FUNDACION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

PREVENCION DE CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR Y SUS CONSECUENCIAS

PROYECTO FINAL DE MASTER PRESENTADO POR CARLOS BORRERO DEL CASTILLO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE MASTER EN GERONTOLOGIA

TUTOR INES DICENTA

12 DE JUNIO DE 2010 BARRANQUILLA-COLOMBIA

PREVENCION DE CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR Y SUS CONSECUENCIAS INDICE INTRODUCCIN.... OBJETIVOS. 1 Definicin.. 2 Epidemiologa 3 Factores de riesgo.. 3.1 Factores intrnsecos 3.1.1 Alteraciones de la marcha 3.1.1.1 Neurolgicas. 3.1.1.1.1 Enfermedad cerebrovascular. 3.1.1.1.2 Hematoma Subdural. 3.1.1.1.3 Demencia... 3.1.1.1.4 Enfermedad de Parkinson. 3.1.1.2 Psicolgicas.. 3.1.1.2.1 Depresin... 3.1.1.2.2 Sndrome Postcada... 3.1.1.3 Msculo-esquelticas... 3.1.1.3.1 Patologas articulares. 3.1.1.3.2 Osteoporosis.. 3.1.1.4 Farmacolgicas..................... 3.1.1.4.1 BenzoDiazepinas... 3.1.1.4.2 Neurolpticos o antipsicticos... 3.1.1.4.3 Antidepresivos tricclicos.. 3.1.2 Alteraciones del equilibrio y la postura... 3.1.2.1 Problemas auditivos, visuales y sensoriales. 3.1.2.2 Parlisis supranuclear progresiva.. 3.1.2.3 Neuropata perifrica 3.1.2.4 Atrofia cerebelosa. 3.1.2.5 Hidrocefalia...................................................................................... 3.1.2.6 Ataques de cadas o Drop Attacks.................................................... 3.1.3 Alteraciones de la conciencia 3.1.3.1 Sincope. 3.1.3.2 hipotensin ortosttica.. 3.1.3.3 Metablicas... 3.1.4 Alteraciones cognitivas 3.1.4.1Sndrome confusional agudo 3.1.5 Factores alimenticios y hbitos de vida... 3.2 Factores extrnsecos.. 4 5 6 7 10 11 11 13 17 21 22 26 30 30 32 33 35 39 47 48 52 54 57 60 64 68 77 87 89 90 95 98 109 119 120 124 127

3.2.1 Factores ambientales 4. Consecuencias. 5. Evaluacin del paciente 5.1 Historia clnica... 5.2 Sntomas y signos.. 5.3 Examen fsico 5.4 Exmenes de laboratorio.. 5.5 Imagenologa. 5.6 Revisin de frmacos. 6. Prevencin y tratamiento. 6.1 Tratamiento de enfermedades desencadenantes. 6.1.1Correcion de los defectos visuales 6.1.2 Tratamiento de anormalidades Cardiovasculares... 6.1.3 Suplemento de vitamina D.. 6.1.4. Vigilancia de la densidad sea 6.2. Evaluacin del medio fsico y modificaciones 6.2.1 Seguridad en el hogar e implementos y aparatos de ayuda. 7. Normatividad actual en Colombia y la relacin con otros pases. 8. Conclusiones y recomendaciones... 9. Prevencin de cadas a travs de un programa de Psicomotricidad. 9.1. Programa de dinamizacin corporal o intervencin Psicomotriz con Ancianos sanos 9.2. Programa teraputico o de estimulacin corporal BIBLIOGRAFIA..

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INTRODUCCION Las cadas son una fuente de morbilidad y mortalidad en el adulto mayor, con alto costo en servicios de salud y en materia de incapacidad del individuo. Siendo este uno de los percances ms comunes en esta poblacin, cobra importancia en el grupo etreo comprendido entre 60 y 75 aos, dentro del cual se incrementa el riesgo en forma proporcional a medida que aumenta la edad, como lo plantea el artculo del servicio de urgencias y unidad funcional de geriatra. Hospital Mtua de Terrassa Barcelona, publicado en la revista emergencias en el ao 2003 (Identificacin desde un servicio de urgencias de la Poblacin anciana con riesgo de cada que motiva ingreso hospitalario). Teniendo siempre presente que esta puede ser una manifestacin de una enfermedad o de la progresin de la misma, es importante conocer el origen y su comportamiento, sin dejar de lado la relacin paciente-medio ambiente como otra variable causal de los accidentes o cadas en adultos mayores jugando un papel de vital importancia en la interpretacin y evolucin del acontecimiento que pudo ser la causa del evento. Con el fin de aportar datos de ayuda a la comunidad, se pretende con el siguiente proyecto fomentar conciencia de la importancia y el valor clnico de las cadas en adultos mayores y del inters mdico que se despierta frente a la evolucin de diferentes condiciones funcionales anormales o de los factores que predisponen a padecerla siendo estos modificables o no dependiendo del caso u ocasin desencadenante. Con este trabajo, se busca tambin el fortalecimiento de las medidas de promocin y prevencin en salud de tal forma que garanticemos la adecuada preservacin y prolongacin de la vida del adulto mayor, as como tambin capacitar a la sociedad para reconocer y usar de forma correcta los parmetros necesarios para la atencin primaria del adulto mayor luego de una cada. Este estudio se realiza como un aporte importante para el desarrollo de la Gerontologa como ciencia, el cual incidir en la calidad y condiciones de vida del adulto mayor mediante el diseo, ejecucin y seguimiento de las polticas del mismo para el beneficio de la poblacin anciana.

OBJETIVOS Objetivo general. Implementar medidas preventivas y de control mediante las cuales de adultos mayores. Objetivos especficos.

logremos

disminuir la tasa de incidencia y las consecuencias de las cadas sobre la poblacin

Reconocer los factores de riesgo asociados con las cadas en adultos mayores

enfatizando en la correccin de los que se detecten como desencadenantes.

Implantar medidas de promocin y prevencin de salud tanto en los ancianos,

como en la sociedad que los rodea; preparndolos para la identificacin y uso de los parmetros a seguir luego de una cada.

Asociar los enfoques: medico, social, psicolgico, econmico y demogrfico

para la mejora en la calidad de vida de las personas mayores.

Promover conciencia de mejorar la calidad de vida del adulto mayor

acomodando su entorno a sus necesidades para evitar lesiones producto de cadas.

Conocer cuales son los factores intrnsecos y extrnsecos que predisponen al

adulto mayor a padecer cadas en su entorno.

Identificar el grupo etreo promedio con mayor predisposicin a cadas, para

aumentar en ellos las medidas preventivas asegurando de esta manera la prolongacin de su vida.

1. DEFINICIN La organizacin mundial de la salud, define la cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad.Tambin es definida como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba. Esta precipitacin suele ser referida por el paciente o en algunos casos por un testigo, es repentina e involuntaria y puede causar lesiones de importancia que comprometen su integridad fsica. Las cadas son fenmenos importantes durante la vejez, ya que pueden producir perdida de autonoma, ser el inicio de una enfermedad y llevar al adulto mayor a una institucionalizacin precoz. Son la tercera causa de consulta en una unidad de urgencia en un hospital general y motivan tasas de hospitalizacin que pueden variar entre 11,8% en pacientes de 60 a 75 aos o de 27,9% en pacientes mayores de 75 aos. (Dato obtenido del servicio de urgencias y unidad funcional de geriatra. Hospital de Terrassa. Barcelona. Articulo mdico publicado en la revista emergencias del ao 2003 (Identificacin desde un servicio de urgencias de la Poblacin anciana con riesgo de cada que motiva ingreso Hospitalario). Otras definiciones que se han planteado, como la hecha por Montero (2001) define la cada como un evento caracterizado por la prdida de estabilidad postural con un desplazamiento del centro de gravedad hacia un nivel inferior, generalmente el suelo, con o sin una previa prdida del conocimiento ocurriendo de una manera no intencional. Sin embargo, es importante anotar que en ninguna de las definiciones anteriores se hace referencia a la posibilidad de que la cada sea producto o consecuencia de patologas tales como: ECV, convulsiones sncopes. Por lo anterior se hace indispensable definir con claridad el origen factor desencadenante de la misma y en

tal caso es necesario tener en cuenta la alteracin orgnica padecida por el paciente como posible etiologa. Todo lo anteriormente mencionado puede ser constatado en la literatura cientfica ya que diversas manifestaciones pueden aparecer en la evolucin de algunos desordenes metablicos o de enfermedades como son por ejemplo las de origen neurodegenerativo y que entre sus manifestaciones tpicas est el desvanecimiento del afectado. 2. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de cadas en el adulto mayor puede ser estudiada estadsticamente dependiendo de la evolucin que sta tenga en el servicio de urgencia, tomando como base de informacin el historial clnico, fichas de egreso o motivos de consulta, en la unidad de atencin o por el tipo de complicacin que sta pueda acarrear (muerte, fracturas u hospitalizacin); sin embargo, las estadsticas de este tipo de accidentes siguen siendo desfavorecidas al haber deficiencias en el registro de los datos al momento de estudiar los casos que se presentan, as como en la determinacin de su etiologa, constituyndose en una patologa subdiagnosticada. Las cadas son muy frecuentes entre los ancianos, aproximadamente una tercera parte de los mayores de 65 aos experimentan una cada al ao y esta tendencia se incrementa a un 50% en mayores de 80 aos. Una persona mayor viviendo en la comunidad tiene la probabilidad de caerse de 0.2 a 0.8 veces por ao y su tasa de incidencia es sustancialmente mas elevada en hospitales y casas de cuidado. Su presentacin se asocia a un mayor riesgo de institucionalizacin y de deterioro del ABC fsico y funcional. Se estima que el ndice de cadas es: 47% entre los 70-74 aos y de 121% en mayores de 80 aos. En algunos pases de Latinoamrica se han llevado a cabo varios estudios y como un ejemplo de ellos encontramos el estudio observacional de diseo transversal descriptivo, en derechohabientes de 60 aos o ms, de uno y otro sexo, sin deterioro

cognoscitivo, que por cada ingresaron al Servicio de Urgencias y de ah a hospitalizacin en el Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez, Mxico. D.F. en el perodo comprendido entre diciembre de 2000 al mes de abril de 2001. Se estudiaron 924 pacientes con promedio de edad de 74.4 9.6 aos (rango 60 a 100); 601 (65 %) fueron mujeres. Se saban sanos 210 (23 %) y los restantes 714 (77 %) refirieron algn tipo de enfermedad: cardiovascular (hipertensin 31 %), metablica (diabetes 30 %) y osteomuscular (enfermedad articular degenerativa 25 %), principalmente. El promedio de patologas encontradas fue de 1.37 1.01. Se evaluaron los intervalos del da en los cuales sucedieron estos eventos; 374 pacientes (41%) ocurrieron entre las seis y las trece horas, 340 (37%) entre las13 y las 19 horas y 155 (17%) entre las 19 y las 24 horas. En cuanto al gnero se estima que las mujeres tienen una prevalencia mayor con una relacin de 2:1, sin embargo despus de los 75 aos la frecuencia se iguala para ambos sexos; algunos estudios no comparten estas estadsticas. En relacin al lugar donde ocurren las cadas, existe controversia ya que algunos autores refieren que el 80% se producen en el hogar y el 20 % restante fuera de l. En las personas de sexo femenino la mayora de los eventos ocurrieron en el hogar (62 %); en el masculino, en la va pblica (26 %). De los lugares de la casa donde ms acontecieron las cadas fueron en la recmara, 152 (27 %), en el patio 122 (21 %), en el bao 80 (14 %), en la escalera 72 (13 %), en la cocina 60 (10 %). Como puede observarse en la tabla 2.1, entre los 360 pacientes (39%), los mecanismos ms referidos que provocaron la cada fueron el haberse resbalado, tropezado o atorado en 248 (27 %); la prdida del equilibrio por causas diversas, en 215 (23 %). Todas estas estadsticas fueron constatadas en el articulo mdico (Cadas en el adulto mayor. Factores intrnsecos y extrnsecos del 20 de agosto del 2002, Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez).

Tabla 2.1 Mecanismos y causas mas frecuentes de cadas en adultos mayores que fueron hospitalizados en el hospital de traumatologa Victorio de la Fuente Narvez perodo comprendido desde el 2000 al 2001.

La morbilidad de las cadas es considerable y guarda relacin con un tercio de las hospitalizaciones a partir de los 70 aos de edad, lo cual concuerda con resultados obtenidos en algunos los estudios, en los cuales se document que las

lesiones ms observadas eran contusin, equimosis y fractura no expuesta en 99.5, 97 y 87 %, respectivamente; las estructuras corporales ms afectadas fueron cadera, cabeza y cara, mano, hombro y tobillo. La dificultad de levantarse se produce en el 50% de los casos y el 10% permanece en el suelo ms de una hora si se encontraban solos en el momento del percance, lo cual los predispone a sufrir otro tipo de lesiones o alteraciones dependiendo de las consecuencias generadas por la cada. Dentro de este grupo aparecen la deshidratacin, infecciones (fracturas expuestas, laceraciones), alteraciones de la

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conciencia y alteraciones de la temperatura corporal a tal grado de producir hipotermia en casos extremos y causarles la muerte. 3. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo son todas las caractersticas o atributos que favorecen la ocurrencia de cadas en un adulto mayor. Durante mucho tiempo se ha subestimado el origen y los factores desencadenantes de stas, sin embargo encontramos personas interesadas en investigar este tipo de suceso como es el caso de la Dra. M.E. Tinetti, quien se ha dedicado al estudio de los que estn ntimamente relacionados con las cadas para lo cual ha realizado estudios prospectivos en adultos mayores y concluye, a pesar de ser datos aun discutidos, que en un nmero de casos el frgil equilibrio existente entre las capacidades del individuo y las dificultades del entorno, se rompe por la introduccin de una causa desencadenante suplementaria, factor precipitante de la cada. Como factores de riesgo para cadas en el anciano podemos encontrar la edad, el sexo y el sobrepeso, los cuales son considerados algunos de los tantos factores globales que predisponen a padecer este tipo de accidentes. Estos factores al sumarse al hecho de adquirir una enfermedad aumentan el grado de riesgo de causarlas y sufrir el complejo cuadro de limitaciones producto de estas. Entre las enfermedades que pueden aparecer se encuentran aquellas de evolucin crnica, las cuales son un grupo de afecciones de largo plazo y progresin clnica que resultan ser muy limitantes en la mayora de los casos. Es necesario recordar que la mayora de las cadas no son producto de un solo factor de riesgo sino de una gran variedad de ellos que unidos precipitan la ocurrencia del evento. Los factores de riesgo para la cada en el adulto mayor se han clasificado en dos grupos:

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Factores intrnsecos Factores extrnsecos

FACTORES INTRINSECOS

FACTORES EXTRINSECOS

Historia de cadas previas. Alteraciones de la marcha (historia de fracturas, caderas o pies, miopatas). Alteraciones postura. del equilibrio y la

Entorno sociocultural. Entorno arquitectnico, mobiliario inestable, mala iluminacin, pisos resbalosos, calzado inapropiado, escaleras inseguras. Accesorios personales inseguros. Inadecuado uso de ayudas tcnicas para deambular. Aislamiento, sobreproteccin, rechazo y agresin familiar. Mala integracin social Uso de alcohol Uso de frmacos.

Anormalidades musculares, articulares y alteraciones de los pies. Desacondicionamiento fsico. Trastornos y disminucin de la visin, audicin Alteraciones neurolgicas (enfermedad vascular cerebral, mielopatas, neuropatas, Parkinson, la deambulacin trastornos labernticos) Alteraciones cardiovasculares (arritmias, hipotensin ortosttica, ataques isqumicos transitorios, crisis hipertensiva) Enfermedades psiquitricas. Confianza exagerada en s mismo. Uso de frmacos, reacciones a

Tabla 3.1 Factores intrnsecos y extrnsecos que predisponen a padecer cadas en los adultos mayores (Tomados de las guas de prctica clnica del manejo de la cada del adulto mayor, instituto mexicano de seguro social) mayo 14 del 2005

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3.1 FACTORES INTRINSECOS Los factores intrnsecos son aquellos que forman parte de una caracterstica propia del individuo (fisiolgicos) o son debidos a patologas asociadas (patolgicos). Estos no tienen relacin con factores externos sino con el comportamiento del organismo frente a sus propias alteraciones funcionales.

Alteraciones de la marcha. Alteraciones de equilibrio y postura. Alteraciones de la conciencia. Alteraciones cognitivas. Miscelnea.

3.1.1 ALTERACIONES DE LA MARCHA Este factor constituye uno de los mecanismos por el cual ocurren las cadas en adultos mayores y se presenta como consecuencia de los cambios que suceden normalmente durante el envejecimiento a nivel del sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP). Una definicin funcional de los trastornos de este factor hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecnicamente tanto para el adulto mayor sano como para el que padece dficit neurolgico u otro tipo de alteracin orgnica. En un estudio de 260 personas mayores de 60 aos el 15% presentaba alteracin de la marcha. En otro estudio de 467 personas el 13% en edades de 65 y 74 aos, el 28 % entre los 75-84 aos y el 44 % entre los 85 aos y mayores. (Estadsticas obtenida del artculo mdico de alteraciones de la marcha de Oriol Franch Servicio de Neurologa, Hospital Ruber Internacional, Madrid). Es importante anotar que la marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomocin. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posicin vertical y de

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mantener la estabilidad y la locomocin es la capacidad para iniciar y mantener un paso rtmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero estn interrelacionados y son los que se alteran en el complejo mecanismo de caer en un adulto mayor. La marcha en los adultos se conoce como marcha senil y se caracteriza por un cambio de la postura con flexin del tronco y aumento de la base de sustentacin, que en los hombres es mayor que en las mujeres. En el caso de estas ltimas tienen una marcada marcha bamboleante y una base de sustentacin ms estrecha. Las alteraciones del sistema nervioso en las cuales se presenta disminucin en la funcin de las vas aferentes (que son las encargadas de llevar al cerebro la informacin sensitiva) dan lugar a alteraciones en la percepcin del medio que rodea al adulto mayor, a la adaptacin al entorno o al adoptar una postura normal. El tipo de sensacin que se va a ver afectada es la sensibilidad vibratoria y postural de los miembros inferiores, la sensibilidad del odo, la vista y la funcin vestibular. Debemos anotar que despus de una cada el paciente tomar precauciones en su marcha para evitar pasar por este suceso nuevamente, lo cual se manifestar con un mayor aumento en la base de sustentacin. Hay que tener en cuenta que entre una marcha senil y una alteracin de la marcha existe una sutil diferencia y es necesario ser un buen observador, manejando el historial del adulto mayor para poder diagnosticar dicha alteracin. De aqu la importancia de identificar las patologas que pueden alterar la marcha y que ocasionan cadas en los adultos mayores. Entre las causas ms frecuentes de la alteracin de la marcha encontramos: 3.1.1.1 NEUROLGICAS

ECV. Hematoma subdural.

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Demencia. Enfermedad de Parkinson

Las alteraciones neurolgicas juegan un papel importante como desencadenantes de cadas en el adulto mayor. Lo anterior se debe a que se pueden presentar, en el anciano, lesiones estructurales que interrumpan o afecten todos los procesos de origen nervioso que participan en el complejo mecanismo de la marcha y el equilibrio. Este conjunto de estructuras est formado por:

Corteza cerebral Ncleos de la base Cerebelo Vas medulares Vestbulo Msculos

Partiendo de la base de que las cadas se producen cuando el esfuerzo para establecer el centro de gravedad en su sitio es insuficiente; es fcil deducir que cuando se presentan alteraciones en algunas de las estructuras o sistemas encargados de controlar la marcha, recuperar el equilibrio despus de haberlo perdido por un factor extrnseco ser un proceso mucho mas complicado. Por ejemplo: si un adulto mayor con o sin afeccin del SNC, pierde el equilibrio despus de tropezar con un objeto encontrado en el suelo, estabilizarse le ser mucho ms complicado en comparacin con una persona ms joven. Este proceso es ms complejo si el adulto presenta alguna lesin neurodegenerativa o problemas cognoscitivos porque sus movimientos se tornan ineficaces e incontrolados. Todo esto debido a que an sin enfermedades asociadas el proceso de envejecimiento normal le causa al adulto mayor inestabilidad y tendencia a caer. La corteza cerebral es una extensa capa de sustancia gris que recubre superficialmente los hemisferios cerebrales. Filognicamente corresponde a un

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estadio evolutivo superior y constituye un centro especializado de integracin motor y sensitivo en el cual se encuentra representada la gran variedad de funciones de la especie. Es en esta rea donde las seales sensitivas se hacen perceptibles por el ser humano, seales como: visin, audicin, gusto, olfato y tacto. Del mismo modo encontramos en la corteza cerebral conexiones neuronales que representan los esquemas de funcionamiento de la actividad motora, es decir el desarrollo de los movimientos y es en el lbulo frontal donde tienen origen las funciones motoras voluntarias. La ablacin o lesiones destructivas en este lbulo dan como resultado prdida de los movimientos voluntarios. Los ncleos de la base, llamados tambin ganglios basales, son conglomerados de clulas nerviosas que se observan como masas grises y se ubican en la base del cerebro. Su funcin es controlar los movimientos voluntarios inconscientes, es decir aquellos que involucran al cuerpo en tareas rutinarias. Los ncleos de la base estn divididos en:

Cuerpo estriado que est formado por: putamen y ncleo caudado Globus pallidus Claustro Ncleo subtalmico Sustancia negra Cuerpo amigdalino

Una lesin en los ncleos de la base produce alteraciones de la coordinacin dando lugar a la aparicin de los sntomas de un trastorno motor global y a los movimientos especficos de enfermedades como: Parkinson, galismo y corea de Huntington. El cerebelo, con sus conexiones aferentes y eferentes, tanto corticales como subcorticales, es un rgano con una clara importancia en la actividad motora. Desde el punto de vista filogentico la actividad de este rgano esta relacionada con los movimientos y tono muscular necesarios para el mantenimiento del equilibrio. Esta coordinacin se lleva a cabo gracias a las conexiones del archicerebelo vestbulo y los ncleos vestibulares. con el

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Cuando se presentan lesiones a nivel del cerebelo, se producen cambios bastante notorios en el tono muscular y en la coordinacin de la accin motora. Las lesiones producen alteraciones de la marcha conocidas como marcha cerebelosa, las cuales surgen de la incapacidad de coordinar movimientos especialmente el de las piernas, con respecto al balanceo conjunto de las manos. En estos casos el paciente presenta una base de sustentacin aumentada y los brazos separados del cuerpo para equilibrarlo, la marcha no es en lnea recta sino con desviaciones laterales; adems existen diversos sntomas que se manifiestan tanto en reposo como en la ejecucin de movimientos tales como: hipotona, temblor, retardo en la inicializacin y terminacin de los movimientos intencionales, disimetra y disartria. Las vas medulares son un conjunto de neuronas interconectadas sinpticamente entre si, las cuales conducen un determinado tipo de estimulo; estas vas son aferentes o de la sensibilidad y eferentes o motoras. Las vas aferentes estn formadas por las ramificaciones perifricas de las neuronas sensitivas, las cuales terminan en los distintos receptores cutneos para captar las condiciones exteriores. Estas pueden ser transmitidas por los rganos especiales de los sentidos: visin, audicin, olfato, gusto y tacto, por los msculos y articulaciones, para reconocer la posicin de nuestro propio cuerpo y sus segmentos o por las vsceras para regular su funcionamiento de acuerdo con las circunstancias de cada momento. Las vas eferentes o motoras se relacionan con la ejecucin de los movimientos voluntarios. Esta va va desde la corteza cerebral especficamente a la altura de las clulas gigantes de Betz en el rea prerrolandica, hasta las astas anteriores de la medula o los ncleos de los pares craneales motores y de all hasta el rgano receptor. Es conocida como la va piramidal. Desde el punto de vista funcional estas vas conducen hasta la mdula estmulos de naturaleza motora, algunos de ellos integrados a respuestas altamente coordinadas y a situaciones concientes o

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voluntarias; otras son fascculos de coordinacin motora, es decir de adecuacin de la actividad motora en cuanto a fuerza, amplitud e intensidad de cada movimiento. Existen dos tipos de actos motores: motilidad cintica y esttica. La esttica guarda relacin con el tono muscular y la postura. La cintica produce desplazamiento de una parte o de la totalidad del cuerpo. Es en la motilidad cintica en donde se puede diferenciar los actos motores voluntarios de los involuntarios. Los voluntarios como su nombre lo indica requieren de la voluntad del individuo para su realizacin y estos se llevan a cabo por la va piramidal, mientras que los involuntarios escapan al dominio del individuo y son controlados por la va extrapiramidal. Entre los actos motores involuntarios encontramos los movimientos reflejos, aquellos que resultan de la excitacin perifrica seguida de una respuesta motriz inmediata y los movimientos automticos asociados, es decir aquellos que se realizan de manera automtica en varias actividades cotidianas, por ejemplo: el movimiento sincrnico de los brazos al caminar el fruncir el rostro al realizar una actividad que requiera esfuerzo. El laberinto es un sistema de conductos en el odo interno que se compone de dos partes: la cclea que tiene funcin auditiva y el sistema vestibular con funcin importante en el equilibrio. Los estmulos originados en el vestbulo nos dan, en parte, el conocimiento de la posicin y de los movimientos de la cabeza. El vestbulo origina adems una serie de mecanismos reflejos de mayor importancia y por sus conexiones con los ncleos de los nervios III, IV y VI, a travs del fascculo longitudinal medio, interviene en la coordinacin de la mirada en relacin con la posicin de la cabeza y por medio de sus conexiones con el ncleo vestibular lateral influye directamente en el mantenimiento del tono muscular, especialmente de los msculos encargados de la esttica y equilibrio del organismo.

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3.1.1.1.1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la ECV se define como el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral o global con sntomas que persisten 24 horas o ms, los cuales pueden llevar a la muerte sin ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Sin embargo anteriormente a la ECV se le conoca como Accidente Cerebrovascular (ACV), dicho nombre fue cambiado por la palabra Enfermedad, ya que sta indica que es una patologa que poco a poco se va instalando y no que aparece de manera repentina. Se considera de esta manera que el ECV es una lesin o un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encfalo. La Enfermedad Cerebrovascular se clasifica segn su origen en ECV Isqumico y ECV Hemorrgico, los cuales a su vez se subdividen segn el tipo de lesin y su causa. Segn la OMS el 85% de todos los casos mundiales que se presentan de ECV corresponden al de tipo isqumico mientras que solo el 15% corresponden a los de tipo hemorrgico. De acuerdo a su etiologa y frecuencia la OMS los ordena segn su prevalencia de la siguiente manera: ECV tipo isqumico

Arteriosclerosis Embolismo cardiaco Infarto lacunar Causa idioptica Patologas inusuales causantes

(20%) (20%) (25%) (30%)

de ECV como disecciones

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arteritis y drogas ECV tipo hemorrgico

( 5%)

Hematoma parenquimatoso Hemorragia subaracnoidea

(70%) (30%)

En la actualidad la ECV constituye un importante problema social y econmico, as como un reto para el sistema de salud. Es la causa mas frecuente de disfuncin a nivel neurolgico y su frecuencia aumenta a medida que avanza la edad. Los datos sobre la prevalencia mundial indican que la ECV se presenta entre 500 a 700 casos x 100.000 habitantes y de estos pacientes un 90% quedan con incapacidad fsica. Se considera que esta enfermedad es la tercera causa de muerte, sobre todo en pases desarrollados. En Latinoamrica, los estudios nos indican que el aumento en la magnitud y la gravedad de la ECV ha sobrepasado todas las expectativas, el problema ha crecido en forma tan rpida que puede considerarse una epidemia. Se ha reportado que los principales factores de riesgo son: Hipertensin, tabaquismo, hiperlipidemias, diabetes mellitus, alcoholismo y las cardiopatas. En este punto debe hacerse una aclaracin y comparacin entre etiologa y los factores de riesgo asociados a ECV ya que tienden, con frecuencia, a confundirse. La OMS aclara que aunque es muy difcil saber a ciencia cierta cual es la causa de ECV, se conoce que hay ciertas patologas que pueden desencadenarla. Entre estas tenemos:

Arterioesclerosis Hipertensin Embolismo Rotura de aneurisma Vasculitis Trombosis Traumatismos

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Los factores de riesgo o enfermedades predisponentes a desencadenar un ECV ya sea isqumico o hemorrgico, en orden de frecuencia son:

Hipertensin arterial Dislipidemias Diabetes mellitus Arteriosclerosis Insuficiencia cardiaca descompensada Anticonceptivos orales Alcohol Crisis isqumica transitoria Factores cardiacos

Las manifestaciones clnicas generalmente son de inicio gradual o episdico es decir ocurren y luego se detienen o pueden empeorar lentamente con el tiempo. Los sntomas ms orientadores hacia un ECV son:

Dficit motor Dficit sensitivo Alteraciones del leguaje Ataxia, incoordinacin , temblor Amnesia, agnosia, apraxia, confusin, demencia Vrtigo Crisis epilpticas Cefalea Nauseas, vmitos Signos menngeos Ceguera Incontinencia Paraparesia Disartria

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Diapleja Nistagmo

La ECV se relaciona con las cadas en dos momentos: En la fase aguda y durante las secuelas. En el primer caso se producen las cadas por la prdida de la consciencia, debido a que en ese momento hay una alteracin aguda de los rganos que controlan el equilibrio, tambin porque en esa etapa se producen lesiones en el sistema piramidal lo cual provoca una parlisis en un solo lado del cuerpo (hemiplejia), produciendo alteraciones de la marcha y aumentando la predisposicin a la cada por parte del paciente afectado. Las secuelas de una ECV se relacionan con las cadas porque esta puede producir de manera permanente lesiones en los rganos y sistemas encargados de controlar la marcha, la coordinacin y el equilibrio. En general el tratamiento de la ECV va dirigido a tres aspectos bsicos:

Neuroproteccin Trombolisis Evitar y tratar complicaciones

Sin embargo a pesar de los avances en conocimiento, fisiopatologa e imagenologa de la ECV, an no se han podido entender del todo sus causas e implicaciones, lo cual ha llevado durante 30 aos, a ensayar drogas, tratando de lograr eficacia, confiabilidad y disminucin de la mortalidad y discapacidad en los adultos mayores. 3.1.1.1.2. HEMATOMA SUBDURAL Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el resultado de un traumatismo craneal grave; se le denomina hematoma Subdural agudo cuando se manifiesta durante las 48 horas siguientes a la ocurrencia del evento. Es considerado como una

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de las consecuencias ms letales de los traumatismos craneales debido a que el sangrado llena el rea cerebral rpidamente, comprimiendo sus tejidos y ocasionando lesin cerebral. Los hematomas subdurales tambin se pueden presentar despus de un traumatismo craneal menor, especialmente en las personas de edad avanzada. Estos pasan inadvertidos por perodos de muchos das a semanas y se les denomina hematomas subdurales "crnicos". Con cualquier hematoma subdural, las pequeas venas que estn entre la superficie del cerebro y su cubierta externa denominada duramadre se estiran y se rompen permitiendo que la sangre se acumule. En las personas de edad avanzada, las venas a menudo ya se han estirado debido a la atrofia cerebral (encogimiento) y se lesionan ms fcilmente Hay una serie de factores que aumentan la predisposicin a un hematoma subdural, entre estos factores encontramos:

Medicamentos anticoagulantes, como cido acetilsaliclico Consumo excesivo de alcohol durante mucho tiempo Cadas frecuentes Traumatismo craneal repetitivo Ser muy joven o de muy avanzada edad Lenguaje confuso Dificultad con el equilibrio o la marcha Dolor de cabeza Letargo o confusin Prdida del conocimiento Nuseas y vmitos Entumecimiento Crisis epilpticas Problemas del habla

Esta lesin tiene un conjunto de signos y sntomas que son:

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Alteraciones visuales Debilidad

El hematoma subdural aumenta el riesgo de padecer cadas por parte de los adultos mayores; en primera instancia, por el efecto compresivo que produce a nivel del rea cerebral comprometida y posteriormente por la infiltracin de la sangre a los espacios cerebrales, disminuyendo el riego sanguneo de diferentes estructuras, lo cual se traduce en perdida de la conciencia y algunas veces aparicin de convulsiones. El riesgo de cadas aumenta si las zonas afectadas son las encargadas de la coordinacin, movimiento y equilibrio. 3.1.1.1.3 DEMENCIA Es una enfermedad mental caracterizada por la prdida progresiva de las funciones cognoscitivas, debido a daos o desrdenes cerebrales ms all de los atribuibles al envejecimiento normal, los cuales disminuyen la capacidad de la mente para desarrollar una vida normal. Se presenta principalmente a partir de los 85 aos donde afecta al 30 y casi el 50% de todos los adultos mayores, sin embargo comienza a manifestarse a partir de los 65 aos en un 6 a 8% de los adultos que superan esta cifra. La demencia es una enfermedad crnica y degenerativa del sistema nervioso central que no solo disminuye la capacidad y calidad de vida del paciente sino que representa un cambio en su entorno familiar. Con mucha frecuencia se tiende a confundir la demencia con el deterioro normal del organismo correspondiente al proceso de envejecimiento, por lo cual es importante distinguir bien entre estas dos situaciones. El envejecimiento es un proceso deletreo, progresivo, intrnseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo como consecuencia de la interaccin de la gentica del individuo y su medio ambiente. Podra tambin definirse como todas las

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alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo las cuales conducen a prdidas funcionales y a la muerte. Las dos mayores causas irreversibles (degenerativas) de demencia son:

Enfermedad de Alzheimer. Prdida de la funcin cerebral debido a una serie de pequeos accidentes vasculares (demencia vascular).

Existe un tipo de demencia que vale la pena mencionar y es la de cuerpos de Lewy (DCL), la cual se caracteriza porque las personas con esta afeccin tienen depsitos protenicos anormales en ciertas reas del cerebro llamados cuerpos de Lewy, los cuales corresponden a estructuras incluidas en las neuronas, causantes de la degeneracin de su citoplasma. Entre las causas reversibles de demencia tenemos un grupo variable de afecciones entre las que se encuentran:

Tumores del cerebro. Demencia de origen metablico. Infecciones. Niveles bajos de vitamina B12 y cido flico. Hidrocefalia normotensiva. Afecciones vasculares de la tiroides (demencia vascular).

Entre los principales sntomas de la demencia tenemos:

Perdida de la memoria: Este constituye el principal sntoma de la enfermedad

y consiste en la prdida de la capacidad para recordar detalles pequeos y sencillos, lo cual se agrava de manera progresiva hasta el punto de no reconocer a las personas cercanas en el mbito familiar y no recordar acciones ocurridas en un pasado reciente o remoto.

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Problemas del lenguaje: Incapacidad en la comunicacin, comprensin de

lectura, para desarrollar el lenguaje escrito al igual que para mantener una idea lgica en el pensamiento, balbuceos, uso de palabras y una marcada incapacidad para expresar lo que se siente o se piensa, por lo cual el paciente tiende a repetir la misma idea varias veces.

Problemas motores: Se traducen en la imposibilidad de realizar actividades

manuales correctamente, marcada torpeza en los movimientos, necesidad de ayuda para cambiarse, realizar otro tipo de esfuerzo y tendencia a caer.

Problemas fsicos y de lgica mental: El paciente se vuelve incontinente, no

come solo, requiere de ayuda para eso, presenta incapacidad de comprensin, de concentracin, reconocimiento y aprendizaje. Adems sufre depresin, abandono de si mismo, alucinaciones, nerviosismo, conductas agresivas e insomnio La demencia es una enfermedad en la que se deteriora la memoria y otras capacidades intelectuales con respecto al estado mental previo de una persona. Para establecer su diagnstico se deben reunir varios criterios, los ms utilizados son los de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV), los cuales se detallan a continuacin: 1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazo: hechos, fechas y datos. 2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia, con alteraciones del lenguaje como comprender, denominar, etc. Apraxia, con deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a que la funcin motora en s misma est conservada. Agnosia, con fallos en el reconocimiento o la identificacin de objetos pese a que la funcin sensorial est intacta. Alteracin de la funcin ejecutiva, con fallos en la planificacin, abstraccin y organizacin.

3. Los dficit cognitivos definidos anteriormente causan un deterioro significativo laboral y/o social que supone una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente.

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4. El comienzo es gradual y el curso continuado. 5. El dficit cognitivo y el deterioro de la memoria no sean consecuencia de:

Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar dficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral.

Enfermedades sistmicas que se sabe producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Estados inducidos por substancias.

6. Los dficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque ste puede superponerse a la demencia). 7. Los dficits no se explican depresin mayor o esquizofrenia. La demencia no puede curarse, ni permite recuperar las partes daadas en el cerebro del paciente, sin embargo a travs del uso de medicamentos se pueden disminuir los sntomas. Es claro que la demencia se relaciona de manera estrecha con las cadas, debido a que limita al paciente en cuanto a su destreza y su motricidad, por lo tanto se le hace mucho ms difcil al enfermo mantener el equilibrio y recuperarlo despus de una cada. Un factor importante es el cuidado del paciente, especialmente si se trata de un adulto mayor con edad por encima de los 85 aos, en los cuales es importante tener en cuenta ciertas pautas para garantizarle su seguridad; por ejemplo proporcionarle un espacio vital, desprovisto de impedimentos o peligros que puedan facilitar su vida e impidan que pueda lesionarse. Y entre las posibles soluciones podemos mencionar, entre otros, soportes en el bao, barandillas en la cama, puertas en las escaleras, por la presencia de otro trastorno Axial como

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proteccin en los soportes de luz y armarios con llaves para guardar los cuchillos. Sin embargo lo ms importante es proporcionar a los ancianos el apoyo necesario para que sean capaces de cargar con su pesada tarea sin caer en depresin. 3.1.1.1.4 ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las clulas nerviosas o neuronas localizadas en las zonas del cerebro que controlan los movimientos musculares; estas utilizan un qumico cerebral llamado Dopamina para ayudar a controlar el movimiento muscular. El mal de Parkinson se presenta cuando las neuronas de las reas del cerebro donde se produce la Dopamina se destruyen lentamente, sin este neurotransmisor, las neuronas en esa parte del cerebro no pueden enviar mensajes apropiadamente lo cual desencadena en la prdida de la funcin muscular. El dao empeora con el tiempo y aunque se desconoce la razn por la cual las neuronas se desgastan, es sabido que normalmente, la dopamina enva seales que ayudan a coordinar los movimientos. Esta alteracin ocurre, en la mayora de los casos, por alteracin progresiva en la sustancia nigra del mesencfalo, ganglios basales y rea extrapiramidal, las cuales son las zonas nerviosas que controlan y coordinan los movimientos. La enfermedad se desarrolla ms frecuentemente despus de los 50 aos de edad, afecta tanto a hombres como a mujeres y se constituye en uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en los ancianos. En ocasiones se presenta en adultos jvenes y rara vez en nios. El trmino "parkinsonismo" hace referencia a cualquier afeccin que involucre los tipos de cambios en el movimiento observados en el mal de Parkinson. El parkinsonismo puede ser causado por otros trastornos (como el parkinsonismo secundario) o por ciertos medicamentos.

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La enfermedad de Parkinson tiene unos sntomas caractersticos. Estos son:

Rigidez muscular. Temblores que pueden ser de diferentes intensidades. Hipocinesia, disminucin de los movimientos. Dificultades al andar, parece que se siguen a s mismos. Mala estabilidad al estar parado, parece que pendulan. Al comenzar a andar tienen problemas, les cuesta empezar. Si un movimiento no se termina tiene dificultades para reiniciarlo o terminarlo. Cara de pez o mscara por falta de expresin de los msculos de la cara. Lentitud de movimientos. Acatisia, se dice de una falta de capacidad de estar sentado sin moverse. Movimiento de los dedos como si estuvieran contando dinero. Boca abierta, con dificultad para mantenerla cerrada. Voz de tono bajo y montona. Dificultad para escribir, comer o para movimientos finos. Deterioro intelectual, algunas veces. Estreimiento. Depresin, ansiedad, atrofia muscular.

Los sntomas pueden ser leves al principio, por ejemplo, el paciente puede tener un temblor sutil o una ligera sensacin de que una pierna o pie est rgido y arrastrndose. A medida que los sntomas empeoran, las personas con la enfermedad pueden tener dificultades para caminar o hacer labores simples. Igualmente pueden presentar problemas como depresin, trastornos del sueo o dificultades para masticar, tragar o hablar. Es posible que el mdico pueda diagnosticar el mal de Parkinson basndose en los sntomas y en el examen fsico, sin embargo, los sntomas pueden ser difciles de

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evaluar, particularmente en los ancianos. Los signos (temblor, cambio en el tono muscular, problemas para caminar, postura inestable) se vuelven ms claros a medida que la enfermedad progresa, el contexto de sntomas es muy caracterstico y para confirmar el diagnstico se realiza un Tomografa, la cual suele mostrar lesiones tpicas en el mesencfalo. Se debe tener en cuenta que la osteoporosis puede generar actitudes musculares similares al Parkinson, por lo cual el examen de los reflejos osteotendinosos muy exagerados en el Parkinson ser imprescindible para el diagnstico. El tratamiento mdico de la enfermedad de Parkinson se realiza para controlar los sntomas, supliendo la alteracin de los transmisores. Existen diversos medicamentos que se utilizan para mejorar la coordinacin de los movimientos y controlar el temblor dentro de los cuales encontramos: La Levodopa que es la molcula que el cerebro utiliza para producir dopamina; en algunos casos se utiliza combinada con otros medicamentos agonistas dopaminrgicos (Carbidopa) y la Amantadina que es de gran ayuda para el control de los sntomas de esta otros problemas mdicos generales enfermedad. Sin embargo deben tratarse

asociados, para lo cual debe existir una muy buena relacin con el mdico de cabecera que contribuya para lograr el xito en el tratamiento. El Parkinson no tratado es incapacitante y lleva a una muerte prematura. Los pacientes tratados mejoran claramente de los sntomas, sin embargo la variabilidad de respuesta a los tratamientos es diversa y por ello el pronstico de cada caso depender de la tolerancia a los tratamientos y de la eficacia de estos en cada caso. Lenta pero progresivamente esta afeccin avanza hasta el deterioro total del enfermo, inclusive hasta la demencia. Como toda enfermedad crnica e invalidante, promueve en el anciano y en su familia una gran carga de angustia, observndose cuadros depresivos acompaantes.

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Es claro que mas all de los cuidados, la persona encargada del enfermo deber funcionar como un gran contenedor de las situaciones conflictivas que esta enfermedad plantea; la forma ms eficaz de contener es educar para la salud, la calidad de vida y el auto cuidado. Las caminatas pueden ser apoyadas por un andador, pero el tipo corriente, si bien evita que el enfermo se acelere a medida que va avanzando, tambin frena el inicio de la marcha. Un andador con ruedas o una simple silla con ruedas posibilitan un andar continuo y el hecho de tener un obstculo delante impide que aumente la velocidad a la que el paciente se desplaza. Cuando el enfermo camina tiene tendencia a inclinarse hacia adelante, en cambio cuando se detiene o se sienta, la tendencia es de hacerlo hacia atrs. Estas inclinaciones tambin predisponen a las cadas, que es lo que se trata de evitar en estos casos y disminuir de esta manera una lesin grave y permanente en el adulto mayor.

3.1.1.2 PSICOLOGICAS

Depresin. Miedo de volver a caer (Sndrome postcada).

Los trastornos psicolgicos y emocionales en los adultos mayores se encuentran estrechamente relacionados con la calidad y estilo de vida de esta poblacin. Algunos estudios demuestran que del 2 al 3% de los adultos mayores en EE.UU presentan sntomas depresivos y la cifra se aumenta a un 28 o 30% en los que se encuentran internos en centros geritricos de descanso. Por otra parte se ha reportado que la presencia de depresin en pacientes geritricos hospitalizados por causas no psiquitricas seria un factor de riesgo para fallecer al plazo de unos 30 meses. 3.1.1.2.1 Depresin

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Es un trastorno emocional que en trminos coloquiales seria un abatimiento o sentimiento de infelicidad que puede ser de carcter permanente o transitorio. El trmino mdico hace referencia a un sndrome o conjunto de sntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patolgica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque se es el ncleo principal de sntomas, la depresin tambin puede expresarse a travs de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico. Segn la definicin elaborada por el DSM IV, se considera la depresin como una alteracin del humor la cual encontramos en dos categoras; como episodios o como un trastorno. Este manual describe una serie de criterios que nos permiten realizar un diagnostico conciso y directo de esta alteracin emocional.

Criterios de diagnostico por DSM IV.

Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnsticos para Episodio Depresivo Mayor del DSM IV. Al menos cinco de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo, dentro de estos el paciente debe presentar alguno de los dos primeros de la siguiente lista: 1. nimo deprimido durante casi todo el da y en la mayora de los das, sugerido por reporte subjetivo o por la observacin de otros. 2. Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades, durante la mayor parte del da y casi a diario (anhedonia, apata).

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3. Significativo aumento o prdida de peso (ms de 5% del peso corporal en un mes) como tambin disminucin o incremento en el apetito da por da. 4. Insomnio o hipersomnia que se manifiesta casi a diario. 5. Agitacin psicomotora o enlentecimiento casi a diario (no manifestado como sensacin subjetiva sino observadas por otras personas). 6. Fatiga o prdida de energa la mayor parte del tiempo. 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada observada la mayora de los das. 8. Disminucin de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisin, casi cada da. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida que puede tener o no un plan especfico para cometerlo. La depresin en el adulto mayor puede cursar sin una alteracin de nimo marcada y enmascarase con otra serie de sntomas, tales como la prdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, sntomas somticos, ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, el cual es denominado en la literatura mdica pseudodemencia depresiva. Esta condicin es frecuente en la poblacin adulta y generalmente desarrollan este tipo de alteracin debido a la pobre atencin afectiva recibida durante su proceso de envejecimiento o por el aislamiento que sufren por parte de su entorno familiar, generando una serie de conflictos emocionales, que finalmente terminan afectando de forma importante el funcionamiento fsico del adulto mayor. Es necesario entonces la intervencin del grupo mdico y teraputico para mejorar la calidad de vida de modo que se pueda restablecer la conexin individuo - medio ambiente, mejorando su percepcin hacia la vida y hacia su nueva etapa en el proceso de envejecimiento. Como una forma alternativa de tratamiento no farmacolgico encontramos que la psicoterapia tiene efectos marcados en la mejora de esta condicin mental. Estudios realizados han demostrado que los adultos mayores que reciben tratamiento

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psicoteraputico tienen una buena respuesta, ya que es

muy

caracterstica la

necesidad del adulto mayor de querer expresar sus emociones y en ocasiones ser privado de ellas por estar en esta etapa. En el caso que esta opcin no sea exitosa es recomendable el apoyo de psiquiatra para el uso de medicamentos que incluye un amplio grupo y entre los cuales tenemos: antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO). Se han incorporado al armamento medicamentoso, nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (reboxetina). 3.1.1.2.2 Sndrome postcada Este es un trmino conocido desde la dcada de los 80, cuando por primera vez se identifico el sndrome post cada y hace referencia al temor a volver a caer. Tambin se le ha llamado ptofobia o FOF y hoy se sabe que este sndrome tambin puede estar presente an en quienes no han padecido una cada, pero es ms frecuente en quienes si la han padecido (25% a 30%), siendo estas cifras ms elevadas en adultos mayores hospitalizados (47%) lo cual guarda relacin con una mayor inactividad cintica. Este sndrome est relacionado con la pobre condicin funcional del anciano, la reduccin en las actividades de la vida diaria, prdida de su capacidad fsica, estados depresivos y de ansiedad, asociado todo esto con la disminucin en la calidad de vida y restriccin social. Cuando se presenta esta afeccin, es necesario tratar de recobrar la confianza del individuo en s mismo y en la funcionabilidad de su cuerpo, luego de padecer el percance que lo habr de inhabilitar temporalmente, para lo cual se necesita el apoyo de terapistas fsicos y psiclogos que le ayuden a resolver los temores e

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inseguridades que lo aquejan, de modo que pueda recobrar la independencia del movimiento con o sin el uso de instrumentos de sostn, lo cual generara una mejor interrelacin con el entorno social. 3.1.1.3 MUSCULOESQUELTICAS El cuerpo tiene alrededor de 600 msculos. Las clulas musculares estn dispuestas en hilos elsticos agrupados en paquetes, varios de los cuales juntos constituyen un msculo. Los msculos esquelticos, conjuntamente con los huesos y el tejido conectivo, dan forma al cuerpo y unidos a los tendones dan movimiento a los huesos. Estn cubiertos por una capa de tejido conectivo que se llama aponeurosis y los terminales de estos tejidos forman un cordn grueso al cual se le da el nombre de tendn, el cual se encuentra adherido a los huesos. Poseen una capa revestida de membrana sinovial que permite un movimiento giratorio suave. Sobre las partes movibles donde se ejerce presin en el cuerpo hay una estructura en forma de saco, cubierta tambin por una membrana sinovial llamada Bursa. Los msculos son elsticos, esto quiere decir que tienen la propiedad de expandirse y contraerse, funcionan en pares (agonistas y antagonistas), de manera que en cada movimiento que realizamos usamos un par de msculos. Se mueven a nivel de las articulaciones por la contraccin y relajacin de los msculos que se insertan en ellas. Los huesos largos forman, en particular, un conjunto armazn de palancas y los msculos esquelticos insertos en ellos se contraen para accionarlas. Cuando un msculo se contrae se acorta y esto conduce a la aproximacin de los dos cabos; estos se insertan, por medio de tendones, en huesos diferentes, debiendo moverse uno u otro de los huesos. Los nervios localizados en los msculos dirigen los movimientos y los vasos sanguneos proveen la alimentacin local. La estructura corporal es un complejo de sistemas que trabajan y ejecutan actividades de forma simultnea, en este caso hacemos referencia al sistema msculoesqueltico

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quien

participa de forma primordial en el efecto mecnico de la marcha y el

movimiento. Es el encargado de cumplir las ordenes enviadas por el SNC en condiciones normales, pero, si existe alguna patologa que lo afecta, las acciones no sern realizadas, lo cual conllevar a resultados inadecuados o disfuncionales en cuanto a la movilidad del adulto mayor. Las enfermedades Musculoesquelticas constituyen un problema importante para la salud pblica y aunque los datos acerca de su prevalencia son escasos, lo que se conoce es que lo ms relevante en el adulto mayor cuando se afecta este sistema es la reduccin del control muscular manifestado especialmente por la aparicin de rigidez muscular, la cual es debida en algunas patologas a lesiones de las neuronas dopaminrgicas de los ganglios basales y en otras a la prdida de dendritas en clulas de Betz de la corteza motora encargadas de la inervacin de los msculos proximales antigravitorios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores (Marn y Gace, 2002). La debilidad muscular propia del proceso de envejecimiento, condiciona al adulto mayor a una menor eficacia en la respuesta ante una situacin que provoque la prdida del equilibrio (Lord y cols., 2003; Daniels y Gonzlez, 2002). Adems, en muchos adultos mayores la disminucin de la velocidad de reaccin, flexibilidad de columna y rangos de movimiento tambin pueden ser factores preponderantes a la hora de establecer una reaccin de equilibrio deficiente (Daniels y Gonzlez, 2002). 3.1.1.3.1 Patologas Articulares Las articulaciones son rganos que permiten los movimientos de los huesos entre s gracias a que los extremos de stos poseen un revestimiento cartilaginoso y las estructuras se mantienen en su sitio mediante una cpsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las superficies internas estn revestidas por una membrana sinovial, tambin presente en las vainas tendneas, que secreta una sustancia

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lubricante la cual permite el paso, en ambos sentidos, de algunas sustancias. La lesin que comienza en alguna de las estructuras enunciadas, comprometer a las otras y generalmente las articulaciones adems de alterarse en los cuadros patolgicos propios de ella, comprometen con frecuencia afecciones generales tales como: alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metablicos, enfermedades neurolgicas, colagenopatas, psoriasis, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc. Las enfermedades articulares pueden padecerlas tanto hombres como mujeres

aunque hay patologas cuya estadstica demuestra que estn mas presentes en un sexo que en el otro. De todas ellas la dolencia mas frecuente es la artrosis y se estima que el 24 % de la poblacin adulta la padece . En la actualidad existen ms de 200 padecimientos capaces de producir manifestaciones calificables como reumticas. Segn la American Rheumatism Association se clasifican en 10 grandes grupos a saber: 1. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo. -Artritis reumatoide. -Artritis juvenil. -Lupus eritematoso. -Esclerodermia. -Fascitis difusa. -Polimiositis. -Vasculitis necrosante. -Sndrome de Sjgren. -Sndrome de sobreposicin. -Otras. 2. Artritis asociadas con espondilitis. -Espondilitis anquilosante. -Sndrome de Reiter.

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-Artritis psorisica. -Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Osteoartritis (osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa). -Primaria. -Secundaria. 4. Sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos. -Directos. -Reactiva. 5. Enfermedades metablicas. -Asociadas al depsito de cristales. -Asociadas a anormalidades bioqumicas. -Alteraciones hereditarias. 6. Neoplasias. -Primarias. -Secundarias. 7. Alteraciones neurovasculares. -Articulacin de Charcot. -Sndromes por compresin. -Distrofia simptica refleja. -Eritromelalgia. -Fenmeno o Enfermedad de Raynaud. 8. Alteraciones de hueso y cartlago. -Osteoporosis. -Osteomalacia. -Osteoartropata hipertrfica. -Hiperostosis esqueltica difusa. -Enfermedad de Paget sea. -Osteolisis o condrolisis. -Necrosis avascular.

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-Costocondritis. -Ostetis localizada. -Displasia congnita de cadera. -Condromalacia rotuliana. -Anormalidades biomecnicas. 9. Trastornos extraarticulares. -Lesiones yuxtaarticulares. -Alteraciones de disco intervertebral. -Dolor lumbar idiomtico. -Sndromes dolorosos miscelneos. 10. Alteraciones miscelneas asociadas con manifestaciones articulares. -Reumatismo palindrmico. -Hidrartrosis intermitente. -Sndromes reumticos relacionados con medicamentos. -Reticulohistiocitosis multicntrica. -Sinovitis villonodular. -Sarcoidosis. -Deficiencia de vitamina C. -Enfermedad pancretica. -Hepatitis. -Trauma musculoesqueltico. No est dentro del propsito del presente proyecto describir las diferentes enfermedades antes mencionadas, pero lo que s es importante anotar es que mediante el establecimiento del diagnstico correcto a travs del examen clnico cuidadoso y de los estudios de laboratorio apropiados, implicar necesariamente un tratamiento que variar de acuerdo con la entidad nosolgica de cada paciente. Hay que recordar que en muchos de estos padecimientos las alteraciones inmunolgicas orientan, ms no diagnostican la enfermedad y los exmenes radiolgicos, por lo general, no

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muestran alteraciones antes de 6 meses de establecida la patologa, excepto, desde luego, en trastornos mecnicos, traumticos o infecciosos de las articulaciones. El nmero de especialistas que tratan las afecciones osteoarticulares debidamente certificados en cada pas del mundo siempre ser inferior a las necesidades de la poblacin. Es por ello que el mdico general ver una gran cantidad de estos pacientes y debe tener muy claros los criterios de referencia y contrarreferencia con el reumatlogo. Estos criterios son: duda diagnstica, interpretacin de pruebas inmunolgicas, manifestaciones sistmicas del padecimiento, gravedad de los sntomas, afeccin a rganos vitales, falla de la intervencin teraputica; empleo de medicamentos inmunosupresores o inductores de remisin, consejo gentico, plan de tratamiento integral, valoracin peridica del paciente y cualquier duda que pueda afectar el futuro productivo o familiar del enfermo. El despertar la inquietud del conocimiento de las enfermedades reumticas, de los diferentes tratamientos a seguir en cada caso en especial, el establecer una relacin fluida con el especialista y el reconocer que el tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario permitir disminuir de manera importante no slo el sufrimiento del paciente sino la causa primordial de incapacidad temporal y pensin por invalidez por enfermedad general que representa una prdida multimillonaria para el pas y las instituciones de salud. 3.1.1.3.2 Osteoporosis La osteoporosis fue definida en 1991 como "una enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, la cual origina fragilidad sea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura. Esta afeccin se produce sobre todo en mujeres amenorreicas o postmenopusicas debido a la disminucin del nmero de estrgenos y otras carencias hormonales. La deficiencia de calcio y vitamina D por malnutricin, as

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como el consumo de tabaco, alcohol, cafena y la vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer osteoporosis; la posibilidad de aparicin en bulimiarxicas es elevada. Es considerada como uno de los factores ms importantes en las complicaciones de las cadas de los adultos mayores, manejando cifras epidemiolgicas variables segn el grupo etreo y el gnero afectado, siendo las mujeres las ms predispuestas o mayormente afectadas. Criterios diagnsticos segn lo establecido por la OMS. Normal

DMO entre +1 y -1 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteopenia. DMO entre -1 y 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteoporosis DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteoporosis grave.

DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven y una o ms fracturas de tipo osteoportico.

Fisiopatologa. Los huesos son considerados el reservorio de calcio del organismo y estn sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formacin y reabsorcin. A partir de los 35 aos se inicia la prdida de pequeas cantidades de calcio en los huesos y mltiples enfermedades as como hbitos de vida sedentaria pueden incrementarla ocasionando osteoporosis a una edad precoz. Estos procesos de formacin y reabsorcin sea, los cuales se generan en las unidades seas multicelulares (BMUs) fueron descritos por H.M. Frost el 1963. El hueso es

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reabsorbido por las clulas osteoclastos (que derivan de la medula sea), luego de lo cual se deposita nuevo hueso a travs de las clulas osteoblsticas. La activacin de los osteoclastos est regulada por varias seales moleculares de la cual el RANKL (receptor activador del factor nuclear B) es uno de los mejores estudiados. Esa molcula es producida por los osteoblastos y por otras clulas (e.g. linfocitos) y estimula al RANK (receptor activador del factor nuclear B). La osteoprotegerina (OPG) se une al RANKL antes de darle una oportunidad de unirse al RANK y as se suprime su habilidad de incrementar la reabsorcin sea. RANKL, RANK y OPG estn muy relacionadas con el factor de necrosis tumoral y con sus receptores. El rol del proceso de seales a travs de protenas wnt (activadoras de proliferacin celular) se reconoce pero est menos entendido. La produccin local de eicosanoides y de interleucinas se piensa que participa en la regulacin del intercambio seo y un exceso o reduccin en la produccin de esos mediadores puede esconder el desarrollo de osteoporosis. La menopausia es la causa principal de osteoporosis en las mujeres, debido a la disminucin de los niveles de estrgenos. La prdida de estrgenos por la menopausia fisiolgica o por la extirpacin quirrgica de los ovarios, ocasiona una rpida prdida de calcio en el hueso, razn por la cual encontramos que las mujeres (especialmente las caucsicas y asiticas), tienen una menor masa sea que los hombres. La prdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, la cual conduce fcilmente a fracturas de la mueca, columna y cadera. Un grupo de la Universidad Nacional de Seul, dirigidos por la Doctora Kim HongHee ha descubierto una gran relacin entre la isoforma B (presente en el cerebro) de la protena Creatina quinasa y la osteoporosis, de modo que siempre se encuentra grandes niveles citoplasmticos de este elemento en la osteoclastognesis. El bloqueo farmacolgico in vitro, por ejemplo con ciclocreatina, suprime la reabsorcin de hueso por parte de los osteoclastos.

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Tratamiento. Existen varias terapias medicamentosas usadas para tratar la osteoporosis dependiendo del gnero. Los bisfosfonatos son el principal tratamiento farmacolgico, sin embargo a partir de los aos 90 han aparecido nuevas drogas como la teriparatida y el ranelato de estroncio. Bisfosfonatos. En osteoporosis confirmada en mujeres, esta droga pertenece a la primera lnea de tratamiento, en el que se formula con mayor frecuencia: alendronato sdico (Fosamax) 10 mg por da o 70 mg en la semana, risedronato (Actonel) 150mg/mes o 35 mg /semana, y/o ibandronato (Bonviva) uno al mes. En el 2007 un estudio pagado por la industria farmacutica sugiri que en pacientes que haban sufrido fracturas de bajo impacto, la infusin anual de 5 mg de cido zoledrnico reduca el riesgo de fractura en un 35% (de 13,9 a 8,6%), riesgo de fractura vertebral de 3,8% a 1,7% y de fractura no vertebral de 10,7% a 7,6%. Este estudio tambin demostr un beneficio en la mortalidad, luego de 1,9 aos, el 9,6% del grupo de estudio (en oposicin al 13,3% del grupo control) haba muerto por alguna causa, indicando una menor mortalidad del 28%. Los bisfosfonatos orales son relativamente pobres en ser absorbidos y se debe tener el estmago vaco, sin comida ni bebida hasta los siguientes 30 minutos. Se hallan asociados con esofagitis y a veces son poco tolerados; su administracin puede ser semanal o mensual dependiendo de su preparacin, siendo esta ltima la que menos se asocia con este efecto colateral. Aunque el dosaje intermitente con formulaciones intravenosas como el zolendronato evita los problemas de intolerancia oral, esos agentes estn asociados en altas dosis con una rara y desagradable enfermedad de la boca llamada osteonecrosis del maxilar. Por esta razn, la terapia oral mensual de bisfosfonato es probablemente la preferida por los mdicos y pacientes.

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Teriparatida. Recientemente, la teriparatida (Forteo, la ADN recombinante parathormona residual 134) ha mostrado ser efectiva en osteoporosis. Acta como la hormona paratiroide estimulando los osteoblastos, e incrementando su actividad. Es usada mayormente en pacientes con osteoporosis establecida (y con fracturas), particularmente con baja densidad sea (BDO) o con varios factores de riesgo de fracturas o que no toleran los bisfosfonatos orales. Se les aplica una inyeccin diaria con el uso de un dispositivo de inyeccin tipo lapicera. La Teriparatida est solo autorizada si los bisfosfonatos han fallado o se contraindican (esto difiere entre pases y no es requerido por la FDA de EE.UU). Sin embargo, los pacientes con previa terapia de radiacin, que sufran enfermedad de Paget, o pacientes jvenes deben evitar esta medicacin.

Ranelato de estroncio. El ranelato de estroncio es una alternativa de tratamiento oral, con el cual se da inicio a la clase de drogas llamadas "agentes seos de accin dual" (acrnimo en ingls: DABAs). Se ha comprobado que es eficaz, especialmente en la prevencin de fractura vertebral. En experimentos de laboratorio, el ranelato de estroncio estimula la proliferacin de osteoblastos, as como la inhibicin de la proliferacin de osteoclastos. El ranelato de estroncio tiene como forma de prescripcin mdica 2 g en suspensin oral diariamente. Este medicamento tiene una mayor tolerancia que los bisfosfonatos, pues no causa ninguna forma de efectos adversos gastrointestinales, que es una de las causas ms comunes de abstinencia medicamentosa en osteoporosis. En estudios se

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ha visto un pequeo incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso y su causa no ha sido an determinada, lo cual indica que no estar disponible para pacientes con riesgo de trombosis por diferentes razones. El ingreso de un metal ms pesado como el estroncio en lugar del calcio dentro de la matriz sea, resulta en un sustancial y desproporcionado incremento en la densidad mineral del hueso, que al medirla con la densitometra hace particularmente ms difcil interpretar el estudio en este tipo de pacientes. Sin embargo ya se ha desarrollado un algoritmo de correccin. La forma de ranelato de estroncio fue inventada y patentada por "Servier Co. de Francia", es considerado seguro y efectivo, sin embargo su uso no ha sido aprobado en EE.UU a pesar de no tener la suficiente base cientfica para no hacerlo y donde s se comercializa la presentacin de estroncio asociada a citrato. El estroncio, sin importar su forma, es soluble en agua e ionizado en los cidos del estmago. Luego ese estroncio es ligado a protenas y transportado desde el tracto intestinal al sistema sanguneo. El estroncio es ms efectivo que el alendronato sdico en la inhibicin del reciclado seo lo cual trae como consecuencia huesos ms fuertes. Los estudios demuestran que despus de cinco aos el alendronato puede causar prdida sea, mientras el estroncio contina construyendo hueso durante el tiempo de uso. El estroncio no debe tomarse con alimento o con preparaciones que contengan calcio pues este compite con el estroncio durante su ingesta. Sin embargo, es esencial que el calcio, magnesio y vitamina D, se consuman diariamente en cantidades teraputicas, pero no al mismo tiempo de ingerir el estroncio el cual se debe tomar con el estmago vaco y antes de acostarse. Reemplazo hormonal. La hormonoterapia de estrgenos sigue siendo una buena medida de tratamiento para la prevencin de osteoporosis, pero en este momento slo se recomienda en los casos en que no haya alternativas mejores. Hay mucha incertidumbre y controversia

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acerca de si la terapia estrognica puede recomendarse a mujeres en la primera dcada despus del inicio de la menopausia. En hombres hipogonadales, se ha encontrado que la testosterona acta como un mejorador de la cantidad y calidad sea, pero an no hay estudios de su efecto en fracturas o en hombres con un nivel normal de testosterona. Receptor de estrgeno selectivo modulado (SERM). Los SERM pertenecen a una clase de medicacin que acta de manera selectiva en los receptores de estrgeno que existen en el organismo y han probado ser efectivos en ensayos clnicos. Normalmente la densidad sea mineral (BMD) depende del equilibrio entre la actividad de los osteoblastos y osteoclastos en el hueso trabecular, para lo cual el estrgeno interviene de una manera importante permitiendo una adecuada formacin y reabsorcin sea. Es importante anotar que este ltimo tiene efecto a nivel de la estimulacin de la actividad de los osteoblastos, sin embargo algunos SERMs como raloxifeno, actan en el hueso disminuyendo la reabsorcin sea por parte de los osteoclastos. Nutricin.

Calcio.

El calcio es requerido para soportar el crecimiento, reparacin y mantenimiento de la fortaleza sea, por lo tanto la ingesta a dosis adecuadas constituye un aspecto importante en el tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones de ingesta de calcio varan dependiendo del pas y de la edad; para individuos de alto riesgo de osteoporosis (post 50 aos de edad) la cantidad recomendada por las agencias de salud de EE.UU es de 1.200 mg por da. Los suplementos clcicos se pueden usar para incrementar la ingesta dietaria y su absorcin se optimiza tomando varias y pequeas dosificaciones (500 mg o menos) durante el da. El rol del calcio para prevenir y tratar la osteoporosis no est claro, ya que algunas poblaciones con niveles extremadamente bajos de ingesta de calcio presentan tasas reducidas de fractura

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sea y otras con ingesta elevada a travs de alimentos ricos en este elemento reportan estadsticas mayores de fractura de huesos. Otros factores, como la ingesta de protenas, sal, vitamina D, ejercicio y exposicin al sol, pueden influir en la mineralizacin sea, haciendo a la ingesta de calcio solo un factor ms entre muchos que pueden influir en el desarrollo de la osteoporosis segn el reporte emitido por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) en el ao 2007. Estudios de metanlisis de prueba controlada aleatoria en los que se compara a ingesta de calcio solo y calcio mas vitamina D documentan que niveles elevados de calcio ( 1200 mgs o ms) y de vitamina D ( 800 UI o mas ) mejoraran la salud sea, comparando en ellos tasas de fracturas versus las de prdida sea. Este tipo de estudios soportan mejor la salida de pacientes con alto cumplimiento farmacolgico al protocolo de tratamiento, pero en contraste se demostr en uno realizado en Nueva Zelanda que a pesar de que la ingesta de suplementos de calcio mejoran los niveles de lipoprotenas de alta densidad (HDL, llamado tambin colesterol bueno) era evidente una incidencia significativa de infarto del miocardio entre los pacientes que participaron, lo cual demuestra que la suplementacin de calcio sumara a la disminucin del riesgo de fractura mas perjuicios que bondades.

Vitamina D.

Estudios especficos relacionados con una adecuada ingesta de vitamina D demuestran que sta reduce el ndice de fracturas en los adultos mayores y, la ONG Iniciativa de Salud de Mujeres" report que aunque el calcio ms la vitamina D incrementan la densidad sea y disminuyen la posibilidad de padecer fracturas, tambin es cierto que incrementan la formacin de clculos renales; siendo este comportamiento comn y documentado en estudios realizados en mujeres menopusicas, los cuales demostraron una disminucin en la morbimortalidad causada por cadas en el transcurso de esta etapa de la vida y a su vez un mejor pronostico en estas pacientes por presentar mayor resistencia y densidad sea.

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Ejercicio.

Mltiples estudios confirman que los aerbicos, el bajo peso y los ejercicios de resistencia pueden mantener o incrementar la densidad sea (DO) en mujeres postmenopusicas. Muchos investigadores han evaluado qu tipos de ejercicio son los ms efectivos en mejorar la DO y otras mediciones de la calidad sea, sin embargo los resultados varan en los diferentes estudios. Un ao de ejercicios regulares logra incrementar la densidad sea y el momento de inercia de la tibia proximal[ ]en mujeres normales postmenopusicas. Caminatas, entrenamiento gimnstico, stepping, jumping y ejercicios de fuerza, resultan en un significativo incremento de las densidades seas de L2-L4 en mujeres osteopnicas postmenopusicas;[][] los ejercicios de fuerza mejoran especficamente el hueso radio distal y suben las densidades seas. Si estos son combinados con otros tratamientos como los farmacolgicos o terapia hormonal sustitutiva (TSH), el aumento es an mayor, lo cual a su vez influye en mejoras en el manejo del equilibrio y por lo tanto una reduccin en el riesgo de cadas. 3.1.1.4 FARMACOLOGICAS Los frmacos hacen parte de los factores de riesgo intrnsecos predisponentes a cadas en la ancianidad, concepto que puede variar si se aumentan las medidas preventivas en los pacientes o si el mdico ocupa su atencin en la educacin del mismo y/o del personal que lo acompae en sus actividades domesticas o laborales, asegurando de esta manera la satisfactoria evolucin del paciente previniendo as contratiempos por causas de los efectos adversos. Las cadas en muchas ocasiones son causadas por el uso inadecuado de algunos frmacos, cuya prescripcin debe realizarse con las indicaciones pertinentes para lograr un adecuado tratamiento y evitar as los molestos efectos secundarios. Hay en

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el vademcum gran diversidad de frmacos que necesitan una perfecta asesora mdica para su administracin, debido a que sus efectos adversos son las causales de diversas molestias en el paciente, qu deben omitirse para lograr un excelente tratamiento mdico y evitar as que el paciente consulte despus por los sntomas causados por ellos. En muchas ocasiones sucede que el mdico, por los actuales regimenes de salud dedica un tiempo muy corto al paciente, obviando el paso de educarlo sobre cmo debe ser administrado el frmaco y qu debe hacer despus de la administracin del mismo para evitar efectos secundarios indeseables. Siempre se debe explicar al paciente o a sus acompaantes los efectos posteriores que puede causar el medicamento prescrito, ya que generara confusiones en los familiares al creer que el cuadro se ha agudizado y por lo tanto que el bienestar de su familiar esta en peligro, reincidiendo en el servicio de urgencias, lo cual se puede evitar con una buena educacin del paciente. Algunos de los frmacos que a menudo son las causales de cadas en las personas seniles son:

Benzodiazepinas. Neurolpticos o Antipsicticos. Antidepresivos Tricclicos. Anticonceptivos Alcohol. Litio. Antihipertensivos. Salicilatos.

Es importante conocer el mecanismo de accin de estos frmacos y sus efectos adversos, ya que estos son los que guardan intima relacin con las cadas en los pacientes geritricos y en la medida en que se haga una utilizacin adecuadamente de estos medicamentos, se podrn establecer pautas que permitan evitarlas y as mejorar

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la calidad de vida del adulto mayor. A continuacin se ampliar las acciones de los tres primeros grupos por ser los de mayor incidencia en ellas. 3.1.1.4.1. Benzodiazepinas Son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el Sistema Nervioso Central con efectos sedantes e hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivantes, amnsico y miorrelajantes (relajantes musculares). Por estas caractersticas farmacolgicas las benzodiazepinas son las drogas de eleccin en la terapia de la ansiedad, el insomnio y otros estados afectivos. Adems se usan en la epilepsia, abstinencia alcohlica y espasmos musculares. (Tabla 3.1).

Accin Ansioltico - para aliviar la ansiedad Hipntico - para facilitar el sueo Miorrelajante para la

Uso clnico - Ansiedad y trastornos de pnico, fobias

- Insomnio

relajacin muscular

- Espasmos musculares, trastornos espsticos

Anticonvulsivo - contra los - Ataques causados por intoxicacin a causa de la ataques, las convulsiones ingestin de drogas, algunas formas de epilepsia antes de operaciones,

Amnesia - deterioro de la -Premedicacin memoria a corto plazo

sedacin en intervenciones de ciruga menor

Tabla 3.1 Accin y uso clnico de las benzodiazepinas WIKIPEDIA .Benzodiacepina. http://es.wikipedia.org/wiki/Benzodiazepina(Ledo:10 Enero de 2009, GMT -05)

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Mecanismo de Accin.

Todas las benzodiazepinas actan aumentando la accin de una sustancia qumica natural del cerebro llamada GABA (cido gamma-amino butrico). El GABA es un neurotransmisor, es decir, un agente que transmite mensajes desde una clula cerebral (neurona) hacia otra. El mensaje que el GABA transmite es de inhibicin, le comunica a las neuronas con las que se pone en contacto, que son ms o menos el 40% de los millones de neuronas del cerebro, que disminuyan la velocidad o que dejen de transmitir. Por lo anterior se dice que el GABA tiene un efecto general tranquilizante en el cerebro y de cierta forma, es el hipntico y tranquilizante natural con que cuenta el organismo. Las benzodiazepinas aumentan esta accin natural del GABA ejerciendo de esta forma una accin adicional (frecuentemente excesiva) de inhibicin en las neuronas. La forma como el GABA transmite su mensaje inhibidor es a travs de lo que podramos llamar un inteligente dispositivo electrnico. Su reaccin con los sitios especiales (receptores GABA) ubicados en la parte exterior de la neurona que lo recibe abre un canal, permitiendo as que las partculas con carga negativa (iones de cloruro) entren en la neurona. Estos iones negativos "sobrecargan" la neurona, debilitando la respuesta de la misma a otros neurotransmisores que, en condiciones normales, la excitaran. Las benzodiazepinas tambin reaccionan en sus propios sitios especiales (receptores benzodiacepnicos) que precisamente estn ubicados en los receptores GABA. La combinacin de una benzodiazepina con su receptor potencia la accin del GABA, lo cual permite que entre en las neuronas una mayor cantidad de iones de cloruro, aumentando as la resistencia de la neurona a la excitacin. Los distintos subtipos de receptores benzodiacepnicos tienen acciones levemente distintas. Uno de estos subtipos, (el alfa 1) es el responsable de los efectos sedativos, otro (el alfa 2) es el que ejerce efectos ansiolticos, mientras que ambos, junto con el alfa 5, son los responsables de los efectos anticonvulsivos. Todas las benzodiazepinas

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se combinan, en mayor o menor grado, con todos estos subtipos y todas aumentan la actividad del GABA en el cerebro. Como resultado de este incremento de la actividad inhibidora del GABA causada por las benzodiazepinas, se disminuye la produccin cerebral de neurotransmisores excitativos e incluso se reduce la produccin de norepinefrina (noradrenalina), serotonina, acetil-colina y dopamina. Estos neurotransmisores excitativos son necesarios para las funciones involucradas en el estado normal de vigilia y alerta, memoria, tono muscular y coordinacin, respuestas emocionales, secreciones de las glndulas endocrinas, control del ritmo cardaco y de la tensin sangunea y para muchas otras funciones, todas las cuales pueden ser perjudicadas por las benzodiazepinas. Hay otros receptores benzodiacepnicos no relacionados con el GABA, que se encuentran en el rin, colon, clulas sanguneas y corteza suprarrenal los cuales pueden ser afectados por algunas benzodiazepinas. Estos efectos directos e indirectos son responsables de los bien conocidos efectos adversos causados por el uso de las benzodiazepinas. Efectos adversos en la gente mayor El adulto mayor es ms sensible que los jvenes a los efectos que tienen las benzodiazepinas en lo que se refiere a deprimir el sistema nervioso central. En los adultos mayores, las benzodiazepinas pueden provocar:

Confusin, Deambulacin nocturna, Amnesia, Ataxia (prdida de equilibrio), Efectos similares a los del da despus de una borrachera ("Hangover": resaca,"Pseudodemencia") a veces errneamente atribuida a la enfermedad de Alzheimer.

Sedacin excesiva.

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Efectos paradjicos estimulantes. Depresin.

Estos efectos adversos deben ser evitados en el menor tiempo posible. La mayor sensibilidad a las benzodiazepinas en la gente anciana se debe, en parte, al hecho de que los ancianos metabolizan las drogas en forma menos eficiente que los jvenes, de modo que los efectos de estas drogas duran ms y as se acumulan con mayor facilidad si se toman asiduamente. Adems, incluso cuando el nivel de concentracin en la sangre es el mismo, los efectos depresivos de las benzodiazepinas son mayores en la gente anciana, probablemente porque poseen menos clulas cerebrales y menos capacidad cerebral de reserva que los jvenes. Por todos estos motivos, generalmente se aconseja que en el caso de la gente mayor, la dosis de benzodiazepina prescrita sea la mitad de la que se receta a los jvenes y el consumo (como en el caso de los adultos) solamente a corto plazo (2 semanas). Por otro lado, las benzodiazepinas que no tienen metabolitos activos (p. ej. el oxazepam, el temazepam), se toleran mejor que las que tienen metabolitos de eliminacin lenta (por ej. el clorodiacepxido, el nitrazepam) y las equivalencias de potencia de las distintas benzodiazepinas son aproximadamente las mismas tanto para la gente mayor como para los jvenes. 3.1.1.1.4.2. Neurolpticos o Antipsicticos Son un grupo amplio de frmacos con la capacidad de influenciar las funciones psquicas superiores del Sistema Nervioso Central, su principal uso teraputico se encuentra en el tratamiento de las Enfermedades Psiquitricas Graves como las Psicosis (esquizofrenia, sndrome maniaco depresivo); pueden ser utilizados como antihistamnicos, antihipertensivos y antiemticos, aunque teraputico en estos casos. Los antipsicticos constituyen un grupo de medicamentos de naturaleza qumica muy heterognea pero con mecanismo de accin comn. Actan fundamentalmente por son de poco uso

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bloqueo de los receptores dopaminrgicos cerebrales D2, aunque muchos antipsicticos tienen actividad sobre los receptores de otros neurotransmisores. Efectos Adversos. Algunos de los efectos adversos mas frecuentes de los neurolpticos son los siguientes:

MEDICAMENTO

Agranulocitosis. Efectos Extrapiramidales. Hipotensin Ortosttica. Convulsiones. Sedacin. Efectos anticolinrgicos. Taquicardia. Aumento de peso. Hipersecrecin de prolactina. Discinesia. Acatisia tarda.
SEDACION EFECTOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALE ANTICOLINERGICOS S HIPOTENSIN ORTOSTATICA

FENOTIAZINAS

Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina Perfenazina Pipotiazina Tioproperazina Tioridazina Trifluoperazina

BUTIROFENONAS

+++ + +++ ++ + + ++ + + +++ + + + +

+ +++ + ++ + +++ + +++ +++ +++ ++ + + +

+++ + +++ ++ +++ + +++ + + + + + + +

+++ + +++ + +++ + +++ + + + + + + +

Haloperidol
TIOXANTENOS

Zuclopentixol
ORTOPRAMIDAS

Sulpirida Tiaprida
OTROS

Loxapina Pimozida

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Tabla 3.2 Principales Antipsicticos y algunos Efectos Adversos. BIPOLARWEB.Antisicoticos. Direccion:http://www.bipolarweb.com/ANTISICOTICOS.htm (Ledo: 10 Enero de 2009, GMT -05)

Est bien documentado en la literatura mdica que los ms relacionados con las cadas en la ancianidad son la sedacin, la hipotensin ortosttica, los efectos extrapiramidales, la discinesia y la acatisia tarda. (Tabla 3.2). Estos deben ser administrados con mayor precaucin en los pacientes de la tercera edad, ya que al tener una enfermedad mental de base adicional a los trastornos propios de la longevidad, hace ms difcil la prescripcin y utilizacin de los neurolpticos. Como medida preventiva de cadas se debe capacitar a las personas encargadas del bienestar del paciente, de tal manera que se le pueda proporcionar un adecuado tratamiento psiquitrico al anciano, evitando as las complicaciones relacionadas con los efectos adversos. 3.1.1.4.3 Antidepresivos tricclicos. Los antidepresivos tricclicos generalmente se usan para aliviar la depresin mental, la cual muchas veces se encuentra asociada a estados ansiosos, pero igualmente son utilizados en patologas no psiquitricas como la neuropata diabtica. Algunos tienen usos especiales, dentro de los cuales podemos mencionar la imipramina utilizada para tratar la enuresis (orinarse en la cama) y la clomipramina para tratar estados fbicos de diferentes formas de presentacin. (Tabla 3.3). Su mecanismo de accin funciona al impedir la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina, lo cual da lugar a un aumento de sus niveles en el encfalo. Algunos tienen mayor accin serotoninrgica y dentro de estos encontramos: Amitriptilina, imipramina y la clomipramina y otros son ms noradrenrgicos comos la nortriptilina y desipramina Los efectos secundarios son bastante comunes con estos que con otros antidepresivos y de hecho, en un anlisis de diferentes estudios, la mayor parte de los pacientes que

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abandonaban el tratamiento debido a efectos secundarios estaban tomando alguno de este grupo frente a los que reciban ISRS o IMAOS. Los efectos secundarios ms comnmente descritos son los siguientes:

Xerostoma Estreimiento (especialmente en los ancianos). Visin borrosa Disfuncin sexual (ms comn con la amoxapina y la clomipramina) Aumento de peso Dificultad de orinar (Disuria) Somnolencia Mareo. La presin arterial puede bajar de repente al levantarse o ponerse en pie. (Ortostatismo).

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Tabla 3.3 Frmacos Antidepresivos e indicaciones PAREDES, F y ROCA, J. El hiprico y el tratamiento de la depresin. Revista Offamar.Volumen 22 No 1.Espaa, 2003. http://external.doyma.es/pdf/4/4v22n01a13042371pdf001.pdf, (Ledo: 10 Enero de 2009, GMT -05).

Los tricclicos pueden causar, en algunos casos alteraciones del ritmo cardiaco (Taquicardia), lo cual puede significar un peligro para los pacientes con enfermedades cardacas. Tambin es de inters un estudio reciente que describe cmo estos frmacos y particularmente la imipramina, puede ser la responsable del 10% de los casos de una enfermedad pulmonar llamada fibrosis pulmonar idioptica (IPF), la cual puede

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causar inflamacin y cicatrices pulmonares. Los sntomas iniciales son disnea y tos seca. Medicamentos nuevos de este grupo como la mianserina y la dotiepina, tienen una accin antidepresiva ms selectiva pero aumentaron tambin el riesgo de:

Sobredosis mortal. Confusin. Dolores retro-oculares. Lipotimias. Alucinaciones. Irritabilidad. Ataxia y Enlentecimiento de los movimientos. Disfagia.

La protiptilina puede causar fotosensibilidad, razn por la cual las personas que la utilizan deben tomar precauciones contra la luz del sol al salir a la calle. Otros efectos adversos menos comunes de los antidepresivos tricclicos son:

Ansiedad. Mastodinia. Alopecia. Galactorrea.

En un estudio norteamericano realizado por Steffens D, Chung H, Krishnan y cols., titulado La utilizacin de antidepresivos tricclicos causara dao de la sustancia blanca, se encuentra una relacin abrumadora entre la administracin de este grupo de frmacos y la degeneracin de la sustancia blanca cerebral, documentada esta evidencia en resonancias magnticas realizadas a personas seniles que recibieron tratamiento con estos antidepresivos y se concluye que favoreceran la aparicin y progresin de estas lesiones, lo que explicara la presencia de muchos sntomas asociados con este dao como lo es el ortostatismo.

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Por ultimo es importante resaltar que dentro de todos los antidepresivos los de este grupo son los que tienen mayor incidencia en causar cadas en el adulto mayor por lo todo anotado anteriormente y por lo cual en este proyecto no se hace referencia a los dems. Aumentar el riesgo si se adiciona la ausencia de respuesta al tratamiento antidepresivo y recurrencia de las patologas mentales de base. 3.1.2 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Y LA POSTURA El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestacin estable antes de iniciar la marcha. En la posicin erecta, la estabilidad mecnica se basa en el soporte msculo esqueltico que se mantiene por un equilibrio dinmico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores, son causa de limitacin de actividades al perder la capacidad de caminar de manera independiente, aumentan la morbilidad y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservacin de la marcha es uno de los requisitos ms importantes para una ancianidad satisfactoria. Se podra definir equilibrio como la capacidad de mantener la orientacin del cuerpo en relacin con el espacio exterior. Este depende del abastecimiento continuo de informacin visual, del odo interno (laberinto), de la propiocepcin y de la integracin del tallo cerebral y del cerebelo. Las alteraciones en el equilibrio se presentan al ocurrir patologas que afectan algunas de estas estructuras, por lo general, los trastornos del equilibrio se ven reflejados en dos formas en especial: vrtigo y ataxia. El vrtigo se define como la falsa idea o ilusin de movimiento del entorno, algunas veces rotatorio o unidireccional es decir que puede presentarse, por ejemplo, como una sensacin de tambaleo o cada hacia delante o atrs, o de un movimiento de la

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tierra (tipo temblor) debajo de los pies. Con frecuencia, se relaciona con otros sntomas como la sensacin de que el cuerpo es jalado o empujado hacia el espacio, oscilopsia (ilusin visual de movimiento hacia atrs y adelante), nuseas, vmitos y diaforesis Es importante diferenciar el vrtigo de lo que algunos pacientes denominan desmayo o mareos los cuales no estn relacionados con la ilusin de movimiento, son conocidos como vahdos, estos episodios estn relacionados con la disminucin en el aporte de sangre, oxigeno o de glucosa al cerebro , los cuales pueden conllevar a una perdida del conocimiento ( sincope). La ataxia se define como una descoordinacin en los movimientos finos musculares o una prdida en el control muscular, lo cual produce movimientos espasmdicos y una marcha inestable como de vaivn en la mitad del cuerpo. Los movimientos elegantes y suaves que realizamos diariamente son el resultado de un equilibrio entre grupos opuestos de msculos, los cuales son coordinados por un segmento del cerebro denominado cerebelo. Las enfermedades que lesionan el cerebelo, la mdula espinal y los nervios perifricos pueden interferir con el movimiento muscular normal y ocasionar movimiento muscular descoordinado, espasmdico y tosco. La ataxia puede ser el resultado de un defecto presente al nacer (congnito) o de una infeccin vrica como la varicela. Tambin se puede desarrollar despus de una encefalitis, un traumatismo craneal y enfermedades que afectan al sistema nervioso central o la mdula espinal. En los adultos, las causas ms comunes son accidente cerebro vascular, reacciones txicas a medicamentos o al alcohol o problemas con los nervios de las piernas. Aunque cambios atribuibles a la edad modifican las caractersticas de la marcha, no podemos afirmar que inevitablemente la edad avanzada viene acompaada de la alteracin de la misma; la reserva funcional suele ser suficiente para que no se

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produzcan alteraciones en el equilibrio ni en la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a la aparicin de un trastorno de la marcha con determinadas caractersticas o con el atribuibles a la edad. Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reduccin de la velocidad y el acortamiento del paso, son ms visibles a partir de los 80 aos, la mayora de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse ms patentes cuando sta progresa. Sin embargo encontramos ancianos que mantienen una marcha normal incluso en la novena dcada de su vida. En los ancianos que presentan un deterioro mayor en la marcha, con respecto a los que se van a presentar por efecto de la edad, los pasos se hacen ms cortos y la fase esttica de la marcha aumenta, causando una importante alteracin en la coordinacin de los movimientos propiciando de esta manera las cadas. El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen, lo cual nos llevara a pensar que el deterioro de los reflejos posturales puede ser un importante factor en la alteracin tanto de la marcha como de la postura en la vejez. Las causas que conducen a una menor eficiencia en el control del equilibrio en el anciano no estn claras, la teora ms manejada dice que la inestabilidad puede ser multifactorial. Uno de esos factores puede ser el sistema musculoesqueltico, el cual se hace menos rpido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal, disminucin de la fuerza y una planificacin motora proporcionada por propioceptores, rganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoracin central de la informacin sensorial o del clculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio menos exacta; esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la informacin incremento de los cambios

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clnicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales aadidos. 3.1.2.1 PROBLEMAS AUDITIVOS, VISUALES Y SENSORIALES

Auditivos

El odo, llamado por las ciencias mdicas rgano vestbulo coclear, es una estructura anatmica que tiene la importante funcin de conformar el rgano de la audicin y el equilibrio. Se divide en tres partes principales: externo, medio e interno, siendo ste ltimo el encargado de transmitir los impulsos nerviosos hasta el cerebro y mantener el equilibrio en el cuerpo. El odo interno est formado por una serie de canales membranosos alojados en una parte densa del hueso temporal y se divide en: cclea (en griego, caracol seo), vestbulo y tres canales semicirculares; estos tres canales se comunican entre s y contienen un fluido gelatinoso denominado endolinfa. El vrtigo de Mnire aparece como consecuencia de lesiones producidas en los canales semicirculares y produce nuseas, prdida de la capacidad auditiva, acfenos o ruido en los odos y alteraciones del equilibrio. Finalmente es importante anotar que cualquier tipo de disfuncin del odo interno puede causar mareos y hacer que un adulto sea doce veces ms propenso a sufrir una cada severa la cual lo conducira a estancias hospitalarias ms prolongadas que terminaran afectando significativamente su calidad de vida.

Visuales A continuacin describimos algunos de los tipos ms frecuentes de alteraciones visuales en el anciano.

Cataratas Los errores de refraccin y las cataratas constituyen las principales causas de deterioro visual en todo el mundo. Ms de un 70% de los sujetos mayores de 80 aos

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la padecen. La catarata se define como una opacidad del cristalino que reduce progresivamente la visin, puede presentarse como una mayor sensibilidad al resplandor o al contraste e intensidad de los colores, incluso el paciente puede referir ver halos alrededor de las luces o una visin borrosa. Se han descrito varios factores de riesgo asociados a la aparicin de cataratas dentro de los cuales podemos mencionar: ingesta inadecuada de vitaminas, exposicin prolongada a la luz, tabaquismo, consumo de alcohol, uso de esteroides a largo plazo y la diabetes mellitus. Sin embargo, el factor de riesgo asociado ms importante es la edad avanzada, siendo la forma senil degenerativa el tipo ms frecuente. Generalmente se clasifican en tres tipos: inmaduras (el cristalino mantiene reas claras), maduras (cristalino totalmente opaco) e hipermaduras (la catarata tiene una superficie lquida que se filtra a travs de la cpsula y puede causar inflamacin de otras estructuras del ojo). Para su diagnstico en una consulta general, puede ser suficiente el empleo del oftalmoscopio. Degeneracin macular de la retina

La degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE) es la causa ms frecuente de ceguera en las personas ancianas de todo el mundo desarrollado. Se produce un trastorno de la mcula (parte central de la retina del ojo), que origina prdida de la visin central, siendo sta ms distorsionada o borrosa, mientras que los campos visuales perifricos se mantienen intactos. La edad avanzada es el factor de riesgo asociado ms importante, aunque tambin contribuye la predisposicin gentica. Otros factores de riesgo son el tabaquismo e hipertensin. Los individuos de raza blanca corren un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad que los negros.

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Existen una serie de criterios para la definicin de la degeneracin macular relacionada con la edad o maculopata relacionada con la edad (DMRE). Estos criterios son importantes para diferenciar entre los individuos con DMRE que corren riesgo de prdida visual y los que presentan cambios maculares tpicos del envejecimiento que no corren tal riesgo. En el primer grupo encontramos formacin de nuevos vasos en la coroides (capa de vasos sanguneos detrs de la retina) que precipitan la prdida visual. La evaluacin diagnstica consiste en la realizacin de un fondo de ojo con una posterior angiografa por fluorescencia, medida que permite conocer el estado real de la vascularizacin. La evolucin de la enfermedad se hace a travs de la presentacin al paciente de la "rejilla de Amsler", es decir, conjunto de lneas cruzadas horizontales y verticales que cuando se ven distorsionadas puede significar progresin de la enfermedad o desprendimiento de retina incipiente. Presbicia Hacia los 40 aos los individuos empiezan a desarrollar alteraciones visuales progresivas conocidas como presbicia, presentan una menor capacidad para enfocar objetos cercanos a causa del endurecimiento gradual del cristalino y la reduccin de la eficacia muscular del msculo ciliar. Sus sntomas iniciales son la necesidad de alejar lo que estamos leyendo y mayor cantidad e intensidad de luz para leer a medida que avanza la afeccin. No se trata de una condicin que conduzca habitualmente a la incapacidad visual severa. Algunos factores que pueden acentuar este proceso son: la diabetes, la anemia, el uso de determinados frmacos, padecer hipermetropa (dificultad para ver de cerca) o ejercer alguna profesin que exija el uso constante y prolongado de la vista corta. Glaucoma

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Es una neuropata causada por la prdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina y el nervio ptico, los sntomas principales son defectos en el campo visual y prdida de visin. Uno de los principales factores que pueden influir en la aparicin de glaucoma es la presin intraocular alta, aunque no existe una correlacin exacta entre glaucoma y presin intraocular, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de presin intraocular consideradas normales y sin embargo en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusin ocular. Existen varios tipos de glaucoma, cada uno de los cuales tiene un origen y una evolucin diferentes, por lo cual la definicin general anteriormente expuesta puede no corresponder a todas las formas de esta enfermedad.

Sensoriales

La combinacin de mltiples defectos sensitivos puede producir desorientacin o desequilibrio, lo cual se interpreta como mareo o vrtigo, ms que todo en los ancianos debido a que ellos en su mayora tienen afectada la visin, audicin y la propiocepcin. Las personas jvenes y sanas aunque no padezcan este tipo de afecciones pueden verse fcilmente confundidas con la informacin sensitiva aferente la cual da lugar a la sensacin de giro o vrtigo que se experimenta ocasionalmente. Existe una amplia variedad de trastornos neurolgicos que afectan las funciones motoras, la coordinacin y el equilibrio, por lo tanto es muy frecuente que estos cuadros provoquen cadas, especialmente en los adultos mayores. Entre estos trastornos tenemos:

Enfermedad de parkinson. Parlisis supranuclear progresiva. Trastornos neuromusculares.

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Neuropata. Mielopata.

3.1.2.2. PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA La parlisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad cerebral poco frecuente, afecta las clulas del cerebro que controlan el movimiento de los ojos y conduce a problemas serios y permanentes en el equilibrio y la forma de caminar. Suele presentarse en las personas de mediana edad y adultos mayores, sus sntomas, aunque son distintos en cada paciente, incluyen cambios en la personalidad, el habla, la vista y problemas para tragar. Algunas veces los mdicos confunden la PSP con la enfermedad de Parkinson o Alzheimer debido a que sus sntomas son muy parecidos. En dos de cada tres casos el sntoma inicial consiste en la prdida de la capacidad para mantener el equilibrio y las cadas frecuentes. Entre los sntomas ms comunes encontramos cambios en la personalidad, movimientos generalmente lentos y dificultad para ver. Adicionalmente se puede encontrar en algunos pacientes sntomas como: control pobre de los prpados, contractura de los msculos faciales, rigidez de los msculos del cuello, interrupcin del sueo, incontinencia urinaria y constipacin. Los sntomas finales son: demencia manifestada por prdida de la inhibicin y capacidad para procesar informacin, dificultad para deglutir, hablar y para mover los ojos, particularmente de arriba hacia abajo. Los sntomas visuales son muy importantes para la elaboracin de la diagnosis de esta enfermedad. En una inspeccin cercana de los movimientos de los ojos, se pueden apreciar las llamadas "oscilaciones rtmicas cuadradas" las cuales se hacen visibles cuando el paciente fija la mirada en un objeto ubicado a cierta distancia. Estos movimientos finos, son similares al nistagmo, con la diferencia de que no son de naturaleza rtmica. Adicionalmente se encuentra, en el examen oftalmolgico, dificultad al tratar de lograr la convergencia de los ojos al enfocar un objeto cercano,

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como en el caso de la lectura de una pgina de un libro, durante la cual los ojos tienen dificultad para acercarse entre ellos por lo que generalmente los pacientes presentan visin doble al leer o diplopa. Sin embargo los movimientos voluntarios e involuntarios, como los descritos en el fenmeno de Bell, pueden estar cerca de lo normal. Manifestaciones Cardinales:

Oftalmopleja supranuclear. Distona en el cuello. Parkinsonismo. Parlisis pseudobulbar. Comportamiento y conocimiento dispar. Falta de equilibrio y dificultad al caminar. Cadas frecuentes.

Sabemos que los sntomas de la PSP son ocasionados por el deterioro paulatino de las clulas cerebrales en unos cuantos lugares diminutos pero importantes de la base del cerebro, en la regin llamada tallo enceflico. Una de estas reas, la sustancia nigra, tambin es afectada en la enfermedad de Parkinson y el dao en sta regin del cerebro explica los sntomas motores que tienen en comn la PSP y la enfermedad de Parkinson. Los cientficos no saben qu ocasiona la degeneracin de estas clulas cerebrales ya que no existen pruebas de que la PSP sea una enfermedad contagiosa ni hereditaria. No se han encontrado estadsticas que indiquen que algn grupo tnico o racial haya sido afectado ms frecuentemente que otro ni que la PSP tenga mayores probabilidades de ocurrir en algunas zonas geogrficas que en otras. Sin embargo, encontramos algunas teoras que mencionan como posible causa de la PSP, la posibilidad de que un agente no convencional similar a un virus infecte al

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cuerpo y requiera de varios aos o dcadas para comenzar a producir efectos visibles (enfermedades crinicas o encefalopatas espongiformes transmisibles). Un ejemplo de esta forma de afeccin del sistema nervioso es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob la cual, es bien sabido que ocasiona varias manifestaciones progresivas entre las cuales vale la pena mencionar la aparicin de sntomas compatibles con la demencia. Otra posibilidad es que las mutaciones genticas fortuitas, del tipo que ocurren en el ser humano en todo momento, aparezcan accidentalmente en determinadas clulas o en ciertos genes, en la combinacin adecuada para lesionar las neuronas. Una tercera posibilidad sera que hubiera exposicin a algn producto qumico desconocido en los alimentos, la atmsfera o el agua que lentamente fuera daando ciertas zonas vulnerables del cerebro. Esta teora emana de una pista hallada en la Isla de Guam en el pacfico, donde una enfermedad neurolgica comn que ocurre slo all y en unas cuantas islas vecinas comparte algunas de las caractersticas presentes en la PSP, la enfermedad de Alzheimer, el mal de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehrig), la cual se considera es causada por un factor diettico o una sustancia txica hallada slo en dicha zona. Otra causa probable de la PSP es el dao celular ocasionado por radicales libres, molculas reactivas producidas continuamente por todas las clulas durante el metabolismo normal. Aun cuando el cuerpo tiene mecanismos integrales para eliminar los radicales libres del sistema, los cientficos sospechan que, en ciertas circunstancias, los radicales libres pueden reaccionar y daar a otras molculas. Una gran cantidad de investigaciones estn dirigidas a comprender el papel del dao por los radicales libres en las enfermedades humanas. Actualmente no hay tratamiento eficaz para la PSP, sin embargo los cientficos estn investigando formas mejores de controlar la enfermedad. En algunos pacientes, la lentitud, la falta de flexibilidad y los problemas de equilibrio de la PSP pueden responder a agentes utilizados contra el Parkinson tales como la levodopa, pero el

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efecto es generalmente temporal. Las dificultades en la visin, al hablar y tragar no responden comnmente a ningn tratamiento a base de medicamentos. Otro grupo de medicamentos que ha tenido algn xito modesto en la PSP son los medicamentos antidepresores, los ms comnmente utilizados son la fluoxetina (Prozac), la amitriptilina (Elavil) y la imipramina (Tofranil). El beneficio contra la PSP de estos medicamentos parece no estar relacionado con su capacidad de aliviar la depresin. El tratamiento no medicamentoso para la PSP puede adoptar muchas formas. En algunos pacientes se utilizan pesas para ayudarles a caminar debido a su tendencia a caer hacia atrs y en otros se prescriben lentes bifocales o especiales llamados prismas para remediar la dificultad de mirar hacia abajo. No se ha demostrado que la terapia fsica formal proporcione algn beneficio en los pacientes con PSP, pero pueden efectuarse ciertos ejercicios para mantener las articulaciones flexibles. Un procedimiento quirrgico que puede ser necesario cuando se producen perturbaciones de la accin de tragar es la gastrostoma; es un procedimiento mnimamente invasivo que se realiza cuando el paciente tiene dificultad en tragar o cuando el atragantamiento agudo es un claro riesgo y consiste en la colocacin de un tubo a travs de la piel del abdomen hasta el tubo digestivo para alimentar al paciente. La Palidotoma y otros procedimientos quirrgicos sometidos a prueba en los tratamientos de la enfermedad de Parkinson no han sido eficaces en la PSP. 3.1.2.3 NEUROPATIA PERIFERICA La neuropata perifrica describe el dao al sistema nervioso perifrico. Este sistema consta de una vasta red de comunicaciones que transmite informacin desde el cerebro y la mdula espinal (el sistema nervioso central) a todas las dems partes del cuerpo. Los nervios perifricos tambin devuelven informacin sensorial al cerebro y a la mdula espinal como en el caso del mensaje que los pies estn fros o que un

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dedo ha sufrido una quemadura. El dao al sistema nervioso perifrico causa interferencias a estas conexiones, comparables al efecto de la esttica en una lnea telefnica; la neuropata perifrica distorsiona y a veces interrumpe los mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo. Debido a que cada nervio perifrico tiene una funcin altamente especializada en un sitio especfico del cuerpo, una amplia gama de sntomas puede aparecer cuando los nervios se daan. Algunas personas pueden experimentar sensaciones someras de entumecimiento, picazn o pinchazos (parestesia), hipersensibilidad tctil o debilidad muscular. Otras pueden sufrir sntomas ms severos, los cuales incluyen dolores quemantes (especialmente en las noches), deterioro muscular y parlisis o mal funcionamiento de rganos o glndulas. Algunas personas se tornan incapaces de digerir fcilmente los alimentos, mantener niveles normales de presin arterial, transpirar normalmente o lograr una funcin sexual normal. En casos extremadamente avanzados, puede ocurrir una falla total en el funcionamiento de algn rgano y dificultad respiratoria. Algunas formas de neuropata que involucran dao solamente a un nervio, son conocidas como mononeuropatas y en las que se ven afectados mltiples nervios que involucran diferentes reas de nuestro cuerpo, en ocasiones hasta las cuatro extremidades, se les conoce como polineuropata. Ocasionalmente se van a encontrar afectados dos o ms nervios aislados en reas separadas del cuerpo, lo que se conoce como mononeurtis multiplex. En neuropatas agudas, tales como el sndrome de Guillain Barr, los sntomas aparecen repentinamente, progresan rpidamente y se resuelven lentamente a medida que los nervios daados van sanando. En casos crnicos, los sntomas comienzan en forma sutil y progresan lentamente. Algunas personas experimentan perodos de alivio seguidos de recadas, mientras otras alcanzan una etapa de estabilidad durante la cual los sntomas se mantienen iguales durante muchos meses o aos. Algunas neuropatas crnicas empeoran con el tiempo, sin embargo muy pocas son fatales

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salvo que se compliquen con otras enfermedades. Ocasionalmente la neuropata constituye el sntoma de una enfermedad distinta. En las formas ms comunes de polineuropata, las primeras fibras nerviosas en funcionar mal, son las que se encuentran ms lejanas al cerebro y a la mdula espinal. Los dolores y otros sntomas van apareciendo en forma simtrica, por ejemplo en ambos pies, seguidos de una progresin gradual en ambas piernas. Posteriormente se ven afectados los dedos, manos y brazos llegando inclusive a avanzar hasta la parte central del cuerpo. Muchas personas con neuropata diabtica sufren esta modalidad de dao nervioso creciente. La neuropata perifrica puede ser heredada o adquirida. Las causas de la neuropata perifrica adquirida incluyen una lesin fsica (trauma) a un nervio, tumores, toxinas, respuestas auto-inmunes, deficiencias nutritivas, alcoholismo y desrdenes vasculares o metablicos. Las neuropatas perifricas adquiridas se agrupan en tres categoras amplias: aquellas causadas por enfermedades sistmicas, las causadas por trauma de agentes externos, o las causadas por infecciones o trastornos auto-inmunes que afectan a los tejidos nerviosos. Un ejemplo de neuropata perifrica adquirida es la neuralgia trigeminal (conocida tambin como tic doloroso) en las cuales el dao al nervio trigeminal (el nervio grande de la cabeza y la cara) causa ataques episdicos de dolor insoportable, rpidos como un rayo, a un lado de la cara. En algunos casos la causa es una infeccin viral previa, presin de un tumor sobre el nervio o vaso sanguneo dilatado y rara vez, esclerosis mltiple. En muchos casos no es posible identificar una causa especfica y las cuales los mdicos las llamamos neuropatas idiopticas o sin causa aparentemente determinada. La lesin fsica (trauma) es la causa ms comn de dao a un nervio. Por ejemplo una lesin o trauma repentino causado por un accidente de automvil, cada, o actividades

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relacionadas con el deporte, pueden llevar a que los nervios se corten parcial o totalmente, sean aplastados, comprimidos o estirados y algunas veces con tanta fuerza que quedan completa o parcialmente separados de la mdula espinal, sin embargo traumas menos dramticos tambin pueden causar daos serios a los nervios. La fractura o dislocacin de un hueso puede ejercer compresin daina sobre los nervios circundantes y los discos deslizados entre las vrtebras pueden comprimir las fibras nerviosas en el lugar donde emergen de la mdula espinal. Las enfermedades sistmicas (trastornos que afectan varios sistemas u rganos de nuestro cuerpo) frecuentemente estn asociadas a neuropata perifrica. Estos trastornos pueden incluir: Trastornos metablicos y endocrinolgicos: Los tejidos nerviosos son muy vulnerables al dao causado por enfermedades que afectan la capacidad del cuerpo para transformar materias nutritivas en energa, procesar desperdicios o fabricar las sustancias que componen los tejidos vivientes. La diabetes mellitus, la cual se caracteriza por niveles de glucosa crnicamente altos, es una de las causas principales de neuropata perifrica en los Estados Unidos. Alrededor del 60 al 70 por ciento de las personas con diabetes la padecen desde la forma ms leve hasta la ms severa. Los trastornos del rin pueden conducir a cantidades excesivamente altas de sustancias txicas en la sangre, las cuales provocan severos daos a los tejidos nerviosos. La mayora de los pacientes que requieren dilisis como resultado de una falla de los riones, desarrollan polineuropata. Algunas enfermedades del hgado tambin causan neuropatas como resultado de fallas en el equilibrio de las sustancias qumicas. Los desequilibrios hormonales pueden trastornar los procesos metablicos y causar neuropatas. Por ejemplo, una produccin baja de hormonas tiroideas provoca lentitud en el metabolismo y por ende retencin de lquido e hinchazn de los tejidos, los que a su vez pueden presionar los nervios perifricos. La sobreproduccin de la hormona

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del crecimiento conlleva a la acromegalia, la cual es una condicin que se caracteriza por el crecimiento anormal de algunas partes del esqueleto, incluyendo las articulaciones. Los nervios que se encuentran junto a estas articulaciones, a menudo quedan atrapados, dando lugar a las manifestaciones de una neuropata perifrica. Deficiencias vitamnicas y alcoholismo pueden causar daos generalizados a los tejidos nerviosos. Las vitaminas E, B1, B6, B12 y niacina son esenciales para el funcionamiento sano de los nervios. La deficiencia de tiamina, presente ms comnmente entre las personas alcohlicas por sus malos hbitos alimenticios, puede causar una neuropata dolorosa en las extremidades. Algunos investigadores creen que el consumo excesivo de alcohol puede, por si solo, contribuir directamente al dao de los nervios, condicin conocida como neuropata alcohlica. El dao vascular y las enfermedades de la sangre pueden disminuir el suministro de oxgeno a los nervios perifricos, lo que rpidamente produce dao grave o la muerte de los tejidos nerviosos, de la misma forma como la falta de oxgeno en el cerebro puede causar un accidente vascular cerebral. La diabetes con frecuencia conlleva a la constriccin de los vasos sanguneos. Varias formas de vasculitis (inflamacin de los vasos sanguneos) causan, con frecuencia, endurecimiento y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguneos, los cuales desarrollan tejido cicatrizal, disminuyendo su dimetro e impidiendo el flujo de la sangre. Los trastornos del tejido conectivo e inflamacin crnica pueden causar dao directo e indirecto al tejido conectivo. Cuando las capas mltiples de tejido protector que envuelven los nervios se inflaman, la inflamacin puede pasar directamente a las fibras nerviosas. La inflamacin crnica tambin conlleva a la destruccin progresiva del tejido conectivo, lo que hace que las fibras nerviosas se hagan ms vulnerables a las lesiones por compresin y a las infecciones. Las articulaciones pueden inflamarse e hincharse, comprimiendo los nervios y causando dolor an ms intenso.

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Los tumores benignos ejercen presin daina sobre las fibras nerviosas y diferentes tipos de cncer pueden infiltrarse en ellas produciendo una neuropata, sin embargo se debe tener en cuenta que se pueden generar tejidos malignos directamente de las clulas nerviosas los cuales dan lugar a la misma patologa. Existen algunos tipos de neuropatas ms especficas dentro de las cuales podemos mencionar la polineuropata, asociada frecuentemente con las neurofibromatosis, enfermedades genticas en las cuales mltiples tumores benignos crecen en el tejido nervioso. Los neuromas, masas benignas de tejidos frondosos que pueden desarrollarse luego de una herida penetrante que corta las fibras nerviosas, generando seales dolorosas de gran intensidad que algunas veces invaden los nervios cercanos, causando daos y dolores an mayores. La formacin de neuromas puede ser un elemento de una condicin an ms difundida de dolor neuroptico llamada sndrome regional complejo de dolor o sndrome reflejo simptico distrfico, el cual puede ser causado por heridas traumticas o trauma quirrgico. Los sndromes paraneoplsicos, trastornos degenerativos poco comunes producidos por la reaccin del sistema de inmunidad de la persona a un tumor canceroso, tambin pueden daar los nervios en forma generalizada. Los microtraumas repetitivos conducen, frecuentemente, a neuropatas por atrapamiento, una categora especial de lesin de compresin. Las actividades repetitivas, pesadas, incmodas y que requieren la flexin de un grupo de articulaciones durante perodos prolongados, puede producir dao acumulativo; la irritacin que producen puede hacer que los ligamentos, tendones y msculos se inflamen e hinchen, restringiendo el espacio de los conductos angostos a travs de los cuales atraviesan estos elementos acompaados de estructuras nerviosas. Estas lesiones tambin son ms frecuentes durante el embarazo, probablemente debido a que el aumento de peso y la retencin de lquido tambin comprimen los conductos de los nervios.

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Las toxinas tambin pueden daar los nervios perifricos. Los metales pesados (como el arsnico, mercurio o talio), las drogas industriales o toxinas ambientales, a los que las personas han estado expuestas, frecuentemente causan la neuropata. Algunos medicamentos antineoplsicos, anticonvulsivantes, agentes antivirales y antibiticos tienen efectos secundarios que pueden incluir el dao perifrico a los nervios, limitando por lo tanto su uso a largo plazo. Las infecciones y trastornos autoinmunes pueden causar neuropata perifrica. Los virus y bacterias que pueden atacar los tejidos nerviosos incluyen el virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, herpes varicela-zoster y el herpes simple, estos dos ltimos, miembros de la enorme familia de virus herpes humanos. Estos agentes causan serios daos a los nervios sensoriales, provocando ataques de dolor agudo que se sienten como golpes de rayo. La neuralgia post-herptica ocurre a menudo posteriormente al cuadro de la infeccin y puede ser especialmente dolorosa. El virus de inmunodeficiencia humano (VIH) que causa el sida, tambin produce dao extensivo a los sistemas nerviosos central y perifrico. El virus puede causar varias formas diferentes de neuropata, cada una asociada a una etapa especfica de la enfermedad inmunodeficiente. A menudo, una polineuropata dolorosa y de avance rpido que afecta los pies y las manos es la primera seal clnica aparente de una infeccin de VIH. La enfermedad de Lyme, la difteria y la lepra son enfermedades bacteriales caracterizadas por dao extendido a los nervios perifricos. Mientras que la primera va en aumento, las dos ltimas son muy poco comunes actualmente en los Estados Unidos. La enfermedad de Lyme puede causar una amplia gama de trastornos neuropticos, dentro de los cuales se puede mencionar una polineuropata de rpida evolucin, que se desarrolla a las pocas semanas de la infeccin causada por la mordedura de una garrapata.

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Las infecciones virales y bacterianas tambin pueden causar dao en los nervios, al producir condiciones llamadas trastornos auto-inmunes, en los cuales las clulas especializadas y los anticuerpos del sistema inmunolgico atacan los tejidos del propio cuerpo. Estos ataques tpicamente causan la destruccin de la cobertura de mielina del nervio o axn (la fibra larga que se extiende hacia fuera del cuerpo principal de la clula nerviosa). Algunas neuropatas son el resultado de inflamaciones causadas por actividades del sistema inmunolgico ms que por dao directo de organismos infecciosos. Las neuropatas inflamatorias pueden desarrollarse en forma lenta o rpida y las formas crnicas pueden mostrar un patrn alternante de remisin y recada. La neuropata inflamatoria desmielinizante aguda, conocida ms comnmente como Sndrome de Guillain-Barr, puede daar fibras nerviosas motoras, sensoriales y autonmicas. La mayor parte de las personas se recuperan de este sndrome, aunque los casos graves pueden amenazar la vida. La polineuropata inflamatoria desmielinizante crnica es generalmente menos peligrosa, puede causar dao a los nervios motores sensoriales sin lesionar los nervios autonmicos. La neuropata motora multifocal es una forma de neuropata inflamatoria que afecta exclusivamente los nervios motores y puede ser crnica o aguda. Las formas hereditarias de neuropata perifrica son causadas por errores hereditarios en el cdigo gentico o por nuevas mutaciones genticas. Algunos errores genticos conllevan a neuropatas leves con sntomas que comienzan en los adultos jvenes y producen muy pocos o ningn deterioro. Las neuropatas hereditarias ms severas a menudo aparecen en la infancia o niez temprana. Las neuropatas hereditarias ms comunes son un grupo de trastornos conocidos como enfermedad Charcot-Marie-Tooth. Aparecen como resultado de fallas en los

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genes responsables de la produccin de neuronas o de la cobertura de mielina. Dentro de sus caractersticas tpicas podemos mencionar: debilidad extrema, adelgazamiento de los msculos en las extremidades inferiores y los pies, anormalidad en la marcha, prdida de reflejos de los tendones y entumecimiento de las extremidades inferiores. En la actualidad no existen tratamientos que puedan curar la neuropata perifrica hereditaria, sin embargo, existen terapias para muchas otras clases de neuropata, que van dirigidas inicialmente al manejo las condiciones subyacentes, seguidas del tratamiento sintomtico. Los nervios perifricos tienen la capacidad de regenerarse, siempre que la clula nerviosa misma no haya muerto. Los sntomas muchas veces pueden controlarse y la eliminacin de las causas de algunos tipos especficos de neuropata a menudo puede prevenir el desarrollo de nuevas lesiones. En general, la adopcin de hbitos saludables tales como mantener el peso adecuado, evitar exposicin a toxinas, seguir un programa de ejercicio supervisado por un mdico, consumir una dieta equilibrada, corregir deficiencias vitamnicas y limitar o evitar el consumo de alcohol, puede reducir los efectos fsicos y emocionales de la neuropata perifrica. Las formas pasivas y activas de ejercicio pueden reducir los calambres, aumentar la fuerza muscular y evitar el deterioro muscular en las extremidades paralizadas. Varias estrategias dietticas pueden aliviar los sntomas gastrointestinales. El tratamiento a tiempo de una lesin puede evitar un dao permanente. El dejar de fumar es especialmente importante, ya que el fumar contrae los vasos sanguneos que suministran elementos nutritivos a los nervios perifricos y puede empeorar los sntomas neuropticos. La capacidad de auto-cuidado, tal como el cuidado meticuloso de los pies, adems de un tratamiento prolijo de las heridas en personas con diabetes u otras patologas que tienen disminuida la capacidad de sentir dolor, pueden aliviar los sntomas y mejorar su calidad de vida. Estos cambios normalmente crean las condiciones necesarias para fomentar la regeneracin de los nervios.

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En las enfermedades sistmicas habitualmente se requiere de tratamientos ms complejos. Un control estricto de los niveles de glucosa reduce los sntomas neuropticos y ayuda a las personas con neuropata diabtica a evitar daos adicionales a los nervios. Las enfermedades inflamatorias y autoinmunes que conllevan al desarrollo de neuropata pueden controlarse de varias maneras, dentro de los que se puede mencionar el tratamiento con medicamentos inmunosupresores tales como la prednisona, ciclosporina, o azatioprina los cuales pueden ser beneficiosos. La plasmafresis que es un procedimiento en el cual se le extrae a la sangre las clulas del sistema inmunolgico y los anticuerpos dainos para ser luego devuelta al cuerpo, puede limitar la inflamacin o suprimir la actividad del sistema inmunolgico. Administrar dosis altas de inmunoglobulinas (protenas que funcionan como anticuerpos), puede igualmente suprimir las actividades anormales del sistema inmunolgico. Existen varios tipos de medicamentos que se utilizan de acuerdo a la intensidad y caractersticas del dolor neuroptico. Para los casos de dolores leves, se puede conseguir un alivio formulando analgsicos de venta libre. En los pacientes que sufren dolor agudo crnico encontramos varios tipos de medicamentos que han demostrado ser tiles, los cuales incluyen: la mexiletina, un medicamento desarrollado inicialmente para corregir los ritmos irregulares del corazn (que a veces puede asociarse con efectos adversos severos), algunas clases de antidepresivos tricclicos como la amitriptilina y los medicamentos antiepilpticos dentro de los cuales podemos mencionar la gabapentina, fenitona y carbamazepina. En los casos de dolor persistente se utilizan inyecciones de anestsicos locales que contienen lidocana y en los casos ms severos, los mdicos pueden seccionar los nervios por medio de la ciruga, aunque en ocasiones los resultados son slo transitorios y el procedimiento puede producir complicaciones.

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Los implementos de ayuda mecnica pueden reducir el dolor y disminuir el impacto de las incapacidades fsicas, los aparatos mecnicos para los pies o las manos pueden compensar la debilidad muscular o disminuir la compresin de un nervio y los zapatos ortopdicos pueden mejorar las alteraciones en el andar y prevenir las lesiones en los pies en personas con prdida de sensacin de dolor. Si la respiracin se torna extremadamente dificultosa por la afeccin de nervios asociados con msculos del trax, la ventilacin mecnica es una ayuda esencial para conservar la vida. Por ltimo, a travs de ciertos procedimientos quirrgicos se puede brindar ayuda en este tipo de patologas, por ejemplo: La liberacin de races nerviosas puede proporcionar alivio inmediato en las mononeuropatas resultantes de una compresin o atrapamiento, la reparacin de un disco intervertebral en la mdula espinal reduce la presin sobre nervios en el lugar donde emergen de la espina dorsal y la remocin de un tumor maligno o benigno tambin puede aliviar la presin daina sobre los nervios afectados.

3.1.2.4 ATROFIA CEREBELOSA La atrofia cortical parenquimatosa del cerebelo, tambin llamada degeneracin cerebelosa parenquimatosa o atrofia laminar de las clulas de Purkinje, es una enfermedad que se desarrolla en individuos de edad mediana alrededor de la quinta dcada de la vida, siendo ms frecuente en hombres. Clnicamente comienza con una dificultad en el andar debido a que los pacientes aumentan la distancia entre ambas piernas (base de sustentacin), presentan alteraciones en el equilibrio, marcha espstica, falta de coordinacin de los movimientos (ataxia), que afecta inicialmente las piernas y posteriormente compromete los miembros superiores; siendo este el

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sntoma cardinal a travs del cual se hacen las clasificaciones de las entidades que se manifiestan como consecuencia de esta patologa. Puede acompaarse de temblor intencional, trastornos del habla (disartria), nistagmo y reflejos algunas veces aumentados, aunque generalmente son normales. Anatomolgicamente se puede apreciar una atrofia cortical del cerebelo como consecuencia de la desaparicin de las clulas de purkinje; se adelgazan las capas molecular y granular y la sustancia blanca se reduce, por cual es tambin utilizado el termino de atrofia para la denominacin de algunos tipos de ataxia. Los ncleos propios del cerebelo, el tronco del encfalo y pednculos cerebelosos estn conservados. Es una enfermedad de raro diagnstico aunque es muy frecuente verla clnicamente ya que es la forma ms comn de ataxia cerebelosa. Existe una incidencia hereditaria y en algunos estudios se ha visto relacionada con el alcoholismo crnico y con enfermedades neoplsicas (por Ej. cncer de pulmn), siendo estos dos los factores etiolgicos ms frecuentes. La evolucin es lenta y progresiva llegando a durar dcadas, sin embargo es rara la muerte por esta afeccin. La prctica nos ha mostrado que suspendiendo el alcohol puede detenerse bastante el proceso. (Obviamente en pacientes en que se relaciona la enfermedad con el consumo de alcohol). No existe un tratamiento especfico que se este utilizando en la actualidad. Clasificacin de Ataxias Cerebelosas: 1- Ataxias cerebelares sintomticas. 2- Ataxias degenerativas espordicas. 3- Ataxia cerebelar con GAD-Abs. 4- Atrofia cerebelar hereditaria. - Recesiva (ataxia de Friedreich). - Dominantes (SCA 1 a 16, y DRPLA). 5-Intoxicaciones

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6- Desrdenes metablicos y afecciones endocrinas

Ataxias cerebelares sintomticas.

Varias enfermedades o afecciones diferentes a las enfermedades degenerativas o hereditarias pueden causar lesiones en el cerebro y cerebelo. stas incluyen: golpes que involucren al cerebelo, tumores (que pueden aparecer inicialmente aqu o en otra parte del cuerpo), hemorragias, prdida del flujo sanguneo causada por un infarto cuyas manifestaciones pueden aparecer en forma repentina y no es difcil diagnosticarlas, particularmente ahora que contamos con la posibilidad de obtener buenas imgenes radiolgicas que ayudan mucho en este tipo de diagnstico. Hay un grupo entero de desrdenes llamados paraneoplsicos, que son enfermedades en las que una persona tiene un tumor en alguna parte del cuerpo y que a menudo es un cncer de pulmn, del tracto gastrointestinal o de ovario en el caso de las mujeres. Estos cnceres pueden infiltrar el cerebelo afectndolo y dar una sintomatologa florida de acuerdo al grado de lesin. Se parecen a las ataxias hereditarias o espordicas degenerativas de causa indeterminada, siendo stas ltimas de progresin lenta, mientras en los desrdenes paraneoplsicos la afeccin del cerebelo puede producirse casi de repente y ser rpido su progreso. El tumor puede desaparecer con ciruga, radio o quimioterapia y el desorden del cerebelo se puede estabilizar, siendo su pronstico directamente proporcional a la asertividad en el manejo de cada caso. Por esto es importante hacer un diagnstico rpido y para lograrlo se utiliza un simple anlisis de sangre (titulacin de antgenos carcinoembrionario u otros marcadores que se pueden determinar por este medio), el cual nos sirve de mucha orientacin. El cerebelo tambin puede verse involucrado en algunas infecciones debido a la presencia de abscesos que desencadenan una grave situacin para el paciente. Tambin hay algunos virus relacionados con desrdenes que causan inflamacin del cerebelo y pueden ser de muy difcil diagnstico. Por ejemplo la enfermedad de

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Creutzfeldt-Jakob o enfermedad de las vacas locas, que es debida a una partcula subviral llamada prion (partcula viral unida a una protena) que causa una demencia severa con rpida prdida de la funcin cognoscitiva. Normalmente, provoca el fallecimiento del paciente en un periodo menor a tres aos. Casi la mitad de los pacientes que padecen esta enfermedad desarrollan ataxia cerebelar en una etapa previa a la demencia, lo cual es una consideracin importante a tener en cuenta para el diagnstico. La esclerosis en placas suele afectar el cerebro incluyendo el tronco enceflico y las estructuras del cerebelo, por ello a los pacientes que muestran perturbaciones cereberales se les debe descartar que estn siendo afectados por esta patologa; sin embargo es importante anotar que el diagnstico y manejo de las afecciones del cerebelo son un campo tedioso para el mdico, ya que su pronstico es bastante negativo. Adems en cualquier ataxia cerebelar espordica o en las que son manifestacin de una esclerosis en placas, los estudios de imagen no son tiles en estadios tempranos de la enfermedad. Existen varias clases de malformaciones que afectan al cerebelo. La ms comn es la de Dandy-Walker, que consiste en una anormalidad congnita en la cual los pacientes nacen con un gran quiste que reemplaza en gran medida a este rgano y a pesar de ser una patologa que al parecer causa muchos sntomas incapacitantes, varios de estos pacientes pueden mantenerse normales hasta cierta edad; algunos hasta los 20 o 30 aos y otros hasta los 50 o 60 aos. De todas las manifestaciones que se presentan las ms frecuentes son la ataxia cerebelar, la cual genera en el paciente espasticidad con rigidez de miembros y dificultad para caminar y el sndrome de Arnold Chiari que consiste en innumerables anormalidades en la estructura cerebelar, cuyos sntomas se pueden presentar en la vida adulta, aunque los pacientes hayan nacido con las malformaciones.

Ataxias degenerativas espordicas.

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Los tipos ms corrientes de ataxia degenerativa espordica son: La atrofia cortical cerebelar, Atrofia Multisistema (MSA) y atrofia olivopontocerebelar (OPCA). -Atrofia cortical cerebelar. 1- Es una enfermedad espordica de causa desconocida. 2- Produce una degeneracin neuronal de la corteza cerebelar sin la primaria del olivoponto inferior. 3- No hay historia familiar en los pacientes afectados por ella. 4- Despus de la muerte del paciente y al hacer la autopsia del cerebro, los hallazgos encontrados corresponden a un cambio degenerativo con prdida de clulas nerviosas en el cerebelo, pero no en otras partes del sistema nervioso. 5- Es sinnimo de atrofia cerebelar cortical parenquimatosa espordica Inicio clnico: Entre la quinta y sptima dcadas de la vida. 6- Su progresin es lenta y se manifiesta clnicamente con ataxia, movimientos involuntarios de los miembros sin espasticidad, disartria, nistagmo, hiperreflexia plantar extensora y neuropata perifrica. Nunca se presentan sntomas de disfuncin del sistema nervioso autnomo, lo cual es clsico de la atrofia multisistema (MSA). -Atrofia Multisistema (MSA). Cuadro clnico. 1- Ataxia, movimientos involuntarios de los miembros, disartria. 2- Rigidez por Bradikinesia, inestabilidad postural, rigidez y problemas en la marcha. 3- Respuesta pobre o inexistente a Sinemet. 4- Hipotensin ortosttica. 5- Trastorno erctil en los varones (precede a los sntomas motores en 5 a 10 aos). 5- Urgencia urinaria, polaquiuria e incontinencia. 6- Debilidad progresiva. degeneracin

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Enfermedad neurodegenerativa y progresiva espordica de causa desconocida, asociada con el mal de parkinson, la cual se caracteriza por una lesin cerebelar, disfunciones en el sistema nervioso autnomo y trastorno corticoespinal. En los estudios anatomopatolgicos se aprecia un gran nmero de inclusiones citoplasmticas gliales y neuronales las cuales hacen su aparicin entre la quinta y sptima dcada. Los sntomas son dificultad para caminar, movimientos incoordinados de los miembros, disartria, movimientos anormales de los ojos con nistagmo, pero sin las otras anormalidades vistas en OPCA como la espasticidad, aumento de reflejos o respuesta plantar extensora (que son movimientos ascendentes de los dedos de los pies que se producen al estimular la zona plantar). Manifestaciones que indican lesin en el tracto corticoespinal. Su evolucin es lenta y su diagnstico complicado debido a que la OPCA tambin puede empezar de esta manera y progresar muy despacio. Inicialmente se presenta una atrofia muy pequea del cerebelo y ninguna en el tronco cerebral, pero despus la enfermedad progresa y se evidencia el dao en este ltimo. Se debe proceder con cautela y observar al paciente durante algunos aos. -Atrofia Olivopontocerebelar. 1- Sinnimo de ataxia idioptica cerebelosa degenerativa. 2- Tambin llamada "Ataxia degenerativa cerebelosa idioptica de inicio tardo". 3- Es un desorden degenerativo progresivo con atrofia del olivo inferior, ponto y cerebelo. 4- Comienza en la edad madura, con ataxia, disartria, atrofia e incoordinacin de miembros. 5- Se puede presentar en adultos jvenes. 6- Expresin inconstante. 7- Generalmente se manifiesta como desorden cerebeloso puro. 8- En algunos casos progresa a fallo del sistema nervioso autnomo y parkinson (MSA).

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La causa ms comn que origina una atrofia espordica es la atrofia olivopontocerebelar (OPCA), tambin conocida como ataxia idioptica cerebelar degenerativa, o ataxia cerebelar idioptica degenerativa de inicio tardo. Algunos objetan del trmino OPCA, porque no se puede asegurar que el olivo inferior est atrofiado y, en algunos casos tampoco se puede estar seguro de que los pontos estn afectados al observar al paciente. Sin embargo, la mayora de las personas que mueren despus de aos de tener esta enfermedad y a los que se les ha realizado la autopsia, tienen esta patologa. Es un desorden progresivo y degenerativo en el que la vida media de las clulas nerviosas es menor de lo normal. La causa es desconocida y empieza en la edad madura con dificultades al caminar, seguida por perturbaciones en el habla e incoordinacin de miembros. Sin embargo, puede aparecer en la vida de adulto joven e incluso en la adolescencia de modo espordico. Su modo de presentacin es variable, puede ser un desorden cerebelar puro, una ataxia cerebelar con espasticidad que es el resultado de un trastorno del tracto corticoespinal o presentarse con fallo del sistema nervioso autonmico que hace que se diagnostique atrofia multisistema e incluso llegar a desarrollar rasgos de parkinson. El curso es muy inconstante y difcil de predecir; algunos continuarn mostrando una progresin muy lenta de ataxia, permanecern funcionales y capaces de caminar durante mucho tiempo (aos) y en el futuro se vern en la necesidad de usar un andador y quiz una silla de ruedas, pero seguir siendo solamente una OPCA, sin progresar a MSA. El trastorno cognoscitivo es sumamente raro, si una persona tiene una demencia con la OPCA, se debe buscar otra causa. Las personas que tienen esta enfermedad son muy proclives a la depresin; la carga emocional de este desorden no puede infravalorarse. Cuando progresa rpidamente, se puede hacer necesaria una silla de ruedas y desembocar en MSA en el curso de dos a cuatro aos. Sin embargo, no hay reglas fijas en stas enfermedades.

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Ataxia cerebelar con GAD-Abs.

La ataxia cerebelar con anticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico neuronal (GAD-ABS), se describi por vez primera en 1995. Es ms frecuente en edades mediana de la vida y causa un progresivo deterioro en mltiples funciones neurolgicas que se van a traducir en diplopa, trastornos de la marcha, en el lenguaje articulado (disartria) y en los movimientos coordinados de los miembros. En las imgenes radiolgicas obtenidas mediante resonancia magntica (MRI) se observa una atrofia del cerebelo. Tambin est asociada con diabetes insulina dependiente y otros desrdenes endocrinos como son los problemas debidos a anomalas en la glndula pituitaria. Se ha reportado, en algunos estudios, mejora clnica inducida por la aplicacin de immunoglobulina intravenosa, la cual es una luz de esperanza para esta patologa tan devastadora e incapacitante. Es importante tener en cuenta en el diagnstico de estas entidades, las diferencias con el llamado sndrome de Stiff Man, el cual es un desorden en el que las personas sufren entumecimiento y se vuelven sumamente lentas en sus movimientos, por razones an inexplicables, pero sin ataxia. Es necesario descartar una serie de txicos, narcticos, desrdenes metablicos y endocrinos, cuando se encuentra a una persona con una ataxia cerebelar, los cuales se mencionan a continuacin: - Metales pesados: (talio, plomo, litio). - Agentes de quimioterapia. - Medicaciones anticonvulsivas. - Psicotrpicos. - Degeneracin cerebelar alcohlica. - Encefalopatas metablicas. - Hipertiroidismo. - Mixedema.

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Dentro del estudio de los elementos txicos que pueden ocasionar una ataxia cerebelosa se deben incluir las exposiciones a metales pesados. El talio es un ingrediente usado en las pinturas de la industria automovilstica. La intoxicacin por este elemento es fcil de diagnosticar debido a que los pacientes presentan neuropata perifrica con entumecimiento y prurito en manos y pies, como primera seal, luego progresa y aparece la ataxia cerebelar. La intoxicacin por plomo en adultos por exposicin ocupacional, empieza con el descenso del pulso y seguidamente los pacientes desarrollan ataxia. En los nios la intoxicacin ocurre cuando, por accidente, ingieren pintura causndoles edema cerebral con manifestaciones de incoordinacin y ataxia. El litio realmente no causa ataxia cerebelar sino temblor lo cual puede producir confusin en el diagnstico. Una de las causas txicas ms importantes que produce perturbaciones en el cerebelo es la ocasionada por la ingesta de licor, sin hacer referencia al consumo de un vaso de vino en las comidas ya que esto no produce degeneracin cerebelar alcohlica. La ataxia tiene lugar en las personas muy alcohlicas que comen muy poco y durante muchos das, lo que a la vez ocasiona una deficiencia en la vitamina B1 que permite suceda el efecto daino del alcohol en el cerebelo ms fcilmente. Algunas medicinas como anticonvulsivantes y medicamentos psicotrpicos utilizados para el tratamiento de cncer, tambin pueden producir ataxia. Es una disfuncin interesante, puede ocurrir de un modo lento (en varios meses) o muy rpidamente (aproximadamente en 2 semanas). Estas personas tienen dificultad para caminar, mas no, en la coordinacin de los brazos y sus movimientos oculares son casi siempre normales. Hay enfermedades metablicas del rin o del hgado, que pueden producir dificultad para caminar las cuales tienden a confundirse con un desorden cerebelar, por lo cual hay que comprobar, antes de diagnosticar ataxia, si hay enfermedades en estos dos rganos.

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Por ltimo es importante mencionar que algunas enfermedades endocrinas pueden producir ataxia, siendo las alteraciones de la glndula tiroides las que se encuentran involucradas, con mayor frecuencia. Para el estudio clnico de las ataxias se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1- Historia y examen. 2- Titular ACS Anti-Hu, Anti-Ro, Anti-Ri. y Ag Carcinoembrionario 3- Descarte de SCAs, 1 a 3 y 6 a 8. Ataxia de Friedreich. 4- T3, T4, TSH.5- Pruebas serolgicas de sfilis. 6- Resonancia Magntica Nuclear (RMN). 7- Control metablico. 8- Puncin lumbar si hubiera duda sobre una posible esclerosis en placas. Este estudio se inicia con un historial cuidadoso y unos completos exmenes fsicos y neurolgicos para poder descartar cualquier ataxia reversible y tratable de las mencionadas anteriormente, as como atrofias cerebelares hereditarias. Se deben realizar determinaciones de anticuerpos y antgenos para cncer, ya que algunos pueden atacar al cerebelo. Adicionalmente comprobacin gentica para la Ataxia de Friedreich, SCA 1 a 3 y 6 a 8, las cuales solo mencionamos en aras de no ser ms extensos en este tema y exmenes para confirmar o descartar enfermedades tiroideas (T3, T4, TSH), presencia de sfilis y afecciones hepticas o renales. No debe faltar una RMN en el estudio de estas patologas y se realizar una puncin lumbar si se piensa en la posibilidad de esclerosis en placas. Los Resultados de la MRI que se pueden encontrar son: 1- En estadios tempranos: examen normal. 2- La atrofia del vermis cerebelar es la primera manifestacin patolgica. 3- La atrofia de los hemisferios del cerebelo y pontos tiene lugar ms tarde.

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La ausencia de atrofia en cualquier cuadro de ataxia despus de un determinado perodo en el curso de la enfermedad, hace pensar en un diagnstico incorrecto. Por lo anterior, es importante anotar que inicialmente, los pacientes con OPCA tienen un RMN normal pero generalmente, con el tiempo se va a poder apreciar la presencia de la atrofia del cerebelo. En los casos dudosos o que no la desarrollen, ha de usarse una tomografa de emisin de positrones (PET) mediante la cual vemos la imagen del cerebelo y su interrelacin con la glucosa. Esto ha demostrado ser sumamente eficaz en casos dudosos, ya que evidencia la captacin disminuida de glucosa cuando est afectado este rgano. 3.1.2.5 HIDROCEFALIA Recordemos que el sistema nervioso se encuentra suspendido y flotando en un medio acuoso que es el lquido cefalorraqudeo (LCR), el cual se forma en el interior del cerebro a nivel del tejido ependimario de los plexos coroideos que constituye un ultrafiltrado de plasma. Generalmente circula a travs de los diferentes segmentos del cerebro, los tejidos de revestimiento y el canal espinal para ser finalmente absorbido hacia el sistema circulatorio. La hidrocefalia es una enfermedad caracterizada por el desequilibrio de volmenes y presin dentro de la bveda craneal. Esta puede ser producto de una excesiva produccin u obstruccin de la circulacin del LCR. Si este aumento se da a nivel de las cavidades ventriculares se denominara hidrocefalia interna y puede ser debida a la obstruccin en el agujero interventricular, en el acueducto o en el cuarto ventrculo y si esta acumulacin se encuadra a nivel del espacio subaracnoideo es considerada como una hidrocefalia externa. Encontramos procesos que determinan una absorcin pobre de LCR generando su aumento en las cavidades ventriculares y en el espacio aracnoideo, lo cual genera una hidrocefalia comunicante. En el caso de hidrocefalia obstructiva hay obstculos para no permitir el paso del lquido en las cavidades ventriculares o para el paso al espacio

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subaracnoideo. La obstruccin del orificio interventricular determina la dilatacin de uno o de los dos ventrculos laterales. Etiologa de la hidrocefalia. La siguiente es una lista propuesta por Doge y presenta en orden de frecuencia las causas ms comunes de hidrocefalia:

Malformacin de Arnold Chiri. Atresia o estenosis del acueducto de Silvio. Gliosis del acueducto de Silvio Meningitis crnica. Inflamacin granulomatosa de las meninges (TBC y SIFILIS).

Tumores del cuarto ventrculo (meduloblastoma, ependimoma, teratoma).

Hipertrofia de los plexos coroideos.

Los sntomas varan dependiendo de la causa de la obstruccin para la circulacin del LCR, de la edad en la cual se presenta el problema y el grado de dao en el tejido cerebral provocado por la hidrocefalia. El manejo ms comn de sta patologa se hace por sistemas de derivacin, a travs de vlvulas que llevan el exceso de lquido que se ha producido en el cerebro, generalmente, hacia la cavidad abdominal y funcionan en forma automtica disminuyendo la presin intracraneal. La hidrocefalia se controla y en la mayora de los casos no se cura, exceptuado las que son causadas por tumores y procesos inflamatorios, que al ser resueltos la hidrocefalia desaparece. Actualmente existe un procedimiento de endoscopia cerebral que ha dado buenos resultados en el tratamiento de un tipo especial de hidrocefalia (no comunicante) llamado ventriculostomia, el cual se realiza a travs de un instrumento rgido conocido como neuroendoscopio mediante el cual se restablece la ruta fisiolgica del LCR en el sistema ventricular sin necesidad de vlvulas, siendo altamente resolutivo

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y curativo. El pronostico de esta enfermedad depender de la causa, evolucin y tiempo del diagnostico, ya que entre mas temprano se realice mejores sern los resultados. Cuando se colocan sistemas de derivacin existe incluso la posibilidad de disfuncin valvular por infecciones, oclusin, mala seleccin de la presin de la vlvula, etc., afortunadamente la mayora de estos casos se resuelven sin complicaciones. 3.1.2.6 ATAQUES DE CADAS O DROP ATTACKS Es una de las situaciones mas extraas dentro de la poblacin mayor, se caracteriza por episodio de cadas repentinas debido a prdida del tono muscular en los miembros inferiores, sin prdida de la conciencia ni presencia previa de vrtigo u alteraciones de la esfera mental. Siendo entonces recobrada la marcha de forma inmediata si no se produce lesin alguna en el individuo. La correccin de este trastorno, requiere de la suspicacia del mdico para interpretar el origen poco diferenciado de estas cadas y partiendo de la premisa que el caer no es normal, deber realizar estudios bsicos de motricidad y una revisin acuciosa del tono muscular, que le permitan hacer un diagnstico ms preciso a partir del cual pueda sugerir un tratamiento que incluya terapias para reestablecerlo y disminuir el numero de eventos, evitando daos peores o lesiones de gran compromiso producto de los Drop Attacks.

3.1.3 ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA Se afirma que un individuo esta consciente cuando se da cuenta de si mismo y del medio que lo rodea. La conciencia tiene dos aspectos fundamentales: el contenido y el fenmeno de despertar; el contenido se refiere a la suma de las funciones

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cognoscitivas y afectivas mientras que el despertar es el conjunto de cambios conductuales que ocurren cuando una persona se despierta o transita hacia un estado de alerta, lo cual es particularmente dependiente del funcionamiento adecuado de la red neural conocida como sistema reticular activador ascendente (SRAA).Una alteracin de cualquiera de estos aspectos producir disminucin del estado de conciencia. La alteracin de la conciencia es de presentacin comn en los servicios de

emergencias y tanto el riesgo como la complejidad del diagnstico van aumentando con la edad. Estudios muestran que la alteracin del estado mental se presenta en el 40% de los pacientes mayores de 70 aos. El 25% se asocia a delirio, 50% con Estupor, confusin u obnubilacin y 25% a un nivel ms profundo de alteracin en el nivel de conciencia (coma). Entre el estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal y la supresin total de dicha actividad que define el estado de coma, pueden establecerse una serie de estados intermedios:

Confusin: Estado de incomprensin y no expresin de ideas pero con

mecanismos del lenguaje intactos, lo cual se conoce tambin como estado de desorientacin.

Somnolencia: Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales

simples y complejas, as como a estmulos dolorosos. No es caracterstico que est presente la desorientacin.

Obnubilacin: Somnolencia ms acusada, que se caracteriza por respuesta a

rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos localizando el lugar del estimulo. No hay respuesta adecuada a rdenes verbales complejas y alterna la somnolencia con agitacin sicomotora.

Estupor: Es un estado previo al coma, muy semejante al anterior, con la

diferencia que en este no hay episodios de agitacin, no es capaz de ejecutar

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rdenes verbales y el paciente necesita estmulos muy vigorosos para despertar sin lograr la localizacin del origen del estimulo.

Coma: Se caracteriza por prdida completa del conocimiento y las actividades

motoras voluntarias con ausencia de respuesta a rdenes verbales. Puede ser superficial y en este caso hay respuestas dbiles a estmulos dolorosos intensos y ser denominado profundo si se pierde toda respuesta sensitiva. En el coma se afectan los signos vitales del paciente ya que compromete concomitantemente el sistema nervioso autnomo y en l se adoptan posturas inadecuadas por la liberacin del tono muscular; en el superficial los miembros se tornan en flexin y se llaman de decorticacin ya que se presentan cuando las lesiones que lo producen afectan la corteza cerebral y en el profundo en extensin, recibiendo el nombre de descerebracin que indican dao en las estructuras mesodienceflicas. En estos estados hay disminucin importante del consumo de oxigeno cerebral. Fisiopatologa: La conciencia integra dos variables la alerta y la cognicin. La fase de alerta depende de un tallo cerebral indemne con un Sistema Reticular Activante y una corteza cerebral sin patologas, por lo cual el estado de alerta se vera afectado en enfermedades bilaterales de la corteza cerebral y del sistema reticular activante, siendo estas ultimas las mas graves. Los diferentes tipos de lesin del Sistema Reticular Activante se presentan de acuerdo al nivel que se encuentra afectado y son los siguientes:

Supratentoriales. Infratentoriales. Lesiones intrnsecas del Tallo Cerebral.

La severidad en la alteracin del estado de conciencia depender de la localizacin y del grado de afeccin.

Causas de la alteracin del estado de conciencia segn la zona afectada.

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a) Por afectacin de los mecanismos activadores del troncoencfalo: Coma supratentorial: Producido por masas supratentoriales con lesin de estructuras dienceflicas profundas y de troncoencfalo; se presenta en traumatismos craneoenceflicos (TCE), hemorragias intracraneales, tumores, abscesos, trombosis de senos venosos e hidrocefalias. La alteracin del estado de conciencia que se va instalando y termina en el estado de coma se debe a: Herniacin transtentorial central del diencfalo: Normalmente secundaria a lesiones ocupantes de espacio en regiones medias y altas intracraneales, al igual que en problemas crnicos o subagudos. Se manifiesta en primer lugar por alteracin del estado de alerta, estupor y coma, seguido de miosis bilateral reactiva. Herniacin transtentorial uncal: Se evidencia en lesiones expansivas de fosa y lbulo temporal. El primer sntoma suele ser la midriasis unilateral arreactiva o lentamente reactiva (debida a la comprensin uncal del III par), seguida de parlisis completa del III par craneal y de alteracin del estado de conciencia. Frecuentemente requieren neurociruga de urgencia. Coma subtentorial: producido por lesiones compresivas o destructivas del troncoencfalo tales como hemorragias, infartos, tumores y abscesos subtentoriales. Se presentan signos de localizacin de tronco (paresias de pares craneales, anomalas oculovestibulares y alteraciones del ritmo respiratorio) precediendo o acompaando al estupor-coma. Algunas enfermedades metablico degenerativas como la migraa basilar, el sndrome de Leigh o subtentorial. esclerosis mltiple pueden manifestarse como un coma

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b) Por disfuncin difusa hemisfrica bilateral y/o afectacin de los mecanismos activadores del troncoencfalo: Coma metablico u orgnico: Por afectacin de estructuras supra y/o infratentoriales. La afectacin aguda enceflica difusa se produce como consecuencia de alteraciones primarias intracraneales o de forma secundaria a mltiples disfunciones extraneurlogicas, con repercusin sobre el funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC) como son:

Encefalopata hipxico isqumica: anemia aguda, parada cardiorrespiratoria, shock, casi ahogamiento, arritmia cardaca, insuficiencia respiratoria e intoxicacin por monxido de carbono (CO) o cianuro.

Enfermedades del SNC infecciosas, post y parainfecciosas: Encefalitis y meningoencefaltis primarias, encefalomielitis parainfecciosa y otros problemas inflamatorios del SNC como los sndromes de Reye y de shock hemorrgico con encefalopata.

Intoxicaciones y reacciones idiosincrsicas a: drogas (alcohol, salicilatos, narcticos, benzodiacepinas), venenos (pesticidas, plomo), hipertermia maligna y sndrome neurolptico maligno.

Alteraciones metablicas, endocrinas e hidroelectrolticas: Hipoglucemia, coma hiperglucmico hiperosmolar, cetoacidosis diabtica, acidosis metablicas o respiratorias, hipo e hipercalcemia, hipo e hipernatremia, hipotermia, coma heptico, coma urmico, insuficiencia e hiperfuncin suprarrenal, hipopituitarismo, hipo e hipertiroidismo.

Hipertensin endocraneal de cualquier causa: El estado de coma puede ser la primera manifestacin de un proceso expansivo, especialmente de lnea media o fosa posterior al igual que de una descompensacin de hidrocefalia de cualquier causa, incluso de una congnita normotensiva; por lo cual la alteracin de la conciencia es muy importante para la sospecha del diagnostico, ya que puede haber hipertensin endocraneal con neuroimagen normal en esta y en otras patologas como el

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saturnismo, algunos casos de sndrome de Guillain Barr y en el pseudotumor cerebral o hipertensin endocraneal benigna (sndrome que a su vez obedece a muchas causas). Estado epilptico convulsivo o no convulsivo y estado postcrtico de las convulsiones prolongadas: Con frecuencia no es fcil precisar, en ausencia de monitorizacin EEG, si la persistencia de la alteracin de la conciencia se debe a la continuidad del status no convulsivo, al estado postcrtico o al efecto depresor sobre el SNC de la medicacin antiepilptica. Cuadros txicos y vagales secundarios a procesos digestivos como la invaginacin intestinal, gastroenteritis aguda, vmitos y abdomilgias, los cuales aunque se presentan especialmente en lactantes, pueden darse tambin en pacientes ancianos. Enfermedades metablico degenerativas de curso intermitente como son las que pueden alterar el ciclo de la urea, causando trastornos en la oxidacin mitocondrias, algunas aminoacidopatas y acidaras orgnicas, porfrias variegata y aguda intermitente, adrenoleucodistrofia ligada a X y sndrome de Lesch-Nyhan. Tambin pueden ser causales de este tipo de coma las siguientes patologas, las cuales solo se mencionaran a manera de informacin:

Encefalopata hipertensiva Trauma craneoenceflico Migraa basilar, sndrome de las hemiplejas alternantes Vasculitis cerebral como la enfermedad de Moya Moya Trombosis venosa cerebral Hemorragia subaracnoidea

3.1.3.1 SINCOPE

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Sncope es la prdida transitoria del conocimiento, la cual se debe, la mayora de las veces a una cerebral. Es un problema clnico frecuente que ocurre entre el 30 y el 50% de la poblacin adulta, siendo la causa del 3% de las consultas en los servicios de urgencias y el 6% de las hospitalizaciones. Es necesario diferenciar el sncope de otras situaciones en las que puede haber debilidad, desvanecimiento o mareo, pero que no cursan con prdida de la conciencia, o de aquellas, como la epilepsia, donde los pacientes s suelen perder el conocimiento. De igual forma debe diferenciarse de las siguientes entidades: Vrtigo. En este caso el paciente experimenta sensacin de movimiento, el cual se denomina vrtigo subjetivo si siente que l se est moviendo y vrtigo objetivo cuando percibe que los objetos se mueven a su alrededor. El enfermo puede caer al suelo, sin perder el conocimiento y tanto el pulso como la presin arterial permanecen normales. Histeria de conversin. El cuadro caracterstico es el desmayo del paciente, usualmente mujer, donde no hay palidez ni alteraciones del pulso o de la presin arterial. Adems, la cada es caractersticamente suave y por lo tanto, no ocasiona dao. Es llamado tambin desmayo histrico. Hipoglicemia. La hipoglicemia, bien sea espontnea o debida a una sobredosificacin de insulina, puede desencadenar un sncope o incluso coma. La hipoglicemia suele ocasionar debilidad, temblor, diaforesis y cefalea, antes de la prdida de la conciencia, lo cual ayuda en el diagnostico diferencial del sncope. Puede haber taquicardia, pero la presin arterial es normal. Etiopatogenia. Los sncopes se clasifican segn su etiologa as:

hipoxia cerebral secundaria a la disminucin del flujo sanguneo

Sincope simple Sincope de origen Cardiaco

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Sincope de origen neurolgico Sincope de origen vascular Sincope por otras causas

Sincope simple (Lipotimia). Es el tipo ms frecuente de desvanecimiento y se produce como consecuencia de la ansiedad o el estrs. Suele ir precedido de taquicardia y cede rpidamente, a menos que exista enfermedad cerebral o cardiovascular subyacente que d lugar a la persistente alteracin del nivel de conciencia. Un dolor sbito, un susto, una puncin venosa son las causas ms frecuentes de sncope simple. La tensin y el estrs dan lugar a un reflejo de vasodilatacin en los territorios musculares con el consiguiente descenso del volumen minuto cardaco producindose el sncope. Sincope de origen cardiaco. Este sncope puede presentarse estando el paciente en cualquier posicin como consecuencia de un volumen cardaco reducido. Las causas ms frecuentes de sncope cardaco son las arritmias, el infarto de miocardio y las disfunciones valvulares. Arritmias. Las bradiarritmias y las taquiarritmias pueden producir disminucin de la perfusin cerebral. El sncope suele ir precedido por episodios de mareos. Las causas ms importantes son el bloqueo auriculoventricular completo (AV) y el sndrome de Stokes Adams. El enfermo con un bloqueo AV completo permanente o transitorio, se desvanece por diversas razones entre las cuales se encuentran: asistolia transitoria; taquicardia o fibrilacin ventricular transitoria y/o trnsito brusco de un ritmo sinusal o de un bloqueo parcial a un bloqueo AV completo. En todos estos casos el sncope es el resultado de una cada significativa del volumen minuto cardaco. Infarto de miocardio. El sncope puede ocurrir al principio del infarto o ms tarde, se desconoce el mecanismo exacto que lo produce, aunque se aduce que ste depende de mltiples factores como los reflejos vagales procedentes de la arteria coronaria

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afectada o del miocardio, o bien por bradiarritmias o taquiarritmias sbitas. Generalmente el sncope no se relaciona con el dolor. Lesiones valvulares. Las alteraciones de las vlvulas mitral y artica son causas frecuentes de sncope. El prolapso de la vlvula mitral, que es ms comn en mujeres jvenes pero que ocurre en edades avanzadas, da lugar a taquicardias y sncope. En la estenosis artica el sncope es un signo de pronstico ominoso debindose probablemente al flujo inadecuado a travs de la vlvula artica estrecha con reduccin de la perfusin coronaria y cerebral. Los mixomas mitrales y los trombos de la aurcula izquierda pueden causar sncopes por un efecto de vlvula o por embolismo. Sincope de origen neurolgico. Se describen las siguientes causas: Sndrome del seno carotdeo. En este caso la mayora de los pacientes son hombres ancianos con un seno carotdeo muy sensible. El sncope suele precipitarse por un giro sbito de la cabeza o al afeitarse el cuello. Algunas personas pueden tener un tumor del seno carotdeo o ganglios linfticos cervicales agrandados. Sncope de la miccin. Los ancianos pueden desarrollar sncopes durante la miccin o la defecacin por la estimulacin vagal que produce bradicardia con la consiguiente reduccin de la perfusin cerebral. Sncope de origen vascular. Lo ms comn es por hipotensin ortosttica y por lo cual se dilucidarn posteriormente. Algunos frmacos como el prazosn y numerosas situaciones como las neuropatas diabtica y alcohlica, pueden interferir con el mecanismo homeosttico normal. El paciente suele experimentar debilidad, nuseas y palidez cuando se pone de pie, antes de la aparicin del sncope. Este es debido a una stasis sangunea venosa y aparece igualmente en los pacientes que se recuperan de enfermedades febriles o en aquellos que permanecen confinados en cama durante

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largo tiempo con prdida del tono muscular. Se ha descrito tambin el sncope en el atleta el cual aparece luego que ste se detiene bruscamente despus de un ejercicio vigoroso, en mujeres embarazadas y en pacientes que estn sometidos a tratamiento con nitratos, lo cual es de comn uso en los pacientes mayores. Sincope por otras causas. Se mencionan solo a manera de informacin patologas que suelen acompaarse de sncopes: enfermedades endocrinas tales como el hipotiroidismo y la enfermedad de Addison; la anemia y la exposicin a txicos inhalados.

3.1.3.2 HIPOTENSION ORTOSTICA Concepto El Comit de Consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Autonmicas y de la Academia Americana de Neurologa definen la hipotensin ortosttica (HO) como la cada de la presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 20 milmetros de mercurio (mmHg) o de la presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 10 mmHg que ocurre en los 3 minutos posteriores de pasar de la posicin supina a la posicin erguida. Si bien sta es la definicin ms aceptada, existe una gran disparidad de criterios en torno a este concepto. Hay autores que se basan nicamente en la PAS, dejando a un lado la PAD. Otros reducen el tiempo de observacin de 3 a 1 minuto. Por ltimo, hay autores que se apartan bastante de esta definicin, utilizando los descensos de la presin arterial (PA) previa del paciente, bien en un 5% o ms o en un 10% o ms, al pasar del decbito supino a la posicin erguida, tambin utilizan cualquier

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disminucin de la PA que se acompae de sntomas, as como cualquier PAS en bipedestacin de menos de 95 mmHg. Causas La hipotensin ortosttica tiene dos tipos de causas: Neurognicas La hipovolemia es la causa ms comn. Puede ser a causa de:

Reflejo nervioso autnomo afectado a causa de ciertas enfermedades: -Diabetes -Anemia perniciosa -Amiloidosis -Sndrome Guillain-Barre -Sndrome Riley-Day -Sndrome Shy-Drager

No neurognicas

Deshidratacin Descanso prolongado en cama Enfermedad de Addison (con consumo inadecuado de sal) Contractilidad del msculo cardiaco o respuesta vascular disminuida Algunos frmacos como son:

-Uso excesivo de medicamentos diurticos de asa (furosemida, bumetanida, cido etacrnico).

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-Vasodilatadores (preparaciones de nitrato, bloqueadores Calcio, o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina). -Inhibidores de monoamina oxidasa (inhibidores MAO) (isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina). -Antidepresivos tricclicos (nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina, protriptilina). -Antidepresivos tetracclicos -Medicamentos tioridazina). -Quinidina - Levodopa - Barbitrico - Alcohol. El mecanismo ms frecuente de produccin de HO no neurognica es la reduccin del volumen intravascular. Adems de las causas enumeradas en las tablas 3.4 y 3.5, existen ciertas alteraciones somticas que pueden interferir con los mecanismos homeostticos de la PA. Se ha descrito que ciertos pacientes de hbito astnico y pobre desarrollo muscular presentan HO probablemente debida a la disminucin del retorno venoso consecutivo a una accin de bombeo muscular inadecuado. Un mecanismo similar puede ser la causa de la HO observada en los estados de desnutricin importantes. Una forma especial de HO es la del embarazo, durante este estado, el volumen plasmtico est aumentado, sin embargo, pruebas ortostticas realizadas a lo largo del mismo han mostrado un incremento anormal en la cada tensional con la postura entre el quinto y octavo mes. Dentro de las causas no neurognicas cabe destacar, por su gran importancia, la HO producida por frmacos (Tabla 3.4). Estas sustancias puede que sean utilizadas propiamente como hipotensores o produzcan como efecto secundario la hipotensin. En general se pueden encontrar tres mecanismos que la generan: disminucin del antipsicticos fenotiaznicos (clorpromazina, promazina,

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volumen sanguneo total (diurticos), produccin de vasodilatacin (nitritos) o interferencia con los reflejos barorreceptores (antidepresivos, sedantes). Los factores de riesgo incluyen:

Edad avanzada Uso de algunos medicamentos: -Diurticos de asa -Vasodilatadores -Inhibidores MAO -Antidepresivos tricclicos -Antidepresivos tetracclicos -Medicamentos antipsicticos fenotiaznicos -Quinidina -Levodopa -Barbitricos -Alcohol

Consumo inadecuado de lquidos Descanso prolongado en cama Algunas enfermedades o afecciones: -Ateroesclerosis -Avanzada insuficiencia cardiaca -Enfermedad de Addison -Diabetes -Anemia perniciosa -Amiloidosis -Sndrome Guillain-Barr -Sndrome Riley-Day

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-Sndrome Shy-Drager Fisiopatologa Cuando un adulto sano se incorpora de una posicin supina a una posicin erguida, alrededor de 500 a 700 ml de sangre queda acumulada en la circulacin venosa de las extremidades inferiores (Fig. 3.1), as como en la circulacin esplcnica y pulmonar. Esta puntual reduccin de la volemia produce una drstica disminucin en el retorno venoso al corazn y una cada del gasto cardiaco, con activacin de los barorreceptores situados en el arco artico y en las cartidas. A travs del IX y X par craneal esta seal es transmitida al centro vasomotor localizado en el tronco cerebral.

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Tabla 3.4 Causas no neurognicas de hipotesin ortosttica Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002.

Tabla 3.5 Frmacos con accin hipo tensora

BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUOZ, M. Hipotensin ortosttica en el anciano. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Ledo: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Se origina una respuesta eferente mediada por la activacin simptica con aumento de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad miocrdica y con vasoconstriccin, as como una inhibicin del parasimptico. Tambin se origina un aumento de la frecuencia respiratoria y de la tensin muscular e intersticial de las piernas. El resultado final es el mantenimiento de los niveles de PA sistmica.

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Figura 3.1 Fisiopatologa del mecanismo regulador sistmico en la hipotensin ortosttica. BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUOZ, M. Hipotensin ortosttica en el anciano. Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Ledo: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Existen tres tipos de variables que inciden en la aparicin de la HO en los ancianos, estas son: La cantidad de frmacos utilizados en esta edad y sus efectos hipotensores, la edad avanzada en la cual suceden ciertos cambios fisiopatolgicos como los mencionados en la tabla 3.6 y algunas enfermedades asociadas las cuales fueron mencionadas anteriormente.

Tabla 3.6.Cambios fisiopatolgicos en el anciano. BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUOZ, M. Hipotensin ortosttica en el anciano. Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Ledo: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Sntomas

Reduccin de leve a moderada en el flujo sanguneo cerebral:

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-Desmayo -Aturdimiento -Mareos -Debilidad -Confusin -Visin Borrosa

Reduccin severa de flujo sanguneo cerebral. -Desmayo o prdida breve de la consciencia (sncope) -Ataques generalizados

Estos sntomas pueden verse incrementados despus de realizar ejercicio e ingerir una comida abundante. Evaluacin clnica La bsqueda sistemtica de HO en los sujetos de 65 aos o ms, forma parte de la prctica clnica habitual en Atencin Primaria y se realiza junto con el tamizaje de hipertensin arterial. Tanto si el hallazgo deriva del conjunto de actividades preventivas a realizar en el citado grupo de edad como si es la consecuencia de una sospecha por sntomas compatibles, se debe emprender un minucioso proceso diagnstico.

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Tabla 3.7 Historia clinica anciano.Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002.

Tabla 3.8 Exploracin fsica

BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A.y MUOZ, M.Hipotensin ortosttica en el http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Ledo: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Tabla 3.9 Estudio del sistema vegetativo BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUOZ, M. Hipotensin ortosttica en el anciano.Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Ledo: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

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La historia clnica, la exploracin y el estudio del sistema vegetativo son los elementos fundamentales de este proceso evaluativo a los cuales se hace referencia en las tablas 3.7; 3.8; 3.9 y en la figura 3.2. El diagnstico etiolgico no siempre es fcil, siendo el objetivo ms importante diferenciar entre causas neurognicas y no neurognicas de HO, es decir, saber si existe o no disfuncin del sistema nervioso vegetativo. La realizacin de una detallada anamnsis y la exploracin fsica junto con la realizacin de las determinaciones analticas generales (Tabla 3.10) de las que disponemos en nuestros

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Figura 3.2 Algorritmo de estudio de la Hipotensin ortosttica BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUOZ, M. Hipotensin ortosttica en el anciano.Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002.

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centros de atencin primaria, nos ayuda a realizar una aproximacin diagnstica con bastante precisin para poder guiarnos en la actuacin posterior.

Tabla 3.10 Pruebas de laboratorio BAYONA, C.; SANTIAGO, J.; ORIOL, A. y MUOZ, M. Hipotensin ortosttica en el anciano.Revista medifam, Volumen 12.Espaa, 2002. http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n9/hablemos2.PDF, (Ledo: 20 Mayo de 2009, GMT -05).

Las causas de HO transitorias tales como frmacos o hipovolemia no requieren ms estudios complementarios. En algunos casos graves, lo menos importante es el diagnstico de hipotensin postural, ya que puede ser necesaria una actuacin urgente para la utilizacin de medidas generales y correccin de desequilibrios homeostticos tal como ocurre en hipovolemias importantes o algunas afecciones cardiacas. Cuando la causa de HO sea crnica y se sospeche un proceso etiolgico con tratamiento especfico (HO endocrinolgica), la actuacin posterior ser la realizacin de exploraciones complementarias oportunas, la mayora de las veces desde la consulta del especialista correspondiente.

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Una hipotensin postural crnica debida a disfuncin vegetativa se sospecha por los sntomas derivados de dicha disfuncin y la exploracin fsica (Tablas 3.7 y 3.8), siendo indicativo un aumento de la frecuencia cardiaca menor a diez latidos por minuto tras el cambio de postura. La confirmacin de la existencia de disfuncin vegetativa en este punto se basa en la prctica de diversos tests que exploran la integridad de los reflejos cardiovasculares y que se muestran en la tabla 3.9. La prctica de estas pruebas suele requerir la derivacin al especialista correspondiente, ya que son difciles de realizar y quedan, habitualmente, para investigacin fisiopatologa en centros especializados. A pesar del indudable valor global de los tests que exploran lesiones en el arco reflejo barorreceptor, en atencin primaria no siempre ser necesario demostrar dicha lesin, ya que ante un sncope que se origina en respuesta al dolor y/o puncin venosa, ansiedad, miccin, la etiologa seria evidente. La neuropata perifrica de la diabetes o la amiloidosis tambin puede orientarse y tratarse desde la atencin primaria de salud, siendo estas algunas de las pocas causas que pueden tener tratamiento etiolgico dentro del grupo de HO neurognica. Sin embargo, cuando la disfuncin vegetativa es generalizada con manifestaciones clnicas importantes, como suele ocurrir en el parkinsonismo y algunas neuropatas o en los casos que no se logre diferenciar entre causas neurognica y no neurognica, el paciente deber ser derivado para evaluar y descartar una causa potencialmente grave y garantizar su seguimiento. 3.1.3.3 METABLICAS Dentro de las alteraciones metablicas que participan como etiologa de las cadas en el adulto mayor encontraremos un grupo amplio de enfermedades y de desordenes metablicos que predisponen a ellas. Tienen mucha relevancia entre este grupo el estado hipoglicmico, desequilibrios hidroelectroltico y las dislipidemia. El primero generalmente esta relacionado con el uso iatrognico de drogas hipoglicemiantes en

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el tratamiento de diabetes mellitus o por descompensaciones debido a requerimiento excesivo por el organismo de glucosa produciendo en algunos casos perdida del conocimiento, alteraciones del equilibrio y hasta la muerte segn el grado de hipoglicemia presente en el adulto mayor. La hipoglucemia o hipoglicemia es la concentracin, anormalmente baja, de glucosa en la sangre inferior a 50-60 mg por 100 ml. En personas sanas puede aparecer como consecuencia de un ayuno muy prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una vez que ya no queda glucgeno en el hgado para producirla. Igualmente se presenta ligada al excesivo consumo de alcohol, en los casos de trastornos hepticos y por el uso inadecuado de los medicamentos en los diabticos. Si estos ltimos se administran cuando no se ha comido lo suficiente, los niveles de glucosa pueden bajar hasta producir una hipoglucemia. En este tipo de pacientes tambin se puede producir por un exceso de ejercicio unido a una escasa ingesta de alimentos ya que la actividad fsica promueve la utilizacin de glucosa por los tejidos. Se suele denominar shock insulnico a la hipoglicemia severa acompaada de prdida de la conciencia y disminucin de los signos vitales causado por una falla en la administracin de insulina exgena, pero igualmente se puede inducir un cuadro semejante por el uso de antidiabetgenos orales administrados en altas dosis. Es importante ejercer una vigilancia especial de la hipoglicemia en nios menores de 6 aos debido a los daos que les puede causar en su desarrollo cerebral y en los ancianos hay que ejercer un adecuado control en los tratamientos por lo sensible que son a los cambios de los niveles de azcar en la circulacin los cuales les generan sincopes o perdida del conocimiento. Las dislipidemias tienden a manifestarse con cuadros caracterizados por vrtigos, que son uno de los sntomas clsicos que refieren gran nmeros de pacientes que presentan alteraciones con los niveles de lpidos en el cuerpo.

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Adicionalmente se convierte en un posible factor predisponente en el anciano para sufrir accidentes en la vivienda o en sus actividades cotidianas. Y por ultimo las descompensaciones hidroelectrolticas, que en muchos casos son producto de procesos diarreicos o por prdida de lquidos corporales causada por vmitos en grandes cantidades a los que no se les hace la reposicin adecuada del dficit hdrico y electroltico, pueden llegar a desencadenar perdida de conocimiento, debilidad muscular o alteraciones de la contractibilidad miocrdica. Dentro de las alteraciones de electrolitos ms importantes estn la perdida de sodio, potasio, magnesio y cloro. El resultado de la perdida se puede presentar tambin en pacientes que son tratados con diurticos, los cuales mantienen una alimentacin desequilibrada y no tienen consumo de agua en la proporcin adecuada, como sucede muy frecuentemente en los adultos mayores, en los cuales por las propias de ellos aumentando el riesgo de cadas. Existen diversos trastornos electrolticos que pueden generar dichos eventos en el anciano dentro de los cuales merecen mencionarse, entre otros, la hipokalemia y la hiponatrema, los cuales deben ser corregidos para evitar que causen alteraciones en los mecanismos que mantienen alerta y en equilibrio al paciente. Hipokalemia: El potasio es el segundo catin ms abundante en el organismo. Un hombre adulto de 70 kg posee unos 3.500 mEq de potasio, o sea 50 mEq/kg; en la mujer esta cantidad es de 40 mEq/kg. Es el principal catin intracelular y tiene un papel crtico en el metabolismo de la clula. Su concentracin srica normal oscila entre 3.5 y 5.0 mEq/l, la cual puede incrementarse seriamente cuando cantidades an muy pequeas de potasio egresan del interior de la clula, especialmente si existe alguna anormalidad en la funcin excretoria del rin y, se disminuye por: condiciones los hacen mas propensos a estos desequilibrios electrolticos,

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Reduccin de la ingesta. Aunque no es causa frecuente de hipokalemia, debido a que el potasio se encuentra en casi todos los alimentos naturales, como la carne, los vegetales y las frutas, la reduccin de la ingesta puede ocurrir en los casos de desnutricin proteicocalrica donde se consumen menos de 20 mEq/da de potasio, apareciendo el cuadro al cabo de varias semanas con disminucin leve de potasio y poco sintomtico a diferencia de lo que ocurre con otros sntomas de malnutricin, que son ms ostensibles. Prdidas gastrointestinales. Todas las secreciones gastrointestinales contienen potasio. De ah que todo paciente que tenga prdida de lquido por el tracto gastrointestinal debe ser considerado como susceptible de sufrir hipokalemia, especialmente aquel que tenga vmito, diarrea, aspiracin por sonda o fstula gastrointestinal. En estos pacientes la determinacin de potasio urinario arrojar niveles menores de 20 meq/l Prdidas renales. La causa ms frecuente de las hipokalemias severas es la prdida renal (potasio urinario mayor a 20 meq/l) .Los diversos mecanismos se enumeran en la tabla 3.11.
Mecanismos de hipokalemia por va urinaria 1. Causada por frmacos a. Salurticos potentes b. Diurticos osmticos c. Inhibidores de la anhidrasa carbnica d. Carbenicilina Actividad mineralcorticoide a. Sndrome de Cushing b. Sndrome de Bartter c. Esteroides por va exgena Trastornos cido-bsicos

2.

3.

a. Sobrecarga alcalina b. Acidosis tubular renal

Tabla 3.11. Mecanismos de hipokalemia por va urinaria IBARRA.ORG.Hipokalemia. http://www.aibarra.org/Guias/4-11.htm(Ledo:20 Mayo de 2009, GMT05)

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Anomalas de la distribucin. Normalmente el 2% del potasio es extracelular y, ocasionalmente se desplaza hacia el interior de la clula donde hace que el suero se torne hipokalmico. En la alcalosis, por ejemplo, el potasio de los depsitos extracelulares se transporta al interior de la clula a cambio de hidrogeniones (el potasio disminuye de 0.4 mEq/l por cada 0.1 de aumento de pH). Un factor importante que facilita el transporte intracelular del potasio es la insulina. De all que se debe tener cuidado de no causar una hipokalemia durante el tratamiento insulnico, especialmente durante el manejo de la cetoacidosis diabtica. En la fase inicial del tratamiento de las anemias megaloblsticas con vitamina B12 se transportan grandes cantidades de potasio al interior de los eritrocitos y las plaquetas provocando una hipokalemia. El cuadro clnico depende del grado de hipokalemia y la velocidad de la prdida. Las prdidas superiores al 10% del potasio son sintomticas con manifestaciones clnicas que incluyen: Musculoesquelticas: Debilidad muscular, fatiga, astenia, calambres, parestesias, hiporreflexia y ocasionalmente mialgias. Si el potasio desciende por debajo de los 2.5 mEq/litro se produce deterioro bioqumico con elevacin de las enzimas musculares y cuando desciende de 2.0 mEq/litro se puede presentar rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascendente y proximal, puede variar desde una debilidad discreta hasta parlisis total y paro respiratorio. Cardiovasculares: Hipotensin ortosttica, arritmias cardacas (especialmente en asociacin con cardiopata isqumica y tratamiento con digitlicos), cambios electrocardiogrficos que incluyen ensanchamiento, aplanamiento o inversin de la onda T, depresin del segmento ST y aumento de la amplitud de la onda P. Metablicas y renales: alcalosis metablica, disminucin en la capacidad para concentrar la orina con poliuria, disminucin del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular.

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Gastrointestinales: Estreimiento e leo. El tratamiento, el cual est orientado a corregir la causa de la hipokalemia, depende del origen y la gravedad de las manifestaciones. Si el paciente tiene niveles de potasio superiores a 3.0 mEq/l sin cambios importantes en el electrocardiograma, es preferible el tratamiento oral, siempre que la situacin clnica lo permita. Adicionalmente se incluyen modificaciones dietticas con alimentos ricos en potasio (frutas y vegetales) y suplementos orales (fosfatos y cloruro de potasio), aunque estos ltimos suelen producir irritacin gstrica. Se debe tener como alternativa en quienes por sus patologas es imprescindible el uso de diurticos, cambiar a ahorradores de potasio (espironolactona o amilorida). Estos frmacos no deberan usarse en pacientes con insuficiencia renal o diabticos ya que generalmente tienen alterados los mecanismos homeostsicos del potasio. Si el nivel srico del potasio es superior de 2.5 mEq/l pero inferior a 3 mEq/l tambin sin cambios en el electrocardiograma, se emplea el cloruro potsico por va intravenosa a una tasa de 10 mEq/hora y en concentraciones mximas de infusin de 40 mEq/l. Si el potasio es menor de 2.5 mEq/l y se acompaa de anormalidades en el electrocardiograma o complicaciones neuromusculares graves, es necesario instaurar tratamiento de emergencia. Se administra cloruro potsico por va intravenosa hasta 40 mEq/hora y en concentraciones hasta de 60 mEq/l. Esto requiere vigilancia electrocardiogrfica continua y medicin de los niveles sricos de potasio cada 4 horas para evitar la aparicin de una hiperkalemia transitoria con sus posibles efectos cardiotxicos. Una vez superada la situacin de emergencia, debe continuarse una reposicin ms lenta. Los pacientes con cetoacidosis diabtica constituyen un grupo especial, cuyos niveles sricos de potasio se han de vigilar con mucho cuidado. La cetoacidosis diabtica se acompaa de una enorme prdida de potasio causada por la diuresis osmtica y en algunas ocasiones por el vmito. El nivel de potasio inicial en suero puede ser normal

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o incluso algo elevado, pero a medida que se corrige la acidosis la cifra de potasio disminuye; adems, la insulina produce un desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular. Todo lo anterior causa una cada brusca del nivel del potasio que se debe controlar por lo que estn indicadas dosis de potasio intravenoso en el tratamiento de este cuadro clnico. En algunas ocasiones, la hipokalemia se asocia a un descenso de los niveles de magnesio, especialmente si existen antecedentes del uso de diurticos, por lo cual es aconsejable aadir magnesio al potasio (sulfato de magnesio, 2-5 ml cada 6 horas). Hiponatremia: El sodio (Na) es un electrolito importante cuya concentracin en el plasma sanguneo es regulada con precisin mediante diferentes mecanismos. Se define como una concentracin de sodio en sangre por debajo de 135 mEq/l. Se considera un trastorno fisiolgicamente significativo, ya que indica un estado de hipo-osmolaridad y una tendencia del agua a ir desde el espacio vascular al intracelular. Cuando la cantidad de sodio que se encuentra en los lquidos extracelulares disminuye, estos se trasladan hacia el medio citoplasmico de las clulas para equilibrar los niveles intra y extracelular de este elemento. Esto provoca que las clulas se aumenten de tamao, lo cual es tolerado por la mayora de las clulas de nuestro cuerpo a excepcin de las clulas del cerebro debido a que el crneo les impide su expansin, siendo esta hiponatremia. En la hiponatremia, el desequilibrio de agua y sales es causado por una de tres situaciones especficas:

la causa de la mayora de los sntomas de la

Hiponatrema euvolmica: Llamada tambin dilucional, el agua corporal total se incrementa, pero el contenido de sodio permanece igual.

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Hiponatrema hipervolmica: el contenido tanto de agua como de sodio aumentan en el cuerpo, pero es mayor el aumento del agua. Hiponatrema hipovolmica: el cuerpo pierde tanto agua como sodio, pero la prdida de sodio es mayor.

Entre las causas de hiponatremia se encuentran:

Quemaduras Insuficiencia cardaca congestiva Diarrea Uso de diurticos que incrementan el gasto urinario Enfermedades renales Cirrosis heptica Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD) Sudoracin Vmitos

Sntomas Los sntomas ms comunes son:

Estado mental anormal Confusin Disminucin del estado de conciencia Alucinaciones Posible coma Convulsiones Fatiga Dolor de cabeza Irritabilidad Inapetencia Calambres o espasmos musculares

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Debilidad muscular Nuseas Inquietud Vmitos

Debe diagnosticarse y tratarse la causa bsica que origina el dficit de sodio al tiempo que se hacen las correcciones de los niveles en sangre. En algunos casos, el cncer puede causar esta alteracin electroltica mientras que los procedimientos de radioterapia, quimioterapia o la ciruga que se realice para extirpar el tumor que esta produciendo el cuadro pueden corregir el desequilibrio de sodio. Los tratamientos para corregir la hiponatremia incluyen: -Lquidos con soluciones sdicas por va intravenosa (IV) o sonda nasogstrica. -Medicamentos de acuerdo a la sintomatologa presentada en cada paciente. En el manejo de la hiponatremia hay que considerar inicialmente si el paciente presenta algunos de los sntomas mencionados anteriormente. Si no hay sintomatologa se corrige con la aplicacin de Solucin Salina Normal (SSN) al 0.9 % a 100 centmetros cbicos (cc) por hora, a las 6 horas se le hace control de electrolitos y de acuerdo a los resultados se continuar con dieta y lquidos endovenosos de igual concentracin. Si hay sntomas asociados, existen diversos mtodos utilizados para la correccin del dficit de sodio, de los cuales lo menos complicado es determinar cuanto de la solucin que se va a emplear para tal efecto debe ser aplicada al paciente para llevarlo a niveles normales. Los niveles en sangre normales para un adulto de este elemento son 135 a 145 mEq/l, pero el nivel que se desea alcanzar durante la reposicin se considera 130 mEq/l, ya que de aqu en adelante el organismo se encarga de nivelarlo hasta lo normal mediante la ingesta de una dieta adecuada.

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Para los clculos de la cantidad a aplicar en la reposicin se utiliza la siguiente formula: Na de la solucin Na del paciente _____________________________ (Peso x constante) +1 Despus de muchas experiencias se ha considerado til que la solucin utilizada para la reposicin sea concentrada y para tal efecto se utiliza una solucin salina al 3 % la cual se prepara aadiendo 9 ampollas de cloruro de sodio a 500 cc de solucin salina normal al 0.9 % cuya concentracin es 154 mEq/l, lo que para los 500 cc correspondera a 77 mEq. En total en este volumen de solucin tendramos 257 mEq, ya que cada ampolla agregada contiene 20 mEq/l, lo cual equivaldra a 514 mEq en 1000 cc, que es el valor utilizado en la formula para el clculo. La constante se ha oficializado en 0.6 para los hombres y 0.5 para las mujeres, teniendo en cuenta que el cuerpo humano tiene entre 50 a 60 % de agua. Si se tiene una paciente con nivel plasmtico de sodio de 125 meEq/l y peso de 50 Kgs el clculo sera el siguiente: 514 125 ____________ = (50 x 0.5) +1 389 ____ = 14.96 mEq 26

Esta cantidad es la que se va a utilizar para la reposicin, la cual se debe hacer paulatinamente a una velocidad de 1 mEq/l por hora, con el fin de evitar complicaciones como la desmielinizacin pontocerebelosa. En el caso del ejemplo,

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el paciente tiene 125 mE/l y al reponerle 3 mEq/l ,lo estara llevando a 128 mEq/l, es decir casi a 130 que es el nivel deseado. Se hace el siguiente clculo para obtener la cantidad en centmetros cbicos a pasar de la solucin. Si 1000 cc de solucin al 3 % aporta 14.96 mEq/l cuntos centmetros cbicos aportaran 3 mE/?. Este planteamiento es una simple regla de tres. 1000 cc ------------------------------- 14.96 mEq/l X -------------------------------- 3 mEq/l 3000 X = ------------ = 200,53 CC 14.96 Se le administra 200 cc redondeados de la solucin al 3 % a 65 cc por hora para pasar aproximadamente 1 mEq/l en cada hora. Luego de tres horas de haber finalizado la administracin del volumen, se le hace control de sodio para determinar si se consigui alcanzar el nivel de 130mEq/l, si hay que realizar nuevos clculos o se pasa a reposicin a travs de la dieta. 3.1.4 ALTERACIONES COGNITIVAS Las alteraciones cognoscitivas de aparicin insidiosa que se presentan en varias patologas crnicas del sistema nervioso central, mencionadas en algunos apartes anteriores, conllevan a que estos pacientes presenten mayor frecuencia de cadas, aunque no siempre sean recordadas por los mismos. Sin embargo existe una entidad especifica, la cual se puede presentar en forma aguda asociada a muchas entidades neurolgicas y otras circunstancias que predispone al anciano en mayor proporcin a estos eventos, por lo tanto merece especial atencin y es el sndrome confusional agudo.

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Hasta una tercera parte de los adultos mayores hospitalizados, presentan confusin mental al momento del ingreso o durante la hospitalizacin. Entre un 10 y 14% de los que se someten a ciruga general desarrollan delirium. Despus de la ciruga por fractura de cadera, hasta la mitad de los pacientes mayores desarrollan un estado confusional agudo. 3.1.4.1 SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Se denomina sndrome confusional agudo (SCA) o delirium al cuadro clnico de inicio brusco que se caracteriza por la aparicin fluctuante y concurrente de:

Afectacin global de las funciones cognitivas Alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin Alteracin del nivel de conciencia Exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o agitacin Alteraciones del ritmo vigilia-sueo

El enfermo se denota adormecido, obnubilado, confuso, sin claridad perceptiva, lo cual hace que se desoriente viviendo borrosamente la realidad objetiva. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el SCA generalmente es ocasionado por alteracin cerebral funcional bilateral y difusa o por lesiones crticas en la sustancia reticular ascendente. Tambin pueden manifestarse por lesiones focales en los lbulos frontal y parietal derechos o en la circunvolucin del cngulo. Los factores predisponentes a la aparicin del SCA son:

Edad avanzada. Deterioro cognitivo previo. Antecedentes de SCA o de lesin cerebral. Abuso crnico de alcohol o drogas. Factores psicosociales (depresin, estrs, falta de apoyo familiar).

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Factores relacionados con la internacin en centros hospitalarios tales como

inmovilizacin (p. ej. postquirrgica, postraumtica), reduccin en el tiempo de sueo, falta de adaptacin al entorno, deprivacin sensorial, entendida como una disminucin de los estmulos sensoriales habituales (p. ej. estancia en UCI, aislamiento por enfermedad contagiosa, etc.), sobreestimulacin sensorial, caracterizada por aumento persistente de los estmulos sensoriales (p.ej. conversaciones inusuales de personas ajenas al paciente, ruidos no habituales, actividades diarias del personal de enfermera y cuidadores, etc.). Las etiologas ms frecuentes son aquellas de origen neurolgico (tabla 3.12) y de origen sistmico (tabla 3.13) que afectan las funciones cerebrales. Las intoxicaciones (tabla 3.14), as como la deprivacin de txicos son la causa ms frecuente de SCA reversible. (Conceptos tomados del artculo de sndrome confusional agudo realizado en conjunto por mdicos familiares del Centro de Salud Las Delicias y de urgencias en la Clnica Parque San Antonio y del hospital clnico en Mlaga Espaa). Lesiones focales Ictus Hemorragias cerebrales Tumor cerebral Absceso cerebral
Tabla 3.12 Causas neurolgicas del SCA MEDYNET.Sindrome confusional agudo. Direccion:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/confuag.pdf(Ledo:10 Enero de 2009, GMT -05)

Lesiones difusas Traumatismo craneal Hidrocefalia Status no convulsivo Meningoencefalitis

Trastornos metablicos Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia

Infecciones Sepsis Neumona Fiebre reumtica

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Uremia Porfiria Deshidratacin Enfermedad de Wilson Hepatopata Acidosis/alcalosis Hiper-hiponatremia Hiper-hipokalemia Hiper-hipocalcemia Electrocucin Endocrinopatas Hiper-hipotiroidismo Hiper-hipoparatiroidismo Panhipopituitarismo Hiperglucemia Insulinoma Sndrome de Cushing Emfermedad de Addison
Tabla 3.13 Causas sistmicas del SCA. MEDYNET.Sindrome confusional agudo.

Endocarditis Brucelosis Paludismo

Agentes externos Hipotermia Golpe de calor

Enfermedades cardiopulmonares Infarto agudo de miocrdio Insuficiencia cardaca Arritmias Tromboembolismo pulmonar

Direccion:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/confuag.pdf(Ledo:10 Enero de 2009, GMT -05)

Alcohol Antiarrtmico Anticolinrgicos Anticomiciales Antidepresivos Antihipertensivos Antineoplsicos

Ciclosporina Cimetidina Corticoides Cocana Digoxina Disulfiram Herona

Litio Narcticos Neurolpticos Opiceos Txicos industriales

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Agonistas dopaminrgicos Barbitricos Benzodiacepinas

Tabla 3.14 Txicos implicados.

Inhalantes Interfern Levodopa

MEDYNET Sndrome confusional agudo. Direccion:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/confuag.pdf,(Ledo:10 Enero de 2009, GMT -05).

La fisiopatologa exacta no se conoce, sin embargo se han planteado varias teoras. Una de ellas afirma que es una disfuncin metablica cerebral caracterizada por enlentecimiento de la actividad elctrica cerebral, la cual se documenta en el electroencefalograma. Hay reas corticales (parietal, frontal) y subcorticales (ganglios basales, tlamo, sistema lmbico) implicadas en el SCA. Estn comprometidas las reas del mantenimiento de la conciencia como la corteza cerebral, los centros del despertar en el sistema reticular activante en el tronco cerebral y el centro localizado en el hipotlamo del sueo y la vigilia. El humor depresivo influye pues aumenta la vulnerabilidad al SCA, por accin sobre los centros del despertar. El envejecimiento puede contribuir en parte por la homeoestenosis al disminuir las reservas funcionales orgnicas y los mecanismos homeostticos compensatorios cerebrales, por lo tanto a mayor edad aumenta el riesgo. La disminucin de la reserva neuronal es otra teora importante, pues se observa ms en personas con bajo nivel educativo y en asocio con la deprivacin sensorial. Parece que el SCA es multicausal y lo usual es que haya factores de riesgo asociados con factores desencadenantes. Hay varios neurotransmisores que se alteran en los pacientes con SCA. La teora colinrgica tiene gran fuerza, pues experimentalmente se ha causado SCA con anticolinrgicos y se ha revertido con agonistas colinrgicos (fisostigmina) o neurolpticos. Muchos medicamentos tienen actividad anticolinrgica como son:

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antidepresivos tricclicos, furosemida, antihistamnicos (difenhidramina, hidroxicina), cimetidina, prednisolona, digoxina, teofilina, nifedipina, antiespasmdicos, antiparkinsonianos, etc. Adicionalmente los niveles sricos aumentados de actividad anticolinrgica que se encuentran asociados con el SCA presente en algunos postoperatorios corroboran esta teora. La deficiencia de tiamina, la hipoxia, la hipoglicemia y el exceso de dopamina tambin reducen la acetilcolina y dan lugar a cuadros de SCA. En este ltimo caso encontramos la explicacin del por qu los bloqueadores dopaminrgicos como el haloperidol pueden mejorar los sntomas del SCA o aparecer en la intoxicacin con dopaminrgicos (L-dopa). Tambin se plantea que el efecto de las citocinas, los interferones y la fiebre pueden alterar el equilibrio de los neurotransmisores cerebrales como el GABA, el cual segn se observa en la encefalopata heptica, tambin puede estar implicado en este sndrome. Es importante que se reconozca y diagnostique precozmente el SCA de manera que se trate en forma adecuada desde el punto de vista etiolgico, evitando as que se presenten cadas en el adulto mayor con las consecuencias funestas que ellas pueden causar. 3.1.5 FACTORES ALIMENTICIOS Y HABITOS DE VIDA La alimentacin es muy importante en todas las etapas de la vida, pero se vuelve muy relevante en situaciones especiales. Una de ellas es la vejez, (otras son las embarazadas, nios y lactantes, denominados grupos vulnerables) en la cual se producen numerosos cambios que repercuten sobre el estado nutricional. Es importante tenerlos en cuenta para poder ofrecer una adecuada alimentacin al adulto mayor y entre las cuales merecen ser mencionadas las alteraciones en el gusto y el olfato, as como la prdida de piezas dentarias que llevan a un menor disfrute de los alimentos. Igualmente se producen alteraciones a nivel gastrointestinal, como son

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la disminucin de la actividad de las enzimas intestinales, aparicin de divertculos que condicionan la ingesta de determinado tipo de viandas y disminucin del transito intestinal, lo cual conlleva a constipacin, alterando todas estas condiciones el aporte nutricional efectivo y necesario en esta edad critica de la vida. De la misma manera se observa una menor tolerancia a los hidratos de carbono que predispone a los abuelos a padecer enfermedades como diabetes u obesidad o sufrir cuadros diarreicos que lo condicionan a una calidad de vida nutricional muy pobre y a desequilibrios electrolticos que son muy mal manejados por ellos debido a cambios que tambin suceden a esta edad en la composicin corporal, como son disminucin en el tejido muscular, la cantidad de agua total del organismo y en la masa sea ,lo cual es de vital importancia en las mujeres adultas, permitiendo que estos cuadros sean ms severos que en cualquier otra etapa de la vida que sumados a las posibles alteraciones psicolgicas que pueden ocurrir por soledad, por perdida de algn familiar querido, etc., afectan directa o indirectamente el estado nutricional . Todos estos cambios hacen imprescindible que se preste atencin tanto a la cantidad como a la calidad en la alimentacin del adulto mayor, especialmente cuando presenten estados depresivos y ansiosos los cuales influyen negativamente sobre el apetito y la seleccin de alimentos a consumir, aumentando el riesgo de aparicin de enfermedades producto de una baja ingesta. Muchos de ellos pueden llegar inclusive a tomar solo sopitas, malteadas o infusiones, que como aporte de lquidos puede llegar a ser suficiente, pero son carentes de caloras y nutrientes. Se puede concluir despus de todas estas reflexiones que el estado nutricional con el cual llegamos a la edad adulta, es consecuencia de toda una historia de alimentacin donde nuestra conducta en relacin al tema, mostrar sus resultados.

Cuidados dietticos.

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Seleccionar carnes bajas en grasas como pescados, pollo o cortes vacunos magros, contribuirn al aporte de hierro y protenas, lo cual es supremamente importante para la prevencin de anemia, que es una afeccin muy frecuente por la incorrecta seleccin de alimentos y la no inclusin de carnes debido a que tienen problemas con la masticacin por deterioro o ausencia de piezas dentales e incluso por patologas crnicas que afectan ste proceso. En la dieta se deben incluir frutas y vegetales y la forma de preparacin de los alimentos depender de la presencia o no de enfermedades intestinales, que pueden condicionar el uso de determinados tipos de fibra como la insoluble (por ejemplo, vegetales de hoja), la cual en los pacientes que sufren de divertculos se les debe retirar de la dieta debido a que producen molestias gastrointestinales como dolor o distensin. Si no existe ninguna patologa que impide la ingesta de este tipo de alimentos sean crudos o cocidos, deben estar presentes para favorecer el buen funcionamiento gastrointestinal. Otro aspecto a considerar es la ingestin de lquidos. En esta etapa el organismo es muy susceptible a la falta de agua, debido a que los adultos mayores tienen menor cantidad de agua corporal, como se mencion anteriormente y con la edad se produce un descenso del reflejo de la sed, los cuales son factores predispondentes para sufrir con mayor facilidad una deshidratacin. Se calculan las necesidades en 30 cc por kilo de peso, as un abuelo de 60 Kg. deber consumir 1.8 litros diarios que pueden cubrirse con agua, infusiones, sopas, gelatinas, etc. Todo nos lleva a concluir que debemos prestar especial atencin a la dieta en cuanto a nutrientes e ingesta de lquidos de los mayores, para que la calidad de vida sea la mejor ya que las complicaciones que se pueden desencadenar en un mal estado nutricional son numerosos si no se tiene los cuidados necesarios. Debe tenerse

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especial dedicacin en la seleccin de la cantidad de alimentos y que se incluyan elementos de cada uno de los niveles de la pirmide nutricional. Por ultimo es importante anotar, que una adecuada alimentacin debe iniciarse desde edades tempranas ya que la historia nutricional ser clave en la estado de salud con el cual se llegar a la etapa final, de esto se desprende la importancia que como padres debamos incluir en la educacin de nuestros hijos una cultura nutricional y un buen aporte de alimentos desde el seno familiar. 3.2 FACTORES EXTRINSECOS Estos son un grupo de factores que favorecen el padecimiento de alteraciones o situaciones que expongan al adulto mayor a sufrir eventos de cadas durante el desarrollo de su vida cotidiana. 3.2.1 FACTORES AMBIENTALES Un adulto mayor puede sufrir cadas realizando actividades tan sencillas como subir una escalera, al momento de recostarse en su cama, tomar una ducha o salir a caminar en su jardn. Dentro de los factores ambientales resaltan, la estructura de la casa, la presencia de suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacin deficiente, muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado. Si el lugar donde habita la persona de la tercera edad no cumple con una estructura adecuada, da a lugar a una clara predisposicin a que estos accidentes se precipiten de forma inevitable, condiciones que pueden ser modificables y llevaderas, ya que se les puede ubicar en lugares de la vivienda en los cuales no estn expuestos a cadas. Es decir se deber evitar segundos niveles de modo que no se d la necesidad de movilizarse por escaleras o se le dificulte el uso de instrumentos de apoyo que pueden

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mejorar su movilidad y as mantener una mejor calidad de vida en esta etapa de delicado avance. La importancia de estos factores esta determinada por el tiempo de exposicin y el tipo de factores desencadenantes del evento los cuales van a influir directamente en la predisposicin y evolucin posterior a la cada. Dependiendo de que tan grave sea el accidente que generen, as ser la consecuencia, llegando a ocasionar discapacidades severas y una tasa alta de morbimortalidad. 4. CONSECUENCIAS Independientemente de los factores que incidan o causen cadas en el adulto mayor, stas van a generar consecuencias de tres tipos:

Fsicas: La consecuencia fsica ms grave son las fracturas, entre ellas la de Colles y especialmente la de la articulacin Coxofemoral por la mortalidad que causa, la cual se incrementa entre un 12 y 20% ms que para las personas de esa edad sin fractura y en el 60% consecuencias graves que inducen prdida de autonoma e invalidez. Otros aspectos fsicos importantes de mencionar son el riesgo de sufrir trombo embolismo pulmonar y lceras por presin como complicaciones producto de la inmovilidad.

Psicolgicas: Posterior a una cada se van a presentar cambios tanto en el paciente como en su familia; en el paciente por la reduccin de la movilidad y el aumento de la dependencia para la realizacin de las actividades cotidianas, inicialmente secundario al dolor producido por el trauma y luego por el temor a caer (sndrome post cada).Un tercio de las personas mayores desarrolla temor a las cadas despus de un accidente; en la familia porque se genera una actitud sobreprotectora la cual aumenta la inmovilidad y la dependencia llegando incluso a provocar la institucionalizacin del paciente.

Funcionales: Hacen referencia a la inmovilizacin producto del dao fsico o por el miedo a volver caer. La mitad de los adultos mayores que sufren una cada no

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recuperan el nivel funcional previo al evento, sin embargo pueden lograr una recuperacin satisfactoria aquellos adultos que tienen una buena funcin cognoscitiva y afectiva, acompaamiento permanente y una relacin familiar saludable. 5. EVALUACIN DEL PACIENTE El proceso de envejecimiento se asocia como se mencion anteriormente a mltiples cambios que predisponen a sufrir cadas los cuales se clasifican en dos categoras: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial y que pueden generar mareos o sncope. De todas ellas es fundamental destacar las siguientes:

Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculoesqueltica

(prdida de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de Betz de la corteza motora encargadas de inervacin de msculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).

Aumento de inestabilidad y balanceo al andar. Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de de la informacin propioceptiva desde los tejidos articulares Alteracin de barorreceptores y reduccin de flujo cerebral. Alteraciones auditivas. Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, especialmente Alteraciones neuroendocrinas, como disminucin de renina y aldosterona, que por

la retina y degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores).

nocturna. alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratacin).

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Estos cambios funcionales que suceden en el adulto mayor, deben ser analizados al momento de indagar y buscar el origen causal aparente de las cadas en el adulto mayor, sin olvidar que en el anciano, suelen ser de etiologa multifactorial, asocindose factores ambientales, enfermedades y medicamentos. La evaluacin del adulto mayor requiere de un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario mediante el cual se logre cuantificar los problemas de tipo fsico, funcional, psquico y sociofamiliar que pueda presentar el anciano, con el objeto de disear un plan de tratamiento y seguimiento ajustado a la realidad de su situacin. Este proceso debe complementarse con la elaboracin de una excelente anamnesis y un minucioso examen fsico que permitan hacer un pronstico acertado reintegrando al individuo a la sociedad y a su vida cotidiana con algunas recomendaciones o en el peor de los casos con algunas limitaciones funcionales pero con el don ms preciado que es la vida. 5.1 HISTORIA CLNICA En este documento se debe consignar las enfermedades previas, uso de

medicamentos (incluyendo automedicacin y frmacos de uso oftlmico), descripcin detallada de la cada, prdida o no de la conciencia, informacin que debe ser complementada por las observaciones de los familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar hacia el mecanismo y los factores ambientales contribuyentes 5.2 SNTOMAS Y SIGNOS La bsqueda de signos y sntomas es variable dependiendo del evento que ha desencadenado la cada. En un gran porcentaje encontramos que estos accidentes son por perdida del equilibrio y generalmente desde su propia altura, lo cual nos obliga a enfocar la bsqueda de una alteracin neurolgica, musculoarticular o una alteracin funcional de los sistemas encargados del equilibrio y la postura, por tal motivo

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durante la consulta y en el servicio por el cual ingresa el paciente, se tiene la obligacin de realizar pruebas para observar la marcha, sensibilidad, propiocepcin, tono muscular, con las cuales nos acercamos ms en la determinacin de la causa de la cada. Los pacientes adultos mayores que sufren cadas experimentan generalmente antes del evento manifestaciones generales como vrtigos, mareos, sensacin de malestar o simplemente perdida de la fuerza, segn lo que refieren al momento de dar su versin de los hechos, pero adems podemos sumarle a este grupo de sntomas los propios de las enfermedades que ellos padecen como por ejemplo la presencia de desvanecimiento en los pacientes diabticos quienes por las variaciones que experimentan en los niveles se glucosa pueden presentar en algn momento

hipoglicemia que dara a lugar al cuadro anotado, el cual puede generar que el paciente se precipite al suelo con las consiguientes complicaciones de este hecho. En muchos de los casos podemos enfrentarnos con el hecho que no hubo ninguna causa aparente en el origen de la cada y que fue un evento causado por un factor extrnseco, el cual favoreci que sucediera el accidente sin que el paciente tuviera control del mismo. 5.3 EXAMEN FSICO En la bsqueda de signos durante la revisin del paciente se deber tener en cuenta la presencia de laceraciones, excoriaciones, hematomas, equimosis, alteraciones del sistema osteomuscular y fracturas. El examen fsico debe ser completo y cuidadoso, destacando la medicin de la presin arterial y pulso, los cuales deben determinarse con el paciente en decbito, luego de 5 minutos de reposo y 3 minutos despus de ponerse de pie. Si hay descenso de la presin sistlica de 20 mmHg o ms existe ortostatismo. Si no hay cambios en la frecuencia cardiaca se debe sospechar alteracin de los barorreptores, lo cual se

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puede presentar en los ancianos debido a menor compensacin cronotropa del corazn por disminucin de la sensibilidad de los mismos. En el corazn debe buscarse soplos de estenosis artica, insuficiencia mitral, as como miocardiopata hipertrfica, afecciones comunes en el paciente de edad avanzada al igual que otras patologas cardiacas como lo es el sndrome del seno enfermo, el cual se manifiesta por asistolia o pausa sinusal mayor a 3 segundos y/o una cada de presin sistlica superior a 50 mmHg. Se deben buscar signos de anemia y efectuar un examen neurofuncional especialmente en los que respecta a la marcha y equilibrio, para los cual es til observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante, si es posible), desplazamiento al caminar 6 metros y mantenimiento de la estabilidad al hacer giros de 180 hacia ambos lados. La dificultad para levantarse sugiere disminucin de fuerzas y la dificultad para el resto de las maniobras, incompetencia postural y predisposicin para cadas. Sin embargo para realizar un examen neurolgico completo se debe implementar pruebas funcionales especficas, las cuales ayudan en el buen diagnostico de las alteraciones que se presentan en este sistema. Test Get up and go: Se le pide al sujeto que se levante despus de estar sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos, camine 3 metros, gire, vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realizacin supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de cadas. Test de Tinetti: Es el ms completo y validado de los test. Se trata de una escala observacional que permite evaluar, a travs de dos sub-escalas la marcha y el equilibrio. Fue desarrollada por la Dra. Mary Tinetti en 1986 en la Universidad de Yale, en principio destinada a la evaluacin de ancianos muy discapacitados y luego modificada y adaptada a todo tipo de ancianos.

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La escala de Tinetti se divide en dos sub-escalas que exploran el equilibrio (esttico y dinmico) y la marcha. (Tablas 5.1 y 5.2). La sub-escala de equilibrio consta de 13 tems cuyas respuestas se categorizan como Normal, Adaptativa o Anormal. La subescala de marcha responde a Normal o Anormal y consta de 9 tems. Para la interpretacin del riesgo de cada se debe sumar los valores de la marcha y los del equilibrio. A mayor puntuacin mejor funcionamiento y por lo tanto menor riesgo de cadas. Para el anlisis es considerado como normal resultados con 25 puntos o mas y considerados como anormales los menores de 25. De 25 a 28 puntos: Ausencia de riesgo de cadas De 19 a 24 puntos: Riesgo leve de cadas De 10 a 18 puntos: Riesgo moderado de cadas Menos de 10 puntos: Riesgo severo de cadas La versin simplificada da la posibilidad de obtener unas puntuaciones que pueden ser de utilidad en el seguimiento del anciano, adems de ser fcilmente administrada, sin requerimiento de equipos especiales y en tiempo muy breve, 10 minutos. Detecta aquellos ancianos con riesgo de cadas, para los que tiene mayor valor predictivo que el examen neuro-muscular, pudiendo as desarrollar pautas de prevencin. A cada resultado positivo se le asigna un punto, totalizando entre 0 y 7, resultado de 0 a 2 bajo o nulo riesgo de cada, 3 a 5 riesgo relativo de 1,4 y 6 7 el riesgo relativo se ubica en 1,9. Se aconseja que la exploracin sea realizada por personal sanitario especializado y entrenado (mdicos y/o fisioterapeutas), especialmente en ancianos con algn grado de discapacidad por el riesgo de cadas que conlleva.

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1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitacin (unos 8 metros) a paso normal luego regresa a paso ligero pero seguro. - Algunas vacilaciones o mltiples para empezar..........0 - No vacila .....1 2. Longitud y altura de peso a) Movimiento del pie derecho - No sobrepasa el pie izquierdo con el paso........0 - Sobrepasa el pie izquierdo... ....1 - El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso...................0 - El pie derecho se separa completamente del suelo..........1 b) Movimiento del pie izquierdo - No sobrepasa el pie derecho con el paso. ....0 -Sobrepasa al pie derecho. ...............................1 - El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso.. ................0 - El pie izquierdo se separa completamente del suelo..1 3. Simetra del paso - La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual..0 - La longitud parece igual ...........................................1 4. Fluidez del paso - Paradas entre los pasos. .................................0 - Los pasos parecen continuos.. 1 5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) - Desviacin grave de la trayectoria.. ....0 - Leve/moderada desviacin o uso de ayudas para mantener la trayectoria....1 - Sin desviacin o ayudas.......................................................... ........................2 6. Tronco -Balanceo marcado o uso de ayudas. ... ........................................................0 - No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al caminar.............................1 - No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas...........................................................................2 7. Postura al caminar -Talones separados .....0 -Talones casi juntos al caminar. .....1 PUNTUACIN MARCHA: 12 PUNTUACIN TOTAL: 28

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Tabla 5.1 Test de Tinetti. Evaluacin de la marcha AREA DE SALUD DE BADAJOZ.Escala de Tinetti Direccion:http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_primaria/escalas-cuestionarios/ESCALA %20DE%20TINETTI.pdf(Ledo:15 Mayo de 2009, GMT -05)

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2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente est sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras: 1. Equilibrio sentado - Se inclina o se desliza en la silla. ....0 - Se mantiene seguro..1 2. Levantarse - Imposible sin ayuda. .0 - Capaz, pero usa los brazos para ayudarse... 1 - Capaz de levantarse de un solo intento....2 3. Intentos para levantarse - Incapaz sin ayuda.. ...0 - Capaz pero necesita mas de un intento. ..1 - Capaz de levantarse de un solo intento....2 4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos) - Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.. 0 - Estable pero usa el andador, bastn o se agarra u otro objeto para mantenerse.. 1 - Estable sin andador, bastn u otros soportes..................2 5. Equilibrio en bipedestacin Inestable ..0 - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) o usa bastn u otro soporte................................................................................................................................................................. ..............................................1 - Apoyo estrecho sin soporte2 6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces. - Empieza a caerse ...0 - Se tambalea, se agarra pero se mantiene................................................................................1 Estable .....2 7. Ojos cerrados ( en la posicin 6) Inestable ..0 - Estable. .....1 8. Vuelta de 360 grados - Pasos discontinuos. .0 Continuos .1 - Inestable (se tambalea, se agarra) ..0 Estable ..1 9. Sentarse - Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla. .............0 - Usa los brazos o el movimiento es brusco...1 - Seguro, movimiento suave.. 2 PUNTUACIN EQUILIBRIO: 16

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Tabla 5.2 Test de Tinetti evaluacin del equilibrio AREA DE SALUD DE BADAJOZ.Escala de Tinetti Direccion:http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_primaria/escalas-cuestionarios/ESCALA %20DE%20TINETTI.pdf(Ledo:15 Mayo de 2009, GMT -05)

Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal: se indica al paciente que mantenga la bipedestacin sobre un pie, manteniendo la otra pierna flexionada durante 30 segundos. Debe permanecer como mnimo 5 segundos en esta posicin, para poder decir que el resultado es satisfactorio. Prueba de alcance funcional: consiste en medir la distancia que un paciente puede alcanzar con su brazo extendido hacia delante mientras permanece de pie, manteniendo la base de sustentacin fija. Si la distancia alcanzada es menor de 10cm., existe un mayor riesgo de cada. Test de Romberg: el paciente es colocado de pie con los ojos cerrados. La duracin mxima de la prueba es de 30 segundos y se valora la cada rpida o lenta hacia uno u otro lado, hacia ambos o hacia atrs. Prueba de Romberg mejorada: Se coloca al paciente en bipedestacin con los ojos abiertos y los pies juntos, durante diez segundos. Consiste en forzar la inestabilidad para evidenciar alteraciones del equilibrio. Es preciso tener en cuenta que estos test, solamente evalan alteraciones en la marcha y el equilibrio y no se deben olvidar otros factores, como son el dficit cognoscitivo que es comn en las enfermedades crnicas de origen neurolgico, manifestaciones por afeccin del SNP y la presencia de signos a consecuencia del uso de frmacos. 5.4 EXMENES DE LABORATORIO Debern estar enfocados a las enfermedades sospechadas. Sin embargo, dada la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en los ancianos, se recomienda realizar siempre hematocrito, recuento de glbulos blancos, nitrgeno ureico,

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electrlitos, creatininemia, glicemia, niveles de frmacos que requieran control (digoxina, litio, etc.) y por supuesto un electrocardiograma. Si existen sntomas sugerentes de enfermedad coronaria o electrocardiograma alterado, deben tomarse enzimas cardacas. El Holter o monitorizacin continua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se sospeche como causal a una arritmia, por el alto nmero de presentacin de ellas en forma asintomtica en el adulto mayor. El ecocardiograma se efecta en pacientes con soplos, para evaluar su importancia hemodinmica, o para diagnosticar miocardiopata hipertrfica que no es infrecuente en adulto mayor. El electroencefalograma y tomografa axial computada de cerebro son de escaso valor, a menos que existan alteraciones focales al examen fsico. Se solicitan en relacin a los hallazgos clnicos y en busca de un tumor o lesin cerebral que se manifieste como epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico focal que cause cadas. La audiometra y pruebas del VIII par se efectan en pacientes con vrtigo asociado a cada. La radiografa de columna cervical es til en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia, que sugieran espondilosis cervical o estrechez de canal raqudeo. Se deben solicitar radiografas para investigar zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica o reumatolgica). 5.5 IMAGENOLOGIA El uso de exmenes especiales hace parte del complemento de diagnostico etiolgico del evento, sean producto de lesiones neurolgicas (ECV) o de alteraciones osteoarticulares (artrosis o artritis), pero a la vez tiene valor en el la evaluacin del compromiso seo despus de una cada se han presentado fracturas o dislocaciones que pueden conllevar a limitaciones en la vida cotidiana del adulto mayor. Dentro de este grupo de estudios encontramos:

Rayos X

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Tomografa computarizada Ecografa. Resonancia magntica.

5.6 REVISIN DE FRMACOS Las cadas en muchas ocasiones son causadas por el uso inadecuado de algunos frmacos, cuya prescripcin debe realizarse con las indicaciones pertinentes para lograr un adecuado tratamiento y evitar as los molestos efectos secundarios. Hay en el vademcum una gran diversidad de frmacos que necesitan una perfecta asesora medica para su administracin, debido a que sus efectos adversos son los causales de muchas molestias en el paciente, los cuales deben omitirse para lograr un excelente tratamiento medico y as evitar que el paciente consulte posteriormente por los sntomas de esos efectos indeseables. En muchas ocasiones sucede que el medico, por los actuales regimenes de salud dedica un tiempo muy corto al paciente, obviando el paso de educar sobre como debe ser administrado el frmaco y que se debe hacer posteriormente, para as evitar los efectos secundarios mencionados ,de modo que se puede prestar a confusiones, y se lleve al paciente a consulta nuevamente, porque los familiares crean que el cuadro se agudiz y que el bienestar del enfermo esta en peligro, situacin que se pudo evitar con una buena explicacin de todo lo anotado. Algunos frmacos pueden ser a menudo desencadenantes de cadas en los ancianos por lo tanto el cual es necesaria la revisin del uso de estos y su participacin en dichos eventos. Entre ellos los ms utilizados son: Benzodiazepinas. Neurolpticos o Antipsicticos. Antidepresivos Tricclicos. Alcohol Litio Antihipertensivos

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Anticonceptivos.

Salicilatos

6. PREVENCION Y TRATAMIENTO El objetivo general de las medidas preventivas ser el de minimizar el riesgo de cadas, sin que la movilidad y la independencia funcional del mayor se vea restringida, las cuales debe ir e la mano de los tratamientos de las diferentes patologa causantes de cadas. En el caso de que esto no sea posible, se deber de minimizar sus consecuencias. 1. Prevencin primaria: Medidas tendentes a evitar la aparicin de cadas. Irn dirigidas al conjunto de la poblacin mayor. Se incluyen medidas a dos niveles: a. Campaas de educacin para la salud y promocin de hbitos saludables. Dirigidas a los mayores y a sus familiares y cuidadores. Los equipos comunitarios de salud y servicios sociales son los responsables de poner en marcha programas en este sentido. b. Medidas de seguridad en el entorno. Hasta un 22% de las cadas ocurren con participacin determinante de los factores extrnsecos. La eliminacin de barreras arquitectnicas en la va pblica, y la accesibilidad en el transporte son medidas eficaces de las que no solo se beneficiarn las personas mayores. Especial importancia tiene la realizacin de las modificaciones ambientales necesarias en el propio domicilio del mayor. 2. Prevencin secundaria: Va dirigida al mayor que ha cado en alguna ocasin. y debe incluir una adecuada valoracin del anciano en aras a identificar los factores de riesgo incriminados, de tal manera que se puedan establecer de forma precoz las medidas correctoras en los diferentes niveles y puntos de vista implicados. 3. Prevencin terciaria: Su objetivo es minimizar las consecuencias funcionales de la cada, una vez se hayan producido. Entre sus objetivos concretos se incluyen ensear

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a levantarse al anciano, rehabilitar su estabilidad, reeducar la marcha, tratar el sndrome. postcada, etc. Las medidas rehabilitadoras especficas sobrepasan el contenido de este trabajo. Quizs si sea interesante recordar las recomendaciones para que el anciano que ha cado en alguna ocasin pudiera levantarse solo, en caso de necesidad. Se debe explicar que intente girar en el suelo hasta colocarse en decbito prono, apoye las rodillas hasta la posicin de gateo, de forma que pueda buscar el apoyo de algn mueble y trepe hasta levantarse. 4. Determinacin de grupos de riesgo: An cuando la valoracin e identificacin de factores de riesgo ha de ser individualizada, sabemos que las cadas estn causadas por la suma de varios factores y por lo tanto es posible identificar grupos con especial riesgo de caer. En este sentido podemos hablar de ancianos de bajo riesgo y de alto riesgo. Entre los primeros se incluyen a los totalmente inmovilizados y a los ms jvenes con buena salud y movilidad. Entre los de riesgo alto se incluyen a los mayores frgiles, los que presentan trastornos de equilibrio y marcha (Enfermedad de Parkinson, ECV, alteraciones sensoriales, etc.), y a los vigorosos que viven en entornos ambientales peligrosos. Las intervenciones relacionadas con la prevencin de riesgos en el envejecimiento tienen por objetivo, contribuir al mantenimiento de la funcionalidad fsica y mental para influir positivamente en la calidad de vida. Es necesario que adems de la accesibilidad de los servicios exista la flexibilidad para reconocer situaciones que estn en constantes cambios, procurando atender a los ancianos de manera integral, con provisin de servicios sociales, condiciones de trabajo, de hogar, seguridad, alimentacin, transporte y recreacin. Por todo lo anterior es necesario que las acciones de promocin de la salud para esta poblacin sean realizadas por un equipo multidisciplinario que trabaje coordinadamente para que el adulto mayor logre su autonoma, independencia y mejore su calidad de vida.

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La participacin de enfermera es fundamental en los tres niveles de atencin a partir de la promocin del auto cuidado, la aplicacin de acciones de prevencin especfica y deteccin oportuna de las enfermedades crnicas degenerativas. Finalmente es importante destacar que esta atencin integral incluye a la familia y el entorno social que a travs de los grupos de apoyo y la presencia del cuidador primario permite incidir en el comportamiento y consecuencias del evento. Tratamiento La realizacin de una valoracin geritrica exhaustiva no es un proceso nicamente de tipo diagnstico. Su objetivo final ser el de establecer un plan de tratamiento y seguimiento a corto y mediano plazo desde los puntos de vista multidisciplinario y multidimensional, por lo tanto deben contemplarse todas las recomendaciones que logren englobar y mejorar los dficit detectados en la esfera mdica (enfermedades agudas o crnicas, manejo farmacolgico adecuado), psicolgica (Sndrome postcada), funcional (rehabilitacin en actividades bsicas de la vida diaria, ayudas tcnicas ) y sociofamiliar (informacin a familiares, telealarma, adaptaciones en el hogar, etc.), de modo que se logre una rehabilitacin integral que permita una readaptacin adecuada sino optima del adulto mayor a la sociedad. 6.1 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DESENCADENANTES Como parte importante en la prevencin de las cadas, como fue mencionado anteriormente, se debe instaurar todo un andamiaje de mecanismos tendientes a restablecer la salud del adulto mayor, lo cual se puede lograr a travs del manejo de las patologas que han demostrado ser causantes de estados predisponentes al suceso en mencin. Los problemas neurolgicos, los defectos visuales, la artritis, la osteoporosis, los cambios de presin arterial, afecciones cardiacas y las patologas psquicas

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relacionadas con la edad, se cuentan entre los principales factores de riesgo para sufrir una cada, por lo tanto es de vital importancia que los adultos mayores se efecten controles mdicos peridicos para conocer el estado de las coronarias, los huesos, las articulaciones, la vista, el odo, etc., que documentan su poder de respuesta al medio ambiente que lo rodea y su capacidad de enfrentar los riesgos de presentar una enfermedad. Asimismo, es fundamental consumir cantidades adecuadas de calcio y vitamina D, a fin de mantener un buen equilibrio nutricional y as prevenir la osteoporosis, uno de los principales factores de riesgo de fracturas. Por otro lado, el adulto mayor no debe fumar y deber evitar el consumo excesivo de alcohol, lo cual en conjunto a la prctica de actividad fsica regular, contribuir a mejorar su estado de salud, la agilidad, fortaleza, equilibrio, coordinacin y elasticidad que se requiere para sortear cualquier eventualidad que lo pueda llevar a caer. En trminos generales lo ideal para prevenir las enfermedades propias del avance de la edad, adems de lo mencionado anteriormente, es mantener un peso equilibrado, una adecuada movilidad articular y un buen tono muscular. Entre las condiciones propias de la edad que predisponen a las cadas se cuentan los problemas neurolgicos tales como, enfermedad de alzheimer, sndrome de parkinson, enfermedades cerebrovasculares, los problemas de visin y audicin, las afecciones osteomusculares ,etc., las cuales nos hemos referido en detalle en apartes anteriores por lo cual solo haremos referencia al manejo de las patologas visuales y afecciones cardiolgicas que comnmente pueden ocasionar cadas, al igual que al uso del suplemento de calcio y seguimiento de la densidad sea en la osteoporosis. 6.1.1 CORRECCION DE LOS DEFECTOS VISUALES El deterioro visual, que se define como una disminucin de la agudeza visual, aumenta exponencialmente con la edad y prevalece en el 2% de los individuos de 75 o ms aos, siendo las causas ms frecuentes los errores de refraccin, las cataratas,

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la degeneracin macular relacionada con la edad, la retinopata diabtica y el glaucoma. El deterioro visual tiene un impacto considerable sobre el sistema sanitario y la poblacin anciana y por lo tanto se ha asociado a un menoscabo significativo de la calidad de vida y de las actividades de la vida cotidiana. Los ancianos que tienen ms dificultad para ver tienen muchas ms posibilidades de presentar dificultades en las actividades relacionadas con la movilidad que el resto de la poblacin de su misma edad. El primer paso para abordar correctamente los problemas visuales es evaluar la agudeza visual. Aunque las personas mayores reconocen que tienen dificultad para ver la televisin, leer o reconocer a sus familiares, en general son infraestimados hasta por los mdicos que los atienden. Se debe hacer un interrogatorio dirigido hacia este tipo de problemas, intentando averiguar tiempo de evolucin e impacto de la prdida de visin sobre la funcionalidad, as como preguntar sobre el consumo de frmacos y enfermedades que puedan influir sobre el deterioro visual. La tcnica ms sencilla para detectar una prdida de agudeza visual es el optotipo manual de Snellen, que consiste en lneas de letras de distintos tamaos. Su uso sistemtico podra detectar defectos visuales iniciales. Existen una serie de medidas teraputicas generales que pueden mejorar el dficit visual y son sencillas de realizar. Entre otras podemos mencionar: mejorar la iluminacin, seleccionar materiales de lectura que incorporen letra negrita de gran tamao y acenten as el contraste blanco-negro, utilizar gafas con lentes amplificadores, lupas manuales, etc. Para la prevencin del dficit visual se recomienda un examen ocular exhaustivo cada cinco aos desde los 45 a los 65 aos y cada 1 o 2 aos a partir de esa edad.

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Aproximadamente un tercio de todos los nuevos casos de ceguera podran evitarse con el uso eficiente de los servicios oftalmolgicos disponibles. A continuacin se describen los diferentes tipos de tratamientos para las afecciones visuales ms frecuentes en el anciano: Cataratas. El tratamiento actual va desde el uso de gafas a la ciruga. La extraccin de cataratas es una intervencin quirrgica normalmente segura y rpida (puede completarse en menos de 15 minutos bajo anestesia local o tpica), reporta un gran porcentaje de xito dado que casi el 90% de los pacientes recuperan una buena visin y normalmente el pequeo porcentaje que no mejora es el que ya tena un dao retiniano previo no conocido. Es importante resear que el tratamiento de la catarata conlleva una buena recuperacin funcional en los ancianos intervenidos, demostrndose una mejora en la realizacin de actividades instrumentales y de ocio, incluso en aquellos pacientes con deterioro cognitivo en estadio moderado, encontramos una mejora de los sntomas conductuales. El consumo de alimentos ricos en antioxidantes (vitamina C, E y carotenos), as como la riboflavina y la niacina, reducen la prevalencia de cataratas en el anciano. Degeneracin macular de la retina. No existe tratamiento efectivo para curar esta enfermedad y la foto coagulacin con lser se muestra efectiva solo en circunstancias muy especiales. Sin embargo, aunque los beneficios no son espectaculares, la terapia fotodinmica constituye una alternativa relativamente segura y es el procedimiento ms eficaz que existe para retrasar la prdida visual en pacientes con formacin de nuevos vasos en la coroides relacionada con la maculopata relacionada con la edad.

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En el momento actual no existen medidas de prevencin eficaces, por lo que sobre todo hay que hacer hincapi en la deteccin precoz de los signos de alarma (vasos en la coroides), y no olvidar que con alta frecuencia la afectacin ocular es bilateral. Existe controversia sobre el uso de suplementos de vitaminas y antioxidantes (como es el caso de la lutena, pigmento que contienen los vegetales de hojas verdes) para prevenir la maculopata relacionada con la edad. Presbicia. Su tratamiento consiste en la correccin con lentes de contacto o gafas, siendo necesaria la revisin oftalmolgica peridica. Glaucoma. El objetivo del tratamiento es reducir la presin ocular, lo cual se logra con medicamentos o por medio de ciruga, dependiendo del tipo de glaucoma. Glaucoma de ngulo abierto. La mayora de las personas con glaucoma se pueden tratar exitosamente con gotas para los ojos. Actualmente las gotas que se utilizan tienen menos efectos secundarios que las utilizadas en el pasado y se puede necesitar ms de un tipo de ellas. Algunos pacientes tambin son tratados con medicamentos orales para disminuir la presin en el ojo. Se estn desarrollando gotas y pastillas nuevas que protegen directamente el nervio ptico de dao por glaucoma. Algunos pacientes necesitan otras formas de tratamiento, como tratamiento con lser, para ayudar a abrir los canales colectores de lquido. Este procedimiento generalmente es indoloro. Otras personas pueden requerir la ciruga tradicional para abrir un nuevo canal colector. Glaucoma de ngulo cerrado.

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Un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado es una emergencia mdica y se puede presentar ceguera en unos cuantos das si no se recibe tratamiento. Se utilizan gotas y frmacos orales e intravenosos para bajar la presin. Algunas personas requieren una ciruga de emergencia, llamada iridotoma, procedimiento en el cual se usa un lser para abrir un nuevo canal en el iris que alivia la presin y previene otro ataque. Glaucoma congnito. Esta forma de glaucoma casi siempre se trata con ciruga para abrir los canales colectores del ngulo. 6.1.2 TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES La enfermedad cardiovascular se refiere a las enfermedades del corazn y a las enfermedades del sistema de vasos sanguneos (arterias, capilares, venas) de todo el organismo, tales como el cerebro, las piernas y los pulmones. "Cardio" se refiere al corazn y "vascular" al sistema de vasos sanguneos. Entre estas encontramos: Ateroesclerosis: es un tipo de arteriosclerosis (o adelgazamiento y endurecimiento de las arterias.) Conforme envejecemos, podra ocurrir espontneamente cierto endurecimiento de las arterias. Cuando una persona padece de aterosclerosis, las paredes internas de las arterias se estrechan ms debido a la acumulacin de placa. La placa es el resultado de depsitos de grasa, colesterol y otras sustancias. Se forman cogulos de sangre que obstruyen el flujo sanguneo y esto puede provocar ataques cardiacos y derrames cerebrales. El colesterol elevado en la sangre, fumar, la hipertensin arterial, la diabetes, la obesidad y no ser fsicamente activo, le colocan en un riesgo mayor de padecer aterosclerosis y todas las afecciones cardiacas que se mencionarn a continuacin. El tratamiento de la aterosclerosis se basa en la modificacin de los factores de riesgo, por lo cual se recomienda una dieta rica en fibras, frutas y grasas

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poliinsaturadas, hacer ejercicio, evitar el tabaquismo y el alcoholismo. Dentro del tratamiento farmacolgico figuran las estatinas y antiagregantes plaquetarios, los cuales predisponen a cadas, puesto que causan sntomas que llevan a la perdida del equilibrio y sin embargo se recetan sin tanto recelo. Enfermedad cardiaca coronaria: La forma ms comn de enfermedad cardiaca afecta los vasos sanguneos (o las arterias coronarias) del corazn, produce angina de pecho (dolor de pecho) y ataques cardiacos(infarto del miocardio).Es ms frecuente en los hombres, sin embargo en las mujeres mayores al llegar a la edad del climaterio, se les aumenta la probabilidad de sufrir esta enfermedad porque sus estrgenos las protegen de eventos isqumicos cuando son jvenes .Es de anotar que las mujeres afroamericanas tienen ms probabilidades de morir a causa de una enfermedad cardiaca que las mujeres blancas. Se manifiesta con sensacin de presin o dolor, como si algo lo apretara en el pecho debajo del esternn y en algunas ocasiones tambin ocurre en los hombros, brazos, cuello, mandbula o espalda. El factor ms comn que generalmente desencadena el cuadro es el esfuerzo fsico, sin embargo tambin puede aparecer ante el estrs emocional, el fro o calor excesivo, el consumo de alcohol y al fumar. Puede no ocurrir dao al miocardio y esto sucede cuando alguna parte del corazn no recibe suficiente sangre pero no hay obstruccin total del flujo sanguneo, en este caso se le denominar angina de pecho, pero si ocurre una detencin sbita y permanentemente del mismo suceder el infarto del msculo cardiaco (Miocardio). En algunos casos la angina puede manejarse ambulatoriamente y en otros, considerados de cuidado (angina inestable) requerir tratamiento en unidad de cuidados coronarios intermedios o intensivos. En el caso del infarto siempre ser necesario el manejo intrahospitalario. El tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria busca asegurar una vida plena, activa y productiva del adulto mayor, aunque depende mucho de la edad, de la

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funcionabilidad del msculo cardiaco y de otras enfermedades de base. El tratamiento no farmacolgico incluye modificacin en el estilo de vida, es decir una buena dieta y un adecuado programa de ejercicios. En el tratamiento farmacolgico se utilizan mltiples medicamentos que mejoran el aporte de oxigeno al miocardio, entre otros, podemos mencionar: Antiagregantes plaquetarios(clopidogrel, acido acetilsalicilico, ticlopidina, dipiridamol), betabloqueantes (atenolol, metoprolol, nadolol), Calcioantagonistas ( verapamilo, diltiazem, nifedipino), nitratos(nitroglicerina spray, sublingual o transdermica, dinitrato de isosorbide) y en algunas ocasiones debe recurrir a medidas invasoras como la angioplastia y la ciruga de derivacin arterial coronaria (By pass), que en general dan buenos resultados mejorando la calidad de vida del paciente. Los medicamentos utilizados en esta afeccin, tienen diferentes mecanismos de accin y algunos pueden causar efectos adversos tales como hipotensin arterial, depresin cardiaca manifestada con bradicardia, bloqueo AV de segundo y tercer grado los cuales pueden generar mareos, ocasionados directamente por su farmacodinamia o porque enmascaran los sntomas inicialmente de una hipoglicemia como es el caso de los betabloquedores, presentando posteriormente el vrtigo, cuando ya es muy bajo el nivel de glucosa; todos ellos pueden llegar a producir sincopes y/o lipotimias en las que hay perdida del sensorio, motivo por el cual debe haber una buena educacin del paciente para evitar cadas y traumatismos posteriores a estas. Insuficiencia cardiaca: El corazn no es capaz de bombear sangre al organismo como debera hacerlo. Se desarrolla lentamente y puede tener un impacto importante en la vida de la persona, en su capacidad para realizar actividades cotidianas como vestirse, baarse y desplazarse.

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El tratamiento farmacolgico de esta afeccin se basa en vasodilatadores e inotrpicos positivos cuyo efecto adverso es la hipotensin y la disminucin de la frecuencia cardiaca. El trmino insuficiencia cardiaca congestiva es utilizado para hacer referencia a la congestin o la acumulacin de lquidos, lo cual es solamente un sntoma de esta afeccin y no lo presentan todos los pacientes. Existen dos categoras principales de insuficiencia cardiaca, sistlica y diastlica y dentro de cada categora, los sntomas pueden ser distintos en cada paciente. La insuficiencia cardiaca sistlica ocurre cuando disminuye la capacidad del corazn para bombear sangre. El corazn no puede enviar suficiente sangre al sistema circulatorio, lo que ocasiona que la sangre que va al corazn desde los pulmones regrese y se acumule lquido en los mismos (llamado esto congestin pulmonar). La insuficiencia cardiaca diastlica ocurre cuando el corazn tiene dificultades para relajarse o descansar. El msculo del corazn se entumece y no puede llenarse de sangre, lo que ocasiona que esta se extravase a los tejidos y el lquido se acumule con ms frecuencia en los pies, tobillos y piernas, aunque se puede llegar a causar congestin pulmonar si el cuadro se complica. Existen medicamentos para tratar la insuficiencia cardiaca como son los digitlicos, diurticos y los medicamentos que se utilizan en la hipertensin y en otras patologas que generan insuficiencia cardiaca. Adems el paciente debe restringir la cantidad de lquidos diarios (800 cc aproximadamente en 24 hrs), consumir una dieta sana que contenga cantidades muy mnimas de sodio y hacer ejercicio moderado y controlado en forma regular. Arritmia: Es la alteracin del ritmo normal del corazn. La frecuencia cardiaca normal oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm) y responde a la siguiente secuencia: El impulso elctrico del corazn se inicia en el nodo sinusal, emplazado en la aurcula derecha, de ah pasa por las aurculas al nodo aurculo-ventricular, situado en la unin de las aurculas con los ventrculos y llega a los ventrculos por el haz de His. En los ventrculos se produce un estmulo sincrnico a travs del sistema Purkinje.

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Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos: -Uno de los mecanismos elctricos falla por falta de generacin del impulso elctrico. -El impulso elctrico se origina en un sitio errneo. -Los caminos para la conduccin elctrica estn alterados. Hay diferentes clasificaciones de las arritmias: Por su origen Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrculos, en las aurculas o en el nodo aurculo-ventricular. Ventriculares: Se originan en los ventrculos. Por su frecuencia cardiaca Rpidas o taquicardias: Frecuencia superior a los 100 lpm. Lentas o bradicardias: Frecuencia por debajo de los 60 lpm. Las arritmias pueden causar sntomas muy importantes (palpitaciones, mareo, sncope, dolor torcico y prdida de conocimiento) o bien pasar inadvertidas y slo objetivarse cuando se realizan pruebas diagnsticas. Cuando el paciente tiene sntomas, el diagnstico se hace generalmente por medio de electrocardiograma. Otro mtodo es el Holter de 24 horas, un registro electrocardiogrfico ambulatorio que capta los latidos del corazn durante uno o ms das. En casos excepcionales, cuando los especialistas sospechan que la arritmia puede ser peligrosa, se le coloca al paciente un Holter implantable que detecta las arritmias durante un ao. Si las arritmias tienen relacin con el ejercicio fsico es necesario realizar una prueba de esfuerzo.

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Todas las arritmias pueden causar desvanecimientos o sincopes como fue anotado y ser generadoras de cadas por lo cual deben ser diagnosticadas y tratadas con premura. En los casos de taquiarritmias, una simple maniobra como los es el masaje de seno carotdeo, puede ayudar al disminuir la frecuencia cardiaca, pero este slo debe efectuarse bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes que no presenten enfermedad cerebrovascular o anomalas de conduccin. 6.1.3 SUPLEMENTO DE VITAMINA D La vitamina D est implicada en un amplio nmero de procesos endocrinos y metablicos, dentro de los cuales es importante mencionar el mantenimiento de la homeostasis de elementos como el calcio y el fsforo y adicionalmente, en la diferenciacin celular. Los requerimientos de vitamina D, de acuerdo con las ltimas recomendaciones del Instituto de Medicina, Alimentos y Nutricin de los EE.UU, son de 2.5 mg/da para prevenir un raquitismo por deficiencia de esta vitamina. En los nios y adolescentes se recomiendan 5 mg/da en tanto que en los adultos de ms de 50 aos se debe aumentar su ingesta hasta 10 mg/da e incluso de 15 mg/da a partir de los 70 aos. Las mximas cantidades diarias tolerables son de 25 mg/da para los nios y de 50 mg/da para los adultos. En la mayora de los casos, los aportes de vitamina D en la dieta son suficientes. Los alimentos ms ricos en vitamina D son los pescados (bacalao, salmn, sardinas, ostras, etc.), el hgado de vaca o ternera, los huevos, la leche y el queso. Los suplementos de vitamina D slo son necesarios para aquellas personas que estn alejadas crnicamente del sol como los trabajadores nocturnos o las personas que viven en latitudes muy nrdicas. La deficiencia de vitamina D, demostr ser causa de dolor osteomuscular y debilidad, debido al ingreso deficiente del calcio a los huesos ya que ella es la encargada de fijarlo a los mismos y por lo tanto causal indirecta de osteoporosis; lo que a su vez representara una condicin agravante en el caso de las cadas que se puedan presentar en la edad adulta.

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Cada ao una de cada tres personas mayores de 65 viven la experiencia de al menos una cada, de las cuales un 9% conducen a una situacin de emergencia, llegando a fracturarse hasta un 6 por ciento de los pacientes. Estudios en laboratorio con animales corroboran que la vitamina D tiene una funcin protectora en contra de la aparicin de la descalcificacin sea y diversos estudios epidemiolgicos demuestran que una ingesta de calcio y vitamina D elevada al igual que la luz solar, disminuyen su incidencia, por lo cual debe ser incluida en concentraciones diarias adecuadas en la dieta y adicionar suplementos en la condiciones necesarias como las anteriormente anotadas. 6.1.4 VIGILANCIA DE LA DENSIDAD OSEA La prueba de densidad mineral sea (DMO) es de vital importancia como medio de diagnstico de la osteoporosis. De ella es importante anotar que: La prueba de DMO es una de las formas ms acertada de evaluar la salud sea, puede detectar la osteoporosis en su etapa precoz, permitiendo iniciar el tratamiento temprano. Cuando se realiza en forma peridica es til para el seguimiento de la prdida o ganancia de masa sea en el paciente que est bajo tratamiento por osteoporosis. La prueba de DMO puede realizarse con diferentes tipos de aparatos. El mtodo ms comn es el que utiliza dosis bajas de rayos-X (alrededor de una dcima de la dosis de radiacin utilizada en una radiografa convencional) el cual realiza un escner generalmente sobre todo el cuerpo, aunque en algunos casos lo hace a nivel de la espina dorsal y de la cadera que son los lugares donde son mas frecuentes las fracturas patolgicas por osteoporosis. Existen aparatos porttiles que simplemente miden la densidad sea en la mueca o en el taln y algunos expertos creen que estos resultados pueden ser de gran utilidad

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como herramientas preliminares de deteccin, ya que pueden ayudar a identificar a las personas que puedan tener osteoporosis. Sin embargo, como la densidad sea puede variar dependiendo de la parte del cuerpo en donde se mide, es posible que estos aparatos no reflejen el verdadero riesgo de sufrir una fractura de cadera. La relacin costo/beneficio de realizar la prueba de deteccin a todos los pacientes, incluyendo a los que no tienen un alto riesgo, es todava un tema de debate, pero lo que s est definido es que las mujeres mayores de 65 aos corren el mayor riesgo y deben realizarse la prueba. Las mujeres menores de 65 aos con riesgos adicionales de osteoporosis tambin se pueden someter a la prueba de deteccin y en especial mujeres que inician sntomas de climaterio para determinar la presencia de osteoporosis Para lograr objetivos claros y efectividad en el manejo de cada patologa que pueda generar cadas, es importante monitorizar la evolucin del mayor que ha cado con el fin de evaluar la eficacia de las medidas adoptadas. An cuando en nuestro medio carecemos de recursos geritricos especializados, no por ello podemos obviar que en los lugares en los que se ha intentado su desarrollo, se ha demostrado su eficacia y eficiencia en la valoracin y manejo de sndromes geritricos, ms concretamente en la atencin del adulto mayor que sufre cadas o tiene el riesgo de sufrir un evento. La existencia de diferentes niveles asistenciales (Unidades geritricas de agudos, Media estancia o Rehabilitadoras, Hospital de Da, Unidades de Cadas dirigidas a la valoracin global del mayor con riesgo de caer etc.) permiten ubicar al paciente en el lugar adecuado a sus necesidades en cada momento al igual que instalar y establecer medidas preventivas a diversos niveles. 6.2. EVALUACION DEL MEDIO FISICO Y MODIFICACIONES Antes de iniciar cualquier evaluacin del medio fsico de una determinada rea o recinto, hay que definir el nivel de accesibilidad que le es exigible, segn la

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normatividad existente en cada pas y lugar especifico (municipio, departamento, comunidad, provincia etc.), con el fin de lograr intervenir y modificar adecuadamente todos aquellos factores de riesgo externos que aumenten la probabilidad de cadas en el adulto mayor. Para ello se determinar cuales elementos de la edificacin debern ser accesibles y las condiciones mnimas que deban tener para cumplir ese objetivo. En este sentido, algunas reglamentaciones de varios pases incluyen una tabla con niveles de exigencia diferentes segn el uso y tamao de edificios, reas sociales y hogares utilizados por sus habitantes. Sin embargo, no en todos(incluyendo a Colombia) se ha logrado desarrollar a cabalidad este aspecto por lo que, en principio, los requerimientos seran iguales para todos los usos pblicos, lo cual conduce a dificultades econmicas y en el cumplimiento de las actividades tcnicas y de gestin. Dada la importancia de este tema se deber realizar dicha evaluacin metdica para obtener resultados ptimos y lograr en forma efectiva la correccin de cada deficiencia observada. Sin embargo, se entiende que por la diversidad de edificios, reas y recintos en cuanto a tamao, nivel de ocupacin, valor histrico, proyectos y obras en curso, etc., ser necesario dar niveles de respuesta diferentes para una misma solucin. No cabe duda que el medio externo influye en el medio interno tanto positiva como negativamente y desarrollar las ms simples actividades cotidianas en influencia de mltiples esta determinada edad puede resultar riesgoso, por la dificultad para moverse y por la factores que se han venido dilucidando durante todo el proyecto, los cuales ejercen su efecto durante la realizacin de dichas tareas, propiciando que puedan producirse cadas severas. Muchos autores sealan que aunque pocas cadas dan lugar a heridas graves, sus consecuencias pueden ser de gran envergadura en la calidad de vida de una persona mayor.

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Teniendo en cuenta que las cadas en el adulto mayor son el mecanismo ms frecuente de accidentes por la asociacin de factores intrnsecos y extrnsecos, siendo estos ltimos modificables, vale la pena dirigir esfuerzos para mejorar el ambiente fsico (hogar o cualquier espacio fsico dentro de la sociedad) en que se moviliza el anciano, de tal manera que se logre disminuir las consecuencias indeseables asociadas a las cadas que a su vez ocasionarn disminucin en la funcionalidad y desempeo de sus actividades de la vida diaria, pudiendo causar una discapacidad severa e incluso su muerte. Adems de tener en cuenta los lugares pblicos en la prevencin de las cadas, la modificacin de las reas a nivel de hogar son de primordial importancia ya que se considera que estas ocurren con mayor frecuencia en el domicilio (siendo las escaleras y los baos los principales escenarios de la mayora de los traumatismos) que en el exterior, posiblemente debido a la ausencia de actividad laboral y al mayor tiempo de permanencia en el hogar 6.2.1 SEGURIDAD EN EL HOGAR E IMPLEMENTOS DE APARATOS DE AYUDA Para evitar las cadas en los adultos mayores adems de vigilarlos es importante mantenerlos en un ambiente de seguridad, lo cual se puede lograr de la siguiente manera:

Asegurar una buena iluminacin, la luz debe ser brillante de forma que evite Instalar luces nocturnas en el dormitorio, corredores y cuarto de bao. Las alfombras deben estar firmemente sujetas al suelo evitando dejar los libres o en su defecto disponer de superficie antideslizante. Los cables elctricos no deben estar en el suelo ni en las zonas de paso Colocar barandillas en el cuarto de bao, para uso en baera, ducha y retrete.

tropezar con los objetos que son difciles de ver.

extremos

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Utilizar escaleras con barandillas a ambos lados para apoyarse y asegurar que En la cocina todo ha de estar al alcance No colocar las cosas demasiado bajas ni demasiado altas para evitar que se Utilizar zapatos de suela antideslizante, de no friccin y de tacn bajo. Evitar Si el medico recomienda el uso de bastn o andador es debe ser utilizado, lo Se deben guardar todos los objetos innecesarios. Colocar los muebles de forma que no entorpezcan el paso. Dejar al alcance de la mano todo lo que el anciano pueda necesitar. Si se utilizan sillas de ruedas hay que dejarlas frenadas al acomodarlas y Evitar cambios de ubicacin, estos provocan prdida de espacio propio y en

estn bien iluminadas.

tengan que agachar o usar escalera. que utilicen zapatillas sueltas. cual amplia la base de sustentacin y previene las cadas

ensear al adulto mayor como frenarlas ocasiones desorientacin en pacientes con labilidad psquica. 7. NORMATIVIDAD PARA EL ADULTO MAYOR EN COLOMBIA Y LA RELACIN CON OTROS PAISES El aumento progresivo de la poblacin Colombiana especialmente del grupo de adultos mayores, representa un desafo para las polticas y los recursos en lo concerniente al desarrollo, la calidad de vida, el cumplimiento de los derechos y la inclusin social. En solo un siglo nuestro pas pas de 4.355.470 personas a un total de 44.468.384 habitantes de los cuales el 6.3% son mayores de 65 aos; el 54.6% pertenece al sexo femenino y el 45% al masculino. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en Colombia la esperanza de vida es de 75 aos, ocupando el sexto lugar a nivel de Latinoamrica en este tema. Las principales causas del envejecimiento poblacional en Colombia son: el aumento de la esperanza de vida, la disminucin de la mortalidad, el control de enfermedades infecciosas y parasitarias, el descenso de la

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tasa de fecundidad, la atenuacin del ritmo en el incremento de la poblacin y los procesos de migracin. Se espera que para el 2050 el total de la poblacin sea cerca de 72.000.000, con una esperanza de vida ligeramente superior a los 79 aos, 20% de la poblacin por encima de los 60 aos, lo cual se traducir en una pirmide poblacional en forma rectangular; predominando la residencia en reas rurales. Entre las legislaciones que se pueden tener en cuenta para la prevencin de las cadas en el adulto mayor tenemos las normas establecidas a favor de las personas con limitaciones, basadas en lo establecido en varios artculos de la constitucin poltica nacional, en especial el articulo 13, que establece que todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirn la misma proteccin y trato de las autoridades y gozarn de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminacin por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religin, opinin poltica o filosfica. El Estado promover las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adems adoptar medidas tendientes a favorecer los grupos discriminados o marginados. Tambin proteger especialmente a aquellas personas que por su condicin econmica, fsica o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionar los abusos o maltratos que contra ellas se cometan. En este grupo se incluyen las personas de la tercera edad y los discapacitados por lo tanto las normatividades establecidas para estos ltimos pueden ser aplicables al adulto mayor. Se hace referencia al Manual de Accesibilidad al medio fsico y al transporte, creado por un esfuerzo conjunto del Fondo de Prevencin Vial , la Consejera para la poltica social de la presidencia de la repblica y los ministerios de Desarrollo y Transporte, el cual se elabor en concordancia con la legislacin nacional vigente como la Ley 361 de 1997, la Ley 12 de 1987, la Resolucin 14861 del Ministerio de

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Salud y otras normas locales como el Decreto 404 de 1985 de la Gobernacin del Valle y el Acuerdo 19 de 1983 del Consejo de Santa Fe de Bogot y en el cual se establecen los parmetros adecuados y definen pautas en torno a las caractersticas y condiciones necesarias para la circulacin, permanencia y acceso a los espacios, edificios y transporte pblico de todas las personas y en especial a las que tienen algn tipo de disfuncin, pero es importante entender la accesibilidad no slo como una condicin a cumplir en estas reas sino como una red articulada, fluida y continua entre ellas, que garantice el disfrute de lo pblico por parte de los ciudadanos en general, incluyendo a las personas con discapacidades. En dicho manual se especifica cmo deben ser elaborados en las ciudades de nuestro pas lo andenes, rampas, vados, escaleras, cruces peatonales, colocacin precisa de tapas de registros y rejillas, rboles y jardineras en la va publica etc. Tambin se describe la accesibilidad adecuada a los edificios y disposicin de escaleras, rampas y en general la ubicacin de recintos y elementos que garanticen el fluido de las personas dentro de ellos; todos estos elementos pueden generar cadas si no estn ubicados y planificados en forma adecuada. A nivel de nuestra ciudad (Barranquilla, Atlntico), existe el manual del Espacio pblico, el cual es una herramienta de trabajo que se debe utilizar y aplicar en caso de creacin, dotacin, recuperacin o mantenimiento del mismo. En l se definen parmetros gua para el diseo y construccin de los componentes bsicos del espacio pblico, tanto en los aspectos funcionales como en los tcnicos, con soluciones adecuadas para los casos tpicos. La expedicin de este Manual est fundamentada en los distintos niveles del ordenamiento legal colombiano que hace referencia al espacio pblico y su trascendental importancia en la vida de los ciudadanos. Es as como el principal contrato social, la Constitucin poltica Colombiana de 1991 en su Captulo 3, de los derechos colectivos y del ambiente, seala que Es deber del Estado velar por la

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proteccin de la integridad del espacio pblico y por su destinacin al uso comn, el cual prevalece sobre el inters particular, por lo tanto es un derecho fundamental. En este manual tambin se detallan las formas adecuadas para que se d una accesibilidad fluida para todas las personas que habitamos en esta ciudad y en especial los ancianos. Igualmente podemos mencionar el proyecto de acuerdo distrital N 003 por medio del cual se adopta la revisin del plan de ordenamiento territorial (POT) del distrito de Barranquilla y dentro del cual podemos resaltar las normas para discapacitados que rezan en su articulo 406 as: Con el fin de garantizar la accesibilidad de los discapacitados a todo tipo de edificaciones que se construyan en el rea urbana del distrito, los curadores urbanos debern exigir el cumplimiento de las normas establecidas en la ley 361 de febrero de 1997 (sobre integracin social de las personas con limitacin y otras disposiciones); el decreto Nacional 1538 de 2005, el Acuerdo Distrital 018 del 26 de mayo de 1997 y las que las sustituyan, modifiquen o reemplacen. Para los efectos pertinentes, se consideran incorporados al POT del distrito de Barranquilla los contenidos de las leyes precitadas o las normas que las modifiquen o sustituyan . En funcin de lo dispuesto en el presente captulo se debern aplicar a todas las construcciones del Distrito de Barranquilla las Normas Tcnicas ICONTEC Nos. 4139, 4141, 4142, 4144 sobre sealizacin; 4140, 4143, 4145, 4201 y 4349 sobre accesibilidad a las edificaciones (espacios internos y externos) y la 4279 sobre vas de circulacin peatonales (espacios urbanos y rurales) para discapacitados. Tambin se debe mencionar que en Colombia existen normas integrales que favorecen al adulto mayor, proporcionndole una mejor calidad de vida y por lo tanto repercuten en la prevencin de cadas. Entre ellas podemos mencionar las siguientes: Ley 48 de 1986 modificada por ley de 1986 del 2001.

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En la cual se autoriza a la asamblea departamental, a los consejos intendenciales, comisariales y al concejo distrital de Bogot para emitir una estampilla (hasta 500.000.000) como recurso para contribuir a la construccin, dotacin y funcionamiento de los centros de bienestar para el anciano en cada una de sus respectivas entidades territoriales. Decreto 57 de 1988. Se reglamenta el fondo de salud mental y asistencia al anciano desamparado en Bogot creado por el acuerdo 17 de 1987. Constitucin poltica de Colombia de 1991 artculo 46 El estado, la sociedad y la familia concurrirn para la proteccin y la asistencia de las personas de la tercera edad y promovern su integracin a la vida activa y comunitaria. El estado les garantizar los servicios y la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia. (Los artculos 47, 48 y 49 lo complementan). Resolucin 7020 de 1992. Los derechos del anciano. Basado en el artculo 46 de la constitucin poltica de Colombia se hace el primer aporte en cuanto a la legislacin relacionada con los derechos del anciano, estableciendo lo siguiente:

Derecho a que se reconozca la vejez como el periodo ms significativo de la Derecho a desarrollar una actividad u ocupacin en bien de su salud mental y Derecho a hacer uso de su libertad de conciencia, pensamiento y eleccin. Derecho a tener acceso a los servicios de promocin y prevencin, tratamiento Derecho a ser tratado en todo momento con el respeto y dignidad que merece Derecho a no ser discriminado y ser calificado como enfermos por su

vida humana por su experiencia, sabidura y por el hecho de ser anciano. fsica.

y rehabilitacin en salud. por su condicin de persona y su edad. condicin de ser ancianos.

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Derecho a una atencin mdica humanizada, a un trato digno y respetuoso de

su cuerpo, sus temores sus necesidades de intimidad y privacidad. Ley 100 de 1993. Sistema General de Seguridad Social. El libro IV de la Ley 100 de 1993, contempla servicios sociales complementarios para el anciano en materia de educacin, cultura, recreacin, turismo y preparacin para la jubilacin. Establece los requisitos para acceder a los subsidios y las razones de prdida de este beneficio. Determina la administracin y control de la prestacin y requiere que los municipios y distritos garanticen la infraestructura de bienestar y elaboren el plan de servicios complementarios para la tercera edad, como parte del plan de desarrollo municipal o distrital. En salud desde que se dio inicio a esta ley se aument la afiliacin al sistema de Seguridad Social. Segn el Ministerio de proteccin Social la cobertura en el 2006 ascendi a 81% de la poblacin total de los cuales el 44.1% correspondan al rgimen subsidiado de salud y el 36.9 % al rgimen contributivo. Ley 1171 de 2007. En ella se concede a las personas mayores de 62 aos, varios beneficios importantes para garantizar sus derechos a la educacin, a la recreacin, a la salud y propiciar un mejoramiento en sus condiciones generales de vida. Ley 687 de 2001. Por medio de la cual se modifica la Ley 48 de 1986, que autoriza la emisin de una estampilla pro-dotacin y funcionamiento de los Centros de Bienestar del Anciano, instituciones y centros de vida para la tercera edad, se establece su destinacin y se dictan otras disposiciones. Ley 1276 de 2009. A travs de la cual se modifica la Ley 687 del 15 de agosto de 2001 y se establecen nuevos criterios de atencin integral del adulto mayor en los centros vida, entre los cuales se podemos resaltar los siguientes: Los Centros Vida tendrn la obligacin de prestar servicios de atencin gratuita a los ancianos indigentes que no pernocten necesariamente en los centros, a travs de los

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cuales se garantiza el soporte nutricional, actividades educativas, recreativas, culturales, ocupacionales y los dems servicios mnimos establecidos en la presente ley. Estos centros se financiarn con el 70% del recaudo proveniente de la estampilla municipal y departamental que establece la presente ley. La atencin en ellos, para la poblacin de Niveles I y II del Rgimen Subsidiado ser gratuita y adicionalmente recibirn un auxilio exequial de un salario mnimo mensual vigente, de acuerdo con las posibilidades econmicas del ente territorial. El centro podr gestionar ayuda y cooperacin internacional de apoyo a la tercera edad y fijar tarifas mnimas cuando la situacin socioeconmica del Adulto Mayor, de niveles ms altos as lo permita, lo cual se estimar con la evaluacin practicada por el profesional de Trabajo Social. Es importante resaltar que en nuestro pas se han desarrollado muchos programas dirigidos a las patologas que pueden causar cadas en el anciano, pero son pocas las gestiones normativas encaminadas al control de los factores mencionados como se ha dilucidado en prrafos anteriores. Por ltimo y no menos importante, todo este anlisis de la situacin nacional del adulto mayor y su legislacin nos debe llevar a tomar conciencia sobre la importancia de generar un cambio de pensamiento y accionar hacia la persona adulta mayor, lo cual deber iniciar desde nuestros propios hogares y comunidades e implementarse en nuestro ambiente laboral, sea clnico o comunitario. Con el objeto de conocer un poco sobre el manejo que hacen del tema de los adultos mayores en los pases de Latinoamrica y el caribe, se realiz una revisin de las consideraciones finales a las que llegaron sus representantes en la Conferencia regional intergubernamental sobre envejecimiento: Hacia una estrategia regional de implementacin para Amrica Latina y el Caribe del Plan de Accin Internacional de

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Madrid sobre el Envejecimiento, celebrada en Santiago de Chile, del 19 al 21 de noviembre de 2003, encontrando lo siguiente: Las condiciones que las sociedades ofrecen para vivir durante la ancianidad revelan importantes carencias, tanto en el espacio fsico como en el entorno social, poltico, econmico y cultural, que obstaculizan la capacidad de las personas mayores de lograr cambios significativos en sus condiciones de vida. Si bien las personas mayores, en general, son propietarias de las viviendas que habitan, estas no responden adecuadamente a sus necesidades de habitabilidad, seguridad y accesibilidad. El desafo de una vivienda segura y propicia para las personas mayores implica reconocer, por una parte, la diversidad de necesidades y preferencias de las personas mayores, incluidos la opcin y el derecho de "envejecer en casa" y por otra, las situaciones de fragilidad que exigen cuidados y formas especiales de residencia. Algunos espacios pblicos no estn preparados para recibir a las personas mayores, lo que desalienta su uso. Para que las personas mayores puedan integrarse y ejercer la ciudadana, especialmente en las reas urbanas, se requieren espacios pblicos con caractersticas fsico-espaciales que generen un entorno seguro, accesible y una nueva generacin de diseo de este espacio, as como facilidades en el transporte que permitan a las personas mayores desplazarse con autonoma y seguridad, de modo que puedan acceder no solo a un espacio de intercambio y recreacin sino tambin a servicios sociales y a su vez puedan ejercer sus derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales. Con base en lo anterior, acordaron que en la elaboracin de las normas que se vayan a implementar en cada una de las regiones, se garantice un entorno adecuado para los discapacitados y los adultos mayores.

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Realizando un anlisis breve del marco jurdico-legal en relacin con las personas mayores en pases de Amrica Latina y el Caribe, encontramos congruencia con lo anotado anteriormente y con los derechos que se incluyen en los Principios de las Naciones Unidas. En 19 de los 21 pases estudiados, entre ellos Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela se establecen derechos especficos de las personas mayores y vemos que se hace referencia a varios aspectos los cuales contribuyen a que los ciudadanos tengan una vejez saludable desde todo punto de vista, especialmente teniendo en cuenta lo relacionado con la vivienda y urbanismo, repercutiendo esto finalmente en la prevencin de las cadas a esta edad y se puede apreciar que generalmente las leyes de los diferentes pases establecen la creacin de programas habitacionales dirigidos expresamente a los ancianos, teniendo siempre en cuenta el mejoramiento de las condiciones de sus viviendas, as como la eliminacin de barreras arquitectnicas y urbanas, asegurando finalmente entornos fsico favorables con acceso a espacios pblicos y de vivienda muy adecuados a las necesidades de los discapacitados y a las personas de la tercera edad. 8. CONCLUSINES Y RECOMENDACIONES Las cadas accidentales constituyen una proporcin importante de la carga de enfermedad de los adultos mayores. Teniendo en cuenta que la mayora de los accidentes son potencialmente prevenibles, se identifica la necesidad prioritaria de establecer medidas efectivas con el fin de evitarlos y detener las temibles consecuencias que implican prdida de la calidad de vida, dependencia funcional inducida, sobrecarga a la familia y los cuidadores, institucionalizacin y muerte prematura. Al tratar este tema, una vez ms se comprueban las caractersticas de las enfermedades geritricas: reserva funcional disminuida, pluripatologa,

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sintomatologa larvada, tendencia a la cronicidad e invalidez, pronstico menos favorable, repercusin social, familiar y las complejidades de manejo asociadas al diagnstico y tratamiento de los problemas de salud de los adultos mayores, situacin que nos invita a desarrollar capacidades para el trabajo en salud con este grupo etreo, toda vez que se trata de un segmento de poblacin de tamao creciente y consultante frecuente en los sistemas de salud primarios. La atencin del anciano requiere de mayores conocimientos y de mltiples habilidades por parte de las personas que otorgan dicha atencin, debe ser en forma individual teniendo en cuenta las experiencias, necesidades y objetivos. Unos de los objetivos principales en la atencin del anciano tiene que ver con la respuesta del mismo hacia el proceso de enfermedad o invalidez; el papel principal debe estar dirigido hacia la valoracin del estado salud-enfermedad, planeacin y la implementacin de las acciones de apoyo en el entorno biosicosocial, cultural y espiritual. Los objetivos deben ser realistas, alcanzables realizacin y propsito. Aunque el impacto derivado de las lesiones accidentales es diferente segn el ciclo vital individual, en la poblacin de adultos mayores, sus consecuencias son an ms devastadoras si se considera la vulnerabilidad de este grupo de edad, los procesos fisiolgicos propios del envejecimiento, el aumento en el tiempo de reaccin, as como la importancia mayor de las enfermedades asociadas, sin mencionar otros factores de riesgo desde el punto de vista social y ambiental, que intensifican los efectos de una simple lesin y llegan a alcanzar proporciones inesperadas. Durante todo el proyecto se present una revisin del tema, en el que se evala el impacto del problema, los factores de riesgo y las diferentes estrategias de intervencin con su respectivo grado de evidencia, que nos proporcione las herramientas necesarias en nuestra prctica diaria para elaborar un perfil de riesgo y de preferencia comprensibles para el paciente, de manera que se pueda lograr un sentimiento de

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individual y estructurado que nos permita prevenir y abordar esta problemtica desde un enfoque multidimensional e interdisciplinario. Con este proyecto se espera contribuir con el objetivo de iniciar un trabajo sistemtico dirigido a generar protocolos de atencin que orienten el accionar clnico de los mdicos generales y de familia que se desempean en los establecimientos del nivel primario de atencin y en la comunidad respecto de los riesgos y problemas que presentan los adultos mayores, en especial cuando se trata de condiciones que ponen en riesgo la vida y pueden determinar grados crecientes de invalidez y dependencia, con las subsecuentes consecuencias para la calidad de vida de los ancianos, de sus familias y las repercusiones que implican para el Sistema Social. Se pueden tomar medidas para disminuir el riesgo de cadas en los ancianos, siendo de vital importancia la labor del primer nivel de atencin en nuestros sistemas de salud, iniciando la misma desde la valoracin por parte del mdico de los factores intrnsecos del adulto mayor y de los factores extrnsecos en los hogares o alrededores de su vivienda, llevado a cabo por el equipo de promocin y prevencin de la salud de cada rea. Sin embargo, toda intervencin debe de estar apoyada por la labor educativa del mdico y del equipo en mencin, explicando los aspectos involucrados en el sndrome de las cadas, creando as una conciencia que permita una mayor aceptacin de los cambios que se pretenden realizar, y as poder en verdad, prevenir estos eventos en los ancianos. Dado que la poblacin de mayor riesgo de presentar cadas est en los mayores de 60 aos, sin ignorar que los pacientes con afecciones geritricas tienen mayor riesgo, es fundamental ejecutar un plan de cuidados basado en la valoracin permanente del paciente y la implementacin de las medidas correspondientes. Este proyecto muestra lo importante que es la prevencin de cadas en los adultos mayores tomando como base el aumento que han tenido, durante los ltimos aos, las tasas de morbilidad y letalidad por accidentes, llegando a ocupar la quinta causa de

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muerte en los adultos mayores despus de la enfermedad cardiovascular, el cncer, los eventos cerebro-vasculares y las enfermedades pulmonares, resultado significativo teniendo en cuenta su carcter de previsible. Las intervenciones relacionadas con la prevencin de riesgos en el envejecimiento tienen por objetivo, contribuir al mantenimiento de la funcionalidad fsica y mental para influir positivamente en la calidad de vida. Es necesario que adems de accesibilidad de los servicios exista la flexibilidad para reconocer situaciones que estn en constantes cambios, procurando atender a los ancianos en forma integral, con provisin de servicios sociales, condiciones de trabajo, de hogar, seguridad, alimentacin, transporte y recreacin. Para esto es necesario un equipo multidisciplinario que ayude al adulto mayor a lograr su autonoma e independencia y mejore su calidad de vida. La participacin de un equipo especializado es fundamental en los tres niveles de atencin a partir de la promocin del autocuidado, la aplicacin de acciones de prevencin especficas y deteccin oportuna de las enfermedades crnicas degenerativas. Es importante destacar que esta atencin integral incluye a la familia y al entorno social que a travs de grupos de apoyo y la presencia de un cuidador primario permita incidir en el comportamiento del adulto mayor y en las consecuencias del evento. Se debe sealar que los accidentes implican un elevado costo sanitario y social para la comunidad, tanto directo, costo del tratamiento y rehabilitacin, como indirecto, prdidas de productividad, pensiones por viudez o invalidez, etc., que todava no ha sido del todo cuantificado. Por todo ello, la lucha contra los accidentes constituye una prioridad importante, que merece la atencin de todos los sectores implicados, incluyendo al estado y la comunidad en general. En nuestro pas, segn las estadsticas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del ao 2009, las cifras de mortalidad accidental en ancianos (24.2%) han permanecido estables, siendo los hombres los ms afectados (26%). Las causas de

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muerte accidental ocurren en su gran mayora por cadas, siendo las cadas de alturas las ms frecuentes (36%), seguidas de las de su propia altura (28%) y trauma contundente (18%). Dentro del contexto del proyecto destacamos que la prevalencia de cadas vara en funcin de la edad del paciente, su fragilidad y su ubicacin, hogar o institucin. Se considera que una tercera parte de los mayores que viven en la comunidad se han cado, al menos, una vez al ao y la mitad de los que caen lo hacen de forma reiterada. Si consideramos al subgrupo de los mayores de 80 aos que viven en sus domicilios, la mitad sufre, al menos, una cada al ao. En algunos estudios se reporta mayor prevalencia en mujeres, seguramente ligada a su mayor esperanza de vida. En ambientes institucionales (residencias, hospitales, hogares geritricos), la prevalencia de cadas es mayor, se considera que 45% de los mayores ingresados en hogares geritricos se han cado, al menos, una vez y hasta 20% de los hospitalizados por cualquier causa, se caen durante el periodo de hospitalizacin. Las cadas no suelen aparecer como causa de muerte en los certificados de defuncin en nuestro medio, por lo que es difcil aportar datos fiables de tasas de mortalidad tomando como base slo este documento. Por ltimo dentro de este proyecto, haremos referencia a las estrategias de intervencin del adulto mayor teniendo en cuenta que ms de la mitad de las lesiones accidentales podran haberse evitado si se hubiesen utilizado las medidas preventivas elementales. La prevencin es un arma fundamental para controlar este problema y se puede orientar en tres ejes: a nivel de la comunidad, a nivel legislativo y a nivel individual. A nivel de la comunidad tenemos todas aquellas medidas de salud pblica enfocadas hacia la promocin de la salud y la prevencin de la accidentalidad.

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En el segundo eje encontramos la normatividad ambiental, la cual busca intervenir y modificar todos aquellos factores de riesgo externos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de una cada, as como la promocin de medidas de seguridad en el hogar y en lugares recreativos. A nivel individual se debe resaltar el rol del equipo de salud en cuanto a la promocin de hbitos de vida seguros y la identificacin oportuna de todas aquellas personas que estn en riesgo potencial de sufrir una cada, mediante una valoracin multidimensional y multifactorial individualizada, asesora especfica sobre prevencin de cadas, elaboracin de perfiles tanto a nivel individual como colectivo y la visita domiciliaria, con el objetivo de evaluar los posibles riesgos extrnsecos y causas precipitantes de cadas en el hogar. Las recomendaciones ms importantes sobre la prevencin de las cadas en el adulto mayor, que resumimos con base en el contexto del proyecto son: -Incluir a los adultos mayores en un programa de evaluacin y consejera para prevenir el riesgo de sufrir cadas, como parte del examen rutinario de cuidado de la salud. -Ayudas de seguridad para reducir la incidencia y severidad de los accidentes en los ancianos. -Capacitacin y asesora tanto a los pacientes como a sus familiares acerca de la disposicin de medidas de seguridad en casa tales como:

La instalacin de barandas en la escalera y en la tina de bao. Uso de telas no inflamables. Eliminacin de los obstculos como sillas, mesas pequeas o cables. No utilizar luces demasiado intensas, ni demasiado dbiles. Fijar bien las alfombras al suelo. En casa, utilizar zapatillas con suelas de goma que sujeten bien el pie. Recoger cualquier comida o lquido que se derrame.

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Sealizacin con cinta adhesiva de color visible los escalones o bordes que sobresalgan. Instalacin de pasamanos al lado de la escalera. Colocar una alfombra antideslizante en la superficie de la baera o ducha. Instalacin de asideros o manillas en el bao. Utilizacin de jabn lquido en vez de los tradicionales slidos. Incluir la consejera sobre prevencin de accidentes en el examen peridico del cuidado de la salud que se realice por otros motivos. Terapia fsica y ejercicio para prevenir cadas y los daos producidos por las mismas. Evaluacin multifactorial sobre riesgos e intervenciones para prevenir cadas. Evaluacin de las medicaciones que pueden incrementar el riesgo de cadas. Colocacin de protectores de cadera para los pacientes con alto riesgo de cadas que viven en instituciones. Instalacin de detectores de humo y recomendaciones para evitar que se fume en el dormitorio.

Las intervenciones para la prevencin de cadas en los adultos mayores que han sufrido por lo menos una cada y que estn expuestos a una mayor probabilidad de volver a caer serian:

Remitir a los adultos mayores a un programa de asistencia multidisciplinaria grupal. Programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de equilibrio, dictado individualmente en el hogar por un profesional de la salud capacitado. Realizar una evaluacin y modificacin de riesgos en el hogar por parte de profesionales a personas de la tercera edad con antecedente de cadas. Retiro de frmacos psicotrpicos. Estimulacin cardiaca para las personas que sufren cadas por hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotdeo.

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Intervenciones de ejercicios llevadas a cabo en forma grupal tales como Pilates, yoga, y tai ch, entre otras. Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores. Administracin de suplementos nutricionales, calcio y vitamina D. Asesora para optimizar la medicacin del adulto mayor. Elaborar un mdulo educativo sobre ejercicios para reducir el riesgo de cadas. Terapia de remplazo hormonal. Correccin de los defectos de visin. Intervenciones bajo un solo abordaje cognitivo/conductual. Terapia farmacolgica a dosis adecuadas de cada una de sus patologas de base.

Por todo lo anteriormente expuesto es esencial una normatividad en cada pas a travs de la cual se fijen pautas esenciales para la prevencin de las cadas en el adulto mayor, tanto desde el punto de vista mdico por la enfermedades desencadenantes y cambios propios de la edad que influyen en esta, como aquellos factores externos que aumentan la probabilidad de accidentalidad, los cuales hacen referencia al entorno donde el anciano realiza su vida diaria ya sea dentro de su hogar o fuera de l. Resumiendo, los factores importantes que reducen las cadas en el adulto mayor y les ofrecen una mejor calidad de vidas son:

Valoracin en todo momento por un profesional especializado en el adulto

mayor para prolongar la vida aadiendo vida a los aos y no simplemente aos a la vida, haciendo hincapi en la prevencin de enfermedades, procurando disminuir la morbilidad.

Asegurar tratamientos correctos y eficaces para las diferentes enfermedades. El paciente debe ser participe activo en lo que respecta al plan de cuidados

diseado para l.

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Es muy importante mantener la individualidad del paciente con el objeto de Mantener al anciano activo fsico y emocionalmente con el propsito de Utilizar los potenciales del paciente como mecanismo para incrementar Mantener el hbito de la ocupacin. Debe ser amado y valorado por la familia y la sociedad, disfrutar de la vida y Reducir las repercusiones econmicas. Reducir la incapacidad e inadaptaciones. Facilitar la adaptacin del anciano a la sociedad. La familia y los contactos son fuentes esenciales de apoyo al anciano. Es importante un estricto control en el consumo de las drogas, como tambin Debe tener programas recreativos donde interacten con otras personas para Amplia cobertura en seguridad social para el adulto mayor y oportunidades

estimular su sentido de identidad y control. prevenir mayor deterioro fsico emocional y mental. sentimientos positivos de su personalidad.

aportar la experiencia adquirida a lo largo de los aos de actuacin profesional.

es indispensable una excelente alimentacin. mejorar su comunicacin y lenguaje. por parte del estado. Finalmente, consideramos que todo adulto mayor de acuerdo a sus capacidades debe tener un programa de ejercicios fsicos para mejorar su psicomotricidad, el cual es fundamental para el logro de su autonoma, independencia y para mejorar su calidad de vida. 9. PREVENCION DE CAIDAS A TRAVES DE UN PROGRAMA DE PSICOMOTRICIDAD Los programas de psicomotricidad se encargan de fomentar tanto la actividad perceptivo-motora del adulto y del anciano como su capacidad relacional, tratando de

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neutralizar los procesos de retrognesis psicomotora, la disminucin de los hbitos motrices, el declive de las actividades cognitivas, el deterioro conceptual y perceptivo y los trastornos emocionales y afectivos por perdidas de autoestima personal. La actividad sensorial psicomotriz se sustenta en la unidad existente entre el desarrollo sensorial y psicomotriz. El aumento de la edad conlleva a una disminucin del tono muscular, amplitud articular y disminucin de la coordinacin motora, en especial de las capacidades respiratorias. El envejecimiento fisiolgico del organismo se da a travs de alteraciones irreversibles experimentadas por las personas como consecuencia del transcurso del tiempo, lo cual provoca una disminucin progresiva de la capacidad funcional del mismo con la aparicin de determinadas alteraciones de las funciones de los rganos. Para mejorar y apaciguar este proceso natural se inicia un sistema de influencias educativas que permiten satisfacer las necesidades de movimientos en los pacientes a quienes van dirigidas y el reconocimiento del mundo circundante que se fue dejando de percibir durante el desarrollo de eventos que influyen en la perdida de la relacin entre medio y adulto mayor ; todo esto en estrecha comunicacin afectiva con el entorno social y familiar que proporciona y estimula el desarrollo y fortalecimiento del organismo, siendo la base fundamental para el logro de los objetivos de restablecer las capacidades motrices del individuo. La realizacin de los movimientos fundamentales que debe practicar el paciente y en especial el adulto mayor, en estos programas, ampla las posibilidades de desplazamiento, permiten la vigilia activa y enriquecen el desarrollo de sus potencialidades cognoscitivas al poder recobrar la capacidad de manipular, explorar, conocer y accionar los objetos que le rodean, desarrollando as independencia de sus propiedades y relaciones. Por medio de la actividad sensorial psicomotriz sistemtica se logra en los adultos un estado emocional positivo, disposicin general, desarrollo de la psicomotricidad fina,

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recobrar su papel en el entorno familiar y social, reaccionando positivamente al reintegro de las labores simples y cotidianas. El programa de Desarrollo sensorial psicomotriz se cumple a travs de la actividad programada que se realiza individualmente, la cual tiene diferentes intensidades de horario segn sea requerida por los especialistas y terapeutas. Botwinick (1978) apunta algunos factores que podemos tener en cuenta para llevar a cabo la actividad psicomotriz con los ancianos: 1. Fomentar la actividad rica y mltiple: El enlentecimiento con la edad es menor por las tareas que han sido aprendidas correctamente por medio de la prctica. 2. Desarrollar el inters por las cosas: Las personas que estn altamente motivadas para realizar una tarea parecen mantener sus capacidades por ms tiempo. 3. Atender la diversidad: Las diferencias individuales son grandes y algunas personas mayores se desenvuelven mejor que sus compaeros ms jvenes. 4. Partir de la normalidad: El impacto general de este enlentecimiento en la vida y el buen funcionamiento de los ancianos es, a menudo, mnimo. La psicomotricidad en la tercera edad tiene por objetivo:

Redescubrir el aspecto comunicativo corporal, que da a la persona la Estimular nuevamente los aspectos psicomotrices en los mbitos somatoReconstruir una imagen de s mismo positiva y autnoma. Facilitar el mantenimiento de las capacidades psicomotrices y cognitivas. Disminuir el grado de angustia. Favorecer la relacin interpersonal. Engrandecer la autoestima personal.

posibilidad de volver a sentirse muy sano e independiente. psquicos y relacionales.

Si la ejercitacin y educacin del movimiento favorece y acelera la restauracin neuromotriz y psicomotriz, entonces conseguiremos compensar y/o prevenir los dficits de dichas estructuras en el paciente afectado, a travs de la planificacin,

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organizacin y aplicacin de programas que incluyan la estimulacin sistemtica de la Organizacin Perceptivo-Visual, de la Motricidad y de la Psicomotricidad. El movimiento como base de la terapia no se reduce a una actividad mecnica, sino que influye en la funcin psquica del individuo. El movimiento es el medio a travs del cual el individuo se pone en relacin con lo que le rodea; de este modo se puede entender que la psicomotricidad modifica y mejora las relaciones interpersonales. La parte central de la terapia ser el ejercicio fsico enfocado a mejorar la parte aerbica, la cual nos ayudar a retardar el agotamiento energtico de otros sistemas orgnicos. El ejercicio fsico teraputico el cual podr ser preventivo, recuperador o paliativo partir desde un diagnostico acertado por parte del mdico gerontlogo y una adecuada evaluacin funcional hecha por el psicomotricista el cual desarrollar un programa de ejercicios que deber ser aprobado por la familia y el equipo multidisciplinario. Al mejorar el movimiento integral del paciente geritrico estamos optimizando la independencia funcional y aumentando su calidad de vida, proporcionndole un mejor esquema corporal. El esquema corporal, lo mejoraremos con ejercicios de propiocepcin y un buen control postural que se lograr haciendo conciencia en el paciente sobre su imagen y como se v ante los dems, evitando as, retracciones musculares y rigidez articular. Es importante que las personas que implementen el programa moderen el vocabulario, tono y el volumen de la voz al dirigirse a los pacientes, dndoles ordenes sencillas y claras, hablndoles despacio y si es necesario habr que apoyarse en gestos corporales, logrando combinar la orientacin con la atencin. Los ejercicios que se realicen deben tener periodos de descanso y trabajar por debajo del nivel mximo sin llegar a sobreesfuerzos. Se pueden alternar ejercicios en cada

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tratamiento con el fin de que sean ms variados y divertidos ayudndonos con materiales como palos de escoba, cuerdas, pelotas, msica, cojines, etc. Hay que tomar en cuenta variables como edad, sexo, caractersticas de la personalidad, condiciones fsicas, para no provocar fatiga muscular y dosificar los ejercicios en forma lenta y progresiva, de tal manera que sean encaminados a fortalecer grandes grupos musculares sin realizar ejercicios bruscos con la cabeza. El tiempo de tratamiento que se debe aplicar ser de 20 a 45 minutos, de 3 a 5 veces por semana, con sesiones de ejercicios aerbicos, de estiramiento, de reeducacin postural y de marcha, si el paciente lo requiere. Al tratar a un anciano no necesariamente debemos curarlo de su proceso crnico, sino simplemente mejorar su capacidad funcional y social para poder darle una mejor calidad de vida. La psicomotricidad permite comprender y mejorar las relaciones consigo mismo, con los objetos y con las otras personas, y posibilita el acceso a la simbolizacin y a la representacin. Ofrece grandes beneficios a los adultos mayores en los siguientes niveles: A nivel psicomotriz:

Mantener y mejorar la coordinacin motriz gruesa y fina. Mantener la postura correcta. Recuperar el dominio motriz voluntario, con una mayor eficacia motriz y con menor gasto energtico y fatiga. Mantener el equilibrio, lo cual tendr repercusin tambin en el equilibrio emocional. Mantener la flexibilidad del tono muscular. Este trabajo sobre el tono tendr importantes consecuencias a nivel fsico (movilidad y agilidad del aparato locomotriz) y emocional.

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El trabajo sobre el tono se propiciar tambin con ejercicios de relajacin, lo cual permitir a su vez un mayor bienestar emocional. Mejora del esquema y la imagen corporal, favoreciendo el reconocimiento y la escucha del propio cuerpo, tomando conciencia y aceptando los cambios, limitaciones y posibilidades, y descubriendo nuevas sensaciones a travs del cuerpo.

Mantener y mejorar la organizacin espacial y temporal. Mantener el ritmo. Combatir en general los problemas derivados de la retrognesis psicomotora.

A nivel biolgico, fisiolgico y sensorial:

Mantener una buena condicin fsica y prever problemas secundarios. Mejora del aparato locomotor (movilidad articular, fuerza y resistencia muscular, postural, etc.). Mantener la autonoma fsica. Mejorar el proceso respiratorio. Mejorar el sistema cardiovascular (mejora del rendimiento cardaco, recuperacin tras el esfuerzo, etc. Mejorar el sistema nervioso (velocidad de los impulsos nerviosos, coordinacin, etc.). Mantener giles y activos los sentidos, en especial la sensibilidad Mantener la capacidad de oxigenacin pulmonar, facilitar la circulacin. Prevencin, mejora y rehabilitacin en un gran nmero de enfermedades ligadas al envejecimiento.

A nivel cognitivo:

Mantener las capacidades cognitivas: memoria, atencin, capacidad de reaccin, lenguaje. Favorecer la creatividad.

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A nivel socioemocional:

Mayor autonoma emocional y social. Favorecer la relacin y la comunicacin con los otros, sintindose acompaado e integrado en un grupo social, lo cual les permite salir de la soledad y el aislamiento.

Mantener una actitud positiva ante la vida, sintindose bien con uno mismo. Aumentar la seguridad, confianza en uno mismo y autoestima y equilibrio psquico. Como consecuencia de todo ello, acta como prevencin de la depresin y disminuye el estrs y la ansiedad.

La metodologa de la intervencin psicomotriz ha de procurar el bienestar corporal y psquico de las personas, trabajando desde una perspectiva de globalidad del ser humano. Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos de vital importancia mostrar cmo la psicomotricidad en la tercera edad puede tener tanto una aplicacin preventiva o educativa como reeducativa o teraputica, dependiendo del nivel de conservacin de las capacidades motrices y cognitivas de la persona, para lo cual se utilizarn modelos de programas aplicables a dos grupos diferentes de pacientes. Los adultos mayores que estn envejeciendo sanamente y los que padecen de alguna afeccin o discapacidad. 9.1. PROGRAMA DE DINAMIZACION CORPORAL O DE INTERVENCION PSICOMOTRIZ CON ANCIANOS SANOS Tiene un carcter preventivo, est dirigido a personas mayores autnomas, que envejecen saludablemente, entendiendo por ello: baja probabilidad de desarrollar enfermedades o discapacidades propias del envejecimiento, elevada capacidad

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funcional (mantenimiento de la funcin psquica y cognitiva) y compromiso activo con la vida (mantenimiento de las relaciones interpersonales y de la actividad productiva). Su finalidad es impedir que dficits asociados a la edad, como la disminucin de la eficiencia en el control postural, se acrecienten o se conviertan en patolgicos. Los contenidos que se deben manejar en este tipo de programa con sus respectivos ejercicios son los siguientes: Tono muscular. Balanceos: Doblar ligeramente las rodillas y relajarse, respirando profundamente. Balancear el cuerpo hacia delante y hacia atrs alternando el peso entre los dedos de los pies y los talones. A continuacin, balancearse hacia los lados. Observar la zona donde podemos descansar el peso, ya sea en el pie derecho o en el izquierdo, en la parte interior o exterior del pie. De pie, espalda recta. Balancear los brazos hacia delante y hacia atrs. Estiramientos: Estiramiento y fortalecimiento de la columna: con ayuda de una barra o de un compaero que nos sujete las manos. Inclinar el cuerpo hacia delante intentando mantener la espalda recta, la cabeza en la lnea de prolongacin de la espalda, flexionando ligeramente las rodillas. Notar cmo la cabeza se alarga hacia delante y las nalgas hacia atrs. Estirar as toda la columna vertebral. Movilidad articular: El pjaro: manos cogidas delante del dedo con los codos levantados en horizontal con las manos, elevaciones de los codos al inspirar, luego los dejaremos caer sueltos al espirar.

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Rotaciones con los brazos al lado del cuerpo, la espalda recta y los brazos relajados; realizar rotaciones de las muecas relajadamente hacia afuera. Movilidad de caderas: Flexin y extensin de piernas, colocados junto a las espalderas o barra apoyar el peso del cuerpo sobre una pierna y con la otra, llevar suavemente el taln a los glteos. Lo mismo con la otra pierna. Respiracin. Colocar las manos sobre las costillas debajo del pecho, sentir cmo stas se expanden en todas direcciones al inspirar notando cmo se separan las puntas de los dedos y al espirar cmo bajan y se juntan los dedos con las manos. Tapar alternativamente una ventana nasal mientras inspiramos y la otra mientras espiramos. Relajacin. Tranquilidad y bsqueda de la calma. A continuacin, con los ojos cerrados, sentir la sensacin de peso en el cuerpo. Por ltimo, vuelta la calma, abrir los ojos, respirar profundamente y comunicarse con el grupo a partir de las sensaciones vividas. Cerrar los ojos e imaginar que estamos de pie en una playa de arena caliente o en un prado de hierba fresca. Imaginar races que salen de los pies y sentir una profunda raz desde el coxis que penetra profundamente en la tierra, sintiendo cmo las tensiones se van por esta raz hasta la tierra. Con los brazos abandonados, buscamos la mxima contraccin durante un instante breve. A continuacin nos relajamos durante un periodo cuatro o cinco veces ms largo. Hacemos lo mismo con otras zonas del cuerpo. Control postural y equilibrio. De pie, cogidos al respaldo de una silla, elevar los talones hasta quedar de puntillas y volver a la posicin inicial. Primero con los dos pies a la vez, a continuacin con un pie y al bajar, subir el otro taln.

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Por parejas, de frente y de pie, unidos por las manos, flexionar las rodillas izquierdas y ponerlas en contacto. A continuacin, mantener esta posicin durante algunos segundos. Sostenindose sobre un pie, realizar movimientos de atrs delante con el otro pie sin tocar el suelo. Coordinacin dinmica. Caminar por la sala, en distintas direcciones, intentando mantener la columna recta. Caminar trasladndose sobre los talones, flexionando levemente las rodillas. Coordinacin culomanual. Para trabajar la motricidad fina de los dedos: coger una pelotita con la palma izquierda y con los dedos ndice y pulgar estrujaremos haciendo presin, as seguidamente con el ndice y el medio, el medio y el anular, y el anular y el meique. Luego con la otra mano. Para la coordinacin culomanual: pasarse la pelota por parejas, cambiando la forma de pase y de recepcin. Sentados en una silla, botar una pelota alrededor de la silla. Esquema e imagen corporal. Sealar las partes del cuerpo que el animador nombra, en uno mismo o en otra persona. Nombrar la parte del cuerpo que ms nos gusta y recibir un masaje del compaero en esta zona. Con ojos vendados, tocamos con las manos la cara de un compaero y lo reconocemos.

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Orientacin espacial y temporal. El ritmo. Marcar un ritmo con las manos, iniciado y dirigido por el terapeuta, el cual deben repetirlo y memorizarlo. A continuacin, caminan siguiendo el ritmo con los pies y picando con las manos. Propuesta de baile con cambios de ritmo. Se comienza con ritmos lentos y suaves y progresivamente el ritmo aumenta a travs de nuevas melodas. Con instrumentos musicales que les resultan familiares: pandereta, tambor, botella como percusin medio grupo canta una cancin y medio grupo acompaa con los instrumentos. El masaje como actividad integradora. Auto masaje: Realizar un masaje a nivel de la palma de una mano durante dos minutos, ayudndonos del puo cerrado de la otra mano. Apoyando la yemas de los dedos pulgares en la sien. Realizar pequemos masajes mediante movimientos circulares. Masaje en los pies con una pelota: Colocar una pelota blanda, tamao pelota de tenis bajo el pie, a continuacin, restregar la planta del pie con ligeros movimientos rotatorios. Mantendremos el pie y los dedos relajados echando el peso sobre el pie que trabajamos, masajearemos la base de los dedos, el centro del pie, el taln, el borde externo y el interno. Con este grupo de personas las sesiones deben durar de 45 minutos a dos horas y los integrantes deben ser mnimo 10 y mximo 20. 9.2. PROGRAMA TERAPEUTICO O DE ESTIMULACION CORPORAL Presentan un enfoque ms rehabilitador. Est dirigido a personas mayores que sufren algn tipo de discapacidad o dficit, personas que envejecen con mucha fragilidad o con dependencia. Su autonoma se ve seriamente comprometida y pueden presentar discapacidad motora, sensorial o cognitiva. La intervencin psicomotriz se aborda

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desde un enfoque teraputico y tiene la funcin rehabilitadora y retardadora del deterioro producido por la vejez y la enfermedad. El objetivo principal de la intervencin psicomotriz en esta etapa de la vida es la reconexin con el cuerpo de las partes sanas, integrndolas con las disminuidas mediante su reconocimiento y aceptacin, conformando as una imagen ms adecuada de uno mismo, producindose una mejor relacin con el mundo y una mejor comunicacin. Los objetivos del trabajo son:

Mantener el sentimiento de utilidad y autonoma. Estimular las funciones psicomotoras: la coordinacin general, el control corporal, la funcin perceptivo-motriz. Estimular las capacidades biolgicas bsicas: movilidad, elasticidad, resistencia y tono. Estimular las capacidades cognitivas: observacin, atencin, asociacin, toma de decisiones, creatividad. Procurar momentos de distraccin y alegra.

Adems se hace nfasis en el aspecto afectivo y social, de vinculacin emocional, que podemos trabajar en la sala de psicomotricidad. La situacin de dficit y dependencia que viven algunos ancianos refuerza la vivencia de aislamiento y el deterioro de la propia estima personal, por lo que aadimos a los objetivos ya mencionados:

Mejorar la autoestima, a partir de las competencias percibidas en relacin al movimiento y la seguridad personal. Desarrollar sentimientos de pertenencia y vinculacin al grupo, en el seno del cual emergen relaciones y vivencias de comunicacin. Recuperacin del sentimiento de identidad personal, facilitado por una imagen corporal y social renovada.

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El tipo de actividades a desarrollar es diverso y se relaciona con los objetivos planteados en el grupo: - Ejercicios articulares y de tonificacin muscular. - Ejercicios de relajacin y respiracin. - Masaje. - Actividades de coordinacin con y sin material. - Actividades de percepcin y orientacin espacial. - Juegos individuales de precisin. - Juegos de relacin-cooperacin. - Actividades simblicas. - Bailes. - Paseos. Se pueden utilizar: globos de diferentes formas y tamaos, pelotas de caractersticas diversas, pauelos, telas, cintas, papeles y peridicos, cojines y bloques de goma, espuma, cuerdas, aros, palos de madera, material de dibujo y representacin, etc. Con frecuencia se tendr que trabajar la psicomotricidad en estos grupos sentados en una silla, ya que muchos de ellos tienen dificultades para andar, utilizan bastn o caminador, o tienen perturbado el sentido del equilibrio. En este caso las sillas debern tener cuatro patas estables y un respaldo lo ms vertical posible, pero no brazos. En este programa las sesiones deben durar de 30 a 45 minutos y el tamao del grupo reducido entre 8 y 12 integrantes. El apoyo teraputico que se practique a nivel de centros geritricos debe ser integral, considerando que muchos de estos pacientes ancianos aparte de la limitacin fsica que presentan por su edad, requieren de compaa y comprensin por sentirse solos a pesar de que cuenten con el apoyo de sus familias.

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El conversar con ellos y hacerlos sentir indispensables en el trabajo que se realiza por parte del equipo de terapeutas nos facilitar el poder lograr su recuperacin y aliviar sus molestias. Finalmente, no debe propiciarse el espritu competitivo entre grupos de adultos mayores o de forma individual y mucho menos entregar objetos o alimentos como recompensa por realizar sus ejercicios. (La Psicomotricidad: Recurso Teraputico del Adulto Mayor Lic. Ft. Csar Estvez)

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