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INDEX SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA Concepto de Sueroterapia - Fluidoterapia Volumen y distribucin de los lquidos corporales Pauta de Sueroterapia - Fluidoterapia Soluciones de terapia intravenosa Sistemas de Infusin Sistema de Perfusin Clculo de la Velocidad de Perfusin en Sueroterapia

CONCEPTO DE SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA

Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administracin de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectroltico. Fluidoterapia: Mtodo teraputico destinado a mantener o a restaurar por va endovenosa el volumen y la composicin normal de los fluidos corporales. Suero: Nombre genrico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en teraputica para restablecer el equilibrio hidroelectroltico. Objetivo de la Sueroterapia-Fluidoterapia: Recuperacin y mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. Indicaciones principales de la Sueroterapia-Fluidoterapia: - Hipovolemia - Deplecin de fludo extracelular - Deplecin acuosa - Deplecin salina - Hipernatremia Abreviaturas utilizadas en este documento: - cm = Centmetro - cc = Centmetro cbico - dL = Decilitro - gr = Gramo - H = Hidrgeno - K = Potasio - Kcal = Kilocalora - kg = Kilogramo - L = Litro - mEq = Miliequivalente - mL = Mililitro - mmol = Milimol

- mOsm = Miliosmol - Na = Sodio - pH = Concentracin de iones hidrgeno

VOLUMEN Y DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES

En el individuo adulto, el lquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. El lquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: 1) El Lquido Intracelular, que corresponde a dos tercios del lquido corporal total. 2) El Lquido Extracelular, que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial, plasmtico y transcelular. Composicin inica La composicin inica de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa. Ningn compartimento es completamente homogneo, y tambin varan los diversos tipos celulares que los componen. La diferencia en la composicin de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, presentes en las membranas celulares. Entre los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la smosis es el principal factor que determina la distribucin de los lquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fludos orgnicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento. Un organismo fisiolgicamente estable mantiene una presin osmtica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentracin se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante la redistribucin del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusin en el intracelular. Composicin del Lquido Intracelular

Potasio: 156 mEq/L. Magnesio: 26 mEq/L. Sodio: 10 mEq/L. Fosfato: 95 mEq/L. Protenas: 16 gr/dL. Sulfatos: 20 mEq/L. Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeas.

Composicin del Lquido Extracelular

Sodio: Concentracin media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Potasio: Concentracin media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ). Calcio: Concentracin media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ). Magnesio: Concentracin media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ). Hidrgeno: Concentracin media de 4 x 10-5 mEq/L. Cloro: Concentracin media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ). Bicarbonato: Concentracin media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ). Protenas: 6-8 gr/dL. En cantidades menores, se hallan los iones sulfato, fosfatos y diversos cidos orgnicos. Entre estos ltimos, figuran los cidos lctico, pirvico, ctrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos, as como de diferentes aminocidos. En condiciones normales, la concentracin de los cidos orgnicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el cido lctico.

PAUTA DE SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA

Pauta de Sueroterapia-Fluidoterapia: Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electroltico que requiere y si necesita aporte calrico. Volumen: Para calcular el volumen es preciso conocer las prdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogstrica, prdidas insensibles...) y las entradas (alimentacin oral, medicacin intravenosa, nutricin parenteral, hemoterapia...). Las prdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora. En un paciente febril se incrementan las prdidas en un 20% por cada grado centgrado por encima de la temperatura correcta. Para poder realizar estos clculos se utiliza el balance hdrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente. Aporte electroltico: El clculo del aporte electroltico se puede determinar mediante la medicin de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicacin de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las prdidas de sodio y potasio en 24 horas. El clculo del aporte electroltico se realiza en relacin al sodio para escoger el suero ms adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos sern aadidos como aditivos.

Si se producen prdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el clculo del volumen y del aporte electroltico. Aporte calrico: Para realizar el clculo del aporte calrico puede utilizarse la siguiente frmula: Requerimientos calricos no proticos

Aproximado: 25 Kcal/kg/da Por sexo: - Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad) - Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad) Se multiplicar el resultado por el factor ms adecuado a cada caso: Actividad: - Encamado x 1,2 - No encamado x 1,3 Enfermedad: - Fiebre x 1,1 x cada aumento de un grado centgrado de temperatura. - Inanicin x 0,9 - Ciruga x 1,2 - Sepsis x 1,3 - Politrauma x 1,5 Quemados: - menor de 50% x 1,7 - 50%-70% x 1,8 - mayor de 70% x 2

SOLUCIONES DE TERAPIA INTRAVENOSA (Composicin y propiedades)

Principales soluciones de terapia intravenosa

Soluciones Cristaloides o Solucin Salina Isotnica (Suero Fisiolgico) o Soluciones Salinas Hipertnicas o Solucin Glucosada Isotnica (Suero Glucosado al 5%) o Soluciones Glucosadas Hipertnicas o Soluciones Glucosalinas o Solucin Polielectroltica de Ringer Lactato

Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes Soluciones Coloidales o Albmina o Fracciones Proteicas de Plasma Humano o Soluciones Coloidales Artificiales
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1. SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin. Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar. Las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. 1.1. Solucin Salina Isotnica (Suero Fisiolgico) Composicin Suero Fisiolgico al 0,9%

pH: 5,5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L La solucin salina al 0.9% tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30% del lquido infundido

permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. 1.2. Soluciones Salinas Hipertnicas Composicin Suero Fisiolgico al 3%

pH: 5,5 Osmolaridad: 684 mOsm/L Sodio: 342 mEq/L Cloro: 342 mEq/L Su mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual. 1.3. Solucin Glucosada Isotnica (Suero Glucosado al 5%) Composicin del Suero Glucosado al 5%

pH: 4 Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Caloras: 200 Kcal/L Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmoreceptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5% proporciona, adems, aporte calrico. Cada litro de solucin

glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio). 1.4. Soluciones Glucosadas Hipertnicas Las soluciones de glucosa hipertnicas, al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. Composicin Suero Glucosado al 10%

pH: 4 Osmolaridad: 555 mOsm/L Glucosa: 10 gr/100mL Caloras: 400 Kcal/L

Composicin Suero Glucosado al 20%

pH: 4 Osmolaridad: 1100 mOsm/L Glucosa: 20 gr/100mL Caloras: 800 Kcal/L

Composicin Suero Glucosado al 30%

pH: 4 Osmolaridad: 1655 mOsm/L Glucosa: 30 gr/100mL Caloras: 1200 Kcal/L

Composicin Suero Glucosado al 50%

pH: 4 Osmolaridad: 2775 mOsm/L Glucosa: 50 gr/100mL Caloras: 2000 Kcal/L

Composicin Suero Glucosado al 70%

pH: 4 Osmolaridad: 3890 mOsm/L Glucosa: 70 gr/100mL Caloras: 2800 Kcal/L 1.5. Soluciones Glucosalinas Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos con aporte de glucosa. Composicin Suero Glucosalino (Glucosa 3,3% + NaCl 0,3%)

Osmolaridad: 270 mOsm/L Sodio: 51 mEq/L Cloro: 51 mEq/L Glucosa: 3,3 gr/100mL Caloras: 132 Kcal/L Composicin Suero Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0,9%)

Osmolaridad: 560 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L Glucosa: 5 gr/100mL Caloras: 200 Kcal/L 1.6. Solucin Polielectroltica de Ringer Lactato Composicin Ringer Lactato

pH: 6 Osmolaridad: 272 mOsm/L Sodio: 130 mEq/L Potasio: 4 mEq/L Cloro: 109 mEq/L Calcio: 0.75 mEq/L Lactato: 28 mmol/l La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiolgico, causando menos posibilidad de causar acidosis. Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock. 1.7. Soluciones alcalinizantes Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4% ), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4% ) con osmolaridad semejante a la del plasma. Composicin Bicarbonato 1 Molar

Bicarbonato: 1000 mEq/L Sodio: 1000 mEq/L

Composicin Bicarbonato 1/6 Molar

Bicarbonato: 166 mEq/L Sodio: 166 mEq/L Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta

transformacin previa implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. 1.8. Soluciones acidificantes El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+, y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99% del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. 2. SOLUCIONES COLOIDALES Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. 2.1. Albmina La albmina se prepara mediante la precipitacin con alcohol de plasma humano, y posteriormente es sometida a pasteurizacin durante 10 horas a 60 grados centgrados para la inactivacin viral. Es el derivado plasmtico ms seguro desde el punto de vista de la transmisin de enfermedades infecciosas conocidas. La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25% incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en

dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90% de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das. Un 75% de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. Los preparados tienen generalmente una concentracin del 5% (isooncticos) o del 20% (hiperoncticos), con un pH de 6.9. Principales indicaciones: Hipovolemia (cuando existe contraindicacin de coloides y cristaloides), Hipoalbuminemia (si albmina inferior a 20g/l,en periodos cortos). Ritmo de infusin: Velocidad individualizada. Recomendacin: - Albmina 20%: 1-2 mL por minuto. - Albmina 5%: 5 mL por minuto. 2.2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtienen por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83% de albmina y no ms de un 1% de gglobulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5% en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Presentan propiedades similares a la albmina y la principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. 2.3. Soluciones Coloidales Artificiales - Dextranos: Polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostocmesenteroides. - Hidroxietil-almidn (HEA): Almidn sinttico preparado a partir de la amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. - Pentaalmidn: Preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. - Derivados de la gelatina: Polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno.

SISTEMAS DE INFUSIN

Existen dos tipos bsicos de sistemas de infusin de lquidos intravenosos: el sistema abierto y el sistema cerrado. El sistema abierto est formado por contenedores de vidrio o plstico semirrgido. Una vez conectado a un acceso vascular permite la entrada de aire a travs de una ventana de salida

externa. El sistema cerrado consta de un envase colapsable que una vez conectado al acceso vascular no requiere, ni permite, una ventana de salida externa y en el que el aire que penetra al interior del envase es parte del sistema.

SISTEMA DE PERFUSIN

El sistema (o equipo) de perfusin es el dispositivo que conecta el frasco de la solucin a perfundir con el catter. Partes de los equipos de perfusin: - Punzn superior: permite perforar el tapn de salida del frasco de la solucin. Conserva su esterilidad con una capucha protectora. - Toma de aire: permite que vaya entrando aire en el frasco para favorecer la fluidez de la perfusin sin que pase al resto del sistema. Incorpora un filtro para impedir la entrada de grmenes. - Cmara de goteo: es un recipiente transparente en el cual va cayendo la solucin gota a gota, permitiendo as calcular la velocidad de la perfusin contando el nmero de gotas que caen por minuto. Las cmaras de goteo con microgotero permiten ajustar con mayor precisin el ritmo de perfusin. - Tubo distal: se inicia en la cmara de goteo y finaliza en una conexin para el dispositivo de puncin. - Llave o pinza reguladora: se encuentra en el tubo distal o alargadera y permite regular el ritmo de perfusin de la solucin. - Puerto de inyeccin: presente en algunos sistemas de perfusin. A travs de ellos se puede inyectar medicacin sin desconectar el sistema, favoreciendo la asepsia.

CLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIN EN SUEROTERAPIA

1 mL = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas Nmero de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusin en minutos Nmero de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusin en minutos

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Autores: Arencn A, Llobet E. Ttulo del Documento: Sueroterapia - Fluidoterapia Referencia: En: Documentos ACCURA UHD [serie en Internet] Disponible en: http://www.accurauhd.com/doc_sueroterapia.html Fecha del documento: Enero 2004 Revisiones: Octubre 2006 - Abril 2007 Prxima revisin: Abril 2009
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ltima Revisin del Documento: Arencn Arias, A. Diplomado de Enfermera - Diplomado en Fisioterapia. Postgrado en Medicina General y Especialidades Mdicas. Postgrado en Cuidados Paliativos. Llobet Daz, E. Diplomada de Enfermera. Postgrado en Cuidados Paliativos. Equipo interdisciplinar ACCURA UHD 2007 Fecha de ltima revisin: Abril, 2007. Prxima revisin: Abril, 2009. Bibliografa: Brunner LS, Suddarth DS. Enfermera Mdico Quirrgica. Ed. Interamericana, 1989 Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Ed. Interamericana, 1986 Esteban A, Portero M. Tcnicas de Enfermera. Ed. ROL, 2a. Edicin, 1988 Esteve J, Mitjans J. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraww-Hill Interamericana; 2002 Fluidoterapia. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. [serie en Internet] Disponible en: http://www.uninet.edu/tratado/c060206.html Gmez-Bozares P, Torroba I. La fluidoterapia en Urgencias. Medicina Integral; Vol. 27, nmero 4; Febrero 1996; 151-7. Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea (SETS). 2006 Martinez-Vea A. Metabolismo electroltico y equilibrio cido-base. Fisiopatologa, clnica y tratamiento. S. Montoliu. Deshidratacin y deplecin de volumen. Doyma libros S.A. 1994. Cap.3: 21-7

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