Rx de Trax

D. Romn de Ita Hernndez Aline Nieto Ziga

TECNICA PROYECCIONES y TCINICAS BASICAS

Postero-anterior (PA) Lateral izquierda (lateral) En inspiracion (habitual) En espiracion detectar cuerpos extraos obstrucciones bronquiales pequeos neumotorax movilidad diafragmatica Oblicuas (ya casi no utilizadas) Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB ) En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales) Penetradas (para ver bien densidad osea) AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos donde el enfermo al no poderse desplazar , se reraliza la RX con aparato portatil Con deglucion papilla de bario (ver mediastino) Fluoroscopia (hoy muy poco utilizada , por la cantidad de radiacion que produce sobre enfermo y medico) movilidad diafragmatica movilidad cardiaca (derrames pericardicos , discinesias) -- valvulopatias

Placa posteroanterior

Placa lateral

PARTES BLANDAS ESTRUCTURAS OSEAS CAMPOS PULMONARES HILIOS PULMONARES SENOS COSTODIAFRAGMATICOS SILUETA CARDIOVASCULAR
DEBEMOS DESCRIBIR LA ANATOMIA DE CADA UNO DE LOS PUNTOS ARRIBA DESCRITOS

CARACTERISTICAS TECNICAS
VISION GLOBAL Datos de la placa fecha sexo (sombras mamarias) edad proyeccion
PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los arcos posteriores de las costillas. AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente) En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales) Lateral

placas previas (si existen) Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios. Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica

Esquema de placa PA normal

INDICE CARDIACO

HILIOS PULMONARES

LADO DERECHO AURICULA DERECHA AORTA ASCENDENTE VENA CAVA SUPERIOR LADO IZQUIERDO BOTON AORTICO BOTON DE LA PULMONAR VENTRICULO IZQUIERDA

DEBEMOS DESCRIBIR BORDES DE LA SILUETA CARDIOVASCULAR

DUREZA Normal: la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del corazon Dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos Blanda o poco penetrada o infraexpuesta: caracteristicas inversas a la anterior

Placa blanda

Placa dura

Rotacin La placa debe estar centrada; las claviculas estn centradas con respecto a las apfisis espinosas , las escapulas tambien. Rotada: lo contrario

INSPIRACION.
Bien inspirada: contaremos como minimo , 6 - 7 arcos costales anteriores y 10 - 11 posteriores Mal inspirada: lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia.

Bien inspirada

Mal inspirada

Datos en Placa PA
Bien inspirada: se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos De 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate). En verde los arcos anteriores. La traquea y los bronquios estn centrados respecto al conjunto. Las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apfisis espinosas.La placa no esta rotada

En rojo brillante vemos el boton aortico

En azul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda) Se ve el abdomen superior y los hombros.

Datos bsicos

Placa PA normal. Puntos importantes.

Amarillo: arcos costales anteriores debemos contar 6 o 7. Verde: arcos posteriores ,debemos contar 10 a 11. Azul. Primera costilla Sombreado amarillo: articulaciones esternoclaviculares placa centrada (apofisis espinosas centrales) signos artrosicos artritis reumatoide artritis septica por seudomona ( en SIDA y drogadictos por via parenteral) artritis TB Arcos costales se deben examinar uno a uno buscando: 1. Costilla cervical (encima de la primera costilla) 2. Fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo) 3. Callo de fracturas pasadas 4. Ausencia de alguna costilla (toracotomia) 5. Presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis , metastasis ) 6. Imagenes blasticas (p.ej. ca de mama metastasico....) 7.Muescas en el borde inferior (coartacion de

Senos costofrnicos o costodiafragmticos

Seno costofrnico derecho Deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estn borrados habr que realizar placas en decbito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento crnico sin lquido. Amarillo: seno costofrnico normal. Azul: sombra mamaria descartar ausencia de una sombra (mastectomia).
El hemidifragma derecho es mas alto que el izquierdo tiene por debajo la densidad hepatica.

Seno costodiafragmtico izquierdo

Amarillo: seno costofrnico normal. Azul: camara gastrica si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar. Verde: colon esplenico

Rojo: borde cardiaco izquierdo

El hemidiafragma izquierdo tiene por debajo gas (el ngulo esplnico del colon y la cmara gstrica)

Lateral de trax

Amarillo: escapula Verde: arbol bronquial Azul superior: vasos braquiocefalicos Azul inferior: hemidiafragma derecho (no borra la silueta) Rojo superior: aorta Rojo inferior: hemidiafragma izquierdo (borra la silueta cardiaca)

Espacio precrdico: disminuye en hipertrofias del ventrculo derecho

Espacio retrocrdico: disminuye en hipertrofias del ventrculo izquierdo

Mediastino superior (lateral)

Amarillo anterior: union del manubrio y cuerpo esternal

Diafragma
Vemos una placa PA de trax; el ngulo costofrnico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia). El ngulo izquierdo est libre (afilado) y el espacio diafragma-cmara gstrica es una linea excluyendo as el derrame subpulmonar izquierdo. Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).

Amarillo: (cabezas de flecha) aorta Verde: trquea y diafragma izquierdo Rojo: espacio pulmon-cmara gstrica

Azul: sombra de la aurcula derecha. Amarillo: derrame pleural derecho

Causas de obliteracin de ngulos costofrnicos

Derrame pleural Pinzamiento crnico por derrame antiguo (pocas veces significativo).Comparar con placas previas. TBP Quistes grasos. TEP (embolismo pulmonar e infarto). Absceso subfrenico. Engrosamientos pleurales (asbestosis , mesoteliomas). Quistes pleuro-pericardicos. Neoplasias pulmonares.

Diafragma
Hidroneumotrax (placa en bipedestacin) vemos en azul el derrame pleural y en amarillo el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire.

Neumoperitoneo
En azul el aire debajo del diafragma que dibuja ntidamente sus contornos En amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del hgado.

Estructuras seas
Valoraremos de forma rutinaria:

Si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos de la escpula). Costilla cervical Debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una. placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores. ausencia de algun arco en toracoplastias etc...
Fracturas antiguas Fracturas patologicas

Muescas subcostales (*notching costal*) coartacin artica. Cifosis y/o escoliosis dorsales Calcificacion de los cartlagos costales periferica en el hombre central en la mujer Articulaciones esternoclaviculares artrosis artritis septica en inmunodeprimidos Afectacin en la artritis reumatoide

Calcificaciones de los cartlagos costales

Fractura clavicular

Articulaciones esternoclaviculares normales

Hilios pulmonares
Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios linfticos. Son similares en tamao y densidad estando el izquierdo algo ms alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongacin natural de la trquea. Son puntos de referencia obligatoria en caso de : Aumento unilateral o bilateral TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias Borramiento (hilios tapados) fallo cardiaco Desplazamientos atelectasias mala tecnica radiologica Disminucion de tamao Cardiopatias congenitas

Hilios pulmonares

Sarcoidosis; adenopatas hiliares bilaterales

Hilio borroso en
insuficiencia cardiaca Silicosis. Adenopatas hiliares bilaterales con calcificacin en cscara de huevo

Mediastino
Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones.Sus lmites son el istmo cervical por arriba , el diafragma por abajo , la columna y arcos costales por atrs y el esternn por delante. Engloba por tanto normalmente : Corazn y grandes vasos Hilios pulmonares Timo Trquea Esfago

Lnea azul clara: va desde la articulacion manubriocuerpo esternal hasta el 4 disco dorsal. Lnea azul oscura: baja por delante de la trquea y rodea la cara posterior del corazn Lnea verde: corre a 1 cm por detrs del margen anterior de las vertebras dorsales. Queda dividido topograficamente el mediastino torcico en 4 regiones: superior anterior medio posterior

Mediastino ensanchado, patolgico. Enf. de Hodgkin. Variante esclerosis nodular con adenopatas paratraqueales bronquiales bilaterales

Mediastino normal con hilio izquierdo ms alto. Azul: tronco de la A.pulmonar; verde: cayado artico; rojo: A. pulmonar derecha

Patrones radiolgicos
patrn alveolar
Localizado: neumona Difuso: edema agudo de pulmon

patrn intersticial
Lineal: linfangitis Reticular: fibrosis Micronodular: TB miliar Nodular (< 6 cms): metstasis Masas: tumores En vidrio deslustrado: distress respiratorio

Patrn intersticial

Patrn micronodular

Patrn alveolar

patrn destructivo
Cavidades de pared gruesa: abscesos Cavidades de pared fina: histiocitosis Bullas: enfisema

patron mixto
atelectasia pulmon hiperclaro
Masas pulmonares

Patrn alveolar

Es la traduccin radiolgica de la ocupacin de los alveolos por lquido (sangre,pus,serosidad etc) 2 ejemplos: Localizado: neumona Difuso: edema agudo de pulmon

Alveolograma areo

Broncograma areo

Signos radiolgicos
Broncograma y alveolograma areo Lmites difusos Morfologia acinar Sombra en alas de mariposa Ausencia de atelectasia Tiende a confluir Distibucin lobar o segmentaria

Localizado
Neumona Contusin pulmonar Infarto pulmonar Carcinoma alveolar PIE (infiltrados pulmonares y eosinofilia

Carcinoma alveolar

Diseminado agudo
Edema pulmonar Distress respiratorio Aspiracin Neumonia en inmunodeprimido Hemorragia pulmonar masiva
Anticoagulantes Aspiracin de sangre Goodpasture Coagulopatas

Insuficiencia cardiaca

Diseminado cronico
carcinoma de celulas alveolares linfoma sarcoidosis proteinosis alveolar

Patrn intersticial

Lineal y reticular
Es la traduccion radiologica de la ocupacin del intersticio pulmonar.

Esclerodermia (base derecha)

Signos radiolgicos
No existe broncograma areo *Existen rayas* que representan la afectacion intersticial Micronodulos Aparicion tardia respecto a la clinica Confluencia tardia Sombras irregulares con apariencia reticular Hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares etc.

Lineal
Lineas de Kerley (fallo cardiaco) Bronquiectasias Linfangitis carcinomatosa Neumonias intersticiales (pneumocistis....) Alveolitis alergica extrinseca Sarcoidosis (estadios avanzados) Vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....) Linfangioleiomiomatosis

Frmacos busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias) nitrofurantoina (infecciones urinarias) sulfasalacina (colitis ulcerosa) amiodarona (arritmias) sales de oro (artritis reumatoide) metisergida (jaqueca) practolol (HTA) extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis)
Enfermedad de Waldenstrom Hemosiderosis pulmonar idiopatica

Linfangitis carcinomatosa

Sarcoidosis

Reticular o en panal
Cualquier causa de lineal puede tomar apariencia de reticular o mixta Fibrosis pulmonar (honeycombing) Enfisema bulloso Histiocitosis X (granuloma eosinfilo) Neumoconiosis

Miliar y nodular (no cavitado)

Patrn miliar Pequeos ndulos pulmonares difusos menores de 5 mms de dimetro Causas tuberculosis neumoconiosis histoplasmosis fibrosis (en estadios iniciales) histiocitosis X linfangitis carcinomatosa Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Hemosiderosis Esclerosis tuberosa

Tb miliar

Patrn nodular (ndulos menores de 6 cms)

Ndulos multiples no cavitados Metastasis Hidatidosis Embolismos septicos Infartos pulmonares Abscesos multiples Ndulos reumatoideos TB Granulomas Leiomiomatosis Wegener Neumoconiosis Metstasis de carcinoma cavum

Ndulo solitario
Neumona Atelectasia redonda Adenoma Tapn de moco Carcinoma primario o metastatico Seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...) Absceso Granuloma Aspergiloma Infarto pulmonar Secuestro Quiste hidatidico Bulla pulmonar infectada

Neumona por micoplasma

ATELECTASIA
I. ATELECTASIA OBSTRUCTIVA

II. ATELECTASIA PASIVA

III. ATELECTASIA COMPRESIVA IV. ATELECTASIA ADHESIVA V. ATELECTASIA CICATRICIAL

Atelectasia
Desplazamiento de las cisuras Desplazamiento de los hilios y del mediastino Elevacion de el hemidiafragma Aproximacion arcos costales Enfisema compensador Aumento de la densidad sin broncograma En el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio

Pleural
La lesin es en pleura. Signo de la embarazada: las masas con origen en la pleura se inician y terminan en ngulo obtuso. Erosin de la costilla acompaante Afectacion partes blandas Neumotrax Debemos buscar *hiperlucencias* pleurales comparando ambas pleuras Debemos examinar ambos ngulos costofrnicos en busca de *pinzamientos* que suelen ser agudos y por lquido pleural (se confirma con placas en decubito). Pueden ser crnicos secundarios a derrames antiguos , y no desplazables con el decbito.

Seno costodiafragmtico derecho ocupado por derrame pleural e izquierdo libre (afilado en caso de fallo cardiaco)

Pulmon hiperclaro unilateral

Obstruccion bronquial
Cuerpo extrao en nio (hacer placa en espiracin) Carcinoma bronquial en adulto (efecto vlvula con atrapamiento de aire)

Sndrome de MacLeod-Swyer-James o pulmon hiperclaro.Es un sindrome radiolgico sin apenas traduccin clnica Ausencia del pectoral mayor
congnita ciruga del cncer de mama

Mastectomia Neumotorax Paquipleuritis antigua contralateral Placa en decubito lateral Mala tecnica radiologica (rotada)

Fallo cardiaco
SIGNOS RADIOLOGICOS Cardiomegalia , descartar placa en decubito o con portatil (UCI) Lineas de Kerley Derrame pleural (pinzamiento de senos costofrenicos).Hacer placas en decubito Borramiento de los hilios Redistribucion (aumento de la vasculatura pulmonar en los vertices respecto a las bases) inversion del patron vascular normal En grados mas avanzados infiltrados alveolares perihiliares (en ala de mariposa)

Gran cardiomealiga por polivalvulopata reumtica Cor bovis

Edema agudo de pulmn sin cardiomegalia

IAM Insuficiencia mitral aguda (rotura de cuerdas tendinosas,EBS o IAM) Estenosis mitral Pericarditis constrictiva Miocardiopatia restrictiva Uremia TEP Hipertension pulmonar primaria Distress respiratorio del adulto Shok lung (traumatismos ,ACVs) Hemorragia pulmonar aguda ( vasculitis , hemopatias, anticoagulados...) Mediastinitis y fibrosis mediastinica (metisergida) Pulmon de la *heroina* Inhalacion de gases toxicos Linfangitis carcinomatosa

Cardiomegalia, resdistribucin, pinzamiento del seno costodiafragmtico derecho, lneas de Kerley.

Lneas de kerley, pinzamiento del seno , aumento de la sombra auricular.

Cardiomegalia, lneas de Kerley. Marcapasos intracavitario , hilio derecho algodonoso

Sistema de lectura
Evaluacin de calidad tcnica
penetracion rotacion inspiracion...

Visin general de la placa.

grandes alteraciones etc...

Examen de partes blandas

calcificaciones

Hilios Mediastino Arcos costales Referencia de la inspiracin de la placa

Ausencia de mama , pectoral mayor

Examen de huesos y articulaciones (fracturas , lesiones blsticas o lticas , escoliosis ,cifosis , costilla cervical,artropatia esternoclavicular ....) Hilios, posicin y aspecto (ms alto el izquierdo, adenopatas) Campos pulmonares. Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones superior,medio e inferior y comparamos pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas , patron intersticial... etc... Examen de la pleura (engrosamientos,calcificaciones, neumotorax...) Diafragma (pinzamientos, neumoperitoneo,elevaciones...) Mediastino(cardiomegalia, adenopatias...)