CASO CLINICO DEPRESSO 1.

Identificao: LHF, 62 anos de idade, sexo feminino, moradora de Barbacena, aposentada, apresenta historia de depresso h 25 anos com sintomas obsessivos-compulsivos, j tendo sido submetida a mltiplos tratamentos medicamentosos. Tem histria de 4 internaes psiquitricas, j se submeteu a tratamentos com tioridazina, bromazepam, imipramina, diazepam, clorpromazina e levomepromazina. 2. Histria patolgica pregressa: Foi tentada a sertralina 250 mg/dia em associao com o clonazepam 1,5 mg/dia tambm sem sucesso. Ao ser tratada com dose plena de amitriptilina por 30 dias apresentou taquicardia sinusal e alterao da repolarizao ventricular, sendo suspenso o tratamento. Reiniciou tratamento com nova estratgia teraputica, desta vez com carbonato de ltio na dose de 900 mg/dia (litemia 0,6 mEq/L). Apresentou melhora relativa num intervalo de 30 dias com piora a seguir. Institudo a levomepromazina, cursou com efeito hipotensor postural importante. Foi associado ao tratamento a clorimipramina 200 mg/dia com o objetivo de estabilizar o quadro depressivo que apresentava remisso seguida de recidiva, sem resultado, e evoluindo com piora importante do quadro depressivo. Aps a suspenso da clorimipramina, foi introduzida a tioridazina. Depois de todas essas tentativas de tratamento, com resultados limitados, a paciente foi encaminhada ao consultrio com o seguinte esquema teraputico: tranilcipromina 30 mg/dia carbonato de ltio 900 mg/dia, tioridazina 100 mg/dia e diazepam 20 mg/dia. 3. Exames complementares: A paciente havia feito tomografia computadorizada de cabea, que evidenciou sinais discretos de atrofia frontal, alm de avaliao neuropsicolgica e provas laboratoriais, ambas com resultados normais. 4. Queixa principal: Queixava-se de que os pensamentos a atrapalhavam muito, eram ideias de culpa. Durante a consulta, chegou a apensar em empurrar o mdico pela janela. Tinha medo de que as coisas nas quais pensava se tornassem realidade e de fato acontecessem. As ideias obsessivas s saiam de sua cabea quando conversava com o filho ou quando orava. Apresentava perodos em que ficava mais nervosa. Tinha mania de limpeza e medo de contaminar os outros, ideias que tambm oscilavam conforme seu estado de nervos , apresentava humor depressivo, insnia, desesperana, desamparo, crises de choro imotivado, pensamentos pessimistas e prejuzo importante da capacidade de trabalho e cuidados pessoais. Humor instvel, sentindo-se melhor pela manh e piorando sensivelmente tarde. 5. Histria familiar-familial: Sintomas iniciam com a morte da av materna, passando a sentir culpa e tristeza. Seu pai apresentava perodos de depresso. A paciente foi casada por mais de 20 anos e separou-se h 3 anos quando o marido lhe confessou gostar de outra pessoa. Segundo ela seu casamento era bom, recebia

cuidados do marido. Teve quatro filhos: um faleceu aos 17 anos de idade em acidente automobilstico. Trabalhou como advogada durante quatro anos, aposentando-se devido s depresses que a incapacitavam. Antecedentes familiares: um irmo etilista, uma tia materna com depresso grave e que cometeu suicdio com ingesto letal de psicofrmacos aos 32 anos de idade. 6. Hiptese diagnstica: Hipteses diagnsticas: 7. Histria da doena atual: Quadro de longa evoluo, com episdios depressivos recorrentes, remisso parcial dos sintomas e recadas constantes. Cursava com transtorno obsessivo-compulsivo com predominncia de obsesses. As obsesses apresentavam pouco melhora com os tratamentos efetuados. 8. Estratgia teraputica - evoluo clinica O planejamento teraputico inclua a terapia da depresso com medicamentos antidepressivos e o tratamento das comorbidades. Abordagem dos aspectos psicolgicos e familiares orientao para o reconhecimento dos sinais precoces de recada e necessidade da mudana no estilo de vida. A psicoterapia foi indicada para identificar situaes de estresse e para que pudesse adquirir habilidades de enfrentamento e resoluo de conflitos; bem como para lidar com pensamentos e as perturbaes obsessivas. Optou-se por iniciar o tratamento com venlafaxina at 300mg/dia, com melhora significativa do quadro por sessenta dias, aps o que iniciou um quadro de ansiedade. Introduziu-se clonazepan na dose de 2mg/dia, que durou por um perodo de 60 dias. Teve melhora importante do quadro depressivo e da ansiedade, mostrando poucos sintomas obsessivos e permanecendo eutimica por 11 meses. Neste perodo, a paciente evoluiu com hipercolesterolemia e elevao das enzimas hepticas passando a apresentar efeitos colaterais, como tremores, boca seca e aumento de peso. Foi quando se optou pela associao com carbamazepina, 800mg/dia, com nvel srico de 6,12 ng/mL na tentativa de contornar o quadro ansioso motivado pela dependncia de benzodiazepnicos. Devido s complicaes clinico laboratoriais, decidiu-se interromper a carbamazepina passando a se utilizar gabapentina 300mg/dia, sempre associadas venlafaxina No chegando a atingir remisso completa do quadro. No entanto, no mais se evidenciou quadro incapacitante. Com o surgimento de mais uma manifestao ansiosa, foi associado a este esquema teraputico o clonazepam 2 mg/dia. Deste perodo em diante a paciente mantem-se estvel, leva uma vida quase normal, mora sozinha ajuda os filhos nos cuidados dos netos, vai psicoterapia. 9. Discusso.

Questes para serem respondidas aps a leitura do caso clnico: 1. Classifique os medicamentos que seguem em relao a sua classe teraputica. Quais suas indicaes? y tioridazina,

y y y y y y

bromazepam, imipramina, diazepam, clorpromazina levomepromazina sertralina

2. Explicar o efeito de taquicardia sinusal e alterao da repolarizao ventricular causado quando do tratamento por amitriptilina. 3. Qual a indicao teraputica do ltio, qual o cuidado que o mdico deve ter no curso da terapia com este frmaco. 4. Explicar porque aps ser instituda a levomepromazina, a paciente cursou com efeito hipotensor postural importante. 5. Qual o mecanismo de ao dos seguintes frmacos: clorimipramina, a tioridazina e a tranilcipromina. 6. Ao utilizar alguma das medicaes da q.5 o mdico dever orientar alguma restrio alimentar? Porque? 7. Qual foi o motivo pelo qual o mdico pediu tomografia computadorizada de cabea? 8. Comentar as complicaes clnico-laboratoriais: hipercolesterolemia e elevao das enzimas hepticas - tremores, boca seca e aumento de peso. 9. Qual a indicao da gabapentina associada a venlafaxina utilizada para paciente? Explicar a farmacodinmica da gabapentina. 10. Porque foi adicionado o clonazepam a este esquema teraputico? 11. Faa a discusso do caso, considerando o quadro clnico, influencia de carga gentica, histria de vida da paciente. Discuta as estratgias teraputicas, considerando quais foram os critrios adotados para a instituio e retirada dos frmacos.