Sucedneos de la leche materna y otras formulas.

Durante el siglo pasado, el recurso de la alimentacin lctea con bibern u otros utensilios despert el inters entre la poblacin europea. Sin em bargo, desde entonces fue reconocido el riesgo insuperable de infeccin del lactante alimentado con este mtodo. En 1802, se aconsejaba que cuando fuera necesario administrar leche de vaca, debiera hacerse directamente de la "teta" del animal. Todava en 1876 se insista que la succin directa de la vaca o burra era mejor que cualquier alimento que fuera preparado. Al final del siglo pasado logr estandarizarse el uso de biberones y de leche de vaca. Para entonces, las preguntas fundamentales fueron: Cmo debiera diluirse la leche? Qu tanta cantidad deba administrarse? Con qu frecuencia? Forsyth en 1910 pensaba que la leche de vaca como alterna tiva de la leche materna era una realidad y que "....el pecho materno no es esencial para el lactante, las leyes fisiolgicas ligadas durante cientos de siglos al Reino mamfero han sido repetidas por el ingenio humano". Asi mismo conclua: "....mi propia experiencia es que los mdicos, excepto cuando trabajan entre los pobres, cuya ignorancia es una fatal objecin, se inclinan a mirar la alimentacin con bibern con menos dificultad que antes, cuando el riesgo era mucho mayor". Desde entonces, se han visto muchos cambios en la alimentacin del lactante, desde el mejoramiento extraordinario de las leches industrializadas y frmulas modificadas, pasando por las grandes controversias sobre su uso en poblacin con condi ciones higinicas deplorables, hasta el resurgimiento a partir de la dcada de los 70's de la alimentacin con leche materna, lquido o suero que en la actualidad se considera insuperable por la gran cantidad de propiedades nutricias, inmunolgicas y psico-afectivas que hasta la fecha no han logrado las frmulas lcteas. Sin embargo, debido a la aparicin extraordinaria de preparados comerciales para lactantes de diferente origen, es necesario establecer ciertas definiciones con el propsito de clarificar el uso de estos productos alimenticios. DEFINICIONES SOBRE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA Sucedneos de la leche materna. Producto alimenticio que se presenta como sustituto parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para ese fin. Preparacin para lactantes. Todo sucedneo de la leche materna preparado industrialmente segn normas aplicables del codex alimentarius, para satisfacer las necesidades nutrimentales de lactantes normales hasta la edad de cuatro a seis meses y adaptado a sus caractersticas fisiolgicas. Con estos dos trminos, deben eliminarse aquellos de "leches maternizadas" o "leches artificiales" por ser inadecuados. Es mejor referirse a ellos como frmulas lcteas cuando el contenido de nutrimentos proceda principalmente de la leche de vaca y frmulas especiales cuando el origen de los nutrimentos sea mltiple. Leches acidificadas. Leche de vaca (entera, evaporada o en polvo) que puede acidificarse en el hogar o comercialmente agregando ci do lctico o jugo de limn. Leches industrializadas. Se refiere a todo tipo de leches que sufren un proceso de industrializacin en trminosde deshidratacin total o parcial (leche en polvo, evapora da o concentrada). Leches modificadas. Son aquellas que se obtienen a partir de la leche de vaca, en las cuales se ha variado el contenido de lpidos, protenas e hidratos de carbono, y en ocasiones se les ha adicionado vitaminas y/o nutrimentos inorgnicos.

En el caso de las frmulas utilizadas para lactantes se tratara al mismo tiempo de un sucedneo de la leche materna, un preparado para lactante y una leche modificada. En nuestro medio acostumbramos a llamarlas leches modificadas para diferenciarlas de las leches enteras ya sean industrializadas o "crudas". Debido a que en la actualidad se produce una gran canti dad de frmulas para lactantes con diferentes usos dietticos o teraputicos, se sugiere una clasificacin ms adecuada y prctica para el pediatra, como se describe a continuacin. FRMULAS LCTEAS DE INICIO (FLI) Se recomiendan para cubrir la totalidad de los requerimien tos nutrimentales de un lactante sano durante los prime ros seis meses de la vida. Tambin pueden utilizarse como complemento de otros alimentos hasta el ao de edad. Estas frmulas son equivalentes a un sucedneo de la leche materna y una leche modificada. FRMULAS LCTEAS DE CONTINUACIN (FLC) Son recomendadas despus de los seis meses de edad y slo como parte de un rgimen diettico mixto. La leche entera de vaca, lquida, evaporada y en polvo han sido incluidas incorrectamente con aquellas frmulas comerciales modificadas con mayor contenido de protenas que las frmulas lcteas de inicio pero tambin adicionadas con vitaminas y hierro. Cabe sealar, que an existe controversia relacionada con el uso de estas FLC, de leche de vaca entera en polvo o lquida en lactantes de 6 a 12 meses de edad. En el caso de las FLC la controversia se relaciona con la mayor carga renal de solutos y el exceso de protenas. Con la leche entera de vaca lquida se argumenta su riesgo poten cial en la produccin de sangrado de tubo digestivo, de reacciones adversas por la formacin de complejos autoin munes y por el exceso en la cantidad de protenas. La dis cusin de esta controversia esta ms all del alcance de este captulo. Se recomienda leer la bibliografa aqu anotada. FRMULAS DE USO MDICO Son para uso diettico especial en alteraciones especficas: prematurez, intolerancia a la lactosa, enfermedades atpicas, errores metablicos congnitos, etc. Estas frmu las son sinnimos de frmulas teraputicas y en nuestro pas debieran indicarse solo bajo prescripcin mdica. Fomon no est de acuerdo en que las frmulas de protena de soya aislada de amplia distribucin en la unin americana (10% del total de ventas en frmulas infantiles) sean con sideradas frmulas especiales en lactantes; sin embargo, en nuestro pas, por su costo tan elevado (hasta tres veces mayor que una frmula lctea de inicio) su uso abierto en lactantes sanos no est justificado. ESTNDARES PARA FRMULAS INFANTILES La Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica (SEGNP) han publicado los estndares para frmulas infantiles. Ambas recomendaciones contienen los mnimos niveles de la mayora de los componentes necesarios para cubrir los requerimientos nutrimentales del lactante. Tambin inclu yen los lmites superiores de cada nutrimento con el objeto de evitar el efecto txico del exceso de nutrimentos rela cionado con la limitada capacidad de muchos lactantes de digerir, metabolizar, regular y excretar ciertos nutrimentos. La SEGNP es ms estricta que la AAP, y por esta razn existen menos frmulas infantiles disponibles en Europa. Esta pol tica tiene la ventaja de evitar la confusin en la madre y en el mdico al escoger

una frmula cuando realmente exis ten pocas diferencias de contenido nutrimental entre ellas. Se ha criticado que estas pequeas diferencias tienen un significado nutricio mnimo y que tales diferencias se enfatizan para usos comerciales y promocionales (Cuadros 9, 10, 11, 12 y13). Del trabajo realizado por la AAP en las ltimas dcadas para estandarizar el contenido de nutrimentos en las fr mulas para lactantes, surgi una recomendacin final que fue publicada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1985. Los lmites ms difci les de establecer son los superiores y puede anticipar se que muchos de estos valores tendrn que ser revisados y tambin, agregados valores mximos de otros nutrimentos. En la actualidad no se considera conveniente utili zar leches enteras lquidas, evaporadas o en polvo en la alimentacin del lactante menor de seis meses de edad, debido a su elevada concentracin de protenas, grasas sa turadas y a la baja concentracin de hidratos de carbono, especficamente lactosa. Cuando se han usado en lactantes menores de seis meses de edad se requiere de la adicin de 5 a 10% de sacarosa o dextrinomaltosa. Adems, la elevada concentracin de fosfatos y calcio con una proporcin inadecuada de Ca/P de 1.3:1 en lugar de 2.3:1 como la leche materna ofrece el inconveniente de un riesgo potencial de hipocalcemia que en ocasiones puede producir signologa grave (contracciones musculares, espasmos, tetania, etc.). En el pasado se aconsejaba diluir la leche de vaca con agua en proporcin de 2:1 y adicionar 10% de azcar. En esta forma se restitua el aporte calrico; sin embargo, el resto de los nutrimentos incluyendo vita minas, oligoelementos, grasas, etc., tambin sufra una dilucin potencialmente riesgosa para un lactante me nor de seis meses de edad. Por estas razones, cuando las con diciones socioeconmicas de la familia solo permitan el empleo de leche de vaca entera en lactantes pequeos, tendr que realizarse una vigilancia ms estrecha del estado clnico y de nutricin del nio. Protenas. Las frmulas lc teas de inicio (FLI) deben proveer una cantidad adecuada de protenas que aseguren una ganancia de peso y crecimiento lineal similar a la de un lactante alimentado al pecho materno. Fomon12 estima que el requerimiento de protenas no es mayor de 1.6 g/100 kcal y se aconseja un margen de seguridad de 1.9 g/100 kcal. En Mxico, la mayora de las FLI aportan 2.3 a 2.4 g/100 kcal (1.5-1.6 g/dL) lo cual evita una carga mayor de solutos renales que pudiera ser inconveniente para el lactante. Las frmulas con protena de soya aislada utilizadas en intole rancia a la lactosa o alergia a las protenas de la leche contienen de 2.7 a 3 g/100 kcal (1.8-2.0 g/dL) que podran considerarse en lmites superiores en un lactante sano. En general, cuando la frmula lctea se utiliza como alimen to nico, como sucede en lactantes menores de cuatro a seis meses de edad, es mejor una proporcin de protenas: caloras muy cercana a la recomendacin nutrimental (1.6 g/100 kcal). Hidratos de carbono. La lactosa representa 90% de la cantidad total de los 6 a 7 g/dL de hidratos de carbono en la leche humana. La digestin y absorcin de lactosa tiene lugar en el intestino delgado donde es hidrolizada por la enzima lactasa a los monosacridos glucosa y galactosa. La lactosa tambin es el hidrato de carbono ms comn en la leche de vaca, aunque slo est presente en una concentracin de 4%. Las frmulas preparadas con leche entera de vaca o evaporada con frecuencia se adicionan de sacarosa. Este disacrido es ms dulce que la lactosa y puede incrementar la inges tin de leche por esa razn. La sacarosa (azcar de caa) tam bin tiene efectos lesivos sobre los dientes (caries) cuando stos han salido. En FLI la lactosa debe ser el nico o el mayor constituyente de los hidratos de carbono. El resto puede ser completado con glucosa y/o dextrinomaltosa. Grasas. Adems de proporcionar cerca de 50% de las caloras, la grasa de la leche humana es un nutrimento indis pensable, importante para el desarrollo del

sistema ner vioso central y vehculo para la absorcin de grasas liposolubles. El contenido total de grasa en la leche humana vara como fue referido antes, con promedios de 2.7 a 4.5 g/dL. La grasa de la leche humana se absorbe mejor que la de leche de vaca. En frmulas a base de leche de vaca, la grasa no absorbida es mayor a 15% del total de la ingesta calrica. Una absorcin de grasas similar a la de la leche humana se logra cuando la frmula reemplaza parte de la mantequilla por ciertas grasas vegetales. Todas las FLI producidas en Estados Unidos y que se venden en Mxico, con tienen una mezcla de aceites vegetales como origen de gra sas, mientras que las frmulas europeas slo 20-30% de la grasa es aceite vegetal. Vitaminas. Las frmulas preparadas comercialmente estn adicionadas con vitaminas. La suplementacin es adecuada a excepcin de la vitamina D. Sin embargo, en nuestro pas con un clima templado, la exposicin a los rayos solares por un perodo de 15 a 20 minutos diarios seran sufi cientes para evitar deficiencia. En algunas partes del mundo se aconseja dar un suplemento de vitaminas A, D y C, desde los 15 das hasta los 18 meses de edad, a pesar del contenido de vitaminas en la leche. Nutrimentos inorgnicos. La leche humana proporciona de 5 a 10 mEq de sodio al da (7 mEq/L). La leche de vaca contiene tres veces la concentracin de sodio, potasio y cloro presen te en la leche humana. Si se diluye la leche con agua en proporcin de 2:1 el nivel de sodio disminuye a 12 mEq/L con una cantidad total de sodio, potasio y cloro de 50 mEq/L. Este nivel se considera seguro para evitar una carga renal de solutos excesivo. Las FLI estn desmineralizadas y se lo gran concentraciones de electrlitos entre los valo res de leche materna y los lmites superiores recomenda dos; la ingesta y la proporcin de calcio y fsforo son indispensables para el crecimiento y el desarrollo del hueso. Las alteraciones en el metabolismo de calcio-fsforo pueden producir hipocalcemia neonatal, convulsiones, raquitismo y tetania. Las mani festaciones clnicas en lactantes alimentados con le che de vaca no ocurren por deficiencia en la ingesta de calcio sino por la excesiva ingesta de fsforo y la rela tiva deficiencia de vitamina D. La AAP y la SEGNP recomien dan que las frmulas contengan una proporcin de Ca:P de 1.5:1. En general, las FLI contienen una proporcin de 1.3:1 a 1.5:1. La mayora de las FLI estn adicionadas de hierro en pro porcin de 8-12 mg/L con lo cual se evita la presencia de deficiencia de hierro y anemia que se observa en lactantes alimentados con leche de vaca. El zinc es un cofactor enzimtico vital e importante en el metabolismo de los ci dos nucleicos y sntesis de protenas. La deficiencia de zinc afecta el crecimiento celular. La biodisponibilidad de zinc en la leche materna es muy buena y su concentracin es de 1.6 a 2 mg/L. Sin embargo, el zinc de las frmu las lcteas o de soya se absorbe con mayor dificultad por lo que su contenido vara de 3 a 6 mg/L. En la actualidad las frmulas estn adicionadas de otros oligoelementos como son: manganeso, cobre, iodo, etc., que pretenden cubrir las recomendaciones nutrimentales. Nucletidos. En los ltimos aos se ha realizado mucha investigacin sobre los nucletidos en la dieta como un nutrimento semi-indispensable tanto en el lactante como en el recin nacido pretrmino. Sin embargo, a pesar de sus concentraciones elevadas en la leche humana y del efecto reconocido sobre la respuesta inmunolgica, absorcin de hierro, modifica cin de la flora intestinal y perfil de lpidos, se conside ra que todava faltan ms evidencias que demuestren la necesidad de su adicin a los preparados comerciales para lactantes. 12,37-41 INDICACIONES PARA EL USO DE FRMULAS LCTEAS EN LACTANTES Existen tres recomendaciones generales: a. Sustitucin en lactantes cuyas madres no pueden o no desean amamantar.

b. Suplementacin para lactantes cuyas madres de sean interrumpir la lactancia. c. Complementacin cuando la produccin de leche materna es insuficiente. INDICACIONES MDICAS MAYORES PARA LA SUSTITUCIN DE LA LACTANCIA MATERNA a. Enfermedades infecciosas como: listeriosis neonatal, hepatitis B materna, SIDA, varicela, tosferina, tuber culosis activa y lesiones herpticas o sifilticas en el pecho materno. b. Precaucin extrema en enfermedades metablicas, toxemia, uso de drogas, tirotoxicosis materna con tratamiento antitiroideo. USO DE LECHE DE VACA EN LACTANTES a. La edad apropiada para dar leche entera de vaca, lquida, pasteurizada o "bronca" a un lactante es an desconocida y permanece en controversia. b. El consumo excesivo de leche entera de vaca se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro. Ambos, la concentracin y biodisponibilidad de hierro son bajas en la leche de vaca. c. Algunos lactantes presentan sangrado oculto por el tracto gastrointestinal. d. Existe una elevada concentracin de protenas y carga renal de solutos. e. Hay inadecuacin en la concentracin y proporcin de Ca/P. f. Los hallazgos sealados sugieren que su inicio de biera retardarse hasta despus del ao de edad.