FABIANO FONSECA RODRIGUES DE SOUZA CIRURGIA DA COLUNA FACULDADE DE MEDICINA ABC

DEFINIO

Deformidade tridimensional coluna vertebral, de causa ainda desconhecida, caracterizada por um desvio no plano frontal maior que 10 Inclui alteraes no plano sagital e rotacional Desvia a coluna da linha mdia no plano frontal e a maior rotao est localizada no pice da curva (vrtebra apical ou de maior rotao) A rotao se faz em direo convexidade da curva que produz a giba costal, deformidade torcica tpica com proeminncia observada no teste de Adams

COLUNA NORMAL
No apresenta desvios no plano sagital Curvaturas:

Cifose torcica: 20 a 45 Lordose lombar: 35 a 60

DEFINIO

Geralmente a escoliose ao nvel da coluna torcica acompanhada de diminuio da cifose fisiolgica (hipocifose) Efeito de Hueter-Volkmann: encunhamento do disco e do corpo vertebral supresso do crescimento do lado cncavo da curva remodelagem e/ou crescimento assimtrico

ETIOLOGIA

Teorias

Gentica

Gmeos monozigticos: 92%; dizigticos: 63%

Anormalidade do desenvolvimento do SNC Diminuio na produo de melatonina pela glndula pineal

Receptores para a melatonina, ao nvel do tronco e da medula espinhal, que interfeririam no equilbrio

Alteraes do colgeno Alterao do crescimento vertebral

Aplicao das foras de Heuter-Volkmann provoca o crescimento assimtrico Siringomielia tem a incidncia aumentada em pacientes com escoliose e pode ser resultado da compresso direta dos tratos sensitivo-motores da medula

Alteraes ao nvel do SNC: difcil saber se primria ou secundria

CLASSIFICAO LOCALIZAO
Cervical: pice entre C2 e C6 Cervicotorcica: pice entre C7 e T1 Torcica: pice entre T2 e T11 Toracolombar: pice entre T12 e L1 Lombar: pice entre L2 e L4 Lombossacral: pice entre L5 e S1

CLASSIFICAO LOCALIZAO

pice da curva:

Pode ser um disco ou vrtebra que o mais deslocado da linha mdia, de maior rotao e que, geralmente, o mais horizontal Define a extenso da curva e determinada pelas vrtebras proximal e distal mais inclinadas em relao horizontal Parmetros para a mensurao pelo mtodo de Cobb

Vrtebra terminal:

A linha sacral mdia a linha bissetriz do sacro, e utilizada para acessar a compensao do tronco em relao base (pelve)

CLASSIFICAO IDADE DE SURGIMENTO

Infantil: do nascimento aos 3 anos Juvenil: de 4 a 10 anos Adolescente: de 11 a 17 anos Adulto: acima de 18 anos

CLASSIFICAO TIPO DE CURVA

Curva primria

a que primeiro se desenvolve Aquela que se desenvolve depois da formao da curva primria, na tentativa de compensar o tronco

Curva secundria ou compensatria

Curva Estrutural: mais rgida Curva No-estrutural: mais flexveis

CLASSIFICAO ETIOLGICA
Idioptica (80%) Neuromuscular Relacionada a sndrome Congnita

HISTRIA CLNICA

Observar

Idade no momento do aparecimento da doena Histria familiar Velocidade de crescimento Sinais de puberdade Presena de menarca nas meninas

Quando a dor for significante, devemos questionar se realmente estamos frente a um caso de escoliose idioptica Curvas com rpida progresso e atpicas devem ser investigadas anormalidade mais frequente a siringomielia, associada malformao de Arnold Chiari

EXAME FSICO
Avaliar:

Forma do tronco Compensao das curvas Exame neurolgico Desenvolvimento puberal

EXAME FSICO
Paciente em p

Avaliamos por trs e pela frente

Nivelamento dos ombros Posio das escpulas Forma da cintura Inclinao da pelve

Indica a existncia de discrepncia do comprimento dos membros inferiores Avaliado pela linha de prumo de C7 Medida em centmetros de desvio da linha do sulco interglteo

Compensao do tronco

TESTE DO FIO DE PRUMO

EXAME FSICO

Teste de Adams:

Realizado com a flexo da coluna, joelhos em extenso e as palmas das mos juntas Avaliar por trs, pela frente e pelos lados Verifica-se a rotao vertebral e o nvel da cifose
A rotao pode ser quantificada com o uso do escolimetro Correlao clnico-radiogrfica entre o valor angular e a rotao, numa proporo mdia de 2 ou 3 por 1

A incapacidade de realizar a flexo do tronco ou as inclinaes laterais decorrentes de dor lombar ou de espasmos isquiotibiais, devemos suspeitar de infeco ou tumor

TESTE DE ADAMS

SIMETRIA DO TRINGULO DE TALHE

EXAME FSICO
Paciente em p - Inspeo da pele

Manchas caf-com-leite Neurofibromatose Sardas axilares Hemangiomas Lipomas ou tufos pilosos na linha Disrafismo medular mdia ou na regio lombossacral

EXAME FSICO
Paciente em p

Discrepncia de comprimento dos membros

Desnivelamento da pelve

A pelve inclina para o lado do membro menor e se desenvolve uma curvatura de convexidade para o mesmo lado Rotao vertebral no est presente Proeminncia ocorre do lado oposto da convexidade da curva, isto , do lado do membro inferior mais longo O desvio desaparece quando a paciente avaliado sentado

EXAME NEUROLGICO

Avaliar

Equilbrio
Marcha normal Marcha na ponta dos ps Marcha em calcanhares

Paciente deve agachar e levantar sozinho Reflexos dos membros superior, inferior e cutneoabdominal
Alterao do reflexo cutneo-abdominal sugere alterao intra-raquidiana A siringomielia deve ser descartada

AVALIAO RADIOGRFICA

Radiografia ideal

Deve ser realizada em p (ortosttica) em duas incidncias, expondo toda a coluna em um nico filme
PA

Perfil AP com inclinao lateral direita e esquerda

Irradiao de 4 a 7 vezes menor ao nvel das mamas e da tireide

Trao

Avalia a flexibilidade da curva Bom para verificar o nvel da artrodese Dvida: supinao ou ortosttica Curvas acima de 60

As radiografias de controle no devem incluir a incidncia em perfil

Irradiao maior No traz outros subsdios para o tratamento

INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS

Observar alteraes de partes moles Observar as partes sseas

Acunhamentos Hemivrtebras Barra ssea Indcios de disrafismos medulares

Diastematomielia Espinha bfida

Existncia de todos os pedculos e distncia interpedicular

Alterao pode sugerir tumor ou infeco

INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS

Quantificao da curva ( Mtodo de Cobb)

Referncias: placa superior da vrtebra terminal cranial e a placa inferior da vrtebra caudal Desenha-se uma perpendicular a estas linhas medindo-se o ngulo entre elas Usar sempre os mesmos parmetros

A rotao vertebral maior no pice da curva e identificada pela assimetria dos pedculos e pelo maior deslocamento em relao linha mdia (Mtodo de Nash e Moe e de Perdriolli)

MTODO DE COBB

CLASSIFICAO DE NASH E MOE

CLASSIFICAO DE NASH E MOE

INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS

Maturidade esqueltica

Fundamental na determinao do prognstico, evoluo e tratamento Mais utilizado o ndice de Risser

Ossificao da cartilagem de crescimento da apfise do osso ilaco Inicia e progride de anterior para posterior, e dividida em 5 graus Todo o processo leva de 18 a 24 meses

A cartilagem trirradiada se fecha antes do aparecimento da apfise do ilaco Atlas de Greulich Pyle

SINAL DE RISSER

Risser: maturao ssea

1. 2. 3. 4. 5.
0 a 25% 25% a 50% 50% a 75% 75% a 100% Fuso

Apfise ilaca

Sinais de TANNER: plos e sexo

INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS

RNM

Estudar partes moles e elementos neurais Deve ser realizada em casos de escoliose idioptica infantil e juvenil com indicao cirrgica at 20% de alteraes da medula
No adolescente, a curva torcica esquerda e com rpida progresso pode estar associada alterao medular

Mielo TC

Avalia melhor deformidade rotacional e angular muito grande Para descartar tumor, infeco, espondilolistese e alteraes renais

Cintilografia

PREVALNCIA E HISTRIA NATURAL

Curvas maiores de 10

Prevalncia total varia entre 0,5 a 3,0% Prevalncia de 1,5 a 3/1000 Infantil: 0,5% Juvenil: 10,5% Adolescente: 89% Precoce: antes dos 10 anos Tardio: depois dos 10 anos

Curvas maiores de 30

Distribuio por faixa etria

Classificao de acordo com o aparecimento

Maior tendncia a evoluir com deformidades graves e comprometimento pulmonar e cardaco

ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL

Curva torcica esquerda (90% dos casos) Meninos 3:2 Meninas Associao frequente com

Plagiocefalia Displasia do quadril Cardiopatia congnita Retardo mental 90% auto-limitada e de resoluo espontnea
Provavelmente de etiologia postural intra-tero

Histria natural

As que progridem so de difcil manejo

ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL

Risco de progresso

Mtodo de Mehta: diferena entre os ngulos costovertebrais na vrtebra apical

Diferena menor que 20

83% de chance de resoluo espontnea 84% de chance de progresso

Diferena maior que 20

Fases
1 - No existe superposio da cabea da costela com o corpo vertebral 2 - Rotao vertebral maior, h sobreposio da cabea da costela

MEDIDA DO NGULO COSTOVERTEBRAL

ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL

Difcil manejo da forma progressiva devido

rpida evoluo relacionada ao 1 estiro de crescimento Tratamento

Autores: colete gessado de Risser com trocas a cada 3 meses Aps os 4 anos, inicia-se com colete tipo TLSO ou Milwaukee Se a curva ultrapassar 50 indicado tratamento cirrgico

ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL

Instrumentao sem artrodese (Moe): intuito de ganhar altura do tronco Problemas: fratura da haste e das lminas Soluo: artrodese nas lminas com apoio de ganchos Artrodese: h necessidade de manter uso do colete durante todo o perodo Winter possvel ganhar em mdia 3 cm na altura do tronco com o uso da haste subcutnea telescopvel Revises para alongamento a cada 6 a 9 meses A maioria permanece descompensada ao trmino do tratamento, mesmo quando realizado hemiepifisiodese no pice Concluses: tratamento definitivo se verificado complicaes

ESCOLIOSE IDIOPTICA JUVENIL

Distribuio

Abaixo dos 6 anos

Masculino 1,6 : 1 Feminino Direita = Esquerda

Acima dos 6 anos

Feminino 2,7 : 1 Masculino Direita 3,9 : 1 Esquerda

Quando as curvas passam de 30, quase sempre so progressivas se no forem tratadas

Antes dos 10 anos: 1 a 3 por ano Depois dos 10 anos: 4 a 11 por ano

ESCOLIOSE IDIOPTICA DO ADOLESCENTE

Forma mais comum Somente 5% progridem at 30 Distribuio quanto ao sexo

Curvas pequenas: masculino = feminino Curvas maiores de 20: feminino 4 : 1 masculino Curvas maiores de 40: feminino 8 : 1 masculino

FATORES DE RISCO DE PROGRESSO

Sexo

Feminino mais sujeito progresso da doena

A segunda fase do estiro do crescimento, quando o adolescente cresce, em mdia, de 6 a 10 cm por ano, um fator potencial de piora da deformidade, pois metade do crescimento se faz ao nvel do tronco Magnitude da curva

Pacientes Risser 0 e 1

Curvas menores de 19, a chance de piora de 22% Curvas maiores de 29, a chance aumenta para 68% (porm cai para 20% em pacientes Risser 3)

Localizao

Curvas com pice acima de T12 so mais sujeitas progresso do que curvas lombares isoladas

HISTRIA NATURAL NA VIDA ADULTA

O risco de progresso maior durante a fase de crescimento rpido, porm algumas curvas no se estabilizam aps o trmino do crescimento

Estudo Iowa: 2/3 dos pacientes apresentam a progresso aps a maturidade

Curvas menores que 30 permanecem estveis Curvas entre 50 e 75 ao nvel da coluna torcica continuam progredindo 1/ano Curvas lombares maiores de 30 progridem continuamente

Curvas maiores de 80 apresentam risco de mortalidade aumentada relacionada a cor pulmonale e insuficincia cardaca.
Doena restritiva pulmonar pior quando coexistem com diminuio do dimetro nteroposterior do trax (hipocifose)

TRATAMENTO CONSERVADOR

Curvas menores de 20

A minoria delas progride Observao As curvas que tm menos de 25 devem ser reavaliadas a cada 4 a 12 meses (depende da fase de crescimento) Coletes: com a aplicao de foras externas haver modificao do crescimento vertebral
Para isso necessrio que exista crescimento residual significativo Risser menor que 3

Curvas entre 25 e 30 progressivas

Curvas maiores de 40 a 45

Tratamento cirrgico se Risser 2-3

Curvas com mais de 30 aps a maturidade devem ser radiografadas a cada 5 anos para se detectar a existncia de progresso

Curvas com progresso de 1 por ms devem ser tratadas, mesmo que sejam menores de 20

Coletes: com a aplicao de foras externas evita-se a progresso da curva Para isso necessrio que exista crescimento residual significativo Risser menor que 3

Estimulao eltrica: comprovadamente ineficaz; resultados bem piores que os casos tratados com colete

Coletes

Milwaukee (CTLSO):

Colete de perfil alto, com um anel cervical para apoio occipitomentoniano. Pode ser usado em curvas com pice acima de T8, mas os melhores resultados so observados abaixo deste nvel Colete de perfil baixo abaixo das axilas Boa utilizao em curvas abaixo de T8 Colete de uso noturno em que o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da curva. Eficaz nas curvas toracolombares e lombares isoladas (que no tenham desenvolvido curva compensatrio acima) Utilizada 23 horas por dia Retirada demora 9 meses Iniciar entre 12 a 18 meses aps a primeira menstruao Retira-se durante 6 horas por dia por 3 meses. Se no houver progresso da curva retira-se por 12 horas por dia por mais 3 meses. Havendo manuteno da correo, retira-se do uso noturno aps 3 a 6 meses.

Boston (TLSO):

Charleston:

Modo de uso:

COLETES

TRATAMENTO CIRRGICO

Indicao

Magnitude da curva
Curvas torcicas maiores de 40 a 50 em pacientes imaturos (Risser 2-3) Pacientes maduros menor risco de progresso curvas maiores de 50

Deformidade clnica Padro da curva

Curvas nicas deixam o tronco mais descompensado

Risco de progresso Maturidade esqueltica

Pacientes com curvas lombares ou toracolombares de mais de 35 geralmente apresentam uma translao do tronco, ficando descompensados

TRATAMENTO CIRRGICO

Artrodese via posterior com instrumentao

Introduzida por Harrington A liberao e a artrodese via anterior so indicadas em conjunto na presena de curvas muito rgidas acima de 70 ou 80, ou em crianas muito imaturas para evitar que o crescimento vertebral anterior produza rotao e piora da curva fenmeno da toro da coluna aps artrodese posterior (Fenmeno de Virabrequim)
Aumenta a rea de fuso, diminuindo a possibilidade de pseudo-artrose e perda da correo

TRATAMENTO CIRRGICO

Instrumentao e fuso anterior

Vantagens: grande potencial de correo e preserva um maior nmero de vrtebras mveis na coluna Desenvolvida por Dwyer com cabos flexveis
Posteriormente Zielke adicionou uma haste flexvel que permitia melhor correo

Problema = quebra do material produzindo cifose (na coluna torcica isso bom, mas na lombar ruim)

Haste rgida e slida de Scottish Rite: melhora no alinhamento sagital possvel adicionar um enxerto sseo para dar melhor apoio e controle no plano sagital o que pode ser obtido tambm com 2 parafusos por corpo, com duas hastes

Aps instrumentao anterior, usar rtese toracolombossacra por 6 meses.

Evita estresse sobre os parafusos cranial e caudal (pontos de maior estresse)

TRATAMENTO CIRRGICO

Mecanismos de correo: varia de acordo com o padro da curva

Correo no plano frontal

Pode ser obtida por translao vertebral atravs da rotao da haste localizada na concavidade utilizando-se uma haste prmodelada (Dubousset)

A escoliose ser transformada em cifose ou lordose

Mtodo de translao do pice da curva aps bloqueio seqencial das vrtebras

Bloquear com ganchos e fios sublaminares e hastes pr-modeladas Foras de distrao so aplicadas na concavidade Foras de compresso so aplicadas na regio lombar

Melhora a cifose e diminui a escoliose Restaura e mantm a lordose lombar

CLASSIFICAO DE KING E MOE

Tipo 1:

Dupla curva toracolombar, clinicamente semelhantes, ambas cruzam a linha mdia. A curva lombar pode toracolombar, ser maior que a torcica. Entretanto a flexibilidade na inclinao lateral na posio supina semelhante. Trata-se de uma dupla curva verdadeira que requer artrodese das duas curvas. Curva torcica e lombar onde ambas cruzam a linha mdia. A giba lombar discreta, assim como a sua mdia. curva mais flexvel na inclinao lateral. Essa a falsa dupla curva, que permite a realizao da artrodese seletiva da curva torcica. uma curva torcica que apresenta uma descompensao mnima e a curva lombar no cruza a linha mdia. mdia. Neste caso est indicado, tambm a artrodese seletiva da curva torcica. Curva torcica longa que mostra uma descompensao significativa. A curva atinge a linha mdia, ao nvel significativa. de L4, que ainda est inclinada para concavidade. Este tipo requer o tratamento de toda curva e, na dependncia da flexibilidade das inclinaes, pode haver necessidade da incluso de L5 (vrtebra estvel) Dupla curva torcica em que T1 est inclinado, mantendo o ombro esquerdo mais elevado, apresentando, ainda, uma giba torcica, direita. A curva torcica, esquerda, estruturada nas inclinaes. Este tipo requer a fuso de ambas as curvas. Quando a dupla curva torcica no reconhecida, a artrodese seletiva da curva leva descompensao dos ombros pela existncia da curva superior. O mais chamativo do exame fsico a existncia da giba costal, direita, com o ombro esquerdo mais elevado.

Tipo 2:

Tipo 3:

Tipo 4:

Tipo 5:

CLASSIFICAO DE KING E MOE

CLASSIFICAO DE LENKE
Leva em considerao a deformidade nos planos frontal e sagital

TRATAMENTO CIRRGICO

Objetivo final a obteno de uma artrodese slida com o tronco compensado. Vrtebra estvel: bissetada pela linha sacral mdia. Quando for realizada a artrodese seletiva da curva torcica, deve-se tomar cuidado de no terminar a instrumentao ao nvel de T12, ante a possibilidade de descompensao no plano sagital, com o aparecimento de cifose juncional. A instrumentao deve se estender abaixo da rea da cifose.

TRATAMENTO CIRRGICO

Curva lombar esquerda e toracolombar:

Geralmente no tem desvio torcico e o tronco encontra-se descompansado para a esquerda. Realizar artrodese lombar e toracolombar por via anterior e posterior
Abordagem anterior corrige mais a rotao

A tripla curva no frequente, apresentando desvio torcico alto esquerda, torcico direita e lombar esquerda.

Verificar quais curvas estruturadas sero operadas

Artrodese que termina em L4 e L5 causam mais dor lombar que as terminadas em L3.

COMPLICAES

Leso neurolgica

Incidncia de 1,0% Risco de paraplegia: 1 por 1000

3,0% nas escolioses congnitas

Causas:
Trauma Trao excessiva Insuficincia vascular

Os pacientes que tm o maior risco de evoluir com leso os que apresentam defeitos congnitos e hipercifose ao nvel torcico. Autodoao sangue deve ser colhido 3 semanas antes.

Perda sangunea e transfuso

COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Infeco respiratria: 1,0% Infeco : 2,0% Leso neurolgica tardia

Etiologia pode ser vascular (hipotenso psoperatria) ou mecnica