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FORMULARIO
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USO ESSALUD
N Expediente
Folios
Telfono
Apellido Materno
Nombres
Nmero
N Autogenerado
Telfono Personal
Fecha de Ingreso
Da
Mes
Ao
Fecha de Cese
Da
Mes
Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao
III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco
IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Da Del Al Da Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin cntimos)
Revisor
Jefe de Oficina
Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
FORMULARIO
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
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Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.
N Certificado
Da
Mes
Ao Al Al Al Al Al Al
Da
Mes
Ao
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USO ESSALUD
N Expediente
Folios
Telfono
Apellido Materno
Nombres
Nmero
N Autogenerado
Telfono Personal
Fecha de Ingreso
Da
Mes
Ao
Fecha de Cese
Da
Mes
Ao
Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao
III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco
IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin cntimos)
Revisor
Jefe de Oficina
Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
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VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
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Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.
N Certificado
Da
Mes
Ao Al Al Al Al Al Al
Da
Mes
Ao