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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y COMPLICACIONES MATERNAS NEONATALES. HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN.

LA VICTORIA 2007

Investigadoras: De Paz Ortiz, Maria Goizueta Salvatierra, Carolina Vsquez Cayao, Rosa

LIMA PERU

2007
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INDICE CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.- FORMULACION DEL PROBLEMA 3.- OBEJETIVOS 4.- JUSTIFICACION DEL PROBLEMA 5.- LIMITACIONES CAPITULO II: MARCO TEORICO 1.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 2.- BASES TEORICAS 3.- DEFINICION DE VARIABLES CAPITULOIII: HIPOTESIS Y VARIABLES 1.- HIPOTESIS 2.- VARIABLES 3.- OPERALIZACION DE VARIABLES CAPITULO IV: METODOLOGIA 1.- DISEO DE ESTUDIO 2.- DISEO MUESTRAL 3.- DESCRIPCION DEL AREA DE ESTUDIO 4.- TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS 5.- PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS CAPITULO V: ADMINISTRACION DEL PREOYECTO 1.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2.- RECURSOS HUMANOS 3.- RECURSOS INSTITUCIONALES 4.- RECURSOS MATERIALES CAPITULO VI: REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ANEXOS

CAPITULO I: EL PROBLEMA

1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 SITUACION PROBLEMTICA: Teniendo en cuenta que uno de las metas de un pas es lograr el desarrollo de sus comunidades como su principal responsabilidad. La participacin de los funcionarios del rea de la salud ser fundamental para plantear y facilitar la ejecucin de estrategias que contribuirn a mejorar la calidad de vida de la poblacin por lo tanto se hace necesario buscar explicaciones a la incidencia de muertes maternas por diferentes causas. El anlisis de la morbilidad y mortalidad materna es una de las actividades ms importantes para evaluar el estado de salud de una poblacin y, en consecuencia, la Organizacin Mundial de la Salud, al igual que distintos organismos internacionales en el campo de la salud, han mostrado en las ltimas dcadas, un inters especial en el estudio de los problemas de la mujer y en la disminucin de la mortalidad materna. Como causas globales de mortalidad materna en el ao 2004 se enumeran las siguientes, la hemorragia con un 24.8%, la infeccin con 14.9%, la eclampsia y el aborto en condiciones de riesgo con un 12.9% respectivamente y el parto obstruido con 6.9%. Uno de los principales y ms estudiados problemas en obstetricia es la rotura prematura de membranas, definida como tal la rotura espontnea de las membranas corioamniticas antes de que se inicie las contracciones uterinas de parto despus de la semana 20 de gestacin. El manejo obsttrico de esta patologa esta generalmente asociado a un aumento de riesgo Perinatal y materno, las complicaciones maternas que se pueden derivarse de esta patologa estn representadas sobre todo por el riesgo infeccioso asociado de forma directa al periodo de latencia, es decir, el periodo transcurrido entre la rotura prematura de membranas y la finalizacin de la gestacin. La Ruptura Prematura de las membranas corinicas (RPM) es una complicacin obsttrica frecuente, que ocurre de hecho en un poco ms del 10 por ciento de todos los embarazos y que es el antecedente previo de partos pretermino, por lo menos en una de cada tres gestantes; asimismo, una de cada cinco RPM ocurre antes de las 37 semanas de gestacin.

1.2 ANTECEDENTE DEL PROBLEMA NACIONALES: Alvarez Albarram, Erika Gabriela En su estudio: complicaciones maternas por ruptura prematura de membranas en embarazos a trmino, Hospital Nacional Arzobispo Loayza Concluyo: La frecuencia de RPM en embarazo a trmino fue del 10.16% del total de los casos observados de los cuales el 5.15% presentaron alguna complicacin materna. En cuanto al periodo de latencia de la ruptura prematura de membranas en embarazos a termino que presentaron alguna complicacin el mayor porcentaje fue de 0 6 horas con el 60% ( 12 casos ) y el menor frecuente fue el de 13 24 horas y 25 48 horas con el 5 % ( 1 casos) respectivamente. Las complicaciones maternas durante el parto a termino con ruptura prematura de membranas se presentaron en un porcentaje de 20% de los cuales el 5% (2 casos) tuvo hipo dinamia como la complicacin mas frecuente en tanto que el 25% (1caso) dilatacin estacionaria y corioamnionitis siendo esta la menos frecuente. Las complicaciones maternas durante el puerperio de los embarazos a termino con ruptura prematura de membranas se presento 80% siendo la mas frecuente la retencin placentaria con 75% (12 casos) y la menos frecuente fue la hemorragia post parto con el 6.25% (1 caso) Ora Flores, Angel En su estudio: Ruptura Prematura de Membranas entre las 28 y 36 semanas de gestacin prevalencia de la ruptura prematura de membranas en el Imape entre 1991 1992 Concluyo: La prevalencia de la RPM pre termino en el IMAPE entre enero de 1991 y diciembre de 1992 es de 0.48% Fueron mas afectados las multigestas y el grupo etreo comprendido entre los 20 y 29 aos de edad Los factores de riesgo mas importantes son: Infeccin del tracto urinario, leucorrea, aborto, parto prematuro y ruptura prematura de membranas, placenta previa y falta de un adecuado CPN. La RPM fue mas frecuente entre las 35 y 36 semanas de gestacin El manejo de la RPM fue en su mayora expectante La RPM pretermino incrementa el riesgo de coriomnionitis, alumbramiento incompleto, parto por cesrea, distocia funicular y presentacin

Las causas mas frecuentes de parto por cesrea fueron: sufrimiento fetal , anomalas de presentacin , coriamnionitis La RPM pretermnio incrementa el riesgo de mortalidad fetal en funcin a alteraciones en frecuencia cardiaca La complicacin neonatal mas frecuente es la sepsis y esta en reilacin directa con RPM pretermnios, duracin de la RPM, edad gestacional y disminucin del liquido amnitico La mayor causa de muerte neonatal fue la sepsis y dependi tambin de la edad gestacional y duracin de la RPM. Matayoshi Diaz, Julio Cesar En su estudio: Ruptura Prematura de Membranas: Riesgo materno peri natal Concluyo: La RPM ocupa el segundo lugar de incidencia despus de la anemia crnica; dentro de las patologas maternas que se registraron en el hospital de apoyo Maria Auxiliadora durante el periodo del 1 de enero de 1991 al 1 de enero de 1992 El grupo etareo mas afectado correspondi al conformado por mujeres de 20 29 aos, seguido por el de 30 39 aos. La RPM tuvo mayor incidencia en gestantes a termino La RPM en el estudio se puede considerar como factor de riesgo para patologas maternas como: infeccin puerperal y amenaza de parto prematuro Huaman Abregui, Javier En su estudio: Ruptura Prematura de Membranas y sepsis neonatal Concluy: La RPM es un factor fuertemente asociado al desarrollo de sepsis neonatal El factor mas importante asociado a RPM para el desarrollo de sepsis neonatal es el tiempo de latencia en proporcin directa , es decir a mayor tiempo de latencia de RPM mayor posibilidad de sepsis neonatal La ausencia de controles prenatales sigue siendo la constante en los de alto riesgo aumentando la morbimortalidad neonatal Quispe Huerta, Lourdes Maria En su estudio: Ruptura Prematura de Membranas en embarazos a termino y las complicaciones maternas y del recin nacido en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Callao Concluy:

La frecuencia de la RPM en embarazos a termino fue del 17.72% del total de los casos observados, de los cuales el 78.57% presentaron alguna complicacin materna En cuanto al periodo de latencia de la RPM en embarazos a termino que presentaron alguna complicacin el mayor porcentaje fue de 0 -6 horas con el 62.33 % (48 casos) y el menos frecuente fue el de mas de 48 horas con el 1.30% ( 1 caso) Las complicaciones maternas en embarazos a termino con RPM se presentaron en un porcentaje de 20.78% de los cuales el 75% (12 casos) tuvo Hipodinamia como la complicacin mas frecuente en tanto que el 6.25% ( 1 caso) dilatacin estacionaria siendo esta la menos frecuente. Las complicaciones fetales se produjeron en el 44.16% de los casos de embarazos a termino con RPM de los cuales la complicacin mas frecuente fue: sufrimiento fetal agudo con 94.12% ( 32 casos) mientras que los menos frecuentes fueron: prolapso de cordn y bito fetal con 2.94% ( 1 caso) cada uno. Las complicaciones maternas durante el puerperio de los embarazos a termino con RPM se presento 3.06% siendo las mas frecuentes la endometritis con 88.89% (24 casos) y el menos frecuente la retencin placentaria con el 3.70% ( 1 caso) Las complicaciones de recin nacido se presentaron en un 7.14% de los embarazos a termino con RPM, de los cuales la complicacin de mayor frecuencia fue la depresin neonatal con 71.43% ( 5 casos) y el de mayor frecuencia la sepsis neonatal en un 28.58% ( 2 casos) INTERNACIONALES: Vzquez Niebla, Juan Carlos; Vzquez Cabrera, Juan; Rodrguez, Pablo. En su estudio: Epidemiologa de la rotura prematura de membranas en un hospital ginecoobsttrico Concluy: La frecuencia general de ruptura prematura de membranas fue de 17,2 por ciento. De los factores de riesgo estudiados, se encontr asociacin estadstica significativa con el color blanco de la piel. Durante el embarazo hubo asociacin estadstica con la sepsis urinaria y el embarazo mltiple. La ruptura prematura de membrana se asoci con fiebre intraparto, parto inducido, sufrimiento fetal y operacin cesrea. Es necesario incrementar los esfuerzos para detectar y tratar la sepsis urinaria ya que la misma present el mayor riesgo atribuible, as como los factores asociados con la ruptura prematura de membrana para reducir las inducciones, el nacimiento pretrmino, y el ingreso de los recin nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Guerrero Miranda, Lizbeth

En su estudio: Incidencia y factores de riesgo en ruptura prematura de membranas Concluy: Que la ruptura espontnea de las membranas fetales (RPM) es la amniorrexis sin trabajo de parto, que se puede presentar independientemente de la edad gestacional, este suele ser un componente normal en la evolucin del trabajo de parto y del parto mismo, su incidencia es variable, pudiendo constituir en muchos de los casos una complicacin obsttrica mayor. Cuando sucede antes de las 37 semanas, se asocia con mortalidad perinatal alta por prematuridad, si ocurre cerca del trmino las complicaciones fetales disminuyen significativamente, pero la madre an enfrenta el riesgo de infeccin y aquellos riesgos asociados con parto abdominal. Salas Fraire, Mara Etelvina; Rodrguez Morn, Martha; Guerrero Romero, Jess Fernando. En su estudio: Asociacin de ruptura prematura de membranas con morbilidad y mortalidad perinatal tipo I Concluy: Que Para determinar la asociacin de ruptura prematura de membranas con la mortalidad perinatal I, su incidencia y la de las principales enfermedades relacionadas con ella, se realiz un estudio de casos y controles en el Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar Nm. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Durango, Durango, de octubre de 1994 a febrero de 1995. Fueron considerados casos los recin nacidos que cursaron con morbilidad por ruptura prematura de membranas o que fallecieron en el periodo perinatal I. Los controles fueron recin nacidos sanos que se encontraron vivos al final del periodo perinatal I. Se registraron 2550 partos, 110 recin nacidos con antecedentes de ruptura prematura de membranas (4.31 por ciento), 17 neonatos con enfermedad (0.66 por ciento) y 66 defunciones (2.58 por ciento). Se encontr antecedente de ruptura prematura de membranas en 82.3 por ciento de los neonatos enfermos y en 4.5 por ciento de los fallecidos. La ruptura prematura de membranas estuvo asociada con la morbimortalidad con una razn de momios de 6.89 (ic 3.72-12.64). El sndrome de membrana hialina fue la enfermedad ms frecuente (11.8 por ciento de recin nacidos con ruptura prematura de membranas). La principal causa de enfermedad y muerte estuvo relacionada con la prematurez y el bajo peso al nacer Agero, Oscar En su estudio: Rotura prematura de los membranas Concluy: En un anlisis de 348 roturas prematuras de las membranas, observadas en el Hospital Privado Centro Mdico de Caracas en el lapso 1981-83, entre 2.870 embarazos viables, La frecuencia fue de 12%. Los factores

edad, paridad, edad del embarazo son similares a los de una serie anterior correspondiente a los aos 1971, 73, 74. El perodo de latencia fue menor de 12 horas en el 78% de los casos: en 94,4% estuvieron resueltos dentro de las primeras 48 horas. Slo en dos casos hubo evidencias clnicas de infeccin. La conducta fue abstencionista en el 78% de los casos (271), la induccin se efectu en el 22% (77). La frecuencia de prematuridad fue de 11,4% y de podlica de 4%. La cesrea se realiz en un 14%. El Apgar no mostr diferencias con las cifras globales de Hospital. En 13 casos hubo morbilidad neonatal (dificultad respiratoria, ictericia, hemorragia subdural) y en 4, anomalas congnitas (Down, labio leporino, agenesia de mano). Esta morbilidad fue observada en 9 de los 35 nios de 2.500 o menos gramos y en 4 de los 313 con ms de 2.500. Hubo dos muertes perinatales no relacionadas: un Down natimuerto y una muerte neonatal por placenta previa. Se defiende una posicin abstencionista, sin empleo de teroinhibidores, corticoides, ni antibiticos profilcticos. Intervencin slo cuando hay infeccin o complicaciones Muhlhausen, Erich En su estudio: Rotura prematura de membranas e infeccin ovular: algunas de sus consecuencias para la madre y el recin nacido Concluy: La rotura prematura de membranas ocurre en aproximadamente el 10% de los embarazos y encierra tanto riesgos maternos como fetales. Entre los primeros destacan las coriamnionitis que ocasionalmente puede llevar a la septicemia. Entre los riesgos fetales se sealan las infecciones neonatales; la prematuridad y la asfixia neonatal. Todos ellos aumentan la mortalidad neonatal. La rotura prematura de membranas da lugar a algunas importantes controversias tales como su relacin con el sndrome de distrs respiratorio; los riesgos y beneficios que encierra el tratamiento esteroidal; las indicaciones de los antibiticos y de la cesrea. Se esquematiza la conducta a seguir frente a los recin nacidos con antecedentes de rotura prematura de membranas, as como los criterios que inducen a iniciar tratamiento antibitico 2.-FORMULACION DEL PROBLEMA Cuales son las complicaciones materno neonatales de la ruptura prematura de membranas del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. La Victoria 2007? 3.- OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar las complicaciones maternas neonatales de la ruptura prematura de membranas en gestantes

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la frecuencia de embarazos a trmino que presentan ruptura prematura de membranas durante el periodo de estudio Identificar las complicaciones maternas durante el trabajo de parto por la ruptura prematura de membranas en gestantes Identificar las complicaciones neonatales durante el trabajo de parto por la ruptura prematura de membranas. Identificar las complicaciones maternas en el puerperio por ruptura prematura de membranas

4.- JUSTIFICACION DEL ESTUDIO La Ruptura Prematura de Membranas -RPM- ocurre como un evento sbito e impredecible que se da despus de muchos hechos bioqumicos y mecnicos complicados sobre los que se conoce muy poco. Su incidencia va del 2% al 18% segn las diferentes poblaciones. Afortunadamente el 60%-80% de los casos ocurre en embarazos de trmino, pero an en esta situacin el manejo puede ser complicado. El mayor impacto de la Ruptura Prematura de Membranas est en el 20% al 40% de los casos que ocurren antes de las 37 semanas, pues el 10% de las muertes perinatales es consecuencia de la RPM pretrmino. La Ruptura Prematura de Membrana es la causa principal de prematurez tanto en pases desarrollados, en los que es responsable de 1/3 de los partos prematuros, como en los subdesarrollados. En un trabajo hecho en el Hospital Universitario San Vicente de Pal en 1991 sobre bajo peso al nacer en un perodo de 2 aos, se encontr que la RPM es causante del 41% de los casos. En los embarazos de trmino, la RPM tiene tambin sus riesgos. Por ejemplo, cuando el cuello es desfavorable para la induccin, hay mayor incidencia de trabajo de parto disfuncional, sufrimiento fetal, corioamnionitis, parto por cesrea, endometritis e infeccin neonatal. La RPM es una complicacin usual en la prctica mdica. Esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Mltiples estudios se estn llevando a cabo para poder dilucidar completamente su fisiopatologa, lo cual se hace cada vez ms necesario para poder aplicar estos conceptos en la prctica clnica; sin embargo, an queda camino por conocer totalmente el proceso real de la RPMF. Cada vez es ms imperativo el estudio integral e individualizado de las pacientes con RPM debido a que deben ser clasificadas segn la cantidad de factores de riesgo ya que algunos tienden a ser potenciadores. 9

La justificacin el estudio seria que esta patologa a nivel nacional tiene una gran incidencia y graves complicaciones como: Las infecciones La prematuridad Debido a esto es necesario saber la mejor forma de manejo de las pacientes para as disminuir la morbilidad materna neonatal

5.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO Falta de accesibilidad a la informacin en la identidad a realizar el estudio La falta de experiencia en realizar investigaciones

CAPITULO II: MARCO TEORICO 1.- MARCO REFERENCIAL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA EGUREN El ao 1935 el 5 de mayo .el presidente de la Republica General de Divisin EP Oscar R Benavides, encomend al Dr. Edgardo Rebagliati Martins, los estudios preliminares para el establecimiento de la SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERU. La construccin del hospital. Establecida la programacin de las necesidades mdicas y las actividades que debera cumplir el hospital fue propsito de las autoridades de la caja nacional del seguro social obrero llevar acabo la construccin de un hospital modelo, dotado de todo los adelantos modernos de edificacin, equipamiento, organizacin, funcionalidad y servicios. El hospital debera ofrecer las facilidades mas exigentes para que la atencin ambulatoria y la hospitalizacin se lleven a cabo en condiciones optimas. A su vez debera facilitar el trabajo en equipo y el dialogo permanente entre los profesionales, contribuir al perfeccionamiento de la labor asistencial mediante normas precisas y controles adecuados, y fomentar la investigacin cientfica, como aporte obligatorios de la seguridad social al progreso de la medicina y del pas. La construccin fue encomendada a la firma Fred T. Levy y Cia. Tda. De lima bajo responsabilidad de su principal de new york. Con excepcin del Ing. Boidouff que capitaneo al ejercito de constructores, todos los profesionales deberan ser peruanos. La colocacin de la primera piedra por el presidente Oscar R. Benavides con que se dio inicio a la construccin del hospital, se efectu el 15 de marzo de 1938, 20 meses despus de iniciado los trabajos el 03 de diciembre de 1939 se llevo a cabo su inauguracin el superintendente de la CNSS, Dr. 10

Edgardo Rebagliati, expreso que era un record verdaderamente encomiable y que el hospital haba demandado una inversin de S/. 7000,000.00 de soles de oro. 2.- BASES TEORICAS La Ruptura Prematura de Membranas se define coma la perdida espontnea de la continuidad de las membranas que se produce en embarazos mayores a 20 semanas t antes que se inicie el trabajo de parto, se evidencia con al salida del liquido amnitico por el canal cervico vaginal la incidencia de la Ruptura Prematura de Membranas segn las referencias bibliograficas es variada y van del 2% al 14% sin embargo indican que la Ruptura Prematura de Membranas puede suceder con frecuencias extremas entre el 5% al 45% de los embarazos1 La etiologa de la Ruptura Prematura de Membranas es desconocida en la mayora de los casos, sin embargo se han identificado varias condiciones predisponentes como: Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas estas son ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia, existe un desequiibrio entre el colgeno y la elastina por aumento de la actividad enzimtico proteasa. La Ruptura Prematura de Membranas puede resultar de una infeccin cervico vaginal intrauterina siendo la va de infeccin ascendente (canal cervical), hematgena (trans placentaria) canalicular (tubarica) y por procedimientos invasivos (amniocentesis)2 Uno de los principales y ms estudiados problemas en obstetricia es la rotura prematura de membranas, definida como tal la rotura espontnea de las membranas corioamniticas antes de que se inicie las contracciones uterinas de parto despus de la semana 20 de gestacin. El manejo obsttrico de esta patologa esta generalmente asociado a un aumento de riesgo Perinatal y materno, las complicaciones maternas que se pueden derivarse de esta patologa estn representadas sobre todo por el riesgo infeccioso asociado de forma directa al periodo de latencia, es decir, el periodo transcurrido entre la rotura prematura de membranas y la finalizacin de la gestacin y, por lo tanto, a la edad gestacional en el momento del diagnstico, partiendo de la base del aumento del riesgo infeccioso materno anteparto o puerperal al superar las 48 horas de latencia. Secundariamente, aunque no con menos importancia, pueden tambin aparecer complicaciones relacionadas con un mayor intervencionismo obsttrico en el momento de finalizar la gestacin y el parto. El diagnostico de Ruptura Prematura de Membranas se establece mediante confirmacin visual con espculo, positividad del test de nitracina y confirmacin ecogrfica del ndice de liquido amnitico. La edad gestacional se estimar segn la fecha de ltima regla y en ocasiones mediante ecografa. El momento de la finalizacin de la gestacin viene dado por la madurez fetal estimada, la instauracin de dinmica imposible de inhibir, signos de distrs fetal o signos de corioamnionitis, definindose esta como la presencia de dos o ms de los siguientes criterios: temperatura > 38C, leucocitosis persistente>15.000, irritabilidad uterina, taquicardia fetal o liquido amnitico ftido.3

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1. SCHWARCZ , Ricardo y colls, Obstetricia 6ta edicion 2005 2. ALVARADO ALVA , Juan Manual de Obstetricia Primera edicion . LIMA PERU .1995. 3. C. Hernndez Martn, T. Gmez, y Espinosa, J. M Lozano y P Matalln, rotura prematura de membranas en gestaciones pretermino. Anlisis de factores maternos, clnica e investigacin en ginecologa y obstetricia, Octubre 1996 Vol. 23 N 8

Se considera que la rotura prematura de membranas antes del trmino es una de las causas fundamentales de prematuridad, lo que representa un dilema por el peligro de membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventicular, retinopatas, parlisis cerebral, as como el riesgo de corioamnionitis y septicemia fetal y neonatal. Uno de los problemas clnicos comunes que un obstetra se encuentra frecuentemente es la estimacin de la madurez fetal, especialmente cuando se halla frente al dilema de escoger entre prematuridad y el alto riesgo que puede corre el feto si continua con vida intrauterina. Olofson y herbst et al sugieren que el periodo de latencia prolongado podra acelerar la madurez, pulmonar en fetos pretrminos por un aumento de la produccin de corticoides por parte de las glndulas adrenales. No obstante es difcil decidir la conducta en los embarazos entre 26 y 34 semanas con rotura prematuras de membranas, pues hay quienes consideran vigilancia para una mayor supervivencia fetal con evaluacin de parmetros como peso fetal > 1400gr, vitalidad, ausencia de enfermedad, flora vaginal normal, protena C reactiva baja y parto vaginal con buen pronostico. Se ha estudiado diversos factores de riesgo, como multiparidad, abortos, modificaciones cervicales, infeccin del lquido amnitico, pero no hay unanimidad de criterios en cuanto al uso de antibiticos. Algunos autores informan reduccin del parto pretermino y corioamnionitis y otros obtienen resultados no favorables.4 La ruptura prematura de membranas pretermino, definida como aquella que se produce antes de la semana 37 de la gestacin acontece 1-2% de todos los embarazos. Su importancia actual viene determinada por las complicaciones maternas fetales a las que se asocia. As, la mortalidad fetal se relaciona principalmente con los problemas derivados de la prematuridad, las infecciones y del oligoamnios prolongado. Los grandes avances en los cuidados neonatales, que han permitido disminuir espectacularmente la morbimortalidad neonatal, han condicionado un cambio en el tratamiento de embarazos complicados con ruptura amnitica y, en la actualidad la mayora de los autores definen una conducta expectante armada. Sin embargo el tratamiento de estas pacientes continuan siendo motivo de controversia. Las variaciones entre las distintas instituciones se relacionan con los beneficios o el riesgo potencial del uso de corticoides para la induccin de madurez pulmonar fetal, la toclisis para retrasar el trabajo de parto y los antibiticos profilcticos.5 Es la disolucin de la continuidad de las membranas ovulares, acompaada de emisin transvaginal de lquido amnitico antes de inicio del trabajo de parto en un embarazo mayor de 20 semanas de gestacin. La ruptura prematura de membranas, tambin conocida como RPM, se refiere al momento en el que las membranas del saco amnitico de la mujer embarazada, que rodean al feto se rompen o se agujerean. La membrana amnitica es un saco cerrado compuesto por lquido amnitico, por el feto y por la placenta. El lquido amnitico es importante, ya que se encarga de rodear al feto; protegindolo de virus y bacterias; por otro lado tambin es importante ya que permite que el cordn umbilical flote, proporcionndole al feto oxgeno y nutrientes.6

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4. D. Saavedra, S. Valds, J. Bardales, J. Essien e Y. de la Torres, Morbimortalidad Perinatal de la Rotura Prematura de Membranas en el embarazo pretermino, Clnica e investigacin en ginecologa y obstetricia/ Mayo Junio 2006 Vol. 33, N3 5. T. Gmez Garca, M. C Vicent, C. Hernndez Martn, J. A Lpez Fernndez y P. Matallani, Morbimortalidad neonatal en rotura prematura de membranas antes de la semana 35 de gestacin. 6. DeCherney HA, Nathan. Diagnstico y tratamientos ginecoobsttricos. 8 ed. Mxico D.F: McGraw HillInteramericana; 2003; 323-326; 712-715 pp.

La ruptura prematura de membranas (RPM), es la prdida de continuidad del saco amnitico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo. La prdida de lquido amnitico despus de una amniocentesis debe ser considerada como una entidad separada debido a que, generalmente, es un fenmeno autolimitado y con un mejor pronstico. El perodo de latencia es el intervalo comprendido entre la RPM y el inicio del trabajo de parto. Cuando el perodo de latencia es superior a 24 horas se considera que es una RPM prolongada. El tiempo que transcurre entre la ruptura y el parto es muy importante para la morbi-mortalidad maternofetal.7 La ruptura prematura de membranas es uno de los problemas ms comunes y controversiales que presenta la obstetricia. El parto pretrmino ocurre en aproximadamente 11% de todos los embarazos y, de stos, 30% es ocasionado por ruptura prematura de membranas (RPM). El parto pretrmino es responsable de 75% de la mortalidad y morbilidad perinatal. Una intervencin oportuna puede estar limitada por la incapacidad de diagnosticarla, al utilizar pruebas con muchos falsos negativos y falsos positivos que resultan en un diagnstico errneo o retardado.8 Las membranas que contienen el lquido amnitico (el lquido que rodea al beb) normalmente se rompen al final de la primera etapa de la labor de parto. No obstante, en alrededor de un 10% de los embarazos mayores de 37 semanas, las membranas se rompern antes de la labor de parto. A esto se le denomina ruptura prematura de las membranas (RPM). Eso es distinto a ruptura prematura y pretrmino de las membranas (PPROM, por sus siglas en ingls), que es cuando las membranas se rompen antes de las 37 semanas.9 La rotura de membranas prematura (RMP) es la ruptura de las membranas fetales antes del comienzo del trabajo de parto. En la mayora de los casos, esto ocurre casi al trmino del embarazo, pero cuando la rotura se produce antes de la semana 37a de gestacin, se la conoce como RMP pretrmino. La RMP pretrmino complica a casi el 3% de los embarazos y es la causa de una tercera parte de los nacimientos prematuros. Esta rotura aumenta el riesgo de prematurez y provoca una serie de complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo 1 a 2% de riesgo de muerte fetal. Su diagnstico precoz y manejo apropiado son de gran importancia debido a que pueden mejorar el pronstico.10

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7.- DeCherney HA, Nathan. Diagnstico y tratamientos ginecoobsttricos. 8 ed. Mxico D.F: McGraw HillInteramericana; 2003; 323-326; 712-715 pp. 8.- Esim E y otros. Diagnostico de la ruptura prematura de membranas por la identificacin del -HGCh. Biol 2003 de Eur J Obstet Gynecol Reprod; 107: 37-40. 9.-www.umm.edu/pregnancy_spanish/000143.htm 10.- Manrique M., Olarte P. Resultados materno y perinatales de embarazos complicados con ruptura prematura de membranas pretermino entre las semanas 24 y 34 de gestacin en el IEMP ocurridos en el periodo enero-diciembre 2004. Tesis para Licenciatura. UNMSM. 2005

3.- DEFINICION DE VARIABLES Ruptura prematura de membrana: es la perdida de la integridad de las membranas ovulares con salida del liquido amnitico a travs del conducto cervico vaginal que se produce antes del inicio del trabajo de parto. RPM pretrmino: cuando ocurre antes de las 37 semanas de gestacin RPM de trmino: cuando ocurre a las 37 semanas o ms de gestacin

Periodo de latencia: tiempo que transcurre entre la RPM y el inico del trabajo de parto. Infeccin amnitica subclnica: presencia de microorganismos en el lquido amnitico, con ausencia de signos o sntomas clnicos de infeccin. Corioamnionitis clnica: sndrome asociado con invasin microbiana de la cavidad uterina durante el embarazo, que se manifiesta con fiebre materna, dolor uterino, secrecin maloliente por vagina, taquicardia fetal y leucocitosis materna. Complicaciones maternas: efectos que sobrevienen de la madre en el curso de la ruptura de membranas durante el embarazo, parto y puerperio. Crvicovaginitis: en general los microorganismos que se han aislado del lquido amnitico de mujeres con RPM son similares a los que se encuentran normalmente en el tracto genital inferior. Los ms frecuentes son el micoplasma, el estreptococo beta hemoltico y la gardnerella vaginal. Se han involucrado tambin otros grmenes que no hacen parte de la flora normal de la vagina como la clamidia, la tricomona y el gonococo. Dilatacin estacionaria: dilatacin cervical que no varia en por lo menos 6 horas Retencin placentaria: periodo patolgico que se produce durante el alumbramiento en el que se destaca la retencin de la placenta y membranas ovulares pudiendo ser parcial o total Complicaciones fetales: son aquellas que sobreviene en el feto en el transcurso de la RPM. Hemorragia: perdida de mas de 500 cc de sangre despus de un parto vaginal o mas de 800 1000 cc en un parto abdominal 14

Sufrimiento fetal agudo: cuando el feto presenta bradicardia (menos de 120 latidos por minuto), taquicardia (mayor de 160 latidos por minuto) Hipdinamia: contracciones uterinas que se caracterizan por su corta duracin de 15 a 20 segundos, una intensidad de una cruz y una frecuencia de 5 a 10 minutos Hiperdinamia: exageracin de la contractibilidad uterina. Se caracteriza por una intensidad mayor de 50 mmHg, frecuencia normal o algo mayor de 5 contracciones en 10 minutos

CAPITULOIII: HIPOTESIS Y VARIABLES

1.- VARIABLES Variable independiente: Ruptura prematura de membranas en gestantes Variable dependiente: Complicaciones maternas y neonatales

2.- OPERALIZACION DE VARIABLES Variable independiente: Ruptura prematura de membranas en gestantes Indicador: Periodo de latencia Variable dependiente: Complicaciones maternas y neonatales Indicador: PARTO Hipo dinamia Hiper dinamia Dilatacin estacionaria Corioamnionitis Endometritis Septicemia Retencin de restos placentarios Sufrimiento fetal agudo Prolapso de cordn 15

PUERPERIO

FETALES

bito fetal Prematuridad

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VARIABLE INDEPENDIENTE Ruptura Prematuras Membranas gestante

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION Nominal

INSTRUMENTO Ficha Clnica Recoleccin Datos de de

Periodo de Latencia: de Mayor de 6 horas en Menor de 6 horas

VARIABLE DEPENDIENTE

INDICADORES Parto: Hipodinamia. Hiperdinamia. Dilatacin Estacionaria. Corioamnionitis

ESCALA DE INSTRUMENTO MEDICION

Complicaciones Maternas Neonatales

Puerperio: Endometritis Septicemia Retencin de Restos Placentarios. Fetales: Sufrimiento Fetal Agudo Prolapso de Cordn bito Fetal Prematuridad

Nominal

Ficha Clnica de Recoleccin de Datos

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CAPITULO IV: METODOLOGIA 1.- DISEO DE ESTUDIO El presente estudio de acuerdo a sus caractersticas ser: un diseo descriptivo simple de tipo retrospectivo. 2.- DISEO MUESTRAL POBLACION: El estudio se har sobre la totalidad de las Historias clnicas que abarcaran los meses de mayo a setiembre del ao 2007 en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen; del servicio de gineco obstetricia por lo tanto no se utilizara ninguna frmula para seleccin de muestra. MUESTRA: La muestra para el estudio estar constituida por 80 gestantes con Ruptura Prematura de membranas. CRITERIO DE INCLUSION o Gestante con RPM diagnosticado o Gestante que acudan al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen CRITERIO DE EXCLUSION: o Gestante sin RPM o Gestante que no acudan al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

3.- DESCRIPCION DEL AREA DE ESTUDIO El rea de estudio ser: HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN 4.- TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS La recoleccin de datos necesarios para llevar a cabo este estudio se realizara mediante el vaciado de la informacin que se obtendr de las historias clnicas del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen hacia la ficha clnica de recoleccin de datos. 5.- PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS La informacin que se obtendra seria procesada mediante el recuento manual de acuerdo a los indicadores de cada variable, se les asignara valores numricos y luego serian ordenados para luego se tabuladas y as poder obtener el cruce de informacin entre las variables independientes y dependiente.

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CAPITULO V: ADMINISTRACION DEL PREOYECTO 1.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

DUR ACIN ACTIVIDADES PROBLEMA: - Situacin Problemtica - Formulacin Del Problema - Objetivos - Limitacin del problema MARCO TERICO: - Antecedentes del Problema - Bases Tericas - Definicin de Variables HIPTESIS Y VARIABLES METODOLOGA ADMINISTRACIN DEL PROYECTO FUENTES BIBLIOGRFICAS PRESENTACIN FINAL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIN 1

AGOSTO 2 3 4

SEPTIEMBRE 1 2 3 4

OCTUBRE 1 2 3 4

NOVIEMBRE 1 2 3 4

X X X X

X X X X

X X

2.- RECURSOS HUMANOS 19

Tesistas: MARIA DE PAZ ORTIZ CAROLINA GOIZUETA SALVATIERRA ROSA VASQUEZ CAYAO Asesora: MIRTHA MUOZ HIDROGO 3.- RECURSOS INSTITUCIONALES Biblioteca de la USMP - CENTRAL Biblioteca de la USMP - FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA Biblioteca del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 4.- RECURSOS MATERIALES Fotocopias Lapiceros Hojas Borradores Pasajes Flderes Refrigerio Impresiones Tipeos

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CAPITULO VI: REFERENCIAS 1. MEDINA PULIDO, Elva Ruptura prematura de membranas ovulares y complicaciones en el recien nacido. Hospital Sergio Bernales . tesis 2. ALVAREZ ALBARRAM, Erika Gabriela Complicaciones maternas por ruptura prematura de membranas en embarazos a trmino, Hospital Nacional Arzobispo Loayza 3. HUAMAN ABREGUI, Javier Ruptura Prematura de Membranas y sepsis neonatal 4. QUISPE HUERTA, Lourdes Maria Ruptura Prematura de Membranas en embarazos a termino y las complicaciones maternas y del recin nacido en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Callao 5. SCHWARCZ , Ricardo y colls, Obstetricia 6ta edicion 2005 6. DeCherney HA, Nathan. Diagnstico y tratamientos ginecoobsttricos. 8 7. ed. Mxico D.F: McGraw Hill-Interamericana; 2003 8. ALVARADO ALVA , Juan Manual de Obstetricia Primera edicion . LIMA PERU .1995. 9. C. Hernndez Martn, T. Gmez, y Espinosa, J. M Lozano y P Matalln, rotura prematura de membranas en gestaciones pretermino. Anlisis de factores maternos, clnica e investigacin en ginecologa y obstetricia, Octubre 1996 Vol. 23 N 8 10. D. Saavedra, S. Valds, J. Bardales, J. Essien e Y. de la Torres, Morbimortalidad Perinatal de la Rotura Prematura de Membranas en el embarazo pretermino, Clnica e investigacin en ginecologa y obstetricia/ Mayo Junio 2006 Vol. 33, N3 11. T. Gmez Garca, M. C Vicent, C. Hernndez Martn, J. A Lpez Fernndez y P. Matallani, Morbimortalidad neonatal en rotura prematura de membranas antes de la semana 35 de gestacin. 12. www.cybertesis.edu.pe/sdx/sisbib/notice.xsp?id=sisbib.2005.guzman_afprincipal&base=documents&qid=pcd 13. www.bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ 14. www.hgm.salud.gob.mx/pdf/ensena/Ruptura_prematura_mem.pdf 15. http://www.hgm.salud.gob.mx/pdf/ensena/Ruptura_prematura_mem.pdf 16. www.scielo.org.co/pdf/rcog/v57n4/v57n4a07.pdf

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17. www.medicina.udea.edu.co/Dependencias/Ginecologia/PDF/PrePROTOC OLO%20ruptura%20prematura.pdf 18. www.fertilab.net/om/om_23.pdf 19. DeCherney HA, Nathan. Diagnstico y tratamientos ginecoobsttricos. 8 ed. Mxico D.F: McGraw Hill-Interamericana; 2003; 323-326; 712-715 pp. 20. Esim E y otros. Diagnostico de la ruptura prematura de membranas por la identificacin del -HGCh. Biol 2003 de Eur J Obstet Gynecol Reprod; 107: 37-40. 21. www.umm.edu/pregnancy_spanish/000143.htm 22. Manrique M., Olarte P. Resultados materno y perinatales de embarazos complicados con ruptura prematura de membranas pretermino entre las semanas 24 y 34 de gestacin en el IEMP ocurridos en el periodo enerodiciembre 2004. Tesis para Licenciatura. UNMSM. 2005

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HC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATOS PERSONALES: EDAD:_ _ _ _ _ G. INSTRUCCIN: PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR OCUPACIN: SU CASA TRABAJA ESTADO CIVIL SOLTERA CONVIVIENTE CASADA EMBARAZO ACTUAL: EG: _ _ _ _ _ _ PARIDAD: G_ _ _ CPN: NO _ _ _ P_ _ _ _ _ _ _ _ _ SI: _ _ _ N CPN:_ _ _ _

HORA DE INICO DE LA RPM: _ _ _ _ _ _ _ _ HORA DE INICO DEL TRABAJO DE PARTO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PERIODO DE LATENCIA:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 6 HORAS 7 12 HORAS 13 - 24 HORAS > 24 HORAS :___ :___ :___ :___

FORMA DE INICIO DEL TRABAJO DE PARTO: INDUCIDO: _ _ _ _ ESPONTANEO: _ _ _ _ _ CARACTERISTICAS DEL L.A.: CLARO: _ _ _ _ TURBIO: _ _ _ _ VERDOSO: _ _ _

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TERMINACION DEL PARTO: EUTOCICO: _ _ _ _ DISTOCICO: _ _ _ _ INDICACION DE DISTOCICO:__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RN: FEMENINO: _ _ _ _ MASCULINO: _ _ _ _ PESO: APGAR: 1_ _ _ _ _ _ 5_ _ _ _ _ _ COMPLICACIONES MATERNO FETALES MATERNAS HIPODINAMIA: _ _ _ HIPERDINAMIA: _ _ _ N CONTRAC EN 10:_ _ _ _ _ _ _ _ N CONTRAC EN 10:_ _ _ _ _ _ _ _

DILATACION ESTACIONARIA: _ _ _ TIEMPO:_ _ _ _ _ _ _ _ CORIAMNIONITIS: _ _ _ DPP: _ _ _ _ FETALES: SFA: _ _ _ _ BRADICARDIA: _ _ _ _ TAQUICARDIA: _ _ _ _ PROLAPSO DE CORDON: _ _ _ _ PREMATURIDAD: _ _ _ _ _ _ PUERPERIO INMEDIATO SIN COMPLICACION: _ _ _ _ CON COMPLICACION: _ _ _ _ ENDOMETRITIS: _ _ _ SEPTICEMIA: _ _ _ _ RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS: _

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