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Zusammenstellung und Archivierung einer Mammaakte

(Brustkrebspatienten)

Verfahrenanweisung:

1. Zusammenstellung einer Mammaakte (Brustkrebspatientin)

Die Mammaakte setzt sich chronologisch geheftet wie folgt zusammen: (wichtige Befunde sind
für das schnelle Auffinden farblich sortiert)

1. Deckblatt (Dokumentationsdaten als Schnellübersicht)


2. Amnamese
3. Diagnostik
- externe Befunde/ Briefe (z. Bsp. Mammographiebefunde)
- Palpation
- Sonographiebefunde
- Stanzbefunde (Histologie) (grün)
4. Senokonferenz
- Senokonferenzprotokoll
5. vorläufiger Arztbrief beinhaltet
- Vorbefundung (Amnamese, Diagnostik, Histologie)
- Senokonferenzbeschluss
- Therapieempfehlung
6. Radiologische Befunde
- Thorax
- Abdomen
- Wächterlymphknotenszintigraphie
7. Sentinel Node Biopsie Dokumentationsbogen (rosa)
8. OP-Aufklärung
9. Drahtmarkierung Dokumentationsbogen (gelb)
10. OP-Bericht (gelb)
11. Präperateradiographiebefund
12. postoperativer Histologiebefund (grün)
13. postoperative Fotodokumentation
14. Knochenzintigraphiebefund
15. Kurzarztbrief
16. Verlaufsbogen (Übersicht klinischer Verlauf) (blau)
17. Tumorboard
- aus der Tumorboardkonferenz (mit Unterschriften der Teilnehmer)
- endgültiges Tumorboard im Ausdruck
18. Einverständniserklärungen
- Nachsorgeregister
- DMP-Programm
- Tumordokumentation ODSeasy
19. Adjuvante Therapiebefunde
- Arztbrief Onkologie
- Arztbrief Radiologie
20. Nachsorgedokumentation
2. Archivierung der Mammaakte

Erst nach Abschluss des stationären Aufenthaltes und Entlassung der Patientin wird die
Mammaakte, (so wie sie oben beschrieben wurde, bis Nr.18) im Brustzentrums Sekretariat,
alphabetisch sortiert nach Patientennamen, im Ordner archiviert.

Die Pflegedokumentation, Herz Echo- und Laborbefunde und Anästesieaufklärung sowie ein
separaten Arztbrief werden getrennt von der Mammaakte im Archiv archiviert. Die Trennung der
Pflegedokumentation von der Mammaakte erfolgt wegen der Fülle im Ordner. Auf der
Archivakte ist dokumentiert, dass sich die Mammaakte im Brustzentrum befindet.

Erst wenn die adjuvanten Therapiebefunde und die ersten Nachsorgedaten (Nr.19-20)
eingetroffen sind, wird die Mammaakte mit dem im Archiv befindlichen weiteren Befunden wie
Pflegedokumentation , Herz Echo- und Laborbefunde und Anästesieaufklärung wieder
zusammengeführt und weiter im Archiv archiviert, dies geschieht am Ende des Jahres. Somit hat
man einen guten Überblick über die vorhandenen bzw. nicht vorhandenen adjuvanten Befunde
und die Nachsorgedokumentation.

Vor jeder archivierten Mammaakte befindet sich eine Beschreibung


„Zusammenstellung einer Mammaakte“.

Mitgeltende Dokumente:
Beschreibung Zusammenstellung einer Mammaakte