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Historia Clnica Orientada por Problemas

Metodologa SOAP Historia orientada por problemas Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de la historia clnica denominado historia orientada por problemas. En los mtodos utilizados con anterioridad, cada profesional del rea de la salud haca sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algn procedimiento, el resultado del mismo. La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos. La esencia de la historia clnica orientada al problema consiste en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, lo cual ayudara al kinesilogo pueda elaborar hiptesis de diagnostico o confirmar el diagnostico. La informacin recibida consiste en sntomas y signos, por ejemplo frente a un paciente que consulta por disnea, o por dolor a nivel de hombro, o porque presenta parestesia en uno de sus miembros, lo cuales ayudaran a tomar una decisin diagnostica. Estructura: La historia clnica orientada al problema est conformada por tres partes: Base de datos Listado de problemas Notas de evolucin.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP. ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc. La informacin que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando. En lneas generales la informacin a recoger incluye: Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura. Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior, historia social. Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los tratamientos prescritos. Pruebas de laboratorio, constantes vitales. Farmacoterapia que est recibiendo o ha recibido.
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La forma en cmo se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales. Lo ms idneo es la utilizacin de impresos diseados para este fin los cuales deben ser lo ms completos y al mismo tiempo lo ms sencillos posible, a fin de que permitan recoger toda la informacin necesaria, pero que sean de fcil utilizacin en el trabajo diario. En ella deben detallarse aquellos datos relevantes de la anamnesis y del examen fsico. Los elementos fundamentales: Datos de filiacin: Nombre y apellido Fecha de Nacimiento. Domicilio Telefono particular y laboral Seguro medico. Estado civil - Ocupacin Antecedentes personales de importancia: Problemas de salud, Factores de riesgo. Cirugas habitos. Alergias, etc. Antecedentes familiares Diabetes mellitus. Hipetension arterial. Etc.

Medicamentos En ese rubro pueden enumerarse los frmacos utilizados por el paciente enumerarse los frmacos utilizados por el paciente o bien implementar una tabla donde figuren los medicamentos prescriptos las dosis y las fechas de inicio y de suspensin. Examen fsico: Datos de laboratorio o exmenes complementarios relevantes. 1.- Estado General 2.-Piel Tejido celular subcutneo 3.- Pulso 4.- Presion arterial 5.- Peso 6.- Talla 7.- ndice Masa Corporal

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Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad. Es la parte ms importante de la historia clnica orientada al problema, entendiendo por problema todo trastorno o alteracin que motiva la consulta o evaluacin mdica. No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen fsico (dolor a la palpacin en la insercin del musculo deltoides) o una anomala encontrada en un estudio de laboratorio (RX de columna con artrosis encontraremos formacin de osteofitos disminucin del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral) o bien e un situacin dentro de lo psicosocial (divorcio o perdida laboral). Tambin se identifica como problemas a los factores de riesgos como el tabaquismo, la hipertensin arterial o el aumento del colesterol srico. Todos los problemas deben expresarse en su mximo nivel de comprensin; por ejemplo si se sabe que la causa del dolor de hombro es producto a la tendinitis del manguito rotador la cual llevara a una disminucin del rango articular, esto debe anotarse como problema. A su vez, estos problemas se clasifican en dos categoras: activos y pasivos, segn se encuentren en actividad o estn resueltos en el momento de la evaluacin.

Obtencin de informacin de las historias clnicas


El kinesilogo debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clnicas, toda la informacin que puede tener relacin o influir en el plan teraputico que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma ms eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o seccin de la Historia Clnica y su contenido, hace la documentacin de la informacin y la recogida u obtencin de datos ms eficiente. Debe tenerse en cuenta que cierta informacin puede obtenerse en ms de un apartado de la historia clnica, siendo a veces necesario obtener dicha informacin de los profesionales sanitarios que atienden al paciente o del propio paciente. El objetivo principal del kinesilogo al obtener informacin de la historia clnica, es plantear un plan kinsico de rehabilitacin que debe recibir el paciente. El sistema de la historia clnica orientada por problemas ha demostrado ser tambin un sistema idneo para el profesional de la salud.

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SOAP Esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del paciente. Es un acrnimo de

las palabras inglesas: S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoracin) P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos Segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cmo se comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas. Datos objetivos Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado. Valoracin Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe. El evaluador debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente puede ser debido a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le pueda predisponer a desarrollar algn problema. Asmismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente. Plan Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan kinesico para resolver el estado del paciente.

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Ejemplo: rea Respiratorio

Subjetivo: Tos, aumento de expectoracin, fiebre, disnea. Objetivo: T axilar: 38,5 C hace 3 dias.
frecuencia respiratoria por minuto, esputo mucupurulento abundante despus de la KTR.

Assement (valoracin): Antes de la kinesioterapia respiratoria a la auscultacin: MP (+),


estertores abundantes bilaterales.

Plan: Antibitico: Amoxicilina 500 mgrs. cada 8 horas por 7 dias.


KTR diaria.

Ejemplo: rea musculo Esqueltico

Subjetivo: Dolor articular de hombro


Objetivo: ROM disminuidos en todos los planos de movimientos. Assement: Evaluacin Goniomtrica: Flexin 90
Abduccin: 80 Rotacin externa: 30 Rotacin Interna: 50

Plan: Disminuir el dolor


Recuperar rangos articulares Fortalecer musculatura periarticular de hombro. A travs de fisioterapia y ejercicios teraputicos.

Bibliografia: Argente Alvarez: Semiologa Mdica, Editorial Panamericana 2002. Alejandro Goic: Semiologa Medica, editorial Panamericana 2001. Medios Electronicos: www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

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