OTORRINOLARINGOLOGIA OTOLOGIA ORIGEN EMBIOLOGICO DEL OIDO Ectodrmico CAE Capa exterior de tmpano Porcin celular de odo interno

Mesodrmico Pabelln auricular Capa media de tmpano Huesecillos Porcin sea de odo interno Endodrmico Epitelio de caja timpnica y trompa Capa interna de tmpano ANATOMA DE ODO EXTERNO Plexo cervical, trigmino y n. facial CAE: Forma de S itlica Relaciones: Delante articulacin temporomandibular Detrs mastoides y NF Debajo partida Arriba fosa craneal media ANATOMA DE ODO MEDIO Sistema neumtico interconectado con 3 estructuras: 1. Caja timpnica. Epi-Meso-Hipotmpano Relaciones: Medial promontorio Latera tmpano Posterior mastoides Anterior t. Eustaquio y art. Cartida interna Superior fosa craneal media Inferior golfo d vena yugular interna Interior: Martillo, Yunque y Estribo Trompa de Eustaquio. Tercio superior sea, 2/3 inferiores cartilaginosos Musculatura peristafilina peritubrica: apertura al masticar y bostezar Funcin: aireacin de cavidades y odo medio y equilibrio de presiones Mastoides Cavidad neumatizada en hueso temporal Celdillas, la mayor llamada antro masotideo, se conecta con tmpano por aditus ad antrum Vascularizacin: Ramas auriculares de art. Maxilar interna Plexos venosos pterigoideos y petroso superior

2.

3.

Linfticos ganglios paratiroideos y retrofarngeos Invervacin: Simptica plexo carotdeo Parasimptca y sensorial VII PC plexo timpnico, nervio de Jacobson (rama de IX PC) ANATOMIA DE ODO INTERNO O LABERINTO Es una estructura sea o laberinto seo, en cuyo interior, flotando en la perilinfa, est el laberinto membranoso, que contiene en su seno la endolinfa. Dos zonas: 1. Laberinto anterior o cclea, con 3 pisos: a. Rampa vestibular (perilinfa) b. Rampa media o conducto coclear (endolinfa + rgano de Corti) c. Rampa timpnica (perilinfa) El sonido se transmite: pabelln CAE tmpano y huesos ventana oval rampa vestibular rampa timpnica ventana redonda. 2. Laberinto posterior, con 2 zonas: a. Vestbulo (sculo y utrculo) b. Conductos Semicirculares (Sup-lat-post) Las fibras vestibulares van al Ganglio de Scarpa (1 neurona de la va vestibular) Vascularizacin: rama laberntica o auditiva de arteria cerebelos antero inferior, drenaje venoso al seno petroso inferior. Lquidos del Odo Interno: 1. 2. Perilinfa: similar a LCR y LEC, Na alto Rampa vestibular y timpnica, Canal de Corti y entre laberintos. Penetra desde espacio subaracnoideo Endolinfa: Similar a LIC, alta en K Conducto coclear, utrculo, sculo y conductos semicirculares.

VIA ACSTICA Va casi directa al crtex temporal Conciente, tonotpica y entrecruzada Sorderas centrales son excepcionales La 1 neurona est en el ganglio espiral donde llegan las fibras del rgano de Corti y salen las que forman el nervio auditivo, hasta los ncleos cocleares del troncoencfalo (2 neurona), despus llega al crtex temporal (reas 41 y 42) Ganglio Espiral 1aN nervio coclear ncleos cocleares del tronco 2aN complejo olivar superior contralateral 3aN colculo inferior 4aN cuerpo geniculado medial 5 N radiaciones acsticas crtex temporal. VIA VESTIBULAR Pocas conexiones corticales, la mayora con ncleos motores para equilibrio Reflejo vestbulo-ocular ncleos oculomotores y fascculo longitudinal medial Reflejo vestbulo-espinal va espinal XPC manifestaciones vegetativas en el vrtigo Fibras propioceptivas y cerebelosas integracin de movimientos corporales 1 neurona en ganglio de Scarpa

Nervio Vestibular Superior utrculo y conductos semicirculares superior y lateral Nervio Vestibular Inferior sculo y conducto semicircular posterior llegan a ncleos del tronco 2aN en el suelo del 4 ventrculo. FISIOLOGA DE LA AUDICIN OE Y OM conducen el sonido al odo interno Alteracin hipoacusia de transmisin o conduccin Amplificacin OE 10-15 dB x resonancia entre 1500-2000Hz. OM 30 dB x rea entre tmpano y ventana oval 14/1 y x palanca de huesecillos 1:3 OI es un receptor que transforma un estmulo sonoro (mecnico) en uno elctrico Alteracin hipoacusia neuronsensorial o perceptiva Intensidad - # estmulos/tiempo Frecuencia distribucin tonotpica Tonos graves ltima espira de cclea Tonos agudos espira basal El odo humano capta frecuencia entre 16 y 20,000Hz. FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO Mecanismos reflejos 1. 2. 3. Sistemas Aferentes: posicin en el espacio (vista, laberinto posterior, propiocepcin) Ncleos Vestibulares del tronco y cerebelo: integracin de informacin Sistema eferente: mantiene equilibrio a. Conexiones Vestbulo-oculares (Alteracin Nistagmus) b. Conexiones Vestbulo-espinales (Alteracin Lateropulsin en Romberg y Marcha) c. Conexiones con el Ncleo del Vago (Alteracin manifestaciones vegetativas) Aceleraciones Lineales: variaciones de presin de los otolitos a clulas ciliadas de las mculas de utculo y sculo Aceleraciones Angulares: movimientos de la endolinfa que desplaza los esterocilios de clulas ciliadas de conductos semicirculares. Se inhibe el conducto contralateral

4. 5.

.NERVIO FACIAL Componentes: Fibras Motoras: Musculatura de la cara Platisma del cuello Vientre posterior de msculo digstrico Msculo del estribo (n. del m. del estribo) Fibras Parasimpticas: Regulacin de secrecin salival Glndula submaxilar Glndula sublingual (n. cuerda de tmpano) Regulacin de la secrecin lagrimal y nasal (n. petroso superficial mayor) Fibras Sensitivas: Sensibilidad gustativa 2/3 anteriores de la lengua (n. cuerda de tmpano) Sensibilidad cutnea del rea de Ramsay-Hunt Recorrido del Nervio Facial. Est formado por 2 races del tronco que se unen en el CAI para formar el nervio facial:

VIIPC NF- motor y parasimptico salival 1. Trayecto Intracraneal 2 cm en interior de hueso temporal en el conducto facial o de Falopio con 3 porciones: 1 Porcin o laberntica dentro de CAI, junto con n. vestibular y auditivo del VIIIPC (n. geniculado y petroso superficial mayor) 2 Porcin, timpnica u horizontal, en interior de C. de Falopio, pared posterointerior de la caja del tmpano (n. estribo) 3 Porcin, mastoidea o vertical, C. de Falopio a Mastoides (n. cuerda de tmpano) Trayecto Extracraneal salida por orificio estilomastoideo. En el interior de la partida se divide en 2 ramas motoras de la cara a. Superior o temporofacial b. Inferior o cervicofacial

2.

BASES ANATMICAS PARA DX. DIF. ENTRE PARLISIS FACIAL PERIFRICA Y CENTRAL (SUPRANUCLEAR) El ncleo motor facial en la protuberancia tiene una zona dorsal que recibe inervacin cortical bilateral, de la que salen las fibras motoras que inervan la frente y el orbicular del prpado; mientras que la zona ventral slo recibe inervacin cortical contralateral y de ella salen las fibras motoras que inervan el resto de los msculos faciales. Por tanto, en una parlisis facial supranuclear la musculatura frontal est conservada y en una parlisis nuclear o perifrica se afecta toda la hemicara. MTODOS DE EXPLORACIN A. Exploracin Fsica 1. Inspeccin de Pabelln Auricular: malformaciones, heridas Inspeccin de Zona Periauricualr: quistes, fstulas Inspeccin de Zona Retroauricular: Mastoiditis 2. Palpacin de ganglios pre y retroauriculares Palpacin del Signo del trago Palpacin de Articulacin temporomandibular 3. Otoscopa: Principal mtodo para OE y OM. Valora permeabilidad tubrica imagen timpnica Valsalva Se acopla a espculo neumtico de Siegle movilidad timpnica y Signo de Fstula de Guell. B. Exploracin Radiolgica 1. Rx Simple a. Proyeccin de Schller: OM, neumatizacin de mastoides, art. Temporomandibular, Fractura longitudinal de peasco. b. Proyecciones de Stevens y transorbitaria: OI, CAI, fractura transversal de peasco. 2. TAC: mejor visualizacin de OM por ser cavidad neumatizada 3. RM: explora mejor CAI, ngulo pontocerebeloso, OI y NF. C. Exploracin Funcional de la Audicin 1. Acumetra o Diapasones. Permite dx. Cualitativo sobre tipo de hipoacusia a. Prueba de Rinne: Compara VA: diapasn frente a CAE y VO: diapasn en mastoides Rinne (+): VA mejor que VO = normal o hipoacusia de central Rinne (-): VO mejor que VA = hipoacusia de transmisin b. Prueba de Webber: Compara VO: diapasn en frente o dientes. Hipoacusia unilateral, lateraliza al odo enfermo si es de transmisin y al odo sano si de percepcin. Hipoacusia bilateral no lateraliza. En persona sana no lateraliza.

c.

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Prueba de Schwabach: Compara VO del px con la del Dr. Acortada en perceptivas, alargada en transisin. d. Prueba de Guell: (+) o normal: aumenta presin CAE y disminuye agudeza auditiva. (-) o patolgica si no disminuye agudeza auditiva (otosclerosis) Audiometras. Permites dx. Cualitativo y cuantitativo al estudiar umbrales. a. Audiometra tonal liminal. Compara VA y VO (125-8,000Hz) b. Audiometra de altas frecuencias: estudia espira basa de cclea til en el estudio de trauma y ototoxicidad (8,000-18.000Hz) c. Audiometra verbal. Estudia intensidad y discriminacin verbal. d. Audiometras Supraliminales: estmulo por arriba de umbral. Estudia las distorsiones de la sensacin auditiva en hipoacusia central Intensidad: Reclutamiento Duracin de Sonido: Adaptacin Patolgica El reclutamiento de las hipoacusias cocleares, consiste en que a partir de un nivel de intensidad del estmulo acstico aparece una sensacin subjetiva de intensidad mayor, alcanzando antes el umbral doloroso y por tanto estrechndose el campo auditivo (espacio entre umbral auditivo y doloroso). Se estudia con los test de Sisi, Fowler y Luscher. Se debe a una alteracin de las clulas ciliadas externas. La adaptacin patolgica o fatiga auditiva patolgica de las hipoacusias retrococleares, es una disminucin de la sensibilidad autitiva al cabo de cierto tiempo de percibir un estmulo sonoro, es decir, se deja de escuchar antes o se necesita mayor intensidad para seguir oyndolo. Se estudia en con test tone decay. Se debe a una lesin del nervio auditivo, que disminuye el nmero de fibras funcionales. e. Audiometra con respuesta elctrica. PEATC (Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral) Registro de variaciones de potencial elctrico de la va auditiva, generados en los 10 primeros milisegundos tras la estimulacin. I. Audiometra objetiva. Determinacin de umbral auditivo sin precisar cooperacin del Px. II. Screening de Patologa Retrococlear (neurinoma del acstico) f. Otoemisiones acsticas. g. Sonidos o vibraciones acsticas producidas fisiolgicamente por las clulas ciliadas externas de la cclea, registradas en el CAE, y su presencia indica buena funcin coclear. No discrimina hipoacusias. Pueden ser espontneas o provocadas. I. Audiometra objetiva en el Screening auditivo neonatal, ya que tiene sensibilidad de 86%, se confirma con PEATC II. Monitoreo de trauma y ototoxicidad III. Estudio de Acfenos.

3. Impedanciometa Es el estudio de la impedancia (resistencia) que ofrece el sistema tmpano-osicular al paso de sonido, aunque los aparatos miden la complianza (elasticidad). Pruebas: a. Timpanometra. Mide variaciones de complianza del sistema tmpano-osicular en funcin de la variacin de presin del CAE. Datos: Estado de la cmara area y presiones del OM (funcin de Eustaquio). Presiones negativos = contenido arieo disminuido (ototubaritis)

b.

Funcin tmpano-osicular Disminucin de Complianza = trasudados, otitis adhesivas, otosclerosis Aumento de Complianza = luxaciones y fracturas de huesecillos, tmpano atrfico Reflejo Estapedial o Acstico Facial Cclea Nervio Auditivo VIIIPC ncleo auditivo del tronco ncleo motor facial VIIPC nervio facial msculo del estribo. La contraccin del m. estribo aumenta impedancia tmpano-osicular Datos: Valoracin del OM: algunas hipoacusias de transmisin producen ausencia del reflejo estapedial (otosclerosis). Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas Cocleares: tests de Metz Retrococleares: Reflex decay text. Parlisis faciales: dx. Topogrfico y pronstico Si est ausente, la lesin del nervio estar por encima de la salida de la rama del msculo del estribo. Si reaparece el reflejo indica buen pronstico Valoracin de lesiones de tronco bulbo-protuberancial, donde se altera el reflejo estapedial.

EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO El diagnstico topogrfico y etiolgico de las alteraciones del equilibrio se obtiene en un 80% con anamnesis y exploracin fsica. 1. Anamnesis. Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento generalmente giratorio Sntomas motores: desequilibrio, nistagmus Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia, hiperperistaltismo Patrn de duracin Factores desencadenantes: vrtigo espontneo o posicional Sntomas acompaantes: otolgicos y neurolgicos Vrtigo Perifrico: lesn en laberinto posterior o 1 neurona de va vestibular. De inicio brusco, corta duracin, episodios repetidos, predomina vrtigo sobre mareo y se asocia a sntomas otolgicos. Vrtigo Central: lesin de ncleos vestibulares y sus conexiones. Exploracin Clnica No existe vrtigo sin desequilibrio ni nistagmus Vertigo Perifrico: Armnico las desviaciones corporales coinciden con el nistagmus Proporcionado la intensidad del vrtigo al nistagmus Mareo con sensacin de giro + sntomas neurovegetativos No hay prdida de conciencia ni focalidad Alteraciones del Reflejo Vestbulo-espinal: Prueba de Romberg: de pie, pies juntos, ojos cerrados Prueba de Babinski-Weil: marcha con ojos cerrados Prueba de Unterberger: marcha simulada ndices de Barany: brazos e ndices extendidos En el vrtigo perifrico aparecen todas. Desviacin hacia lado de lesin vestibular en concordancia con fase lenta de nistagmus. Central hay desviaciones irregulares y atxicas sin concordancia con nistagmus. Alteraciones del Reflejo Vestbulo-ocular (nistagmus) Son movimientos involuntarios repetitivos de los ojos

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Se explora en diferentes posiciones del ojo Se usan Gafas de Frenzel (20dP) Tipos: 1. Fisiolgicos: mirada extrema, fatriga de la miradad, de enfoque, optocintico y por estmulo rotatorio o trmico 2. Patolgicos: Espontneos vestibular perifrico o central, de fijacin, direccional, de rebote, pendular, disociado Provocados posicional esttico y dinmico, cervical, por agitacin ceflica y neumtico (fstula de Guell) Caractersticas de Nistagmus Vestibular Perifrico: Se acompaa de vrtigo Horizonto-rotatorio Es en resorte Bilateral Fase lenta patolgica Corta duracin Fase rpida compensadora Unidireccinal Se inhibe con fijacin ocular Destructivo lado sano Aumenta con Gafas de Frenzel Irritativo lado enfermo Intensidad aumenta en fase rpida Diferencias entre Nistagmus Vestibular Central y Perifrico CENTRAL Comienzo Lento Morfologa Mareo / Inestabilidad Duracin Variable Evolucin Progresiva Sntomas Neurolgicos Nistagmus Variable Rel.Desviacin/Nistagmus Disarmnico Rel. Nistagmus/Vrtigo Desproporcionado PERIFRICO Brusco Giratorio puro Corto Episdica Otolgicos Horizonto-rotatorio Armnico Proporcionado

Caractersticas de algunos nistagmus provocados: 1. Nistugmus de Posicin (Posicional Esttico) Aparece al adoptar determinadas posiciones del cuerpo. 2. Nistagmus Posicional Dinmico aparece por cambios de posicin, desencadenado por movimientos. Maniobra de Dix-Hallpike. Tiene latencia, es reversible, agotable, fatigable y siempre se acompaa de vrtigo (Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno). 3. Nistagmus Cervical Provocado por torsin ceflica. Insuficiencia vertebro-basilar. 4. Nistagmus por Agitacin Ceflica Maniobra de Moritz. Genera una excitacin del aparato vestibular, que activa un nistagmus vestibular latente por compresin central. 5. Nistagmus Neumtico Signo de la Fstula de Guell Aparece al realizar cambios de presin en el CAE con la pera de Politzer, impedancimetro o digital del trago. El aumento de presin desplaza los lquidos labernticos en corriente utriculpeta. Nistagmus hacia lado enfermo. La disminucin de presin desplaza los lquidos labernticos en corriente utriculfaga. Nistagmus hacia lado sano. Pruebas Instrumentales del Reflejo Vestbulo-Ocular. Generacin de Nistagmus en Px sano para cuantificar excitabilidad. 1. Prueba Calrica: irrigacin del CAE con agua. Huye del fro, se acerca al calor.

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Prueba rotatoria: rotaciones se producen aceleraciones angulares. Sigue la direccin del giro.

PATOLOGA DEL ODO EXTERNO I. PATOLOGA INFLAMATORIA DEL OE. A. Pericondritis del Pabelln Auricular. Infeccin del espacio subpericndrico. Enrojecido y edematosos. Abscesos subpericndricos pueden dar necrosis del cartlago (oreja de coliflor). Traumatismos, Otohematoma infectado, quemaduras, heridas Qx., Congelacin. B. Erisipela. Dermoepidermitis Estreptoccica del pabelln y regin preauricular. Roja caliente y con bordes elevados. Adenopatas cervicales. Fiebre y malestar general. Esntrada por heridas de la piel. Tx: Cloxaciclina. C. Zoster tico. Sx. Ramsay-Hunt. Infeccin del NF por el virus varicela zoster. Vescular en concha auricular, CAE y membrana timpnica. Parlisis facial, otalgia y afectacin del VIIPC (vrtigo e hipoacusia). D. Otitis Externa Circunscrita. Fornculo del odo. Infeccin de una glndula pilosebciea del CAE x Staphilococcus aureur. Otalgia. Signo de trago (+). Si hay fstula hay otorrea. Inflamacin circunscrita de tercio externo de CAE. Tx: Cloxaciclina, Amoxi-clav (VO), Mupirocina, Bactricina (tpico), Drenaje si flucta. No manipular. E. Otitis Externa Difusa Bacteriana. Bacterias Gram (-) Pseudomona aureginosa. S. aureus. Favorecida por cambios de pH CAE. Otitis del nadador. Otalgia intensa. Signo del trago (+). Ocasional otorrea profusa muy lquida. Tx: inicial tpico (Ab. + Corti). Inmunodeprimidos: Ab VO. Aspiracin de secreciones. F. Otomicosis. Infeccin del CAE x fungi. Aspergillus (hifas negruzcas), Candida (hifas blanquecinas). Favorecido por uso prolongado de Ab. Manipulaciones., por entrada de agua y por otitis bacterianas previas. Tx: Limpieza frecuente. Antifngicos tpicos (Clotrimazol). Inmunodeprimidos: Antifngicos VO (Itraconazol). G. Otitis Externa Maligna o Necrotizante. Pseudomona aureginosa. Poco frecuente pero hasta 50% de mortalidad. Tpico de ancianos diabticos e inmunodeprimidos. Afecta CAE inicalmente con otalgia y otorrea sin mejora con tx habitual. Se crea tejido de granulacin con formacin de plipos y esfacelos. Posteriormente habr necrosis de estructuras adyacentes. Afectacin de PC: VIIPC: Parlisis Facial IX, X, XI PC: Sx. Vernet XII PC : canal hipogloso : Sx. Collet-Sicard Dx: TAC, Gammagrafa Tc99 Tx. Hospitalario: Ab IV prolongada (Imipenem, Meropenem, cipro, cefta, cefepime) + Qx. H. Otitis Externa Eccematosa. Eccema tico. Tercio externo de CAE. Prurito intenso. Tx: Cortis tpicos. I. Miringitis Bullosa. Infeccin por M. pneumoniae secundaria a IRA. PATOLOGA TRAUMTICA DEL OE. A. Otohematoma. Aparicin de coleccin hemtica subpericndrica secundaria a trauma. Tx: Qx Insicin, drenaje y vendaje compresivo + Ab. Complicacin: Oreja de coliflor. B. Perniosis. Formacin de ndulos subcutneos bilaterales pruriginosos por exposicin crnica al fro (sabaones). C. Heridas del Pabelln Auricular. Curacin y sutura. Injertos.

II.

III.

PATOLOGA TUMORAL DEL OE. A. Tumores benignos. Osteomas de CAE + frecuente. B. Tumores malignos. CAE + raro que en pabelln pero peor pronstico. Carcinoma Epidermoide Epitelioma basocelular Tx: Extirpacin. PATOLOGA CONGNITA DEL OE. A. Quistes y fstulas preauriculares. Cierre insuficiente de 1 y 2 arco braquial. Raz del Hlix. Bilaterales. Asociado a malformaciones del pabelln y cadena osicular (Sx. Wilderbanck). Asintomticas. Tx: Qx. B. Fstulas auriculocervicales. Defecto de fusin de 1 hendidura y 1er arco braquial. Tx. Qx. C. Malformaciones del Pabelln Auricular (Microtia y Anotia) y atresias congntias del CAE. Asociada a malformacin de 1 y 2 arco braquial. Sxs Treacher-Collins, Crouzon, Goldenhar, Pierre-Robin. PATOLOGA OBSTRUCTIVA DEL OE. A. Tapn de Cerumen. Hipacusia de transmisin, autofona y sensancin se plenitud. Tx: Gancho abotonado o irrigacin con agua templada (sin perforacin). B. Tapn Epidrmico. Acumulo de descamaciones. Asociado a Sx. Kartagener y Mounier-Kuhn C. Cuerpos Extraos.

IV.

V.

RESUMEN DE PATOLOGA DEL ODO EXTERNO. I. PATOLOGA INFLAMATORIA A. PERICONCRITIS DEL PABELLN AURICULAR B. ERISIPELA C. ZSTER TICO (Ramsay-Hunt) D. OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA (Fornculo) E. OTITIS EXTERNA DIFUSA BACTERIANA F. OTOMICOSIS G. OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROTIZANTE H. OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA I. MIRINGITIS BULLOSA II. PATOLOGA TRUAMTICA A. OTOHEMATOMA B. PERNIOSIS C. HERIDAS III. PATOLOGA TUMORAL A. BENIGNAS B. MALIGNAS IV. PATOLOGA CONGNITA A. QUISTES Y FSTULAS PREAURICULARES B. FSUTLAS AURICULOCERVICALES C. MALFORMACIONES V. PATOLOGA OBSTRUCTIVA A. TAPON DE CERUMEN B. TAPON EPIDRMICO C. CUERPOS EXTRAOS.

PATOLOGA DEL ODO MEDIO Alteraciones de la ventilacin y drenaje del OM Ototubaritis: Obstruccin transitoria de T. de Eustaqui por preceso rinofarngeo. Hipopresin de OM. Hipoacusia transitoria. Sensacin de taponamiento y autofona. A la otoscopa : retraccin timpnica. Tx: Descongestionantes nasales y Antiinflamatorios. Otitis Media Serosa y Mucosa o con Derrame Inflamcain sin sntomas de coleccin de auga y sin signso de infeccin pigena. Obstruccin tubric crnica. Disminucin de la aireacin de OM + hipopresion sostendia conduce a trasudado seroso claro. Si contina, puede provocar metaplasia de clulas planas a clulas prismticas. Es patologa peditrica por hipertrofia adenoidea. Asociada a malformaciones velopalatinas y Sx. Down. En adultos se da por procesos rinofarngeos y alrgicos y es unilateral. Descartar cncer de cavum. Manifestaciones clnicas: Hipoacusia de transmisin Taponamiento Chasquidos con deglucin Autofona Timpanometra plana Tx: Vasoconstrictores y Antiinflamatorios. Miringotoma + Drenaje Otitis Media Aguda (OMA) Infeccin Aguda d ela mucosa que tapiza las cavidades del OM. Puede ser monobacteriana S. pneumoniae 35% H. influenzae 25% M. catarrhalis 13% S. pyogenes 4% Va de Propagacin: Tubrica por diseminacin retrgrada de va area superior al odo. Incidencia: 6 meses 3 aos. Disminucin de la funcin tubrica (horizontal). Reservorio bacteriano por hipertrofia adenoidea. Evolucin: 1. Fase de Coleccin : acumulo de contenido purulento, distencin timpnica, otalgia intensa pulstil, hipoacusia, fiebre y malestar general. A la otoscopa: tmpano abombado, rojo y pus. 2. Fase de Otorrea: salida de material purulento y otorragia por perforacin. Tratamiento: 1. Antibioticoterapia Sistmica Emprica contra betalactamasa. Amoxi-clav, claritromicina o azitromicina 2. Antibiticos tpicos en caso de perforacin 3. OMA recurrente: Miringotoma + Drenaje. Adenoidectoma 4. OMA complicada e Inmunodepresin: Miringotoma 5. OMA del lactante: Ab IV 6. OMA necrotizante: inmnodepresin o enfermedades sistmicas. Otitis Media Crnica Inflamacin crnica de OM Otorrea purulenta crnica o recidivante Cursa sin otalgia Hipoacusia variable por lesin de tmpano y otolitos. A. Otitis Media Crnica Simple, supurativa o benigna A diferencia del colesteatoma, no hay ostelisis de las paredes. A la otoscopa: perforacin central (respeta annulus). Lesin de la cadena osicular (rama larga del yunque) TAC y Rx: mastoides ebrnea sin erosiones de paredes seas.

Principal causa de perforacin timpnica previa por OMA o trauma. La disfuncin tubrica contribuye a la cronicidad. Grmenes saprofticos (Pseudomona, S. aureus, Gram (-)) del tracto respiratorio superior. Tratamiento: Ab. Local y/o sistmico. Tras 3-6 meses sin otorrea esta indicada la timpanoplasta. B. Otitis Media Crnica Colesteatomatosa (Colesteatoma) Es una inflamacin crnica, no tumoral aunque tiene comportamiento pseudotumoral Se genera por epitelio quertinizante en el OM (tico) que sintetiza sustancias osteolticas. Hay riesgo elevado y precisa tratamietno quirrgico. Patogenia: 1. Colesteatoma Adquirido Primario (90%): Invaginacin progresiva de tmpano a nivel de pars flcida hacia epitmpano, favorecida por hipopresin secundaria a disfuncin de trompa de Eustaquio. Colesteatoma Adquirido Secundario a perforacin previa con ivasin de epitelio de CAE hacia OM x el tmpano. Colesteatoma Congnito: raro, nios sin perforacin ni infeccin previa. Agresivos y recidivantes. Se origina por restos embrionarios ectodrmicos en el interior de hueso temporal.

2. 3.

El colesteatoma es un saco blanquecino compacto, formado por una porcin central con escamas de queratina dispuestas concntricamente y una porcin perifrica o matriz, con epitelio queratinizante. Clnica: Otorrea crnica, ftida y persistene a pesar de tx mdico. Hipoacusia intensa por lesiones de cadena osicular Fstulas Otoscopa: perforacin timpnica marginal en regin atical con escamas blanquecinas en OM. TAC: masa con densidad de partes blandas que erosiona los bordes seos del OM Tratamiento: Qx: Timpanoplasta + Mastoidectoma Abierta o Cerrada y reconstruccin timpano-osicular funcional auditiva. El objetivo es evitar complicaciones y no mejorar la agudeza auditiva. C. Timpanoesclerosis: Secuela de procesos titicos de repeticin. Degeneracin hialina del colgeno. Fomracin de placas de Ca en mucosa de OM. Hipoacusia de Transmisin. D. Otitis Crnica Adhesiva Obstruccin tubrica crnica Membrana timpnica atrfica y retrada Adhesin al fondo de caja y cadena osicular Desaparece espacio areo de OM Hipoacusia de Transmisin Tx: Qx y Prtesis Auditivas. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIAS AGUDAS Y CRNICAS Infeccin mayor a 2 semanas: descartar complicaciones. I. Intratemporales A. Mastoiditis: Infeccin en mastoides + osteolisis. 1. Mastoiditis Aguda coalescente: reabsorcin de los tabiques seos de las celdillas. Clnica: Persistencia de sntomas de otitis, otorrea en aumento, dolor y edema, eritema retroauricular que aumenta a las presin, fiebre y malestar general Otoscopa: abombamiento de pared superior de CAE

II.

Rx y TAC: opaciadad y destruccin sea mastoidea Mastoiditis Exteriorizada: Absceso subperistico. a. Lateral o externa: +frec. 50%, con formacin de absceso retroauricular que desplaza pabelln hacia adelante (Signo de Jacques), fistuliza a piel retroauricular o pared posterior de CAE (Guell) b. Inferior o de la Punta de la Mastoides: absceso de Bezold entre ECM y digstrico, con tortcolis; absceso de Mouret entre digstrico y yugular, con sntomas de absceso retrofarngeo. Tx. Ab IV Cefalosporinas 3 Generacin. Drenaje Qx. + Miringotoma o Mastoidectoma. B. Petrositis: Mastoiditis con destruccin sea del pex petroso o punta del peasco. Sx. Granedigo: otorrea + dolor retroocular (neuralgia del trigmino), diplopa por afectacin del VI PC. Tx: Ab IV + Mastoidectoma ampliada al pex petroso. C. Laberintitis: Inflamacin de estructuras endolabertnticas secuandarias a Otitis Media. 1. Laberintitis Difusa a. Laberintitis Serosa: Inflamacin difusa sin pus. Vrtigo espontneo y nistagmus irritativo. Hipoacusia perceptiva. Reversible al curar la otitis. b. Laberintitis purulenta: Grmenes pigenos con coleccin purulenta endolaberntica. Vrtigo espontneo intenos. Nistugmus paraltico y cofosis. Irreversible si se destruye el laberitno. 2. Laberintitis Circunscritas o Fstulas del OI. Secuandarias a Colesteatomas Localizado en conducto semicircular lateral Paralaberintitis: exposicin del laberinto membranoso. Vrtigo dinmico Aumento de presin de CAE (Guell) Ruidos intensos o fenmeno de Tulio Aspiraicnes Dx: RM Riesgo elevado de complicacin intracraneal Tx: Ab IV. Qx de la patologa de OM (colesteatoma) y cierre de fstulas D. Parlisis Facial Causada por OMA con o sin mastoiditis Nios por conducto de Falopio dehisciente Ab + Miringotoma urgente Causa ms frecuente: Colesteatoma Erosin de Eustaqui 2 porcin Intracraneales A. Meningitis Otgena (S. pneumoniae y H. influenzae) B. Absceso Subdural, Estradural y Cerebral C. Tromboflebitis de seno sigmoide o lateral: Cefalea, sntomas spticos, Signo de Griesinger: edema + dolor retroauricular. Dx: RM y Arteriografa Complicacin: Hidrocfalo otgeno: Sntomas de aumento de PIC. Tx: Qx. 2.

Casi todas las complicaciones de las OMC requieren Tx Qx.

Otosclerosis Definicin: ostoedistrofia de la capa media encondral sea de la cpsula laberntica Fases: 1. Otoespongiosis fase activa, formacin de hueso esponjoso muy vascularizado 2. Otoesclerosis fase final inactiva, formacin de hueso mineralizado Localizacin: 80% en ventana oval, produce fijacin de la parte anterior de la platina del estribo Epidemiologa: Raza blanca 0.5-2%, gnero femenino 2:1, aumenta en el embarazo, autosmica dominante con expresividad variable. Clncia: Debuta entre 3 y 4 dcada de la vida Hipoacusia de transmisin progresiva y acfenos bilaterales 80% Sntomas vestibulares son menos frecuentas (inestabilidad ms que vrtigo) No hay otalgia ni otorrea Paracusia de Willis oye mejor en ambientes ruidosos Paracusia de Webber resonancia de propia voz, disminuye agudeza auditiva al masticar Diagnstico: Rinne (-) Webber lateralizado al enfermo Schwabach alargado Guell patolgico Gap seo-areo en audiometra tonal con mueca de Carhart (VO menos de 2000Hz) Timpanograma: normal o complianza algo disminuida. Reflejo estapedial ausente 10% de otosclerosis es por afectacin coclear con hipoacusia mixta o perceptiva pura (otosclerosis coclear) Otoscopa: normal o signo de Schwatze (enrojecimiento de promontorio) TAC: en fase de otospengiosis se observan focos radiolucientes que alternan con focos esclerticos radioopacos en cpsula laberntica. Dx. Dif: Enfermedad de Paget Osteognesis Imperfecta Enfermedades Sistmicas que fijan Plstisma de Estribo. Osteopetrosis Fijaciones osciculares de martillo y yunque Luxaciones osiculares postraumticas o congnitas Hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci DFN3 del cromosoma X hipoacusia de transmisin por fijacin de platisma. Tratamiento: Estapedectoma si se realiza platinectoma Estapedotoma si se realiza platinotoma Cuando Gap sea-areo es menor de 20-30dB Fluoruro sdico para fenar los focos activos Prtesis auditiva en caso de rechazo a Qx. TRAUMATISMOS DEL ODO MEDIO I. Barotrauma Lesiones producidas por aumento de presin atmosfrica o submarina, no correctamente compensados con la apertura del conducot de Eustaqui por enfermedad tubrica (catarros, alergias) Clnica: otalgia aguda + acufenos e hipoacusia (taponamiento) Dx: Otoscopa: tmpano enrojecido y retraido, puede haber derrames y perforaciones. Tx: Antiinflamatorios, analgsicos y vasoconstrictores nasales. Miringotoma + Drenaje transtimpnico.

II. Traumatismos timpanoosiculares Directos e Indirectos Directos bastoncillos, cuerpo extrao Indirecto blast injury por ondsa expansiva Producen perforaciones timpnicas, luxaciones o fracturas osiculares y dao laberntico. Clnica: otalgia y otorrea + hipoacusia de transmisin + acufenos. El 90% de las perforaciones timpnicas cierran espontneamente. PATOLOGA TUMORAL DEL ODO MEDIO. 1. Paraganglioma, tumor glmico y quemodectoma yugulo-timpnico. + frec, mayor en mujeres, autosmico dominante. Son benignos, sin metstasis, crecimiento lento, muy vascularizados por art. Farngeo descendente.. se originan de clulas paraganglionares neuroectodrmico de la cresta neural. Glomus timpnico en plexo timpnico de Jacobson, Glomus yugular en el golfo de la yugular. a. timpnicos: sntomas otolgicos, signo de Brown. b. yugulares: afecta PC, Sx Venet y Sx. Collet-Sicard 2. Carcinoma Epidermoide. Infrecuente, otalgia, otorrea y parlisis facial. Mal pronstico. PATOLOGA CONGNITA DEL ODO MEDIO Malformaciones de la cadena osicular. Fijacin de platisma del estribo y rama larga del yunque. Malformaciones del NF. Pueden ser aisladas o asociadas a malformaciones craneofaciales del 1 y 2 arco braquial, pabelln y CAE. I. Acraneocefalosindactilia. Sx. Apert. Autosmico Dominante. Disostosis crneo-facial con frente prominente. Hipoplasia maxilar, paladar ojival, nariz en pico y sindactilia. II. Disostosis Craneofacial. Sx. Crouzon. Autosmico Dominante. Prominencia frontal, nasal y progmatismo III. Disostosis Mandibulofacial. Sx. Treacher-Collins. Autosmico Dominante. Cara de pjaro por hipoplasia del maxilar superior y malar. Coloboma Palpebral. Alteracin del pabelln. IV. Displasia Oculoauriculovertebral hemifacial de Gondenhar. Autosmico Dominante. Hemivrtebra cervial, hipoplasia mandibular y afectacin de musculatura extraocular ipsilateral. V. Sx. Pierre-Robin: paladar hendido, micrognatia y glosoptosis. Autosmico Dominante. VI. Sx. Cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin de vrtebras cervicales y malformaciones oculares. A-R. RESUMEN DE PATOLOGA DE ODO MEDIO I. Otitis Media Aguda A. OMA del lactante B. OMA necrotizante II. Otitis Media Crnica A. OMC simple, supurativa o benigna. B. OMC Colesteatoma C. Timpanoesclerosis D. OMC Adhesiva III. Complicaciones de Otitis Media A. Intratemporales 1. Mastoiditis a. Mastoiditis Aguda Coalescente b. Mastoiditis Exteriorizada 2. Petrosis 3. Laberintitis a. Laberintitis Difusa, Serosa y Purulenta b. Laberiintitis Circunscritas o fstulas de OI. 4. Parlisis Facial

B. Intracraneales 1. Meningitis Otgena 2. Absceso Subdural, extradural y cerebral. 3. Tromboflebitis de Seno Sigmoide o Lateral. IV. Otosclerosis V. Traumatismos del OM A. Barotrauma B. Trauma timpanoosicular Directo e Indirecto VI. Patologa Tumoral del OM A. Paraganglioma B. Carcinoma Epidermoide VII. Patologa Congnita del OM A. Sx. Apert B. Sx. Crouzon C. Sx. Treacher-Collins D. Sx. Goldenhar E. Sx. Pierre-Robin F. Sx. Klippel-Feil PATOLOGA DEL ODO INTERNO I. Presbiacusia. Enfermedad coclear ms frecuente. 25% mayor de 60 aos. Lesin del rgano de Corti. Prdida de clulas ciliadas en espira basal (Presbiacusia Sensorial o (Tipo 1). Hipacusia perceptiva bilateral, simtrica y progresiva con acufeno agudo. Reclutamiento progresiva y mala intelegibilidad. Inicialmente es peor en frecuencias agudas mayores a 2000Hz. Presbiacusia Neuronal o tipo 2: lesin de Ganglio Espiral. Hipoacusia rpidamente progresiva. Mala discriminacin verbal. Curva plana prdida en todas las frecuencias. Presbiacusia Estrial o tipo 3: atrofia de la estra vascular. Hipoacusia progresiva. Buena inteligibilidad. Curva plana. Puede haber componente verbal: esquizoacusia (monoslabos ms que frases) Tx: Prtesis auditivas, entrenamiento auditivo y labiolectura. II. Hipoacusia Brusca. Hipoacusia perceptiva, brusca (menor de 12hrs), intensa (mayor de 30dB) y acufenos (70%). Alteracin del equilibrio (40%). Ms frecuente idioptica. Otras etiologas: neurinoma del acstico, ototxicos, sfilis, esclerosis mltiple, LES, PAN, y Sx. Cogan. Tx: Corticoides y Vasodilatadores. III. Hipoacusia Inmuno o Autoinmune.disfuncin cocleoverstibular que se debe sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progresivas bilaterales inexplicables, asociadas a acufenos y vrtigo, que responden y mejoran con corticoides. Prototipo: Sx. Cogan: difuncin cocleo-vestibular y queratitis intersticial. IV. Ototoxicidad. Alteraciones transitorias o definitivas de la funcin coclear o vestibular. Provocado por frmacos o sustancias no farmacolgicas. A. Cocleotoxicidad: acufeno agudo y continuo, hipoacusia perceptiva bilateral B. Vestibulotoxicidad: ms frecuente la inestabilidad que el vrtigo. Lesiones bilaterales. Ms frecuente nistagmus posicional que el espontneo. C. Frmacos 1. Aminoglucsidos: aumenta en pacientes con funcin renal alterada. Predominio coclear: Neomicina, amikacina, kanamicina, dihidroestreptomicina (+ txico). Predominio Vestibular: Estreptomicina y gentamicina. 2. Antineoplsicos: cisplatinao y carboplatina lesionan rgano de Corti 3. Diurticos de Asa: daan la estra vascular y por tanto la cclea. Furosemida y Ac. Etacrnico.

4. Antipaldico: Quinina,: cocleotxicos irreversibles. 5. Estreptomicina, Vancomicina y Salicilatos son cocleotxicos reversibles. 6. Insuficiencia renal, la urea produce hipoacusia fluctuante. V. Trauma Acstico. Exposicin coclear a un ruido muy intenso de forma aguda o crnica. Lesin en clulas ciliadas externas luego clulas ciliadas internas, luego fibras nerviosas y por ltimo el rgano de Corti. Acufeno e hipoacusia neurosensorial con escotoma en 4000Hz, que se profundiza hasta afectar todas las frecuencias, con curva descendente. Bilateral si es crnica, unilateral si es agudo. La otoscopa es normal. En las agudas puede haber lesin tmpano-osicular. No hay tx. Salvo prtesis auditivas. Prevencin laboral. VI. Hipoacusias Infantiles Afecta a 0.77 de cada 1000 RN vivos y el 80% aparece en el 1er ao de vida. PRENATALES A. Genticas (60%) 1. Aisladas (75%) a. AR (80%) b. AD (18%) c. Lig X (2%) 2. Asociada a Malformaciones a. Sx. Usner b. Sx. Pendred c. Sx. Alport d. Sx. Waarderbur B. Adquiridas (40%) 1. TORCH 2. Ototxicos 3. Radiaciones 4. Enfermedad Materna 5. Toxicomanas. PERINATALES hipoxia, prematurez, hiperbilirrubinemia, infecciones, trauma craneal POSTNATALES infecciones, otitis media, ototxicos. VII. Sndromes Vestibulares Perifricos A. Sx. Mniere: distencin del laberinto membranoso por aumento de la endolinfa (hidrops laberntico). Etiologa: idioptica, sfilis congnita, malformaciones congnitas de OI, traumatismos. Clnica: Vrtigo espontneo, brusco, intenso, sntomas vegetativos, corta duracin, evoluciona a desaparecer, hpoexcitabilidad colrica. Acufenos premonitorios, antes del vrtigo. Hipoacusia neursensorial coclar con reclutamiento positivo curva plana, afecta todas las frecuencias y aumenta con crisis de vrtigo. Test glicerol +. Sensacin de plentitud enel odo durante el vrtigo. Tx: Agudo: sedantes vestibulares y antihemticos. Mantenimiento: dieta hiposdica, diurticos y vasodilatadores. Qx: si tx mdico falla o es incapacitante: descompresin o Drenaje del saco endolinftico, seccin de nervio vestibular, perfusin intratimpnica de vestibulotxicos (gentamicina). Laberintectoma se pierde audicin. B. Neuritis Vestibular. 2 causa mas frecuente de vrtigo (1= VPPB) Vrtigo retrolaberntico por afectacin de 1 neurona del n. vestibular. Causa vrica (neuritis vrica). Crisis nica e intensa de vrtigo espontneo por arreflexia o hiporreflexia vestibular. Dura varios das con audicin normal. RM: hipercaptacin del n. vestibular.

Tx: Sedantes y antiemticos. 50% se recupera. 50% queda como secuela una paresia vestibular unilateral detectable en la prueba calrica. El uso precoz de ejercicios de reeducacin vestibular acelera recuperacin. C. Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB). Causa ms frecuente de vrtigo perifrico, ms frecuente en ancianos. Canalitiasis: porciones de la otoconia del utculo que flotan en la endolinfa de un c. semicircular, origina movimiento de la endolinfa que estumula anormalmente la cresta ampular. Cupulolitiasis: otolitos de la mcula del utrculo que se adhieren a la cresta ampular (menos frecuente). Etiologa: idioptico, traumatismo craneal, laberintitis o neuritis vestibular. Clnica: crisis de vrtigo provocadas por movimiento ceflicos de extensin y giro. Corta duracin menor a 1min. Dx: induccin del vrtigo y nistagmus con maniobra de Dix-Hallpike Tx: Maniobras de Reubicacin canalicular. Maniobras de Epley y Semont. D. Vrtigo Perifrico Postraumtico 1. Conmocin laberntica: lesiones de mculas y crestas ampulares por efecto de inercia en lquidos labernticos y hemorragias. Vrtigo posicional y espontneo menos frecuente. Remite en meses. Hipoacusia perceptiva coclear con escotoma en 4000Hz y acufenos. 2. Fx. Hueso temporal transversal. Vrtigo espontneo intenso po r arreflexia o hiporreflexia vestibular asociada a cofosis y/o parlisis facial. 3. Fstulas perilinfticas: comunicacin entre OM e OI por rotura de ventana oval y redonda. Barotrauma, blast injury o trauma craneal. Vrtigo al colocar odo hacia abajo, Guell e hipoacusia fluctuante. E. Neurinoma del Acstico. Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso (90%) seguido por meningiomas, quistes aracnoideos y neurinomas del facial. Histologa: Schwannoma de crecimiento lento. Se origina de CAI a partir del n. vestibular de VIIIPC. Tipo A de Antonio compacto y Tipo B de Antoni o laxo y reticular Clnica: 1. Fase Intracanalicular: hipoacusia perceptiva unilateral (95%), peor en agudos, progresiva, alteracin de inteligilibilidad, sin reclutamiento, adaptacin patolgica, acufeno unilateral premonitorio, sntomas vestibulares, mayor inestabilidad que vrtigo por compensacin central. 2. Fase Cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso sin comprimir tronco y afecta otro PC: Trigmino hipoestesias faciales y abolicin del reflejo consensual Facial parlisis facial Sx. Hotserberger. 3. Fase compresiva: compresin del tronco y cerebelo, sntomas de hipertensin craneal, sx. Cerebeloso. Diagnstico: PEATC, RM con Gadolinio Tx: Qx evitar dao neuroirreversible, eliminacin de tumor, conservar VIIPC, recuperar audicin. RESUMEN DE PATOLOGA DE ODO INTERNO I. Presbiacusia II. Hipoacusia Brusca III. Hipoacusia Autoinmune IV. Ototoxicidad V. Trauma Acstico VI. Hipoacusias Infantiles VII. Sndromes Vestibulares Perifricos A. Sx. Meniere B. Neuritis Vestibular C. VPPB D. Vrtigo Perifrico Postraumtico E. Neurinoma del Acstico

PATOLOGA TRAUMTICA DEL HUESO TEMPORAL FRACTURAS DEL PEASCO Son las fracturas ms frecuentes de la base del crneo 45%. Se producen en el 3% de los traumatismos craneonceflicos. I. Longitudinales (Timpnicas, Extralabernticas). Son las ms frecuentes 70%. Traumatismos temporoparietales. Clnica: Hipoacusia de Transmisin. Leisn Tmpano-osicular. Otorrea-otorragia. Signo de Battle.Rx: Schller. Otolicuorrea por extensin a FCM. Parlisis facial rara 20%. Vrtigo leve por conmocin laberntica. Otoscopa: escaln en paredes de CAE y desgarro de tmpano con otorrea. II. Transversales (Neurales, Labertnicas). Menos frecuentes pero ms graves. Por traumatismos occipitales. Clnica: hipoacusia neurosensorial profunda, acufenos y vrtigo espontaneo intenso, parlisis facial frecuente 50%. Otoscopa: normal o hemotmpano. Rx. Stevens III. Oblicua (Timpanolaberntica) Lnea de Fx que afecta CAE, OM y OI. Cualquier sntoma. Parlisis facial 100% Dx. TAC. PARLISIS FACIAL Etiologa: I. Idiopticas: Parlisis de Bell (60%). Sx. Melkerson-Rosenthal II. Traumticas: Fx. Temporales (25%). Trauma directo en odo y cara. III. Otticas: OMA (nios con c. Falopio dehisciente. Colesteatoma. Otitis externa maligna. Otiis media Tb. IV. Iatrognicas: Qx partida, Qx. ngulo pontocerebeloso, Qx. CAI, OI, OM y Mastoides. Frceps V. Tumorales: Neurinoma del VII y VIIIPC. Carcinoma en OM y Quemodectoma VI. Sindrmicas: Sx. Ramsay-Hunt. Sx. Melkerson-Rosenthal. Sx. Heerdford (sarcoidosis) VII. Neurolgicas: Esclerosis Mltiple, Miastenia Gravis. Sx. Guillan-Barr VIII. Metablicas: DM. Hipertiroidismo. Porfirias. Embarazo IX. Txicas: Talidomida. Difteria. Ttanos. Alcoholismo. Clnica: Parlisis motora de hemicara. Desviacin de comisura a lado sano. Sialorrea de lado enfermo. Pierden arrugas frontales. Cierre icompleto de prpado y epifora. Fenmeno de Bell, los ojos hacia arriba al intentar cerrar prpados. Lesin cuerda de tmpano: disguesia 2/3 anteriores ipsilateral. Lesin proximal n. m. estribo: algiacusia por ausencia de r. estapedial. Lesin proximal ganglio geniculado: disminucin de secrecin lacrimal. Diagnstico Topogrfico: 1. Test de Schirner: estudio d ela secrecin lagrimal, funcin de n. petroso superficial mayor. 2. Valoracin de Reflejo Estapedial: funcin n. estapedial 3. Gustometra y Sialometra: funcin de n. cuerda de tmpano Electrodiagnstico: Establece grado de lesin y pronstico. Electroneurografa: cuantifica dao axonal. Amplitud y latencia tras estimulacin elctrica del NF en el agujero estilomastoideo y tiene valor entre los das 3-10 tras la parlisis. Electromiografa actividad muscular espontnea y voluntaria, predice la regeneracin Blink Reflex estudia el reflejo trigmino-facial o del parpadeo. Su presencia indica buen pronstico.

RINOLOGA ANATOMA Senos Paranasales: por orden de desarrollo son Etmoides, Esfenoides, Maxilar y Frontal Irrigacin: Ramas de cartida interna art. Etmoidales oftlmica Ramas de cartida externa art. Facial, art. Maxilar int. palatinas En la zona anteroinferior del septum rea de Kiesselbach confluyen: Art. Estomidal anterior Art. Esfenopalatina Art. Palatine ascendente Regin de origen de Epistaxis. Arr. facial Invervacin: Mucosa olfatoria rgano perifrico de olfacin, primeras neuronas de va olfatoria IPC n. olfatorio Sensitiva: dos primeras ramas del trigmino VPC Vasomotora: simptico cervical y n. viridiano vasoconstriccin, parasimptica: n. intermediano del facial vasodilatacin PATOLOGA CONGNITA I. Labio Leporino: alteraciones de la alimentacin del lactante. Infecciones respiratorias. Alteraciones tubricas. Rinolalia abierta. Tx Qx. II. Atresia Coanal: malformacin sinusal ms frecuente. Mujeres 2:1. Unilateral en adultos (der). Bilateral riesgo mortal en RN por disnea y disfagia absoluta. Membranosa 90%, Stop seo 10%. 50% asociado a CHARGE (Coloboma, Heart disease, Atresia de coanas, Retraso en desarrollo, Genitales hipoplsicos, Ear deformities). Dx: TAC y Fibroscopa nasal Tx: Qx colocacin de sonda y cnula respiratoria en espera de Qx. URGENCIAS RINOLGICAS I. Epistaxis: origen anterior. Zona de Kiesselbach o rea de Little porcin anteroinferior de septum. Confluyen vasos de las cartidas. Ms frecuente en posteriores arteria esfenopalatina o sus ramas. Etiologa: Idioptica. Locales: sequedad de mucosa, infecciones nasosinusales, alergia, tumores nasosinusales y de cavum, deformidades septales y traumatismos, enfermedad Rendu-Oster. Generales: aretriosclerosis, HTA (posterior), alteraciones de la coagulacin o alteraciones hormonales. Dx: Rinoscopa Anterior Tx: reoposo y compresin, gasas con H2O2, vasoconstrictores, cauterizacin. Taponamientos anterior o posterior retirar en 48hrs. Embolizacin maxilar interna o esfenopalatina. Ligadura: maxilar interna, cartida externa, estmoidal anterior. II. Cuerpos Extraos: se sospecha ante una rinorrea unilateral purulenta y ftida con obstruccin en un nio o tambin se es un paciente deficiente. En el adulto descartar Carcinoma Nasosinusal Tx: Extraccin con Gancho abotonado, nunca empujar ni usar pinzas III. Patologa Traumtica: ms frecuente en hombres de 10-40. Etiologa: accidentes de trfico, agresiones y accidentes casuales. Fractura nasal es la fractura facial ms frecuente Dx: Inspeccin, Palpacin y Rinoscopa Anterior. Clnica: dolor, deformidad, epistaxis y obstruccin nasal. Crepitacin y/o hundimiento de pirmide a la palpacin. Descartar luxacin y hematoma septal Tx: Reparar los defectos de partes blandas (curacin y sustura). Reduccin local de fx. En 1os 7 das- Qx. Inmovilizacin por 10 das.

IV. Perforacin de Tabique Nasal: Trauma, Drogas, rinitis granulomatosa. Asociadas a fx nasales y de macizo facial. Tx: Qx. V. Fracturas de Macizo Facial: Fracturas de Lefort I,II,III. VI. Fracturas Orbitarias Pared interna: Enfisema, aumenta con maniobra de Valsalva Suelo: Aisladas: impacto en globo ocular. Asociadas a Fx. Maxilar. VII. Fstulas de LCR Defecto en el hueso y en la meninge de la base del crneo (lmina cribosa y esfenoides), riesgo de meningitis ascendente y absceso. Etiologa: Traumatismo Accidental, traumatismo Qx. Clnica: Rinorrea clara persistente y discontinua. Generalmente unilateral. Aumenta con Valsalva Dx: Estudio de Rinorrea, TAC, RM y Cistenografa. Tx: Qx. RINITIS Inflamacin de la mucosa de las fosas nasales Rinosinusitis inflamacin se extiende a senos I. Rinitis con Congestin A. Catarro comn. Rinovirus. Fiebre, malestar general, obstruccin nasal, rinorrea, disminucin de Agudeza Olf. Dx: Rinoscopa Anterior: Congestin mucosa. Tx: Sintomtico: descongestionantes, AINES. B. Rinitis Aguda: Estacional o Perrenne. Estudurnos en salvas, obstruccin nasal, rinorrea acuosa, prurito nasal y/o ocular, cornetes plidos Dx: RAST pruebas cutneas Tx: Evitar exposicin, descongestionantes, antihistamnicos, corticoides intranasales. C. Rinitis Vasomotora: aparece en edades medias. Estornudos, obstruccin y rinorrea clara. Hiperfuncin Parasimptica: cambios bruscos de temperatura, olores irritantes. Frmacos, alteraciones hormonales. Tx: supresin de irritantes. Sintomtico. Qx. N. vividiano (neurotoma, coagulacin o crioQx). D. Rinitis Crnica Hipetrfica: cuadros de repeticin. Crecimiento excesivo de cornete inferior. Qx. E. Rinitis Crnica no Alrgico con Eosinofilia (NARES). Rinitis con abundantes Eos en el exudado nasal. F Rinitis del Embarazo: 2 mitad de la gestacin, se cura en puerperio. G. Rinitis por Frmacos: Obstruccin y/o sequedad nasal. AAS, ACO, Vasoconstrictores, B-bloqueantes. II. Rinitis con Sequedad A. Rinitis Seca Anterior: 2/3 ant. de fosa nasal. Contaminantes, ACO. Rinoscopia: sangrado y costras. Tx: Hidratacin y pomadas oleosas. B. Ocena: Rinitis Atrfica (estado avanzado al anterior). Asociado a Cacosmia. Frec en mujeres asiticas. Tx: Qx III. Enfermedades Sistmicas + Rinitis: Wegener, Granuloma de lnea media. Rinoescleroma. Mucomicosis rinocerebral. Sarcoidosis. Sfilis 3. Lepra. Tb. Sarampin. Rubola. LES. SINUSITIS Patogenia: obstruccin del ostium del seno, dificulta ventilacin y drenaje. Disminuye PO2 en la cavidad aumentando las bacterias. Factores locales: desviacin septal, poliposis. Factores generales: DM, alt. Electroltica. Factores ambientales: baja temp., sequedad y contaminacin. Bacteriologa: 1. Neumococo 2. H. influenzae 3. M. catarrhalis. En las crnicas son anaerobios. En el SIDA predominan Petrilledium boydii o Pseudoallescheria.

Fngica por Aspergillus invasiva, no invasiva o fulminante, denominada Mucomicosis Rinocerebral la cual presenta clinical sinusal, ptosis, oftalmoplejia, afectacin de III y IVPC, clnica sistmica, tx con anfotericina B. Viral por Rinovirus e Influenza Localizacin: Nio seno etmoidal, Adulto maxilar. Clnica: cefalea, rinorrea purulenta, dolor a la palpacin, halitosis, fiebre y anosmia. Dx: Anamnesis, Rinoscopa, palpacin de senos, exploracin de orofaringe. Rx y TAC. Endoscopa nasal. PROYECCIN SENOS VALORADOS Caldwell occipitofrontal Frontal y Etmoidal Waters occipitomentoniana Frontal y Maxilar Hirtz axial o craneobasal Esfenoidal y Etmoidal Lateral bitemporal Esfenoidal, Frontal, Silla Turca y Adenoides Tx: Amoxicilina/Ac. Clavulnico 10-14 das + aerosoles, vasoconstrictores, antihistamnicos. Las sinusitis crnicas o complicadas: Qx endoscpica. Complicaciones: 1. Orbitarias ms frecuentes en origen etmoidal: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario (riesgo de ceguera), trombosis del seno cavernoso. 2. Intracraneales: Meningitis ms frecuente de origen etmoides y esfenoides. Absceso Epidural (sinusitis frontal) 3. Osteomielitis, Absceso Cerebral y Empiema Subdural. POLIPOSIS NASAL Formacin benignas de origen etmoidal y cornete. Mecanismos inflamatorios crnicos y alergia. Clnica: Rinorrea, obstruccin nasal, hiposmia. Dx: Rinoscopa: masas blandas, semitransparentes, mviles y traslcidos. granos de uva. Asociado a asma de 20 a 30%, intolerancia AAS 10% Tx: Corticoides tpico, vasoconstrictores, antihistamnicos. Qx: patologa recidivante. PATOLOGA TUMORAL NASOSINUSAL I. Patologa Tumoral Benigna A. Osteoma y Mucocele: Seno frontal. Asintomticos o con cefalea. Osteoma sea, Mucocele blando (Rx). Tx: Qx. B. Hemangioma: Congnitos, desaparecen. C. Otros: ribromas, neurinomas, neuroepiteliomas, condroma. II. Patologa Tumoral Premaligna Papiloma Invertido: sospechar en Rx con poliposis unilatera. Destruccin sea. Generan Carcinoma Epidermoide. Dx: Anatomopatolgico. Tx: Qx. III. Patologa Tumoral Maligna Exposicin a polvo de madera (adenocarcinoma de etomoides). Txicos. Histologa: epidermoide, adenocarcinoma, rabdosarcoma, histiocitoma (ltimos 2 en nios) Rinorrea unilateral purulenta en el adulto. Dolor facial, signos bucodentarios y oculoorbitarios. Tx: Qx. Las metstasis son infrecuente pero de mal pronstico.

FARINGOLOGA ANATOMA Canal musculomembranoso punto de cruce entre la va area y digestiva. De base de crneo a inicio de esfago. I. Nasofarnge (rinofaringo o epifaringe): llega a cara posterior de paladar blando. Amgdala farngea (adenoides) Amgdala tubrica Fosita de Rosenmller Apertura de T. de Eustaquio y coanas. II. Orofaringe: de paladar blando hasta borde libre de epiglotis Amgdalas palatinas y sus pilares Base de la lengua Cara anterior de paladar blando Vallcula III. Hipofaringe: llega hasta lmite inferior del cricoides 2 senos piriformes Regin retrocricoidea IV. Componente muscular Msculos constrictores (sup.medio.inf) Msculos elevadores (palatofarngeo, estilofarngeo, salpingofarngeo) V. Tejido linfoepitelial: anillo linftico de Waldayer Amgdalas farngeo, tubrica rinofaringe Amgdalas palatinas, lingual y ndulos de la pared orofaringe 1 infancia amgdala farngea 2 infancia amgdalas palatinas Adulto amgdala lingual VI. Vascularizacin Arteria farngea ascendente rama de cartida externa Venas Farngeas van a vena yugular interna Inervacin Motora por XPC excepto estilofarngeo (IXPC). Peristafilino n.max.inf. Sensitivo por ramas del plexo farngeo IX y XPC. HIPERPLASIA DEAMGDALA FARNGEA (Adenoides o vegetaciones). Patologa Infantil 1. Obstruccin del cavum, obstruccin nasal y rinolalia cerrada, respiracin oral, ronquidos nocturnos y apnea del sueo, alteraciones dentales, facies adenoides, obstruccin de T. de Eustaquio y Otitis de repeticin. 2. Problema Inflamatorio. Rinosinusitis, OMA, infeccin traqueobronquial. Dx: Clnica + Rx Simple de Cavum proy. Lateral + Endoscopa flexible. HIPERPLASIA DE AMGDALAS PALATINAS (Anginas) Alteraciones en la deglucin con disfagia, voz gangosa y ronquidos. Nocturnos apnea del sueo. Asimtrico: Descartar neoplasias malignas (carcinoma epidermoide, Linfoma no Hodgkin) SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO EN ORL Obstruccin en orofaringe Dx: Polisomnografa. ndice de apnea-hipopnea Leve - 10-20 Mod - 20-40 +10 adultos y +5 nios: Dx Dif. Apnea central y Roncopata Simple. Sev - +40

Exploracin de cavidad oral y orofaringe Nasofaringoscopa y Laringoscopa con fibroscopio flexible. Cefalometra: Rx Lat Crneo y Cuello Descartar otros procesos (hipotiroidismo) Tx: MHD bajar peso, ejercicio, higiene del sueo y tx. Postural. CPAP. Qx: Velo del paladar uvulopalatofaringoplasta, reseccin placas dentarias. Adenoamigdalectoma, Septorinoplasta y traqueotoma. Qx. Maxilofacial. PATOLOGA INFECCIOSA DE LA FARINGE I. Adenoiditis Infeccin de amgdala farngea en menores de 6 aos. Rinovirus y adenovirus. Neumococo y H. influenzae Clnica: Obstruccin nasal con rinorrea, fiebre, otitis Tx: Mdico Ab y Sintomtico Qx: recurrente II. Amigdalitis Agudas A. Bacteriana: Streptococo B-hemoltico del Grupo A. Fiebre alta, malestar, disfagia con odinofagia, otalgia refleja. Amgdalas congestivas, hipertrficas con placas blanquecinas. Adenopatas submandibulares y yugulares dolorosas. Leucocitosis + neutrofilia Tx: Penicilina + tx. Sintomtico. B. Mononucleosis Infeccciosa: Virus Epstein-Baar. CMV. Enfermedad del beso, Amigdalitis que no responde a Antibiticos (Ab). Aumenta odinofagia, fiebre y astenia. Adenopatas cervicales, axilares, inguinales. Descartar hepatoesplenomegalia. Linfomonocitosis y Linfocitos atpicos. Serologia para VEB Tx: Sintomtico C. Otras lceromembranosa Anaerobios Odinofagiaunilateral lcera en polo sup. Pseudomembranas Boca sptica Tx: Penicilina Difteria C. diphterae Odinofagia, disfona Tos y fiebre Falsas membranas gris que sangran Tx: Penicilina Escarlatina S.B.H. grupo A Odinofagia Exantema Amgdalas rojas Tx: Penicilina Herpes VHS-1 Odinofagia Fiebre alta Vesculas Tx: Sintomtico Herpangina Coxsackie A Odinofagia Fiebre Vescula en paladar blando. Tx: Sintomtico

III. Complicaciones de las Infecciones Agudas de la Faringe A. Locales: etiologa polimicrobiana. Anaerobios. 1. Absceso Periamigdalino: ms frecuente de las faringoamigdalitis. Se encuentra ente la amgdala y aponeurosis del constrictor de la faringe. Amigdalitis +10 das. Odinofagia unilateral + Otalgia refleja. Trismos, voz gangosa y sialorrea. vula hacia lado sano. Dx: Puncin y aspiracin de espacio periamigdalino. Tx: Penicilina + corticoterapia + Drenaje. 2. Absceso Parafarngeo: menos frecuente pero ms grave por extensin al constrictor de la faringe. Disfagia y odinofagia + dolor laterocervical y tortcolis. Dx: TAC. Tx: Ab +Cortis IV + Drenaje por cervicotoma. Evitar tromboflebitis de vena yugular interna (enf. Lemiere). Riesgo de TEP. 3. Absceso Retrofarngeo: extensin a constrictor de la faringe. Cuerpos extraos. Dx. Dif Tb y Mal de Pott. Disfagia, odinofagia, disnea, tortcolis. Dx: Rx Simple Lateral y TAC cervical. Tx: Drenaje. Riesgo de Mediastinitis. B. Sistmicas: Raras, aparecen tras amigdalitis estreptoccica. Glomerulonefritis, Carditis, Fiebre Reumtica.

PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DE LA FARINGE I. RINOFARINGE Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil: Hombres 18-20 aos. Factores hormonales. Epistaxis de repeticin. Masa en cavum: obstruccin nasal, rinolalia cerrada, otitis serosa. Benigno pero rpido crecimiento. Dx: Fibroscopio flexible o rinoscopia posterior: masa violciea vascularizada. TAC, RMN, Arteriografa. Tx: Qx. con embolizacin previa. Radioterapia (recurrente). II. Cavidad Oral y Orofaringe A. Fibroma: reas de roce por irratacin crnica. TxQx B. Papiloma: ms frecuente, riesgo de malignizacin bajo. TxQx C. pulis o Tumor del Embarazo: Granuloma piognico en enca y lcera. TxQx Tendencia a recidiva III. Hipofaringe. Malingos. PATOLOGA TUMORAL MALIGNA DE LA FARINGE I. Rinofaringe: Edad de presentacin ms temprana. Asociada a nitrosaminas en alimentos y VEB. Tratamiento con radioterapia. Histologa: carcinoma epidermoide indeferenciado Subtipo III WHO. Adenopata cervical lateral 40%. Insuficiencia respiratoria nasal + epistaxis con rinolalia 25%. Clnica de PC. Dx: Rinoscopa. Fibroscopa. TAC. RMN. Sobrevida 50% en 5 aos. II. Orofaringe: Ms frecuente en hombres entre 55-65 aos. Carcinoma epidermoide. Alcohol y tabaco. Localizado en amgdala es ms frecuente. Base de lengua (ulcerado), paladar blando (exoftico vegetante) y pared posterior. Frecuentemente son asintomticos. Parestesias farngeas que progresa a odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Adenopatas cervicales. Metstasis 5%. Asociado a otro tumor. Tx: T1 y T2: Qx + faringotoma lateral o radioterapia extensa o braquiterapia. T3 y T4: abordajes transmandibulares dficits funcionales severos + radioterapia adyuvante. III. Hipofaringe: Ms frecuente en hombres de 55-65 aos. Carcinoma epidermoide. Alcohol y tabaco. Seno periforme 80%, pared posterior 15% y retrocricoides 5%. Clnica inespecfica. En estado avanzado hay adenopata cervical metastsica 60%. Parestesias y sensacin de cuerpo extrao, otalgia refleja, odinofagia y disfagia. Tx: T1 y T2: Faringectoma parcial sola o asociada a Laringectoma horizontal supragltica + Radioterapia. T3 y T4: Faringectoma parcial o total + Laringectoma total + Radioterapia neoadyuvante. Sobrevida 30% a 5 aos. LARINGOLOGA ANATOMA Regiones: I. Supraglotis o Vestbulo Larngeo: epiglotis, repliegues anteroegpiglticos, bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas), ventrculos de Morgagni. II. Glotis: espacio libre entre cuerdas vocales. Cuerdas vocales, aretinoides, espacio de Reinke. III. Subglotis: de cara inferior de cuerda vocal o borde inferior de cricoides. Epitelio de la Laringe: respiratorio: cilndrico ciliado, cuerdas vocales: plano poliestratificado no queratinizado. Esqueleto de la Laringe: cartlagos tiroides, cricoides y epiglticos. 2 cartlagos aretinoides, Unin con hueso hioides por membrana tirohioidea. Unin cricoides y tiroides por membrana cricotiroidea. Inervacin: Motora: Msculos intrnsecos por n. larngeo recurrente y msuclos cricotiroideso por n. larngeo superior. Sensitiva: rama interna de n. larngeo superior para supraglotis y glotis, n. larngeo recurrente para subglotis.

Vascularizacin: Supraglotis y glotis por art. Tiroidea superior Subglotis por art. Tiroideo inferior. Venas del mismo nombre Drenaje Linftico: Glotis no tiene Supraglotis: cadena yugular profunda superior y media Subglotis: cadenas paratraqueales mediastnica y yugular profunda inferior. PATOLOGA CONGNITA DE LA LARINGE Frecuente en nios menores de 6 aos. Estridor bifsico de predominio inspiratorio. Disnea (CRUP) constante o recurrente. Tos y llanto dbil. I. Laringomalacia Ms frecuente (75%). Flacidez o hiperlaxitud de esqueleto cartilaginoso en supraglotis (epiglotis). Estridor inspiratorio agudo que aumenta con el llanto y decbito supino. Desaparece antes del ao de vida. Dx: Fibroscopa flexible Tx: No II. Parlisis de Cuerda Vocal 2 ms frecuente (10%). Unilateral por cardiopata o Trauma en parto, presenta disfona Bilateral por neuropata, es necesaria traqueotoma. III. Estenosis Subgltica Congnita Disminuye la luz en cricoides, precisa traqueotoma. IV Membranas y atresias larngeas. Hemangiomas subglticos y quistes congntios (raros). LARINGITIS AGUDA Etiologa infecciosa. Adultos disfona, nios disnea y estridor. I. Formas Peditricas A. Laringitis Supragltica o Epiglotitis o Supraglotitis Es la ms grave. H. influenzae tipo B 85%. S pneumoniae. S. aureus. 2-6 aos. Clnica: fiebre, malestar general, disnea + estridor inspiratorio, debe sentarse con cuello hiperextendido, odinofagia y alteracin en resonancia de voz. Dx: Rx Lat: Engrosamiento de Epiglotis Tx: ABC. Ceftriaxona + Corticoides IV B. Laringitis Glotosubgltica o CRUP. Es la ms frecuente. Parainfluenza, Influenza A y B. Clnica: estridor inspiratorio grave. Tos, disnea y disfona. No cursa con disfagia ni odinofagia. Dx: Rx anteroposterior cervical en inspiracin: punta de lpiz. Tx: Adrenalina racmica en aerosol, corticoides, profilaxis: Amoxi-Clav. C. Laringitis Estridulosa o Espasmdica o Pseudocrup. Ocurre tras infeccin banal. Estridor inspiratorio durante el sueo. Cede espontneamente o con humidificadores. D. Laringitis Diftrica o CRUP verdadero. Corynebacterium diphterae. Disfona y tos perruna + disnea con estridor. Placas en amgdalas Tx: Humedad, Penicilina y Antitoxina. II. Formas clnicas en adultos. A. Laringitis Central: Virus: Rinovirus, Parainfluenza, Influenza y Adenovirus) Clnica: Disfona, tos seca irritativa. Dolor ocasional Dx: Laringe roja, edematosa y con secreciones

Tx: Reposo vocal, evitar irritantes, humidificacin, expectorantes, AINES B. Epiglotitis del adulto: diferentes grmenes. H. influenzae + frec. Descartar tumores, cuerpos extraos y laringoceles. PARLISIS FARINGOLARNGEOS La inervacin depende del XPC Nervio Larngeo Superior Lesin: apenas con cuerdas vocales y alteraciones sensitivas Nervio Larngeo Recurrente Lesin: apenas sensitiva y alteracin de cuerdas vocales. I. Parlisis Centrales Supra o Pseudobulbares. ACVA parlisis Espasticidad y Enlentecimiento Lesiones Extrapiramidales: Parkinsos, Shy-Drager, Huntington Lesiones Cerebelosas: Disartria Atxica Sx. Arnold-Chien II. ParlisisPerifricas Ms frecuentes 90%. Lesin del XPC y ramas larngeas. Las lesiones de la periferia hacia el centro son: A. Lesin del Nervio Larngeo Recurrente (Inferior) Es el ms frecuente Etiologa: Qx tiroides y paratiroides. Tumores malignos cervicales (tiroides). IOT brusca. Traumatismos larngeos. Tumores del pulmn y mediastino. Enfermedades cardiacas (estenosis mitral y aneurismas) Fisiopatologa: la cuerda paralizada se hace paramedial (aducccin) y aparece disfona bitonal. Si es bilateral cursa con disfona disnea es necesaria traqueostoma. B. Lesin de Nervio Larngeo Superior. Difcil de Dx. Secundario a Qx de tiroides. Riesgo de Aspiraciones si es bilateral. Tx: No. C. Lesin del tronco del vago. Por tumores de la base del crneo. La cuerda paralizada queda lateral (abduccin). Aspiraciones en la deglucin e infecciones traqueobronquiales. Lesin por arriba del ndulo o agujero yugular: Sx Vervet, Collet-Sicard, Tapia. D. Lesiones en el bulbo (ncleo ambiguo) Igual a parlisis del vago alta. Sx: Aveilis, Jackson, Schmidt, Wallenberg, Babinski-Nageote. Dx: Fibroscopa.Telelaringoscopa. TAC. Tx: Ejecicios, Qx Cordectoma, Aritenoidectoma y Abduccin Aretinoidea.