Dr. Milton Baltodano S. boltoda@hotmail.

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CANCER GASTRICO

CANCER GASTRICO

Epidemiologa. Etiologa y patognesis. Definicin cncer gstrico temprano. Clasificacin. Presentacin clnica. Abordaje diagnostico. Factores pronsticos. Tratamiento.

Epidemiologa. 50 aos atrs, Ca. Gstrico responsable de 20% a 30% De las muertes por cncer.

En el presente, solo el 3% . Mortalidad en USA 7.5 per 100,000. Razn hombre / mujer 2:1. Dramtico incremento en incidencia de cncer en cardias .

Cncer Gstrico. (Pases Con Mayor Incidencia) Incidencia mundial de Cncer Gstrico, segn sexo Etiologia y Patognesis

Medio ambiente y elementos de la dieta Helicobacter pylori Plipos adenomatosos Ciruga gstrica por patologa benigna Fumar, exposicin a radiacin , historia familiar Gastropatia hipertrfica (Enfermedad Mentrier's) Gastritis Crnica Atrfica con Metaplasia Intestinal.

Localizacin del cncer. Cncer Gstrico Temprano Cncer Gstrico. Clasificacin.

Tipo temprano, Hallazgos Endoscpicos. (Japonesa). Type I Type II ( IIa Ilb - Ilc-) Type III. Tipo avanzado. (Boormann 1964). Hallazgos macros. Tipo I: polipoide. Tipo II: Ulcerado. Tipo III: Infiltrado. Tipo IV: Diseminado. Clasificacin Macroscpica del cncer gstrico temprano. Cncer Gstrico, (Patrn histolgico.) Clasificacin OMS

Papilar. Tubular. Mucinoso. Clulas en anillo de sello . Adeno escamosas Tipos de Laurens: intestinal y difuso. Clasificacin de Ming : Expansivos, Infiltrativos.

Sistema T.N.M. T1: afecta mucosa y submucosa. T2: invade muscularis propia. T3: infiltracin de serosa. T4: invasin de rganos vecinos.

N1: ganglios peri gstricos a 3 cm. N2: ganglios positivos a mas de 3 cms. N3: ganglios del grupo N3. Mo: Ausencia de Metstasis. M1: Metstasis a Distancia.

Presentacin Clnica Sntomas Cncer Gstrico temprano son vagos e inespecficos..

Perdida de peso en 20% - 60% de pacientes. Dolor abdominal en 20% - 95%. Nausea, Vomito y Anorexia, pueden ocurrir Sangre oculta en heces, en casos tempranos. Sangrado macroscpico en tumores avanzados con ulceracin.

Sintomatologa. Tumor palpable. Dispepsia no ulcerosa. Sindrome Obstructivo. Anemia, debilidad, y pp. Sindrome Ulceroso. Sindrome Hemorrgico. Sindrome Doloroso. 60 % 33.6 % 27 % 24 % 21 % 14.7 % 10 %

Examen Fsico. Tumoracin palpable en epigastrio, poco dolorosa, mvil, consistencia firme, separada del hgado. Ganglios cervicales (Virchow). axilares. (irishs node).

Perdida de peso. Debilidad y anorexia. Anemia.

Diagnostico. Pacientes que se presentan con Anemia crnica sin una causa clara, debe sospecharse malignidad en Tracto Gastrointestinal. El trago de Bario con doble medio de contraste es un test sensible y costo-efectivo para la deteccin del cncer gstrico. La Endoscopia es el mtodo ms especifico para el diagnostico de cncer gstrico. El pepsinogeno srico en combinacin con S.G.D. o endoscopia es el mtodo ms sensible para la deteccin en masa. Zaha y col. Recomiendan buscar tumores malignos en todos los pacientes que se presentan con Herpes Zoster que hayan requerido hospitalizacin. Algoritmo Para El Abordaje Del Paciente Con Cncer Gstrico Exmenes de Laboratorio. Hematocrito: anemia.

Sangre oculta en heces. Pruebas de funcin hepticas. Anlisis de hipoclorhidria, aclorhidria.

Rx. Torax. ; Metstasis pulmonares. Marcadores tumorales: ACE - CA19-9, CA50, H.Pylori (25kda antigen).

Radiologa. S.G.D. (Con doble medio de contraste).

T.A.C. til para el staging. E.U.S. Ultrasonido Endoscpico. Endoscopa: clasificacin-deteccin temprana-mass screening.

Metstasis a Distancia. Ganglio de virchow. Anaquel de blumber. Tumor de krukenberg. Ganglio de hermana Maria. Jos. Ascitis. Derrame pleural. Ictericia. Fstula gastroclica. Associated Paraneoplastic Syndromes

1. Acanthosis nigricans (55% of cases ). 2. Polymyositis, dermatomyositis. 3. Circinate erythemas, pemphigoid. 4. Dementia, cerebellar ataxia. 5. Idiopathic venous thrombosis. 6. Ectopic Cushing's syndrome or carcinoid syndrome (rare).

FACTORES PRONOSTICOS RELACIONADOS AL PACIENTE Pacientes de edad avanzada. Sexo sntomas Perdida de peso Comorbilidad Estado inmune

RELACIONADOS AL TRATAMIENTO Reseccion completa (7-11)

Extensin de reseccion de ganglios Linfticos Hospital y cirujano Transfusiones Sanguneas Tratamiento Adyuvante (62 a 93%)

RELACIONADOS AL TUMOR Establecidos : Extensin tumoral

Profundidad Ganglios comprometidos Metstasis a distancia Localizacin del tumor

Factores Pronsticos. Estadio. Clasificacin Clnica. JES classification. Grado de diferenciacin. Citometria de flujo. (diploid and aneuploid). Extensin de la Reseccin (R1-R2-R3) Profundidad de invasin. Afeccin de ganglios Linfticos. Citometria de flujo y Aneuploidia Citometria de flujo es ampliamente utilizada para medir el contenido de DNA y la tasa de proliferacin celular. La clula somtica normal contiene 46 cromosomas y un contenido de DNA de base diploid de 1; Clulas durante la mitosis son tetraploid, con un contenido de DNA de 2; y las clulas que estn sintetizando DNA tienen un contenido de DNA entre 1 y 2. Las clulas tumorales a menudo exhiben cambios kariotipicos en sus cromosomas tanto en su estructura y numero, Lo cual se refleja en un contenido de DNA de 1 o un mltiplo de 1, conocido como aneuploidia. Histograma de generacin de DNA. (A) Distribucin de clulas del ciclo celular para una Poblacion asincrnica. (B) Relation between DNA content and position in cell cycle. (C) DNA distribution for cell population illustrated in B. (D) DNA histogram for hypothetical distribution illustrated in C. MARCADORES TUMORALES

ACE CA 19-9 CA 72-4

Tratamiento.

CGT: Reseccin Endoscpica de Mucosa. En casos Avanzados, depende del Estadio. Endoscopia + laparoscopia. Ciruga paliativa: (derivaciones). Gastrectomas parciales. Gastrectoma total. (Niveles de radicalidad). Quimioterapia y Radioterapia.

Ciruga segn intencin del TX. Resecciones Radicales. (Pueden ser curativas).

Sangrado.

Exploracin (Criterios de Inoperabilidad):

Cirugas Paliativas por: Reduccin de masa tumoral. Obstruccin. (grupos ganglionares.)

Diseminacin peritoneal amplia. Metstasis heptica mltiple. Invasin amplia a rganos vecinos. Metstasis a distancia.

. Cncer Gstrico. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Derecha del cardias Izquierda del cardias Sobre curvatura menor Sobre curvatura mayor Suprapiloricos. Infrapiloricos. Arteria Gstrica izquierda. Arteria heptica comn.

9. Tronco celiaco. 10. Hilio esplnico. 11. Arteria esplnica. 12. Ligamento hepatoduodenal. 13. Retropancreaticos. 14. Origen A.M.S. 15. Origen A. Clica Media 16. Para - Aorticos.

Reseccin Gstrica Basado en el Nivel De Remocin De Linfonodos.

Ro: Reseccin Incompleta de linfonodos del grupo (N1). R1: Reseccion que incluye la remocin completa del grupo N1. solamente. R2: Incluye la remocin completa de grupos N1 y N2.

R3: Incluye la Reseccin completa de los grupos: (N1, N2, N3).

Linfadenectomia Gstrica, Extensin de Reseccin, segn Localizacin del tumor. Diseminacin Linftica en Cncer Gstrico. Gastrectoma Total Radical Estndar Cncer Gstrico Reconstrucciones Postop. Billroth Modificaciones. Polya technique of Billroth II reconstruction. Billroth II Reconstruccin. Complicaciones postoperatorias. Muertes quirrgicas: 1.0 % Fuga de anastomosis: Infeccin: Sangrado: Estenosis/ ileus: Pulmonares: Cardiovasculares: Hepticas: Renales: Diabetes mellitus:

13 % 9.5 % 4.3 % 4.8 % 12 % 4.3 % 11.5 % 1.5 % 3.8 %

Asistencia con computadora para el cirujano. DATOS A ENTRAR:

Dimetro mximo.

DATOS DE SALIDA: Edad Sexo Tipo de cncer Profundidad de la lesin.

Supervivencia a los cinco aos. Incidencia de metstasis en los diferentes grupos ganglionares. Tipo de recurrencia.

Tipo histolgico La Ciruga es un salvaje armado que intenta obtener por la fuerza, lo que un hombre civilizado podra conseguir con estratagemas. John Hunter.