la ciruga vascular mayor. Se debe recordar que existe una tendencia a mantener el tratamiento con aspirina y antiagregantes plaquetarios hasta la ciruga. Aunque la tcnica anestsica no ha mostrado influir en la morbi-mortalidad postoperatoria de esta ciruga, existe la evidencia experimental creciente de que algunos agentes anestsicos pueden ser ms deseables que otros. Los anestsicos voltiles como el

isoflurano y el sevoflurano han demostrado inducir un precondicionamiento farmacolgico significativo, que representa una proteccin frente a la isquemia. Como la estabilidad hemodinmica puede conseguirse con diversos agentes anestsicos, se recomienda elegir aquellos que potencien este tipo de fenmenos. Con cualquiera de las tcnicas anestsicas empleadas, el primer objetivo del anestesilogo es controlar las alteraciones hemodinmicas asociadas a la manipulacin cardaca y tratar los eventos isqumicos causados por la oclusin coronaria. Como las diferencias en los resultados de ambas tcnicas quirrgicas aparecen principalmente en los pacientes de riesgo elevado, es de mayor importancia para el anestesilogo dominar los procesos patofisiolgicos involucrados, ya que un manejo adecuado de los pacientes comprometidos puede marcar diferencias significativas en la morbi-mortalidad. Conclusiones: La ciruga sin bomba es una alternativa atractiva a la ciruga cardaca convencional, especialmente en pacientes con funcin cardaca alterada y una comorbilidad severa, incluyendo la edad avanzada y los trastornos de la coagulacin. El anestesilogo involucrado en la ciruga cardaca debe conocer este procedimiento y sus necesidades hemodinmicas. Los principales objetivos del manejo anestsico son el mantenimiento de una hemodinmica adecuada durante la enucleacin del corazn y de una proteccin miocrdica ptima durante los eventos isqumicos. Estudios clnicos y experimentales sugieren que los agentes halogenados tienen un efecto protector frente a la isquemia en las clulas miocrdicas, hacindolos el agente de eleccin. El lugar de la analgesia epidural torcica o intratecal lumbar, aunque prometedor, an est por definir. El anestesilogo juega un papel integral e impulsor en el xito del curso operatorio y del resultado de la ciruga, por su capacidad para manejar los trastornos circulatorios e isqumicos.