PSF: CONTRADIES DE UM PROGRAMA DESTINADO MUDANA DO MODELO TECNOASSISTENCIAL.

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Tlio Batista Franco Psiclogo Sanitarista Prof. Dr. Universidade Federal Fluminense Emerson Elias Merhy Mdico Sanitarista Prof. Livre docente pela UNICAMP

PARTE I - GUISA DE INTRODUO O Programa de Sade da Famlia - PSF - foi concebido pelo Ministrio da Sade em 1994, embora se tem notcia de que j nesta data, guardadas suas particularidades, havia sido implantado em alguns municpios, entre eles, Niteri (RJ) em 1991; Itacarambi (MG) em 1993, entre outros. Desde ento, tem sido uma das prioridades do governo federal, de alguns governos estaduais e municipais para reorganizao dos servios de sade. De acordo com o Ministrio da Sade, o PSF nasce, com o propsito de superao de um modelo de assistncia sade, responsvel pela ineficincia do setor; insatisfao da populao; desqualificao profissional; iniqidades.2 O mesmo documento avalia que a assistncia sade, tal como praticada hoje marcada pelo servio de natureza hospitalar, focalizado nos atendimentos mdicos e tem uma viso biologicista do processo sadedoena, voltando-se prioritariamente para aes curativas.3 Portanto, o Programa de Sade da Famlia a principal resposta que tem sido oferecida, no mbito da assistncia, pelos rgos governamentais, crise do modelo assistencial. Em documento propositivo para a organizao do PSF no Brasil, publicado sob responsabilidade do Ministrio da Sade em outubro de 1998, afirma-se que o objetivo do PSF a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes da Famlia uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas.4 O mesmo documento, elenca os princpios (abaixo) sob os quais a Unidade de Sade da Famlia atua: Carter substitutivo: No significa a criao de novas estruturas de servios, exceto em reas desprovidas, e sim a substituio as prticas convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho, cujo eixo est centrado na vigilncia sade; Integralidade e Hierarquizao: A Unidade de Sade da Famlia est inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de sade, denominado ateno bsica. Deve estar vinculada rede de servios de forma que se garanta ateno integral aos indivduos e famlias e seja assegurado a referncia e contrareferncia para os diversos nveis do sistema, sempre que for requerido maior complexidade tecnolgica para a resoluo de situaes ou problemas identificados na ateno bsica. Territorializao e adscrio da clientela: trabalha com territrio de abrangncia definido e responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao adscrita a esta rea. Recomenda-se que uma equipe seja responsvel pelo acompanhamento de, no mximo, 4.500 pessoas.
Texto publicado no livro: O TRABALHO EM SADE: Olhando e experienciando o SUS no cotidiano; Merhy, E.E.; Franco, T.B. et al; HUCITEC, So Paulo, 2003. 2 Sade da Famlia: Uma Estratgia de Organizao dos Servios de Sade; MS, mimeo, Braslia; maro/1996; pg. 2. 3 idem; ibidem. 4 Programas e Projetos - Sade da Famlia; MS, 1998; pg. 1. (documento disponvel na Internet, no site do MS).
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Equipe multiprofissional: A equipe de Sade da Famlia composta minimamente por um mdico generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade (ACS). O nmero de ACS varia de acordo com o nmero de pessoas sob a responsabilidade da equipe - numa proporo mdia de um agente para 550 pessoas acompanhadas.5 O novo formato da assistncia proposto no mbito do Programa de Sade da Famlia, tem na sua cartografia a localizao central do espao territorial, que delimita a rea de responsabilizao de uma determinada equipe, e por excelncia o locus operacional do programa. Aqui comparece todo o arsenal de conhecimentos disponveis no campo da epidemiologia / vigilncia sade, cujo instrumental ocupa um papel central nas prticas da Equipe de Sade da Famlia. equipe, se inscreve uma determinada populao do territrio (de 600 a 1.000 famlias), articulando assim a idia de vnculo que tem como princpio a constituio de referncias do usurio para com os profissionais que devero se responsabilizar para o cuidado sua clientela. A clnica, enquanto campo de conhecimento e prticas especfico, vista com desconfiana nos textos governamentais que discutem, atualmente, modelos assistenciais, como por exemplo, a Norma Operacional Bsica publicada pelo Ministrio da Sade em 1996. Tambm na elaborao de uma proposta para o PSF, a clnica assume uma funo subsidiria, como se esta no tivesse competncia para atuar junto sade pblica e para ser til ao modelo proposto pelo Ministrio da Sade, e fosse necessrio contamina-la pela epidemiologia (Bueno & Merhy, 1997). Prevalece no mbito de discusso do PSF, a dbia dicotomia entre Epidemiologia e Clnica, como se a primeira fosse a parte nobre do sistema de sade e a segunda incorporasse o mundo liberal, individualista e portanto, merecesse a rejeio das propostas assistenciais formuladas no mbito da sade coletiva. Esta contraposio entre a epidemiologia e clnica leva percepo que a clnica no PSF deve ser subsumida pela epidemiologia, o que a nosso ver cria srias restries para que seja utilizada em todo seu potencial como uma forma de trabalho em sade, tambm central para a produo dos servios de sade. Alm do mais, toma-se certas modelagens do trabalho clnico mdico, pelo conjunto da prtica clnica (Merhy, 1998). O processo de trabalho dividido entre uma equipe composta por 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e 5 agentes comunitrios de sade. As funes so distribudas entre visitas domiciliares, aes programticas e atendimentos no consultrio pelo mdico e enfermeira. As visitas so compulsrias e apresentadas como o grande trunfo do Programa para mudar o modelo de assistncia. O PSF trabalha a idia de que essa interveno no ambiente familiar capaz de alterar o perfil higinico da populao e assim, prevenir os agravos sade. A capacitao dos recursos humanos vista como uma questo estratgica para o Programa. A equipe tem as suas funes normatizadas pelo Ministrio da Sade, o que determina o processo de trabalho de cada profissional. O PSF trabalha a idia do planejamento e programao para formular os projetos especficos de implantao do Programa. Prope o Planejamento Estratgico Situacional como a ferramenta a ser utilizada para este fim, fazendo uma assimilao de uma parte da produo de setores sociais implicados com a implantao do SUS, e por isso mesmo gerando um posicionamento paradoxal junto aos vrios ramos destes setores, pois parte deles tm se posicionado a favor e parte contra as suas proposies. E, mesmo junto aqueles que no se contrape as suas indicaes h posies de gamas muito variadas. Neste sentido, este artigo se prope a uma anlise do Programa de Sade da Famlia, a partir do processo e das tecnologias de trabalho em sade, como territrio dos fazeres e portanto, produtor do cuidado em sade, em busca de uma compreenso de suas possibilidades e limites. Sero descritas a estrutura e organizao do Programa, no sentido de desvendar o ncleo epistemolgico que alimenta o PSF e seu campo operativo. Pretendendo-se ao final esboar uma idia geral sobre o perfil do PSF e
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Idem; ibidem.

sua insero na arena de disputas de projetos para a implementao do Sistema nico de Sade, no Brasil. E procurar entender, nesse jogo, qual a aposta do PSF? Alm deste debate de fundo, o texto faz pequenas incurses na Histria da Sade Pblica, a ttulo de ilustrao do tema em questo, mas tambm, para demonstrar que em muitos casos, no se est inventando a roda, quando se prope algo pretensamente original para os servios de sade. No pretenso deste texto, ao abrir um debate crtico sobre o PSF, fechar questes, mantendo a convico de que novos campos de investigao esto dados a partir das questes aqui colocadas. O aparecimento da sade pblica como poltica6 A modelagem de servios de sade, aparece ao longo do tempo como uma questo eminentemente poltica. Naturalmente que a esfera poltica faz interfaces com o mundo econmicosocial e muitas vezes o argumento ligado s questes financeiras e tcnicas tm servido aos governos, como justificativa para implantar determinado tipo de assistncia sade. Mas, sempre a questo do poder poltico tem sido determinante na viabilizao de projetos assistenciais para a sade. A idia de uma poltica voltada para a assistncia sade, aparece pela primeira vez no sculo XVII, atravs da edio pelo governo da Inglaterra da Lei dos Pobres em 1601. A Lei dos Pobres introduz na histria da medicalizao um princpio de interveno mdica que corresponde tanto a uma forma de permitir que a pobreza tenha acesso em algum grau ao cuidado mdico, quanto a uma modalidade de defesa econmica e poltica da sociedade (Donnangelo; 1976 : 64). antigidade da questo poltica definindo os rumos da sade, soma-se a forte presena do desenvolvimento industrial no cenrio econmico e social, trazendo suas questes como referncia para que os governos, tomassem suas decises em relao ao universo sanitrio. Isto cada vez mais freqente, principalmente com o advento da revoluo industrial, sc. XVIII e XIX, pela espetacular e rpida mudana no panorama urbano, e nos perfis demogrfico e sanitrio da Europa. No perodo, o crescimento industrial fez ocorrer intenso movimento migratrio do campo para as cidades, que passaram a aglomerar milhes de novos habitantes, sem as mnimas condies de moradia, higiene e infra-estrutura bsica para estas famlias. Os operrios assim, moravam em velhos cortios, ajuntamentos de famlias em lugares insalubres, nos bairros pobres, trabalhando em ritmo acelerado at 16, 18 horas por dia, inclusive as mulheres e crianas. Os locais de moradia e as fbricas se tornaram ento, lugares de propagao de doenas geradas por um lado pelas precrias condies sanitrias e por outro lado, pelo ritmo e condies de trabalho, respectivamente. As pesadas cifras de morbidade e mortalidade no perodo eram inchadas por alto ndice de acidentes de trabalho que se verificavam na atividade laboral. Surge a preocupao entre os empresrios com a sade dos trabalhadores, no sentido de preservar a mo de obra operria. Sua ausncia do trabalho por doenas ou morte, significava reduo da produo e consequentemente dos ganhos gerados pela indstria. No entanto, a funo de proteger a sade dos cidados dada ao Estado. Alm da Lei dos Pobres de 1601, e diante da dura realidade imposta pelos novos problemas sanitrios presentes na poca, importantes iniciativas de preservao da sade dos trabalhadores, principalmente diante dos malefcios das condies de trabalho foram editadas. A razo econmica se transforma em instrumento da poltica. Nesta remota poca, as polticas de sade tm sido em grande medida servas dceis do senhor capital, o que em parte se preserva at os dias de hoje. No que as medidas referentes a fundar um servio de sade no fossem necessrias e importantes, mas o que se verifica, toda uma racionalidade ditada
Poltica aqui significa ... atividade ou conjunto de atividades que, de alguma maneira, tm como termo de referncia a plis, ou seja, o Estado. Deriva da origem clssica do adjetivo plis (politiks), que significa tudo o que se refere cidade e, consequentemente, o que urbano, civil, pblico, e at mesmo socivel e social. (Bobbio; 1983 : 954).
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pelo capitalismo, guiando as atitudes governamentais. O sentido humanitrio, do direito assistncia, no est presente na essncia das polticas de proteo sade dos cidados. As iniciativas da poca, pelas suas caractersticas, se dividiam entre as de cunho higienistas e as sanitaristas. As primeiras trabalhavam a idia de que bastava higienizar os lugares para evitar a ocorrncia de agravos sade. Iniciativas nesse sentido se verificaram em aes como as de 1765, onde a municipalidade de Manchester e York na Inglaterra, tiveram uma srie de iniciativas que envolvem a limpeza de mananciais e tcnicas de decantao de impurezas, no sentido de preservar a boa qualidade da gua que era consumida pela populao. As aes sanitaristas vinham de atitudes do estado, que arvorava para si a responsabilidade de fundar e controlar equipamentos de sade permanentes, especialmente hospitalares, como se verificou na Frana e Alemanha no final do sc. XVIII (Merhy, 1985). Nesta poca, hospitais passaram ao controle do governo nacional ou municipal, embora a presena do setor privado nesta rea, no perodo, ser muito extensa. Paralelo a isto, em 1802 foi aprovado tambm na Inglaterra o Ato da Sade e da Moral dos Aprendizes, medida vista como uma extenso da Lei dos Pobres, que proibia o trabalho noturno para os aprendizes pobres nas fbricas de algodo. (Rosen; 1994:107-333). O que se pode observar, a partir destes breves relatos de poca, que: 1. A presena do estado na organizao de servios de sade antiga e nos parece inexorvel. Em menor ou maior grau, o estado tem que responder necessidade de assistir populao, visto que a ordem capitalista, pela sua prpria natureza voltada acumulao de riquezas, no se coloca em condies de resolver de modo satisfatrio esta questo, cabendo-a aos governos. 2. A busca pela preservao da vida e da boa sade, vem desde os primrdios da humanidade. Contudo, nos tempos modernos, na medida que o estado tomou para si satisfazer esta necessidade da sociedade, cujos interesses ele deveria representar, tem editado polticas de sade que correspondem aos interesses dos grupos sociais hegemnicos. E por isto o verbo na frase anterior se colocar no condicional, porque ao final o estado representa interesses de uma parte da populao. 3. Os grupos hegemnicos, aos quais o estado serve mudam com o correr dos anos, a partir de variaes nas conjunturas polticas, alternando assim os interesses em jogo, na cena decisria do governo. Por outro lado, as necessidades em sade so determinadas socialmente de acordo com as variaes das situaes econmicas, sociais e polticas. Este conjunto reunido, modifica as necessidades de assistncia sade. Estes fatores todos, pressionam o estado para que este, faa movimentos diferenciados na edio de polticas para o setor. 4. Um outro componente se apresenta na arena das disputas de projetos para a sade, que so os movimentos feitos por grupos sociais, anti-hegemnicos que por sua vez pressionam o estado para que adotem determinada poltica de sade, de acordo com seus interesses. A se completa o jogo de foras que faz com que as polticas de sade favoream ou no determinados agrupamentos e interesses. 5. Desse jogo de presso e disputas cria-se uma dada correlao de foras que define a poltica de sade, muitas vezes na forma de um amlgama, combinando interesses diversificados. Assim, os fatores relacionados formao e desenvolvimento das sociedades, ao desenvolvimento econmico e ao jogo estabelecido entre diversos atores sociais e polticos, que articulam nas arenas decisrias, seus interesses e projetos especficos, determinam em grande medida as polticas de sade. Portanto, para estudar a Sade Pblica como poltica social deve-se tentar desvendar tanto a natureza do conjunto das relaes sociais do perodo em estudo, quanto o modo

prprio como, no campo das aes de sade coletiva, constituem-se foras socais que, nas suas lutas, delineiam as opes polticas. (Merhy, 1992:36) O que se pretende a seguir analisar a proposta do PSF, em primeiro lugar, buscando reconstituir na histria as referncias tericas e organizacionais sobre as quais o Programa se constituiu como estratgia para a mudana do modelo assistencial. Esta a grande discusso ou seja, o modelo de assistncia se forma a partir de que parmetros? Assim as anlises que se seguem, procuram identificar na histria propostas similares comparando o PSF, a Medicina Comunitria e os Cuidados Primrios em Sade, tentando conjugar uma anlise que interroga estas propostas de mudanas: Estes so modelos assistenciais que se colocaram contra o Modelo Mdico Hegemnico? So potentes para mudar o modelo assistencial? Os modelos assistenciais para a sade, tm fortes determinaes que devem ser analisadas para perceber o quanto uma proposta tem potncia real para romper com velhos dogmas e tradies das prticas em sade inaugurando um novo tempo. As variaes econmicas como determinantes de modelos assistenciais para a sade. Nas sociedades capitalistas, o desenvolvimento das polticas sociais e particularmente da sade, est sujeito as variaes da conjuntura econmica, como j indicamos. No bastante dizer que o desenvolvimento do capitalismo como de resto da sociedade no se d de forma linear. A prpria formao e desenvolvimento da economia capitalista, baseada na apropriao privada da produo dos bens, na concorrncia mercantil, na incorporao tecnolgica no planejada, no excedente de fora de trabalho, que so os motores para a obteno de cada vez maiores taxas de mais valia e de lucro, no permitem a planificao da vida em sociedade e todas as atividades necessrias ao bem estar da humanidade. Notadamente a histria do capitalismo industrial neste sculo, registra duas grandes crises recessivas. A primeira e mais notria delas, na dcada de 30 e a outra na dcada de 70. Nota-se que aps estas crises, caracterizadas pela recesso econmica, houve perodos de crescimento econmico acelerado, construdo sobre uma nova base tecnolgica. A anlise econmica propriamente dita no ser aqui discutida, mas o registro das crises do capitalismo importante, para a anlise que se pretende fazer a seguir, de como os modelos assistenciais em sade acompanham, em certa medida estas crises, alterando-se como respostas dos governos a estas conjunturas especficas. O setor sade, como segmento produtivo, inserido no contexto do desenvolvimento capitalista da sociedade, vive os mesmos processos dos outros setores de produo, no contexto macroeconmico, ou seja, o processo de acumulao de capital, que tem um de seus pilares no desenvolvimento tecnolgico, influencia a dinmica da oferta de servios no setor sade. Por exemplo, a grande oferta de inovaes apresentadas nas reas diagnsticas e teraputicas alavancam o desenvolvimento do capital no setor sade e na economia de modo geral. notrio que o avano tecnolgico observado na indstria de equipamentos biomdicos e de medicamentos, neste sculo, criou um prspero mercado. A oferta de servios nesta rea, pressionam para a constituio de um senso comum, voltado idia de que sade um bem de consumo. Por outro lado, isto vive uma tenso com o fato de que no plano dos usurios em geral, a sade um bem de uso, onde a utilizao das diversas tecnologias tambm so reguladas pelas suas necessidade, constitudas de modo scio-histrico, que penetram os processos produtivos em sade, expressos na produo do cuidado, determinando a estas a perseguio de finalidades muitas vezes paradoxais. Pois, muito do uso destas tecnologias, mantm-se definido pela dinmica de acumulao de capital. (Campos, 1992 e 1994) (Merhy, 1998) O processo de produo de sade portanto, est incorporado ao desenvolvimento do capital e por conseqncia atende gerao e acumulao de riquezas. Donnangelo discute esta questo, considerando a sociedade dividida em classes sociais, onde o estado reproduz os interesses do grupo

hegemnico, sendo co-participe no seu mbito especfico, dos processos de acumulao do capital. Descrevendo a incorporao pelo estado das prticas mdicas na Alemanha no sc. XIX, relata: Remetendo estruturalmente ao econmico, atravs do sentido que adquire o reforo do poder estatal para a acumulao original do capital, essa modalidade particular de redefinio da medicina (medicina estatal) permite portanto que se identifique a sua incorporao ao processo mais geral que reorganiza os elementos da vida social na constituio da estrutura de produo capitalista. (...) Atravs de sucessivas alteraes de seu campo de saber, de seus meios de trabalho, de seus alvos programticos, de uma atuao mediata ou imediata sobre essa fora de trabalho redefinida, participar progressivamente do novo modo de acumulao peculiar sociedade mercantil capitalista. (Donnangelo; 1976:51-52). Atravs da leitura do desenvolvimento econmico da sociedade, pode-se decifrar os caminhos e descaminhos da sade pblica, com foco em trs perodos: O ps-guerra, momento posterior a uma grave crise estrutural da economia mundial. Nos anos 70, que registra uma grave recesso mundial a partir de 1974, gerando crise fiscal nos diversos pases e consequentemente uma conjuntura econmica adversa para investimentos, especialmente os sociais. Estes momentos coincidem com o desenvolvimento da Medicina Comunitria, dcadas de 50/60; a Conferncia de Alma Ata (1978) que discute os Cuidados Primrios em Sade, redefinindo o paradigma da assistncia sade. J, nos anos 90, vive-se as repercusses de uma reestruturao produtiva no mundo inteiro, a partir de uma nova base tecnolgica, capaz de aumentar extraordinariamente os ganhos do capital. Mas, ao mesmo tempo em que se verifica uma conjuntura marcada pela expanso do capitalismo nos pases desenvolvidos, os grupos hegemnicos adotam a ortodoxia neoliberal e implementam uma nova configurao ao estado, busca uma formao mnima para a sua constituio. E, com isso, ordenar um estado que deve se ocupar apenas das questes que lhes so exclusivamente prprios, como por exemplo o aparato da justia e do governo, deixando que a economia e a oferta de servios, inclusive os de sade, sejam regulados pelo mercado. A entrada do estado nestes terrenos s deveria ser feito por complementao. O que se pretende a seguir, discutir cada perodo econmico destes, procurando identificar os grandes eixos das polticas de sade adotadas em cada um, e as similaridades e vinculaes das respectivas propostas governamentais com os momentos econmico e poltico particulares. Como se perfilam os Modelos Assistenciais para a sade. A configurao dos modelos assistenciais para a sade, so definidos ...pela organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados agrupamentos sociais... (Merhy et al; 1991:84 citado em Silva Jr.; 1998). Campos descreve que ... possvel a identificao concreta de diferentes modos ou forma de produo, conforme o pas e o perodo histrico estudado, um pouco em analogia com o conceito marxista de formao econmico-social. Portanto, forma ou modo de produo de servios de sade seria uma construo concreta de recursos (financeiros, materiais e fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno, articulados de maneira a constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso, projetos e polticas que assegurassem a sua reproduo social (Campos, 1992:38). Podemos dizer que se encontram para a organizao dos servios de sade, o campo especfico referente tecnologia utilizada na assistncia e por outro lado, a esfera social, econmica e poltica, articulada muitas vezes, fora do campo sanitrio especfico, em uma lgica que prpria do desenvolvimento econmico da sociedade e suas implicaes nas formaes sociais e interferncia no jogo da poltica. Partindo da anlise sobre a natureza das sociedades capitalistas e suas interferncias na modelagem dos servios de sade, Donnangelo avalia que as prticas em sade obedecem a uma lgica, determinada pelos interesses do capital, qual seja, a de reproduo da fora de trabalho. Mesmo

parecendo paradoxal, o que no , a sociedade do capital mantida intrinsecamente pela sociedade do trabalho e conta principalmente com o labor de homens e mulheres para atingir seus objetivos. Neste sentido, o corpo do trabalhador tem um valor importante, dado pelo capital, como insumo fundamental na produo de mercadorias e servios. Cuidar deste valoroso ente, o corpo dos trabalhadores, uma das funes precpuas dadas ao servio de sade, para manuteno do sistema produtivo. O corpo disposto na sociedade antes de tudo como agente do trabalho, o que remete idia de que ele adquire seu significado na estrutura histrica da produo: significado que se expressa na quantidade de corpos socialmente necessrios, no modo pelo qual sero utilizados, nos padres de ao fsica e cultural a que devero ajustar-se. A fora de trabalho expressa atravs do corpo sadio, recurso fundamental produo e acumulao do capital. Recebe determinada ateno do sistema de sade, com objetivos vinculados necessidade de reproduo da fora de trabalho frente ao processo de produo econmica. (Donnangelo; 1976 : 25-26) Por outro lado, necessrio considerar que h, simultneo aos interesses do capital, a formao de uma conscincia poltica entre as camadas mais empobrecidas da sociedade, que cria a necessidade destas adquirirem a assistncia sade, muitas vezes negada face s polticas de excluso social prprias do tipo de organizao social e distribuio desigual dos servios, inerentes ao estado capitalista. A sociedade civil portanto, quando insatisfeita com os recursos que no dispe para a garantia das suas necessidades bsicas, organiza-se e tensiona o estado para a obteno do direito ao acesso assistncia. Este o outro lado da questo, onde sujeitos coletivos se colocam em cena na discusso e presso sobre o estado, para organizao de servios e obteno do seu direito sade. Donnangelo discute a questo, ao se referir ao antagonismo de classe frente desigual distribuio e consumo de bens e servios: os interesses manifestos por diferentes fraes de classe atravs das exigncias de elevao do consumo pelo aumento da renda-salrio ou do acesso a bens e de servios proporcionados diretamente por instituies privadas ou estatais dizem respeito, no plano imediato, a essa ordem de conflitos considerados como secundria, e o seu preciso significado poltico s pode ser apreendido no plano concreto das relaes sociais. (Donnangelo; 1976 : 45). Quando se pensa que sade um direito que deve ser outorgado populao, consideramos naturalmente que esta responsabilizao deve recair sobre o estado, enquanto a entidade que teria essa misso, a de oferecer ao cidado condies para o exerccio pleno da sua vida, especialmente naquilo que lhe mais essencial, a sade e o acesso aos seus servios. No entanto, a definio das funes de estado bem mais genrica. De acordo Norberto Bobbio, ... possvel distinguir quatro funes fundamentais entre as desempenhadas pelo Estado contemporneo: a) criao das condies materiais genricas da produo (infra-estrutura); b) determinao e salvaguarda do sistema geral das leis que compreendem as relaes dos sujeitos jurdicos na sociedade capitalista; c) regulamentao dos conflitos entre trabalho assalariado e capital; d) segurana e expanso do capital nacional total no mercado capitalista mundial. (Bobbio et al; 1995:404). Podemos considerar que o estado pode agir no sentido de garantir os direitos essenciais vida da pessoa humana, como o Welfare State, ou definir a sade, entre outros, como servios a serem regulados pelo mercado, e portanto, com acesso restrito, como no estado Neoliberal. O tipo de estado e suas funes est ligado aos interesses hegemnicos que comandam o ncleo central de poder institudo em determinada sociedade. Como num desaguadouro, o estado recebe as torrentes de interesses variados, que refletem as posies dos diversos grupos na sociedade. A esfera institucional por excelncia, uma grande arena onde atores polticos disputam seus projetos, no sentido de influir na definio das polticas de sade. Na sociedade de classes, o mundo das coisas e das pessoas est inexoravelmente dividido entre os interesses prprios daqueles que pensam a sade como uma fonte a mais de acumulao de capital e portanto, deve ser ofertada de acordo com as normas do mercado, e os outros que pensam a sade como um direito de cidadania, e deve estar regulada pelo estado, e os seus servios ofertados universalmente. A poltica de sade produto desse jogo de foras e assim, pode ser neoliberal, pblica e gratuita ou

um misto que pode assumir muitas formas, entre estas duas polares. O perfil do modelo de assistncia ser definido por quem - ou quens - detiver o poder para hegemonizar este processo. Se de um lado os modelos de assistncia so definidos por presso de grupos polticos, por outro so formatados tambm com recursos prprios inscritos no universo tecnolgico operado pelos trabalhadores na produo de servios, visto que estes, tm uma grande autonomia no modo de trabalhar a assistncia e por si, definem em grande medida o seu perfil. Modelos assistenciais universalizantes, nem sempre significam um comportamento altrusta por parte dos governos e dos segmentos hegemnicos da sociedade. Vinculam-se em grande medida aos interesses do capital, na reproduo da fora de trabalho e em aliviar presses que vm da sociedade, especialmente das camadas mais empobrecidas, que reivindicam de modo geral a garantia do acesso assistncia sade. Se de um lado, os fatores sociais, econmicos e polticos, definem em grande medida a estrutura e organizao dos servios, a partir de um lugar prprio referente aos aspectos da macropoltica, por outro lado, o funcionamento e o perfil assistencial dado pelos processos micropolticos e pelas configuraes tecnolgicas do trabalho, atravs dos quais ocorre efetivamente a produo do cuidado sade. O trabalho em sade traz como componente importante, o fato de que neste setor o trabalho humano, vivo em ato, fundamental e insubstituvel, com raras excees como nas atividades mais estruturadas dos laboratrios de exames, por exemplo. O trabalho ocorre em relaes que so estabelecidas entre os indivduos trabalhadores, e entre estes e os usurios. Estas relaes, produzem servios que so consumidos no mesmo momento da sua produo, caracterizando o ato de sade como um produto que ao ser consumido, expe tensionalmente o seu sentido de produto de consumo em si, com o sentido de valor de uso que a sade tem como finalidade perseguida pelo usurio. O autogoverno do trabalhador de sade, sobre o modo de fazer a assistncia, muitas vezes, o que determina o perfil de determinado modelo assistencial, agindo como dispositivo de mudanas, capazes de detonar processos instituintes frente organizao de servios de sade (Merhy, 1997). Por este motivo, a mudana de modelos assistenciais requer em grande medida, a construo de uma nova conscincia sanitria e a adeso destes trabalhadores ao novo projeto. preciso consensuar formas de se trabalhar, que estejam em sintonia com a nova proposta assistencial, o que no se consegue por normas editadas verticalmente. O desenvolvimento do modelo mdico hegemnico ou procedimento-centrado O crescimento econmico verificado no ps-guerra, proporcionado por elevados ganhos de produtividade, graas ao avano tecnolgico da indstria, criou um ambiente econmico favorvel a novos investimentos, o que possibilitou em diversos pases, especialmente os mais desenvolvidos, financiarem a implantao de polticas sociais amplas, particularmente na Europa. Verifica-se outrossim, a configurao de um ambiente poltico favorvel, aps a vitria do Partido Trabalhista ingls nas eleies em 1945, demarcando uma opo clara pelo modelo keynesiano de estado a ser implantado na Inglaterra. Generaliza-se na Europa a idia do Estado de Bem Estar Social em contrapartida ao Estado Neoliberal, proposto j naquela poca pelo ingls Friedrich von Hayek atravs do seu notrio livro O Caminho da Servido, publicado em 1944, considerado o texto fundante da proposta neoliberal.7 Contribui naquela direo a existncia de movimentos sociais que reivindicavam polticas pblicas, voltadas garantia de direitos mnimos essenciais populao, entre estes, a sade.
Ver Franco, T.B.; As Organizaes Sociais e o SUS; disponvel na internet no site da Conferncia Nacional de Sade on line; www.datasus.gov.br; 1998.
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Neste contexto, foram criados na rea da sade sistemas estatais, universalizantes, sob o conceito de que sade um direito social inalienvel ao ser humano e que deve ser garantido pelo estado. Os governos assumiram, portanto, a responsabilidade em relao ao financiamento dos servios de sade, sejam eles preventivos ou curativos, dando-lhes carter pblico. O financiamento dos servios de sade, contava com recursos fceis, como j foi dito, mas sofria a adversidade de um modelo tecnoassistencial hegemnico, de caractersticas medicocntrica e hospitalocntrico, capaz de encarecer extraordinariamente os custos da assistncia sade. Este modelo, chamado Mdico Hegemnico, desenvolve-se a partir de recursos que so disponibilizados assistncia sade, centrados no conhecimento especializado, equipamentos/mquinas e frmacos, seguindo a trilha do extraordinrio desenvolvimento tecnolgico nestas reas. A dinmica capitalista na sade, a mesma no campo econmico geral e assim, um sistema de sade centrado em procedimentos, corrobora com os processos de acumulao do capital, ou seja, a dinmica de produo de servios estruturada e comandada por interesses desta ordem. Portanto, a ttulo de sintetizarmos os fundamentos desse modelo, verificamos que o mesmo determinado pelo seguinte: 1. ... Expanso do ensino clnico, especialmente em hospitais; nfase na pesquisa biolgica como forma de superar a era emprica do ensino mdico; estmulo especializao mdica; (Silva Jr.; 1997:44-45). Este modelo, foi criado a partir do relatrio Flexner, de 1910, que mudou o curriculum das escolas de medicina conduzindo a uma super especializao da prtica mdica. 2. Associado ao conhecimento especializado, interps-se uma crescente indstria de equipamentos biomdicos, que colocaram disponveis no mercado mdico inmeras maquinrias, elevando consideravelmente os custos com a assistncia sade. 3. Por outro lado, mas no mesmo caminho do avano tecnolgico, a indstria farmacutica ocupou um lugar destacado na majorao dos custos assistenciais. Podemos definir este modelo assistencial, como procedimento-centrado. Isto , um modelo onde o principal compromisso do ato de assistir sade com a produo de procedimentos. Apenas secundariamente existe compromisso com as necessidades dos usurios. A assistncia sade se confunde portanto, com a extraordinria produo de consultas e exames, associados a crescente medicamentalizao da sociedade. Supomos que este processo (a interveno no problema de sade) permita a produo da Sade, o que no necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo impacta ganhos dos graus de autonomia no modo de o usurio andar na sua vida, que o que entendemos como Sade em ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de Sade pode simplesmente ser procedimento-centrada e no usurio-centrada (Merhy; 1998:105). Estas aes custosas por natureza, foram substituindo ao longo do tempo as aes relacionais, que poderiam estar centradas, por exemplo, na ao acolhedora e no vnculo com o usurio, comprometidos com a busca do cuidado a sade e da cura, como finalidade ltima de um trabalho em sade, que se pauta pela defesa da vida individual e coletiva. O desenvolvimento da medicina comunitria. Mas o modelo mdico hegemnico, no estava sozinho no mundo quando da realizao dos debates em torno da organizao dos servios de sade, aps a dcada de 40. Uma nova idia de organizao de servios de sade ganhava forma, a partir das reflexes do mdico ingls Bertrand Dawson que j em 1920 se colocou em oposio ao modelo flexneriano, propondo que os servios de sade fossem responsveis pelas aes preventivas e teraputicas, a regionalizao da sua estrutura, mdicos generalistas, capazes de cuidar dos indivduos e s comunidades (Silva Jr.; 1998:54). Estas propostas se difundiram pelo mundo, partindo dos centros formuladores de polticas de sade, como a Universidade Johns Hopkins e a Fundao Rockfeller nos EUA.

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Seguindo estes caminhos, desenvolveu-se a partir dos anos 60 nos E.U.A. a proposta da Medicina Comunitria, como alternativa aos altos custos dos servios mdicos, responsabilizados pela dificuldade de acesso aos mesmos, de amplas camadas da populao. Foram implantados como parte da chamada guerra pobreza, por agncias governamentais e universidades. Esses programas baseavam-se na necessidade de integrao dos marginalizados da sociedade americana, na viso funcionalista da poca. (Silva Jr.; 1998:57). De acordo com Silva Jr., a Medicina Comunitria se estrutura a partir dos campos de conhecimentos da epidemiologia e vigilncia sade, valorizando portanto as aes coletivas de promoo e proteo sade, com referncia a um determinado territrio. Quanto a estrutura, organizam o fluxo da ateno sade de forma hierarquizada, considerando o nvel primrio as aes de menor complexidade (sic.) a serem realizadas nos locais mais prximos da comunidade. Prope uma reviso da tecnologia utilizada na assistncia sade, a incluso de prticas alternativas, acadmicas e populares, de medicina e reestrutura o trabalho, inserindo outros profissionais, no mdicos, na funo assistencial. J Donnangelo diz que uma resposta inadequao da prtica mdica para atender as necessidades de sade das populaes, necessidades que devem ser solucionadas tanto como resposta ao princpio do direito sade como por sua significao para o processo de desenvolvimento social. Mas, localiza os elementos responsveis pela inadequao no apenas nos aspectos internos ao ato mdico individual, mas sobretudo em aspectos organizacionais da estrutura de ateno mdica, superveis atravs de novos modelos de organizao que tomem como base o cuidado dos grupos sociais, antes que dos indivduos. A autora denuncia que os programas de Medicina Comunitria norte-americana ... no incluram tampouco qualquer inovao significativa no processo de trabalho que no se encontrasse j de forma mais marcada em outros tipos de estrutura de ateno mdica. (Donnangelo; 1976 : 86-91). Esta ltima anotao de Donnangelo, aponta o que talvez seja o principal problema verificado na Medicina Comunitria, o fato de que, mesmo incorporando novas prticas preventivas, assistncia a sade, mesmo voltada para a comunidade e propondo o trabalho em equipes multiprofissionais, o processo de trabalho continua centrado no mdico e nas suas tecnologias prprias. Isto significa que a assistncia continua se utilizando dos recursos inscritos na maquinaria e medicamentos, nas tecnologias duras8. Silva Jr. relata que a Medicina Comunitria surge como uma prtica complementar medicina flexneriana, em prtica oferecida aos contingentes excludos do acesso a essa medicina; essa proposta mais uma opo de acumulao de capitais, oriundos do Estado pela indstria da sade. E, pelo fato de estender a assistncia mdica a amplas camadas da populao, at ento excludas do acesso sade, acaba por favorecer a acumulao de capital na indstria de sade, pois de forma racionalizada expande os ncleos de consumo de produtos mdicos . (Silva Jr.; 1998:57-60). O que parece ser o grande problema verificado na poca, os altos custos referentes ateno mdica, no resolvido pela Medicina Comunitria, porque esta ao oferecer uma opo alternativa configurao do modelo assistencial, no consegue se contrapor aos ncleos filosfico e operacional do Modelo Mdico Hegemnico, que o processo de trabalho do mdico fundado na ideologia flexneriana. Sua incapacidade em alterar os atos do cotidiano, os quais determina em grande medida o modo de se produzir sade, coloca em questo a proposta da Medicina Comunitria e sua potncia para alterar a lgica procedimento-mdicocentrada, do modelo assistencial.
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Classificamos as tecnologias de trabalho em sade, conforme Merhy, em trs tipos: Tecnologias duras, as inscritas nas mquinas e instrumentos; Tecnologias leveduras, as presentes no conhecimento tcnico estruturado e Tecnologias leves, as chamadas tecnologias das relaes, sendo que estas ltimas, ele prope, devem determinar a produo de servios de sade. Ver Merhy A perda da dimenso cuidadora na produo da sade - Uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia in Sistema nico de Sade em Belo Horizonte; Xam Ed.; Belo Horizonte, 1998.

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Os anos 70 e a consolidao de um novo paradigma para os servios de sade. A dcada de 70 traz novas surpresas ao mundo econmico. A forte crise estrutural do capitalismo, desencadeia uma recesso generalizada, a primeira desde o perodo que antecedeu a II Guerra Mundial e golpeia de uma s vez, todos os grandes pases desenvolvidos. Dados da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE demonstram que entre 1973 e 1975, a produo industrial nos pases desenvolvidos caram em mdia 10 a 15% (Mandel; 1990:15). Caracteriza-se assim uma nova etapa da economia mundial, com uma ruptura do ciclo desenvolvimentista conhecido no perodo ps guerra, impulsionado pelo movimento ascendente do desenvolvimento capitalista, a partir de novas bases tecnolgicas que possibilitaram ganhos em produtividade e uma maior taxa de acumulao do capital. A resultante imediata da crise dos anos 70, a reduo da arrecadao fiscal dos estados, e consequentemente a prevalecente dificuldade dos pases em financiarem o seu desenvolvimento. Este quadro, leva a que os gastos com as polticas sociais, implantadas no perodo anterior, entre elas, a de sade, passassem a ser foco da ateno dos governos. Estes comearam a avaliar os resultados dos servios de sade em relao aos seus prprios gastos. Esta avaliao resultou na identificao de que os custos mdicos haviam subido com muito mais rapidez que em qualquer dcada anterior (a 1965) e a parte governamental neste custo havia aumentado substantivamente, seja nos pases com sistemas majoritariamente pblicos, seja naqueles que privilegiavam o setor privado (Almeida; 1997:185). Os crescentes custos nos servios de sade tornam-se perenes, em funo da manuteno da hegemonia do modelo assistencial centrado no saber e atos mdicos, procedimentos-centradas. E a isto, o novo modelo proposto, da Medicina Comunitria no havia dado uma resposta eficiente. Na dcada de 70 os servios mdicos absorviam em mdia 7,5% do PIB (mais de 12% nos E.U.A.) e o montante pblico desse gasto totalizava em muitos pases cerca de 76% (5,5% do PIB), alm de que a inflao mdica manteve-se mais alta que os valores da economia em geral, na maioria dos pases nas ltimas dcadas (Schieber & Poullier citados em Almeida; 1997:184). Aos novos e grandiosos custos da assistncia sade, agregam-se na anlise da situao vivida na dcada de 70, o fato de que a assistncia sade parte integrante dos programas sociais oferecidos populao pelo estado de bem estar social keynesiano, expandido no ps-guerra, e portanto, conta principalmente com financiamentos pblicos para sua manuteno. Constitui-se assim, na esfera estatal uma arena de disputas dos recursos do estado, configurando cenrios de intensos conflitos de interesses. Por outro lado, mantm-se presente na conjuntura, uma certa tenso sobre o estado, para a manuteno das polticas pblicas, conquistadas no mbito do Welfare State. Esta presso exercida pelo ascendente movimento social, presente especialmente nos pases em desenvolvimento. Na dcada de 70, portanto, os governos passaram a viver com a seguinte contradio: de um lado, com um crescente dficit pblico, resultado da crise econmica recessiva, que reduziu sua capacidade de financiamento, com repercusses na menor possibilidade de manuteno das polticas sociais. De outro, sofrem com a majorao dos j custosos servios de sade, que se utilizam principalmente da nova base tecnolgica inscrita na maquinaria, instrumentos, medicamentos e conhecimento especializado, para operar a assistncia. Ao mesmo tempo, estes governos tm de dar respostas ao crescente aumento da pobreza, que em perodos de crise, aumentam a demanda para os servios de sade pblica. Sade, no contexto de grandes crises, transforma-se em um dos grandes problemas vividos pela maioria da populao, resultantes da m distribuio de renda, do desemprego, arrocho salarial, ingredientes de polticas exercidas pelos estados, em ocasio de conjunturas econmicas recessivas. O desafio que se colocava, para os dirigentes polticos, na poca, era o de ter que dar uma resposta poltica sanitria pressionados por um cenrio econmico adverso, ou seja, seria necessrio

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atuar entre a vontade racionalizadora economicista dos governos e a presso dos de baixo pela manuteno dos programas sociais. A proposta da Medicina Comunitria encontrava-se em um estgio de estagnao, quando a Organizao Mundial de Sade convoca a Conferncia Internacional de Alma Ata, que se realiza em 1978, com o tema central de Cuidados Primrios em Sade. Alma Ata revive as propostas da Medicina Comunitria, em novas bases e de forma mais bem acabada, prope um novo paradigma para a assistncia sade. Esta proposta sistematizada na Declarao de Alma Ata. A Declarao de Alma Ata. Diante de um quadro de grande adversidade econmica e social, a Organizao Mundial de Sade reuniu representaes de 144 pases, por ocasio da Conferncia Internacional sobre os Cuidados Primrios em Sade em Alma Ata (U.R.S.S.), 1978. A Declarao sada da Conferncia, abre com o reconhecimento da enorme desigualdade social existente entre os pases desenvolvidos e os em desenvolvimento, diz assim o texto: O desenvolvimento econmico e social, fundado sobre uma nova ordem econmica internacional, est revestido de uma importncia fundamental, se vier dar a todos o nvel de sade o mais elevado possvel e combater o fosso que separa no plano sanitrio os pases em desenvolvimento e os pases desenvolvidos. A promoo e a proteo da sade dos povos so a condio sine qua non de um progresso econmico e social, ao mesmo tempo que elas contribuem para uma melhor qualidade de vida e paz mundial.9 Articulado a este argumento, a declarao de Alma Ata prope os cuidados primrios de sade como a grande sada para os problemas do setor, entendendo-os como essenciais, fundados sobre os mtodos e uma tecnologia prtica, cientificamente vivel e socialmente aceitvel, universalmente acessveis aos indivduos e s famlias da comunidade...10 Continuando no texto de Alma Ata, a declarao caracteriza especificamente os cuidados primrios de sade. Os cuidados primrios de sade compreendem no mnimo: uma educao concernente aos problemas de sade que se colocam, assim como os mtodos de preveno e de luta que lhes so aplicveis, a promoo de boas condies alimentares e nutricionais, um abastecimento suficiente de gua saudvel, medidas de saneamento bsico, a proteo materna e infantil, includo o planejamento familiar, a vacinao contra as grandes doenas infecciosas, a preveno e o controle de endemias locais, o tratamento das doenas e leses comuns e o fornecimento de medicamentos essenciais.11 Assim como a Medicina Comunitria, as propostas surgidas da Conferncia, partem de uma lgica racionalizadora para os servios de sade, pretendendo responder aos investimentos necessrios assistncia, com menores custos possveis. Este clculo baseado em grande medida por uma determinada conjuntura de recesso econmica vivida pelo capitalismo. A lgica pensada, a de que os estados no mais teriam recursos suficientes para continuar financiando os sistemas de sade. Seria necessrio ento, articular uma proposta minimamente eficiente, de baixo custo, e capaz de ganhar a

La Declaration DAlma-Ata; Organisation Mondiale de la Sant; 12 septembro 1978, pg. 1. Idem; ibidem. 11 La Declaration DAlma-Ata; Organisation Mondiale de la Sant; 12 septembro 1978, pg. 2.
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adeso entre os diversos segmentos da sociedade, contemplando amplas camadas da populao com aes bsicas de assistncia em sade. O documento assume o conceito de sade adotado pela OMS: "... sade - estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ..." (pg. 2). Entende que o processo sade/doena encontra-se numa situao de equilbrio dinmico, que pode ser alterado pelas aes de sade, numa direo que jogue a balana para o polo sade, e assim categoriza o conjunto daquelas aes conforme o papel de promotor, protetor ou de recuperador da sade, segundo o momento que intervm no processo histrico do binmio. E, partindo deste ponto, supondo a lgica interna do fenmeno sade/doena, da perspectiva da Histria Natural da Doena, visualiza nos cuidados primrios de sade a base de seu modelo de ao. "Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis ... Fazem parte integrante tanto do sistema de sade ... do qual constituem a funo central e o foco principal ... representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade ..." (pg. 3). Estes cuidados fazem parte de uma estrutura mais ampla que formaria o Sistema Nacional de Sade e que segue um modelo ideal de organizao, no qual esto localizadas as aes de promoo, proteo e recuperao da sade, a partir de alguns princpios bsicos de ordenao. "Integram um sistema de sade componentes deste e de outros setores, cuja interao contribui para a sade. Subdivide-se o sistema em diversos nveis, o primeiro dos quais o ponto de contato entre o indivduo e os servios, vale dizer, o ponto em que so dispensados os cuidados primrios de sade. A prestao de servios, embora varie de uma nao e de uma comunidade para outra, incluir pelo menos: promoo da nutrio apropriada e proviso adequada de gua de boa qualidade, saneamento bsico; ateno materno-infantil, inclusive planejamento familiar; imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas localmente endmicas; educao no tocante a problemas prevalentes de sade e aos mtodos para sua preveno e controle; e tratamento apropriado de doenas e leses comuns. Os demais nveis do sistema de sade prestam servios mais especializados cuja complexidade aumenta na razo direta de sua maior centralizao". (item 50, pg. 44). De posse destes parmetros, organiza-se um modelo de servios de sade baseado numa idia de correspondncia linear e seqencial entre as aes de sade e a Histria Natural das Doenas; supondo-se que as aes podem ir do momento inicial do processo histrico natural at o final seguindo uma estruturao da ao mais simples mais complexa. A isto, estariam ligadas, seqencialmente, a promoo, proteo e recuperao da sade. Fica claro na proposta, a inscrio do iderio preventivista, como uma forma de assistir a populao com procedimentos coletivos, de baixo custo. Como os movimentos de reforma sanitria da poca, se utilizam principalmente da razo instrumental inscrita da epidemiologia / vigilncia sade para arquitetar suas propostas reformadoras, a resoluo sada da Conferncia de Alma Ata penetra desta forma no imaginrio coletivo dos diversos segmentos reformistas e ganha adeso junto a setores de servios e formuladores de polticas de sade, em muitos lugares do planeta. Corrobora com isto o fato de que as idias impressas pela Conferncia, aparentemente contradizem o iderio flexneriano da superespecializao, como recurso fundamental no cuidado sade refratria ao entendimento de que o hospital seja o centro do sistema de sade e aposta no trabalho em equipe como alternativa ao trabalho medicocentrado. No entanto, esta proposta se mostra insuficiente para responder complexidade dos problemas de sade, tal como estes se colocam no espao social e no espao singular do corpo, no consegue portanto, contrariar no fundamental os interesses das grandes corporaes econmicas da rea de equipamentos biomdicos. Isto ocorre pelo fato de que a resoluo sada de Alma Ata no prope

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alterar a micropoltica do processo de trabalho mdico, no que diz respeito aos atos do cotidiano. Suas propostas no se mostram potentes para alterar o modelo assistencial. A lgica da produo de servios de sade, prossegue utilizando principalmente de tecnologias inscritas no trabalho morto para a realizao da assistncia, operando a partir da lgica instituda, mas operando com uma hierarquizao de tecnologias duras pela lgica central da eficincia, visando em ltima instncia uma diminuio dos custos dos sistemas de sade. Inverter esta situao, significa inclusive acionar as potncias das tecnologias presentes no trabalho vivo em ato12, como as mais apropriadas para intervir nos diversos fazeres, armando dispositivos instituintes para a transformao dos servios de sade rumo a um modelo usurio-centrado, sem negar acessibilidade aos usurios as tecnologias mais custosas se necessrias. Fica claro, portanto, que a adeso aos Cuidados Primrios em Sade, como proposto pela Conferncia, se filia a uma concepo de que ao modificar a estrutura, os recursos em jogo e seus formatos, se modifica por conseqncia os modelos assistenciais e suas micropolticas instituintes. No entanto, a realidade tem sido cruel ao demonstrar que muito alm destas prerrogativas, necessrio um contedo novo, substantivo, que penetra de forma aguda nos valores e comportamentos presentes junto aos profissionais de sade, especialmente do mdico. Os trabalhadores de sade, incluindo o mdico, podem ser potentes dispositivos de mudanas dos servios assistenciais. Para que isto ocorra, entendemos que ser necessrio constituir uma nova tica entre estes mesmos profissionais, baseada no reconhecimento que os servios de sade so, pela sua natureza, um espao pblico, e que o trabalho neste lugar deve ser presidido pr valores humanitrios, de solidariedade e reconhecimento de direitos de cidadania em torno da assistncia sade. Estes valores devero guiar a formao de um novo paradigma para a organizao de servios. Portanto, para se constituir um novo modelo assistencial, isso pressupe a formao de uma nova subjetividade entre os trabalhadores, que perpassa seu arsenal tcnico utilizado na produo da sade. O novo modelo, pr ns entendido a partir das diretrizes do Acolhimento, Vnculo/Responsabilizao e Autonomizao. Entendemos o Acolhimento, em primeiro lugar como a possibilidade de universalizar o acesso, abrir as portas da Unidade a todos os usurios que dela necessitarem. E ainda como a escuta qualificada do usurio, o compromisso com a resoluo do seu problema de sade, dar-lhe sempre uma resposta positiva e encaminhamentos seguros quando necessrios. O Vnculo se baseia no estabelecimento de referncias dos usurios a uma dada equipe de trabalhadores, e a responsabilizao destes para com aqueles, no que diz respeito produo do cuidado. Autonomizao significa ter como resultado esperado da produo do cuidado, ganhos de autonomia do usurio para viver a vida. Este novo formato da organizao da assistncia sade se d a partir da reorganizao dos processos de trabalho. O que se tem verificado em servios que mudaram seus modelos de assistncia nesta direo13, o fato de que isto se deu a partir de diretrizes das Secretarias de Sade, que possibilitaram a cada profissional inaugurarem novas prticas, a partir dos seus micro espaos de trabalho e poder. Conseguem assim, pr si, mudar o perfil de um estabelecimento de sade e desta forma podem ir gradativamente modificando uma rede de servios, como em efeito domin. Foi fundamental neste processo, o uso de dispositivos que foram capazes de disparar processos novos na organizao do trabalho e da produo de sade, tais como a valorizao da clnica, restabelecendo seu lugar na necessria ateno especfica ao usurio portador de problemas de sade; a dinmica de trabalho definida pr equipe multiprofissional e a incorporao dos trabalhadores no processo de gesto da
Ver Merhy E.E. Em busca do tempo perdido - a micropoltica do trabalho vivo em sade in Merhy & Onocko (orgs.) Agir em Sade - um desafio para o pblico; HUCITEC; So Paulo; 1997. 13 Ver: Franco, T.B.; Bueno, W.S.; Merhy, E.E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Sade: O Caso de Betim/MG; aprovado para publicao no Cadernos de Sade Pblica ; ENSP; Rio de Janeiro ; 1998.
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Unidade. Alguns municpios que implantaram o Acolhimento, o fizeram organizando as chamadas equipes de acolhimento para recepcionarem os usurios, sendo que esta recepo se dava atravs de uma escuta qualificada do problema de sade que este era portador, de forma singular. A equipe pr sua vez atendia a demanda e estabelecia o fluxo dos usurios, atravs de conversas tidas entre os trabalhadores que dela participavam. Diferentemente do processo de trabalho centrado no mdico, onde este que estabelece e comanda demandas a partir de seu prprio conhecimento, como ser demonstrado a seguir. Com o Vnculo, o Acolhimento da populao adscrita a uma certa equipe de referncia passa a ser feito pr esta que passa a cuidar destes usurios, a partir de conhecimentos e fazeres multiprofissionais. O que se verifica que as propostas da Medicina Comunitria e posteriormente a Resoluo de Alma Ata que preconiza os Cuidados Primrios em Sade, embora tenham recebido o patrocnio da Organizao Mundial da Sade, no conseguiram alterar o quadro na prestao de servios, naquilo que consideramos fundamental, a ruptura com o processo de trabalho centrado no mdico e na produo de procedimentos. Operando a partir de diretrizes centradas na vigilncia sade, estas propostas (MC e CPS) no deram real importncia ao exerccio da clnica, como campo de conhecimento e prticas que tm seu importante lugar no conjunto de tecnologias usadas na produo de sade. Isto deixou que a assistncia singular, voltada necessria atividade curativa, continuasse operando como se os problemas dos usurios fossem satisfeitos a partir do nmero de procedimentos que se produzia em funo de cada atendimento. Esta lgica, longe de produzir o cuidado, produziu divisas para as empresas fabricantes de equipamentos biomdicos, assim como tambm para a indstria de medicamentos. A MC e CPS no conseguiram provocar uma ruptura do Modelo Mdico Hegemnico e assim, operaram corroborando para a continuidade de uma situao que se perpetua e fortalece sobremaneira a acumulao de capital no setor da sade. Como no consegue ir ao centro do problema colocado mudana do modelo assistencial, qual seja, o tipo hegemnico do processo de trabalho a partir do mdico e suas tecnologias, a Declarao de Alma Ata fica presa ao ncleo epistemolgico da epidemiologia / vigilncia sade e articula sua proposta assistencial a partir desta matriz. Cai na mesma armadilha da Medicina Comunitria, aprisionada pr um ideal nos limites do preventivismo, investe muita energia na promoo e preveno sade, sem alterar o perfil medicocentrado e procedimento-centrado do modelo assistencial. A Unidade de Sade, nestes modelos, fica abandonada aos interesses das corporaes que operam o MMH quase pr inrcia, dado ao grau de aderncia ao processo de trabalho, que este modelo chegou. Para melhor visualizar esta questo, utilizamos um fluxograma para descrever e analisar o processo de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade. De forma resumida, as etapas do processo de trabalho podem ser representadas pelo diagrama abaixo14:

Cardpio de Servios que so demandados a partir da consulta mdica, Procedimentos comandados e estruturados de enfermagem de acordo com o saber mdico. Ex.: Procedimentos de 14 Enfermagem; Assistncia A partir das contribuies de Merhy, o fluxograma tem sido utilizado como ferramenta analisadora de processos de trabalho. O diagrama aqui descrito est baseado nos resultados obtidos com a aplicao do Social; Pedidos de Exames; de fluxograma em rede bsica sade. Ver: Merhy, E.E. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a iCons. Especialistas; dia de um nformao e o dia a Orientaes ao usurio, servio, interrogando e gerindo trabalho em sade in Merhy & Onocko; Agir em Sade, Hucitec, S. Paulo, 1997. etc...

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Entrada do Usurio

Recepo

Consulta Mdica

Aqui estariam representados os usurios excludos do atendimento.

Procedimentos a serem realizados fora da UBS. Ex.:Cons.Especialistas; Pronto Atendimento; Exames, etc...

O que podemos verificar no caso o fato da recepo atuar fazendo o fluxo dos usurios que chegam Unidade Bsica de Sade, onde um certo nmero destes j so excludos antes de entrarem, face a uma dada organizao do processo de trabalho que no permite uma ao acolhedora na entrada da Unidade. Os que ingressam no servio, tm dois caminhos a seguir. 1. A consulta mdica, no limite da oferta que administrada pr fichas, de forma sumria e racionada. 2. Os procedimentos de enfermagem que so prescritos anteriormente pelo mdico. No modelo mdico hegemnico, a consulta mdica o centro do trabalho desenvolvido na Unidade. A partir dela, ofertado um cardpio de servios a serem executados pelos outros profissionais. O processo de trabalho que se realiza pr estes, so estruturados e comandados pelos saberes e atos do mdico, ficando claro que os profissionais no mdicos, no tm nenhuma autonomia para o trabalho assistencial, nem mesmo para exercerem o que lhes facultado enquanto competncia profissional. A hegemonia mdica na determinao da produo de servios de sade, faz com que os procedimentos centralizem o campo tecnolgico que responde s necessidades dos usurios. Um outro problema verificado o fato de que, os usurios que so referenciados a outros servios, no tm garantido seu retorno ao mesmo profissional que lhe atendeu uma primeira vez. Falta vnculo e responsabilizao nesta relao. No h segurana portanto, quanto ao seguimento pelo mesmo profissional, dos usurios em tratamento. O que prope a MC e os CPS para as questes aqui levantadas? No h uma resposta satisfatria. Como j foi mencionado, modelos assistenciais com base exclusiva na epidemiologia/vigilncia sade no tm potncia para mudar a lgica interna dos processos de trabalho e acabam ou pr ingenuidade ou pr ideologia perpetuando o atual modelo assistencial. A Conferncia de Alma Ata prope que os servios se organizem do mais bsico ao mais elevado nvel de complexidade, numa disposio hierrquica que reproduz a idia do inicial ao final, do primrio ao tercirio. Um fluxo burocratizado, como vai se mostrar nos momentos seguintes. O mbito de organizao das prticas tcnicas em sade, deve ser no nvel governamental, que entendido como permevel a uma proposta racionalizadora e, portanto, passvel de absorver a perspectiva do planejamento como elemento estratgico na estruturao dos servios de sade, sem se propor a entender porque no se desenvolvem na prtica, as polticas de sade em comum acordo com o modelo. Assim sendo, o modelo se constri em cima de uma racionalidade abstrata baseada na teoria de sistema, supondo como seus princpios mximos:

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1. a sade como uma questo natural, e passvel de ser mantida ou recuperada atravs de aes tcnicas cientficas de sade, 2. as aes de sade so fundamentalmente gerais como promotoras, especficas como protetoras e mdicas como recuperadoras, 3. os servios so organizaes sistmicas das aes tcnicas de sade, e passveis de serem planejadas cientificamente, 4. os objetivos dos servios so anistricos e visam igualmente todas as pessoas, que como coleo formam as comunidades. Enfim: Dentre uma infinidade de anlises que pode se fazer, a partir do que j foi dito a cada item, e do carter conservador da proposta, o que nos chama a ateno desta Declarao a sua fidelidade s bases de um certo iluminismo, onde se apregoa que o ato civilizatrio um processo contnuo marcado pelo progresso, num avano paulatino e seguro da racionalizao da natureza e da sociedade, e o quanto esta fidelidade responde a anseios conservadores e tragados pela historia, mais pela barbrie que pela civilizao. Bem, o que isto traz de fundamental no todo desta reflexo? Parece que pouca operatividade transformadora esta postura iluminista tem tido, pois o mundo real tem se mostrado profundamente no funcionalista, como este modelo desejaria que fosse. Assim, a sua articulao enquanto poltica, ou rompe com suas bases racionalistas e sistmicas, ou cai no mais puro conservadorismo, admitindo tudo que j existe como parte do futuro, precisando para o salto uma mera pitada de uma certa razo, dada por um planejamento integrativo, que "articule e organize as partes num Sistema. Alm do mais, o que significa adotar a viso de "no-contradio" e "equilbrio" da Histria Natural da Doena? Significa a situao de desenvolvimento da "funcionalidade do corpo", que em ltima instncia o "estar trabalhando", o que numa sociedade capitalista implica na valorizao do capital e no estabelecimento do mundo da Fora de Trabalho. Implica no uso social do corpo como mera Fora de Trabalho, onde a Assistncia Mdica, com seus modelos de interveno, tem sido um dos grandes instrumentos de regulao e manuteno das suas condies funcionais. A anlise da proposta de Alma Ata tem sido objeto de vrias anlises que vo alm do que at aqui foi realizado, porm cuja incorporao no faz sentido no corpo deste texto, porm remete-se ao texto Alma Ata: qual o jogo. (Merhy, 1986) A crise do Welfare State e o modelo neoliberal para a sade A crise recessiva dos anos 70 e a conseqente reduo da capacidade de investimentos dos estados, frente a menor arrecadao fiscal, faz retomar a proposta neoliberal de organizao do sistema econmico. Os anos 80 e 90 so marcados por polticas de organizao da economia e da sociedade, ordenadas pela idia do estado mnimo, rompendo com a noo do estado de bem estar social. O Projeto Neoliberal ganha fora a partir de 1980, com o governo de Margareth Thacher na Inglaterra, expandindo-se para os pases desenvolvidos e em desenvolvimento, com o patrocnio dos organismos financeiros internacionais. Um novo padro de acumulao capitalista estava se desenvolvendo, j no fim da dcada de 70, mostrando-se potente para uma reorganizao da economia capitalista nas dcadas seguintes. Este processo tinha como diretriz: 1. Incorporao de nova tecnologia industrial, o que possibilitaria ganhos de produtividade e serviria como alavanca para uma reestruturao produtiva. 2. Rompimento das

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barreiras alfandegrias dos estados nacionais, com a criao dos mercados comuns e de forma gradual, a globalizao de toda atividade industrial e mercantil, auxiliado pelos avanos da comunicao em escala planetria. 3. A reduo da presena do estado nos negcios especficos ao mundo econmico, deixando ao mercado regular toda a economia, inclusive no que diz respeito oferta de servios populao. Como um servio pblico, que at ento tinha na grande maioria dos pases o estado como a fonte principal de financiamento, os servios de sade passaram a ser alvo das novas polticas de conteno, voltadas para sua regulao mercantil. Com uma viso parcial da realidade, ou mesmo porque no podiam contrariar interesses prprios do capital presente na indstria da sade, os governos passaram a responsabilizar polticas universalizantes, pelos altos custos no setor. ... o acesso igualitrio ateno mdica... passou a ser visto como uma das importantes causas do aumento do dficit pblico. Todo o instrumental da poltica de sade, a partir de ento, esteve voltado para o controle de custos e toda e qualquer avaliao programtica continha esse vis. (Almeida; 1997:185). O que os donos do poder na poca no conseguiam (ou no queriam?) avaliar, era que os altos custos dos sistemas de sade, se davam, no pelo atendimento universal, nos casos dos pases que aplicavam as polticas do estado de bem estar social, mas sim pelo modo como se produzia a ateno sade. O modelo, centrado no atendimento hospitalar e tendo o mdico como produtor de procedimentos, resultava em baixa resolutividade e exorbitantes, e crescentes, custos operacionais. Reconhecer este fato, levaria a um confronto com os nobres interesses de grandes e poderosos grupos econmicos, que controlavam a indstria de alta tecnologia em diagnose e teraputica. Este setor, dava notria contribuio a um certo tipo de desenvolvimento econmico e de acumulao de riquezas de inmeros pases, principalmente os chamados pases desenvolvidos, que alimentavam o terceiro mundo com suas mquinas e frmacos. Esta situao, torna-se mais grave devido ao fato de que a inflao prpria dos setor, frente aos gastos com sade, encontra-se acima dos nveis da inflao geral, o que descrito por Andr Czar Mdice, consultor do Banco Mundial, em estudo publicado em 1995 na revista do CEBES Sade em Debate. Relata o autor: Um dos fenmenos consensuais em economistas que tm estudado o setor sade, ao nvel mundial, o carter perene da sobre-inflao setorial. Em todos os pases do mundo, onde h mensurao, os preos dos bens e servios de sade aumentam mais do que os ndices gerais de preos. Tal fato decorre de uma srie de fatores, tais como o uso crescente de tecnologia no setor, o qual no tem efeitos na reduo da fora de trabalho empregada; o envelhecimento da populao e da urbanizao, ambos aumentando o peso das doenas crnicas e dos traumas na estrutura da morbidade e mortalidade, a dificuldade de calcular adequadamente os riscos atuariais do setor, fazendo com que o peso dos seguros mdicos seja crescente, e o aumento dos custos dos equipamentos, materiais e medicamentos em setores que, alm de aplicarem alta tecnologia e repassarem seus custos de pesquisa e desenvolvimento aos preos dos produtos, so essencialmente monopolistas. (Mdici; 1995) Uma das respostas do mundo oficial para esta questo, ou seja, a sade pblica, tem seguido o receiturio do Banco Mundial., uma das principais referncias internacionais dos pases em desenvolvimento nas questes referentes ao financiamento pblico. Este banco paradoxalmente pelas suas normativas tem funcionado como um verdadeiro ministrio da sade dos pases em desenvolvimento. Um destes exemplos so as diretrizes que foram dadas por este organismo no Relatrio Sobre o Desenvolvimento Mundial de 1993 - Investindo em Sade. Em instigante artigo publicado em 1996, na revista Sade em Debate, Clvis Ricardo Montenegro de Lima, resume os objetivos do Banco Mundial como uma proposta que visa antes de

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tudo o ajuste econmico estrutural da dcada de 80, ao comentar a crtica de Laurell15 a este documento: Laurell identifica trs objetivos nesta proposta: 1. Situar a sade principalmente no mbito privado e apenas em certas condies como tarefa pblica; 2. Adequar a poltica s prioridades do ajuste fiscal, o que significa diminuir ou reestruturar o gasto pblico, incluindo a sade; 3. Amortizar os custos sociais e polticos do ajuste, com construo de um discurso social centrado no combate pobreza. A agenda do Banco Mundial recomenda que pases de renda mdia, como o Brasil, devem concentrar-se em pelo menos quatro reas bsicas de reformas: eliminar gradualmente os subsdios pblicos aos grupos mais abastados; ampliar a cobertura do seguro de sade; dar opo de seguros aos consumidores; e estimular mtodos de pagamento que permitam controlar os custos. Define como prioridade mxima que os governos financiem pacote restrito de medidas de sade pblica e de intervenes clnicas essenciais. Na determinao dos componentes do pacote de cada pas, devem exercer forte influncia as informaes quanto ao quadro de incidncia de doenas e a eficcia relativa , em termos de custos. A agenda se inscreve na ofensiva de recuperar os servios sociais para as empresas privadas, ou seja, sua remercantilizao, que constitui um dos mveis do atual ataque ao Estado de bem-estar social em todo o mundo. (Lima; 1996). *grifos meus. Aplicar a agenda do Banco Mundial para a sade, significa deixar de considerar a sade um bem pblico, um direito que deve ser garantido pelo estado. Esta proposta vai na contra corrente dos movimentos de reforma sanitria vividos em vrios pases, em particular no Brasil nos anos 70 e 80. De natureza nitidamente privatista, fazendo eco s propostas neoliberais de organizao da sociedade, a instituio financeira vem propor para pases em desenvolvimento, que seus pacotes de sade pblica contemplem programas direcionados a imunizaes, vigilncia sade, atravs da promoo s doenas infecto contagiosas e DST/AIDS, e programas nutricionais voltados especialmente para o atendimento a criana. As aes de mdia e alta complexidade ficam portanto, ao cargo do setor privado e devero ser pagas pelo consumidor. a proposta de racionalizar custos do estado, limitando o acesso, introduzindo o co-pagamento, jogando para os usurios o nus de custear o sistema de sade. Chamado pejorativamente de cesta bsica, o pacote bsico de aes proposto pelo Banco Mundial, constri-se a partir de certas simplificaes do campo de saberes e prticas da epidemiologia e da vigilncia sade, encontrando a instrumental que possa dar racionalidade a proposta. A estruturao deste modelo tem se materializado sobre programas diversificados, voltados principalmente para populaes de risco, como pblicos focos das polticas assistenciais propostas. No caso brasileiro especificamente, tem sido difcil seguir o receiturio neoliberal na forma proposta originalmente pelo Banco Mundial, pois significaria ter que alterar o arcabouo jurdico do Sistema nico de Sade, criado pela constituio de 1988 e regulamento pelas Leis Orgnicas 8080 e 8142 de 1990. Isto, porque o SUS se constituiu como conquista de um poderoso movimento social criado na dcada de 70, o Movimento pela Reforma Sanitria, e portanto, as diretrizes e princpios (art. 7o. da Lei Federal 8080) do Sistema nico de Sade, como a do acesso universal, e de que sade um direito pblico a ser garantido pelo estado, entre outros, fazem parte do imaginrio coletivo, e tm grande adeso junto aos organismos gestores do sistema de sade, organizaes no governamentais, sindicais e do movimento popular. No entanto, neste cenrio criado, de um lado pelas presses do Banco Mundial e de outro por uma forte idia de direito pblico colocada sobre o sistema de sade, no

Cristina Laurell professora investigadora de Medicina Social da Universidade Autnoma MetropolitanaXochimilco; Mxico.

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Brasil, ganham notoriedade o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia, como estratgias de mudana do modelo hegemnico. PARTE II - O PSF EM FOCO (Discutindo seu ideal racionalizador) Abaixo, descreve-se as definies ou objetivos colocados para a Medicina Comunitria, Cuidados Primrios em Sade e PSF, por autores que se dedicaram a anlise do tema, que serviro como ponto de partida para a avaliao que se pretende fazer. Medicina Comunitria: Extenso de servios mdicos, atravs de uma simplificaoampliao das tcnicas em jogo, com a participao da comunidade, so os termos que compem basicamente o campo da Medicina Comunitria. (Donnangelo; 1976:73) Cuidados Primrios em Sade: Essa proposta (Cuidados Primrios em Sade) corresponde soluo oferecida pela Teoria Gerencialista de um modelo mais racional, mais produtivo, de menor custo e mais abrangente em cobertura; esse modelo tem ainda um discurso de incorporao das massas desassistidas e a participao popular. (Silva Jr.; 1998:53-54) Programa de Sade da Famlia: ...a estratgia de sade da famlia deve ter os excludos e as regies mais pobres como prioridade e deve utilizar largamente tecnologias custo/efetivas. (...) uma equipe de sade da famlia, em territrio de abrangncia definido, desenvolve aes focalizadas na sade; dirigidas s famlia e ao seu habitat; de forma contnua, personalizada e ativa; com nfase relativa no promocional e no preventivo mas sem descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolubilidade; com baixos custos diretos e indiretos, sejam econmicos, sejam sociais e articulandose com outros setores que determinam a sade. (Mendes; 1996:273-276) A mesma inteno de cunho racionalizadora e voltada idia geral de discriminalizao positiva ou focalizao, parece estar inscrita nas propostas de Medicina Comunitria, Cuidados Primrios em Sade e PSF; seno vejamos: As trs propostas partem de uma avaliao consensual dos altos custos dos sistemas de sade, incompatveis com as possibilidades de financiamentos dos estados com polticas universalizantes, em especial aps a crise fiscal vivida internacionalmente com a recesso mundial da dcada de 70, e seus pontos de partida para a reorganizao dos servios de sade, neste sentido, sempre atravs de uma diretriz racionalizadora de forte cunho economicista. PSF e suas similaridades com a medicina comunitria e os cuidados primrios em sade. Silva Jnior identifica claramente a similaridade, ou melhor, o mesmo veio sobre o qual correm as propostas da Medicina Comunitria, Cuidados Primrios de Sade e a Reforma Sanitria no Brasil. Diz assim o seu texto: Tambm chamada de Cuidados Primrios de Sade, Medicina Simplificada, Programas de Extenso de Cobertura Urbana e Rural, e outros, a Medicina Comunitria teve seu marco terico consagrado na Conferncia Internacional de Alma Ata, em 1978... A Medicina Comunitria: difundida nas universidades (brasileiras) a partir da dcada de 60, quando se constituram ncleos de desenvolvimento de modelos alternativos de assistncia financiados pela Opas e instituies filantrpicas americanas (W.F.K. Kellog Foundation, e outras). Esses ncleos

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abrigaram intelectuais discordantes do modelo poltico brasileiro depois do golpe militar, e utilizaram o espao da Medicina Comunitria como espao de politizao da sade, reflexo de problemas e laboratrios de alternativas de soluo (...) Os frutos dessas experincias vieram a constituir um movimento por mudanas na poltica de sade nacional, no bojo da luta pela redemocratizao da sociedade brasileira: a Reforma Sanitria. (Silva Jr.; 1998 : 53-70). As afirmaes acima, podem corroborar com a tese que aqui se discute, de que o PSF tambm fruto de uma parte do iderio que presidiu a Reforma Sanitria no Brasil, contendo os seus acertos, bem como os seus erros. Em ltima instncia, isto justifica em alguma medida, o grau de atrao que a proposta tem entre os setores reformistas do sistema de sade brasileiro. (voltaremos a este tema) Passa-se, agora, a discutir os meandros do PSF sobre os diversos aspectos que compem o programa. PSF: Territorializao, Adscrio de Clientela. Discutindo seu ncleo estrutural. Territorializao e vnculo de uma dada populao as equipes, so idias nucleares a proposta do Programa de Sade da Famlia. So por excelncia expedientes gerenciais que estruturam os servios. A referncia territorial tem sido importante desde os primrdios e usada, principalmente, como ferramenta da epidemiologia em servio. O Vnculo tem sido usado como um modo de organizar a relao entre equipes assistenciais e a sua populao usuria. Por si s, essas ferramentas no mudam o perfil dos servios de sade, sua forma de produo e seu ncleo de trabalho medicocentrado, porque agem sobre a arquitetura do programa, mas no na sua essncia, isto no modo como se produz o cuidado a partir dos diversos fazeres construdos no cotidiano, nas relaes estabelecidas entre trabalhadores entre si, trabalhadores e conformaes tecnolgicas do agir em sade, e entre os trabalhadores e os usurios. Revisitando Rosen, pode-se reconstruir um dos possveis caminhos, pelo qual correram as idias de territrio e de vnculo ao longo do tempo, na histria da sade pblica. O nascimento do territrio processo A idia em geral, muito presente na epidemiologia e vigilncia - da qual o Programa de Sade da Famlia tira grande proveito -, de que necessrio tanto preservar um ambiente saudvel, quanto proteger o homem contra as adversidades do meio, to antiga quanto a histria da aventura humana sobre a terra. De acordo com os relatos de Rosen, desde os primrdios, homens e mulheres procuraram adequar suas moradias, adaptando seu comportamento e fundamentalmente intervindo no seu habitat para preservar a sade. Os relatos das primeiras construes com vistas a proteger os locais de moradia, datam pelo menos de 2.000 a. c., de acordo com estudos realizados ao norte da ndia em MohenjoDaro e em Harappa, em escavaes que descobriram banheiros e esgotos para escoamento de gua. O mesmo foi verificado, no Egito, na cidade de Kahum. A associao entre o territrio, o ambiente e o processo sade-doena, e naturalmente a necessria harmonia entre os homens e seu habitat para a preservao da sade, aparece com nfase no texto hipocrtico Ares, guas e Lugares, considerado por alguns como o texto fundante do conhecimento epidemiolgico. Alm de pensar a epidemiologia, os escritos de Hipcrates tiveram a utilidade prtica para orientar a construo de moradias na Roma Antiga. Por muito tempo, esta foi a nica referncia para estudos relacionados ao processo de adoecimento da populao. Rosen descreve: a esse respeito, no se deu nenhuma mudana fundamental at o final do sculo XIX, quando as novas cincias da Bacteriologia e da Imunologia se instituram . (Rosen; 1994 : 32) Essas concepes fundadoras do pensamento epidemiolgico, firmaram ao longo do tempo, a idia de que o espao territorial deve ser o locus operacional de aes, que tm como objetivo

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conservar a sade da populao. Com o tempo, a estes conceitos, agregaram-se outras idias, como a de que o processo sade-doena tambm determinado por razes que so prprias da organizao e funcionamento das sociedades. Contudo, a sociedade se articula em territrios definidos e assim, mesmo ganhando em graus de complexidade, o territrio continua como centro do problema, onde avalia-se que a higiene dos lugares (o termo de Hipcrates) proporcional ao coeficiente mrbido. Na OPAS - Organizao Pan Americana de Sade -, h fortes correntes tcnicas e polticas, que filiam-se a uma concepo que traz esta herana, e que prope que o modelo assistencial para a sade tem como centro de referncia bsico: o territrio processo, considerando-o territrio social, econmico, poltico, epidemiolgico, no qual esto presentes e atuam as variveis sobre as quais ocorre o processo de adoecimento da populao. A entidade, nestas ltimas dcadas, tem proposto que a interveno nas dinmicas locais, se dem a partir de tecnologias de planejamento territrio-centradas (territorializao), articulada aos instrumentais da epidemiologia e da vigilncia sade. Vilaa Mendes descreve de forma pormenorizada essa proposta, orientando o processo de territorializao atravs da formao de distritos sanitrios, reas de abrangncia e micro-reas, que delimitam uma certa responsabilidade sanitria do gestor local sobre o territrio em questo. As micro-reas so limitadas de acordo com um perfil homogneo de condio socio-econmica da sua populao, que definem o seu grau de risco aos agravos sade.16 Sem dvida, o conhecimento articulado em torno da idia de territrio processo, sobre o qual operam modelos assistenciais com base exclusiva na vigilncia sade, importante e til s estratgias da produo do cuidado. No entanto, limitante considerar que este conhecimento por si seja suficiente para responder complexidade dos problemas de sade. Ser necessrio reunir todo o patrimnio de conhecimentos e prticas acumulado pela histria do homem na preservao da sade, para conseguir responder as demandas de assistncia que se colocam para os servios. Neste sentido, a epidemiologia oferece um instrumental importante, para compor a caixa de ferramentas das equipes de sade como um todo, mas com certeza a ele deve se agregar o conhecimento inscrito na clnica, na sociologia, psicanlise, teorias gerenciais, planejamento, etc... O PSF tem sua matriz terica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilncia sade. Sendo assim, seu trabalho est quase que restritivamente centrado no territrio, de acordo com as concepes desenvolvidas pela OPAS. Isto significa que em grande medida a normatizao do programa inspira-se nos cuidados a serem oferecidos para aes no ambiente, definindo o processo de trabalho como centrado em atos de sade de cunho basicamente higienistas, dando pouca importncia a prpria constitutividade de uma rede bsica assistencial, integrada a um sistema local de sade. Outrossim, no d muito valor ao conjunto da prtica clnica, nem toma como desafio a necessidade de sua ampliao na abordagem individual nela inscrita, no que se refere a sua ateno singular, necessria para os casos em que os processos mrbidos j se instalaram, diminuindo as autonomias nos modos de se andar a vida (Campos, 1992, e Merhy, 1998). Desta forma o PSF desarticula sua potncia transformadora, aprisionando o trabalho vivo em ato, em sade, em normas e regulamentos definidos conforme o ideal da vigilncia sade, transformando suas prticas em trabalho morto dependentes. Assim, como a Medicina Comunitria e os Cuidados Primrios em Sade, ao no se dispor a atuar tambm na direo da clnica, dando-lhe real valor com propostas ousadas como a da clnica ampliada, age como linha auxiliar do Modelo Mdico Hegemnico. como se o PSF estivesse delimitando os terrenos de competncia entre ele e a corporao mdica: da sade coletiva, cuidamos ns o PSF; da sade individual cuidam vocs, a corporao mdica. E, nada melhor para o projeto neoliberal privatista, do que isso, pois deixa-se um dos cenrios de luta vitais para a conformao dos modelos de ateno sem disputa anti-hegemnica.
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Sobre o tema ver: Mendes, E. V. (org.); Distrito Sanitrio; Hucitec, So Paulo, 1994.

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O nascimento da idia de vnculo. A idia de vnculo do mdico, e mesmo dos profissionais de sade como um todo, a grupos de pessoas, famlias e comunidades, tambm vem desde a antigidade. Na Grcia antiga, sculo V a. C., os mdicos assistiam as populaes das pequenas cidades de forma itinerante, porm, nas grandes cidades, eram contratados pela comunidade e a permaneciam. Na Roma Imperial, tem-se notcia de vnculos onde os mdicos se ligavam a famlias, que lhes pagavam uma soma, anual, pelo atendimento durante o ano inteiro. Os profissionais ligavam-se tambm as escolas de gladiadores, aos banhos, a casa imperial. J na idade mdia os mdicos em geral pertenciam a igreja e eram por esta mantidos. J os leigos, se entregavam a prtica privada ou trabalhavam na forma assalariada, vinculados a algum senhor ou a uma cidade (Rosen; 1994 : 38, 47, 66). notrio, que a partir do desejo manifesto das pessoas e grupos sociais, em ter um mdico como sua referncia e obter dele, a responsabilidade pelo seu cuidado, tornou o processo de trabalho do mdico ligado idia de Vnculo entre ele e os usurios dos seus servios, sejam estes pessoas, famlias, grupos comunitrios ou cidades. Como se verifica pelos relatos histricos, desde os primrdios a idia de vnculo est ligada ao ato cuidador, pela prpria natureza do trabalho em sade, especialmente na poca onde as tecnologias de trabalho em sade se inscreviam, quase exclusivamente, nos atos em torno da relao profissionalusurio. O trabalho de assistncia sade, neste perodo, exercido basicamente por mdicos, que em relaes singulares, produziam atos de sade, visando com o cuidado a cura. Nesta relao especfica, d-se a identificao da referncia mdica, na qual o prprio profissional se percebe como responsvel pelo problema de sade do outro. O desenvolvimento da clnica, no correr dos sculos XIX e XX, tende a fortalecer a idia do vnculo, na sua modelagem mais ampliada. O avano, na construo do conhecimento em relao as tecnologias de trabalho para a assistncia sade, deu-se ao longo do tempo de forma vagarosa. Rosen, relata que no perodo renascentista, sculos XVI e XVII e at meados do sculo XVIII, houve avanos cientficos importantes em relao a medicina, assentou as bases da cincia mdica sobre a Anatomia e a Fisiologia. A observao e a classificao permitiram o reconhecimento mais preciso das doenas. Ao mesmo tempo, ganharam forma ideolgica a possibilidade e a importncia de se aplicar o conhecimento cientfico sade da comunidade... , porm neste perodo, os problemas referentes as doenas epidmicas, a assistncia mdica propriamente dita, o saneamento ambiental e o suprimento de gua, encontravam-se nos mesmos padres da idade mdia. O padro administrativo da Idade Mdia persistiu, e no seria alterado, at o sculo XIX. Durante esse perodo seminal, no entanto, o terreno para a mudana estava sendo preparado (Rosen; 1994:108). Em diversos pases, na atualidade, o vnculo uma diretriz dos modelos de assistncia, usado como uma ferramenta no sentido de consolidar referncias nos profissionais e responsabilizao destes para com uma determinada parcela da populao usuria dos seus servios de sade. Inglaterra e Cuba tm servido como referncia para modelos assistenciais que operam com a diretriz do vnculo. Na primeira, a populao adscrita ao General Pratic e na segunda a um mdico de famlia. Como instrumento gerencial, a vinculao da clientela no deve se transformar em um fetiche, ou panacia, que a tudo pode resolver. Gasto W. S. Campos, ao discutir a organizao dos servios de sade, em uma nova modalidade assistencial, alerta que mesmo com vinculao de clientela, o servio pode continuar operando no formato liberal: Penso que o desenho da rede brasileira de primeiro atendimento deveria inspirar-se mais nas noes dos defensores da integrao sanitria do que em experincias como a da Inglaterra ou de Cuba. Nesses dois pases, a ateno bsica assegurada por

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mdicos generalistas ou de famlias, segundo uma modalidade que conserva muito da tradio liberal17. (Campos; 1992:148) Este autor, prope a estruturao de equipes multiprofissionais, s quais se adscrevem um dado nmero de usurios. Esta organizao justifica-se em dois sentidos: o de quebrar a costumeira diviso do processo de trabalho em sade segundo recortes verticais, compondo segmentos estanques por categorias profissionais (...) responsabilizar cada uma dessas equipes por um conjunto de problemas muito bem delimitados e pelo planejamento e execuo de aes capazes de resolv-los, o que ocorreria por meio da vinculao de cada equipe a um certo nmero de pacientes previamente inscritos, do atendimento de uma certa parcela da demanda que espontaneamente procura a unidade, bem como pela responsabilidade em relao aos problemas coletivos (Campos; 1992:153). O Programa de Sade da Famlia adota a diretriz de vnculo e prope a adscrio de clientela, de 600 a 1.000 famlias, em um determinado territrio, que se adscrevem a uma equipe composta por 1 mdico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e 5 agentes comunitrios de sade. Esta equipe passa a ser a Porta de Entrada do servio de sade, no tendo o programa um esquema para atendimento da demanda espontnea. dada ao PSF a misso de mudar o modelo assistencial para a sade, e essa mudana deve se caracterizar quando tiver um modelo que seja usurio-centrado. Contudo, ao que parece, no h uma real desburocratizao do acesso aos servios, visto que o atendimento s urgncias, que muito importante do ponto de vista do usurio, no torna-se ponto forte de sua agenda de trabalho. Os servios que no conseguem criar esta agenda, tem se mostrado como de baixa credibilidade para os usurios (Chakkour e all., 1992). Assim, o PSF parece cometer um erro de sada. Outra questo importante, que pode interrogar a suficincia do Programa, diz respeito ao fato de que, apenas por modificar a estrutura, no se garante que a relao dos profissionais com os usurios seja tambm realizada sobre novos parmetros de trabalho no territrio das tecnologias de sade, e de civilidade, acolhimento e construo de processos mais compromissados com os usurios, seus cuidados e curas. Estrutura e organizao do PSF O Sistema nico de Sade , dentre vrias coisas, tambm resultado e produto legal e institucional do Movimento pela Reforma Sanitria no Brasil, que se organizou a partir de idias que conjugavam propsitos vinculados obteno de um maior grau de cidadania, inscritas na concepo de que sade um direito pblico. Por outro lado, o mesmo movimento operava em torno de idias em relao ao padro de assistncia a ser construdo, que tinham como matrizes vrios modelos tecnoassistenciais constitudos na tradio da sade pblica brasileira, que tendencialmente incorporaram a epidemiologia e a vigilncia sade, como eixos norteadores vitais para a conformao tecnolgica dos diversos fazeres dos servios de sade. Ou seja, o campo para o crescimento de propostas modelares do sistema de sade brasileiro, principalmente com referncia nas idias fundantes da Medicina Comunitria e nos Cuidados Primrios em Sade, agregadas das estratgias de constituio dos SILOS (Sistemas Locais de Sade), estava dado (Silva Jr., 1998), o que de um lado pode mostrar os seus limites para cumprir as finalidades mudancistas que promete em termos dos modelos assistenciais. Dentre os diversos problemas, enquanto estratgia de mudana do modelo assistencial, podese de modo sistemtico, apontar o seguinte: A idia, que j se descreveu inclusive em momentos anteriores deste texto, de que esteja mais voltado para aes as de natureza higienistas, do que as de cunho sanitaristas, no dando valor e importncia suficientes a uma rede bsica assistencial, integrada ao sistema de sade, ganha um
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Ver Campos; G.W.S. Reforma da Reforma - Repensando a Sade; Hucitec; So Paulo, 1992.

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grande destaque por tornar-se uma perspectiva muito polmica em um pas como o Brasil, pois ao se verificar, que de acordo com dados do Ministrio da Sade de 1998, h no pas 55.647 Unidades Ambulatoriais, das quais 31.342 constituem-se de Unidades Bsicas de Sade, o que fazer com esta ampla e capilar rede de servios, locais. No Brasil, h em mdia uma Unidade Bsica para cada 5.424 habitantes, valor muito melhor do que o recomendado pela OMS, que de uma UBS para cada 20.000 habitantes.18 Esta rede, construda ao longo da histria da sade pblica neste pas, oferece um equipamento importante para operar a assistncia sade e deve necessariamente ser considerado para a organizao de um novo modelo assistencial. Sobre a organizao e forma de trabalho da equipe, embora o trabalho esteja direcionado para prticas multiprofissionais, nada garante nas estratgias do PSF que haver ruptura com a dinmica medicocentrada, do modelo hegemnico atual. No h dispositivos potentes para isso, porque o Programa aposta em uma mudana centrada na estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o servio, mas no opera de modo amplo nos microprocessos do trabalho em sade, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que em ltima instncia o que define o perfil da assistncia. As visitas domiciliares, no devem ser vistas como novidade e exclusivas do PSF, porque um recurso que deve ser utilizado por qualquer estabelecimento de sade, desde que isto seja necessrio, e j vem sendo uma prtica de vrias redes de servios no organizados sob esta modalidade, inclusive mostrando bons resultados. prprio da misso das Unidades de Sade e deve ser considerado um expediente rotineiro em servios assistenciais. O fato de realiz-las no significa que o mdico tenha abandonado sua prtica procedimento centrada e nem mesmo que o trabalho dos outros profissionais deixem de ser estruturados pelos atos e saberes mdicos. Estes so problemas de outras ordens, como est se tentando mostrar neste artigo. fundamentalmente, o problema da esfera da micropoltica do trabalho em sade, como j se viu. Outra questo central, diz respeito ao fato dos seus mentores considerarem que podem organizar e estruturar a demanda de servios das UBS, a partir exclusivamente de usurios que devem ser referenciados pelas equipes do PSF. Desta forma, elimina a possibilidade de atendimento a demanda espontnea, o que se constitui em uma doce iluso. A populao continua recorrendo aos servios de sade em situaes de sofrimentos e angstias, e no havendo um esquema para atend-la e dar uma resposta satisfatria aos seus problemas agudos de sade, vo desembocar nas Unidades de Pronto Atendimento e Prontos Socorros, como usualmente acontece. Este um erro estratgico na implantao do PSF, o que enfraquece em demasia sua proposio, visto que a populao acaba por forar a organizao de servios com modelagens mais comprometidas com os projetos mdicohegemnicos, para responderem as suas necessidades imediatas. As visitas domiciliares compulsrias, indicam dois tipos de problemas muito graves, por sinal: um, diz respeito a otimizao dos recursos disponveis para assistncia sade, pelo programa, principalmente de seus recursos humanos. No deveria ser recomendado que profissionais faam visitas domiciliares, sem que haja uma indicao explcita para elas, a exceo dos trabalhadores que tm a funo especfica da vigilncia sade, como por exemplo, os agentes comunitrios de sade, que devem percorrer o territrio insistentemente. Mas, pode-se considerar uma diretriz pouco eficiente, a visitao de mdicos e enfermeiros por exemplo, sem que o mesmo nem mesmo saiba o que vai fazer em determinado domiclio. A visita destes profissionais deve ser bem direcionada para situaes em que realmente necessria, como para executar uma consulta, um procedimento de baixa complexidade que pode ser realizado no domiclio, atividades de promoo e preveno atravs de reunies de grupos, atividades intersetoriais na comunidade e demais aes em que a presena destes
Para mais dados e comentrios a respeito ver: Caderno Temtico SUS NACIONAL: O Sistema nico de Sade, Condies de Vida no Brasil, nas Regies e Estados editado pela CNTSS/CUT sob coordenao de Franco, T.B. & Rezende, C.A.P. ; So Paulo, 1998.
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profissionais seja recomendada, seno a sua presena tem s um reforo ideolgico de dependncia da populao em relao ao profissional de sade. como se o tiro sasse pela culatra. Um outro aspecto, da visita domiciliar compulsria, diz respeito ao fato de que isto, pode significar uma excessiva intromisso do estado na vida das pessoas, limitando sobremaneira seu grau de privacidade e liberdade. O controle que o estado pode exercer sobre cada cidado, reconhecido como problema e fica mais evidente, ao se pensar este tipo de diretriz sendo praticado em um pas sob governo autoritrio, o quanto no h um cunho trgico nisso. Uma questo muito sentida, principalmente a partir de relatos de pequenos municpios, diz respeito aos custos/financiamento do programa. O PSF trabalha com a idia de que altos salrios garantem bons atendimentos, viabilizando o trabalho diferenciado do mdico e permitindo a sua interiorizao. Sem desconsiderar a importncia de remunerao satisfatria dos profissionais de sade, um equvoco pensar que isto por si s, como muitas vezes esta diretriz tem sido assimilada, garante um atendimento acolhedor, com compromisso dos profissionais na resoluo dos problemas de sade dos usurios. O modo de assistir as pessoas, est mais ligado a uma determinada concepo de trabalho em sade, a construo de uma nova subjetividade em cada profissional e usurio. Vincula-se inclusive a determinao de uma relao nova, que foge ao padro tradicional onde um sujeito no processo e o outro o objeto sobre o qual h uma interveno para a melhora da sua sade. A nova relao tem que se d entre sujeitos, onde tanto o profissional quanto o usurio podem ser produtores de sade. O PSF mitifica o generalista, como se este profissional, ou melhor, esta especialidade mdica conseguisse por si s implementar novas prticas de sade junto populao. Sabe-se que qualquer servio de sade, necessita de dispositivos que mexam na micropoltica do processo de trabalho e faam com que as tecnologias leves sejam as determinantes do processo de produo de sade, para mudar o seu perfil assistencial. Isto no ocorre apenas mudando o perfil tcnico do profissional. De acordo com dados da pesquisa Perfil dos Mdicos do Brasil, realizada pela Fiocruz/FCM em 1995, de 183.052 mdicos registrados nos Conselhos de Medicina, 2,6% so especializados em Medicina Geral e Comunitria, enquanto 33,2% destes so especialistas nas reas bsicas (pediatria - 13,4%; gineco-obstetrcia - 11,8%; clnica geral - 8,0%). Seria mais adequado um modelo de assistncia que absorvesse com mais naturalidade estes profissionais, inserindo-os em novas prticas, dando-lhes oportunidades de adquirir novos conhecimentos e operar novos fazeres. Isto seria a construo de sujeitos plenos, capazes de liberar sua energia criativa no trabalho vivo que cada um capaz de operar em outra modelagem assistencial. O tema das especialidades mdicas e o processo de trabalho em sade tem sido objeto de ateno de gestores e formuladores de polticas de sade, dado a importncia e a dimenso desta questo diante da produo dos servios de sade, em especial na configurao de modelos centrados no usurio, que demandariam aes mais generalistas do que especializadas. De acordo com Campos et all, a especialidade mdica se circunscreve ao ncleo de competncia, que incluiria as atribuies exclusivas daquela especialidade, contudo o mdico detm ainda uma certa tecnologia de trabalho, que lhe d maior amplitude de ao, o qual o autor denomina de campo de competncia, que incluiria os principais saberes da especialidade-raiz e que, portanto, teria um espao de sobreposio de exerccio profissional com outras especialidades, ... seria um campo de interseo com outras reas. (Campos; Chakour; Carvalho; 1997:143). Merhy descreve que a produo do cuidado em sade requer tanto o acesso s tecnologias necessrias (duras, leveduras e leves), comandadas pelas tecnologias leves, como por outro lado, pressupe o uso dos diversos conhecimentos que cada profissional de sade detm, articulando de forma exata seus ncleos de competncia especficos, com a dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm. (Merhy; 1998:113) Os diversos saberes se articulam, em um emaranhado de saberes que em relaes intercessoras com os usurios produzem o cuidado.

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No fundamental, esta discusso nos indica que a polmica entre generalistas X especialistas se torna uma falsa polmica, ao verificarmos que se o generalista se isolar no seu campo de conhecimento prprio, ele pode ao longo do tempo se transformar em um especialista da generalidade e assim, derrotar a sua pretensa resolutividade. A verdadeira discusso diz respeito ao fato dos profissionais de sade, no apenas os mdicos, nem apenas os que trabalham inseridos diretamente na assistncia, mas todos os que labutam na produo de servios de sade, reaprenderem o trabalho a partir de dinmicas relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos. Este um territrio pr onde transita no apenas o mundo cognitivo, mas a solidariedade profissional est presente na boa prtica de interagir saberes e fazeres e pode se mostrar eficaz na constituio de modelos assistenciais centrados no usurio. Isto pode ser real, se pensarmos que todo profissional de sade, independentemente do papel que desempenha como produtor de atos de sade, sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, Responsabilizaes e vnculos. (Merhy; 1998:117). Temos mencionado ao longo do texto que em sade esto presentes problemas complexos e para resolv-los, temos indicado possibilidades que articulam o territrio das tecnologias, trabalhos multiprofissionais que em conjunto devem agir produzindo o cuidado. Sem esquecer que a produo de sade requer intervenes singulares, a partir de problemas especficos que se apresentam. Neste sentido, Merhy prope a elaborao pelas equipes de referncia dos usurios, de projetos teraputicos individuais a serem operados pr um profissional implicado no cuidado quele usurio, que ento ficaria com a funo de gestor do cuidado. Este profissional assume as funes de um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em Sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha de ter poder burocrtico-administrativo na organizao. Vive, desse modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido duo: como um clnico, pr travar relaes intercessoras com o usurio produtoras de processos de acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e como um gerente do processo, pr cuidar, atravs da administrao, de toda uma rede necessria para a realizao do projeto teraputico. (Merhy; 1998:117). A produo do cuidado possvel, a partir dos dispositivos aqui pensados, operando em rede, dentro de um dado sistema de sade, onde os diversos servios interagem generosamente em seu favor, o que pr si pressupe, voltado aos interesses e necessidades dos usurios. O operador do cuidado, a quem cabe administrar o projeto teraputico, far a conexo entre os recursos disponveis na Unidade Bsica e aqueles dispostos na rede de servios, quando necessrios. Em qualquer hiptese, os usurios devero estar vinculados e portanto sob o cuidado da sua equipe de referncia na Unidade Bsica. Quanto gesto do PSF, o primeiro problema apresentado na sua organizao diz respeito ao alto grau de normatividade na sua implementao. O formato da equipe, as funes de cada profissional, a estrutura, o cadastro das famlias, o levantamento dos problemas de sade existentes no territrio e os diversos modos de fazer o programa, so regulamentados centralmente pelo Ministrio da Sade. Estas normas, devero ser seguidas rigorosamente pelos municpios, sob pena daqueles que no se enquadrarem nas orientaes ministeriais, ficando fora do sistema de financiamento das equipes de PSF. Agindo assim, o Ministrio da Sade no s aborta a construo de modelos alternativas, mesmo que similares a proposta do PSF, como engessa o prprio Programa de Sade da Famlia diante de realidades distintas vividas em diferentes comunidades em todo territrio nacional. O tradicional centralismo das polticas de sade, que marcam a rea governamental desde a primeira repblica, se evidencia neste ato. Esta uma contradio central do programa, que contradiz propsito inscrito na prpria NOB/96, que autoriza a constituio de programas similares ao PSF. No entanto, este dispositivo

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no tendo sido regulamentado, tm prejudicado outras propostas de modelos assistenciais que se colocam no cenrio da mudana dos servios de sade no Brasil. Os municpios que organizam sua assistncia de forma diferente do PSF, mesmo operando similarmente, ou seja, com equipes multiprofissionais e vinculao de clientela, no podem se habilitar para o acesso aos recursos adicionais do MS. Hoje, diversos municpios tm reclamado estes recursos, estando o MS estudando a possibilidade de regulamentar e tipificar os modelos similares para acesso aos recursos adicionais. Em relao a escolha da famlia, como espao estratgico de atuao, tambm necessrio alguns comentrios. positivo apontar o foco de ateno de uma equipe de sade, para um indivduo em relao, em oposio ao indivduo biolgico. Com certeza, onde houver famlias na forma tradicional, a compreenso da dinmica deste ncleo, atravs da presena da equipe no domiclio, potencialmente enriquecedora do trabalho em sade. No entanto nem sempre, este ncleo est presente. Nem sempre este o espao de relao predominante, ou mesmo o lugar de sntese das determinaes do modo de andar a vida das pessoas em foco. Sobre a fora de atrao do PSF. Mesmo com todos esses problemas verificados at aqui, o Programa de Sade da Famlia aparece no cenrio das polticas de sade no Brasil, com capacidade de seduzir amplas camadas da populao, carentes que esto de assistncia. Esta adeso verificada, tambm, entre setores significativos dos formuladores de polticas e gestores, participantes do movimento reformista da sade, que tm apostado na construo do SUS. Por qu, uma adeso to ampla a uma proposta que responde de forma limitada as necessidades de ateno a sade da populao e se apresenta frgil diante dos desafios que esto colocados para mudar o modelo assistencial? Inferir, aqui, uma resposta a esta questo, envolve sempre o risco de ser mal interpretado. Contudo, vrias interrogaes cabem daqueles que tm se debruado sobre a discusso dos modelos de assistncia sade, e particularmente se h um acmulo efetivo, por este caminho, na capacidade de protagonizao, dos setores que lutam pela transformao da realidade sanitria no Brasil, de implementarem novas construes de consolidao das mudanas? Destaca-se, em primeiro lugar, razes comuns entre o que historicamente tem proposto o movimento da reforma sanitria, como j foi indicado, e o que est sendo proposto pelo PSF. Percebese que o mesmo campo terico articula os dois movimentos, ou seja, as bases conceituais utilizados da epidemiologia e da construo de uma prtica ordenada pela vigilncia sade. Esse ncleo de saberes e prticas em sade est articulado formao do que Mario Testa nomeia de sujeitos epistmicos, que tm se constitudo em protagonistas hegemnicos no interior do movimento pela reforma sanitria no Brasil. Neste sentido, os dois lados encontram-se na esfera do conhecimento estruturado, das prticas preconizadas, e no nvel do imaginrio construdo no seu entorno, a partir das representaes simblicas que so comuns ao iderio da reforma e ao Programa de Sade da Famlia. Ao se construir as rvores de Conhecimentos19 do grupo hegemnico da reforma sanitria brasileira e dos propositores do PSF, poderia ser visto que h uma grande coincidncia entre os patrimnios de conhecimentos presentes nas duas propostas. A similaridade entre o PSF e as propostas da Medicina Comunitria e Cuidados Primrios em Sade, que tm como principal referncia institucional a OMS, fortalecem sobremaneira a percepo, nestes setores, do PSF como uma proposta que vem de encontro, realmente, ao que j estava sendo
Criada por Pierry Lvy, as rvores de Conhecimentos expressam o patrimnio de conhecimento existente em determinado agrupamento humano, que podem ser registrados por alguns smbolos que daro o perfil de conhecimento inscrito a determinada rvore. Ver Lvy, P. & Authier, M.; As rvores de Conhecimentos; Escuta; So Paulo, 1995.
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sugerido, ao longo do tempo, em alternativa ao MMH, e mesmo como movimento acumulativo natural, nesta direo. O PSF articula um discurso de conotao populista, voltado aos pobres, propondo-se como mecanismo efetivo para a sua incluso no campo da assistncia sade. Esconde, porm, neste discurso, suas limitaes e, pior ainda, a inteno velada de se promover um sistema de sade tecnologicamente empobrecido, de baixo custo, focado nos pobres. Embora oculta, esta inteno tem ficado cada vez mais clara, ao se analisar com um pouco de olhar crtico, os rgos financeiros internacionais, como, por exemplo, o Relatrio sobre o desenvolvimento humano de 1993 do Banco Mundial (Investindo em Sade), e a prpria NOB/96, que ao definir as condies de gesto entre plena da ateno bsica e plena do sistema municipal acaba por expressar uma proposta que diferencia dois sistemas de sade, um que poder se reduzir a ofertas de aes de sade de baixa complexidade, mas no necessariamente mais resolutivas, e um outro de mdia e alta complexidade e hospitalares, tambm, no necessariamente mais integrado e universal. Joga tambm, no sentido da maior adeso ao Programa, uma certa facilitao do acesso de governos locais, aos recursos financeiros oriundos do Ministrio da Sade, que tem destinado subsdios e incentivos aos municpios para a implantao do PSF. Em Minas Gerais, at mesmo o governo estadual destina incentivos na quota de ICMS dos municpios, que tm o PSF implantado. Num momento onde tm sito parcos os recursos para a sade, a possibilidade de financiamento de programas no setor os colocam como muito promissores, frente aos gestores dos servios de sade. H nesta perspectiva, uma natural e inquestionvel adeso a proposta. As caractersticas positivas no PSF, dizem respeito principalmente adscrio de clientela, o que possibilita criar referncias dos usurios em relao a uma dada equipe e responsabilizar esta pela assistncia quela populao. No entanto, este expediente no exclusivo do programa, pois este dispositivo utilizado em outros modelos assistenciais, inclusive em hospitais, como um mecanismo de mudana das relaes e da melhoria na produo do cuidado em sade. O PSF, o processo de trabalho em sade e o mito da Esfinge decifra-me ou te devoro. Se de um lado, o PSF traz na sua concepo terica a tradio herdada da Vigilncia Sade, por outro, reconhece que a mudana do modelo assistencial d-se a partir da reorganizao do processo de trabalho. Partindo de uma crtica ao atual modelo, que tem nas aes e saberes mdicos a centralidade dos modos de fazer a assistncia, prope um novo modo de operar o trabalho em sade. A alternativa pensada estrutura o trabalho assistencial a partir de equipes multiprofissionais. Aqui, entende-se que ocorre com o PSF algo parecido como o enigma da Esfinge. Conta a mitologia grega que a Esfinge tenha sido enviada por uma divindade para vingar, entre os tebanos, um crime impune do rei Laio. A Esfinge fixou-se nos arredores de Tebas, detendo e devorando os que passavam, quando no conseguiam decifrar seus enigmas. dipo foi o primeiro a resolver o que lhe foi proposto: Qual o animal que anda com quatro ps pela manh, dois ao meio-dia e trs tarde? dipo respondeu: O homem, que engatinha na infncia, caminha ereto na idade adulta e se apoia em um basto na velhice. Aps a resposta, a Esfinge matou-se, libertando a populao da punio que lhe foi imposta. No PSF acontece o mesmo, ou seja, o programa enxerga onde est o problema do atual modelo assistencial: no processo de trabalho. Contudo no decifra-o e como no caso da esfinge, engolido pela feroz dinmica do trabalho medicocentrado, e por no saber - inclusive por limitao ideolgica de seus operadores, acaba operando centralmente na produo de procedimentos e no na produo do cuidado e da cura. Por qu isso, se todo esforo e discurso feito para mudar esta lgica de produo? Interpretar a essncia dos processos de trabalho em sade a condio para decifrar seus enigmas e impedir a ao destruidora da esfinge, que diz respeito dinmica do capital posta no caso da sade. Para ferir de

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morte esta dinmica, preciso uma ao que reorganize o trabalho do mdico e dos outros profissionais, atuando nos seus processos decisrios que ocorrem no ato mesmo da produo de sade. Diversos estudos tm discutido sobre os temas do modelo assistencial e do trabalho em sade (Donnangelo, 1976; Gonalves, 1994; Campos, 1992; Merhy 1997, 1998). Com nuances, do conta de que no a mudana da forma ou estrutura de um modo medicocntrico para outro, equipe multiprofissional centrado como ncleo da produo de servios, que por si s garante uma nova lgica finalstica na organizao do trabalho. preciso mudar os sujeitos que se colocam como protagonistas do novo modelo de assistncia. necessrio associar tanto novos conhecimentos tcnicos, novas configuraes tecnolgicas do trabalho em sade, bem como outra micropoltica para este trabalho, inclusive no terreno de uma nova tica que o conduza. E, isto, passa tambm pela construo de novos valores, uma cultura e comportamento pautados pela solidariedade, cidadania e humanizao na assistncia. O trabalho em sade est sempre ligado a uma face humanitria que deve ser incorporada ao arsenal tecnolgico usado para a produo de servios. Especialmente, neste ltimo sentido, destacasse a produo do Acolhimento e da Responsabilizao e do Vnculo, enquanto diretrizes do modelo assistencial, na medida em que, ao mesmo tempo, que so tecnologias leves de interveno produtora do cuidado e da cura em sade, tambm jogam papis firmes na construo de uma nova postura dos profissionais frente aos usurios, re-centrando a finalidade de seus trabalhos, e disparando a constituio de novos processos coletivos de subjetivaes no interior das equipes de sade.20 Portanto, estes novos fazeres, prticas, se materializam em tecnologias de trabalho, usadas para produzir sade. Tecnologias, aqui, entendida como o conjunto de conhecimentos e agires aplicados produo de algo. Este conhecimento pode estar materializado em mquinas e instrumentos, ou em recursos tericos e tcnicas estruturadas, como tecnologias duras e leveduras, respectivamente, lugares prprios do trabalho morto. Por outro lado, este conhecimento pode estar disperso nas experincias e modos singulares de cada profissional de sade operar seu trabalho vivo em ato, como na produo de relaes, to fundamentais para o trabalho em sade, que essencialmente um trabalho interseor (Merhy, 1997). Esta funo criativa e criadora que pode caracterizar os servios de sade, a partir das relaes singulares, operada por tecnologias leves, territrio onde se inscreve o trabalho vivo em ato. Buscar na arena da produo de servios de sade, os lugares onde se matriciam o conhecimento21 e a forma de potencializ-los para a assistncia sade fundamental. Isto s ser possvel, se for permitido, por conquista ou por poltica institucional, que cada trabalhador utilize o mximo da sua potncia para resolver efetivamente os problemas de sade dos usurios. O trabalho vivo em ato aquele que ocorre no momento mesmo em que ele se realiza, no imediato fazer a produo do servio. As tecnologias de trabalho, tm sua relevncia na configurao do modelo de assistncia, porque perfilam o modo pelo qual se produz servios de sade, definindo por conseqncia, a capacidade de absoro da demanda, a capacidade de efetivamente resolver problemas de sade, os custos dos servios, e o que fundamental, a prpria relao entre sujeitos deste processo. Nessa questo, preciso considerar que o trabalho mdico procedimento centrado, ao mesmo tempo determinado pelo uso de tecnologias duras, o que o torna no apenas custoso, mas pouco resolutivo, na medida que impe o carter frio do produto no lugar da finalidade, como o centro da ateno. Resolver problemas de sade resumiu-se em realiz-los, como um fim em si mesmo. Portanto, importantes obstculos se interpem frente de quem quer alterar o modelo assistencial, indicando porque necessrio alterar muito mais do que estruturas, deve-se modificar as

Ver Franco, T.B.; Bueno, W.S. e Merhy, E.E.; obra citada. Sobre teorias do conhecimento, ver Lvy, P.; Tecnologias da Inteligncia; Ed. 34; S. Paulo; 1994 e rvores de Conhecimentos (obra citada).
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referncias epistemolgicas, ser necessrio destruir o ncleo duro de comportamentos estereotipados, estruturados. O PSF diante do processo de trabalho em sade e suas tecnologias. H uma carter prescritivo, bastante exacerbado, neste programa. So definidas a priori os locais de atendimento: unidade bsica para pacientes vulnerveis, visitas domiciliares para outros atendimentos e grupos na comunidade. Da mesma forma existe uma lista das atividades que devem ser realizadas pela equipe. Pode-se dizer, portanto, que no PSF existe uma confuso entre o que ferramenta para diagnstico e interveno, e o que resultado em sade. Os resultados desejados so anunciados (85% dos problemas de sade resolvidos, vnculo dos profissionais com a comunidade, etc...) e infere-se que seguindo a prescrio altamente detalhada obter-se- o resultado anunciado. No muito diferente do modelo atual que infere que consultas e exames so equivalentes a solues para os problemas de sade. Diante disso, na vida real dos servios que aderem ao PSF, cabem trs tipos de aes dos profissionais da equipe: ignorar as prescries, e manter a lgica atual (as diversas planilhas podem ser preenchidas de forma criativa); aceitar as prescries, recapitulando os objetivos, mas mantendo o compromisso principal do servio de sade, no com os usurios, mas sim com novos procedimentos; e finalmente a equipe pode ignorar parcialmente as prescries e dedicar-se criativamente a intervir na vida da comunidade em direo a melhoria de suas condies de vida. Esta possibilidade mais remota, porque significa trabalhar com a conscincia de que nenhuma ferramenta (apesar das promessas do PSF), pode dar conta de tudo, embora todas sejam necessrias. S um exemplo: que ferramentas utilizar para trabalhar, individual e coletivamente, com o alcoolismo ? Pensar a cura, mas tambm a preveno ? Somente este nico problema de sade, com alta incidncia, exige de uma equipe de sade, conhecimento e criatividade, para a interveno. Reconhecer a insuficincia das prescries e das receitas, no tarefa simples. Um processo de trabalho, prescritivo a nvel central, no contribui para este movimento dentro da equipe. A solidariedade interna da equipe, a sinergia das diversas competncias, pr-requisitos para o desafio desta equipe, fica desestimulada pelo detalhamento das funes de cada profissional. Trabalhar com este limite e com a necessidade de inventar abordagens a cada caso, exige um luto da onipotncia de cada profissional, para que seja possvel o trabalho em equipe, e some-se as competncias e a criatividade de cada membro da equipe. O PSF, com seu carter prescritivo, no contribui para a superao deste problema, e pode propiciar aos profissionais assumirem a atitude que predominantemente assumem hoje: isolar-se em seus ncleos de competncia. Aqui entra uma questo central, o fato de que enquanto os trabalhadores no construrem uma interao entre si, trocando conhecimentos e articulando um campo de produo do cuidado que comum maioria dos trabalhadores, no pode dizer que h trabalho em equipe. O aprisionamento de cada um em seu ncleo especfico de saberes e prticas, aprisiona o processo de trabalho as estruturas rgidas do conhecimento tcnico-estruturado, tornando-o trabalho morto dependente. Ao contrrio, o campo de competncia ou campo do cuidado, alm da interao, abre a possibilidade de cada um usar todo seu potencial criativo e criador na relao com o usurio, para juntos realizarem a produo do cuidado.22

Sobre estas questes, ver: Merhy, E.E. A perda da dimenso cuidadora... (obra citada) E Campos; G.W.S.; Carvalho e Chakkour; Notas sobre residncia e especialidades mdicas; Cadernos de Sade Pblica, ENSP; So Paulo, 1997.

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CONCLUSO H uma tendncia, em todas as discusses de anlise do SUS, a circunscrever os graves problemas verificados na sua implantao, relacionados conjuntura econmica. Geralmente, este o argumento utilizado para formular, aprovar e implantar polticas de sade excludentes, restritivas. O caso brasileiro registra um significativo desfinanciamento do setor sade, aps a aprovao do SUS na Constituio de 1988 e isto tem servido como justificativa para as polticas racionalizadoras adotadas desde sempre. As polticas de sade caminhariam para um lugar diverso daquele que significaria a universalizao do acesso assistncia. Fleury prope inverter esta discusso para a esfera do poltico, avaliando que ...a possibilidade de considerar a poltica social como uma metapoltica deva ser pensada de uma forma muito mais ampla do que a mera discusso reducionista que limita o problema a atual escassez de recursos. (...) Se a poltica social vista como um princpio de ordenamento das escolhas que definem a incluso/excluso dos membros de uma comunidade, no podemos deixar de consider-las desde a perspectiva do poder. Em outras palavras, as polticas sociais so poder institucionalizado e devem ser compreendidas como resultados de um curso histrico singular que configurou um dado padro de respostas s demandas sociais emergentes. (Fleury; 1997:37) A autora ao discutir o quadro de crise econmica e ajuste liberal do pas e as conseqentes repercusses na esfera do comportamento de indivduos e grupos, que se manifestam em torno de uma dada lgica individualista, decompondo as redes de solidariedade, pervertendo o sentido da ao poltica, nos relata que: As conseqncias na organizao do sistema de sade foram marcantes: cada um dos atores, grupos ou instituies, buscou fugir do Sistema nico de Sade com suas regras uniformizadoras, evitando o nivelamento pr baixo. A poltica de universalizao se transforma em uma focalizao perversa; a equidade se deforma em um sistema altamente segmentado, a publicizao se revela em uma articulao complexa e descontrolada entre o pblico e o privado. (Fleury; 1997:34) Rearticular as bases potenciais do movimento reformista, neste momento, significa recompor ao nvel da sociedade os princpios de solidariedade e igualdade em uma complexidade que seja capaz de reconhecer a subjetividade e a diversidade como parte da cidadania. (Fleury; 1997:40). Um novo pacto societrio pressupe, segundo a autora, a combinao da idia de que a proteo social deve estar desvinculada da estrutura de mercado de trabalho; a democratizao da sociedade, incluindo a prtica da democracia direta, a busca da incluso social, respeitando a singularidade, a auto-determinao solidria. Portanto, sem desconsiderar que a questo do financiamento importante, ele no pode ser o ponto de partida e nem o determinante na definio das propostas de polticas de sade. O que deve definir os modelos de assistncia, so principalmente o territrio de necessidades e os problemas de sade colocadas pela populao como os desafios dos servios de sade em atend-los. Na esfera do estado, necessrio garantir os princpios que regem a cidadania, seja ela produto de uma tutela conquistada ou tutela outorgada (Merhy; 1998), necessrio que seja libertria e emancipatria, produtora de sujeitos autnomos. A reforma do Estado, direcionada pela tica do mercado, levaria s propostas atuais de segmentao dos mercados sociais, institucionalizando as desigualdades atravs da polticas pblicas, o que nos remeteria, irremediavelmente, focalizao como negao da cidadania. (Fleury; 1997:39). Insisti-se na hiptese de que, a mudana do modelo assistencial, se viabiliza a partir da reorganizao do processo de trabalho de todos os profissionais de sade, particularmente do mdico, no sentido de passarem a ter seu trabalho determinado pelo uso das tecnologias leves, que operam em relaes interseoras entre trabalhador-usurio. O acolhimento ao usurio, atravs da escuta qualificada, o compromisso em resolver seu problema de sade, a criatividade posta a servio do outro e ainda, a capacidade de estabelecer vnculo, formam a argamassa da micropoltica do processo de trabalho em sade, com potncia para a mudana do modelo e a produo do cuidado e da cura,

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visando a recuperao ou os ganhos de autonomia dos usurios-indivduos ou coletivos, bem como da proteo e defesa da sua vida. Os pequenos atos do cotidiano do perfil novo assistncia, quando articulados entre trabalhadores e usurios, numa dada situao onde um e outro colocam-se como sujeitos de um mesmo processo, da produo da sade. Para remodelar a assistncia sade, o PSF deve modificar os processos de trabalho, fazendo-os operar de forma tecnologias leves dependentes, mesmo que para a produo do cuidado sejam necessrios o uso das outras tecnologias. Portanto, pode-se concluir que a implantao do PSF por si s no significa que o modelo assistencial esteja sendo modificado. Podem haver PSFs mdico centrados assim como outros usurio centrados, isso vai depender de conseguir reciclar a forma de produzir o cuidado em sade, as quais foram discutidas neste trabalho e dizem respeito aos diversos modos de agir dos profissionais em relao entre si e com os usurios. A adeso ou a rejeio ao Programa de Sade da Famlia, deve considerar que da forma como o PSF est estruturado pelo Ministrio da Sade, no lhe d a possibilidade de se tornar de fato um dispositivo para a mudana, como o objetivo do PSF, de acordo com o MS. Toda a discusso realizada aqui, indica que o Programa precisa se reciclar para incorporar potncia transformadora ou melhor, assumindo uma configurao diferente. BIBLIOGRAFIA: 1. Programas e Projetos - Sade da Famlia; Ministrio da Sade, 1998; pg. 1. (documento disponvel na Internet, no site do MS). 2. Sade da Famlia: Uma Estratgia de Organizao dos Servios de Sade; Ministrio da Sade, mimeo, Braslia; maro de 1996; pg. 2. 3. Almeida C.; Crise Econmica , Crise do Welfare State e Reforma Sanitria in A Miragem da Ps-Modernidade - democracia e polticas sociais no contexto da globalizao; Ed. Fiocruz; Rio de Janeiro, 1997. 4. Baremblit, G., Compndio de Anlise Institucional e outras correntes, Ed. Rosa dos Tempos, Rio de Janeiro, 1992. 5. Bobbio N. et all; Dicionrio de Poltica; Ed.UNB ; Braslia (DF); 1995. 6. Bueno, W. S., Merhy, E.E. ; Norma Operacional Bsica e o modelo tecnoassistencial em sade, mimeo, Campinas, 1997. 7. Campos, G.W.; Chakour, M.; Santos, R.C. Anlise crtica sobre especialidades mdicas e estratgias para integr-las ao Sistema nico de Sade (SUS) in Cadernos de Sade Pblica, ENSP; Rio de Janeiro, 1997. 8. Campos, G.W.; Merhy, E.E.; Nunes, E.D. - Planejamento sem Normas, Ed. Hucitec, S. Paulo, 1994; 9. Campos, G.W.S.; A Sade Pblica e a Defesa da Vida; HUCITEC, S. Paulo, 1994. 10. Campos, G.W.S.; Reforma da Reforma, repensando a sade; HUCITEC, S. Paulo, 1992. 11. Ceclio, L.C.Ol (org) et all; Inventando a Mudana na Sade; HUCITEC, S. Paulo, 1994. 12. Chakkour e all. Satisfao da clientela da rede de servios do municpio de Paulnia, mimeo, 1992. 13. Dominguez, B.N.R., Programa de Sade da Famlia - como fazer, Ed. Parma Ltda, S. Paulo, 1998. Silva Jr., A.G., Modelos Tecnoassistenciais em Sade - o debate no campo da sade coletiva, Ed. Hucitec, 1998. 14. Fleury, S.; A Questo Democrtica na Sade in Sade e Democracia - a luta do CEBES; Lemos, So Paulo, 1997. 15. Franco, T. B. & Merhy, E. E. ; O USO DE FERRAMENTAS ANALISADORAS DOS SERVIOS DE SADE: O Caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP, mimeo, Campinas, 1998. (no prelo da revista Servio Social e Sociedade - Ed. Corts - RJ).

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