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DEFICIENTE IDOSO
Declara que: Recebe benefcio do _____________________________________________________________________ (Indicar a instituio de previdncia) No recebe benefcio da Previdncia Social, nem de outro regime e assume a responsabilidade por essa declarao, sob as penalidades previstas em Lei. ___________________________________________________________________ (Local e Data) ____________________________________________________________________ (Assinatura do Requerente ou do Representante Legal)
USO DO INSS
RGO MANTENEDOR: MICRORREGIO:
ENDEREO:
CEP:
PROTOCOLO
Preencher quando o declarante for o Representante Legal. NOME DO PROCURADOR, OU CURADOR OU TUTOR (Representante Legal):
DIRBEN - 8232
ANEXO II OI/INSS/DIRBEN N 81/2003 DOCUMENTOS QUE DEVEM ACOMPANHAR O REQUERIMENTO CARIMBO DA POSTAGEM ECT
Carteira de Trabalho, ou Contracheque de Pagamento, ou Carn de Contribuio no INSS, ou extrato de pagamentos de benefcios do(s) membros(s). Registro Civil de Nascimento ou de Casamento, ou Certificado de Reservista, ou Carteira de Identidade, ou Carteira de Trabalho, ou outro. Documentos de Identificao dos membros do grupo familiar. Declarao sobre a composio do Grupo familiar (Anexo III). Procurao com Termo de Responsabilidade. Termo de Curatela/Tutela.