Manejo del Paciente con lcera en Miembro inferior

Dr. Jess Custodio Lpez Cirujano Cardiovascular Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo

Tipo de Pacientes
1. Ulcera Varicosa 2. lcera Isqumica (Pie Diabtico). 3. Ulcera Neuroptica (Pie Diabtico)

Importancia del Problema

Ulcera Varicosa: 500,000 casos por ao. Alto costo sanitario. Alto nmero de bajas laborales.

Importancia del Problema

lcera Pie Diabtico: Causa 20 a 30% de internamientos. Complicaciones: 64% amputados. Amputac. Mayores: 80% diabticos. lcera Infectada: 2 meses Hospital. Revascularizacin + amputacin parcial: 1 mes Hospitalizacin.

IMPORTANTE
Las lceras del Pie Diabtico son de origen vascular solamente en un 15%.

Claudicacin Intermitente
Definicin: Dolor de las piernas al caminar y que cede con el reposo. Molestias: dolor, calambres, pesadez. Si molestias: Ceden con las piernas en alto: Venoso Si aumentan: Arterial.

Claudicacin Intermitente
Causas de claudicacin: claudicacin: Patologa Vascular: Arterial y Venoso. Patologa Neurolgica Patologa sea. Patologa Articular

Definiciones
Insuficiencia Venosa Crnica: Crnica: Dificultad para bombear sangre hacia el corazn:vrices, TVP, Sind. Post Flebtico. Insuficiencia Arterial: Disminucin Arterial: del flujo arterial a los miembros inferiores por un problema obstructivo crnico o agudo.

Elementos para una buena evaluacin

Ojos Boca Dedos + Doppler (20%)

El Dx de la IAP es clnico. El examen fsico agrega certeza al Dx. Slo un 20% requerir pruebas no invasivas

para confirmar Dx.

Enfoque Global
Entrevista y exploracin fsica
Historia clnica Completa, Examen fsico minucioso y Conocimiento bsico sobre lceras
Diagnstico

Tto. Mdico (Preventivo) Tto. Oportuno Transf. Centro Especializado

Manejo lcera
lcera MI Con pulso Sin pulso

Debridacin Amputacin menor Tto Mdico

Ciruga Vascular

Ulcera Varicosa
Definicin : Lesiones con prdida de sustancia que asientan sobre una piel daada por una dermatitis secundaria a una hipertensin venosa.

Presin Venosa
Vena dorsal del pie : De Pie 80 mm Hg Al caminar . 30 mm Hg El sistema venoso profundo aumenta la presin a 200 mm Hg para bombear sangre al corazn.

Caractersticas lcera Varicosa

Regin lateral interna y 1/3 inf pierna. Bordes irregulares, elevados, fondo sangrante. Edema piel, hiperpigmentacin. Pulsos presentes.

Ulceras Varicosas

Ulcera Pie Diabtico

Definicin: Pie con lesin de origen Neuroptico inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin isquemia.

Fisiopatologa
Neuropata Infeccin lcera Reflejo Nociceptor disminuido Hiperglicemia y Dislipidemia Isquemia

Sntomas
Pie Neuroptico 1. Insensibilidad 2. Ausencia dolor 3. Parestesias 1. 2. 3. 4. Pie Isqumico Claudicacin Dolor en reposo Frialdad Gangrena

Examen Fsico
1. 2. 3. 4. 5. Pie Neuroptico Piel caliente Pulsos presentes Reflejos ausentes Ausencia dolor Pie Charcot 1. 2. 3. 4. Pie Isqumico Piel fra Pulsos ausentes Reflejos normales Hiperestesia

Clasificacin Pie Diabtico

1. Pie Neuroptico: prdida Neuroptico: sensibilidad, atrofia muscular, deformidad pie. 2. Pie isqumico: frialdad, palidez, isqumico: ausencia pulsos arteriales. 3. Pie en riesgo ulceracin: ulceracin: Neuroptico + isqumico + Factores Riesgo no controlad. 4. Pie en riesgo de amputacin: Pie amputacin: con lcera + Factores riesgo no controlados.

Factores de riesgo
1. 2. 3. 4. 5. Tabaquismo Hiperglicemia sostenida(> 130 mg) Dislipidemia Hipertensin arterial Sedentarismo

Pie diabtico con isquemia

Manejo claudicacin invalidante con lcera:

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Amenaza de prdida de miembro inferior.

Pie Diabtico e Isquemia

Amenaza de prdida de miembro :
1.1.2.2.3.3.4.4.Dolor en reposo crnico. lcera que no curan. Presencia de gangrena: seca o hmeda. Coloracin azulada de los dedos del pie.

Caractersticas lcera arterial

Sobre reas roce. Bordes definidos, planos. Fondo atrfico. Piel delgada,seca, atrfica. Pierna fra. Dolor intenso. Pulsos ausentes.

Tratamiento lcera Varicosa

Tratamiento del dolor. Antibiticos de acuerdo a esquema. Curacin de la lcera con suero fisiolgico y jabn, eliminando todo resto de exudado y costras. Anestesia local o regional Aplicacin de pomada antibitica. Vendaje compresivo ( 40 a 60 mm Hg). Buenos resultados: Pentoxifilina 400 mg c/8 horas. Referencia a Hospital Nivel IV si no cicatriza en 3 meses.

Tratamiento lcera Varicosa

Medidas Generales : Bajar de peso. Evitar estar mucho tiempo de pie o sentada. Ejercicios: Caminar, saltar soga, punta de pies. Vendaje compresivo desde empeine hasta rodilla (40 a 60mm Hg). Permanecer vendado desde que despierta en la maana hasta antes de dormir. Reposar las veces que pueda con la pierna en alto (Paciente en decbito).

Tratamiento lcera isqumica

Tratamiento del dolor Antibiticos de acuerdo a esquema. Control de glicemia. Control de Factores de Riesgo: dislipidemias, HTA, Cigarro, Diabetes.

Tratamiento lcera isqumica

Curacin de la lcera con suero fisiolgico y jabn, eliminando todo resto de exudado y costras. Anestesia local o regional. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 mg x da. Homorreolgicos: Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas x 3 meses. No mejora a los 4 meses, referirlo a Hospital Nivel IV

Tratamiento lcera isqumica

Medidas Generales: Generales: Programa de caminatas: una hora diaria o 2 kilmetros diarios. Cuidados del pie. Reposo con la pierna en declive.

Control de Caminatas
Caminar 2 Km diarios

Esquema Antibitico
Infecciones Leves: Leves: Dicloxacilina Cefalexina Clindamicina
Grmenes ms frecuentes: Staph. Aureus Estreptococos.

Esquema Antibitico
Infecciones Severas: Severas: Cefotaxima + Metronidazol Cefotaxima + Amikacina Dicloxacilina + Metronidazol Ceftriaxona + Metronidazol
Grmenes ms frecuentes: Staph. Aureus Str. Epidermidis, Enterococo,Anaerobios

Esquema Antibitico
Infecciones Graves : Cefotax + Metronidazol + Amikacina Ceftriaxona + Metronidazol + Amik
Grmenes ms frecuentes: frecuentes: Staph Aureus, Gram -, Anaerobios

OBJETIVOS
1.1.- Disminuir el nmero de amputaciones . 2.2.- Impedir el desarrollo y progresin de la enfermedad isqumica. 3.3.- Incrementar el nmero de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonoma.

Mea culpa
Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevencin y en la educacin de los pacientes!