MANUAL DE TOXICOLOGA CLNICA

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Mster en Toxicologa Clnica. Intensivista de la UCIM del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora

CORRECCIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya PORTADA: Arq. Alexander Coronado Torn EDICIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya

2004 CENTRO PROVINCIAL DE INFORMACIN DE CIENCIAS MDICAS Calle 5 No. 51, e/ 6 y Ave. Cebreco, Vista Alegre Santiago de Cuba E-mail: editorial@cpicmsc.scu.sld.cu

COAUTORES
Dra. Olga Rodrguez Snchez Especialista de I Grado en Caumatologa y Ciruga Plstica. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Diplomada en Nutricin Clnica y VMNI Dr. Rolando Riera Santiesteban Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Cuidados Intensivos Diplomado en

Dr. Ernesto Rodrguez Lpez. Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Cecilia del Pozo Hessimg. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dr. Jos ngel Torres La Rosa Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Neris Lpez Veranes Especialista de I grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Leonor Aguirre Marino Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomada en Cuidados Intensivos Lic. Oneyda Clap Laffita Licenciada en Ciencias Farmacuticas. Diplomada en Farmacia Asistencial. Especialista Superior de Laboratorio Clnico. Especialista Principal del Servicio de Consultora Frmaco-Toxicolgica Dr. Carlos Oliva Regeiferos Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Juan Carlos Hechavarra Soulary. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Rogelio Soto Gonzlez. Especialista de I Grado en Anestesiologa y
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Reanimacin. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Jos Manuel Ricardo Ramrez Especialista de I Grado en Ciruga General Dra. Mara del Carmen Franco Mora Especialista de I Grado en Caumatologa y Ciruga Plstica. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesora Instructora de Ciruga General Dra. Josefina Bruzos Gordin Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos Dra. Marjoris Piera Martnez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dra. Dalilis Druyet Castillo Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Cuidados Intensivos Dr. Miguel Ernesto Verdecia Roses Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivos y Geriatra Diplomada en

Diplomado en Cuidados

Dr. Arnaldo Brzaga Miln Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Dr. Carlos Manuel Garca Garca Especialista de I Grado en Higiene. Master en Toxicologa Clnica. Centro Nacional de Toxicologa Dr. Rafael Pelez Rodrguez Centro Nacional de Toxicologa Lic. Jos Carlos Rodrguez Tito Especialista Superior de Laboratorio Clnico. Laboratorio de Qumica Analtica Toxiclogica. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba. Lic. Isabel Falcn Diguez. Especialista en Laboratorio Clnico. Servicio de Consultora Frmaco-Toxicolgica. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba.

PRLOGO Siendo el hombre uno de los ltimos componentes biticos en aparecer sobre la tierra, es sin embargo el principal agente de cambio y transformacin de esta. Esto es as por cuanto su actividad productiva consciente va dirigida al empleo y transformacin, cada vez en mayor cuanta, de recursos y procedimientos ms efectivos y abarcadores. Todo este proceso que bien pudiramos llamarle civilizacin tuvo momentos relevantes a partir del siglo XV con el desarrollo de las ciencias naturales modernas. Ya en este siglo, con el advenimiento de la revolucin cientificotcnica, la proliferacin y nmero de los productos qumicos supera los siete millones de sustancias qumicas orgnicas y unas cien mil sustancias inorgnicas que, individualmente, o en mezclas ms o menos complejas, generan los 80 000 productos qumicos y formulaciones que se encuentran hoy en el mercado en forma de medicamentos, productos de uso agrcola o industrial, plaguicidas, productos de limpieza, cosmticos, etc. La proximidad entre estos productos y el hombre hace que en la actualidad las intoxicaciones no sean fenmenos raros, aislados, de tipo criminal, sino algo cotidiano, accidentales y en ocasiones masivos. Se desconoce con exactitud cuntas personas sufren o mueren cada ao por reacciones adversas medicamentosas y causas txicas en todo el mundo. Segn la American Association of Poison Control Center. Toxic Exposure Surveillance System (AAPCC.TESS) el estimado de casos en 1994 fue de 4,3 millones de personas. En nuestro pas, datos preliminares sitan esta cifra en el 2002 en ms de 160 000 personas. Por otro lado se calcula que slo 10 % de los pacientes intoxicados son diagnosticados en los servicios de urgencia, policlnicos y hospitales. Esto tiene lugar por cuanto la poblacin y los profesionales de la salud no poseen la informacin necesaria para proteger, diagnosticar y tratar al paciente intoxicado. Es esta unas de las razones por la que surge este manual, dedicado al diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones, el cual constituye un modesto aporte de un grupo de profesionales de la medicina y otras ciencias biolgicas, amantes de la toxicologa clnica, que ejercen sus funciones en la provincia de Santiago de Cuba. Sus esfuerzos son ms que evidentes, son palpables en esta obra que se les ofrece, llamada a ser la primera de su tipo en esta zona del pas. Esta obra ha sido confeccionada para poner en manos de los mdicos, enfermeras, internos y residentes de medicina, farmacuticos, qumicos y otros profesionales, en virtud de la experiencia acumulada por el autor y los colaboradores en su participacin directa o indirecta en el manejo de los pacientes intoxicados, los conocimientos indispensables en este tipo de labor. Por lo tanto, reciban todos ellos el agradecimiento por haber colaborado en este texto que pretende convertirse en un material de consulta que les proporcionar la certeza de haber obrado adecuadamente en la atencin al paciente intoxicado. Dr C. Jos Ramn Pascual Simn Director Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba
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NDICE Prlogco

PGINAS

Captulo 1. Generalidades

Captulo 2. Manifestaciones clnicas de las intoxicaciones agudas 13 Captulo 3. Diagnstico de laboratorio.... 20 Captulo 4. Tratamiento general de las intoxicaciones. 24 Captulo 5. Intoxicacin por psicofrmacos 34 Captulo 6. Intoxicacin por plaguicidas 49 Captulo 7. Intoxicacin medicamentosa en pediatra.. 64 Captulo 8. Intoxicacin por digitlicos 75 Captulo 9. Metahemoglobinemia .... 79 Captulo 10. Intoxicacin por gases.. 85 Captulo 11. Intoxicacin por alcoholes 111 Captulo 12. Mordeduras y picaduras venenosas. Anafilaxia . 119 Captulo 13. Intoxicacin en el paciente crtico 128 Captulo 14. Soporte vital bsico y avanzado en el paciente intoxicado. 139 Captulo 15. Intoxicacin alimentaria. 146 Captulo 16. Intoxicacin por LSD. 153 Captulo 17. Intoxicacin por cocana.. 155 Captulo 18. Intoxicacin por marihuana.. 159 Captulo 19. Intoxicacin por anfetaminas 162 Captulo 20. Accidente toxicolgico 166 Captulo 21. Intoxicacin por flor.. 172

Captulo 22. Intoxicacin por talio.. 174 Captulo 23. Ingestin de custicos . 176 Body Packers y Body Stuffers .. 180 Captulo 24. Intoxicacin por plantas .. 183 Captulo 25. Reacciones adversas e interacciones medicamentosas en Unidades de Cuidados Intensivos. 192 Captulo 26. Toxicologa analtica 202 Captulo 27. Antdotos 208 Captulo 28. Intoxicacin en el anciano.. 236 Captulo 29. Toxicidad por radiaciones.. 243

__________________________________________ CAPTULO 1. GENERALIDADES

Dra. Neris Lpez Veranes

La toxicologa clnica y las intoxicaciones han cobrado una funcin relevante en la asistencia mdica en los ltimos aos, razones que justifican estas afirmaciones la constituyen el constante incremento del nmero de las intoxicaciones agudas en nuestro medio, la escasa informacin con que cuentan nuestros profesionales una vez graduados, al comenzar su prctica mdica, y la deficitaria infraestructura hospitalaria o institucional en la asistencia mdica a este tipo de enfermo. Sin embargo, se abre un futuro como problema de salud que ayudar a mejorar el enfoque diagnstico o teraputico, as como la prevencin de estos eventos. Como urgencia mdica, las intoxicaciones agudas por medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos, industriales, etc., tienen una historia de presentacin relativamente reciente; sin embargo, existen fuentes bibliogrficas que reconocen la existencia de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de aos. Realmente no es hasta aproximadamente 1950 cuando se comienza a reconocer a las intoxicaciones agudas como un problema que afecta fundamentalmente a las urgencias mdicas, lo cual coincide con la introduccin de nuevos medicamentos, nuevos txicos industriales y la oferta de productos para el hogar cada vez ms novedosos. En 1952 se cre en los Estados Unidos el Accident Prevention Comit, a fin de determinar el origen de los accidentes de la infancia. En 1953 fue creado el primer centro de Informacin Toxicolgica en Chicago y en la actualidad existen ms de 640 centros de este tipo en dicho pas. En Espaa, el Instituto Nacional de Toxicologa, creado en 1986, cont con departamentos en Madrid, Sevilla y Barcelona. En 1971 comenz a funcionar, como parte del organigrama del instituto, el Servicio de Informacin Toxicolgica durante las 24 horas del da. A pesar de que nuestro pas no est alejado del importante incremento de las intoxicaciones cuenta con el Instituto Nacional de Toxicologa (CENATOX) como institucin que en materia de toxicologa brinda informacin toxicolgica las 24 horas del da y de atencin clnica al paciente intoxicado; tambin cuenta con el TOXIMED, ubicado en la ciudad de Santiago de Cuba que brinda servicios de informacin toxicolgica y de diagnstico qumico analtico de forma territorial a las provincias orientales, tambin las 24 horas del da. Debemos sealar que desde su puesta en marcha en 1997, en el TOXIMED, se han atendido un total de 140 pacientes por el servicio de consultora que ofrece informacin sobre tratamiento, conducta teraputica y sintomatologa; 35,6 % sobre
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medicamento; 31,0 % sobre plaguicidas; 16,1 % sobre productos qumicos y 10,3 % sobre txicos desconocidos. Por motivo de la intoxicacin 53,6 % fue accidenta; 43,6 % voluntaria y solo 2,8 % result desconocido. Un ao despus (1998) comienza a prestar servicios el Laboratorio de Qumica Analtica, por lo que del total (140) solo a 118 se les haba solicitado estudios toxicolgicos, de estos han sido procesadas ms de un centenar de muestras. La era moderna del tratamiento clnico de las intoxicaciones comenz en la especialidad de pediatra con la creacin de tapas de seguridad para los envases de la aspirina St Joseph, en 1959. Al principio del decenio de los 60, ocurren muchas muertes por sobredosis, ejemplificadas en la muerte trgica de Marilyn Monroe por una sobredosis de barbitricos. El aumento de la incidencia de la afeccin toxicolgica como motivo de consulta en los servicios de urgencias ha hecho que Mathews la clasifique como la epidemia del siglo, lo cual coincide con el desarrollo industrial alcanzado a mediados de los aos 50. El desarrollo a nivel nacional de los servicios de urgencia en los hospitales y el incremento del consumo de drogas de abuso: LSD, PCP, cocana, marihuana, entre otras, aunque nuestro pas no exhibe tales ndices, pero existe el turismo como elemento favorecedor de la introduccin de estas, exige mayores conocimientos toxicolgicos por los mdicos de urgencia. En nuestro medio los datos epidemiolgicos recientes muestran que las intoxicaciones agudas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. En estudio realizado en el Servicio de Emergencia del Hospital Provincial Saturnino Lora de Santiago de Cuba, en el ao 2000, Lpez Veranes encontr que de 231 845 pacientes atendidos, 9041 fueron pacientes intoxicados, con predominio del sexo femenino (jvenes), la mayora intencionales. Las intoxicaciones ms frecuentes fueron los psicofrmacos, seguidas de las asociaciones y derivados del petrleo. Dentro de los intoxicados por psicofrmacos, las benzodiazepinas fueron las de mayor frecuencia. Similar estudio realizado por Rodrguez Lpez en el Hospital Infantil Sur de esta ciudad, en el primer semestre del ao 2001, arroj que de 208 pacientes atendidos por intoxicaciones agudas exgenas en el Servicio de Urgencia prevalecieron los nios entre uno y 4 aos, con predominio de las de carcter accidental; de acuerdo con el tipo de txico prevalecen los psicofrmacos, seguidos de la ingestin de custicos y otros medicamentos. Fueron hospitalizados 92 pacientes del total, entre ellos tuvo supremaca el grupo de 10-14 aos; solo un pequeo nmero estuvo en estado crtico, por lo que requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, sin notificarse ningn fallecimiento. En investigacin realizada por Rodrguez Fernndez, de los ingresados en la UCI del Hospital Saturnino Lora durante cinco aos, requirieron ingreso en esta unidad 6,6 % de los pacientes, con una edad media de 36,8 aos, predominio del sexo femenino y del intento suicida con 69,3 %; de los txicos responsables
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predominaron los medicamentos, en orden de frecuencia: benzodiazepinas, barbitricos y antidepresivos tricclicos, con 4,97 % de fallecidos. A travs de nuestro Servicio de Emergencia Mvil (Apoyo Vital Avanzado) en el primer semestre del 2001 han sido trasladados 34 pacientes, entre los que figuran 11 nios y 23 adultos. En los nios predomin el sexo masculino, en los adultos el femenino, as como las edades comprendidas entre 15-35 aos. Los frmacos ms frecuentes fueron los mixtos para ambos, seguidos de los custicos en los nios y los psicofrmacos en los adultos. Los datos sobre la incidencia y prevalencia de las intoxicaciones varan ampliamente de un pas a otro. La mayora de los estudios (fundamentalmente de Espaa, Reino Unido y EE UU) sugieren que 70 % de las intoxicaciones agudas son voluntarias (intento suicida), aproximadamente 60 % se producen por intoxicaciones medicamentosas (benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos y analgsicos antiinflamatorios). Los casos de sobredosis por drogas de abuso (herona, alcohol, etc.) ocupan un lugar preponderante. Aunque la mayora de las intoxicaciones agudas son leves, s provocan una elevada morbilidad y de acuerdo con el txico una alta mortalidad, por lo que hay que establecer un orden de prioridad en el tratamiento segn el estado clnico del paciente y el txico, que es donde la toxicologa clnica desempea su funcin. Por ltimo antes de dar inicio a los temas que a continuacin desarrollaremos, queremos definir algunos conceptos bsicos que sern necesarios para el dominio de los temas. - Txico (Webster Dictionary, 1988): cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, herida u otros efectos perjudiciales en el organismo. - Intoxicacin: Signos y sntomas resultantes de la accin de un txico sobre el organismo. - Intoxicacin aguda: Cuando aparecen sntomas clnicos tras la exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. Es importante completar esta definicin expresando que si no hay sntomas clnicos en un perodo prudencial, no hay intoxicacin; ya que los trminos intoxicacin y sobredosis suelen utilizarse indistintamente si se trata de medicamentos prescritos, aunque por definicin la sobredosis de un frmaco no produce intoxicacin a menos que ocasione sntomas clnicos. INTRODUCCIN Las intoxicaciones por medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos e industriales tienen una historia de presentacin bastante reciente, aunque existen informes de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de aos, no es hasta los aos 50 donde se comienzan a reconocer las intoxicaciones agudas como un problema que afecta a las urgencias mdicas y a los cuidados intensivos.
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Desde el punto de vista cronolgico existieron varios acontecimientos que guardan relacin con el nacimiento de la toxicologa clnica. En 1952, la American Academy of Pediatrics organiza el Accident Prevention Committe con el propsito de determinar los accidentes en los nios donde encuentran que 50 % de los casos estaban relacionados con txicos. En 1953 aparece el primer centro de informacin toxicolgica en Chicago, y as sucesivamente en los Estados Unidos se desarrollan una serie de instituciones y organizaciones que mejoran la asistencia al intoxicado. En la actualidad existen alrededor de un centenar de estos centros de informacin toxicolgica, de la misma forma se desarrollan en diferentes hospitales servicios de atencin al intoxicado que ha mejorado la atencin a este enfermo. En nuestro pas existen dos centros de informacin toxicolgica uno de ellos es el Centro Nacional de Toxicologa en la Ciudad de la Habana y otro de reciente creacin en Santiago de Cuba, ambos desarrollan planes asistenciales, docentes y de investigacin; de todas formas, la informacin toxicolgica para el tratamiento del paciente intoxicado, tanto de nuestros mdicos y personal paramdico ha hecho que estos aspectos sean desarrollados en el presente tema por la insuficiente informacin de esta fascinante temtica de la medicina clnica.

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment an management. En: Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual. Chicago American College of Surgeons, 1997: 21-46. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Editorial Masson, 1999. El manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt (104). Versin Electrnica, 2000. Montvale NJ. Mdical Economics Data Production, 1998: 2517. Journal of Chromatography B 1998. Santo Domingo: TRAMIL, 1997. Manfred R, Moeller, Stefan S, Thomas K. Determination of Drugs of abuse in Blood

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_________________________________________________ CAPTULO 2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Dra. Cecilia del Pozo Hessing

Concepto de txico e intoxicacin aguda Se define como txica cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. Los sntomas y signos resultantes de la accin de un txico sobre el organismo se denominan intoxicacin. Se considera que existe una intoxicacin aguda cuando aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. Manifestaciones clnicas La anamnesis es de extraordinaria importancia en el diagnstico de las intoxicaciones agudas, proceder que se har una vez resuelta cualquier alteracin de emergente, as como tratar que los testigos permanezcan presentes, ya que pueden ofrecer una buena informacin acerca del origen de la intoxicacin. Siempre ser necesario responder las siguientes interrogantes: - Nombre del medicamento o de la sustancia qumica. - Cantidad aproximada a que se expuso el paciente. Nmero de tabletas y mililitros de lquido. - Tiempo transcurrido desde la exposicin. - Presencia de vmitos previos, puede indicar la eliminacin de una parte del txico o riesgo de broncoaspiracin o ambos - Consumo habitual de algn medicamento. - Existencia de otras personas con los mismos sntomas (familiares, compaeros de estudio, trabajo). De todas formas en ms de 30 % de los casos la informacin no es confiable por desconocimiento, falta de nivel cultural, mentira deliberada del paciente o falta de testigos. Todo mdico debe sospechar una intoxicacin o establecer un diagnstico diferencial con sta cuando no exista otra causa que justifique el cuadro clnico, en las siguientes circunstancias: psiquitricos, traumatismos de crneo, coma desconocido en jvenes, arritmias graves en jvenes sin enfermedad previa, acidosis metablica persistente de causa desconocida. Conocer las manifestaciones clnicas es otra de las bases de un diagnstico y valoracin correctos, por lo que describiremos algunos sntomas y signos que pueden aparecer en la evolucin de estos; sin embargo, recordemos que algunos
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sntomas se confunden con cuadros de origen no txico, de manera que es importante un adecuado diagnstico diferencial, aunque algunas manifestaciones son especficas para algunas intoxicaciones la gran mayora de ellas pueden estar originadas por un gran nmero de txicos. El conocimiento de las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones es otra de las bases para un correcto diagnstico y valoracin. En este apartado se describen los posibles sntomas y signos que pueden aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones. No debe olvidarse que algunos sntomas se confunden con cuadros habituales de origen no txico como enfermedades sistmicas o traumatismos internos, por lo que es pertinente un correcto diagnstico diferencial. Tambin es importante recordar que, aunque algunas manifestaciones son relativamente especficas o tpicas, la gran mayora de ellas pueden ser originadas por un gran nmero de txicos, con lo que slo tendrn el valor de situar la gravedad del cuadro txico, pero no su origen. La mayora de las manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 3 horas posteriores a la ingestin o exposicin a una sustancia txica. Sin embargo, con ciertos txicos la aparicin de la clnica es muy tarda (bastantes horas o incluso das despus). Su conocimiento resulta vital a la hora de ingresar al paciente y comenzar el tratamiento. Un problema parecido se produce con ciertos medicamentos comercializados que contienen ms de un principio activo. Por tanto, se debe prestar mucha atencin, para no tratar slo manifestaciones clnicas visibles a priori olvidando otras que se manifiestan tardamente. Las manifestaciones clnicas en las intoxicaciones agudas estn en funcin de tres factores: - Mecanismos fisiopatolgicos por el que acta el txico - Dosis absorbida - Presencia de complicaciones Manifestaciones contra hiptesis diagnsticas ms frecuentes Digestivas Aliento oloroso: acetona, cianuro, parathion, alcohol isopropilico, gasolina Dolor o ulceracin bucal farngea, lingual: ingesta de lcalis (sosa custica, leja) o cidos fuertes (salfumn) diquat, paraquat Sialorrea: organofosforados, carbamatos y custicos Sequedad bucal: aticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas y antihistamnicos Hematemesis: anticoagulantes orales, ingesta de hierro. Ictericia: etapas avanzadas de la intoxicacin por paracetamol, primaquina Hipoperistaltismo: anticolinrgicos y opiceos. Nauseas y vmitos: intoxicacin por digital, teofilina, borato, sales de oro y el propio carbn activado.

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Neurolgicas y psiquitricas Acfenos: salicilatos. Inestabilidad y vrtigos: hipnosedantes, etanol, y etilenglicol. Coma: psicofrmacos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes, monxido de carbono, disolventes, metahemoglobinizantes, insulina, antihistamnicos, antiepilpticos. Convulsiones: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana) isoniacida, antidepresivos tricclicos y estricnina., insecticidas organoclorados, carbamatos y organosfosforados, metanol, opiceos, cido mefenamico, antiepilpticos en sobredosis, neurolpticos. Delirio y alucinaciones: antihistamnicos, monxido de carbono, anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, LSD, teofilina, glucocorticoides, bromuros, lidocana, abstinencia al alcohol y a otras drogas. Reacciones distnicas: neurolpticos, antiemticos tanto a dosis teraputicas como en las sobredosis.

Oculares Visin borrosa: psicofrmacos, anticolinrgicos, botulismo, metanol, quininas. Miosis: opiceos, inhibidores de la colinesterasa carbamatos, clonidina. Midriasis: antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, simpaticomimticos, teofilina, carbamazepina, meprobamato, cido valproico. IMAO, fenotiacinas, anfetamina, cocana, LSD. Papiledema: monxido de carbono, metanol. Nistagmo: hipnosedantes, fenitoinas, etanol y carbamazepinas.

Respiratorias Tos, expectoracin, disnea: inhibidores de la colinesterasa, gases irritantes (amoniaco, cloro, humo de incendio, etc). Cianosis no hipoxmicas: metahemoglobinizantes. Hipoventilacin: hipnosedantes, opiceos, organosfosforados, carbamatos, estricnina, bloqueantes neuromusculares, barbitricos, antidepresivos tricclicos, etanol y otros alcoholes, benzodiacepinas a grandes dosis. La hipoventilacin es la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones agudas. Hiperventilacin: teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, monxido de carbono, simpaticomimticos, cianuro. Broncoespasmo: Gases irritantes, humo de incendio, aspiracin de gasolina, betabloqueantes, organofosforados, carbamatos.

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Edema pulmonar no cardiognico: gases irritantes, opiceos, paraquat, meprobamato. Hipoxia: que puede ocurrir por varios mecanismos en el curso de una intoxicacin aguda: Respirar un aire pobre en oxgeno, dixido de carbono, propano, butano, metano, gas natural, nitrgeno. Dificultad para la absorcin pulmonar de oxgeno: neumona por broncoaspiracin gstrica, neumona lipoidea por aspiracin de derivados del petrleo, edema agudo pulmonar no cardiognico por opiceos y gases irritantes o edema agudo pulmonar cardiognico por medicacin cardiovascular. Hipoxia celular: cianuro, cido sulfdrico.

Cardiovasculares Taquicardia: anticolinrgicos, simpaticomimticos, salicilatos, cocana, anfetaminas, cianuro, monxido de carbono, metahemoglobinizantes, teofilinas. Bradicardia y bloqueo AV: quinidina, antiarrtmicos tipo Ia y Ic, antidepresivos tricclicos, digitlicos, bloqueadores beta, anticlcicos, inhibidores de la colinesterasa. Prolongacin del QRS: propranolol, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos H1, tioridacina Arritmias ventriculares: digitlicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, simpaticomimticos, antiarrtmicos y cloroquina. Hipotensin: hipnosedantes, bloqueadores beta, anticlcicos, hierro, teofilina. Hipertensin: simpaticomimticos, IMAO, anticolinrgicos, cocana, anfetamina, fenciclidina,

Cutneas Epidermolisis: monxido de carbono y custicos, depresores del SNC, barbitricos, sulfas, plantas. Piel seca y caliente: anticolingicos, antihistamnicos, cocana. Diaforesis: salicilatos, organofosforados, nicotina, IMAO. Hipertermia: IMAO, simpaticomimticos, salicilatos, atropina, antihistamnicos, antidepresivos, triciclitos, cocana. Hipotermia: depresores del SNC.

Renales Retencin urinaria: anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos Poliuria: carbonato de litio Insuficiencia renal: analgsicos, metales pesados, etilenglicol
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Auditivas Acfenos: salicilatos y quininas

Distrmicas - Hipotermia: hipnosedantes, etanol - Hipertermia: salicilatos, anticolinrgicos, cocana Musculares Rabdomiolisis: barbitricos, herona, cocana, monxido de carbono, arsnico, diclorofenoxiactico, colchicina, estricnina, anfetaminas. - Parlisis: botulismo, organofosforados, carbamatos y curarizantes. - Fasciculaciones: organofosforados. - Mioclonias: bismuto, plomo, bromuro de metilo. - Sndrome nicotnico: tabaco, insecticidas, nicotnicos. - Sndrome muscarnico: organofosforados y carbamatos. - Sndrome anticolinrgico: atropa belladona, datura Stramonium, fenotiacinas, antidepresivos Sndrome simpaticomimtico: teofilina, cafena, cocana, anfetaminas y LSD Aparato endocrino y medio interno Hiperglicemia: Agonistas Beta 2, corticoides, glucagn, teofilina, tiacidas Hipoglicemias: etanol, hipoglicemiantes orales, insulina, propranolol salicilatos. Hipernatremia: laxantes, litio. Hiponatremia: amitriptilina, clorpropamida, fenotiacinas. Hiperpotasemia: flor, digoxina, alfa adrenrgicos, inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina, betabloqueantes, litio, potasio. Hipopotasemia: teofilina, cafena, bario, diurticos, beta adrenrgicos.

Manifestaciones tardas La mayora de las manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 3 primeras horas posteriores a la ingestin; sin embargo, con algunos txicos la aparicin es tarda (incluso das). A continuacin se relacionan agentes con toxicidad tarda, su conocimiento es vital en el momento de ingreso y de implantar el tratamiento, igual problema ocurre con ciertos medicamentos comercializados que contienen ms de un producto o principio activo.

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Sustancias txicas que en sobredosis las manifestaciones clnicas pueden ser tardas
Txico Amanita phalloides Amanita phalloides Metanol Paracetamol Salicilatos Inhibidores de la MAO Paraquat Ricino (Ricinus communis) Talio Tiroxina Hierro Antidepresivos tricclicos Tiempo mximo de aparicin de los primeros sntomas 12 h 6h 48 h 36-48 h 12 h 12 h 24 h 4 das 4 das 1 semana Muy variable Muy variable

Diagnstico El examen fsico ser muy orientador, lo ms completo posible y, al menos deber centrarse en los pilares fundamentales. a) Inspeccin: Observacin general del paciente, enfatizando en el nivel de conciencia, pupilas, conducta. b) Exploracin de la piel: Observar coloracin, presencia de signos de venopunturas, ampollas cutneas, quemaduras, sudoracin. c) Olor del aliento d) Auscultacin pulmonar y cardaca: Orientar la presencia de material broncoaspirado, presencia de arritmias cardacas, bradicardia o taquicardia. e) Palpacin y auscultacin abdominal: Muchos medicamentos disminuyen el peristaltismo.

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BIBLIOGRAFA Dreisbach RH. Moderno, 1984. Manual de Toxicologa Clnica. Mxico, DF: El Manual

Dueas LA. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona Masson, 1999. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Mdical Toxicology. De Elsevier, 1988. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Prenticec - Hall International 1990. Marruecos L, Nogu S, Nolla J. Toxicologa Clnica. Springer - Verleg Ibrica. Barcelona, 1993. Mathew J, Orland, Robert J, Saltman. Manual de Teraputica Mdica. Department of Medicine Washington University. Salvat. Madrid, 1990. Nunn Ms P, Nogu S, Ferrer A, Laborde AJ. Intoxicaciones. Integral 1992; 20 (10): 481 - 549. Medicina

Nogu Xarau S, Cami Morell L, Marruecos Sant L, Munn Mas P, Nolla Salas J. Toxicologa. Medicina Interna. Barcelona: Doyma, 1992:2527.

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_________________________________________________ CAPTULO 3. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Dra. Mara del Carmen Franco Mora

Ante cualquier paciente intoxicado, antes de comenzar la anamnesis y exploracin detallada, debe evaluarse su estado general, respuesta a estmulos, presencia a alteraciones respiratorias o latido eficaz, para en caso necesario comenzar inmediatamente una reanimacin cardiorrespiratoria. La exploracin fsica permite establecer una hiptesis diagnstica en la mayora de los casos. As mismo, se debe evitar que cualquier testigo se retire, ya que puede proporcionar una buena informacin acerca del origen del envenenamiento sobre todo cuando el paciente est inconsciente o se trate de un intento de suicidio. Una vez realizada una valoracin y exploracin fsica minuciosa que oriente lo ms acertadamente posible al diagnstico y pronstico del paciente teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas, sntomas y signos que puedan aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones, adems de realizar un correcto diagnstico diferencial entre cada una de las diferentes intoxicaciones con otros cuadros de origen no txico como enfermedades sistmicas y traumatismos internos. Se hace necesario realizar pruebas de laboratorio y estudios complementarios. No existen reglas fijas con respecto a las pruebas analticas y a otras exploraciones complementarias que deben realizarse de forma sistemtica, el sentido comn y el juicio clnico del mdico deben ser la que las sealen. Entre las exploraciones complementarias de importancia diagnstica, pronstica o teraputica que se pueden practicar a un intoxicado destacan las analticas generales y toxicolgicas, las radiogrficas y ECG. Analtica general - Recuento hemtico y frmula leucocitaria - Glicemia - Creatinina - Ionograma - Equilibrio cido bsico Estas constituyen los 5 pilares bsicos de los que se deben disponer para evaluar y tratar a cualquier intoxicado grave. Debe aadirse adems, en funcin de la sospecha diagnstica (gasometra arterial, calcemia, protombina, osmolaridad, hiato aninico, entre otros). A continuacin se comentarn de forma breve algunos ejemplos: - Cloro (si son txicos y hacen hiatos aninicos o acidosis metablica). - Osmolaridad del plasma y orina (txicas que producen hemodilucin, alcoholes o diabetes inspida).
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Calcio (en el caso de quelantes, etilenglicol y detergentes). Estudio de coagulacin y protenas totales (frmacos hepatotxicos, anticoagulantes y salicilatos). Carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono). Electroencefalograma (seguimiento de evaluacin y detencin de focalidad). Analtica toxicolgica

Muchas veces, errneamente se piensa que identificar (determinacin cualitativa) con qu medicamentos o sustancias no medicamentosas se ha intoxicado alguien o conocer sus concentraciones plasmticas (determinacin cuantitativa) es de gran valor para el tratamiento del paciente, esto es falso, ya que el tratamiento inmediato en general y de las complicaciones o sntomas en particular de todo paciente intoxicado casi siempre se comienza de inmediato antes de recibir la determinacin del txico. Enumeraremos los casos en los que s esta indicada la solicitud de una determinacin cualitativa o cuantitativa de los txicos. - Sospecha de causa txica: ante un coma o un trastorno del medio interno de origen desconocido. - Nios o jvenes con convulsiones, arritmias o conductas anormales de origen no aclarado: se piensa que un nio puede haber ingerido un txico en ausencia de la madre o jvenes que consumen drogas de hbito (cocanas, drogas de diseo, entre otras). - Cuando el conocimiento de la concentracin en sangre de un txico puede tener inters teraputico (teofilina, digoxina, fenobarbital, etanol, etilenglicol). - En la confirmacin de muerte cerebral inducida por sobredosis de depresores del sistema nervioso central. - Como ayuda para el diagnstico diferencial en pacientes en que no se encuentra o se duda del origen de la intoxicacin. - Como confirmacin de los casos en que se cree supuestamente el origen de la intoxicacin. - En caso de ingestin de sepas sospechosas de ser hepatotxicas. - En ningn caso se debe pedir prueba de determinacin amplia y sin ningn tipo de orientacin diagnstica cuando esta no existe, pero si se sospecha una causa txica el clnico debe acordar con el anestesista algunas prioridades a investigar. Los resultados obtenidos por el laboratorio deben ser siempre interpretados con cautela debido a la diferente susceptibilidad de los individuos a las sustancias txicas y la probabilidad de que el enfermo tenga un fenmeno de tolerancia por consumo crnico y en ningn caso estos resultados deben anteponerse a la clnica. Radiografa La radiografa de trax es una exploracin extremadamente til en la valoracin clnica del paciente intoxicado. Es en el aparato respiratorio donde asienten un mayor nmero de complicaciones, puede observarse neumonitis txica (xido de nitrgeno, metales y otros gases irritantes), neumonitis por aspiracin (paciente
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comatoso, edema agudo del pulmn no cardiognico (herona, salicilatos) o atelectasia. La radiografa del abdomen tiene poco valor diagnstico, pueden verse txicos o pastillas radiopacas (fenotiacinas, amitriptilina, salicilatos, carbonato de calcio, plomo, hierro, arsnico, bismuto, mercurio, tetracloruro de carbono, potasio, paquetes ilegales de drogas de abuso), estas ltimas se observan en el tubo digestivo o en la vagina (Body Packers). En las intoxicaciones por hidrocarburos se observa una lnea radiopaca entre el contenido gstrico y el aire, adems es til para valorar a los pacientes que han ingerido custico. Electrocardiograma Orientar fundamentalmente acerca de la gravedad y evolucin del cuadro, las arritmias y los trastornos de la conduccin que pueden ocurrir en muchos tipos de intoxicaciones, pero con mayor frecuencia en los productos por antidepresivos tricclicos es bastante tpico el ensanchamiento del complejo QRS (digoxina, tricloroetileno o insecticida organofosforado).

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment an management. En: Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual. Chicago American College of Surgeons, 1997: 21-46. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Editorial Masson, 1999. El manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt (104). Versin Electrnica, 2000. Montvale NJ. Mdical Economics Data Production, 1998: 2517. Journal of Chromatography B 1998. Santo Domingo: TRAMIL, 1997. Manfred R, Moeller, Stefan S, Thomas K. Determination of Drugs of abuse in Blood Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico. Barcelona, 1988. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications. En: Br Mdical Journal 1984: 681 86. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones exgenas en medicina intensiva. Algunas consideraciones. Tesis para optar titulo de Master en Toxicologa Clnica. Ciudad Habana. 1999. Rods Teixidor J, Mass G. El Manual de Medicina Interna. Barcelona: Masson. Salvat, 1997; t1. (Versin electrnica)

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_____________________________________________ CAPTULO 4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez

Las posibilidades teraputicas que se pueden aplicar en una intoxicacin comprenden las medidas generales de mantenimiento con la correccin de las alteraciones producidas por el txico y las medidas dirigidas a impedir la accin del txico. Medidas generales La mayora de las intoxicaciones agudas son controladas con las medidas de apoyo general que persiguen la normalizacin de las alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, hepticas, neurolgicas, del equilibrio hidroelectroltico y metablicas que puedan existir. Como norma general debe sealarse que las medidas de apoyo a las funciones vitales ( va area libre, ventilacin y oxigenacin, soporte cardiovascular, etc) tambin denominado mtodo escandinavo, son suficientes para conseguir una evolucin favorable de las mayoras de las intoxicaciones agudas graves que se realizarn con todo el rigor de una reanimacin; sin embargo, deben recordarse detalles de las medidas de actuacin urgente, por ejemplo la duracin de la reanimacin cardiorrespiratoria en las intoxicaciones por betabloquedores, antidepresivos tricclicos, dextropropoxifeno y antiarrtmicos debe ser muy superior a la habitual ya que se han sido descritas supervivencias tras 2 - 3 horas de masaje cardaco y ventilacin; en segundo lugar ante un coma de origen no aclarado en una persona joven se ha propuesto un protocolo de actuacin til que a continuacin sealamos : a) Colocar una buena va venosa y administrar oxgeno con mscara al 50 %. b) Extraer muestra de sangre antes de administrar solucin salina 0,9 % para analtica. c) Administrar 0,8 mg IV o IM si no hay la va de naloxona, dextrosa al 50 %, tiamina 100 mg IM si se sospecha alcoholismo y considerar la necesidad o no de flumacenilo a dosis de 0,25 mg cada minuto hasta 2 mg ( 4 mpulas de 0,5 mg ) si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas (contraindicado en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos, cocana, carbamacepina, antecedentes de epilepsia o dependencia grave a las benzodiazepinas) d) Comenzar a perfundir solucin salina al 0,9 %

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Medidas propias de la intoxicacin Impedir la absorcin del txico La mayora de los pacientes intoxicados se presentan con el txico en la va digestiva, de ah que se utilicen tcnicas para prevenir una mayor absorcin de este. En la actualidad existe cierta controversia en cuanto a la utilidad de la emesis forzada y del lavado gstrico, en el sentido de que algunos autores sealan que el empleo nicamente del carbn activado es tan til como hacer un lavado gstrico y administrar posteriormente carbn activado, por lo que la tendencia actual es administrar solo este ltimo. La emesis forzada suele ser una tcnica para los nios, aunque en el adulto se puede realizar cuando este se niega al lavado gstrico. Diferentes productos han quedado obsoletos como inductores del vmito por el gran nmero de efectos indeseables que producan, las soluciones ricas en sal son bastantes ineficaces y peligrosas (riesgo de hipernatremias y en ocasiones de muerte), la apomorfina ya desechada (muy txica), el sulfato de cobre y por supuesto algunos remedios caseros como el uso de detergentes y jabones. Mtodos actuales para inducir el vmito a). Estmulo mecnico de la faringe: Poco eficaz en adulto, puede ser til en los nios. b). Jarabe de ipecacuana: Aunque algunos la cuestionan es el mtodo ms eficaz para inducir el vmito, lo produce en 85 % de los casos. La dosis es de 30 mL dosis que puede repetirse a los 20 minutos si no se ha producido el vmito, una vez ingerido el jarabe debe administrarse 300 mL de agua , no suele ser eficaz si previamente se ha administrado carbn activado, su eficacia disminuye si ha transcurrido una hora del accidente txico. La emesis forzada est contraindicada en la ingestin de custicos, barnices y pulimentos de muebles, derivados del petrleo, objetos punzantes, obnubilacin, convulsiones o coma, en embarazadas e intoxicados menores de 6 meses, puede tener como efectos adversos la taquicardia, diarrea, puede tener el riesgo de aspiracin pulmonar. c). Lavado gstrico: Constituye en la gran mayora el mtodo preferido aunque deben tenerse en cuenta algunos factores antes de su realizacin, por ejemplo: si es una sustancia poco txica o la cantidad fue escasa no debe realizarse, cuando el txico es una sustancia custica o un derivado del petrleo se corre el riesgo de perforacin y neumona lipdica, si el frmaco ingerido tiene actividad anticolinrgica o si el preparado es de accin retardada o con cubierta entrica, se puede llevar a cabo el lavado hasta 4 horas despus del accidente txico. Si el paciente est inconsciente se le coloca un tubo endotraqueal con baln por el riesgo a la aspiracin pulmonar, en pacientes con convulsiones el lavado gstrico no debe realizarse, ya que la introduccin de la sonda puede desencadenarse o incrementarse, si fuera muy necesario puede administrarse previamente diazepn, habitualmente el
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lavado se considera til en la 4 horas posteriores a la ingestin aunque como ya dijimos antes ciertos frmacos este perodo puede prolongarse. Para realizar un buen lavado gstrico se necesitar de sondas especiales como la de Faucher de dimetro igual o superior al de 10 mm o en su defecto escoger la sonda ms gruesa y multiperforarla en su extremo distal para facilitar una mayor irrigacin y aspiracin del txico, se utilizar agua tibia (35o C) o suero hiposalino fisiolgico al 0,45 % con la ayuda de un embudo o jeringuilla. Se colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con la rodillas flexionadas en posicin de Trendelemburg, sobre una camilla, en esta posicin el ploro queda en un plano superior al cuerpo gstrico, se levantarn los pies de la camilla unos 20 cm y se introducir por la boca, de manera cuidadosa, la sonda de Faucher, bien lubricada. Su presencia en el estmago se confirmar al aspirar y auscultar, con la jeringuilla se aspirar el contenido gstrico antes de llevar a cabo el lavado (este puede ser utilizado para el examen toxicolgico) y posteriormente se introducir de 250 - 300 mL del liquido escogido (agua o suero hiposalino tibio), cantidades superiores puede favorecer el paso del contenido gstrico por el ploro, la operacin se repite hasta que el lquido extrado est libre de partculas, de comprimidos o de txicos, habitualmente es necesario repetirlo de 10 a 12 veces (unos 3 - 5 l) Todo este proceso dura de 30 a 40 minutos, una vez que el aspirado es claro se puede utilizar para administrar el carbn activado y finalmente se retira siempre ocluyendo su parte distal para que no se corra el riesgo de broncoaspiracin. Esta maniobrase realizar con el paciente sentado o en decbito lateral derecho, de esta manera se facilita el paso a travs del ploro hacia el intestino, las contraindicaciones sern casi las mismas para la emesis forzada (convulsiones, coma, ingesta de custico y derivados del petrleo, etc), quiz la nica diferencia es que el lavado es posible realizarlo con las condicionantes antes expuestas en los pacientes inconscientes. Carbn activado Es un polvo negro obtenido por pirlisis de materias orgnicas, su principal caracterstica es la de absorber gran multitud de sustancias qumicas, se le han sido demostrados numerosos mecanismos de accin, novedosas indicaciones en la enfermedad txica; segn como se administre, sus acciones sern diferentes. Formas de administracin y dosificacin Dosis nica: de 50 a 100 g disueltos en 300 - 400 mL de agua 1 g /Kg. Se utiliz durante mucho tiempo esta forma donde alrededor de diez parte de carbn activado se una y neutralizaba una parte del txico para formar un complejo carbn - veneno (adsorcin con d). Cuando se utiliza a dosis nica la mxima eficacia del carbn activado se presenta cuando se administra antes de la primera hora, aunque puede ser til hasta 4 horas despus. El carbn activado constituye la mejor forma de impedir la absorcin del txico.
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Dosis repetidas. La dosis en este caso un tanto menor, alrededor de 25 g de carbn activado en 150 - 200mL de agua cada 2 h 10 veces, en la quinta y dcima dosis se aaden 30 g de sulfato de magnesio, hay quienes recomiendan utilizar antiemticos como profilaxis de los vmitos que pudieran ocurrir. El carbn activado es til aunque el txico ya no est presente en el estmago o en el intestino, los mecanismos por los que actuara seran los siguientes: - Interrupcin por fijacin de la circulacin enteroheptica de los txicos. - Adsorcin de medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente al intestino o difunden de manera pasiva a la luz intestinal. - A travs de un posible gradiente de concentracin entre la circulacin sangunea del tubo digestivo y la luz intestinal. Lo que aumentara la eliminacin de txicos que se encuentren en la circulacin sistmica aunque ya haya finalizado la absorcin oral o fuese administrado por va endovenosa o inhalatoria, a este proceso se le conoce como dilisis intestinal. Las indicaciones de las dosis nicas de carbn activado abarcan casi todos los txicos con excepcin de: - Alcoholes (etanol, metanol, o etilenglicol), - Cianuros - Metales (hierro, litio, plomo) - Potasio - cido brico - Derivados del petrleo - cidos y lcalis Tampoco se utilizar si hay leo paraltico o alguna alteracin del trnsito intestinal, con cierta frecuencia puede producir estreimiento que se resuelve con laxante, recordar que tie las heces de color negro. Laxantes Su uso es controvertido, la mayora de los autores apuntan hacia su ineficacia, solo tiene inters de evitar el estreimiento inducido por el carbn activado, el ms recomendado es el sulfato de magnesio (30 gr.). Lavado intestinal Este proceder consiste en instilar volmenes amplios (2 L/ hora) a travs del ploro con el fin de lavar completamente el tubo digestivo, utilizndose soluciones electrolticas con polietilenglicol. Este proceder nunca sustituir al carbn activado, pero s se puede utilizar donde este no es eficaz, como: intoxicaciones graves por litio, hierro, plomo, Body Packers, ingesta masiva de medicamentos Retard. Una vez preparada la solucin se administra a travs de una sonda de levine, a razn de 2 L/ hora, se deber continuar su administracin hasta la salida por el orificio anal de un lquido limpio, durante su administracin el paciente debe estar sentado en la cama o con elevacin de esta. Endoscopia y ciruga
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La literatura ha publicado casos en los que se ha realizado una gastrotoma para extraer masas radiopacas que no pudieron extraerse por otros mtodos y cuya absorcin habra sido letal tales como hierro, arsnico, entre otros. El empleo de la laparotoma de urgencia es de primera eleccin en los Body Packers o Body-Stuffer sintomticos. TCNICAS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO Menos de 4 % de los intoxicados requieren estos tipos de maniobras, aunque existe la errnea tendencia de forzar la diuresis (uso de diurticos o sobrehidratacin); como norma general estas tcnicas solo deben aplicarse a enfermos crticos y cuando no existan antdotos especficos, siempre en un medio adecuado y por un personal que garantice una vigilancia estricta. A. Depuracin renal: Se trata de un procedimiento que precisa experiencia, se emplean tcnicas de hidratacin o alcalinizacin de la orina o ambas que hacen que se incremente la eliminacin del txico, est contraindicada en el choque, hipotensin con oliguria, insuficiencia renal aguda o crnica, edema cerebral, edema pulmonar, etc. Se utilizar en intoxicaciones por medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y que se encuentren parcialmente ionizados en solucin, es decir que se comporten como cidos o bases dbiles, por lo que la alcalinizacin de la orina aumentar la eliminacin de cidos dbiles y su acidificacin lo har con las bases. Los txicos deben tener las siguientes caractersticas - Hidrosolubles - Baja unin a las protenas plasmticas. - Peso molecular inferior a 70 000. - Volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg. Complicaciones que puede originar - Edema pulmonar. - Alteraciones del potasio, sodio, calcio y magnesio. - Alteraciones del equilibrio cido - base. Es por ello que antes de iniciar la tcnica deben conocerse los valores de electrolitos, glicemia, creatinina, estado cido - base, ph urinario y de ser posible los valores plasmticos del txico. Deber colocarse un catter en una vena central que permita medir la presin venosa central y monitorizar la diuresis de forma horaria con la ayuda de catter vesical que se utilizar, adems para evaluar el ph urinario. Tcnicas de depuracin renal

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a). Diuresis forzada alcalina: A su vez hay diferentes tcnicas para su realizacin la que proponemos facilita su aplicacin por parte del personal de enfermera. Restablecer una volemia adecuada, recordar muchas veces que estos pacientes estn hipovolmicos (presencia de vmitos, uso indiscriminado de diurticos, efecto de vasoplejia por accin del propio txico), este principio de mantendr para todo tipo de intoxicacin que se quiera utilizar depurar a travs del rin. Se administrar 1000 mL de suero glucosado al 5 % + 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq segn valores del K inicial a cada frasco de 500 mL, este volumen a pasar en hora y media si no hay contraindicacin. Continuar con: - 500 mL de solucin de bicarbonato 1/6 molar (500 mL de suero glucosado al 5 % + bicarbonato de Na al 8 % 100 meq). - 500 mL de suero glucosado al 5 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de manitol al 10 % (250 mL de Manitol al 20 % + 250 mL de suero glucosado al 5 %). Esta pauta a durar 4 horas (cada frasco de 500 mL en una hora), se repetir el ciclo las veces que sea necesario aadir bolos de 20 meq de bicarbonato de sodio al 8 % si el Ph urinario es menor de 7,5. Suspender si aparece alcalosis metablica grave y vigilar el K. Se aconseja su uso en la intoxicacin por salicilatos, herbicidas clorofenlicos (2,4D; 2, 4,5 T, MCPP, MCPA), metrotexate y fenobarbital. b). Diuresis forzada neutra: Consiste en incrementar la produccin de sta mediante el aporte de lquidos y diurticos, para lo cual se podr seguir la siguiente pauta: - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de suero glucosado al 5 % + ClK 10 meq. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de manitol al 10 %. Repetir el ciclo las veces que sea necesario y vigilar el K. Se puede utilizar en la intoxicacin por litio, bromo, talio, y con cierta controversia en las primeras horas de la intoxicacin por paraquat. c). Diuresis forzada cida La diuresis forzada cida ya no se utiliza, se recomend antiguamente en la intoxicacin por fenciclidina y en algunos casos de anfetaminas y fenfluramina, pero en todos ellos logrando una sedacin adecuada y buen estado de hidratacin era suficiente, el riesgo a que se expone el paciente con esta tcnica ha hecho que se deseche. B. Depuracin extrarrenal: Las tcnicas aqu son mltiples: dilisis (peritoneal o hemodilisis), hemoperfusin, hemofiltracin, plasmafresis y exanguineotransfusin. Sus indicaciones se sealan a continuacin, pero deben emplearse cuando han fallado otras medidas, que la situacin del enfermo sea muy crtica o que los valores plasmticos del txico as lo recomiende; esta debe ser una decisin bien razonada entre el colectivo de mdicos que trate a este enfermo y nunca ser un proceder de primera opcin.
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Dilisis peritoneal: Hubo una poca en que se utiliz en las intoxicaciones por litio, metanol, isopropanol y etilenglicol; sin embargo, hoy en da ha sido superada por la hemodilisis y no tiene ninguna indicacin en toxicologa aguda. Hemodilisis: Para que el txico se hemodialice debe tener caractersticas, en ocasiones difciles de encontrar: alta hidrosolubilidad, peso molecular menor de 600, unin a las protenas plasmticas inferior a 60 %, volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones graves por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol y procainamida. Hemoperfusin: Consiste en pasar la sangre del paciente a travs de filtros que contienen sustancias absorbentes, como el carbn activado, resinas aninicas y amberlita. Es eficaz en la intoxicacin por barbitricos de accin corta y media, meprobamato, teofilina, quinidina, carbamacepina, y metrotexato. Se usar en intoxicaciones muy graves. Hemofiltracin, hemodiafiltracin y hemodilisis continua. Su uso es muy limitado, pero hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiadiltracin y hemofiltracin), procainamida (hemodiafiltracin y hemofiltracin) y metrotexato. Plasmafresis y exanguineotransfusin. Su empleo suele ser excepcional; sin embargo, la primera de ella ha sido exitosa en las intoxicaciones por tiroxina y digitoxina donde hay una gran unin a las protenas plasmticas de estos txicos y la segunda en los casos graves de intoxicaciones por metahemoglobinizantes.

C. Tratamiento antidtico: La administracin de estos ante algunas intoxicaciones puede mejorar espectacularmente estos cuadros; sin embargo, en contra a la creencia popular y de algunos mdicos de que todos los txicos tienen antdotos, slo existe para un pequeo nmero, adems ciertos antdotos producen efectos secundarios tanto o ms graves que el txico al que se quiere antagonizar. Debe recordarse que un antdoto especfico aunque es evidentemente til no es algo inocuo y deben vigilarse las complicaciones. A continuacin resumimos algunos de los antdotos ms frecuentemente usados, su dosificacin puede estar sujeta a cambios segn el laboratorio de fabricacin y de la experiencia clnica.

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ANTDOTOS 4 aminopiridina Anticuerpos anticolchicina Anticuerpos antidigital Atropina Azul de metileno Azul de prusia Deferoxamina Dimercaprol (BAL) D - penicilamina EDTA clcico - disdico EDTA dicobltico Etanol. Fisostigmina o eserina Flumacenilo Folinato clcico Fomepizol o 4- metilpirazol Glucagn Gluconato clcico Glucosa N - Acetilcistena Naloxona Neostigmina Obidoxima Oxgeno Pralidoxima Protamina Succmero (DMSA) Tierra de Fuller Vitamina B6 Vitamina B12 Vitamina K y plasma

TXICOS Antagonista del calcio Colchicina Digoxina, digitoxina y lanatsido C. Insecticidas (organofosforados y carbamatos) y Sustancias colinrgicas Sustancias metahemoglobinizantes Talio Hierro Arsnico, nquel, oro, bismuto, mercurio, plomo, Antimonio Arsnico, cobre, oro, mercurio, zinc, plomo Plomo, cadmio, cobalto y zinc cido cianhdrico, sales de cianuro, cido sulfdrico Metanol, etilenglicol Sustancias anticolinrgicas Benzodiacepinas Metrotexato y otros antagonistas del cido folnico Metanol, etilenglicol Betabloqueadores y antagonistas del calcio cido oxlico y antagonistas del calcio Hipoglicemiantes orales e insulina, coma de origen desconocido Paracetamol, tetracloruro de carbono Opiceos, coma de origen desconocido Sustancias anticolinrgicas Insecticidas organofosforados Monxido de carbono y otros gases Insecticidas organofosforados Heparina. Plomo Paraquat y diquat Isoniacida Cianuro Anticoagulantes orales

ERRORES QUE SE OBSERVAN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADO La leche no es un antdoto universal, por su contenido en grasa puede incrementar la absorcin de distintos medicamentos en el tracto digestivo.
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La furosemida y un suero no logran acelerar la excrecin de medicamentos y del alcohol, provocan trastornos electrolticos y de hidratacin, por lo que no debe usarse en el tratamiento rutinario. El pan tostado o quemado no sustituye al carbn activado. Los analpticos estn contraindicados para el tratamiento de la hipoventilacin porque puede provocar convulsiones. Es un error lavar el estmago con bicarbonato de sodio (excepto en la intoxicacin por hierro), puede incrementar la absorcin de salicilatos. Es un error no proteger las vas areas en el momento del lavado gstrico en el enfermo con coma y est contraindicado inducir el vmito en enfermos con toma sensorial. Es un error no administrar naloxona, glucosa y tiamina en los pacientes en coma presumiblemente txico o de causa desconocida. Es un error no administrar oxgeno en los pacientes expuestos a incendios, combustin incompleta, gases de escape de motor. Es un error intentar neutralizar con cido (limn, vinagre) la ingestin de lcalis y viceversa, pues la reaccin exotrmica que se produce aumenta el dao, lo que debe hacerse es diluirlo. No siempre que el paciente est intoxicado debe hacerse lavado gstrico, ste tiene algunas contraindicaciones, igualmente debe evaluarse el tiempo transcurrido. Es un error hacer el lavado gstrico con el paciente en una posicin inadecuada, como en sedestacin o en decbito lateral derecho, pues de esta forma facilita el paso del txico ingerido al intestino delgado, al igual que practicarlo con sondas de pequeo dimetro (4 - 5 mm de luz). Es un error desconocer que el carbn activado es tan til o ms que el lavado gstrico.

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BIBLIOGRAFA Dreisbach RH. Moderno, 1984. Manual de Toxicologa Clnica. Mxico, DF: El Manual

Dueas LA. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Mdical Toxicology. De Elsevier, 1988. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Prenticec - Hall International 1990. Marruecos L, Nogu S, Nolla J. Toxicologa Clnica. Springer - Verleg Ibrica. Barcelona, 1993. Mathew J, Orland, Robert J, Saltman. Manual de Teraputica Mdica. Department of Medicine Washington University. Salvat. Madrid, 1990. Nunn Ms P, Nogu S, Ferrer A, Laborde AJ. Intoxicaciones. Integral 1992; 20 (10): 481 - 549. Medicina

Nogu Xarau S, Cami Morell L, Marruecos Sant L, Munn Mas P, Nolla Salas J. Toxicologa. Medicina Interna. Barcelona: Doyma, 1992:2527.

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________________________________________________ CAPTULO 5. INTOXICACIN PSICOFRMACOS

Dr. Juan Carlos Hechavarra Soulary

POR

INTRODUCCIN Los psicofrmacos son agentes teraputicos muy difundidos, lo que explica que las intoxicaciones agudas por estos medicamentos sean de las ms frecuentes. La intencionalidad que predomina en las intoxicaciones del adulto es el intento de autolisis, imbricado con los trastornos psiquitricos, lo que influye en que las intoxicaciones por psicofrmacos sean las ms comunes. CLASIFICACIN I. Psicolpticos o psicodepresores A. Hipnticos 1. Barbitricos: a). Accin prolongada (10-12 horas) - Fenobarbital b). Accin intermedia (6-8 horas) - Amobarbital c). Accin corta (1-3 horas) - Secobarbital - Pentobarbital d). Accin ultracorta (1-2 horas) - Thiopental B. Tranquilizantes menores 1. Difenilmetano - Benactizina 2. Dilicos (carbamatos) - Meprobamato 3. Bezodiacepinas - Diazepam - Nitrazepam
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C. Tranquilizantes mayores 1. Fenotiacinicos a). Promacinas - Clorpromacina - Levopromacina b). Dinacinas - Tioridacina (Melleril) c). Peracinas - Trifluoperacinas - Metofenacinas - Tioperacina 2. Butirofenonas - Haloperidol 3. Trioxantenos II. Psicoanalpticos o psicoestimulantes A. Timolpticos tipo IMAO 1. Grupo hidracnico - Isocarboxacida (Marplan) 2. Grupo amnico - Tranilcipromina (Parnate) B. Psicoanalptico derivados tricclicos 1. Dibenzoacpnico - Imipramina - Trimipramina 2. Dibenzocicloheptnico - Amitriptilina - Nortriptilina - Protritilina Sedantes e hipnticos La mayora de las intoxicaciones agudas farmacolgicas se deben a la ingesta de frmacos con efecto sedante o hipntico. Entre ellos se encuentran varios grupos teraputicos utilizados en la prctica clnica como ansiolticos, relajantes musculares y anticonvulsionantes.
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Todos pueden producir depresin generalizada del SNC y del centro respiratorio, de forma que la observacin de una focalidad neurolgica debe hacer reconsiderar el diagnstico de intoxicacin o indagar la existencia de un problema neurolgico focal concomitante. El grado de afeccin neurolgica depender de la cantidad ingerida y de la tolerancia del paciente al frmaco. Todos los medicamentos pueden ver aumentada su accin txica por efecto sinrgico con otros psicofrmacos o por la ingesta simultnea de etanol. Debido al deterioro neurolgico se producen con facilidad alteraciones respiratorias por atelectasias, broncoaspiracin del contenido gstrico y, en ocasiones, edema pulmonar no cardiognico. Pueden determinar hipotensin por efecto neurolgico central, por depresin miocrdica o por vasodilatacin perifrica. La acidosis, la hipercapnia y la hipoxemia que puedan producirse son causa de arritmias. La inmovilizacin prolongada ocasionada por la depresin neurolgica puede provocar lesiones cutneas en forma de ampolla o flictena (epidermilisis), neuropatas perifricas por compresin y rabdomilisis. Benzodiacepinas Patogenia Constituyen un amplio grupo farmacolgico derivado del ncleo 1,4benzodiacepina. Ampliamente difundidas y utilizadas como ansiolticos, tranquilizantes y anticonvulsionantes, (bromacepam, camacepam, clobazam, cloracepato dipotsico, clorodiacepxido, diazepam, flunitracepam, fluracepam, halacepam, alprazolam, ketazolam, nitracepam, pinacepam, quacepam, bentacepam, brotizolam, clotiacepam, loprazolam, loracepam, lormetacepam, midazolam, oxacepam, triazolam, etc.) o por sustancias sin estructura benzodiacepnica (zopiclona y zolpidem), pero que se comporta farmacolgicamente como estas. Las benzodiacepinas han reemplazado a los barbitricos como causa ms frecuente de intoxicaciones agudas farmacolgicas. Afortunadamente sus efectos txicos suelen ser moderados y los accidentes mortales son excepcionales, siempre que no se asocien a otros txicos. Fisiopatologa Las benzodiacepinas actan incrementando los efectos inhibidores del neurotransmisor GABA en el SNC. Farmacolgicamente muestran una unin a las protenas plasmticas de 99 % y un volumen de distribucin aparente de 0,95-2 L/kg. La metabolizacin heptica determina la produccin de metabolitos activos, excepto el triazolam y el midazolam que son eliminados por va renal de forma lenta, la excrecin por la orina puede durar varios das; 5 % de los metabolitos activos se eliminan inalterados por va renal. El tiempo de vida media es muy variable dentro del amplio nmero de sustancias que comprenden las benzodiacepinas.

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Manifestaciones clnicas Se considera que la ingesta de 15-20 dosis teraputicas determina una depresin neurolgica generalizada, manifestada en forma de somnolencia, diplopa, ataxia, disartria, hiporreflexia y coma. Si se supera 100 veces la dosis teraputica se aaden efectos cardiovasculares, como hipotensin. Puede producirse depresin del centro respiratorio, que origina hipoventilacin alveolar, hipoxemia y acidosis mixta. La asociacin de etanol con benzodiacepinas es frecuente y potencia los efectos neurolgicos. Otro factor a considerar es la edad, ya que, cuanto mayor es sta, ms lenta es la metabolizacin y mayor el efecto neurolgico. El tabaquismo influye de forma inversa, reduce los efectos del frmaco. La cuantificacin de los niveles sanguneos del frmaco slo tiene utilidad en la confirmacin del diagnstico, pero no influye en la teraputica. La tolerancia farmacolgica, la existencia de metabolitos activos, la acumulacin en tejidos y la posibilidad de que existan otros txicos acompaantes imposibilitan la correlacin entre las cifras plasmticas y el estado clnico. El inicio y duracin del cuadro clnico depender del tipo de benzodiacepina o anlogo ingerido y de su semivida, aunque por lo general los sntomas suelen aparecer a los 15-45 minutos de la ingestin En la intoxicacin aguda por benzodiacepina sola es difcil ver que un paciente profundice en el coma; sin embargo, cuando se asocia cualquier otra medicacin (antidepresivos, analgsicos, etc.) o alcohol, hecho bastante frecuente, alcanza con frecuencia el coma profundo, con insuficiencia respiratoria, hipotensin e hipotermia. Como complicacin de la intoxicacin aguda en pacientes graves no es infrecuente la neumona por aspiracin. Tratamiento Entre las medidas teraputicas se incluyen la vigilancia respiratoria, neurolgica y cardiocirculatoria y el tratamiento de las alteraciones que hayan surgido en dichos sistemas. La hipotensin se corrige fcilmente con el aporte de volumen intravenoso. El vaciado gstrico y el carbn activado por va digestiva deben indicarse en las primeras horas posingesta. El flumazenilo es el antdoto especfico, ya que acta como un antagonista competitivo con alta afinidad por los receptores de las benzodiacepinas y neutraliza el efecto hipntico, sedante y depresivo de este frmaco. Est indicado para revertir el coma, en bolos de 0,3 mg por va intravenosa, de no recuperarse, cada 60 segundos puede repetirse una dosis de 0,3mg hasta un mximo de 3mg. Habitualmente se obtiene respuesta con 0,25-1 mg, pero con frecuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene una vida media ms corta (20-45 min.) que las benzodiacepinas, o indicar una perfusin intravenosa de 0,25-0,5 mg/h durante 6-8 horas. Como efectos secundarios puede producir un sndrome de abstinencia si existe utilizacin crnica de benzodiacepinas y desencadenar un cuadro convulsivo en pacientes epilpticos o que han ingerido simultneamente txicos convulsivantes (antidepresivos tricclicos). La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diagnstico de esta intoxicacin o la posibilidad de asociacin con otros txicos.
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La diuresis forzada y las tcnicas dialticas no son efectivas para incrementar la eliminacin de benzodiacepinas; la hemoperfusin s puede acelerarla, pero no es un mtodo indicado puesto que la gravedad de estas intoxicaciones no lo requiere y, adems, porque pueden ser tratadas con su antdoto. El resto del tratamiento consiste en medidas de soporte y sintomtico. La presencia de hipoventilacin obliga a administrar al paciente oxgeno con mascara (30- 40 %) y es recomendable la reevaluacin del paciente y la prctica seriada de gasometra. Lgicamente se recomienda el traslado a unidades de vigilancia intensiva a todos aquellos casos que evolucionen con coma profundo o hipotensin o trastornos grave del equilibrio cido bsico, y por supuesto, en aquellas situaciones en las que el grado de hipoventilacin exija la respiracin asistida. La depuracin renal o extrarrenal no es til en la sobredosis de benzodiacepinas. Barbitricos Patogenia Se clasifican en relacin a su tiempo de accin en: a) De accin ultracorta (0,3 h): tiopental, metohexital, tiamlal b) De accin corta (3h): pentobarbital, ciclobarbital, secobarbital c) De accin media (3-6h): butabarbital, amobarbital, aprobarbital) d) De accin prolongada (6-12 h): barbital, fenobarbital, mefobarbital), es til txicamente. Los de accin corta y media se utilizan como hipnosedantes, los ultracortos como anestsicos y los de accin prolongada como anticonvulsionantes. La rapidez de accin est asociada a mayor liposolubilidad y conlleva a un predominio de metabolizacin heptica. Todos ellos con excepcin de los de accin ultracorta se absorben rpidamente en el tracto digestivo. Los de accin corta se metabolizan en el hgado, y los de accin prolongada se eliminan en mayor proporcin por va renal. El volumen de distribucin aparente (Vd) oscila ente 0,61/kg el fenobarbital y de 2,61/kg el tiopental. La unin a las protenas plasmticas es inferior en los grupos de accin media y prolongada (20- 45 %) y es superior a 50 % en los dos restantes. El pK6 es alcalino entre 7,2 y 8,5. Las dosis letales son variables: 1 g el tiopental, 2-3 g el butabarbital y el pentobarbital, 3g el secobarbital, 5g el fenobarbital y 10 g el barbital. La tolerancia se ha de tener en cuenta, ya que posibilita que dosis txicas tengan poca traduccin clnica. El tiempo de semivida se afecta por las dosis txicas debido a la induccin enzimtica producida. La causa ms frecuente en nuestro medio de intoxicacin aguda por barbitricos es la ingesta voluntaria del antiepilptico fenobarbital. Fisiopatologa Deprimen el sistema nervioso central (SNC), el centro respiratorio y selectivamente la actividad noradrenrgica, lo cual produce un descenso de las resistencias vasculares sistemticas. Pueden llegar a deprimir la actividad muscular, esqueltica y miocrdica, reducen la mortalidad intestinal, a nivel cutneo produce lesiones ampollosas sobre puntos de presin, debidas a necrosis epidrmicas y en glndulas sudorparas. Se puede desencadenar una insuficiencia renal aguda
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secundaria a las alteraciones hemodinmicas producidas e incluso secundarias a una rabdomilisis, desencadenada por compresin muscular en un estado de coma prolongado. Manifestaciones clnicas Dependen del tipo de barbitrico y de la dosis absorbida, estas oscilarn desde una depresin del nivel de conciencia hasta un coma profundo, con o sin paro respiratorio central, hipotensin, choque vasopljico o cardiognico o ambos. La presencia de hipotermia es un signo de gravedad. Las manifestaciones cutneas suelen ser precoces, dentro de las primeras 24 horas. Cuadros clnicos leves y moderados pueden simular una intoxicacin etlica: ataxia, letrgica, nistagmo, parestesias, vrtigo, confusin, cefalea. Los barbitricos de accin rpida se manifiestan clnicamente a los 15-30 min. con un pico mximo a las 2 4 h. Los de grupos de accin media y prolongada pueden tardar entre 1-2 h, con un pico a las 6-18 h. La neumona por broncoaspiracin es la complicacin ms frecuente y la mayor causa de morbimortalidad de las intoxicaciones por barbitricos. Evaluacin del diagnstico El diagnstico es clnico, corroborado por la objetivisacin de los valores plasmticos (caso de fenobarbital) que permitirn matizar la gravedad y sugerir una lnea teraputica. Tratamiento El tratamiento est asociado a las medidas generales de apoyo (intubacin incluida si el paciente la necesita) y la correccin de la hipotermia que pueda existir, se indicarn las medidas de vaciado gstrico y la administracin de carbn activado por va digestiva, a una dosis de 100 mg en el adulto o dosis repetidas durante las primeras 24 h, asociado a un catrtico. Por la capacidad que tienen los barbitricos en enlentecer el tubo digestivo, las tcnicas mencionadas pueden indicarse dentro de las primeras 6-8 h de la ingesta del txico. Por lo general, con las medidas descritas son tratadas con xito 95% de estas intoxicaciones. La gravedad de las intoxicaciones corroborada por la barbituremia permitir indicar una tcnica depurativa. La diuresis forzada alcalina puede estar indicada si el barbitrico es de accin prologada y los valores plasmticos del fenobarbital son superiores a 75mg/L. La hemodilisis puede estar indicada si el txico es hidrosoluble, poco unido a las protenas plasmticas (barbital o fenobarbital), con valores plasmticos superiores a 100mg/L. Los de accin ultracorta y media son tributario de hemoperfusin, habitualmente si la concentracin plasmtica supera los 50mg/L.

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A. Tcnicas de depuracin renal a). Diuresis forzada alcalina: A su vez hay diferentes tcnicas para su realizacin, la que proponemos facilita su aplicacin por parte del personal de enfermera. Restablecer una volemia adecuada, recordar que muchas veces estos pacientes estn hipovolmicos (presencia de vmitos, uso indiscriminado de diurticos, efecto de vasoplejia por accin del propio txico), este principio se mantendr para todo tipo de intoxicacin que queramos utilizar depurar a travs del rin. Se administrar 1000 mL de suero glucosado al 5 % + 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq segn valores del K inicial a cada frasco de 500 mL, este volumen a pasar en hora y media si no hay contraindicacin. Continuar con: - 500 mL de solucin de bicarbonato 1/6 molar (500 mL de suero glucosado al 5 % + bicarbonato de sodio al 8 % 100 meq). - 500 mL de suero glucosado al 5 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + 10 meq de ClK. - 500 mL de manitol al 10 % (250 mL de manitol al 20 % + 250 mL de suero glucosado al 5 %) Esta pauta durar 4 horas (cada frasco de 500 mL en una hora), se repetir el ciclo las veces que sea necesario, aadir bolos de 20 meq de bicarbonato de sodio al 8 % si el Ph urinario sea menor de 7,5. Suspender si aparece alcalosis metablica grave y vigilar el K. Se aconseja su uso en la intoxicacin por: salicilatos, herbicidas clorofenlicos (2,4D; 2, 4,5 MCPP, MCPA), metrotexate y fenobarbital. b). Diuresis forzada neutra: Consiste en incrementar la produccin de sta mediante el aporte de lquidos y diurticos. Para ello se podr seguir la siguiente pauta: - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de suero glucosado al 5 % + ClK 10 meq. - 500 mL de solucin salina al 0,9 % + ClK 10 meq. - 500 mL de manitol al 10 %. Repetir el ciclo las veces que sean necesarias, vigilando el K. Se puede utilizar en la intoxicacin por litio, bromo, talio, y con cierta controversia en las primeras horas de la intoxicacin por paraquat c). Diuresis forzada cida: Ya no se utiliza, se recomend antiguamente en la intoxicacin por fenciclidina y en algunos casos de anfetaminas y fenfluramina, pero en todos ellos se ha logrado una sedacin adecuada y buen estado de hidratacin suficiente, el riesgo a que se somete el paciente con esta tcnica ha hecho que se deseche. B. Tcnicas de la depuracin extrarrenal Las tcnicas aqu son mltiples: dialisis (peritoneal o hemodilisis), hemoperfusin, hemofiltracin, plasmafresis y exanguneo transfusin. Sus indicaciones se
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sealan a continuacin, pero deben emplearse cuando han fallado otras medidas, que la situacin del enfermo sea muy crtica o que los valores plasmticos del txico as lo recomienden; esta debe ser una decisin bien razonada entre el colectivo de mdicos que trata a este enfermo y nunca ser un proceder de primera opcin. a). Dilisis peritoneal: Hubo una poca en que se utiliz en las intoxicaciones por litio, metanol, isopropanol y etilenglicol; sin embargo hoy en da ha sido superada por la hemodilisis y no tiene ninguna indicacin en toxicologa aguda. b). Hemodilisis: Para que el txico se hemodialise debe tener las siguientes caractersticas, en ocasiones difciles de encontrar: alta hidrosolubilidad, peso molecular menor de 600, unin a las protenas plasmticas inferior al 60 %, volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones graves por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol y procainamida. c) Hemoperfusin: Consiste en pasar la sangre del paciente a travs de filtros que contienen sustancias absorbentes, como el carbn activado, resinas aninicas, y amberlita. Es eficaz en la intoxicacin por barbitricos de accin corta y media, meprobamato, teofilina, quinidina, carbamacepina, y metrotexate. Se usar en intoxicaciones muy graves. d) Hemofiltracin, hemodiafiltracin, y hemodilisis continua: Su uso es muy limitado, pero hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiafiltracin y hemofiltracin), procainamida y metrotexate (hemodiafiltracin y hemofiltracin). e) Plasmafresis y exanguineotransfusin. Su empleo suele ser excepcional; sin embargo, la primera de ella ha sido exitosa en las intoxicaciones por tiroxina y digitoxina donde hay una gran unin a las protenas plasmticas de estos txicos y la segunda en los casos graves de intoxicaciones por metahemoglobinizantes. Meprobamato Las ingestas son txicas entre 4-10 g y letales entre 12-40 g, debido a fenmenos de tolerancia. Niveles plasmticos superiores 100 mg/dL determinan un coma profundo. Producen conglomerados gstricos, pueden determinar una absorcin continuada del frmaco. La hipotensin por reduccin de las resistencias vasculares sistemticas y el edema agudo pulmonar se imbrincan fcilmente con una depresin neurolgica. En intoxicaciones graves (niveles plasmticos superiores a 100 mg/dL) est indicada la hemoperfusin como tcnica depurativa extrarrenal. Antidepresivos Patogenia Los antidepresivos son un grupo de psicofrmacos utilizados en el tratamiento de distintas formas de depresin. Comprenden varios grupos de sustancias. a). Antidepresivos tricclicos: Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina, amoxapina, amineptina, lofepramina, melitraceno.
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b). Antidepresivos de segunda generacin: (tetracclicos, bicclicos) maprotilina, viloxacina, trazodona, etoperidona, nomifencina, mianserina, mirtacipina. c). Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Citalopram, fluoxetina, nefazodona, fluvoxamina, paroxetina, venlafaxina, sertralina. El conocimiento de estos detalles estructurales es muy importante, ya que los tricclicos y la maprotilina son los ms txicos en sobredosis, mientras que los de segunda generacin y los ISRS son los menos txicos. De ah que fundamentalmente se describan los antidepresivos tricclicos. La intoxicacin por antidepresivos tricclicos se produce sobre todo en enfermos depresivos que se autointoxican (intento suicida) con los medicamentos con la que estn siendo tratados. Manifestaciones clnicas Los sntomas y los signos de la intoxicacin por antidepresivos tricclicos aparecen dentro de las 4-12 horas posteriores a la sobredosis. En intoxicaciones leves pueden aparecer sequedad de boca, visin borrosa, pupilas dilatadas, confusin, somnolencia, retencin urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia, presencia del signo de Babinski. Cuando la intoxicacin es moderada o grave el cuadro clnico se caracteriza por arritmias graves, hipotensin, convulsiones graves (fundamentalmente con Maprotilina), choque y coma. En general se trata de un cuadro clnico complejo cuya evolucin y pronstico son difciles de predecir. Las arritmias inducidas por los antidepresivos tricclicos son quizs las ms graves que se producen dentro de los procesos patolgicos txicos y existe algn tipo de alteracin electrocardiogrfica en 60 % de los casos. La toxicidad cardaca que podran originar estos frmacos son las siguientes: taquicardia sinusal, trastornos de conduccin tanto auriculoventricular como intraventricular y en particular, bloqueo de primer grado y de rama derecha, alteraciones en la repolarizacin, alargamiento del segmento QT y arritmias ventriculares y supraventriculares. Para algunos autores la anchura del complejo QRS, incluso en ausencia de otras manifestaciones clnicas o electrocardiogrficas en el momento de valorar el paciente, es un marcador de riesgo que puede sufrir un paciente con sobredosis de antidepresivos tricclicos. As, un complejo QRS de ms 0,11seg.indica riesgo de convulsiones y arritmias y ms de 0,16seg, gran riesgo de arritmias intensa e hipotensin grave. Se ha sealado que un complejo QRS mayor de 0,10seg. se correlaciona con concentraciones plasmticas superiores a 1.000ng/mL. Diagnstico Se basa en la historia y la presencia del frmaco en la orina. Se debe tener en cuenta cuando se interpretan los resultados, pues las tcnicas cualitativas disponibles en muchos hospitales solo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricclicos en la orina y no distinguen entre dosis teraputica e intoxicacin aguda. En la valoracin del paciente, los anlisis de sangre y la monitorizacin del electrocardiograma (ECG) y la presin arterial (PA), ayudan a valorar el caso. En
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muchas ocasiones puede ser preciso el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitorizar adecuadamente al paciente o si aparecen complicaciones graves. Los valores plasmticos de tricclicos tambin ayudarn a valorar la situacin. Se consideran valores teraputicos entre 50 y 300 ng/mL. Todo enfermo con concentraciones superiores a 1.000 ng/mL, an asintomtico deben ser ingresados en UCI. A la hora de interpretar los resultados hay que tener en cuenta dos cuestiones: - Las manifestaciones clnicas son ms importantes que las concentraciones, por tanto todo enfermo grave con valores bajos es tributario de ingreso en UCI. - Las tcnicas disponibles en algunos centros para medir los valores plasmticos slo cuantifican algunos de ellos. Tratamiento A continuacin se enumeran las bases que habrn de presidir la toma de decisiones teraputicas, ante la intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos: Ingresar a todo paciente con sntomas o sin ellos, que refieran haber tomado ms de 10mg/kg de cualquier antidepresivo tricclico o en los que sospeche su ingestin. Se iniciarn las tcnicas de soporte vital en todos aquellos casos con compromiso vital. Canalizar una vena y a continuacin realizar un examen fsico completo, ECG, peticin de tcnicas analticas de sangre y orina. Proceder al lavado gstrico aunque el paciente est asintomtico; este es til aunque haya transcurrido 12 horas, debido a la accin anticolinrgica (hipomotilidad gstrica) de los antidepresivos tricclicos. Una vez finalizado, se dejarn en el estmago 50g de carbn activado. Posteriormente se podr continuar con carbn activado 25g cada 2 horas durante 20 horas, para detener la circulacin enteroheptica de los antidepresivos tricclicos, administrando junto con la quinta y dcima dosis de carbn activado 30g de sulfato de magnesio oral. El uso de laxante es importante, pues los antidepresivos tricclicos producen hipoperistaltismo. El bicarbonato sdico, por un mecanismo no bien definido mejora muchas de las manifestaciones en este tipo de intoxicacin (arritmias hipotensin y convulsiones). La dosis de ataque es de 1 a 2 meq/kg., luego se continuar con la dosis necesaria para mantener el pH entre 7,50 7,55 durante 24 horas, de esta forma se logra que los tricclicos se separen de los canales de sodio y ceda la sintomatologa. La administracin de bicarbonato se realizar aunque no exista acidosis metablica. En la agitacin producida por los tricclicos se aconseja usar benzodiacepinas y no neurolpticos, porque podran empeorar las arritmias por su efecto anticolinrgico. Ante la presencia de cualquiera de los sntomas graves antes sealados, debe valorar al paciente y trasladarlo a la UCI. El resto del tratamiento es sintomtico: - Lquidos en la hipotensin (evitar la dopamina). - Diazepam o clonacepam o fenobarbital en las convulsiones (no se recomienda la fenitoina porque aumenta la cardiotoxicidad).
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Adems de lo antes sealado en el tratamiento de las arritmias, es necesario la observacin y el empleo prudente de antiarrtmicos tipo lidocana o bretilio. Est contraindicado el uso de quinidina, procainamida, disopiramida, flecainamida y propafenona. Tambin se plantea que el uso de betabloqueadores y verapamilo podr ser peligroso. El paciente deber permanecer ms de 24 horas sin arritmia, se ha descrito su recurrencia hasta 3-5 das despus de la intoxicacin aguda.

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) Se utilizan en el tratamiento de depresiones graves que no responden a otro tratamiento. Su empleo teraputico es menor que el de los antidepresivos y tambin suelen ser pacientes psiquitricos los que se intoxican con ellos. La dosis que puede producir efectos potencialmente peligrosos de forma aguda es de 2-3 mg / Kg de peso. La mortalidad de la intoxicacin aguda es de un 33 % de los casos. Como agentes toxicolgicos estos frmacos pueden formar parte de una intoxicacin aguda plurimedicamentosa. Inhiben la MAO, una o las dos isoenzimas (A y B) que la constituyen, determinan una inhibicin de la desaminacin de las aminas bigenas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar de ser metabolizados en el hgado y tener una vida media corta (3-5 h), sus efectos biolgicos pueden persistir durante unas 2 semanas. Las ingestas superiores a 2 mg/kg son graves. Manifestaciones clnicas Con un retraso de 12-18 h puede aparecer la sintomatologa: ansiedad, temblores, sudoracin, palpitaciones, enrojecimiento facial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se puede asociar hipotensin e incluso choque, bradicardia y asistolia. La asociacin con un simpaticomimtico, antidepresivo cclico, inhibidor de la recaptacin de serotonina, metildopa, guanetidina o tiramina (quesos, vino tinto, cerveza, higos, embutidos) puede desencadenar una crisis hipertensiva. Tambin puede producirse una depresin del sensorio, temblores, mioclonas, convulsiones e hipertermia. Tratamiento En todo paciente que haya ingerido ms de 1-2mg/kg se realizar lavado gstrico y se administrar carbn activado en dosis nica y repetida, siempre y cuando el nivel de conciencia lo permita. En caso de agitacin o convulsiones intensa o ambas se administra diazepan (nunca neurolpticos inicialmente). Si las convulsiones no responden a dosis repetidas de diazepan se podr probar con fenobarbital, fenitoina o relajantes musculares. En caso de hipertensin grave, el nitroprusiato sdico es el medicamento de eleccin. No se aconseja fentolamina, clonidina, tolazolina o betabloqueadores. Algunas hipertensiones leves pueden ser tratadas con nifedipina o inhibidores de la ECA.
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En la hipertermia se aconseja enfriar de manera agresiva y rpida al paciente con hielo, agua fra, manta trmica. Tambin se podr usar como medida complementaria la dipirona intravenosa. Si continuase progresando (41-42C) o fuese una hipertensin maligna (cuadro que se acompaa de taquicardia, taquipnea, acidosis metablica y rigidez muscular), la administracin de dantroleno es el tratamiento de eleccin. La hipotensin grave se trata con la administracin cristaloides, si no responde a la administracin de lquidos se apoya con droga vasoactiva, se aconseja la noradrenalina. No se debe usar la dopamina. Las arritmias graves pueden ser tratadas con lidocana o procainamida. No se aconseja el bretilio. En toda fase de la intoxicacin aguda por inhibidor de la MAO esta contraindicado (inicialmente) el empleo de simpaticomimticos, ya que podran desencadenar una crisis hipertensiva.

Anfetaminas y drogas de diseo tipo anfetamnico Patogenia La anfetamina y los distintos compuestos relacionados con ella representan un grupo de sustancias de las que con frecuencia se hace un uso no mdico, con la finalidad de obtener efectos estimulantes del sistema nervioso central (SNC). Estas sustancias se comportan como aminas simpaticomimticas de accin mixta, y existen distintos compuestos con dicha actividad. A. Sulfato de anfetamina Esta forma es el nico preparado farmacutico comercializado en Espaa que pertenece a este gnero, su empleo con finalidad mdica est en franco desuso. B. Drogas de diseo Es posible la fabricacin clandestina de anfetaminas y derivados, aunque su pureza y los contaminantes con los que llega al mercado negro son imprevisibles; entre estas drogas estn las anlogas de las anfetaminas: metanfetamina o speed, MDA o droga del amor, MDMA o xtasis, MDEA o N-etil MDA o Eva. Cuando se utilizan la anfetamida o la metanfetamina u otros anlogos con fines recreacionales, su va habitual de administracin es la oral (pastillas o comprimidos); aunque en ocasiones tambin se esnifa o se administra por va intravenosa (Caso de las metanfetamina o speed). Recientemente ha aparecido en Hawai y California una nueva forma de consumo de la metanfetamina fumada en forma de cristales (ice). C. Anorexgenos Por otro lado, existen en el mercado farmacutico sustancias relacionadas estructuralmente, pero de menor toxicidad: clobenzorex, dexfenfluramina, anfepramona, fenfluramina, etc., todas ellas son medicamentos anorexgenos.
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D. Psicotnicos Por ltimo, estn disponibles otros derivados con similares acciones psicotnicas (metilfenidato o pemolina) con distintos usos mdicos. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda son parecidas en parte a las que se observa en las intoxicaciones por cocana, aunque de menor intensidad. Han sido descritas muertes por el empleo de estas sustancias como dogas de abuso. Como sntomas habituales de la sobredosis podran aparecer irritabilidad, alucinaciones, psicosis txica, hipertermia, midriasis, agitacin, hipertensin taquipnea, extrasstoles, sudoracin profusa, alteraciones del sodio (hiponatremia), mana, rabdomilisis, convulsiones y coma. La presencia de ms o menos sntomas depende de la dosis, aunque en ocasiones factores idiosincrsicos modifican la evolucin clnica del paciente. De todas las sustancias comentadas, slo la fenfluramina y la dexfenfluramina difieren del patrn clnico, ya que producen somnolencia, que a veces puede ser intensa. Los sntomas ms preocupantes por los que el paciente intoxicado acude a un servicio mdico son la agitacin (sntoma ms frecuente), las convulsiones, las arritmias y la hipertermia. Asimismo ha sido descrita la hepatitis txica en usuarios de dichas sustancias. Evaluacin y diagnstico El diagnstico se basar en la historia, en la aparicin de algunos de los sntomas antes sealados y se puede confirmar con la presencia de anfetaminas en un anlisis de txicos en la orina. En la evaluacin del paciente la toma de constantes (no olvidar la temperatura), una bioqumica (incluida creatinfosfocinasa (CPK) e iones), una analtica de sangre y otra de orina y un electrocardiograma (ECG), nos ayudarn a valorar el caso. En ocasiones puede ser necesaria la monitorizacin del ECG y la prctica de una tomografa computarizada (TC) craneal. Tratamiento El tratamiento consiste en el lavado gstrico y en la administracin de carbn activado, si se us la va oral para su consumo y ste fue muy reciente, cosa que no suele ocurrir; por lo que la descontaminacin gstrica casi nunca se emplea. En la agitacin intensa, delirio y psicosis txica se aconseja emplear diazepan (Valium) iv (10 mg lentos, repetibles una o dos veces ms si no se controlase la situacin) o midazolam (Dormicum) im. (7,5-10mg repetibles si es preciso). La utilizacin de neurolpticos tipo haloperidol o clorpromacina hoy en da se ha rezagado a un segundo plano por las posibles complicaciones que pueden generar. En general, con la sedacin rpida y adecuada comienza a remitir otros problemas como taquicardia, la hipertensin, la hipertermia etc. Asimismo ser necesario mantener una buena hidratacin del paciente.
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El tratamiento de la hipertermia se har controlando la agitacin y enfriando al paciente al mximo (baos con hielo) lo antes posible. El tratamiento de las arritmias que comprometen hemodinmicamente se podr hacer con propranolol y el de las convulsiones con diazepan. La hipertensin que no mejore tras el control de la agitacin podr ser tratada con captopril, nifedipina, fentolamina o nitroprusiato. Hoy en da nunca se utiliza diuresis cida forzada para aumentar la eliminacin de las anfetaminas, ya que con sedantes y tratamientos sintomticos la situacin es perfectamente controlable. Adems se observ que esta prctica incrementaba el riesgo de precipitacin de mioglobina por rabdomilisis y el consiguiente fallo renal. Fenotiacinas Es el grupo de neurolpticos o tranquilizantes mayores ms utilizados en el tratamiento de la psicosis. Su efecto txico est ligado a los efectos en el SNC y extrapiramidal. Bloquean los receptores dopaminrgicos e histamnicos, los alfa 1 y alfa 2 adrenrgicos, los muscarnicos y los serotoninrgicos. Se acumula en el tejido adiposo y se metaboliza a nivel heptico, eliminndose nicamente el 1% sin transformarse por va renal. Manifestaciones clnicas En el adulto la ingestin superior a 5g produce depresin neurolgica central: sedacin, desorientacin, agitacin paradgica y coma. Pueden asociarse signos de Babinski, disquinesia, y opisttonos. A nivel perifrico: palidez, constipacin, colestasis, retencin urinaria, hipotensin, sncope, hipotermia y broncoespasmo. Tambin han sido descritas taquiarritmia, depresin miocrdica, vasodilatacin perifrica, inhibicin de los reflejos presores y paro cardaco. En las intoxicaciones graves puede haber depresin respiratoria asociada. Exmenes complementarios Se obtuvo que 50% tiene alteraciones electrocardiogrficas: bloqueo AV, alargamiento del intervalo QT y depresin de la onda T. No hay correlacin entre los niveles plasmticos de fenotiacinas y la gravedad clnica de la intoxicacin. Tratamiento El tratamiento consiste en la correccin de las alteraciones generales y medidas de apoyo: administrar diazepan, barbitricos o convulsn en las convulsiones. El vaciado gstrico con intervalos prolongados para evitar el efecto vagoltico y el carbn activado estn indicados. La lidocana, la digoxina, la mexiletina y los betabloqueadores pueden utilizarse en el tratamiento de las arritmias, est contraindicada la quinidina, la procainamida y la disopiramida. Las distonias y las contracturas pueden ser tratadas con difenhidraminas (2mg/kg) por va endovenosa administrada varias veces. La fisostigmina est indicada como ltimo recurso, ante
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la persistencia de las convulsiones y las arritmias. Las tcnicas de depuracin renal y extrarrenal no son de utilidad. Se debe diferenciar la intoxicacin por fenotiacinas y el sndrome neurolptico maligno; en este ltimo hay rigidez muscular generalizada, hipertermia, taquicardia, taquipnea, letargo y coma. Se produce sin sobredosis, en el contexto de un tratamiento con neurolpticos y lleva asociada una mortalidad de 30 %. El tratamiento indicado es reducir la contractura muscular con dantroleno.

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______________________________________________ CAPTULO 6. INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS

Dr. Rolando Riera Santiesteban

Los pesticidas o plaguicidas son un conjunto de sustancias utilizadas para destruir, controlar o prevenir la accin de animales, vegetales o microorganismos perjudiciales para el hombre. Suelen clasificarse en diversos tipos, en funcin de su utilizacin principal (insecticidas, herbicida); a continuacin aparecen segn su empleo las siguientes sustancias: 1. Insecticidas ____________ Insectos 2. Acaricidas ______________ caros 3. Nematicidas ____________ Gusanos 4. Moluscocidas ___________ Caracoles, babosas, etc. 5. Hierbicidas _____________ Malas hierbas 6. Roedenticidas __________ Roedores 7. Esterilizantes ___________ Inhiben el crecimiento de los huevos de insectos 8. Repelentes _____________ Ahuyentan insectos 9. Fungucidas _____________Hongos y mohos Insecticidas organofosforados (SOF) Aunque su existencia data desde hace ms de 80 aos, no fue hasta finales de la II Guerra Mundial que surgi el inters comercial por estos productos. En EEUU estas sustancias causan ms de 200 muertes por ao; en California 4 de cada 5 intoxicaciones se deben a SOF. Es el tipo de intoxicacin ms frecuente entre los productos agrcolas y tal vez la de mayor alusin en nuestro pas. Patogenia Son derivados del cido fosfrico que presentan una estructura qumica inestable y se hidrolizan con mucha rapidez, razn por la cual no entraan el riesgo de acumularse en el medio ambiente. Su toxicidad es muy variable, oscila desde dosis potencialmente letales (10mg para el parathin) hasta aquellas muy elevadas (60 para el malathion). El grado de toxicidad vara adems con el tipo de producto (tabla 1).

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Tabla 1. Insecticidas comnmente comercializados en Cuba Toxicidad Insecticidas Organofosforados Muy alta Carbofenotin Clofervinfos Fonofos Forato Fosfamidn Metil-parathin Mervinfos Mercabam Metamidofos Ometoato Parathin Disulfotn Sulfotep Carbofurano Metomilo Oxamilo Aldicarb Endosulfan Moderada Acetato Clorpirifos Diclorvos Diazinon Dicrotofos Dimetoato Etion Fention Monocrotofos Merfos Metidation Triclorfon Proposur Bendiocarb Metiocarb Promecarb Diencloro Hexaclorobenceno Lindano Baja Malathin Fenitrotin Temefos

Carbamatos

Carbaril

Organoclorados

Piretroides

Clorobencilato Metoxicloro Dicofol Aletrina Cipermetrin Ciflutrin Aletrina Deltametrn Fenvalerato Permetrn Pinamn Piretro Aletrina Lambda-cihalotrn

Fisiopatologa de la intoxicacin aguda La organizacin de los organofosforados produce una inhibicin o inactivacin de la enzima acetil colinesterasa. Esta enzima es la encargada de destruir el neurotransmisor acetilcolina en la sinapsis nerviosa. Su inactivacin produce aumento de la acetilcolina en el receptor y por lo tanto, un exceso de manifestaciones colinrgicas, tanto nicotnicas como muscarnicas, centrales y perifricas (sndrome colinrgico o parasimpaticomimtico).
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Dicha inactivacin de la colinesterasa resulta de la fosforilacin que es un proceso reversible y llega un momento en que la colinesterasa se reactiva de nuevo; sin embargo, en funcin del tipo de organofosforado ingerido la reactivacin de la colinesterasa se produce ms o menos lenta. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico depender del tipo de organofosforado, va de entrada, dosis adquirida y la susceptibilidad individual. Tras la exposicin aguda la sintomatologa puede variar desde minutos hasta horas (lo ms habitual). Se caracteriza por la presencia de sntomas y signos muscarnicos y nicotnicos (tabla 2). En las intoxicaciones de intensidad leve se observar cansancio, signos muscarnicos, pocos nicotnicos. En los casos moderados existirn manifestaciones nicotnicas y muscarnicas, mientras que en la intoxicacin grave adems de la toxicidad anteriormente expuesta se producir una afectacin grave del SNC y en particular insuficiencia respiratoria, coma y muerte. Adems de los sntomas agudos ya descritos, es importante para la evolucin y seguimiento teraputico de estos enfermos conocer los sntomas subagudos (sndrome intermedio) y algunos cuadros tardos que pueden aparecer hasta tres semanas despus de la intoxicacin, con secuelas crnicas que es la neuropata retardada. A continuacin describimos ambos cuadros sintomticos.
Tabla 2. Manifestaciones de las intoxicaciones agudas por organofosforados

Efectos muscarnicos Broncoespasmo Incremento de secreciones Diarrea y retortijones Efectos nicotnicos Ansiedad Ataxia Convulsiones

Bradicardia Miosis Hipotensin, vmitos Arreflexia Cefalea Vrtigos

Sudoracin Salivacin Incontinencia, esfnteres Coma Debilidad muscular Depresin respiratoria Taquicardia y HTA Respiracin de Cheyne de Stokes

Efectos sobre el sistema nervioso central Fasciculaciones Incoordinacin motora Mioclonias

Sndrome intermedio Es el sndrome desarrollado por los efectos neurotxicos debido a la exposicin a las sustancias organofosforadas que aparecen posterior a los efectos agudos (24 -46 horas de la crisis colinrgica).
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Est asociada a la exposicin a algunos organosfosforados como: fentin, metamidofs y monocrotofs. Produce debilidad muscular fundamentalmente de msculos proximales, flexores del cuello y respiratorios, parlisis de nervios craneales. Generalmente no quedan secuelas y dura alrededor de 5 a 20 das.

Neuropata retardada El mecanismo patognico no depende de la inhibicin de las colinesterasas. Los posibles mecanismos son: a) Inhibicin de una enzima axonal conocida como NTE definida como estearasa neuroptica. b) El incremento del Ca intracelular por alteracin de la enzima Calciocalmodelinaquinasa II. - Aparece de 1 a 3 semanas despus de la exposicin. - Puede dejar secuelas 6 -18 meses con persistencia e parlisis. Diagnstico Las manifestaciones clnicas ofrecern datos que objetiven la exploracin fsica. La analtica habitual ofrece datos nulos o muy especficos, es la determinacin de colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa), eritrocitaria o heptica la ms importante; la eritrocitaria es el mejor marcador de gravedad y evolucin (valor normal segn el mtodo). En la unidad TOXIMED (Centro Territorial de Toxicologa y Biomedicina) de Santiago de Cuba se utiliza el mtodo de Mitchell: en hombres 0.44-1.63 ph/h y en la mujer 0.24 1.54 ph/h). Se conoce adems la correlacin de la colinesterasa eritrocitaria y la clnica; pues valores entre 20-50 % las manifestaciones sern leves, de 20-10% moderados y por debajo 10 % graves o mortales. Tratamiento Se basa en la aplicacin de los principios de soporte general para todas las intoxicaciones agudas (tabla 3). A. Descontaminacin del paciente: Es la primera medida de carcter vital para evitar que el txico no siga absorbindose. Si se ha ingerido debe realizarse el lavado gstrico protegiendo la va area segn el proceder descrito en los captulos anteriores y la administracin de carbn activado como ya se ha explicado. Si hubo contaminacin cutnea retirar todas las ropas (es aconsejable baar al enfermo de pies a cabeza). Si el producto ha sido inhalado se administrar oxgeno suplementario. B. Uso antidtico: Segn la gravedad se precisa la administracin de atropina como antdoto para frenar las manifestaciones muscarnicas y las oximas con el objetivo de restaurar la colinesterasa y frenar los sntomas nicotnicos. Se debe comenzar, como todo medicamento, con una dosis de prueba de atropina (de 12 mg por va IV), la cual debe repetirse a los 5 minutos ( 2-3 minutos segn la
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gravedad). Si tras la dosis inicial se desarrolla midriasis, leo, fiebre y rubicundez significa que la intoxicacin es leve. Si por el contrario no aparecen signos de atropinizacin puede elevarse la dosis a 2-4 mg cada 10-15 minutos, en caso de no poder usar la va IV puede utilizar la va IM. El signo ms fidedigno de atropinizacin es la sequedad de piel y mucosas. Si la sintomatologa no regresa se puede continuar con una perfusin intravenosa de 0,02-0,08 mg/Kg. De manera prctica la dosis total utilizada para atropinizar al enfermo ser la impuesta en las prximas 24-72 horas en suero salino fisiolgico en infusin continua o bolo. Cabe destacar que la atropina carece de efectos sobre las manifestaciones nicotnicas o del SNC (insuficiencia respiratoria).
Tabla 3. Pauta aguda de tratamiento antidtico en la intoxicacin aguda por organofosforados Colinesterasa en hemates >50 % 20-50 %

Gravedad Subclnica Ligera

Hallazgos clnicos Asintomtico Astenia, anorexia, sialorrea, dolor abdominal Sntomas anteriores ms debilidad, incapacidad para la marcha,miosis, fasciculaciones Sntomas anteriores ms coma y parlisis, cianosis, SDRA, edema pulmonar, miosis y arreflexia

Tratamiento Observacin Atropina 1mg IV Pralidoxima 1g IV c/15 min. Atropina 2g c/10min Pralidoxima 1-2 g IV en 30 min. 7-10 mg/kg luego c/1h8h Atropina 4-5g c/5 min., luego 0,08 mg/kg Pralidoxima 1-2 g IV en 30 min. 7-10 mg/kg, luego c/1h8h

Moderada

10-20 %

Grave

< 10 %

C. Uso de pralidoxima: Debe usarse siempre como coadyuvante de la atropinizacin, nunca sola. Dosis inicial 1-2 mg disueltos en suero salino dentro de las primeras 24-48 horas del accidente y sus efectos beneficiosos suelen aparecer con prontitud en 10-40 min. Si no hay mejora tras la dosis inicial repetir idntica cantidad 1 hora despus, y de ah cada 6-8 h. Lo ms cmodo es una infusin continua de 500 mg del producto.
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D. El tratamiento con oximas y atropina debe continuar mientras persista la sintomatologa. Se ha llegado a realizar terapia con atropina por espacio de 21 das. Hoy da muchos autores recomiendan esta modalidad. D La monitorizacin EKG y parmetros vitales son de mxima importancia. F. Las convulsiones presentes se trataran con Diazepam (Valium) 10-20 mg EV, de forma muy lenta. La oxigenoterapia es precia en caso de insuficiencia respiratoria y la necesidad de VAM con prontitud en los casos que los requieran imponiendo presin positiva al final de la inspiracin (PEEP), considerando la aparicin de una dificultad respiratoria por el txico (remitirse al acpite VAM de este capitulo). E. El tratamiento debe ser impuesto por la primera persona que observa al enfermo y lo recibe y su vigilancia debe realizarse en una UCI o UCIM por espacio de 714 das. Insecticidas organoclorados Estas sustancias en su mayora han sido sustituidas por SOF, se almacenan de forma indefinida en los tejidos. Pueden absorberse por va respiratoria, digestiva y cutnea con mayor dificultad. Tiene volumen y distribucin amplios y se metabolizan por va heptica. Patogenia El ms difundido en nuestro pas es el lindano (hexaclorobenceno) y el ms txico el endosulfan (theodan). Actualmente en diversas partes del mundo las intoxicaciones por estos productos han disminuido, pues se deben a ingestin accidental. Por las caractersticas de estos, por su aspecto claro y suave como la harina y puede usarse errneamente por los manipuladores de dulces, panes o reposteros en general. Mecanismo de accin Son compuestos de bajo peso molecular, muy liposolubles, cuya principal accin txica es la desestimulacin del SNC por alteracin en el transporte de sodio y potasio a travs de las membranas de los axones; el enlentecimiento de la repolarizacin de la membrana de las clulas nerviosas provoca la propagacin de mltiples potenciales de accin para cada estimulo. Diagnstico Se realiza medio de estudios cromatogrficos en tejidos grasos. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico en la intoxicacin aguda es polimorfo y depende de la va de entrada, tipo de pesticida y cantidad recibida.
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Si la va es la digestiva suele aparecer nauseas, vmitos, clicos y diarreas; as como dermatosis por el disolvente hidrocarburo. Las principales manifestaciones tienen asiento en el SNC, aparece agitacin, temblores, mioclonias y convulsiones. Pueden presentarse arritmias cardacas graves, parada cardiorrespiratoria, coma y muerte por estas causas. Tratamiento El primer elemento es la eliminacin del txico en la puerta de entrada. Se proceder a realizar lavado gstrico y se aconseja el empleo de carbn activado. Descontaminacin de la piel en caso de que haya existido contacto. Nunca debe administrarse leche o aceite, ni aminas simpaticomimticas, pues pueden desencadenar arritmias graves. Se puede administrar colestiramina ya que acelera la excrecin biliar de estos productos que se eliminan con lentitud a dosis de 4g cada 4 horas. Las convulsiones se tratarn de forma sintomtica con diazepam. No existen antdotos especficos para este tipo de intoxicacin y son intiles las medidas de forzar la diuresis o las depuraciones extrarrenales o ambas. Insecticidas carbamatos Es un conjunto de compuestos que inhiben transitoriamente la acetilcolinesterasa, con amplio margen entre la dosis que produce sntomas y la provoca la muerte. Pueden absorberse por la va respiratoria, tracto gastrointestinal y con mayor dificultad por la piel .Se eliminan por metabolizacin intraheptica. Mecanismos de accin Inhiben tambin la colinesterasa, aunque su unin es ms inestable y por ello su duracin es ms corta y la toxicidad ms baja; cruzan muy mal la barrera hematoenceflica por lo que las manifestaciones colinrgicas centrales son mnimas o no estn presentes. Algunos miembros de este grupo son estructuralmente similares al disulfirn y manifiestan reaccin similar a la accin alcohol disulfirn. Manifestaciones clnicas La carbamilacin de la acetilcolina permite que los sntomas puedan desaparecer al cabo de las 24 horas y los sntomas del SNC son escasos, pues los productos no atraviesan la barrera hematoenceflica. Los sntomas se presentan entre 15 minutos y 2 horas y suelen desaparecer en un trmino de 24 horas, si no hay una sobre absorcin del producto por la ropa. Sus sntomas y signos pueden ser similares a los descritos para las SOF, pero en menor intensidad aparece malestar, debilidad muscular, mareos y transpiracin, as como edema pulmonar. Diagnstico
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Es poco probable que la actividad de la colinesterasa en sangre se encuentre deprimida a menos que se haya reabsorbido una cantidad suficiente del insecticida, pero a modo de identificacin del metabolito se puede examinar una muestra de orina. Tratamiento - Medidas generales de sostn. - Administrar oxgeno. - Atropina segn esquema (tabla 3). - No usar oximas, las dosis de atropina suelen ser eficaces en el tratamiento para contrarrestar los sntomas. - Las aminas adrenrgicas solo se utilizarn en caso de ser estrictamente necesario. - Suelen estar contraindicados: teofilina, morfina, fenotiazina y reserpina; pues pueden inducir arritmias, somnolencia o falsear el estado del enfermo. - No administrar atropina de manera profilctica a trabajadores expuestos. Intoxicacin por herbicidas El paracuat y dicuat se identifican estructuralmente como bipiridilos, los cuales se comercializan en forma de sulfato y dibromuro. En forma concentrada causa lesiones en los tejidos con los que entra en contacto, deja la piel seca y agrietada con cada de los tegumentos y formacin de ampollas y lceras. Farmacocintica Se absorben mal por va digestiva (10 %), piel intacta y prcticamente nada por va respiratoria. Su volumen de distribucin es muy amplio y 96 % se elimina por va urinaria en 2 das. La dosis letal oscila de 3-6 g, toma como base que las dosis que excedan los 50 mL de dosis concentrada son universalmente fatales. Mecanismo de accin Su mecanismo de accin est basado en interferir los sistemas de transferencia electrnica intracelular, inhibe la reduccin del NADP y NADPH formando radicales super xido que destruyen las membranas lipdicas celulares, adems aumenta prolihodroxilasa pulmonar (formacin colgeno). Tiene accin corrosiva sobre piel y mucosas. Manifestaciones clnicas Depende de la dosis ingerida: < 20 mg/ Kg (txica) y < 40 mg/ K. (mortal) (2040 mL). Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas Dolor bucofarngeo, tos irritativa y dificultades para la deglucin y el habla. Choque hipovolmico y cardiognico.
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Insuficiencia respiratoria progresiva con hipoxemia refractaria. Edema pulmonar no cardiognico. ctero. Signos de necrosis hepatocelular

Tabla 4. Toxicidad de los herbicidas bipiridilos Paracuat Tractus alimentario Tractus respiratorio Rin Hgado Corazn Ojos Piel Dicuat Tractus alimentario Rin Hgado Testculos Ojos Efectos agudos Irritacin, ulceracin de las membranas mucosas, hemorragia. Irritacin de las vas respiratorias superiores, edema pulmonar, atelectasia, fibrosis alveolar. Degeneracin proximal tubular. Degeneracin focal Miocarditis Irritacin de la conjuntiva, lesiones corneales. Necrosis, ulceraciones, eritemas, hiperqueratosis reactiva ligera. Ulceracin de las membranas mucosas, leo paraltico. Degeneracin Proximal Tubular. Degeneracin focal Degeneracin del epitelio seminfero. Catarata.bilateral Efectos crnicos

Fibrosis pulmonar

Diagnstico Se obtiene un diagnstico de certeza a travs del mtodo colorimtrico simple en orina. Tratamiento - Medidas generales de soporte - Tener cuidado con el manejo de lquidos y electrolitos (6-8 L/24h) - En caso de edema pulmonar pensar en una causa cardiognica - Disminucin de la absorcin digestiva: realizar lavado gstrico con sumo cuidado aunque haya vomitado y uso de carbn activado. - Descontaminacin cutnea y mucosa. - Retrasar la oxigenoterapia aunque haya cianosis, usarla a dosis nfimas. - Antdotos: La bentonita (7,5 %) o tierra fuller (30% en suspensin) con dosis como sigue: a). Adultos y nios mayores: 100-150g. b). Nios menores de 12 aos: 2 g/ Kg.
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- Depuracin renal: Diuresis forzada cida se ha descontinuado su uso, por no reportar beneficios en el enfermo. - Depuracin extrarrenal: Hemodilisis o hemoperfusin o ambas muy tiles durante las primeras 12 horas de forma continuada por espacio de 4-8 horas. - Muchos frmacos se han ensayado en estos pacientes sin beneficios reportados, por ejemplo: vitamina E, etc.; sin embargo, se ha retomado el uso de otros aunque hay publicaciones o escuelas que los desdean, como es el caso de los esteroides (metilprednisolona), acetilcisteina o ciclofosfamida, cuyo objetivo radica en frenar la respuesta inmune exagerada y evitar la respuesta inmunolgica o modularla. cido 2,4 - diclorofenoxiactico (2,4 -D) Patogenia Puede ser absorbido por va respiratoria, digestiva y con menor facilidad por la piel. Se distribuye ampliamente y 75 % de la dosis se elimina por la orina y su ingestin suele ser voluntaria. Manifestaciones clnicas Quemaduras en piel y mucosas Fiebre, diaforesis e hiperventilacin Depresin del SNC convulsiones y coma Fasciculaciones y miotonia Hepatitis txica y edema pulmonar Rabdomiolisis Insuficiencia renal aguda Trastornos del ritmo y choque

Tratamiento Medidas generales de sostn y descontaminacin No existe antdoto Tratamiento sintomtico de las complicaciones Uso de diuresis forzada alcalina para el aumento de la excrecin til en las primeras horas de la intoxicacin (ver tratamiento general de las intoxicaciones)

Intoxicacin por rodenticidas Tienen como finalidad la destruccin de los roedores y por extensin, la de todos los animales vertebrados indeseables. Se clasifican en 3 grupos fundamentales: - Gaseosos: cido cianhdrico y bromuro de metilo, etc. - Minerales: Arsnico, fsforo, talio, bario, flor, etc.
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- Orgnicos: a) Naturales: estricnina, b) Sinttico: cumarnicos. - Miscelaneos: escila roja, colecalciferol, norbomida, alfa-naftiltiourea, etc. A pesar de esta clasificacin existe otra mucho ms prctica y que los divide de la siguiente forma: - Cumarinas: warfarina, cumafeno, etc. - Indandionas: difacinona, difacin, etc. - Inorgnicos: fsforo amarillo, fosfuro de zinc, sulfato de talio - Convulsivantes: fluoro acetato de sodio, estricnina, crimidina - Miscelneas : alfa-naftiltiourea, escilia roja, colecalciferol Mecanismo de accin de las cumarinas e indanionas La absorcin gastrointestinal de estas sustancias es muy eficiente. La piel es capaz de absorberlas, aunque esto solo ha ocurrido en raras ocasiones. Las cumarinas e indanionas deprimen la sntesis heptica, dependiente la vitamina K, por lo que afectan los factores esenciales de la coagulacin que dependen de estos: II, VII, IX y X. El efecto antiprotrombina es el ms conocido y proporciona la base para detectar y evaluar un envenenamiento clnico. De manera anloga estos productos incrementan la permeabilidad de los capilares en todo el cuerpo, predispone al husped a una hemorragia interna masiva. Esto ocurre luego de varios das de ingestin. Manifestaciones clnicas de las cumarinas e indanionas Las manifestaciones clnicas principales estn basadas en hemorragias por encas, piel, sitios de puncin y orificios naturales. Tambin ocasionalmente aparece equimosis y necrosis cutnea. Por otro lado, se describen manifestaciones neurolgicas y cardiopulmonares; en este ltimo caso principalmente las indanionas. Diagnstico El incremento exagerado de la protrombina en el coagulograma es la prueba ms confiable para el diagnstico en la sospecha de intoxicaciones por estos productos. Su reduccin ocurre en un trmino de 1-3 semanas luego de la ingestin. Tratamiento - Eliminar el txico en la puerta de entrada. - Uso de adsorbentes: Carbn activado en la dosis sugerida (ver captulos anteriores. - Uso de antdoto: Fitonadiona (vitamina K1): Adultos y nios mayores de 12 aos: 15-25 mg por va intramuscular, las cuales pueden repetirse al cabo de las 12 horas. En nios menores 5-10 mg intramuscular. - La menadiona (vitamina K3) y el menadiol (vitamina K4) no son antdotos de estas sustancias.
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- Si la vctima est sangrando usar aquamephyton que es una preparacin coloidal de la fitonadiona, la cual debe usarse: 10 mg en adultos y 5 mg en nios, disueltos en suero glucosado o salino a durar de 3 a 6 horas; aunque se han reportado efectos adversos muy graves cuando se supera la dosis recomendada y la velocidad de infusin. - Realizar estudios seriados de hemograma y tiempo de protrombina cada 6-12 horas. - En caso de sangramientos importantes reponer las prdidas agudas con sangre o plasma fresco. Mecanismo de accin de los rodenticidas inorgnicos Son altamente corrosivos para los tejidos con los que entra en contacto, desde unos minutos hasta 24 horas luego de la exposicin. Manifestaciones clnicas Fsforo amarillo: Altamente corrosivo en piel, dolor quemante en garganta, trax y abdomen, vmitos y diarreas. Otros: letargo, choque y muerte en 2 das. Signos de dao a nivel de viseras diana, hepatomegalia y signos de disfuncin multiorgnica. - Sulfato de talio: bien absorbido, se distribuye en rin e hgado originando dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarreas sanguinolentas y manifestaciones del SNC y miocarditis txicas.

Diagnstico Las caractersticas clnicas de las heces y el vmito suelen conducir al diagnstico ya que estas se tornan ftidos con olor a pescado podrido y luminiscentes, existen adems hiperfosfatemia e hipercaliemia (aunque estos ltimos no son constantes). No obstante, el estudio espectofotomtrico de fluidos corporales (sangre y orina) revela el diagnstico de certeza. Tratamiento Fsforo amarillo y fosfuros: descontamine la piel, apoyo sintomtico, entube y aspire el estmago. Combata el choque y la acidosis con sangre fresca. Use VAM de ser necesario. Talio: Lave el estmago con abundante agua e instile carbn activado y catrtico, est indicado el uso de hemoperfusin y hemodilisis. Su excrecin se incrementa con el uso de azul de prusia por va oral (ver tratamiento general de las intoxicaciones). El cloruro de potasio en infusin desplaza a estos productos de los sitios en que se encuentra.

Mecanismo de accin de los rodenticidas convulsivantes

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Su absorcin intestinal ocurre de manera fcil, no as por la piel lo cual hace de manera limitada .En el hgado se combinan las molculas de monacetato para dar origen a molculas de fluorocitrato la cual envenena las enzimas carboxilazos impidiendo la respiracin celular. Es la estricnina el producto tipo de esta variedad la cual antiguamente se empleaba como producto medicinal (presentacin 1mg) Manifestaciones clnicas Generan fundamentalmente arritmias severas que llevan a la muerte por fibrilacin ventricular. - Convulsiones por dao a nivel del SNC, las cuales no se presentan hasta horas despus de la puesta en contacto. Diagnstico No existen pruebas fidedignas para la confirmacin de envenenamiento por rodenticidas convulsivantes. Tratamiento Controle las convulsiones con oxgeno y anticonvulsivantes: benzodiazepinas y puede llegar al uso de miorrelajantes. Intube la trquea e instaure VAM de ser necesario. Vace el estmago y realice lavado amplio y medidas generales de sostn. Aunque no absorben del todo el producto instile carbn activado y catrtico. Sea cauteloso con la administracin de lquidos intravenosos en presencia de un miocardio irritable y dbil. Administre calcio parenteral que puede ser repetido las veces necesarias, cuyo fundamento es reducir los espasmos carpopedales.

Intoxicacin por fumigantes Patogenia Su formulacin y empaque es compleja, se clasifican de manera general en: - Halocarburos - xidos y aldehdos - Compuestos de azufre - Compuestos de fsforo - Compuestos de nitrgeno Mecanismos de accin Tienen como caracterstica su capacidad muy marcada para la difusin, penetran con facilidad los aditamentos, as como la piel humana. Tambin se absorben con rapidez a travs de la membrana pulmonar intestinos y piel.
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Manifestaciones clnicas Dependen de la variedad del producto y pueden ir desde manifestaciones generales, dadas por debilidad, nuseas, vmitos, etc., hasta manifestaciones respiratorias, de dao neurolgico, choque, etc. Diagnstico Suele realizarse por mtodo de cromatografa de gases. Tratamiento Si es leve retire a la persona del sitio de exposicin, lave la zona contaminante y trate las complicaciones. Trate en casos ms graves el edema pulmonar de manera convencional sin usar aminas: oxgeno, diurticos, aminofilina, opioides, etc. En caso de choque administre volumen teniendo en cuenta la PVC del enfermo. Trate las convulsiones con diazepam. En caso de ingestin tome las medidas de descontaminacin gstrica con prontitud. En este ltimo caso dejar carbn activado. En casos graves se puede realizar mtodo depurador hemoperfusin y hemodilisis extracorprea.

Intoxicacin por piretroides Patogenia Son productos de origen vegetal derivados del crisantemo, aunque en la actualidad el mayor volumen se obtiene por sntesis. En los ltimos aos han adquirido especial importancia puesto que son insecticidas (aerosoles matamoscas y mosquitos) de su uso frecuente en el hogar. Son poco txicas y su uso de forma convencional no suele plantear problemas de intoxicaciones, todo lo cual depende de la dosis ingerida o el contacto con el producto, el ms frecuente es el permetrn.

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Manifestaciones clnicas Reacciones por inhalacin alergia, rinitis, asma, dermatitis. Manifestaciones del SNC y convulsiones. Tratamiento Descontaminacin. Tratamiento de la alergia y broncoespasmo. Tratamiento de las convulsiones o depresin del SNC.

BIBLIOGRAFA Harrisons. Principles of Internal Medicine. 14 th edition. New York: Editorial Mc Graw- Hill, 1998. Farreras Rozman: Medicina Interna. Edicin CD ROM. 13 ed, 1997. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. Yusta A, Ginestal J. Algoritmos de urgencias. Barcelona: Editorial Proyectos Mdicos, 1999.

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_______________________________________________ CAPTULO 7. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS EN PEDIATRA

Dr. Ernesto Rodrguez Lpez

Analgsicos Los salicilatos, junto con el resto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol son un importante grupo teraputico, en continuo aumento y desarrollo, cuyo empleo se ha incrementado en los ltimos aos y producen tambin intoxicaciones con elevada frecuencia y gravedad. Intoxicacin por paracetamol El paracetamol se ha convertido en el analgsico antipirtico ms utilizado, debido en parte al hallazgo de una relacin entre el sndrome de Reye y los salicilatos. Por tanto constituye una de las causas principales de sobredosis medicamentosa en muchos pases del mundo. Los similares comerciales son: tylenol, acetaminofen, febrinil y otros. Se encuentra presente en ms de 100 productos en forma de comprimidos, lquidos, cpsulas y en muchos jarabes para la tos y el resfriado. El sistema enzimtico heptico dependiente del citocromo P-450 produce un metabolito potencialmente txico del paracetamol, la N-acetil-p-benzoquinoneimina, que se destoxificada por los depsitos de glutation del hgado cuando se usan dosis teraputicas. Sin embargo, en caso de sobredosificacin aguda, el exceso del metabolito agota las reservas de glutation y provoca necrosis centrolobulillar, tambin puede producirse necrosis tubular renal y en menor proporcin pancreatitis. La absorcin en el tracto gastrointestinal es rpida, se metaboliza en el hgado y solo 4 % se elimina por va renal, tiene un volumen de distribucin de 0,7-1/Kg. y se une a las protenas plasmticas en un 25-50 %. La dosis teraputica es de 10-20 mg/kg cada 4 horas. Se admite que las dosis orales 140 mg/kg. de paracetamol son txicas para los nios. En los adultos tambin se consideran txicas las dosis 140 mg/kg. de paracetamol o las dosis totales de 10 g, cualquiera que sea su proporcin en mg/kg. Con la posologa normal, la semivida plasmtica es de 2 1/2 h. Una semivida > 4 h puede guardar correlacin con una lesin hepatocelular grave. Manifestaciones clnicas - Estadio inicial 0-24 h posingestin: Puede haber ausencia de sntomas, de aparecer, estos son leves, nuseas, vmitos, anorexia, sudoracin y malestar abdominal. - Estadio 24- 48 h posingestin: Puede continuar la ausencia de sntomas o aparecer las nuseas y los vmitos si no lo haba hecho. Es frecuente un dolor
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en cuadrante superior derecho del abdomen, signo precoz de lesin heptica; si esta se ha producido se puede encontrar inicialmente un tiempo de protrombina alargado y un aumento de la bilirrubina indirecta. - Estadio de 36-72 h posingestin: Comienzan las manifestaciones clnicas y analticas de necrosis hepticas (incremento de transaminasas, bilirrubina, fosfatasas alcalinas y descenso de la actividad protrombnica) y ocasionalmente renal o pancretica. - De 3 - 5 das el cuadro puede ser elocuente: franca ictericia, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, sangrados, confusin, encefalopata heptica, sndrome hepatorrenal, coma y ocasionalmente la muerte. La aparicin de hipoglicemia es un signo de mal pronstico. - El paciente puede fallecer a los 6-8 das de coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo asociado en 1-2 % de los casos. En 20 % de los pacientes con valores txicos no se produce necrosis heptica, explicado por los posibles cambios en la capacidad enzimtica que inducen la edad, la dieta o la ingestin concomitante de otros frmacos. En los pacientes que superan el cuadro clnico, la normalizacin de las pruebas de funcin heptica comienza a partir del quinto da del accidente txico. La recuperacin de la arquitectura heptica ad integrum se produce 2-3 meses despus. Han sido descritos pocos casos de hepatitis crnica o cirrosis posingestin de dosis masiva de paracetamol. La sobredosis de paracetamol rara vez es mortal en los nios prepuberales, aunque los niveles de AST alcancen cifras altas los nios >12 aos parecen responder igual que los adultos a la agresin heptica causada por el frmaco. Todava se sigue investigando la causa de esta diferencia relacionada con la edad. En los adolescentes se ha observado un aumento de los sntomas y una prolongacin de las alteraciones de las pruebas de funcin heptica. Tratamiento - Emesis, lavado gstrico Carbn activado: Si se tiene el antdoto para usar por va oral y es una intoxicacin grave se contraindica el carbn porque absorbe la N-acetilcisteina. N-acetilcisteina: Es la teraputica especfica que acta como precursor del glutation, restaurando sus niveles. Evita la hepatotoxicidad cuando se administra antes de las 8 horas, eficaz cuando se administra antes de las 16 horas, probablemente inefectiva despus de estas horas. Si no se conoce el tiempo de ingesta ni la dosis, debe instaurarse el tratamiento. Si se realiza cuantificacin plasmtica de paracetamol se posibilita la determinacin de la gravedad, se puede utilizar el nomograma de Rumack-Matthew y aplicar N-acetilcisteina si cifras de acetaminofen > de 150 ug/mL a las 4 horas >de 75ug/mL a las 8 horas; 37,5ug/mL despus de 12 horas, > de 20 ug/mL a las 16 horas. La va oral es la eleccin va IV solo est indicada en caso de vmitos o insuficiencia heptica oral: 140 mg/kg, en dosis inicial y posteriormente 17 dosis de 70 mg/kg/4 h diluido en agua al 20 %. Si no los ingiere administrarlo por sonda nasogstrica (3 das). Intravenosa: 150 mg/kg en 15 minutos, posteriormente 50 mg/kg/4h. Durante 24 h y continuar con 100mg/Kg. en 24 horas. El principal error
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de la teraputica consiste en esperar los niveles. Ante la sospecha de intoxicacin por paracetamol debe iniciarse rpidamente el tratamiento.
1000 C O N C E N T R A C I N P A S M T I C A P A R A C E T A M O
L

600050004000300020001300100090080070060050040030025020010090807060504030201000 4 8 12 16 25%

150

P o s i b l e t Ausencia de toxicidad heptica o x i c i

Probable toxicidad heptica

150

50

10

d a d

20

24

Horas despus de la intoxicacin

Figura1. Nomograma de Rumack Matthew para la intoxicacin por paracetamol. Utilizar en caso de una nica ingestin aguda.
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La acetilcistena se encuentra disponible en forma de solucin al 20 % (200 mg/mL),

contenida en viales de 4, 10, 30 y 100 mL, y debe ser diluida 1:4 en una bebida carbonatada o en zumo de frutas antes de su empleo, sobres de 100 y 200mg. Estudios recientes han comprobado que la acetilcistena IV, no disponible en el mercado de muchos pases puede resultar til incluso en casos que ya hayan desarrollado signos de toxicidad heptica. Si el tiempo de protrombina es 3 veces superior al normal, deber administrarse vitamina K1 (fitomenadiona), en dosis de 2,5 a 10 mg, por va IV o subcutnea. Tambin pueden ser necesarios el plasma fresco o los factores de la coagulacin. Se administra suero glucosado IV para mantener la hidratacin. La diuresis forzada y mtodos de depuracin extrarrenal estn contraindicados. Los pacientes con fracaso heptico fulminante suelen ser candidatos al trasplante de hgado. Intoxicacin por aspirina y otros salicilatos (Salicilismo) La relacin entre el sndrome de Rey y la aspirina, as como el uso de tapas de seguridad, en los envases han reducido la intoxicacin accidental en nios, tambin por el uso creciente de paracetamol y otros AINE. El salicilato ms txico es el aceite de gaulteria (salicilato de metilo); se ha comunicado la muerte de un nio tras ingerir <1 cucharada. Toda exposicin al salicilato de metilo (presente en productos tales como los linimentos y las soluciones usadas en los nebulizadores calientes) es potencialmente mortal. Los salicilatos inhiben la enzima ciclooxigenasa del complejo de la sintetasa de prostaglandinas, desacoplan la fosforilacin oxidativa, con incremento del consumo de oxgeno y de glucosa y de la produccin de piruvato, lactato y cuerpos cetnicos, lo cual produce estimulacin directa del centro respiratorio de forma temprana, determinante de una alcalosis respiratoria que es el efecto que predomina en los adultos, no as en los nios. Aumenta la glucogenolisis e inhibe la glucosa 6 p deshidrogenas por lo que es hiperglicemiante. La metabolizacin es heptica, con un tiempo de 2-4,5 h, que asciende a 18-36 h en las intoxicaciones. El volumen de distribucin es de 0,1-0,2. Cuadro clnico Los primeros sntomas consisten en nuseas y vmitos, zumbidos de odos seguidos de hiperpnea, hiperactividad, hipertermia y convulsiones. La estimulacin del SNC pasa rpidamente a depresin, con somnolencia, insuficiencia respiratoria. Se presentan trastornos acid-bsicos e hidroelectrolticos, hiperglicemia o hipoglicemia, necrosis aguda grasa del hgado, trastorno de adhesividad plaquetaria. La intoxicacin por salicilato suele causar alteraciones metablicas complejas. La hiperpnea, con la consiguiente prdida de CO2 en el aire espirado, produce una alcalosis respiratoria. Tambin puede dar lugar a una acidosis metablica profunda. Los resultados del anlisis de gases en sangre arterial del paciente con el cuadro clsico de intoxicacin son representativos de un cuadro mixto de alcalosis
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respiratoria y acidosis metablica. Aunque el Ph puede estar en un valor normal o algo bajo, la PCO2 y las concentraciones de bicarbonato sern muy bajas. La alcalosis respiratoria produce un incremento de la eliminacin urinaria de bicarbonato, sodio, potasio y agua, lo cual produce deshidratacin. En nios es frecuente una hipoglicemia asociada. Grandes dosis de salicilatos pueden interferir en la produccin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K y elevacin de la transaminasas. Se ha descrito hipotensin, insuficiencia renal por bloqueo tubular al depositarse salicilatos, edema pulmonar no cardiognico y hemorragia en los casos ms graves. Datos de laboratorio y diagnstico La medida de la concentracin de salicilato en el suero puede hacerse en cualquier laboratorio hospitalario. La medicin seriada de estas concentraciones ayuda a establecer si la absorcin contina (valores crecientes), si la exposicin es crnica (valores constantes) o si el tratamiento es eficaz (valores decrecientes). Las manifestaciones de la intoxicacin por salicilatos dependen de la concentracin mxima del compuesto en el suero y de la distribucin de ste en los tejidos, ms que del nivel alcanzado en un momento dado. La intoxicacin crnica supone un mayor grado de distribucin hstica y una toxicidad ms grave. El nomograma de Done nos permite relacionar la salicilemia con la severidad de la intoxicacin, lo que en algunos casos fundamentalmente crnicos, puede infravalorarlo o sobrevalorarlo. Tratamiento Evacuacin gstrica: Lavado gstrico, emesis y carbn activado pueden usarse incluso hasta las 24 horas de la ingesta en intoxicaciones graves, ya que se producen conglomerados al precipitar en el Ph gstrico, puede requerir gastroscopia para su extraccin. Tratar los trastornos hidroelectrolticos y metablicos como acidosis metablica, deshidratacin, hiperglicemia, hipoglicemia y hipopotasemia. Alcalinizacin y diuresis: ver medidas para aumentar la eliminacin renal en generalidades de toxicologa. Particularidades en pediatra: indicada cuando en situaciones clnicas graves se objetiva una salicilemia de 50 a 100 mg x dL, puede reducir la cifra plasmtica a la mitad en 6 horas considerndose que es principalmente la alcalinizacin la que determina un incremento en la eliminacin renal. Mantenimiento con lquido que d lugar a flujo urinario de 2 a 3 mL x kg. x hora como mnimo, ya que la diuresis forzada puede agravar el edema pulmonar y proporciona pocas ventajas teraputicas respecto a la alcalinizacin. El esquema ms difundido actualmente en pediatra es muy parecido al aplicado en algunos hospitales de adultos, pero con clculo de mL por kg. Se sugiere: a) Golpe de lquidos a 20 mL /kg preferible SSF para estabilizar el dficit.
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b) Bicarbonato de sodio 1/6 molar: 4 a 5 cc x kg en 1 hora o bicarbonato intravenoso a razn de 1 a 2 meq x kg. en bolo, con dosis repetida a 0,5 1 meq x Kg. para mantener el Ph urinario y plasmtico deseado. c) Manitol al 10 %: 4 a 5 cc x kg en 30 minutos. d) Solucin salina fisiolgica: 500 cc + CLK 10 meq. Administrar de 8 a 10 cc x kg. en 1 hora. e) Suero glucosado al 5 %: 500 cc + CLK 10 meq. Administrar de 8 a 10 cc x kg. en 1 hora. f) Solucin salina fisiolgica: 500 cc + CLK 10 meq. Administrar de 8 a 10 cc x kg en 1 hora. - Rotar estas mezclas las veces que sea necesario. - Si balance hdrico negativo se pueden hacer los pases ms rpidos. - Si balance positivo, aadir furosemida de 0,5 a 1 mg x kg x dosis a las 3 4 horas de iniciada la pauta. - Controlar iones especialmente K Ph en sangre y orina, as como balance de lquidos entre otros. - Vitamina K de acuerdo con el estudio de la coagulacin. - Tratamiento de los otros sntomas y apoyo vital. - Hemodilisis y hemoperfusin, ms efectiva la primera: en caso de toxicidad grave cuando las dems medidas no han tenido xito: en salicilemia mayor de 100 mg %, insuficiencia renal, edema pulmonar, convulsiones, coma, alteraciones hidroelectrolticas severas e insuficiencia cardiorrespiratoria grave.

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S A L I C I L A T O

20018016014012010090807060MOD GRAVE

S R I C O

50403020-

LEVE

ASINTOMTICO

10-

Horas despus de la ingestin 12 24 12 36 24 48 36

48

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Horas despus de la ingestin del txico

Figura 2. Nomograma de Done. Se relacionan las concentraciones sricas de salicilatos y la gravedad esperada de la intoxicacin a diferentes intervalos despus de la ingestin de una dosis nica de salicilatos.

Antiinflamatorios no esteroideos Estos se ven cada vez ms implicados en casos de sobredosis accidental debidos a su ms amplia distribucin. Existen 5 clases de estos, los ms extendidos son: - cidos acticos: diclofenaco, ketorolaco. - cidos fenmicos: meclofenamacos, cido mefenmico. - Oxicams: piroxicam, tenoxicam. - cidos propinicos: naproxeno, ibuprofeno, oxaprozim, flurbiprofeno. - Natilalcalona: nabumetona. La toxicidad secundaria a estos agentes es rara, dentro de estos aparece con ms frecuencia el ibuprofeno, pero se necesitan grandes dosis.
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Metabolismo heptico: eliminacin por heces fecales y poca en la orina. Unin a las protenas: 90 %. Actan sobre diferentes prostaglandinas y cido araquidnico. Manifestaciones clnicas Trastornos gastrointestinales, nuseas, dolor epigstrico y hemorragia digestiva ya que todos son ulcerognicos. Posibilidad de toxicidad renal en adultos y nios, apneas, se puede observar acidosis en nios pequeos, se ha descrito reacciones anafilactoides con prurito, angioedemas y colapsos circulatorios en intoxicaciones graves. Tratamiento Medidas de apoyo vital en caso de intoxicaciones graves. Evacuacin gstrica (vmito, carbn activado, lavado gstrico) Los mtodos de depuracin renal no son efectivos. Hemodilisis: pudiera ser til en casos muy graves.

Intoxicacin por hierro Dada la amplia distribucin de las preparaciones con hierro (Fe), la ingestin de los productos que lo contienen es un problema frecuente, aunque raras veces mortal. Cada ao son pocos los casos notificados de intoxicacin grave por hierro, probablemente porque casi todos los preparados contienen cantidades muy pequeas de Fe; no obstante, el Fe elemental tiene efectos txicos para los aparatos GI y cardiovascular y el SNC. La dosis oral mortal de hierro elemental oscila entre 200 y 250 mg/kg., pero se han descrito muertes con dosis de slo 130 mg de Fe elemental. Haciendo el clculo a partir del peso corporal <20 mg/kg. no son txicos, 20-60 mg/kg. son leves a moderadamente txicos y >60 mg/kg puede asociarse a morbilidad importante y a la muerte. En el mercado se encuentran ms de 100 preparaciones comerciales con Fe; sin embargo, las ms prescritas son las de sulfato ferroso (20 % de Fe elemental) y gluconato ferroso (12 % de Fe elemental). El fumarato ferroso (33 % de Fe elemental) forma parte de mltiples preparados vitamnicos de uso adulto e infantil. Sntomas y signos La aparicin de diarrea, vmitos, leucocitosis e hiperglicemia suele asociarse a concentraciones sricas de Fe >300 mcgr/dL. Cuando los sntomas no se manifiestan durante las primeras 6 h, el riesgo del paciente es mnimo. Siempre que sea posible deber medirse el hierro srico de 3 a 4 h tras la ingestin. Si el nivel inicial es alto, pueden ser necesarias las mediciones sucesivas para controlar la evolucin clnica. Cuando el Fe srico es >110 mcgr/dL (>20 mol/L), pero <350 mcgr/dL (<63 mol/L), es muy improbable que exista alguna cantidad de hierro libre y no es preciso hospitalizar al paciente, salvo que presente
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sntomas. Cuando el Fe srico es >350 mcgrg/L, o si aparece sintomatologa, la hospitalizacin puede ser necesaria. La abundancia de pruebas a utilizar para analizar el hierro favorece su utilizacin en la evaluacin de una toxicidad potencial. La administracin de desferroxamina, en una dosis de 50 mg/kg. IM tambin puede indicar la presencia de Fe libre cuando la orina adquiere un vivo color de vino rosado. Las radiografas abdominales pueden revelar la presencia de comprimidos de hierro no digeridos y concreciones del metal, pero no as las vitaminas que contienen hierro, los preparados lquidos o los comprimidos masticados. El pronstico es bueno. La tasa de mortalidad oscila alrededor de 10 % en caso de coma choque, en conjunto ronda el 1%. Tratamiento Emesis en esfuerzo para tratar de evacuar parte del contenido ingerido del hierro aunque tiene poco valor. El carbn activado no tiene utilidad. - Puede ser beneficioso el lavado de todo el intestino con soluciones electrolticas con polietilenglicol. - Puede ser necesario una gastrostoma de urgencia para eliminar los contenidos en intoxicaciones muy graves. - El bicarbonato oral al 2 % forma un complejo menos soluble an de beneficios clnicos cuestionables. - La desferroxamina, que quela el hierro libre, debe administrarse a todos los pacientes con niveles sricos de Fe 350 mg./dL (63 mol/L) y sntomas GI, en todos los pacientes con niveles sricos de Fe 500 g/dL (90 mol/L) y en todos los pacientes sintomticos cuando no se dispone de las cifras de Fe en sangre. En los pacientes normotensos puede emplearse desferroxamina en dosis de 20-40 mg/kg. IM o IV tambin sirve de prueba si despus de administrar la dosis, la orina aparece de color vino o rosado, quiere decir que existe hierro libre y el paciente precisa ms desferroxamina en caso de intoxicacin grave, 50 mg/kg / 4 h (mximo 1 g) y hasta 6 g/dL, depende de los signos clnicos y de la respuesta analtica al tratamiento. Muchos mdicos prefieren la administracin IV, con dosis de 15 mg/kg/h. En la sobredosis masiva, esta infusin puede no ser suficiente, porque 1 g de desferroxamina quela tan slo 8,5 mg de Fe, mantener tratamiento hasta color de orina normal o niveles de hierro<100 mg/dL. El empleo de la quelacin en presencia de insuficiencia renal hace precisa la hemodilisis para eliminar el complejo. Antihistamnicos Patogenia Los antihistamnicos H1, son un grupo de medicamentos utilizados en el tratamiento de las alergias. En el mercado farmacutico suelen encontrarse como un solo principio activo (alimemacina, astemizol, azatadina, cetiricina, clemastina,
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dexclorfeniramina, dimetineno, ebastina, loratidina, mequitacina, oxatomida, prometacina, terfenadina, triprolidina) o asociados a otro principio activo. Manifestaciones clnicas Entre sus acciones farmacolgicas destacan sus propiedades sedantes y anticolinrgicas. Sus efectos txicos se observan tras ingerir 5 veces la dosis teraputica diaria. Si las cantidades son elevadas, los pacientes pueden desarrollar somnolencia, midriasis, sequedad de piel y mucosas, coloracin roja de la piel, visin borrosa, retencin urinaria, taquicardia y alucinaciones. En ingestiones masivas, de manera excepcional pueden aparecer convulsiones, hipertermia, hipotensin, ensanchamiento del complejo QRS (difenhidramina) y alargamiento del intervalo QT (terfenadina, astemizol). Tratamiento El tratamiento consiste en las medidas convencionales de lavado gstrico y carbn activado a dosis nica. No existe antdoto y por lo tanto se tratarn sintomticamente las manifestaciones descritas: diazepan para convulsiones y agitacin, enfriamiento para hipertermia, etc. El ensanchamiento del complejo QRS y la posible depresin miocrdica descrita para la difenhidramina pueden responder al bicarbonato sdico (1-2 mEq/kg. iv). Metoclopramida Los sntomas que produce la sobredosis o intoxicacin por metoclopramida son alarmantes para los familiares, y esta es relativamente frecuente dada la forma de algunas presentaciones relativamente altas para las mnimas dosis necesarias en nios. Se presentan en tabletas de 10 mg, mpulas de 10 mg en 2 mL y gotas con 1 mg. por cada mL. Efecto secundario: En adolescente, si se sobrepasan la dosis recomendada, pueden generarse reacciones extrapiramidales con espasmos de los msculos de la cara, del cuello o de la laringe; en recin nacidos metahemoglobinemia, somnolencia o sedacin y en ancianos con tratamientos prolongados disquinecias tardas o parkinsonismo. En tratamientos prolongados se ha observado hiperprolactinemia, tensin mamaria, galactorrea, amenorrea, ginecomastia o impotencia o ambos. Las gotas de metoclopramida orales contienen metabilsulfitos como excipiente, su ingesta puede producir manifestaciones alrgicas como disnea, urticaria, angioedema y exacerbacin de los broncoespasmos, especialmente en pacientes con asma aguda. Tratamiento Por sobredosificacin puede aparecer somnolencia, desorientacin y reacciones extrapiramidales que normalmente desaparecen al suspender el tratamiento, de persistir los sntomas se practicarn lavados de estmago y medicacin
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sintomtica. Las reacciones extrapiramidales se controlan con la administracin de antiparkinsonianos, anicolinrgicos, antihistamnicos o antihistamnicos con efecto anticolinrgicos. BIBLIOGRAFA Borges Jurado R, Machado Ponce JD. Intoxicaciones por frmacos y su tratamiento. En: Garca AG. Manual de prescripcin racional de frmacos. Madrid: Edimsa, 2001: 342-52. De Abajo F, Madurga M, Olalla JF, Palop R. La farmacovigilancia en Espaa. Madrid: Instituto Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992. Dueas Laita A, Ruiz Mombrilla M. Intoxicaciones agudas por medicamentos y drogas de abuso. Barcelona: Masson, 1997: 3406-25. (Edicin electrnica). Garca S, Ruza F. Tratamiento especfico de algunas intoxicaciones. En: Ruza F. Tratado de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Editorial Normas, 1994: 980- 91. Gazener FS. Adverse drug reactions. En: Melmon K, Morrelli H, Hoffmann B, Nierenberg D. Basic principles in therapeutics. 3ra ed. New York: McGrawHill, 1992. Hoddad LM. Intoxicaciones agudas. En: Claude Bennet J, Fred Plum M. Tratado de Medicina Interna. 20 ed. Ciencias Mdicas, 1998; t1: 572-80. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiologa del medicamento. 2da ed. Barcelona: Masson, 1993. Muoz M, Snchez E, Tovaruela A. Intoxicaciones. Sociedad Espaola y Latinoamericana de cuidados intensivos peditricos. Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publimed, 2001: 455-67.

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____________________________________________ CAPTULO 8. INTOXICACIN POR DIGITLICOS

Dr. Rolando Riera Santiesteban Dra. Marjoris Piera Martnez Dr. Miguel Ernesto Verdecia Roses

Ciertos glucsidos de la hoja del digital y del estrofanto se conocen clsicamente como tnicos cardacos por su capacidad para mejorar la contractilidad miocrdica. La digital una vez absorbida se une a la albmina del plasma y se fija al miocardio hasta ser metabolizada. Su excrecin es renal. El polvo de digital se absorbe en 40 % y de ellos la digoxina en 85 %. Su absorcin es casi completa a las 2 horas. Su efecto teraputico (80 %) puede lograrse con concentraciones sricas de 1,01,5 ng/mL. La unin a las protenas plasmticas (albmina) es muy variable en los diferentes preparados de digital lo que explica la duracin del efecto farmacolgico. La dosis txica vara poco entre los diferentes preparados y la letal es de 5- 10 veces superior a la dosis mnima efectiva. Su volumen de distribucin es de 5-7 l / kg, por lo que las tcnicas depurativas no son tiles en caso de intoxicacin. La intoxicacin digitlica tiene dos formas de presentacin: a) Toxicidad en pacientes crnicamente tratados con dosis teraputica (intervalo teraputico 0,5-2 ng/mL). b) Sobre dosis aguda generalmente con intento suicida. Una dosis mayor de 2-3 mg es letal. A su vez esta puede ser potenciada por: - Hipopotasemia - Ancianidad - Hipoxia - Hipercalcemia - Insuficiencia renal - Tratamiento con reserpina o guanetidina. Manifestaciones clnicas Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, anorexia y ms raramente diarreas. Trastornos neurolgicos: cefalea, somnolencia, neuralgias faciales, desorientacin, confusin y delirio. Trastornos visuales: Es comn la visin borrosa, escotomas, halos coloreados y discromatopsia. Trastornos cardacos: Alteraciones de la frecuencia y el ritmo. a) Extrasstoles ventriculares--------45 % b) Bloqueo A-V ------------------------- ----23 %
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c) d) e) f) g)

Taquicardia de la unin-------------------22 % Extrasstoles de la unin-----------------16 % Taquicardia auricular----------------------13 % Taquicardia ventricular--------------------10 % Paro sinusal----------------------------------- 3 %

En las intoxicaciones crnicas son frecuentes las bradiarritmias e hipopotasemia y la concentracin plasmtica del digital se encuentra normal o en el rango alto de normalidad 3-5 ng/mL. Por el contrario en las intoxicaciones agudas se observan taquiarritmias e hiperpotasemias mayores de 5,5meq, son muy graves y con concentraciones plasmticas del producto elevadas. De todos los preparados digitlicos es la digoxina la de mayor nmero de casos intoxicados, aunque la impregnacin del miocardio (ECG cubetas digitlicas, descenso del S-T y acortamiento del Q-T) no implica toxicidad. Tratamiento Intoxicacin crnica - Suprimir el frmaco - Hipopotasemia < 2 meq- 0,4 meq/mts de solucin de potasio por va ev. Intoxicacin aguda voluntaria - Lavado gstrico ms carbn activado - Hiperpotasemia > de 5,5meq glucosa e insulina. No calcio empeora las arritmias ventriculares

Tratamiento de las arritmias con difenilhidantoina, lidocana y amiodarona, s bradiarritmias atropina y marcapasos. Est contraindicado el uso de procainamida, quinidina y propranolol ya que potencian bloqueos auriculoventriculares y depresin miocrdica. En los casos graves (edad avanzada, K>6 meq/L, bloqueoA-V avanzado, concentracin plasmtica de digoxina >15ng/mL, taquicardia ventricular) estn indicados los anticuerpos incompletos especficos (fragmento Fab) que se obtienen del carnero, pero se reduce su capacidad antignica al ser incompletos. El complejo digoxina-anticuerpo se elimina por va renal. Fragmento Fab: Cantidad de anticuerpo por vial-40mg (neutralizan 0,6mg de digoxina y digitoxina); -80mg (neutralizan 1mg de digoxina). Administracin en perfusin intravenosa de 15-30m, previamente reconstituido y disuelto en 250 mL de suero salino fisiolgico, a travs de un filtro de membrana de 0,22 mL. Se debe administrar inmediatamente de preparado o en las primeras 4 horas previa refrigeracin. Si la perfusin dura ms de 30 min., su eficacia disminuye. Dosis emprica: 400-600mg de anticuerpo, si intoxicacin crnica de 80-120 mg en el adulto y 10-40 mg en los nios.
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Si se conocen las concentraciones plasmticas de digitlicos se tienen en cuenta las frmulas: A. Se conocen los mg de digital ingeridos: Dosis de anticuerpo en mg = dosis ingerida en mg 0,8 80 B. Se conocen los niveles plasmticos: Dosis de anticuerpo en mg = digoxinemia mg/mLkg 0,488 C. Se supone la ingesta masiva: 480 mg de anticuerpo en el adulto. Digoxina Es la droga tipo y de mayor uso dentro de estas sustancias. Diagnstico Los niveles teraputicos son de 0,5-2,5 mg/mL y, a partir de 3 mg/mL, son txicos. La ingesta superior a 2 mg puede determinar una grave intoxicacin. Manifestaciones clnicas Las primeras manifestaciones suelen estar dadas por vmitos, alucinaciones, agitacin, visin borrosa, escotomas, fotofobia, hiperpotasemia y arritmias. Puede desencadenar cualquier tipo de arritmia, las ms frecuentes son el bigeminismo, las taquicardias ventriculares y las alteraciones de la conduccin. Tratamiento El tratamiento consiste en corregir las diselectrolitemias acompaantes, practicar el vaciado gstrico, administrar carbn activado oral y tratar las arritmias (difenilhidantona, lidocana y amiodarona). La procainamida, la quinidina y el propranolol pueden potenciar bloqueos AV y deprimir el miocardio. Las bradiarritmias graves pueden ser tributarias de atropina y marcapasos. Las tcnicas depurativas no son tiles por el elevado volumen de distribucin (5-7 L/kg). En casos graves (edad avanzada, hiperpotasemia superiora 6 meq/L, bloqueo AV avanzado, nivel plasmtico superior a 15 mg/mL, taquicardia ventricular) que no respondan a los tratamientos expuestos, est indicada la administracin de anticuerpos incompletos especficos (fragmentos Fab); al ser incompletos, stos reducen su capacidad antignica ya que se obtienen del carnero. El complejo digoxina-anticuerpo se elimina por va renal. Se considera que 48 mg de anticuerpo especfico neutralizan 1 mg de digoxina. Se recomiendan 480 mg, si la dosis no es conocida (ver captulo de antdotos). La obtencin del antdoto especfico de la digoxina se debe realizar a travs de un centro especializado.

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BIBLIOGRAFA Dueas Laita A, Ruiz Mombrilla M. Intoxicaciones agudas por medicamentos y drogas de abuso. El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin electrnica. 1999. Farreras Rozman: Medicina Interna. Edicin en CD ROM. 13ed, 1997. Harrison. Principles of Internal Medicine. 14 ed. New York: Mc Graw-Hill, 1998. Rods Teixidor J, Mass Guardia J. El Manual de Medicina Interna. Barcelona: Masson, 1997; t1: 3406-25. Salvat Medicina SA. Versin electrnica. 1997. Vale JA, Meredith TJ. Journal Med Toxicol 1986; 1:12-31. Yusta A, Ginestal J. Algoritmos de Urgencia. Editorial Proyectos Mdicos. Espaa.1999.

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_______________________________________ CAPTULO 9. METAHEMOGLOBINEMIA

Dra. Neris Lpez Veranes

Aunque puede ser hereditaria, lo ms frecuente en la prctica diaria es la forma adquirida tras la exposicin a una gran variedad de sustancias qumicas y productos farmacuticos. Entre los principales txicos encontramos: - Nitritos - Nitratos (la fuente es el agua de pozo contaminada) - Fertilizantes - Nitroprusiato sdico (como tratamiento hipotensor y vasodilatador) - Nitroglicerina (como tratamiento hipotensor y vasodilatador) - Anilina (tintes para ropas y el calzado) - Fenacetina (usado antiguamente como analgsico) - Benzocana y prilocana (anestsicos locales) - Cloratos, bromatos y yodatos (utilizados como pesticidas) - Sulfonas - Primaquina y cloroquina (antipaldicos) - Permanganato potsico (antispticos) - Nitrobenceno (disolvente) - Metoclopramida - Nitrito de amilo - Acetanilida - Mendiona - Acetaminofen - Dapsona. La va de intoxicacin es oral, pero puede producirse a travs de las superficies cutaneomucosas (anilinas, permanganato potsico, etc.) y el carcter de la intoxicacin es accidental. Fisiopatologa La metahemoglobina es una forma oxidada de la hemoglobina, donde como Hb anmala, en la que la molcula de Fe del grupo Hem se halla en estado frrico (Fe+++) desplaza la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la izquierda, que dificulta la oxigenacin tisular ya que cede mal el O2 a los tejidos y adems esta queda invalidada para el transporte de O2. Estn los llamados metahemoglobinizantes propiamente dichos, al ser transformados previamente por el metabolismo celular y no por ellos mismos (anilina, fenacetina, nitrobenceno) que tambin son hemolizantes al destruir al hemate y los llamados metahemoglobinizantes directos (nitritos, nitratos, bromatos, cloratos, etc.) debido a
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que forman la metahemoglobina directamente por la transformacin del hierro de estado ferroso a frrico, causante de la cianosis de piel y mucosas y de los sntomas dependientes de la hipoxia tisular. Manifestaciones clnicas La cianosis de piel y mucosas es el principal signo de la metahemoglobinemia, donde se adquiere un tono azul oscuro caracterstico, que aparece a partir de 1,5 -2 g/100 mL de metahemoglobina formada; predominante en pmulos, pabellones auriculares, aletas nasales, uas, palmas de las manos, planta de los pies, labios, conjuntivas y velo del paladar. Esta cianosis mejora poco cuando se administran altas concentraciones de oxgeno, por lo que este dato, en presencia de una presin parcial de oxgeno en sangre arterial normal conduce a la consideracin de que la metahemoglobinemia es la causa de la cianosis. La orina adquiere color achocolatado por la presencia de la metahemoglobina. Adems estn presentes los sntomas debidos a la hipoxia, cuya intensidad depende de la cantidad de metahemoglobina y de la rapidez de su formacin que son: cefalea, disnea, visin borrosa, pulso filiforme, taquicardia, nuseas, vmitos; en los casos graves hay convulsiones y coma. Una metahemoglobina superior a 70 % tiene una evolucin fatal. Diagnstico Se fundamenta en: 1. Anamnesis: antecedentes de exposicin a un agente oxidante, en presencia de cianosis inexplicable sin hipoxemia. 2. Analtica: - Determinacin de metahemoglobina mediante anlisis espectroscpico con un cooxmetro (nica de valor diagnstico). - Gasometra: La saturacin de O2 arterial no es til ya que se calcula a partir de la PO2. - Pulsoximetra: no til para valoracin clnica, ya que en presencia de metahemoglobinemia sus valores tendern a sobrestimar la saturacin de O2. Tratamiento - De soporte: (oxgeno, etc.) - Eliminacin de las fuentes de intoxicacin a) Piel y mucosas: desnudar al paciente y retirar los vestidos y calzados que sean el origen (tintes) b) Oral: til la administracin de carbn activado y lavado gstrico. Tratamiento de eleccin Azul de metileno al 1 %; se administrar por va IV a una dosis de 1-2 mg / kg (0,1 0,2 mL/kg) durante 10 min. Debe administrarse dicho antdoto solo si la metahemoglobinemia es superior a 30 %. Esta dosis se puede repetir si no existe
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respuesta, hasta un mximo de 7 mg / kg, pues a esa dosis el azul de metileno es metahemoglobinizante. Si existe hemlisis asociada, presencia de coma profundo o no hay respuesta al azul de metileno (como ocurre con el clorato sdico) utilizar tcnicas de depuracin extrarrenal: exanguineotransfusin o la plasmafresis; con lo cual se elimina el txico, la metahemoglobina y los productos de la hemlisis responsables del fracaso renal, por lo que se evita ese riesgo y se repone una hemoglobina capaz de transportar oxgeno. Cianuro Patogenia Es una sal resultante de la combinacin del cido cianhdrico con diversos compuestos, algunos son absorbibles por el tubo digestivo (cianuro potsico), otros no (ferrocianuro frrico o azul de prusia) de ah su importancia en conocer el tipo de cianuro y su va de absorcin para determinar su toxicidad. El nitroprusiato sdico a elevadas o prolongadas dosis o ambas puede producir intoxicaciones por la liberacin de grandes cantidades de in cianuro. Se ve en el uso del acetonitrilo (removedor de uas de acrlico). Los cianuros en estado gaseoso a temperatura ambiente son el cido cianhdrico (CNH), el ciangeno (CN) y los derivados halogenados (CLCN); se utilizan en la sntesis qumica como fumigantes, limpiadores de metales, en el refinado de minerales y en la produccin sinttica de caucho. Fisiopatologa El cianuro se une de manera reversible a la citocromo-oxidasa, inhibe la fosforilacin oxidativa y origina afectacin en los tejidos que dependen de ella (el miocardio y el Sistema Nervioso Central). El centro respiratorio inicialmente se estimula por la acidosis metablica, pero se inhibe en las intoxicaciones graves. Los efectos txicos estn en relacin con la inhibicin de la citocromo-oxidasa por parte de los radicales CN, queda bloqueada la accin que permite que el oxgeno molecular oxide la citocromo-oxidasa reducida, por lo que las consecuencias derivadas de este bloqueo enzimtico son la inutilizacin perifrica del oxgeno, la falta de generacin de ATP y la produccin excesiva de cido lctico, responsable de la acidosis metablica que junto con la hipoxemia estimulan el centro respiratorio y produce taquipnea e hiperventilacin. Manifestaciones clnicas A. Inhalacin de cido cianhdrico o de formas gaseosas con in cianuro: 1. Paciente asintomtico: No ha absorbido una dosis txica, no obstante hay que reconocer el estado de su equilibrio cido-base, si no hay acidosis metablica se descarta la intoxicacin aguda. 2. Pacientes sintomticos:
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a). Con taquipnea o ansiedad o ambas: (modo ms frecuente de presentacin por sensacin de muerte inminente); si existe acidosis metablica hay probable exposicin al cianuro, pero sin trastornos de la conciencia y de la conducta, tampoco cardiovascular, la exposicin se supone que es leve. b).Con taquipnea, acidosis metablica, trastornos de conducta y conciencia (agitacin, cefalea, estupor, coma, convulsiones); alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, choque) es un caso grave por inhibicin enzimtica. c). En paro cardiorrespiratorio: Absorcin de una dosis potencialmente letal. B. Ingesta de una sal: Depende del tipo de sal: a). Solubles en contenido gstrico: cianuros de sodio, potasio, calcio o amonio. b). Pocos solubles: oxicianuros de plata, cobalto, cobre mercurio u oro. c). Prcticamente insoluble: ferrocianuros Se debe mostrar mucha precaucin con estos pacientes por que pueden desconocer el tipo de sal o que estn en vas de absorcin y se desencadenen algunas de las manifestaciones clnicas superpuestas a las citadas previamente. Diagnstico Se debe sospechar intoxicacin por cianuro en pacientes con antecedentes de haber inhalado humo y muestran en la analtica acidosis lctica. Los signos y sntomas clnicos son de inters, pero pueden estar enmascarados por la ansiedad del paciente. El cianuro puede ser cuantificado en sangre, orina, contenido gstrico y tejidos. Tambin puede medirse el tiocianato plasmtico, que es un marcador de la cantidad de desintoxicacin endgena de cianuro por parte de la rodasa (enzima que de forma natural lo metaboliza) con concentraciones de tiocianato en sangre de 300 mg/dL (51,6 mmol/L) se han descrito casos de recuperacin, aunque habitualmente niveles superiores a 100 mg/dL (17,2mmol/L) se consideran letales y concentraciones de 20-30 mg/dL (3,4-5,1mmol/L) peligrosas. Tambin es til para el diagnstico de intoxicacin por cianuro la demostracin de la arterializacin de la sangre venosa. Gasometra: Determinar si acidosis metablica. Bioqumica: que incluye determinacin de cido lctico.

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes es de una urgencia vital y no puede demorarse dependiendo del resultado del estudio toxicolgico, por lo que es importante la clnica. Adopcin precoz de medidas de soporte ventilatorio (oxgeno al 100%) y hemodinmico). - Correccin de la acidosis.
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Empleo de antdotos con el fin de que se formen complejos estables y atxicos entre el cianuro y el antdoto. A. Inhalacin de cido cianhdrico o ciangeno: 1. Asintomticos: Si no existe acidosis metablica se descarta la intoxicacin; no obstante, se realiza ECG y analtica de rigor, si son normales se procede al alta. 2. Pacientes sintomticos: a).Taquipnea o ansiedad: Si gasometra, ECG y analtica normales, administrar diazepan y proceder al alta. Si se constata acidosis metablica (probable exposicin) sin trastornos de conducta ni cardiovasculares, se considera exposicin leve y se proceder a la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato, administrar diazepan, observacin durante 48 horas, complementarios de rigor, repetir ECG y si son normales se dar el alta. b).Con taquipnea, acidosis metablica, rpido descenso del nivel de conciencia, alteraciones hemodinmicas, arritmias, se considera una intoxicacin grave: - Correccin de la acidosis con bicarbonato. - Oxgeno con la mayor FiO2 posible. Hidroxicobalamina o vitamina B-12 (5 gr.IV en 15 min.), si no respuesta a la hidroxicobalamina cuando empeora la acidosis se deteriora la conciencia, ms arritmias o choque) o este antdoto no se encuentra disponible; EDTA di cobalto. (Kelocyanor 600 mg iv, repetible una sola vez a los 15 min. (slo 300 mg.) si no hay respuesta. Si contina sin respuesta, aadir tiosulfato sdico: 50 mL en 15 min. de una solucin al 25 %, puede administrarse otros 25 mL a los 30 min. c). Pacientes en paro cardiorrespiratorio: - Inicie las maniobras habituales de reanimacin. - Oxigenoterapia al 100 %. - Correccin de la acidosis lctica con bicarbonato. - Hidroxicobalamina (primera opcin) + EDTA di Cobalto (segunda opcin) o complemento de la anterior, segn esquema previo. B. Ingesta de una sal: - Practicarse siempre lavado gstrico (los emticos estn contraindicados). - Administrar carbn activado: 30 gr. - Administrar catrtico: sulfato sdico: 30 gr. El tratamiento sigue las normas del caso anterior en funcin del estado del paciente. - La diuresis forzada, hemodilisis, hemoperfusin o la cmara hiperbrica: estn contraindicadas. - Agentes metahemoglobinizantes del Kit. anticianuro: (nitrito de amilo, nitrito sdico) se consideran obsoletos en Europa.

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BIBLIOGRAFA Baud F, Barriot P, Riou B. Les antidotes. Pars: Masson, 1992. Hoffman RS, LR Goldfrank. Critical Care Toxicology. NewYork: Churchill Livinstong, 1991. Lauwerys R. Toxicologa industrial e intoxicaciones profesionales. Barcelona: Masson, 1994. Mateu Sancho J. Toxicologa Mdica.Barcelona: Doyma, 1994. Marruecos L, Nogu S, Nolla J. Toxicologa clnica. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1993. Munn P. Bases del Tratamiento de las intoxicaciones agudas. Barcelona: Fundacin Dr. Antonio Estvez, 1988. Viccellio P. Handbook of mdical toxicology. Boston: Little Brown's, 1993.

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________________________________________
CAPTULO 10. INTOXICACIN POR GASES
Dra. Olga Rodrguez Snchez

INTRODUCCIN Los riesgos para la salud de las sustancias utilizadas en el medio laboral son conocidos desde tiempos remotos. Sin embargo, no fue hasta finales del siglo pasado que se implantaron los controles ambientales que persiguen reducir al mximo la exposicin e identificar los estadios tempranos de la enfermedad. En el medio industrial, la mayora de las intoxicaciones ocurren a travs de la va inhalatoria, en particular de disolventes, que son extraordinariamente voltiles. En otras ocasiones, las intoxicaciones se deben a la inhalacin de gases o metales que son utilizados, o se desprenden, en las industrias qumica y textil, y en la manufactura de fertilizantes y plsticos. GASES, DISOLVENTES Y SUS VAPORES En sentido estricto, slo se consideran intoxicaciones por gases las producidas por sustancias que se encuentran en estado gaseoso a temperatura ambiente. Los gases inertes actan como simples asfixiantes por desplazamiento del oxgeno atmosfrico. Algunos gases inertes y gran cantidad de vapores, en especial hidrocarburos y disolventes, tienen propiedades anestsicas, debido a que son muy liposolubles. Otros son agentes qumicos con un gran poder corrosivo. Finalmente, algunos se caracterizan por poseer acciones sistmicas agudas o crnicas. Los gases y vapores corrosivos, muy hidrosolubles, inhalados a altas concentraciones, ejercern su efecto principalmente a lo largo del tracto respiratorio superior, producen edema de glotis y causan rpidamente la muerte sin provocar lesin pulmonar. Por otro lado, todos los disolventes, debido a su liposolubilidad tienen, a alta concentracin, una rpida accin narctica por depresin del SNC. En la tabla 1 se detallan los principales disolventes y vapores que resultan txicos para el hombre y que poseen inters desde el punto de vista de la afeccin txica industrial aguda. Los gases se dividen en tres grandes grupos de acuerdo con los efectos que pueden producir en el hombre: accin irritante intensa, accin irritante moderada y, por ltimo, gases sin accin irritante.

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Tabla1. Principales disolventes y gases industriales Disolventes y vapores Hidrocarburos alifticos o lineales Hidrocarburos C1-C4 Hidrocarburos C5-C8 Gasolina y queroseno Gases Irritantes intensos Sulfuros y sus derivados Anhdrido sulfuroso Flor y cido fluorhdrico Cloro Amonaco Aldehdos Irritantes leves Vapores nitrosos Arsenamina Bromuro y cloruro de metilo No irritantes Cianuros Monxido de carbono

Hidrocarburos halogenados Tetracloruro de carbono Cloruro de metileno Cloroformo Hidrocarburos aromticos o cclicos Benceno Tolueno Cetonas Acetona

GASES IRRITANTES Enfermedades por gases irritantes y otras sustancias qumicas La exposicin a los gases irritantes y otras sustancias qumicas puede ser aguda o crnica. Las enfermedades asociadas varan en funcin del tipo de exposicin y del irritante especfico. Exposicin aguda Entre los gases irritantes ms importantes a los que los trabajadores pueden verse expuestos en un accidente industrial se incluyen el cloro, el fosgeno, el dixido de sulfuro, el cido sulfhdrico, el dixido de nitrgeno y el amonaco. La exposicin aguda muy intensa se puede deber a la rotura de una vlvula o bomba o producirse mientras se transporta el gas. Anatoma patolgica y fisiopatologa Las lesiones respiratorias dependen de varios factores, como la solubilidad del gas. Los gases relativamente insolubles, por ejemplo: el cloro y el amonaco pueden
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producir inicialmente irritacin de las mucosas de la va respiratoria alta y afectar a las vas areas distales y al parnquima pulmonar slo si la vctima no puede huir de la fuente de gas. Los gases menos solubles: dixido de nitrgeno, no producen estos signos de alarma en las vas areas superiores y existe mayor riesgo de que causen edema pulmonar, bronquiolitis grave o ambos. En la intoxicacin por dixido de nitrgeno (que se puede producir en trabajadores que rellenan cilindros y soldadores) existe un desfase de 12 h entre la exposicin y el desarrollo de sntomas de edema pulmonar; en ocasiones se produce una bronquitis obliterante que evoluciona a insuficiencia respiratoria a los 10 a 14 das de la exposicin aguda. Sntomas y signos Los gases irritantes ms solubles producen quemaduras graves y otras manifestaciones de irritacin ocular, nasal, de la garganta, de la trquea y de los bronquios principales. Se produce con frecuencia tos intensa, hemoptisis, sibilancias, nuseas y disnea, cuya gravedad suele depender de la dosis. Tras una exposicin intensa, se puede observar una consolidacin alveolar moteada o confluyente en la radiografa de trax que suele corresponder a edema pulmonar. La mayora de los pacientes se recuperan completamente tras la exposicin aguda intensa. Las infecciones bacterianas, frecuentes durante la fase aguda, se consideran la complicacin ms grave. En ocasiones, una exposicin intensa determina una obstruccin persistente, pero posiblemente reversible, de la va area, que se denomina sndrome de disfuncin reactiva de la va area. La obstruccin puede persistir durante un ao o ms y se resuelve con lentitud. Profilaxis y tratamiento La medida de prevencin ms eficaz es la manipulacin cuidadosa de los gases y las sustancias qumicas. Tambin resulta muy importante la disponibilidad de una proteccin respiratoria adecuada (mascarillas antigs con aporte de aire propio) en caso de accidente. El tratamiento de la exposicin aguda e intensa trata de mantener el intercambio de gases para garantizar una oxigenacin adecuada y la ventilacin alveolar. A veces es necesaria la ventilacin mecnica a travs de una va area artificial, por ejemplo: tubo endotraqueal). Tambin se necesitan broncodilatadores, sedacin leve, lquidos y antibiticos i.v. y oxigenoterapia, que pueden ser un tratamiento suficiente en los casos menos graves. Se debe humidificar de forma adecuada el aire inspirado. Resulta difcil demostrar la utilidad de los esteroides, ejemplo: 45 a 60 mg/d de prednisona durante 1 a 2 semana), aunque se usan frecuentemente de forma emprica. Exposicin crnica La exposicin continua o intermitente crnica de bajo nivel a gases irritantes o vapores qumicos puede ser importante en el inicio o la progresin del desarrollo de
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una bronquitis crnica, aunque resulta difcil demostrar la importancia de dicha exposicin en los fumadores. La exposicin a sustancias qumicas carcinognicas es otro mecanismo importante de enfermedad; la entrada de estas sustancias se produce a travs del pulmn y puede originar tumores a este nivel, como en la exposicin a bis (clorometil) ter o determinados metales, aunque tambin puede producir tumores en otras partes del cuerpo: angiosarcomas hepticos tras la exposicin a monmeros de cloruro de vinilo. Sulfuros y derivados Patogenia El cido sulfhdrico (SH2), mximo representante de este grupo, es un gas incoloro, inflamable y ms pesado que el aire, con un olor a huevos podridos caracterstico. Las principales fuentes de exposicin son la descomposicin de la materia orgnica con elevado contenido en azufre (cloacas, pozos negros, fosas spticas y manejo de estircoles lquidos), as como en el refinado del petrleo, industria papelera y la actividad laboral en tneles y minas. Manifestaciones clnicas Tiene una doble accin: a) Local, irritante sobre las mucosas, a bajas concentraciones. b) Sistmica, ya que al fijarse al hierro de la citocromoxidasa, bloquea los procesos oxidorreductores y se forma sulfohemoglobina, que se halla incapacitada para el transporte de oxgeno. La cianosis, junto a la depresin del nivel de conciencia y la afeccin ocular y del tracto respiratorio son las manifestaciones clnicas caractersticas. La inhalacin de altas concentraciones puede generar una parada cardiorrespiratoria en pocos minutos. Tratamiento El tratamiento consiste en aplicar oxgeno al 100 % y administrar muy precozmente nitrito de amilo (inhalado durante 30 seg/min) o nitrito sdico (300 mg. por va intravenosa en 4 min.) que convierten la hemoglobina y la sulfohemoglobina en metahemoglobina y sulfometahemoglobina, con lo que se atrae el sulfuro de la citocromoxidasa y se reactiva el metabolismo aerbico. Los ojos deben ser irrigados con suero salino para disminuir los efectos irritantes sobre las mucosas Flor, cido fluorhdrico y fluoruros Patogenia Son utilizados en la sntesis orgnica y en la industria del vidrio, del petrleo y en el refinado de metales.
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Manifestaciones clnicas Tienen una accin corrosiva intensa y, aparte del sndrome irritativo, es caracterstica la elevada frecuencia con que se produce edema pulmonar por dicha accin. El cido fluorhdrico tiene efectos sistmicos profundos, tras ponerse en contacto con la piel y al ser quelados los iones flor por el calcio y el magnesio tisulares. Las quemaduras cutneas de ms de 65 cm2 pueden producir descensos en los niveles de calcio y magnesio que conducen a fibrilacin ventricular. Diagnstico En esta intoxicacin deben efectuarse controles seriados de calcio y magnesio en la sangre y un estricto control clinicorradiogrfico. Tratamiento Proceder a la limpieza con agua de las zonas cutneas expuestas y a la infiltracin con gluconato clcico de las reas quemadas. En todos los casos de inhalacin, incluso aparentemente leve, la accin de los iones flor en los alvolos es continua, por lo que debe efectuarse un estricto control clinicorradiogrfico debido al riesgo de aparicin de edema pulmonar. La supervivencia se halla estrechamente ligada a la correccin precoz de la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Cloro Patogenia Es un gas de color amarillento-verdoso, con un olor punzante y ms pesado que el aire. La causa ms frecuente de inhalacin de gas cloro en nuestro medio es la mezcla en el hogar de leja con salfumn o de leja con amonaco, que liberan cloramina. El accidente industrial es tambin relativamente frecuente (escapes en industrias productoras o manipuladoras), as como los accidentes en piscinas que usan el cloro como desinfectante. Se usa como agente blanqueador y purificador del agua y en la industria qumica y de plsticos. Manifestaciones clnicas Es un potente agente oxidante, muy activo, capaz de producir rpidamente y de forma extensa la destruccin de los tejidos orgnicos (piel y mucosas) sobre todo a altas concentraciones o prolongada exposicin. Esta propiedad se halla incrementada por su hidrosolubilidad, al convertirse el cloro en cido clorhdrico en contacto con los tejidos. Un escape de gas cloro comprimido muy prximo a la piel puede producir congelaciones y quemaduras. En cuanto a la sintomatologa clnica, en las formas leves y moderadas predomina el sndrome irritativo, y en las formas graves se desarrolla sistemticamente un edema pulmonar, precedido de un perodo de latencia. No hay tratamiento especfico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son lagrimeo (por
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queratoconjuntivitis), tos seca, taquipnea, sibiliancias, quemazn torcica y taquicardia; en los casos graves puede haber un broncoespasmo y, en los muy graves aparecer, a veces al cabo de 2 - 3 h, un edema agudo de pulmn, por lo que los pacientes que llegan sintomticos al hospital han de permanecer unas horas en observacin (mnimo 6 h). En algunos intoxicados que han tenido una grave exposicin al cloro pueden tener como secuela una hiperreactividad bronquial y un trastorno del funcionamiento respiratorio. Diagnstico La concentracin del in cloro (Cl_) en sangre no se ve nunca afectada por esta intoxicacin. Los sntomas y signos referidos por el paciente, la auscultacin pulmonar, la gasometra arterial y una radiografa de trax son los elementos de valoracin tras una exposicin al cloro. Tratamiento Es importante el cese inmediato de la exposicin (alejarse de la fuente contaminante en caso de inhalacin) y lavado abundante de piel y mucosas durante 15 min. Si el paciente tiene sntomas respiratorios (tos irritativa, molestias farngeas y broncoespasmo), se recomienda aplicar mascarilla nebulizadora con oxgeno (aunque no se encuentre ciantico), se pondrn 6 mL de bicarbonato sdico 1 molar + 4 mL de suero salino fisiolgico, sin broncodilatadores, pues el paciente puede recibir los broncodilatadores en forma de inhalacin (los pacientes sintomticos deben recibir adems 1 mg/Kg. de metilprednisolona, por va i.v. cada 4 horas hasta que mejoren los sntomas, en defecto de la metilprednisolona pueden usarse otros esteroides a las dosis habituales). Esta nebulizacin bicarbonatada es til durante la primera hora de estancias en urgencias, pero slo si hace poco tiempo (menos de 3 horas) que se ha producido la inhalacin de cloro. Luego contine con nebulizacin acuosa simple durante 2-3 h ms, evitando el oxgeno no humidificado que va a resecar la faringe y estimular ms la tos. Pasados estos perodos puede continuar con oxigenoterapia convencional si el paciente lo precisa. Si hay mucha tos irritativa, que muy probablemente la habr, puede administrarse codena por va oral. Piense siempre en la posibilidad de una insuficiencia respiratoria aguda por fatiga muscular, broncoespasmo o edema pulmonar o ambos. El tratamiento en estos casos ser sintomtico. La queratoconjuntivitis, si est presente requiere tambin un tratamiento sintomtico. Amonaco Patogenia El amonaco, sal amonaca o NH3 es un gas incoloro de olor muy irritante, de un amplio uso industrial, ya que interviene en la sntesis de otros productos qumicos. Tambin se utiliza como agente refrigerante y fertilizante, adems en forma de una
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solucin acuosa que puede ir de 5 a 35 %, muy voltil, de carcter alcalino, con un ph de 11-12 y que puede llegar a comportarse como un custico. El amonaco anhidro reacciona con el agua de la piel y mucosas con las que contacta para producir hidrxido de amonaco que es quien causa las lesiones de tipo irritativo o custico. Manifestaciones clnicas Las formas ms habituales de intoxicacin por amonaco son: Inhalacin de amonaco: produce sntomas irritativos de nariz, ojos queratoconjuntivitis) y rbol respiratorio. Inhalacin de la mezcla de amonaco con salfumn o leja: origina vapores de cloro (cloramina) que son potentes irritantes oculares y respiratorios y pueden llegar a producir un grave broncoespasmo y edema pulmonar. Contacto ocular: riesgo de queratoconjuntivitis grave. Contacto cutneo: riesgo de quemaduras qumicas. Diagnstico La evaluacin es clnica, a travs de los sntomas y signos que presenta el paciente. El amonaco no se determina en los laboratorios clnicos. En caso de inhalacin con sntomas respiratorios puede ser necesaria una radiografa de trax y una gasometra arterial. Tratamiento La terapia inicial consiste en apartar al paciente de la fuente emisora de gas y/o proceder a la descontaminacin de la piel o mucosas que hallan estado en contacto con el txico. El tratamiento vara en dependencia de la va de exposicin y gravedad del cuadro clnico. - Inhalacin de amonaco: tratamiento sintomtico con broncodilatadores, oxgeno terapia, antitusgenos, etc. - Inhalacin de la mezcla de amonaco con salfumn o leja: si hay sntomas respiratorios (tos irritativa, molestias farngeas, broncoespasmo)-aplicar mascarilla con oxgeno (aunque no est ciantico), con nebulizacin bicarbonatada, no aadir broncodilatadores; pero el paciente puede recibirlos en forma de inhalacin (budesonida, salbutamol o ipratropio), o por va sistmica (los pacientes sintomticos deben recibir 1 mg/kg de 6-metilprednisolona, cada 4 h) hasta que mejoren los sntomas. Esta nebulizacin bicarbonatada es til durante la primera hora de estancias en urgencias, pero slo si hace poco tiempo (menos de 3 horas) que se ha producido la inhalacin de amonaco. Luego contine con nebulizacin acuosa simple durante 2-3 h ms, evitando el oxgeno no humidificado que va a resecar la faringe y estimular ms la tos. Pasados este tiempo puede continuar con oxigenoterapia convencional si el paciente lo precisa. - Contacto ocular: lavado inmediato con agua corriente, durante 15 min. y consultar el oftalmlogo.
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- Contacto cutneo: lavado inmediato con agua corriente, durante 15 min. y consultar dermatologa o ciruga plstica. Aldehdos Patogenia Se utilizan como desinfectantes, antispticos y fumigantes. Tambin se desprenden en incendios, sobre todo de industrias petroqumicas. Manifestaciones clnicas Ejercen efectos txicos irritantes tanto ms intensos cuanto menor es el peso molecular (formaldehdo, acetaldehdo), cuanto mayor es su insaturacin (acrolena) y cuando disponen de algn radical halogenado (cloroacetaldehdo). Tratamiento El tratamiento es sintomtico. IRRITANTES LEVES Vapores nitrosos Patogenia Son gases ms pesados que el aire, de color marrn-amarillento y pocos solubles en agua. Se desprenden en los silos y en las bodegas de los barcos donde se almacenan granos y cualquier otro tipo de cereales, produciendo lo que se conoce en toxicologa laboral como "enfermedad de los ensiladores". Tambin se desprenden en las soldaduras y en los incendios de las industrias cinematogrficas, ya que las pelculas contienen nitrocelulosa. Manifestaciones clnicas Son gases con una accin irritante moderada, capaces de producir edema pulmonar tras un perodo de latencia de 24 h. Los vapores nitrosos lesionan las clulas tipo I de los alvolos, que son reemplazadas por otras con caractersticas de clulas tipo II. Debido a su baja hidrosolubilidad prcticamente no provocan lesin alguna del tracto respiratorio superior y, por consiguiente, las manifestaciones correspondientes al sndrome irritativo son mnimas. En cambio, s producen lesin alveolar difusa y desarrollan un edema pulmonar lesional e insuficiencia respiratoria aguda progresiva. En casos de exposicin crnica a estos gases, existe un riesgo de inactivacin de la vitamina B12 que conduce a una anemia megaloblstica. Tambin se sealan como frecuentes los casos de neuritis perifrica.

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Tratamiento Como en el caso anterior, el tratamiento es sintomtico. Se debe sacar al paciente del entorno contaminado y proteger al personal de la contaminacin. Se puede necesitar soporte respiratorio. Bromuro y cloruro de metilo Patogenia Son derivados halogenados de los hidrocarburos alifticos, insolubles en agua y solubles en los lpidos y en la mayora de los disolventes orgnicos. Son ms pesados que el aire e inodoros. Se usan en las industrias de los colorantes y farmacutica y como agentes de refrigeracin. Tambin se emplean como plaguicidas para fumigar grandes naves y bodegas de barcos. Manifestaciones clnicas Al ser prcticamente inodoros y con escasa accin irritante sobre las mucosas, su presencia pasa inadvertida, lo que facilita las intoxicaciones graves. Al ser muy liposolubles, son fundamentalmente txicos para el SNC. En una primera fase son excitantes y euforizantes y, posteriormente, depresores del SNC. A altas concentraciones producen inestabilidad hemodinmica y choque, al actuar tambin sobre el sistema cardiocirculatorio. Concentraciones ms moderadas o durante un tiempo de exposicin menor generan irritacin bronquial tarda y edema pulmonar. Se han descrito tambin convulsiones, parlisis perifricas e insuficiencia renal. Tratamiento El tratamiento es sintomtico y se debe tener en cuenta que las lesiones en el SNC pueden tardar en resolverse y que las secuelas son frecuentes. Arsenamina o arsina Patogenia Es un gas extraordinariamente txico y moderadamente irritante. Se utiliza en la industria de semiconductores. Es posible la intoxicacin por arsenamina en numerosos procesos industriales, al producirse como producto secundario, tras ponerse en contacto los cidos con metales o minerales que contengan arsnico en su composicin. Manifestaciones clnicas La arsenamina se combina con la hemoglobina. La hemlisis es inmediata y, segn la prolongacin de la exposicin, puede ser casi total. Los detritos celulares
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afectan la microcirculacin, especialmente renal. Se produce tambin necrosis pulmonar, edema pulmonar lesional y afeccin de la mdula sea. La vctima expuesta al txico fallece por fracaso multiorgnico. Diagnstico El diagnstico se basa en la presencia de hemlisis creciente, con hemoglobinuria e ictericia rubnica. Si existe fracaso renal oligoanrico, o la situacin del paciente es crtica, deben realizarse de forma prioritaria exanguinotransfusiones repetidas. Tratamiento Es sintomtico, exanguinotransfusiones repetidas en los casos necesarios. GASES NO IRRITANTES Estos gases se caracterizan por sus efectos txicos sistmicos, sin lesionar el pulmn ni el tracto respiratorio superior. Son agentes qumicos asfixiantes que producen de forma caracterstica hipoxia tisular, debido a que se combinan con las enzimas celulares y la hemoglobina, limitando de forma directa la disponibilidad de oxgeno por las clulas. Cianuros Patogenia Los cianuros en estado gaseoso a temperatura ambiente son el cido cianhdrico (CNH), el ciangeno (CN) y los derivados halogenados (ClCN). Se utilizan en la sntesis qumica, como fumigantes, limpiadores de metales, en el refinado de minerales y en la produccin sinttica de caucho. Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento (ver intoxicacin por cianuro). Monxido de carbono (CO) En la primera mitad de este siglo, la intoxicacin por CO constitua la primera causa de intoxicacin aguda grave con una elevada letalidad en EE UU. Su incidencia ha ido disminuyendo debido al cambio en el modelo de calefaccin y, sobre todo, a la progresiva sustitucin del gas ciudad (que contena 9 % de CO) por el gas natural (sin CO) en estos pases. A pesar de ello, todava, universalmente, constituye la causa ms comn de mortalidad por un txico exgeno despus de la sobredosis por drogas de abuso.

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Fuentes de exposicin El CO es un gas menos denso que el aire, inodoro, incoloro y no irritante, por lo que no provoca reaccin de defensa alguna por parte de la persona expuesta. Las fuentes de produccin ms importantes son: 1. Combustin incompleta de productos que contengan carbono. Cualquier combustin con madera o carbn, y cualquier hornillo, estufa, calentador, etc., cuya fuente energtica sea butano, propano, gas natural o queroseno, todos ellos sin contenido en CO, pueden generar monxido por defecto en su quemador o, con mayor frecuencia, porque la combustin se realiza en un ambiente pobre de oxgeno (por exceso en su consumo o por tratarse de un habitculo pequeo y sin aireacin). 2. Incendios, en general, tambin por combustin incompleta. 3. Gases de escape de un motor de explosin (contienen hasta 7 % de CO). 4. Humo de tabaco (3-6% de CO). 5. Determinados procesos industriales. 6. Produccin endgena a partir de la metabolizacin del disolvente diclorometano, tras su inhalacin. Manifestaciones clnicas Los efectos biolgicos dependen de la hipoxia tisular. Se combina con la Hb formando la carboxihemoglobina, que compite con el O2, desplazando la curva de disociacin hacia la izquierda. La afinidad de la Hb por el CO es 200 a 210 veces mayor que por el oxgeno. Se une a la citocromo-oxidasa, desacopla la fosforilacin oxidativa e inhibe la utilizacin de O2 por los tejidos. La toxicidad depender de la concentracin del gas en el aire inspirado y del tiempo de exposicin. En la exposicin aguda, la gravedad de la sintomatologa depender del tiempo de exposicin, de la concentracin de CO en el aire inspirado y de la presencia de un proceso patolgico previo, especialmente vascular. Se distinguen tres perodos de aparicin gradual, con sntomas poco especficos que, a veces, hacen difcil el diagnstico si no existe una fuente de exposicin clara. Estadio inicial: (corresponde a una COHb del 12-25%), con sntomas inespecficos: nuseas, vmitos, trastornos visuales, inestabilidad, cefalalgia y, a veces, diarrea, especialmente en nios. Puede haber clnica de angina de pecho en portadores de una coronariopata. Estadio medio, con COHb del 25-40%, que aade, a los sntomas iniciales, confusin, irritabilidad, vrtigo, impotencia muscular, trastornos en la conducta y obnubilacin o coma superficial. Pueden objetivarse alteraciones en el ECG. Estadio de coma (COHb superior a 40-60 %), con distintos grados de depresin del nivel de conciencia, acompaado de hiperreflexia, hipertona,
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plantares en extensin, taquicardia y taquipnea que preludian una depresin respiratoria y cardiovascular. Ocasionalmente, convulsiones e hipertermia. Pueden aparecer arritmias e infarto de miocardio, incluso en ausencia de coronariopata previa. Cifras superiores a 60 % de COHb son potencialmente letales. El feto, los nios, los ancianos y los pacientes con anemia importante o con vasculopatas presentan mayor morbilidad y mortalidad. La piel de color rojocereza, clsicamente descrita, apenas se observa; en cambio, si el enfermo ha estado largo tiempo en coma, pueden aparecer, sobre las zonas de compresin, dos signos caractersticos aunque inespecficos: ampollas cutneas por epidermilisis y afeccin muscular con rabdomilisis y edema que pueden desarrollar un sndrome compartimental. Es excepcional el edema agudo de pulmn por alteracin del epitelio alveolar o capilar. En los casos ms graves, con coma profundo, la mortalidad alcanza hasta el 30 %. En la analtica se observa leucocitosis, acidosis metablica, PaO2 normal con saturacin de oxgeno reducida y, ocasionalmente, mioglobinuria o enzimas musculares elevados o ambas, hiperamilasemia e hiperglicemia. Pueden presentarse dos tipos de secuelas neurolgicas: unas inmediatas que aparecen en el curso evolutivo de la intoxicacin y otras tardas que se manifiestan despus de la recuperacin aparente del cuadro agudo, tras un intervalo de das o semanas (frecuentemente entre 2 y 4 semanas). Las secuelas inmediatas aparecen en 10 % de los supervivientes y se relacionan con la gravedad, en especial, con la duracin de la exposicin. Abarcan un amplio espectro clnico, desde un coma o estado vegetativo similar a cualquier otra encefalopata anxica, hasta sntomas tales como apraxia, corea, amnesia, ceguera cortical, demencia, mana, psicosis, neuropata perifrica y, con menor frecuencia, parkinsonismo. En cuanto a las secuelas tardas, su prevalencia vara entre 3 y 15 % y se manifiesta con clnica neuropsiquitrica. Los sntomas casi constantes son un dficit de memoria, apata, desorientacin y mutismo acintico, siendo menos frecuentes la incontinencia urinaria y/o fecal, irritabilidad, prdida de capacidad de concentracin, risa o llanto espasmdico, alteraciones de conducta y extrapiramidalismo. La prctica totalidad de sndromes tardos se presentan en mayores de 40 aos, constituyen el coma profundo, la acidosis metablica y la hipodensidad del globo plido que, en algunos casos, se observa en una TC craneal precoz, los factores predictivos de su desarrollo. Aunque algn caso evoluciona al coma y al exitus, casi 80 % se recuperan en el curso de un ao. Algunos autores postulan que un tratamiento precoz con oxigenoterapia hiperbrica previene su aparicin. La exposicin a bajas concentraciones de CO durante perodos prolongados ocasiona una intoxicacin crnica, con sntomas tan diversos y poco especficos como cefalea, nuseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga, parestesias, palpitaciones, bradipsiquia, sncope, trastornos visuales y menor capacidad de concentracin, que pueden originar tanto dificultades laborales o escolares al paciente como de diagnstico al mdico.

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Diagnstico Se basar en la valoracin de la sintomatologa, de la fuente de exposicin y de la concentracin de COHb. En individuos normales, la COHb es del 1,5 % y puede alcanzar hasta el 2,5 % en reas urbanas contaminadas. En fumadores, estas cifras pueden elevarse al 7-9 %. Una COHb alta establece el diagnstico; en cambio, una cifra normal no descarta una intoxicacin, ya que la corta vida media de la COHb reduce considerablemente su concentracin plasmtica en el intervalo que media entre la exposicin y la toma de la muestra. Tratamiento Una vez retirado el paciente del ambiente txico el tratamiento se fundar en: 1. El soporte de las funciones vitales que lo requieran. 2. La administracin de oxgeno al 100%. La oxigenoterapia disocia la COHb de un modo proporcional a la concentracin de oxgeno administrado. Por esta razn, siempre debe utilizarse oxgeno al 100 %. El oxgeno puede administrarse en condiciones normobricas o hiperbricas. El oxgeno normobrico al 100 % se aplicar durante 4-6 h en intoxicaciones leves y durante el tiempo de espera de la cmara hiperbrica en los casos graves. La oxigenoterapia hiperbrica (OHB), aparte de otras acciones, incrementa todava ms la disociacin de la COHb, reduce su semivida de 240 a 23 min. Se aplica en cmaras monoplaza o multiplaza, a una presin de 3 atm y en una, dos o ms sesiones. El uso de la OHB es controvertido al no existir un estudio amplio y randomizado que compare la eficacia de la OHB con la oxigenoterapia convencional. A pesar de ello, es aconsejable indicarla en los siguientes supuestos: COHb igual o superior a 25 %, coma actual o presente en algn momento de la exposicin, intoxicados conscientes con clnica neurolgica significativa, coronariopata previa con COHb superior a 15 %, inestabilidad hemodinmica o isquemia miocrdica. Tambin puede emplearse en gestantes con cifras de COHb superiores a 15 % y como tratamiento de las secuelas neurolgicas tardas. Por ltimo, se aplicar tratamiento sintomtico cuando sea necesario: medidas antiedema cerebral, escisin quirrgica en el sndrome compartimental y alcalinizacin de la orina en presencia de mioglobinuria. DISOLVENTES Hidrocarburos alifticos o lineales a). Los hidrocarburos de cadena corta, con cuatro carbonos o menos en su estructura qumica, estn presentes en el gas natural (metano, etano) y en el gas embotellado para uso domstico e industrial (propano, butano). Estos gases, por s mismos, no producen efecto general sistmico alguno, y su accin txica se explica por la disminucin de la presin parcial del oxgeno en la atmsfera. b). Los hidrocarburos de cadena larga (pentanos, hexanos, heptanos y octanos) tienen un peso molecular mucho ms elevado y, como la mayora de los
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disolventes orgnicos, son depresores del SNC, producen incoordinacin motora y sensacin vertiginosa. En general tienen un bajo poder txico y se requiere que alcancen elevadas concentraciones en el ambiente para provocar su accin depresora central. A medida que aumenta el nmero de carbonos en su estructura, disminuye la concentracin necesaria para producir este efecto depresor. El n-hexano produce polineuropata, con debilidad muscular, atrofia y alteraciones de la sensibilidad en las extremidades inferiores, por desmielinizacin y degeneracin axonal de los nervios perifricos. c). La gasolina y el queroseno son destilados del petrleo obtenidos a partir del fraccionamiento del petrleo crudo, que contienen hidrocarburos alifticos, aromticos y una gran variedad de hidrocarburos ramificados e insaturados (alkanos, alkenos, etc.). Se emplean en calefacciones, motores de explosin, iluminacin, como vehculo de numerosos pesticidas, agentes blanqueadores y aclarantes de pinturas. Manifestaciones clnicas La intoxicacin por estos hidrocarburos es el resultado de la ingesta de la sustancia en forma lquida o por inhalacin de sus vapores. El cuadro clnico resultante de la intoxicacin por va inhalatoria corresponde a una encefalopata aguda debido a la gran liposolubilidad de estos productos, aunque tambin puede haber sntomas provocados por la accin irritante de los vapores sobre las superficies cutaneomucosas. En exposiciones crnicas, sobre todo en pintores, se han descrito lesiones neurolgicas por sus efectos sobre el SNC. La neumonitis qumica lipoidea es una complicacin grave que ocurre por broncoaspiracin. Tratamiento El tratamiento es el de soporte vital y de tipo sintomtico. HIDROCARBUROS HALOGENADOS Patogenia Sus excelentes propiedades como disolventes y su bajo grado de combustibilidad los sitan entre los disolventes industriales de ms amplia utilizacin. Dado que tienen una extraordinaria liposolubilidad, resultan fcilmente absorbidos tras ser inhalados en forma de vapores o ingeridos en su forma lquida. Tetracloruro de carbono Manifestaciones clnicas Una exposicin a concentraciones txicas de sus vapores produce irritacin ocular, nasal y orofarngea, as como vrtigos, nuseas y vmitos. Si la exposicin al txico es breve, los sntomas usualmente desaparecen en pocas horas. Por el contrario, si
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la exposicin se prolonga o se absorben elevadas concentraciones de este producto qumico, aparecen insuficiencia heptica y renal, estupor, convulsiones, coma, hipotensin e incluso la muerte por depresin respiratoria central. Al igual que la gran mayora de los disolventes orgnicos, los hidrocarburos halogenados tambin son depresores del SNC y afectan la mdula sea. La muerte sbita puede ocurrir por fibrilacin ventricular o por depresin de los centros vitales medulares o por oclusin de las vas areas. En las formas crnicas o agudas graves, el cuadro clnico se caracteriza por los efectos sobre el hgado y los riones. Los signos y sntomas de hepatotoxicidad pueden aparecer sin signos previos de encefalopata. La evidencia bioqumica de lesin heptica incluye a menudo una elevacin significativa de la cifra de transaminasas y una prolongacin del tiempo de protrombina. Las principales alteraciones observadas en el examen histopatolgico corresponden a una esteatosis y a una necrosis centrolobulillar. El mecanismo por el que ocurre la lesin heptica en esta intoxicacin es a travs de una biotransformacin en el retculo endoplsmico que consiste en una oxidacin de la sustancia txica y la formacin de radicales libres de triclorometilo; dichos radicales reaccionaran con las protenas y los lpidos, producindose una alteracin en la estructura y la funcin de las membranas celulares. A medida que se desarrollan los signos de insuficiencia heptica aparecen signos de insuficiencia renal, que incluso pueden llegar a dominar el cuadro clnico. La lesin anatomopatolgica ocurre sobre el tbulo proximal y es reversible. En intoxicaciones graves, la oliguria progresa y se desarrolla una insuficiencia renal orgnica con acidosis metablica, hipertensin arterial, anuria, proteinuria, hematuria y uremia terminal si la funcin renal no se restablece. Tratamiento El tratamiento consiste en medidas inespecficas de soporte ventilatorio, sin olvidar el tratamiento de las insuficiencias renal y heptica. La administracin intravenosa de N-acetilcistena puede prevenir las complicaciones hepatorrenales, al impedir la formacin de metabolitos activos. Cloroformo Patogenia Es un hidrocarburo halogenado (clorado), CHCL3 , utilizado con mltiples finalidades en investigacin o en la industria qumica , farmacutica, etc. Es la materia prima utilizada para la fabricacin de fren. Su dosis letal oral no se ha determinado en el ser humano; se han descrito muertes tras la ingesta de 10 mL y a la vez personas que han ingerido 500 mL y han sobrevivido tras pasar varias semanas en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Manifestaciones clnicas

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Las manifestaciones clnicas que genera el cloroformo dependern de la va a travs de la cual se expuso el paciente. El contacto cutneo u ocular puede generar cierta irritacin y sequedad de la piel. La inhalacin aguda tambin se manifestar como irritacin de la va area. La ingesta o inhalacin importante de cloroformo puede tener consecuencias ms graves en funcin de la dosis. Puede que solo aparezca un cuadro de cefalea, nuseas y vmitos, ligera causticacin de las mucosas, confusin y ebriedad. Sin embargo, exposiciones importantes pueden producir hipotensin, coma, paro respiratorio y arritmias ventriculares. Tambin se ha descrito lesin heptica (hepatitis txica) o renal o ambas en los das siguientes a un episodio agudo. Tratamiento En la exposicin oral, debe realizarse lavado gstrico y la administracin de carbn activado. En la contaminacin de piel y conjuntiva ser imprescindible el lavado abundante con agua o suero salino. Una parte fundamental la constituye el tratamiento sintomtico del coma, insuficiencia respiratoria, etc. Es de destacar que en los intoxicados graves se debe evitar (en la medida de lo posible) el empleo de aminas simpaticomimticas que pueden precipitar arritmias. Las taquiarritmias causadas por sensibilizacin miocrdicas podrn ser tratadas con propranolol u otros betabloqueadores. Se ha propuesto la utilizacin de una perfusin a dosis elevadas de Nacetilcistena para evitar y /o tratar las lesiones hepticas o renales relacionadas con el cloroformo. Su utilidad est todava por confirmar. No existe eficacia documentada de medidas extraordinarias como la hemodilisis o la hemoperfusin. HIDROCARBUROS AROMTICOS O CCLICOS Benceno Patogenia Es un excelente disolvente, pero presenta un elevado poder txico, por lo que se ha recomendado su sustitucin por otros disolventes. Es obligatorio cumplir determinados requisitos para su manipulacin, y en ciertos grupos de trabajadores se impide su uso. Manifestaciones clnicas Los principales efectos txicos agudos se manifiestan sobre el SNC e incluyen, tras una exposicin aguda o moderada, vrtigos, debilidad, euforia, cefaleas, nuseas, vmitos, opresin torcica y ataxia. Si la exposicin es ms intensa o se prolonga, aparece visin borrosa, temblores, taquipnea, arritmias, prdida de fuerzas y disminucin del nivel de conciencia. La manifestacin ms destacada de la exposicin crnica al benceno es la anemia aplsica, asociado tambin a leucosis linftica y mieloide.
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Tratamiento No hay tratamiento especfico. Tolueno Patogenia Es ampliamente utilizado como disolvente de pinturas, barnices, lacas, colas y esmaltes. Es tambin un producto intermedio en la sntesis de compuestos orgnicos. Manifestaciones clnicas Es depresor del SNC y, a bajas concentraciones, ocasiona ataxia, euforia, vmitos y dolor torcico. A concentraciones ms elevadas produce taquipnea, temblores, ataxia cerebelosa, psicosis, convulsiones y coma, as como arritmias ventriculares. A diferencia de lo que ocurre con el benceno, el tolueno no produce efectos sobre el sistema hematopoytico. Esto se explica porque el tolueno y los restantes hidrocarburos afines (xileno y etilbenceno) son fcilmente oxidados y producen compuestos conjugados que se excretan con rapidez. El tratamiento es sintomtico INHALABLES O ABUSO DE SUSTANCIAS VOLTILES Patogenia Los inhalables o sustancias voltiles son un amplio y heterogneo grupo de sustancias con estructuras y efectos txicos en ocasiones diferentes. Su estudio en conjunto como entidad toxicolgica radica en su empleo como droga por va inhalatoria (abuso de sustancias voltiles). Todas estas sustancias tienen como nexo comn el ser voltil y liposolubles, buena absorcin pulmonar que elude el primer paso heptico y el hecho de que alcanzan rpidamente el sistema nervioso central (SNC) con efecto a dosis bajas. Desde un punto de vista epidemiolgico, la prevalencia del abuso de sustancias voltiles es muy variable de pas a pas; aunque en algunos como Inglaterra este problema genera unas 100 muertes anuales. En las reas donde existe el problema, afecta de manera fundamental a adolescentes de 13 a 15 aos, aunque existen tambin casos entre los 8 y 19 aos. En Espaa el abuso de sustancias voltiles es poco prevalente igual que en nuestro pas. El consumo de disolventes voltiles sigue siendo un problema endmico entre los jvenes. Segn informes, cerca de 10 % de los adolescentes de Estados Unidos han inhalado esos productos en alguna ocasin.

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Las principales sustancias implicadas son: - Aerosoles como fluorocarburos, isobutano, etc. - Hidrocarburos alifticos como n-hexano, etano, acetileno, butano (gas para cargar mecheros), isopentano, etc. - Anestsicos generales como xido nitroso (globos de la risa), ter, cloroformo. - Hidrocarburos aromticos como benceno, tolueno, xileno, estireno, naftaleno, etc. - steres como etilacetato, isopropil acetato, etc. - Combustibles como gasolina, naftaleno, etc. - Hidrocarburos halogenados como tetracloruro de carbono, tricloroetano, percloroetileno, cloruro de metileno, metilcloroformo, fluorocarburos, etc. - Cetonas como acetonas, metil-n-butil-cetona, metiletil cetona, etc. - Nitritos como de amilo (popper en los ambientes gay), isobutil nitrito y butil nitrito. Los pacientes que abusan de dichos productos suelen adquirirlos en forma de productos que los contienen como pinturas acrlicas, adhesivo, propelentes aerosoles, lquidos quitamanchas, desengrasantes, lquidos de tintorera, quitaesmaltes, gasolina, colas, disolventes de pinturas, desodorantes ambientales, gas de cargar mecheros, limpiacalzados, lquidos correctores, etc. Existen distintas formas de inhalar estos productos: Sniffing, inhalacin nasal directa del recipiente. Huffing, inhalacin nasobucal de trapo con solvente. Bagging, inhalacin de una bolsa que contiene pegamento o cola. Manifestaciones clnicas

Todos ellos producen una estimulacin transitoria del SNC seguida de depresin. Con el consumo frecuente surge tolerancia parcial y dependencia psicolgica, pero no hay sndrome de abstinencia. Los sntomas agudos, de instauracin precoz, consisten en vrtigos, somnolencia, disartria y marcha inestable. Puede haber impulsividad, excitacin e irritabilidad; adems se producen alucinaciones y delirio. El consumidor siente una sensacin de tipo eufrico y acaba por dormirse durante un corto perodo. Tambin hay delirio con confusin, torpeza motora y alteracin del pensamiento. La intoxicacin puede durar desde minutos a una hora o ms tiempo. Tras unos minutos de la inhalacin el usuario nota una sensacin de seudoborrachera, alteraciones de la percepcin, desinhibicin y mareo agradable entre otros efectos. Con los nitritos se ha sealado que pueden producir una mayor intensidad del orgasmo, prolongacin del mismo y una cierta relajacin muscular, lo que facilitara la penetracin anal. Dichos efectos buscados duran entre 15 y 45 minutos. La toxicidad aguda que genera consultas a los servicios de urgencias se debe fundamentalmente a arritmias u otras manifestaciones cardacas graves: fibrilacin ventricular, taquicardias ventriculares y supraventriculares, bradicardias, depresin miocrdica, etc. En ocasiones dichos cuadros clnicos llevan a la muerte del
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paciente, por lo que hoy en da se habla del sndrome de la muerte sbita por inhalantes. Parece que una parte de las manifestaciones cardacas agudas se deben a la sensibilizacin por catecolaminas que producen las sustancias voltiles. Tambin de forma aguda pueden afectar el sistema nervioso central (SNC) al producir incoordinacin, delirio, agitacin, depresin central (mareo, visin borrosa, cefalea, letargia, ataxia, coma). En casos excepcionales se ha descrito laringospasmo, aspiracin pulmonar con la consiguiente neumonitis qumica, metahomoglobinemia (nitritos) o cifras ligeramente elevadas de carboxihemoglobina (cloruro de metileno). Adems de los cuadros agudos se ha documentado que el abuso crnico de estos productos puede inducir neurotoxicidad, lesin renal, anemia aplsica, etc. Puede haber complicaciones resultantes del efecto directo de los disolventes o de otros ingredientes txicos, como plomo o gasolina. El tetracloruro de carbono puede causar un sndrome de insuficiencia renal o heptica. La exposicin intensa o la hipersensibilidad puede causar lesiones en cerebro, hgado, rin y mdula sea. La muerte en la mayora de los casos se debe a parada respiratoria, arritmia cardaca o asfixia debida a oclusin de las vas areas. Evaluacin y diagnstico El diagnstico de una arritmia u otro cuadro agudo relacionado con el abuso de sustancias voltiles es fcil si el paciente refiere consumo previo; sin embargo, resulta difcil cuando no hay datos en la historia clnica que puedan orientar hacia este. S puede orientar el hallazgo de restos de sustancias en zona perioral o la aparicin del exantema del esnifador de pegamento. La analtica convencional va a ser poco orientativa, y puede observarse ocasionalmente acidosis metablica hiperclormica o con hiato aninico, metahemoglobinemia (nitritos), carboxihemoglobinemia (cloruro de metileno). Determinados anlisis especiales pueden tener un inters clnico y legal a: cido hiprico (tolueno), cido metilhiprico (xileno), tricloroetanol, cido tricloroactico en orina u otros en sangre. Tratamiento El tratamiento ser rigurosamente individual. Las medidas generales de control de la va area, soporte respiratorio, monitorizacin electrocardiogrfica, pulsoximetra, radiografa de trax (vigilar la aparicin de neumonitis por aspiracin) sern aplicables en muchos casos. En el tratamiento de las arritmias se ha propuesto la adenosina para la taquiarritmias supraventriculares y lidocana para taquicardia ventricular, se ha recurrido a la cardioversin o desfibrilacin, en caso de no respuesta. En las bradicardias se comenzar con atropina y si no hay respuesta se recurrir a marcapaso externo o intracavitario. Es aconsejable tener precaucin con vasopresores tipo simpaticomimtico pues podran desencadenar arritmias por la sensibilizacin a catecolominas inducidas por los solventes.
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En la agitacin o delirio o ambos se aconsejan las benzodiacepinas por va iv y si la metahemoglobinemia inducida por nitritos es superior a 30 % ser preciso administrar azul de metileno. Nitritos voltiles Patogenia El nitrito de amilo (poppers) se inhala a veces con la finalidad de producir un estado alterado de conciencia y de aumentar el placer sexual. Su uso con estos fines est difundido sobre todo entre homosexuales masculinos de grandes urbes. Adems, tambin se consumen otros nitritos el de butilo y de isobutilo, denominados Locker Room y Rush. Manifestaciones clnicas Hay pocos datos acerca de los riesgos, aunque tanto nitritos como nitratos producen vasodilatacin, con hipotensin de duracin breve, vrtigo y enrojecimiento facial, seguidos de taquicardia refleja. Tratamiento respiratorio Cuando existe una lesin trmica significativa, el tratamiento debe incluir oxgeno suplementario para elevar el contenido de oxgeno en sangre y comenzar a desplazar el monxido de carbono. La alteracin de la ventilacin se trata mediante intubacin (preferiblemente nasotraqueal) y soporte mecnico. Las indicaciones absolutas para la intubacin son la respiracin rpida y superficial con taquipnea de 30 a 40 respiraciones/minuto, bradipnea menor de 8 a 10 respiraciones/minuto, obstruccin mecnica de la va area debida a traumatismo, edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con ph arterial < 7,2; PO2 <60 mm Hg., o PCO2 > 60 mm Hg. Las indicaciones relativas son la exposicin a una explosin o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitacin, agresividad). Fiebre del humo de los metales Patogenia La fiebre de los metales o fiebre del humo de los metales es un sndrome febril agudo asociado a la inhalacin laboral de partculas respirables de metales oxidados de menos de 1m. La enfermedad se produce en trabajadores dedicados a la soldadura, aunque tambin podra aparecer en procesos de fundicin, corte o soldadura de metales galvanizados, etc. Esta enfermedad puede aparecer cuando
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se trabaja con cinc (caractersticamente), manganeso, hierro, cobre, antimonio, y otros. Manifestaciones clnicas El cuadro tpico consiste en la aparicin 4-12 h despus de la exposicin aguda de un cuadro clnico de: escalofros, fiebre, mialgias, cefalea, tos no productiva, sabor metlico, etc. Dichos sntomas desaparecen de forma espontnea en 24-36 h. Desde un punto de vista analtico suele producirse leucocitosis (12.000-16.000). Estos sntomas aparecen al inicio de la semana y desaparecen durante el fin de semana si no se trabaja. Pueden observarse tambin ligeras elevaciones de la lactodeshidrogenasa (LDH). Tratamiento Sintomtico e incluye reposo y antipirticos. LESIN PULMONAR POR INHALACIN La inhalacin de humos produce: a) edema de la va area superior; b) traqueobronquitis necrosante; c) edema agudo de pulmn no cardiognico, y d) intoxicacin por monxido de carbono o por cianidas. Asimismo, puede existir edema pulmonar debido a la liberacin de mediadores inflamatorios sin lesin pulmonar directa. La presencia de lesin pulmonar por inhalacin agrava el pronstico de los enfermos con quemaduras, cualquiera que sea su extensin. Por otro lado, la inhalacin produce efectos sistmicos no pulmonares (disminucin del gasto cardaco, vasoconstriccin esplnica y necesidad de una cantidad significativamente mayor de lquidos durante la fase de reanimacin). Restringir la cantidad de lquido a infundir con la idea de disminuir el edema pulmonar es una actitud equivocada, ya que puede aumentar, en vez de disminuir, el edema pulmonar. Es precisa la intubacin temprana del enfermo, debido a que el edema de la va area superior no produce dificultad respiratoria hasta que el dimetro de la va ha descendido por debajo de valores crticos, momento en el que la intubacin orotraqueal puede ser muy difcil o imposible. Inicialmente se producen traqueobronquitis necrosante, broncospasmo, alteraciones de la ventilacinperfusin y formacin de microatelectasias sin cambios aparentes en la radiografa de trax. En los 2-3 das posteriores a la que madura puede aparecer insuficiencia respiratoria aguda con criterios de sndrome de dificultad respiratoria del adulto. El diagnstico se lleva a cabo a partir de la sospecha clnica de inhalacin (quemadura producida en un lugar cerrado, quemaduras faciales, en cejas o fosas nasales, broncospasmo, dificultad respiratoria y esputo carbonceo) junto con la demostracin de los signos de traqueo-bronquitis necrosante en la fibrobroncoscopia o de alteraciones en la gammagrafa de ventilacin-perfusin con xenn. Es infrecuente que exista lesin alveolar sin cambios en la va area.
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Las quemaduras por inhalacin pueden inducir muerte rpida por asfixia o muerte en etapas posteriores debido a lesin sobre las vas areas o el parnquima pulmonar. La mortalidad en los pacientes quemados por lesin inhalatoria ha disminuido de 41,4 a 29,4 %, respectivamente, lo cual refleja las sustanciales mejoras que se han producido en los cuidados intensivos en general y el manejo pulmonar o respiratorio en particular. El reconocimiento temprano de los signos clnicos, un rpido diagnstico y el tratamiento apropiado de las vas areas son esenciales para minimizar la morbilidad y la mortalidad. La mortalidad se incrementa segn la gravedad de la lesin cutnea, la edad del paciente y la presencia de lesiones por inhalacin. Fisiopatologa de la lesin inhalatoria La respuesta inflamatoria aparece entre las 2 y 24 horas y se caracteriza por: - Infiltracin por neutrfilos. - Liberacin de enzimas proteolticas. - Generacin de radicales libres. - Edema y formacin de pseudomembrana. - Al contacto con el humo hay dao del surfactante y atelectasia, con la consiguiente colonizacin bacteriana (72 horas) y neumona. La liberacin de mediadores inflamatorios produce vasoconstriccin e hipertensin pulmonar con alteraciones VP e hipoxia. Edema pulmonar Rara vez aparece agudamente. Indica dao parenquimatoso severo. Aparece entre los 3 y 5 das por lesin. Contribuyen en su aparicin: el aumento de la permeabilidad microvascular y el aumento de la presin hidrosttica. Puede representar la aparicin de dificultad respiratoria

Asfixia El fuego consume el O2 y el nivel de oxgeno del ambiente puede bajar al 5 % Produccin de CO2 Aumento del CO Generacin de cianuro de hidrgeno y otros compuestos dependiendo del material en combustin

Muerte por asfixia - Niveles bajos de O2 ambiental - Envenenamiento por CO - Envenenamiento por cianuro
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- Metahemoglobinemia Composicin del humo xido de azufre + agua = cidos y lcalis corrosivos xidos de nitrgeno Cloruro de polivinilo (plstico) = 75 sustancias txicas Queroseno (partculas semejantes al holln) = pocas sustancias txicas (poco dao respiratorio) - Fluoruros - Dixido sulfrico - Amonaco Aldehdos - Acrolena - xido de nitrgeno - cido actico - Cianuro de H2 Eliminacin de la CO-Hb - Respirando aire normal: 250 min (4 h 10) - Bajo O2 al 100 %: 45 min - O2 hiperbrico: 27 min Prevencin - Detectores de humo: Ionizacin y fotoelctricos. - Proteger boca y nariz con pao embebido en agua si queda atrapado en un local lleno de humo Mecanismo de produccin de las lesiones - Lesin mecanismo de directa - Intoxicacin por el humo Diagnstico Local cerrado, holln en el esputo, quemaduras de las vibrisas nasales, quemaduras faciales, sibilantes, quemadura corneal, estridor o ronquera. Quemaduras faciales: 65 % Esputo carbonceo: 48 % Holln en nariz y boca: 44 % Sibilantes: 31 % Roncos: 23 % Quemadura corneal: 19 %
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Cambio en la voz: 19 % Vibrisas quemadas: 11 % Tos: 9 % Estridor: 5 % Disnea: 3 % Quemadura intraoral: 2 %

Efectos de la lesin por inhalacin - Edemas de las vas areas superiores (liberacin de mediadores inflamatorios sin lesin pulmonar directa) - Traqueobronquitis necrosante - Edema agudo del pulmn no cardiognico - Intoxicacin por CO o por cianinas Curso tpico del paciente con lesiones inflamatorias Insuficiencia pulmonar (consumo de O2) por hipoxia o anoxia Edema pulmonar (6 72 horas) Bronconeumona

Efectos sistmicos - Disminucin del gasto cardaco - Vasoconstriccin esplcnica (Hipoxia de la mucosa intestinal) - Necesidad de una cantidad mayor de lquido durante la reanimacin Localmente: - Broncoespasmo, traqueobronquitis, alteraciones V-P, microatelectasias (radiografa normal) - Insuficiencia respiratoria aguda con criterios de SDRA (2-3 das del accidente) Complementarios - Broncoscopio con fibra ptica - Determinacin de carboxihemoglobina - Radiografa de trax - Gammagrafa de ventilacin perfusin con Xenn 133 - Pruebas funcionales respiratorias - Determinacin de la acumulacin de agua pulmonar extravascular - Determinacin de gases sanguneos Tratamiento de la lesin inhalatoria O2 a altas concentraciones (100 %) hmedo y templado Intubacin endotraqueal (posicin fowler 45C), lavados bronquiales Traqueostoma Ventilacin de alta frecuencia Eliminacin de tapones de fibrina (broncoscopia con fibra ptica limpieza) Heparina en nebulizador + neutralizador radicales libres de O2 (dimethylsulfxido). (10 000 U c/4h o ev) N acetilcistena (mucoltico)
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Reanimacin vascular Broncodilatadores Corticosteroides: cuando fallan los broncodilatadores Antibitico cido nicotnico Inhibidores de los radicales libres de oxgeno (vitamina C) Inhibidores de las enzimas proteolticas

Tratamientos experimentales Antagonistas del factor de activacin plaquetaria Pentofilina Antinflamatorios (ibuprofen) Surfactantes xido ntrico Inhalacin de oxalato ntrico Facilitacin del recambio gaseoso

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BIBLIOGRAFA Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de Urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. Ernst A, Zibrak JD.Carbon monoxide poisonimg. New Engl J Med 1998:339, 1603-08. El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt. Versin Electrnica, 2000. Lauwerys R. Toxicologa industrial e intoxicaciones profesionales. Barcelona: Masson, 1994. Mir O, Casademont J, Barrientos A, Urbano Marquez A, Casademont F. Mitochondrial cytochrome c oxidase inhibition during acute carbon monoxide poisonimg. Pharmacol Toxicol 1998; 82:199-202. Noxious gases in British National Formulary. British Mdical Association. Royal Pharmaceutical Society. BNF 40, 2000: 26. Rubio Barbn S, Garca-Fernndez ML. Intoxicacin por monxido de carbono. Med Clin (Barc) 1997; 108:776-78. Rorison DG, McPherson SJ. Acute toxic inhalations. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:409-35. Rods Teixidor J, Mass G. El Manual de Medicina Interna. Barcelona: MassonSalvat Medicina, 1997. Sanz-Gallen P, Izquierdo J, Prat A. Manual de salud laboral. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1995.

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CAPTULO 11. ALCOHOLES INTOXICACIN POR

Dra. Leonor Aguirre Marn

Comentar todas las posibles intoxicaciones agudas por sustancias qumicas utilizadas en la industria o que forman parte de productos preparados sera interminable. Por lo que nos limitamos a algunos alcoholes. Es probable que no pase un solo da sin que un mdico general vea a un paciente que padece una intoxicacin etlica aguda o que presenta secuelas de abuso crnico de alcohol. Se calcula que una de cada 100 personas abusa del alcohol. Casi todos los sistemas orgnicos se ven afectados por el abuso agudo y crnico del alcohol; pero son el SNC y el hgado los que padecen la mayor lesin. Resulta difcil distinguir la lesin causada por la intoxicacin etlica aguda de la producida por el abuso etlico crnico debido a que ambos son muy corrientes y los dos coinciden con mucha frecuencia en un mismo paciente. METANOL Patogenia El metanol o alcohol metlico (CH3OH es una sustancia de uso habitual en la industria, laboratorios y en el propio hogar. Tiene amplias aplicaciones industriales como solvente, anticongelante de coches solvente de lacas, pinturas, barnices, lquidos de fotografas o aditivo de la gasolina. En los hogares puede utilizarse como fuente de calor (alcohol de quemar o alcohol de madera) o formando parte de productos comerciales. Adems existe un uso tradicional fraudulento de este como sustitutivo del etanol en bebidas alcohlicas fabricadas clandestinamente, la va ms habitual de intoxicacin aguda es la oral. La dosis mnima letal es 30mL de metanol puro. No obstante, en la bibliografa se habla de la gran variabilidad interindividual sobre la dosis txica (que produce ceguera) o mortal o ambas. La mortalidad por etanol es muy alta. Toxicocintica y fisiopatologa De 90 - 95% del metanol es biotransformado en el hgado, se oxigena merced al alcohol deshidrogenosa dando formal debido, es rpidamente convertido por la aldehdo deshidrogenosa en cido frmico. Este ltimo mediante una oxidacin dependiente del fosfato se convertir en anhdrido carbnico (CO2) y agua etanol es 20 veces ms afn al alcohol deshidrogenasa, de ah su eficacia como antdoto.

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El alcohol metlico por s solo produce depresin del SNC, por tanto el cido frmico es el principal responsable de la toxicidad ocular, acidosis metablica e hiato aninico (anin gap). Manifestaciones clnicas Los primeros sntomas pueden aparecer entre 40 min. y 72 h, hay afeccin del SNC, ocular, gastrointestinal y se agrupan de la siguiente forma: a) SNC: cefalea, mareo, letargia, ataxia, convulsiones, edema cerebral, coma. b) Afecciones oculares: visin borrosa, (como con nieve), disminucin de la agudeza visual, fotofobia, pupilas dilatadas, prdida reflejo fotomotor, edema retiniano, hiperemia del disco ptico, ceguera irreversible por atrofia del nervio ptico). c) Manifestaciones Gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, pueden aparecer manifestaciones clinicobiolgicas de pancreatitis aguda. d) Otras manifestaciones: disnea o taquipnea por la presencia de acidosis metablica (normoclormica con hiato aninico elevado). e) Analtica: acidosis con bicarbonato bajo. Acidosis lctica y aumento del hematocrito, hiato aninico, hiperglicemia, hipermilasemia, aumento del hiato osmolar. El diagnstico temprano es a travs de la demostracin analtica en el plasma del paciente. Por su perodo de latencia y escasos sntomas iniciales (confundibles con la borrachera etlica, se deber pensar en esta intoxicacin ante acidosis metablica intensa y rebeldes al tratamiento y un aumento del hiato aninico y osmolar. Diagnstico diferencial - Intoxicacin por salicilatos - Intoxicacin por etilenglicol - Intoxicacin por etanol - Intoxicacin por parahaldebido - Intoxicacin por solventes e inhalantes Complementarios Hemograma, gasometra arterial, osmolaridad srica, electrolitos, urea, creatinina, glucosa, amilasa, transaminansas. Factores agravantes Ingestin superior 30mL de metanol - Metanol en sangre <50 mg/dL - Bicarbonato <18 meq - Aumento del volumen corpuscular medio - Convulsiones - Coma
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Hipotensin o bradicardia

Tratamiento Debe considerarse una intoxicacin muy grave. El tratamiento inicial se puede realizar en servicios de urgencia, pero el tratamiento definitivo de los casos graves en UCI. a) Lavado gstrico Es eficaz en todos los pacientes que acudan dentro de las 1-2 horas posingestin. b) Tratamiento con etanol como antdoto El etanol acta bloqueando la formacin de formal debido y cido frmico; responsables de la toxicidad, por su alta afinidad por el alcohol deshidrogenada. Dosis (100-150 mg/de oral o IV (central preferiblemente). En cualquiera de las dos vas es necesario diluir el alcohol etlico absoluto (90-100 % de pureza) Si la va es oral diluir con agua hasta alcanzar una concentracin de 20-30 % Si la va es IV: diluir en suero glucosado hasta 5-10 % Administracin 1. Dosis de ataque de etanol: 1 mL de alcohol etlico absoluto por Hg de peso del paciente, va oral o IV, si la va es IV es preferible va central administrar en 15 2. Dosis de mantenimiento: alcohol etlico absoluto 0,16 mL/kg/h, en caso de hemodilisis duplicar la dosis (0,30- 0,40mL/Kg/h). La dosis debe seguirse hasta que las concentraciones de metanol se encuentren por debajo de 20mg/de o cuando el paciente tenga PH>7,3 sin ayuda de bicarbonato. 3. Dosificacin de etanol en la intoxicacin por metanol en un paciente de 70 kg de peso - Dosis de ataque: 1mL de etanol 100 % 1 mL x 70 kg + 70 mL de etanol al 100 %+ 175 mL de Ron (40 % alcohol). Si se emplea va oral y se utiliza ron hay que aadir agua para que la solucin final tenga una concentracin de 20 % de etanol. Si se emplea va IV: 70mL de etanol al 100%. Aadir 600 mL de suero glucosado para alcanzar 10 % de etanol prefundindose en 15. - Dosis de mantenimiento 0,16 mL\kg\h de etanol 100 %= 28 mL\h ron. Si la va es oral diluir el ron en igual proporcin de agua y se administrar cada hora. Va IV C/11, 2 me etanol al 100% se disuelve en 100,8 de suero glucosado (concentracin 10 %). Administrar 112 mL de la mezcla por hora.

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c) Tratamiento con fomepizol o 4 metilpirazol como antdoto El fomepizol es un medicamento que inhibe competitivamente el alcohol deshidrogenasa, es til en la intoxicacin por metanol y etilenglicol. - Ventajas respecto al etanol: No incrementa la sedacin del paciente, menos riego de hipoglicemia, menos exceso de lquidos, fcil manejo y administracin. - Desventajas: El precio, un tratamiento puede costar entre 600.000 y 1 200.000 pesetas. - Distribucin y dosis: Viales 1,5mL (1g1mL) (1500mg/vial) c/caja 4 viales. Dosis ataque 15 mg/ kg, seguido de 10 mg/Hg c/12h 4 veces (2 das), luego 15 mg/kg c/12h hasta la normalizacin del paciente. Diluir y administrar en 30 min. d) Alcalinizacin El bicarbonato de sodio no solo mejora la acidosis metablica, tambin evita la formacin de cido frmico. Poner tratamiento cuando el bicarbonato sea > 18 meq/le e) Hemodilisis Es la base del tratamiento ms importante, depura el metanol y los metabolitos. f) Otras medidas Evitar el edema cerebral: no sobrehidratacin o elevar la cabeza Administrar folinato de calcio 50mg /6h. IV, en suero glucosado varios das, para preveer la lesin ocular. Medidas sintomticas o de soporte convencional.

ETILENGLICOL La intoxicacin aguda por etilenglicol es muy parecida a la producida por el metanol. El etilenglicol (CH2 OH2) es otro tipo de alcohol ampliamente utilizado en la industria, como componente de lquido anticongelante de los radiadores de autos, disolvente de la industria de plstico, pinturas, tintes, barnices y colas. - Sustituto de la glicerina o detergentes, lquido de freno - Por su sabor ligeramente dulce a veces se ha utilizado para endulzar bebidas alcohlicas. - Dosis letal mnima 1-1,5 mL/kg de peso en nios, 100mL en adultos - La mayora de las intoxicaciones se producen por va oral (ingestin accidental o intento de suicidio. - El etilenglicol per se apenas es txico, pero su biotransformacin por el alcohol deshidrogenasa y otras enzimas origina metabolitos muy txicos.
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Puede producir acidosis metablica, depresin miocrdica, depresin del SNC, alteraciones renales, hipocalcemia Manifestaciones clnicas Se describen en tres estudios: Estudio 1 (30 min-12h) Alteraciones gastrointestinales y del SNC - Aspecto similar a la intoxicacin etlica (ausencia de olor a alcohol etlico en la respiracin). - Nuseas - Vmitos - Hematemesis. - Convulsiones - Coma - Nistagmo - Oftalmoplega - Papiledema - Atrofia ptica - Reflejos deprimidos - Mioclomias - Concentraciones tetnicas Estudio 2 (12-24h) Alteraciones cardiorrespiratorias Taquipnea Taquicardia Hipertensin ligera Edema pulmonar Insuficiencia cardaca congestiva

Estudio 3 (24-72h) Alteraciones renales Dolores en flancos Molestias en ngulo costovertebral Necrosis tabular aguda Tratamiento Es similar al que lleva las intoxicaciones por metanol. Hay autores que recomiendan el uso de: - Piridoxina 50 mh c/6h - Tiamina 100mg c/4h por 2 das IM - Magnesio si es necesario
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Medidas sintomticas y de soporte general Corregir acidosis metablica Medidas preventivas de enclavamiento como la restriccin hidrosalina Elevacin de la cama a 45 Colocacin de la cabeza en semiflexin Dexametasona 4 mg c/6h IV Practicar calcemia y maquesemia

ETANOL O ALCOHOL ETLICO Patogenia La definicin ms completa de abuso de alcohol es la de un consumo excesivo que afecta la salud del individuo, perturba sus funciones sociales, o bien origina ambos fenmenos. - El consumo crnico de dosis altas de alcohol puede producir distintos enfermedades orgnicas, dficit nutricional, alucinaciones alcohlicas, delirium tremens, hepatopatas, miocardiopatas, dependencia fsica o sndrome de abstinencia. La intoxicacin etlica aguda puede tener un triple origen: - Consumo social ms frecuente y se producen en bebedores espordicos o en alcohlicos. - Consumo accidental: en caso de nios que ingieren colonias, antispticos, etc. - Consumo voluntario: intentos suicidas, chantajes emocionales. Manifestaciones clnicas a) Cantidades moderadas - Reduccin de la normal inhibicin que se suele tener sobre la conducta y el lenguaje. - Euforia. - Sentimiento de confianza en uno mismo y hacia los dems. b) Dosis altas - Incoordinacin muscular. - Reduccin de la ideacin y capacidad mental, somnolencia. - Hasta ahora solo se debe dormir la borrachera, no es un problema mdico. c) Si se aumenta an ms la dosis - La conducta puede ser incontrolada. - Manifestaciones impredecibles que dependen de la personalidad del individuo. - Consecuencias, suele ser de orden pblico. d) Dosis muy elevadas - Hay manifestaciones clnicas graves que pueden provocar hasta muerte. - Hipotermias intensas (vasodilatacin) - Arritmias
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Hipotensin Hipoglicemias Coma etlico Muerte Cetoacidosis alcohlica (en alcohlicos crnicos) Broncoaspiracin Hematomas subdurales traumticos por cadas.

Para el diagnstico diferencial de la intoxicacin etlica grave se debe tener en cuenta: - Osmolaridad - Toma de la temperatura - Signos vitales - Exploracin neurolgica bsica - Glicemia - Concentracin plasmtica, para valorar el estado de estupor o coma o ambos. Si presentan valores superiores a 270 350, extraer mg/100, debe haber coma. La falta de correlacin (niveles inferiores y coma), indica la ingestin de otros medicamentos o presencias de otras enfermedades como el hematoma o ambos. Tratamiento El alcohol se absorbe (30 60) Tratamiento de las complicaciones: a) Si coma: - Medidas generales de soporte - Naloxoma, como antdoto (0,4 1,2mg (repetible) b) Si hipoglicemia: Suero glucosado al 10 5 % y previo tiamina (100 mg. IM.) ya que la glucosa poda consumir las reservas de esta vitamina en el paciente y desencadenar una encefalopata de Wernicke. c) Control del equilibrio acidobsico

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment and management. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual, Ed 6. Chicago. American College of Surgeons, 1997: 21-46. De Abajo F, Madurga M, Olalla JF, Palop R. La farmacovigilancia en Espaa. Madrid: Instituto Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt, SA. (104). Versin Electrnica, 2000. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, Espaa 1988. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications. En: Br Mdical Journal 1984:289, 681-86 Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones Exgenas en Medicina Intensiva. Algunas consideraciones. [tesis para optar por el ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. Ciudad Habana. 1999. Rods Teixidor J, Mass G. El Manual de Medicina Interna. Tomo I. Barcelona: Masson- Salvat Medicina SA. Versin Electrnica, 1997.

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________________________________________________ CAPTULO 12. MORDEDURAS Y PICADURAS VENENOSAS. ANAFILAXIA

Dra. Leonor Aguirre Mario

Serpientes venenosas Slo 15 % de estas especies en todo el mundo son consideradas venenosas para el hombre. En Estados Unidos alrededor de 25 especies de serpientes son venenosas o tienen secreciones salivales txicas. Existen serpientes venenosas en todos los estados salvo en Alaska, Maine y Hawai. Aunque ms de 8 mil personas son mordidas cada ao por estas serpientes, solamente se producen 6 muertes por ao, sobre todo en nios, ancianos, miembros de sectas religiosas que manipulan serpientes y casos no tratados o insuficientemente tratados. La serpiente de cascabel es la causante de casi todas las muertes. Las serpientes importadas por zoolgicos y coleccionistas aficionados o profesionales, causan unas 100 mordeduras por ao en Norteamrica y Centroamrica. Qumica y fisiopatologa de los venenos Los venenos de las serpientes son sustancias complejas, sobre todo, protenas con actividad enzimtica. Aunque las enzimas son fundamentales, las propiedades txicas de un veneno se pueden deber a determinados polipptidos de tamao pequeo. Parece que la mayor parte de la componencia de los venenos se une a mltiples receptores fisiolgicos de la vctima. Las protenas txicas que contiene los venenos determinan efectos locales y sistmicos, como por ejemplo: defectos vasculares, hemlisis, un sndrome parecido a la CID por desfibrinacin y defectos neurolgicos, pulmonares, cardacos y renales. Se altera la permeabilidad capilar con la consiguiente extravasacin de electrolitos, coloides y clulas hacia el sitio de la picadura y otros rganos (pulmn, corazn, riones y con menos frecuencia el sistema nervioso central). Inicialmente hay edema e hipoalbuminemia, adems de hemoconcentracin, pero posteriormente la acumulacin de sangre y los lquidos en la microcirculacin origina choque, hipotensin y acidemia lctica. La prdida de volumen eficaz agrava la insuficiencia renal y cardaca. Puede aparecer una trombocitopenia aislada y la CID puede activar el sndrome de desfibrinacin con: - Hematemesis - Hematuria - Hemorragia interna
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La insuficiencia renal aguda produce una deficiencia crtica en la TFG por hipotensin. Sntomas y signos locales - Marca de mordedura - Dolor urente inmediato - Edema (en 10 min., en pocas ocasiones tarda hasta 30 min.). Sin tratamiento el edema progresa con rapidez y en horas puede afectar a toda la extremidad. - Eritema o equimosis - Puede aparecer linfangitis y linfoadenopatas regionales dolorosas - Aumento de la temperatura de la zona lesionada - Piel tensa y descolorida y pueden aparecer vesculas en la zona de mordedura en 8 horas. - En casos no tratados puede aparecer necrosis. - Los efectos de la mayor parte de los venenos son mximos al 4to. da de la mordedura. Manifestaciones sistmicas - Nuseas - Vmitos - Diaforesis - Parestesias - Fiebre - Debilidad generalizada - Fasciculaciones de la cara - Alteraciones del estado mental - Hipotensin, choque Estas manifestaciones pueden tardar de 8 a 24 horas Grado de envenenamiento La gravedad de cualquier mordedura de serpiente depende del tamao y de la especie de esta, de la cantidad de veneno inyectado, de la localizacin y profundidad de la mordedura, de la edad, tamao y salud del paciente, tiempo transcurrido antes de instaurar el tratamiento y la susceptibilidad del paciente al veneno (respuesta); de manera que los casos se pueden dividir en leves, moderados y graves. La reevaluacin es continua. Tratamiento Constituye una urgencia mdica: - Determinar si la serpiente es venenosa o no - Si se ha producido un envenenamiento (algunas especies pueden morder sin inyectar el veneno, son las llamadas mordeduras secas)
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En todos los casos constatar con el Centro de Control Toxicolgico Local El paciente debe ser alejado del alcance de la serpiente. Evitar cansancio, tranquilizarlo Transportar al centro mdico ms cercano Inmovilizar la zona lesionada en posicin funcional, justo por debajo del nivel del corazn Despojar al paciente de anillos, relojes y ropas apretadas No administrar estimulantes Estn contraindicados los torniquetes (por el marcado edema) insicin y succin, la crioterapia y el electrochoque. Vas areas permeables.

En el servicio de urgencia Historia detallada: precisar momento de la mordedura, descripcin de la serpiente, tipo de tratamiento aplicado en el sitio de la mordedura, trastornos mdicos asociados, antecedentes de mordedura y tipo de tratamiento aplicado. Exploracin fsica completa. Vigilar como mnimo 12 horas a todos los pacientes con mordedura de serpientes venenosas o no Recuento celular incluyendo plaquetas Perfil de coagulacin Creatinina Anlisis de la orina Electrocardiograma Radiografa de trax Infusin de suero fisiolgico o Ringer Lactato EV en el brazo no afectado Monitorizacin cardaca En casos que as lo requieran, como la mordedura por serpiente Coral, es necesario controlar saturacin de oxgeno como funcin pulmonar basal y sereada (flujo mximo y capacidad vital).

Tratamiento inicial El antdoto sigue siendo la parte esencial del tratamiento de los envenenamientos moderados y graves por serpientes de cascabel. Se aplica a pacientes con evidencia de envenenamiento que progresa entre 30 min. a 8 horas despus de la mordedura. Los nicos antdotos disponibles comercialmente se obtienen de caballos, por lo cual se debe realizar la prueba de sensibilidad al suero de caballo. El resultado negativo no excluye hipersensibilidad. Si la prueba cutnea resulta positiva, pero el envenenamiento compromete la vida o viabilidad del miembro afectado se puede administrar el antdoto con una premedicacin con bloqueantes H1 y H2 en una Unidad de Cuidados Intensivos con el propsito de hacer frente a una anafilaxia.
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Se pueden producir reacciones precoces al antdoto, generalmente debidas a una infusin demasiado rpida, por tanto, es preciso suspender de inmediato y administrar adrenalina, bloqueantes H1 y H2 y lquidos isotnicos. En general se puede volver a dar el antdoto diluyndolo e infundindolo de una forma ms lenta. La eficacia de un antdoto depende de la dosis, su eficacia es mxima en las primeras 4 horas y se reduce a partir de las 12 horas aunque puede revertir la coagulopata despus de 24 horas. La dosis inicial debe estar determinada por la gravedad y la variacin de las alteraciones locales, los signos y sntomas sistmicos o los datos de laboratorio en ese momento. En el caso de mordeduras dbiles no se necesitan antdotos. El antdoto reconstituido en 250- 1000 mL de suero salino normal estril o dextrosa al 5 %, en goteo EV, lentamente (50- 70 mL por hora durante los primeros 10 minutos). Si no hay reaccin adversa se puede infundir el resto en una hora. Nunca se debe inyectar el antdoto en un dedo de un pie o de la mano. La dosis del antdoto se puede determinar tambin al medir la circunferencia de la extremidad afectada en tres puntos proximales del lugar de la mordedura y valorar el margen que avanza de edema cada 15 a 30 min. Si se observa progresin de las alteraciones locales, de los signos o los sntomas o de las alteraciones de laboratorio se debe repetir la dosis de antdoto cada 1 2 horas. En el caso de mordedura por serpientes del pas resulta til constatar con un centro de control toxicolgico o con un zoolgico, ya que en estos centros se dispone de una lista de mdicos especializados y un Antivenin Index, que es publicado y actualizado de forma peridica por la American Zoo and Acuarium Association of Poison Control Centers. En este ndice se recoge la localizacin y el nmero de viables de antdotos necesarios para todas las serpientes venenosas y la mayora de las especies exticas. Se instaura tratamiento antitetnico si fuera necesario. Slo se administran antibiticos si existen signos de infeccin en el resultado del cultivo de la herida. Si existe choque hipovolmico: lquidos isotnicos. Si alteraciones de la hemostasia: reposicin con concentrados de hemates, plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas. No se deben administrar hemoderivados hasta haber dado la dosis adecuada del antdoto. Los esteroides estn contraindicados. Si dificultad respiratoria: oxgeno y respiracin asistida, intubacin o traqueostoma si es necesario. Desbridar las bullas, vesculas hemorrgicas o la necrosis superficial a los 3 a 10 das. La zona de la herida se debe explorar diariamente.

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Alacrn o escorpin Las picaduras ms frecuentes en Espaa son las producidas por alacranes del gnero Buthus occinatus, su veneno es mucho menos txico que el de otras especies norteamericanas o centroamericanas, asiticas o norteafricanas. En el mundo hay ms de 650 especies de escorpiones y aproximadamente 50 de ellas han sido encontradas en los Estados Unidos. Las especies ms dainas son miembros de la familia Buthidae, el escorpin de mayor importancia clnica en Estados Unidos es Centruroides exilicauda. Su vida la desarrolla debajo de las ramas de los rboles, de ah su nombre de bark escorpin. Manifestaciones clnicas Los sntomas sistmicos pueden aparecer a los 60 minutos del envenenamiento y puede persistir por 3 a 30 horas, la localizacin ms comn de la mordedura es en los pies (52 %) seguida de las manos (40 %). En 2 % de los pacientes se encuentran mordeduras en ambas localizaciones. Algunas manifestaciones ms frecuentes son: - Dolor intenso irradiado al resto del miembro - Edemas - Eritema - Intranquilidad - Necrosis local en la zona de la picadura - Vmito, fiebre, diarrea - Adenitis regional - Urticaria - Sialorrea, broncorrea - Trastornos de la repolarizacin y conduccin cardaca o choque - Taquicardia (92 % de los casos) - Hipertensin - Disfagia Cuando se producen en nios o ancianos son de peor pronstico. Tratamiento Los envenenamientos por picaduras de escorpin pueden ser tratados en la casa, con tratamiento local a nivel de la herida y dosis adecuada de analgsicos. El dolor local es un sntoma que aparece en pacientes con ms de 10 aos de edad y es tambin el sntoma ms frecuente en nios pequeos que no pueden comunicarse adecuadamente. No es usual encontrar inflamacin en el sitio de la mordedura a diferencia del dolor. Medidas generales Desinfeccin y lavado local de las picaduras, colocacin de compresas fras y reposo de la zona. Uso de analgsicos (paracetamol de 500-1000 mg por va oral cada 8 horas o dipirona hasta 2 gr. EV cada 8 horas).
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Infiltracin en la zona de anestsico local del tipo de la bupivacana. Profilaxis antitetnica y antibitica

Abejas y avispas Los insectos que pican pertenecen al orden Hymenoptera de la clase insecta, de la que existen dos subgrupos principales: pidos (abejas) y vspidos (avispas). Las abejas suelen ser dciles y no pican salvo que se les moleste, su aparato picador generalmente tiene varios aguijones que se desprenden tras las picaduras, su veneno contiene fosfolipasa, hialuronidasa, apamina, melitina, etc. Los vspidos tienen pocos aguijones y pueden picar muchas veces, su veneno contiene fosfolipasa, hialuronidasa y una protena que se denomina antgeno 5. - Una persona normal puede tolerar 20 picaduras por kilogramo de peso. - Un adulto normal puede tolerar ms de 1000 picaduras, pero solo 500 picaduras pueden matar a un nio. - Sin embargo, en una persona hipersensibilizada una nica picadura puede desencadenar una anafilaxia mortal. Se pueden producir reacciones txicas a los componentes del veneno despus de 50 -100 picaduras y manifestarse una anafilaxia grave - Las abejas africanas (abejas asesinas) han emigrado desde Amrica del Sur, sus picaduras determinan una reaccin ms grave porque atacan en grupo. Tratamiento El tratamiento se establece en funcin del cuadro clnico, es urgente cuando existe anafilaxia con manifestaciones sistmicas o compromisos de las vas respiratorias por edema gltico o ambos. Producida la picadura la primera medida es la extraccin del aguijn que ha quedado clavado que se produce solo en las abejas, las avispas no dejan aguijn. Esta extraccin debe realizarse con pinzas para evitar ejercer cualquier presin sobre la vescula. Si las picaduras han sido mltiples, las vesculas y los aguijones pueden extraerse con una mquina de afeitar con cuchilla, no elctrica, luego se administrarn antihistamnicos por va oral o parenteral segn la gravedad del cuadro y se aplicar hielo local para aliviar el prurito y el dolor. Para disminuir la inflamacin local tambin es aconsejable el hmelo de pomadas esteroideas sobre la picadura. Si lo que se ha producido es una anafilaxia el tratamiento ser el ya descrito A toda persona sensibilizada se le debe sugerir que tome las siguientes precauciones: - Al salir al campo llevar los alimentos bien tapados - No manipular rboles o arbustos florecidos - No llevar vestidos de colores llamativos - No caminar descalzos sobre el csped, sobre todo si hay flores. - No usar perfumes fuertes en el campo o en zonas boscosas, ni permanecer cerca de colmenas - No realizar labores de jardinera
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- Si sale al campo llevar un set con: adrenalina, antihistamnicos, esteroides y material de inyeccin Anafilaxia Es una descripcin inmunolgica de una reaccin de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE o IgG y se usa consecuentemente para referirse a un conjunto variable de sntomas que pueden ser producidos por diversos mecanismos. Es un ejemplo de un mecanismo de defensa de un husped que sbitamente se vuelve hostil, de manera similar a lo que ocurre en el choque sptico. Muchos de los mediadores desempean aqu una funcin, en este caso la liberacin es ms rpida y sostenida. La histamina y otros mediadores qumicos son los encargados de iniciar y mantener el cuadro clnico. Existe adems el trmino anafilactoide, empleado para dividir las reacciones que no son mediadas por IgE. Este mecanismo no ha sido probado, ya sea por no utilizacin de mtodos de investigacin apropiados o por investigaciones limitadas. En definitiva, todas las reacciones de este tpico son medidas por el sistema inmune, de modo que deben evitarse posteriores exposiciones al agente desencadenante. La anafilaxia puede desarrollarse rpida o lentamente cuando es provocada por fenmenos parenterales, el desarrollo suele ser rpido, la severidad vara y la anafilaxia puede ser de inicio demorada hasta por seis horas o puede ser bifsica, ya que en 5 % de los enfermos causa recidiva despus de la recuperacin clnica, entre una y 72 horas despus del evento agudo. Las expresiones clnicas de la anafilaxia tambin pueden variar donde el colapso cardiovascular suele ser el factor ms comn que compromete la vida de estos enfermos. Los pacientes con antecedentes de asma pueden desarrollar broncoespasmo en casi todos los casos, pueden existir sntomas cutneos como: exantemas, eritema, urticaria, angioedema, edema generalizado, edema pulmonar no cardigeno, sntomas gastrointestinales como: nuseas, vmitos y diarreas. Tratamiento Anafilaxia leve: Si la condicin anafilaxia se desarrolla con lentitud y no pone en peligro la vida, es posible controlarla con antihistamnicos y adrenalina subcutnea, sin importar el sistema orgnico afectado. Anafilaxia severa: Hipotensin, provocada por vasodilatacin y prdida de plasma. El corazn no es un rgano afectado en la mayora de los casos y cualquier disfuncin cardaca puede estar relacionada con una enfermedad subyacente o con la adrenalina, ya que los efectos cardacos de la anafilaxia son motivo de controversia El corazn tiene receptores de histamina y contiene tambin IgE especficas para frmacos. Los corazones animales aislados y los preparados de msculos cardacos se ven afectados de manera adversa por la histamina y por otros mediadores anafilcticos.
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Tratamiento inicial: Administrar oxgeno Comenzar ventilacin artificial, con compresin cardaca (si ausencia de pulso perifrico) En paciente no monitoreado o sin acceso IV, la adrenalina se debe administrar IM. Si va EV disponible administrar 1-2 L de coloides de forma rpida. Los capilares se mantienen ms permeables. La adrenalina deber repetirse y darse un segundo bolo de coloides, ms de 90 % de los pacientes responden a este tratamiento. Si la condicin del paciente no es estable, administrar la adrenalina en forma de infusin. Si es necesario an ms fluido y si se observa disfuncin del miocardio podr usarse un baln de contrapulsacin artica.

Broncoespasmo - Adrenalina - Esteroides - Otros broncodilatadores: aminofilina EV - Aerosolterapia - Casos extremos: ketamina e isofluorano Angioedema - Adrenalina IM - Antihistamnico - Va area permeable Edema pulmonar: Es un edema de membrana, se asocia con el dficit de volumen PEEP CPAP. Dosificacin de la adrenalina en casos de anafilaxia - Adultos: 0,5 mL en una solucin 1:1000 por va EV 3-5mL de una solucin de 1:10 000 IM lentamente. - Nios: 0,01 mL de solucin de 1x 1000 x kg IM 0,1 mL de solucin de 1: 1000 x kg (va EV lenta). Puntos cardinales en el tratamiento de la anafilaxia 1. La adrenalina es el tratamiento de eleccin para la anafilaxia clnica. 2. La reposicin de volumen est indicada en casos de colapsos cardacos provocados por anafilaxia 3. El seguimiento diagnstico y comunicacin entre el mdico y el paciente son esenciales para prevenir segundas reacciones.

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BIBLIOGRAFA Allen C: Arachnid envenomation. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:269. Berg RA, Tarantino MD. Envenomations by the scorpion severe and inusual manifestations. Pedriatics 1991; 87:930. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Editorial Masson, 1999. Dart RC, Gmez HF. Reptile bites and scorpion stings. In Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Emegency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4ed. New York: Mc Graw-Hill, 1996:864-67. Good Samaritan Regional Poison Center: Administration of scorpion antivenin data protocol sheet. Phoenix, Arizona, 1997 Hay F. Hypersensivity-type III. In Roitt I, Brostoff J, Male D. Inmunology. 4ed. London: Mosby, 1996:241-12. Kaplan AP. Anaphylaxis. In Bennett JC, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:1417-20. Keegan HL. Scorpions of Mdical Importance. Jackson MS. University Press of Mississippi, 1980 Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications en Br, Mdical Journal, 1984: 289, 681-86. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, 1988. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones Exgenas en Medicina Intensiva. Algunas consideraciones. [trabajo para optar ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. 1999. La Habana. Zull DN. Anaphylaxis. In Harwood-Nuss AL. The Clinical Practice of Emergency Medicine 2ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996: 929-32.

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____________________________________________ CAPTULO 13. INTOXICACIN PACIENTE CRTICO

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez

EN

EL

Aunque existen txicos que por s mismos justifican el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, en la mayora de los casos las alteraciones de la funcin de uno o varios rganos son las que motivan el ingreso en una unidad especializada de este tipo. Las intoxicaciones agudas graves se caracterizan por ocasionar trastornos funcionales y orgnicos al comprometerse el funcionamiento de sistemas vitales. El diagnstico de estas para el intensivista se basa en tres pilares fundamentales. 1. Anamnesis: Es la base del diagnstico en 95 % de las intoxicaciones, se hace nfasis en los antecedentes patolgicos personales, tiempo transcurrido desde el contacto con el txico y el momento en que se recibe la primera asistencia mdica, presunta causa accidental o voluntaria, va de entrada del txico al organismo, as como cantidad o concentracin de este. Es comn adems, independientemente del estado de conciencia, que estos pacientes cooperen poco, de forma voluntaria o involuntaria para ofrecer datos que permitan conocer el tipo de sustancia digerida, generalmente la mayora de las intoxicaciones por drogas no individualizan un cuadro clnico que permita conocer con seguridad el producto ingerido, esto obliga al mdico intensivista interrogar con detenimiento a los familiares del paciente y a tratar de disponer de un buen gstrico puedan determinarse los productos que estn involucrados en la causa de la intoxicacin, dichas medidas permitirn tener una idea ms precisa acerca del pronstico del paciente y las medidas teraputicas que deban aplicarse. 2. Examen fsico: Es importante la bsqueda hasta la saciedad de signos clnicos lderes para la orientacin diagnstica al igual que cualquier otro paciente crtico por muy complicado que est. 3. Exmenes complementarios: Toxicolgicos, de analtica que incluirn gases en sangre, electrolitos, qumica sangunea, radiografa, electrocardiografa. Histricamente el pronstico del intoxicado crtico se ha basado en la cantidad de txico que supuestamente ha ingerido y en la evaluacin clnica de sus parmetros vitales, pero es importante conocer algunos detalles que hacen que cada intoxicado crtico se comporte diferente, independientemente del txico ingerido y que es necesario sealar. Factores propios del paciente
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a) Edad La capacidad biotransformante del feto aumenta a lo largo de la vida intrauterina y es susceptible de ser influida por agentes estimulantes o inhibidores. En las primeras semanas de vida extrauterina sigue aumentando la capacidad biotransformante, pero este aumento no es homogneo para todos los sistemas, a la madurez metablica se le suma la inmadurez renal, por lo que el riesgo de intoxicacin es evidente. El nio intoxicado pequeo presenta numerosas deficiencias farmacocinticas en relacin con el adulto, la absorcin de frmacos por va oral en el nio est muy alterada, porque el vaciamiento gstrico es lento y la absorcin intestinal est aumentada por mayor permeabilidad. La distribucin es diferente por poseer el nio hipoalbuminemia frecuente con dficit de protenas transportadoras. La eliminacin est disminuida, la filtracin y secrecin tambin, por lo que aparece mayor toxicidad. En el anciano hay tambin una menor capacidad biotransformante debido, en parte, a la disminucin de la dotacin enzimtica en el hgado y a la reduccin del flujo heptico. A ello hay que sumar la reduccin de la funcin renal que existe en la mayora de los ancianos, por lo que el aclaramiento de muchos frmacos est disminuido. Ambos factores contribuyen a aumentar la vida media biolgica del frmaco y el riesgo de la acumulacin txica. Tambin suele estar alterada la absorcin de las sustancias administradas por va oral, ya que la acidez del jugo gstrico est disminuida, el vaciamiento del contenido del estmago est enlentecido, el nmero de clulas absorbentes intestinales es menor y la irrigacin intestinal est disminuida. El tamao del organismo de estos es menor que el de un joven, por lo cual los niveles sanguneos obtenidos con cierto frmaco a las mismas dosis son mayores (digoxina). Adems la proporcin del tejido adiposo es mayor en las personas de ms edad, por lo que las sustancias muy liposolubles (benzodiacepinas, barbitricos) pueden quedar almacenados all, se prolonga su vida media y la duracin de su accin, de manera que aumenta su toxicidad. b) Sexo Cada vez se advierten con mayor frecuencia diferencias entre los niveles plasmticos y la semivida de frmacos entre hombres y mujeres, esto se debe a las peculiaridades de los diversos procesos farmacocinticos. Por lo que al metabolismo se refiere est demostrado que las hormonas sexuales desempean una importante funcin en el metabolismo de los txicos, por ejemplo los estrgenos favorecen las sntesis de diferentes enzimas, cuando estas pertenecen al sistema de eliminacin, el fenmeno es favorecedor, pues disminuye el riesgo de toxicidad, pero cuando las enzimas son de las que producen metabolitos ms txicos se incrementa la toxicidad, la testosterona reduce la vida media de algunos txicos.

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Alteraciones patolgicas La existencia de algn proceso patolgico incrementa considerablemente el riesgo txico, por lo que habr que tener cuidado al tratar a ciertos pacientes crticos con determinadas enfermedades. Este es el caso de las personas con hiperuricemia, que pueden sufrir un ataque de gota si se intoxica con diurticos que dificulten la eliminacin del cido rico y aumentan sus niveles plasmticos; ciertos medicamentos nefrotxicos (aminoglucsidos, cefalosporinas), pueden agravar una nefropata preexistente, mientras que los atropnicos, incluyendo antihistamnicos y ADT, pueden provocar un glaucoma agudo en una persona con aumento de la presin intraocular o una retencin aguda de la orina en un enfermo con un adenoma de prstata. La hipopotasemia de cualquier causa predispone a los efectos txicos de los digitlicos y esto mismo sucede en los enfermos con una miocardiopata. Los enfermos con una hepatopata son ms sensibles a los sedantes, hipnticos y neurolpticos de tal forma que la morfina y barbitricos pueden precipitar un coma heptico y la cloropromacina ser causa de estupor y enlentecimiento del electroencefalograma si se quisiera tener este resultado como elemento de muerte enceflica. Mencin especial merecen los intoxicados con una insuficiencia renal, pues muchos de los txicos se eliminan por el rin y en este caso se prolongar la duracin de la accin txica. La absorcin por va oral puede alterarse en presencia de vmitos, diarreas y enfermedades digestivas que alteren el tiempo de permanencia, la superficie de contacto entre otros. Defectos genticos Dado que las enzimas implicadas en la transformacin metablica de los txicos o xenobiticos existen en funcin de equipos genticos caractersticos de cada persona, los defectos genticos en determinados seres humanos pueden dar lugar a una deficiencia o carencia total de algunas enzimas; por tanto, estos defectos seran responsables de algunos tipos de toxicidades y se manifestarn solo en los genotipos afectados. Dieta La influencia de la dieta o de lo que haya ingerido el paciente sobre la toxicidad de diversas sustancias depende de varias causas: la presencia de contaminantes que tengan capacidad de inducir o de inhibir enzimas biotransformantes (insecticidas), el equilibrio de los principios inmediatos en la dieta que puede influir sobre la flora digestiva y su capacidad de metabolizar ciertos frmacos y el tipo d hbito de dieta, que influye sobre la capacidad biotransformante de una particular dotacin enzimtica de un individuo. Concentracin del txico
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Cuanto ms concentrado se halle el sitio de absorcin mayor ser la toxicidad, ya que con menor volumen medio ser mas rpidamente absorbido y se producir ms alto nivel hemtico y saturacin de los receptores (sustancias custicas). Caractersticas fisicoqumicas del txico Comprenden el peso molecular, que condiciona el tamao de la molcula, su carcter cido o bsico y su constante de ionizacin cida, que determinan el grado de ionizacin y su coeficiente de distribucin lpido/agua, que junto con el grado de ionizacin condiciona su liposolubilidad. De estas caractersticas depende tanto el mecanismo por el cual se produce la absorcin de este como su toxicidad. Coincidencia con otros frmacos La absorcin simultnea, concomitante con diferentes sustancias puede conducir a modificaciones toxicocinticas, a potenciacin de los efectos o antagonismos (cloranfenicol ms tolbutamida produce hipoglicemia). El tratamiento base en una unidad de cuidados intensivos tendr los siguientes objetivos en el siguiente orden de prioridad. - Mantener las vas areas permeables que pueden incluir la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica para mantener adecuados los parmetros de oxigenacin. - Tratar los trastornos hemodinmicas. - Corregir los trastornos del medio interno que incluyen electrolitos, estado acidobsico y dems gases sanguneos. - Tratar las convulsiones. - Tratar el edema cerebral. - Tratar las arritmias cardacas. - Prevenir la broncoaspiracin. - Garantizar adecuado gasto urinario. - Prevenir el fallo multiorgnico. - Evitar la absorcin del txico de forma continua. Para una adecuada atencin integral es importante el conocimiento de cuatro factores bsicos: El mecanismo fisiopatolgico a travs del cual acta el producto txico, la dosis supuestamente ingerida o absorbida, la precocidad y eficacia del tratamiento y el cuidado de las complicaciones. Cada uno de estos factores tiene a su vez otros que modulan la respuesta de los diferentes aparatos y sistemas de nuestro organismo, por lo que las manifestaciones de una intoxicacin aguda o crnica pueden ser polimorfas. Insuficiencias orgnicas De todas las insuficiencias orgnicas que pueden sucederse en un intoxicado grave, la afeccin del sistema nervioso central es sin duda, el principal motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, en el curso de una intoxicacin aguda, que incluye tanto las manifestaciones relacionadas con la depresin del
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sistema nervioso central (coma, depresin respiratoria central, etc), como de excitacin (agitacin, delirio, convulsiones). Dentro de estas manifestaciones la depresin del sistema nervioso central, la disminucin de la conciencia en sus diferentes grados, es la manifestacin clnica ms frecuente, asociada principalmente a intoxicaciones medicamentosas del tipo de psicofrmacos. Mecanismos por los que ocurre el coma Depresin directa del sistema reticular activador ascendente inducido por el txico: alcoholes, benzodiacepinas, anticolinrgicos, anticoiciales, antidepresivos, opiceos, barbitricos, etc. - Estado postictus tras convulsiones inducidas por drogas o txicos: anfetaminas, cocana, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, etc. - Coma secundario a hipoxia celular: monxido de carbono, metahemoglobinemias, cianuro, etc. - Alteracin metablica general: hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hipoglicemia, hipotensin, estado de choque, etc. El coma de origen txico suele presentar una serie de caractersticas que se resumen a continuacin: puede observarse confusin, apata, delirio, somnolencia, agresividad o desorientacin previa al coma. En este tipo de coma el reflejo fotomotor suele estar conservado, aunque no siempre, en los pacientes sin lesin estructural cerebral. La mirada est centrada y si se observa desviacin pupilar desconjugada ha de pensarse en una lesin del tronco cerebral. Adems hay ausencia de signos de localidad motora, reflejos oculoceflicos, y oculovestibulares simtricos, hay que sealar que esta exploracin neurolgica puede ser cambiante. En la exploracin neurolgica de la conciencia debe utilizarse la escala de Glasgow, la exploracin pupilar es muy importante, unas pupilas isocricas y normorreactivas sugieren coma de origen metablico. La miosis bilateral puede observarse en la sobredosis de opiceos, intoxicacin por anticolinestersicos (organofosforados) y en la lesin orgnica protuberancial, que en estos casos es puntiforme. La preservacin del reflejo corneal y palpebral indica integridad del troncoenceflico, aunque las alteraciones toxicometablicas graves pueden llegar a suprimir este reflejo. En el coma toxicometablico puede encontrarse flacidez, una respuesta de retirada indica la integridad de la va sensitivo-motora, mientras que las respuestas motoras asimtricas, las reacciones de decorticacin y de descerebracin son secundarias a lesiones estructurales enceflicas. Las manifestaciones del sistema respiratorio se citan como causa comn de muerte en las intoxicaciones, como son la obstruccin de la va area por cada de la lengua, la disminucin del estmulo respiratorio central y la posibilidad de aspiracin pulmonar del contenido gstrico (al estar disminuidos los mecanismos defensivos del individuo), cuando estas circunstancias coexisten pueden traer como consecuencia la depresin del nivel de la conciencia y pueden llegar al paro respiratorio. La hipoventilacin, expresin del inicio del fracaso respiratorio, es consecuencia de la depresin del estmulo respiratorio central, es menos frecuente como consecuencia de la insuficiencia de los msculos respiratorios. La hipoventilacin grave es la principal causa de muerte por apnea u otras complicaciones en 132

pacientes intoxicados. El descenso en el volumen minuto como consecuencia del menor estmulo respiratorio central es la causa ms comn de hipoventilacin, puede diagnosticarse mediante la gasometra arterial e incrementarse los valores de PaCO2. Factores causales - Depresin respiratoria central: sedantes, hipnticos, barbitricos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes. - Insuficiencia o agotamiento de los msculos respiratorios: pueden inducirla la toxina botulnica, bloqueadores musculares, organofosforados, estricnina, veneno de serpientes. Las manifestaciones del sistema cardiovascular llevan implcito un gran nmero de complicaciones. La hipotensin y el choque son las que se desarrollan con ms frecuencia. El choque se considera como la consecuencia de un fallo metablico celular, que puede ser el resultado de un inadecuado aporte de oxgeno o de una inadecuada utilizacin primaria de este, debido a un bloqueo metablico de la clula. En cualquiera de los casos, el resultado final es un desequilibrio entre el transporte y el consumo de oxgeno que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diversos rganos y sistemas y llevar hacia una va final el fracaso multiorgnico, por lesin celular generalizada y muerte. Son varios los mecanismos y causas por lo que un paciente intoxicado puede estar hipotenso y luego en choque: - Prdida de volumen por vmitos, diarrea o prdida sangunea. - Mala distribucin de los lquidos corporales causada por una vasodilatacin tanto venosa como arteriolar - Toxicidad directa sobre el corazn con depresin de la contractilidad cardaca. - Arritmias que interfieren con un adecuado gasto cardaco. - Hipotermia. - Aumento de las necesidades metablicas titulares por efecto txico o produccin de fiebre. Por lo general, la prdida de volumen y la vasodilatacin arterial y venosa produce hipotensin con taquicardia refleja; sin embargo, si la hipotensin se acompaa de bradicardia debe sugerirnos una intoxicacin por agentes simpaticolticos, frmacos depresores de membrana, bloqueadores de los canales del calcio, betabloqueadores, digitlicos e hipotermia. La aparicin de hipertensin en un paciente intoxicado puede ser consecuencia de una gran variedad de mecanismos en funcin de la droga o toxina causante de la intoxicacin: - Estimulacin simptica generalizada, como es el caso de las anfetaminas y drogas similares, lo cual causa hipertensin y taquicardia. - Agentes con accin alfa adrenrgica selectiva que causan hipertensin con bradicardia refleja mediada por barro receptores o incluso bloqueo auriculoventricular. - Agentes anticolinrgicos causan hipertensin leve con taquicardia.
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Estimulacin de receptores colinrgicos nicotnicos, como ocurre en la intoxicacin por agentes organofosforados, es causa de hipertensin y taquicardia inicial, seguida de hipotensin y bradicardia. La insuficiencia cardaca es otra complicacin que puede aparecer en el paciente crtico. Una gran variedad de sustancias pueden actuar sobre el corazn y alterar su correcto funcionamiento, por frecuencia e importancia nos centraremos en el edema pulmonar que en este caso debe considerarse una urgencia mdica, por lo que requiere una actuacin inmediata. La aparicin de edema pulmonar cardiognico secundario a fallo ventricular izquierdo, en el curso evolutivo del paciente intoxicado, obedece a tres mecanismos fundamentales: 1. Toxicidad miocrdica directa: La cocana aumenta las demandas miocrdicas de oxgeno e incrementa la frecuencia cardaca y la tensin arterial. En las intoxicaciones por plomo puede aparecer una disfuncin ventricular izquierda que es reversible tras la utilizacin de tratamiento quelante. Algo parecido ocurre con el veneno del alacrn (americano) que origina una disfuncin ventricular izquierda muy grave. Las intoxicaciones por compuestos arsenicales producen una miocardiopata dilatada que tambin es reversible con tratamiento quelante. 2. Espasmo coronario: La cocana puede producir una gran vasoconstriccin de las arterias coronarias, con el resultado de un infarto agudo del miocardio, que puede evolucionar hacia un fallo ventricular izquierdo. 3. Aparicin de arritmias graves: Determinadas sustancias txicas producen fallo ventricular izquierdo, por la aparicin de arritmias, tanto en forma de bloqueos como de taquiarritmias. Las arritmias tienen un efecto perjudicial debido a varios mecanismos: a) Las taquiarritmias reducen el tiempo de llenado ventricular. b) La disociacin entre la contraccin auricular y ventricular, caractersticas de muchas arritmias, ocasiona una prdida de bombeo auricular. c) En cualquier arritmia asociada a una conduccin ventricular anormal, la funcin miocrdica puede afectarse aun ms a consecuencia de la prdida del sincronismo en la contraccin ventricular. d) La marcada bradicardia asociada al bloqueo auriculoventricular completo u otras bradiarritmias graves disminuyen el gasto cardaco. El paro cardaco puede resultar de una accin cardiotxica directa o bien secundaria a hipoxia o trastornos del tipo metablico o electroltico. Se recomienda y reiteramos mantener las maniobras de preanimacin durante mayor tiempo, dado a que existen referencias del xito del masaje cardaco externo prolongado en intoxicaciones graves por antidepresivos tricclicos, bloqueadores beta e hipotermias. En las manifestaciones del sistema digestivo se destacan los sntomas de irritacin de la mucosa gastrointestinal (nuseas y vmitos), por un efecto directo del txico, asimismo hay que sealar las lesiones producidas por custicos que se extienden por toda la orofaringe hasta el duodeno con perforaciones mltiples y complicaciones infecciosas en el mediastino y el peritoneo. Las alteraciones de la funcin heptica son muy frecuentes, una gran cantidad de agentes biolgicos o qumicos pueden llegar a producir lesin heptica, dichos agentes se comportan como hepatotoxinas. La lista de medicamentos capaces de 134

causar un fallo heptico es cada da ms numerosa. Algunos frmacos lo provocan con mayor frecuencia si se asocian a inductores enzimticos, como los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y la isoniacida. El empleo reiterado de determinados anestsicos (halotane y derivados), parece incrementar el riesgo de fallo heptico. La ingestin masiva de paracetamol es una de las principales causas de insuficiencia heptica. Las sustancias qumicas de uso industrial pueden ser muy hepatotxicos en caso de intoxicacin y as sealamos al tetracloruro de carbono, hidrocarburos voltiles, mercurio, fsforo blanco, nitropropano. La intoxicacin accidental por un tipo de hongo (Amanita Phalloides) y otras setas hepatotxicas son causas relativamente frecuente de hepatotoxicidad en algunos pases como Espaa. La alteracin del sistema renal: este fallo es agudo por txicos y puede deberse a causas extrarrenales (prerrenal) o al efecto directo del txico sobre el parnquima. El fallo prerrenal puede ser secundario a la hipotensin y choque que con frecuencia presenta este tipo de paciente, debido a prdidas sanguneas o de lquidos. En esta situacin existe un descenso del filtrado glomerular secundario a una baja presin de percusin o a una intensa vasoconstriccin renal o ambas. El fallo parenquimatoso puede estar causado por la accin nefrotxica directa de los diferentes txicos. Se reconocen tres mecanismos patognicos fundamentales: - Necrosis tubular aguda - Nefritis intersticial - Obstruccin tubular: Por precipitacin tubular masiva y aguda de mioglobina (rabdomiolisis), hemoglobina (hemlisis) o cristales de oxalato calcino (etilenglicol). La rabdomiolisis puede producirse tras el uso de herona, anfetaminas, cocana, y con la utilizacin de agentes hipolipemiantes como la lovastatina. En las intoxicaciones suelen existir alteraciones del equilibrio acidobsico, electrolticos y de la glicemia, es interesante sealar que hasta trastornos del calcio y fsforo, dentro de las hipercalcemias encontramos las intoxicaciones por vitamina D o precursores, ingestin de litio y en el abuso de diurticos tiacdicos. Las alteraciones del fsforo son poco comunes, la hiperfosfatemia suele presentarse en las intoxicaciones por laxantes y la hipofosfatemia en algunas intoxicaciones como en el alcoholismo crnico, ingestin de salicilatos, resinas quelantes de fosfatos, anticidos, corticoides, diurticos, paracetamol, adrenalina, glucagon y bicarbonato de sodio. Las alteraciones del magnesio igualmente pueden observarse, la hipomagnesemia puede verse en las intoxicaciones por diurticos, aminoglucsidos, anfotericin B, carbenicilina, digoxina, etanol y citrato. La hipermagnesemia es muy rara y pudieran verse en la ingestin masiva de anticidos, laxantes en enfermos, sobretodo con insuficiencia renal, clnicamente se traduce por flacidez de los msculos respiratorios y paro respiratorio. La hiperglicemia no es tan frecuente como la hipoglicemia que suele ser frecuente en las intoxicaciones por hipoglicemiantes orales e insulina. Las alteraciones del sodio y potasio estarn en dependencia en el grado de afeccin renal, heptica fundamentalmente que el txico pueda generar o de las medias teraputicas que se empleen (diuresis forzada, etc.).
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Por ltimo queremos referirnos a dos alteraciones que pueden comprometer la vida del intoxicado en estado crtico: la aparicin de la rabdomiolisis y las alteraciones de la temperatura corporal. La rabdomilisis, sndrome debido a lesin del msculo esqueltico donde la clula muscular se necrosa, lo cual provoca escape de su contenido al plasma y al espacio extracelular (mioglobina, etc), se provoca por lo general en grandes traumatismos, pero tambin puede desencadenarse por un amplio grupo de afecciones, entre ellas las intoxicaciones, motivo de nuestra reflexin y que se explica por dos mecanismos fundamentales: a) Por lesin primaria inducida por un frmaco o txico con efecto miotxico directo (CO, amanita phalloides, colchicina, etilenglicol). b) Secundaria a compresin muscular local por inmovilizacin prolongada sobre una superficie dura (alcohol, barbitricos, sedantes, o hipnticos), convulsiones o hiperactividad muscular (delirium tremens, cocana, teofilina, anfetaminas, antidepresivos tricclicos) e hipertermia (succinilcolina, halotane, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, anfetaminas). Las intoxicaciones agudas causan frecuentemente rabdomilisis por compresin de una extremidad, ms que por efecto directo del txico. El peso del cuerpo sobre el miembro inferior eleva la presin en el compartimiento muscular con una intensidad suficiente para producir obstculo en el flujo sanguneo, en estas condiciones el msculo se encuentra isqumico y edematoso, lo que incrementa la presin compartimental y provoca la compresin muscular. La compresin muscular es probablemente la causa de esta complicacin en la mayora de los pacientes en coma. El etanol, parece ser un txico directo que junto a otros factores como la malnutricin, hipopotasemia, hipofosfatemia y coma favorecen la aparicin de esta complicacin en este tipo de intoxicado agudo. Diversos factores pueden favorecer la aparicin de rabdomilisis en el intoxicado agudo crtico: - Hipopotasemia: provoca alteraciones de la integridad de la membrana celular y elevacin srica de la CPK. - Deshidratacin, hipofosfatemia - Agitacin, delirio, enfermedad psiquitrica - Cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hipotiroidismo - Hipotensin, estado de choque - Hipoxemia, choque mantenido El paciente que no est en coma suele referir dolor e impotencia funcional, localmente puede existir edema de algn grupo local de msculos, con dolor en ese sitio a la compresin, en algunos casos las mialgias y el edema muscular no se encuentra; sin embargo, el acumulo de lquidos tras el tratamiento hidratante posteriormente puede hacer detectable el edema muscular, al menos en las primeras horas la orina es de color oscuro, como consecuencia de la mioglobinuria, que pueden provocar las temidas insuficiencia renal aguda y el sndrome compartimental agudo con dificultad de la circulacin arterial, el diagnstico en muchas ocasiones es por laboratorio (aumento de la CPK) y la presencia de mioglobinuria, hipopotasemia, hiperpotasemia, acidosis metablica, hipocalcemia. El plan teraputico ir encaminado en garantizar abundante hidratacin, de 300500 mL / hora, correccin de los trastornos electrolticos y del Ph. sanguneo, si no
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se consigue diuresis se debe utilizar manitol, algunos autores aconsejan alcalinizar el ph urinario (6,5 -7), tratar la hiperpotasemia sin aadir Ca, por el riesgo de calcificaciones ectpicas, valorar tratamiento hemodialtico en presencia de fracaso renal. Finalmente trataremos los sntomas que pueden aparecer en las intoxicaciones que pudieran comprometer an ms el estado crtico de estos enfermos, entre ellas la hipertermia que suele tener las siguientes variantes: - Golpe de calor por ejercicios: Se trata de una hipertermia relacionada con actividad muscular excesiva, se ha descrito tpicamente en la cocana, (espinada o en forma de crack) y con los derivados anfetamnicos (MDMA), pero tambin podra producirse con medicamentos que causen convulsiones graves (isoniacida) o espasmos graves (estricnina). - Sndrome neurolptico maligno: (fenotiacinas, butirofenonas, tioxantinas, litio, solo o en combinacin con tricclicos, dibenzodiacepinas). - Hipertermia maligna: (halotane, succinilcolina) - Sndrome serotonnico: (inhibidores de la MAO, amitriptilina, imipramina, desipramina, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y opiceos. La hipotermia puede producirse por diferentes mecanismos: - Vasodilatacin (relajantes musculares, ) - Disminucin de la capacidad para tiritar (barbitricos, fenotiacinas, y otros depresores) - Descenso de la actividad metablica (CO) - Alteraciones del nivel de conciencia. Cualquier alteracin de la conciencia que pueda provocar exposicin ambiental mantenida a temperaturas bajas. Se utilizar en estos casos medidas de recalentamiento pasivo (frazadas) y activo (mantas elctricas y bolsas de agua caliente) y medidas de recalentamiento activo interno, son las ms rpidas, elevan la temperatura de 1 oC/h y originan menos problemas al aumentar la temperatura central, a travs de siguientes mtodos : a) a travs del aire inspirado mediante la inhalacin de una mezcla oxigenada a 4044C, se utiliza el humidificador del respirador, b) a travs de lavados gstricos e irrigacin del colon, para ello se utilizan soluciones calientes, aunque esta medida tiene el riesgo de fibrilacin ventricular por la diferencia de gradiente miocrdico de temperatura, c) lavado peritoneal, se utiliza lquido de dilisis o suero salino a temperatura entre 38 y 43C, d) derivacin extracorprea arteriovenosa o venovenosa a 40C que es el sistema ms rpido y de eleccin en las hipotermias graves y pacientes inestables y e) en caso de paro cardaco y fracaso de las medidas anteriores, se puede realizar toracotoma para masaje cardaco abierto, con lavado pleural y mediastnico y calentamiento directo del ventrculo, afortunadamente en nuestro medio son muy raras las hipotermias de esta envergadura, pero describimos estas conductas por lo que pudiera aparecer en zonas geogrficas de climas muy fros.

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment and management .In Advanced Trauma Life Support for Doctors : Instructor Course Manual, 6ed. Chicago: American College of Surgeons, 1997:21-46. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt. Versin Electrnica, 2000. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications en Br, Mdical Journal, 1984: 289, 681-86. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, 1988 Physicians Desk Reference 1998, Montvale, NJ, Mdical Economics Data Production Company, 1998: 2517. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones exgenas en medicina intensiva. Algunas consideraciones. [trabajo para optar ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. 1999. La Habana. Rods Texidor J, Mass G. El Manual de Medicina Interna. Barcelona: MassonSalvat. Versin Electrnica. 1997.

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________________________________________________ CAPTULO 14. SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL PACIENTE INTOXICADO

Dr. Carlos Rafael Oliva Regeiferos

INTRODUCCIN El paciente intoxicado agudo considerado un enfermo crtico ha encontrado una reduccin de morbilidad y mortalidad debido a una adecuada asistencia inicial y procedimientos teraputicos de soporte intensivo que han experimentado un considerable avance en las ultimas dcadas, con la introduccin de las salas de cuidados intensivos polivalentes y ms recientemente el Sistema Integrado de Urgencias Mdicas. Como soporte vital se entiende: el conjunto de acciones encaminadas a la prevencin, reconocimiento y actuacin especifica en las situaciones de riesgo para la vida o paro cardiorrespiratorio o ambos, incluyendo las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP). FASES PARA LA ASISTENCIA MDICA A UN INTOXICADO I. Valoracin primaria: evaluacin inicial y soporte vital. II. Valoracin secundaria: historia clnica, examen fsico completo, pruebas de laboratorio, otras pruebas complementarias. III. Tratamiento general: sintomtico y de las complicaciones. La evaluacin primaria y el soporte vital tienen como objetivo corregir aquellos problemas que suponen un riesgo para la vida, por lo que es muy importante evaluar el ABCD. A. Permeabilizar va area B. Garantizar la ventilacin y oxigenacin C. Valorar la circulacin D. Valorar la conciencia En las intoxicaciones agudas la causa ms frecuente de PRC es el paro respiratorio secundario a la depresin respiratoria y a la obstruccin de la va area. En el paro respiratorio los latidos cardacos persisten todava durante un corto perodo, o cual nos permitir con una actuacin rpida y eficaz evitar el paro cardaco. Soporte vital bsico Las maniobras de soporte vital bsico tienen lugar sin ningn equipamiento y solo se aceptan accesorios denominados dispositivos de barrera. Por lo tanto el mbito de aplicacin principal es extrahospitalario y durante este tendrn lugar las siguientes maniobras.
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A. Valoracin del paciente Consiste el anlisis sencillo y rpido de los signos clnicos fundamentales para identificar una situacin concreta de urgencia ante la que comprobamos sucesivamente el nivel de conciencia, ventilacin y la circulacin espontnea. - Evaluacin de la conciencia: Se llama a la vctima de forma enrgica, sacudiendo al mismo tiempo los hombros. Si contesta es evidente que mantiene la ventilacin, la circulacin y que est conciente. - Evaluacin de la respiracin: Consiste en comprobar la existencia de ventilacin espontnea o apnea. Debe acercarse la cara a la boca del paciente observando si existe movilidad torcica mientras se escucha y se siente y en la mejilla el aire espirado (MES) - Evaluacin de la circulacin: Se busca si hay pulso carotdeo, situado entre el cartlago tiroides y el msculo esternocleidomastoideo. B. Actuacin especfica a). Inconciencia aislada: 1. Permeabilizar la va area: para realizar este proceder contamos con tres maniobras: - Hiperextensin de la cabeza - Subluxacin de la mandbula - Elevacin del mentn La ms eficaz es la hiperextensin de la cabeza, pero no se puede realizar en los individuos en que se sospeche o sean evidentes lesiones traumticas. 2. Extraccin de cuerpo extrao: Si vemos el cuerpo extrao, previo examen visual de la cavidad oral, se hace extraccin de este con la pinza digital, si no lo vemos podemos hacer la maniobra de barrido; luego de asegurarnos de que el paciente tiene la va area permeable y si se mantiene inconsciente se debe pedir ayuda, es decir llamar al Sistema de Urgencias Mdicas (SIUM), telfono185 en nuestra ciudad. b). Inconciencia y apnea: 1. Permeabilizar la va area. 2. Comprobar si el paciente respira o no en un tiempo de 5-10 seg. (MES) 3. Si no respira se dan 2 insuflaciones de rescate, si el aire no pasa se rectifica la maniobra utilizada para permeabilizar la va area y se dan 2 insuflaciones ms, si no pasa aire realizar maniobra para liberarla de posible cuerpo extrao; si pasa aire est permeable y se le da una ventilacin cada 5 seg., es decir dar alrededor de 2 en un minuto. Estas insuflaciones deben darse lentas (2 seg.) y ver como se levanta la caja torcica, esperar que esta descienda (2-3 seg.) para poder dar la prxima. c). Paro cardiorrespiratorio 1. Inconsciente 2. Pedir ayuda y permeabilizar va area
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3. Comprobar ventilacin y cuando la va area este permeable comenzar ventilacin y comprobar si hay pulso, el que se busca con mayor frecuencia es el carotdeo en un tiempo de 5-10 seg, si no hay, como ocurre en esta contingencia, se debe comenzar con las compresiones torcicas a un ritmo de 5 compresiones por 1 ventilacin y se dan alrededor de 12 ciclos por minuto. Hay que tener cuidado con las compresiones torcicas y no desplazar el esternn mas de 2 pulgadas para evitar complicaciones como fractura costal, neumotrax, taponamiento cardaco, etc. Las clulas del cerebro no pueden vivir sin un suministro de oxigeno adecuado y a los 4 minutos del paro cardiorrespiratorio comienza el dao cerebral, despus de 6 esta establecido y pasados 10 es irreversible. Con las maniobras descritas en el soporte vital prolongamos el tiempo de aparicin del dao cerebral y nos da un mayor margen de tiempo hasta que llegue el soporte vital avanzado. Soporte vital avanzado Es el conjunto de acciones teraputicas cuyo objetivo es el tratamiento definitivo del PCR, persigue el reestablecimiento de las funciones respiratoria y circulatoria espontneas. Las tcnicas de este soporte deben iniciarse antes de los 10 minutos y en especial la desfibrinacin. El soporte vital avanzado debe realizarse por personal calificado y equipado con todo el material necesario. Su mbito de aplicacin es tanto hospitalario como extrahospitalario. A. Control de la va area En el paciente intoxicado las causas ms frecuentes de mortalidad se relacionan con el compromiso de la va area, prdida del reflejo de defensa, obstruccin de la va area por la cada de la lengua, aspiracin del contenido gstrico. La asistencia respiratoria durante el soporte vital avanzado comprende la abertura y el aislamiento instrumentalizado de la va area y la respiracin artificial mediante el equipo adecuado. La administracin precoz de la naxolona o pueden revertir el coma en el paciente intoxicado con opiceos o benzodiazepinas con lo que se recupera la conciencia y se evita la necesidad de intubacin endotraqueal. 1. Desobstruccin de la va area - Abertura de la va area: maniobra de hiperextensin de la cabeza, descartar trauma cervical. - Aspiracin de secreciones contenido gstrico, etc., por medio de sondas estriles sistemas de aspiracin con fuente de vaco. - Extraccin de cuerpos mediante pinzas de Magyl - Cnulas orofarngeas: mantiene la abertura de la boca y evitan la cada de la lengua. La longitud de la cnula seleccionada debe ser igual a la distancia entre el inicio del pabelln auricular y la comisura bucal. - Posicin de decbito lateral con la cabeza baja: evita la cada de la lengua y drena secreciones o el vmito fuera de la boca.
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2. Intubacin orotraqueal: proporciona mejor y ms segura proteccin y el aislamiento definitivos de la va area y adems permite la administracin de frmacos hasta que se disponga de va venosa. Debe realizarse por personal entrenado y con experiencia y no debe prolongarse ms de 20 seg. Antes de proceder a la intubacin, todo el material preciso debe estar disponible y comprobado. No olvidar que antes de la maniobra de intubacin se debe hiperventilar con bolsa autoinsuflable. B. Ventilacin artificial instrumentalizada 1. Ventilacin manual con bolsa autoinsuflable: Dispositivo especial con volumen unidireccional, lo cual impide la reinflacin del aire inspirado y que conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 12-15 L/min pueden ofrecer una Fio2 de 95-100 %. Las bolsas para adultos tienen un volumen aproximado de 1600mL. 2. Respiradores artificiales: Se recomiendan los equipos ciclados por volumen, permiten una mayor exactitud en el volumen corriente (12-15mL/kg), frecuencia respiratoria (12-14 Cesp/min) y concentracin de oxgeno inspirado (Fi). C. Soporte circulatorio avanzado 1. Compresiones torcicas: deben darse en el 1/3 inferior del esternn, nunca en el apndice xifoide. 2. Cardiocompresores automticos provistos de un brazo o pistn articulado a una tabla dorsal. Se emplean fundamentalmente en la RCP prolongada. 3. Cardiopump: dispositivo de ventosa que se coloca sobre el esternn para la ayuda mecnica manual a la compresin torcica. Vas de administracin de frmacos 1. Vas venosas perifricas: son de eleccin en la RCP porque son de instauracin rpida, seguras y no precisan la interrupcin de las maniobras de preanimacin. Otra va alternativa es la yugular externa, pero necesita de mayor adiestramiento del personal. Las soluciones de preferencia a administrar sern el suero salino y el dextroringer. Se evitar la solucin dextrosada a menos que haya evidencia de hipoglicemia. 2. Vas venosas centrales: los frmacos alcanzan la circulacin central con mayor rapidez, pero obligan a interrumpir la RCP y presentan mayores complicaciones potenciales. La vena femoral puede ser una alternativa, se utiliza un catter largo para que el extremo distal se encuentre por encima del diafragma, ya que la circulacin de retorno infradiafragmtica es muy escasa durante la RCP 3. Va endotraqueal: va a utilizar si es fallida la canulacin venosa y se debe utilizar de 2 a 2,5 veces superiores a las indicadas por va endovenosa, se deben dar despus de la instilacin unas 5 insuflaciones
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rpidas con bolsas autoinflables. Pueden administrarse frmacos como la adrenalina, atropina y lidocana 4. Va intrase: poco usada en adultos, ms frecuente en nios. Se debe puncionar la zona distal de la tibia prxima al maleolo interno 5. Va intracardaca: actualmente no recomendada porque puede ocasionar complicaciones graves Tratamiento farmacolgico Se ha reducido a los frmacos que tienen una efectividad comprobada sobre bases cientficas: 1. Adrenalina: agente agonista adrenrgico, frmaco de eleccin en todas las situaciones de RCP, su efectividad viene condicionada sobre todo por su potente efecto vasoconstrictor perifrico que incrementa la presin arterial diastlica y redistribuye hacia el corazn y cerebro el escaso flujo circulatorio conseguido con las maniobras de RCP. La dosis recomendada es de 1mg EV cada 3-5 minutos. 2. Atropina: Es el frmaco recomendado en casos de asistolia, bradicardia y actividad elctrica sin pulso. Dosis 1mg EV cada 3-5 min., sin pasar de un total de 0,04mg/kg 3. Bicarbonato de sodio: su empleo se ha restringido considerablemente en la RCP por sus efectos adversos, sobre todo la acidosis paradjica intracelular, por la difusin del CO producido en el interior de las clulas cerebrales y miocrdicas. Produce tambin hiperosmolaridad y alcalosis metablica. Su indicacin est especialmente justificada en la hiperpotasemia, la acidosis metablica previa, la intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la RCP prolongada. La dosis es de 1 mg/kg que se repite a los 10 min de la dosis. 4. Lidocana: antiarrtmico tipo I que se utiliza en la extrasistolia ventricular, la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular tras varios fracasos de la desfibrinacin. Dosis 1-1,5 mg/kg que se puede repetir a los 5 min despus la mitad de la dosis sin pasar de 3 mg/kg. Tratamiento A. Antidepresivos tricclicos y maprotilina 1. Ingresar a todo paciente con sntomas o sin ellos que refiera haber tomado mas 10 mg/kg de cualquier antidepresivo tricclico o en los que se sospeche su ingestin. Lgicamente se iniciaran las tcnicas de soporte vital en todos aquellos casos con compromiso. 2. En todos los casos se colocar una va venosa y a continuacin se realizar un EKG, complementarios, exploracin fsica completa y toma de signos vitales. 3. Aunque el paciente siga asintomtico se proceder al lavado gstrico; este es til aunque hayan trascurrido 12 horas, debido a la accin anticolinrgica (hipo motilidad gstrica) de los antidepresivos tricclicos. Una vez finalizado, se dejarn en estmago 50 g de carbn activado.
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Seguidamente se podr continuar con el carbn activado (25 g c/2 h) durante 20 h, para detener la circulacin enteroheptica de las ADT, administrar junto con la 5ta y la 10ma dosis de carbn activado, 30 g de sulfato de Mg oral. El uso de este laxante es importante, pues los ADT producen hipoperistaltismo. 4. El bicarbonato de Na por un mecanismo no aclarado mejora un gran nmero de las manifestaciones txicas de los ADT (arritmias, convulsiones, hipotensin). La dosis de ataque es de 1-2 mEq/kg por va endovenosa, luego se continuar con bicarbonato1/6 mol para mantener un pH entre 7.50 y 7.55. La administracin de bicarbonato se debe realizar aunque no exista acidosis metablica. Una de las claves del tratamiento es mantener el pH entre 7.50 y7.55 por lo menos 24 horas. 5. La administracin de flumacenilo est contraindicada en la intoxicacin aguda por ADT, pues podra desencadenar agitacin, convulsiones o arritmias. 6. La agitacin producida por los ADT se aconseja utilizar benzodiacepinas y no neurolpticos, los cuales podran empeorar la arritmia por su efecto anticolinrgico. 7. Ante los sntomas graves antes sealados debe valorarse el paciente y trasladarse a UCI. 8. El resto del tratamiento es sintomtico: - Hipotensin: fluidoterapia, evitar la dopamina. - Convulsiones: diazepam, fenobarbital no se aconseja, la fenitoina por sucardiotoxicidad. - Arritmias: bicarbonato de Na, lidocana, bretilium, no usar quinidina, procainamida, propafenona, disopiramida. El empleo de propranalol y verapamilo puede ser peligroso 9. El paciente deber permanecer a menos 24-48 horas sin arritmias graves, ya que se han descrito su recurrencia hasta 3-5 das despus de la intoxicacin aguda. En todos los casos de PCR provocados por sobredosis de ADT, las tcnicas RCP habituales se prolongarn durante 2 horas; se han descrito supervivencias en intoxicados por ADT tras 2 3 horas de masaje cardaco externo.

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment an management .In Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual. 6 ed. Chicago American College of Surgeons, 1997:21-46. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Managing hazardous material incident III. Mdical Management Guidelines for Acute Chemical Exposure. San Rafael: US Department of Health & Human Service, 1994. Baud F. Reanimation des intoxication aiges. Paris: Masson, 1992. Cummins, RO. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. 1012 - 1013. 1994. De Shazo RD. Immune complex diseases. In Bennett JC, Plum F: Cecil Textbook of Medicine, ed 20. Philadelphia: W.B Saunders, 1996: 1421-24. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson 1999. Lauwerys R. Toxicologa industrial e intoxicaciones profesionales. Barcelona: Masson, 1994. Munn Ms P, Nogu S, Ferrer A, Laborde AJ. Intoxicaciones. Medicina Integral 1992; 20(10): 81 - 549. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications. En Br Mdical Journal 1984:289, 681-86. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, Espaa 1988.

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CAPTULO 15. INTOXICACIN ALIMENTARIA
Dr. Juan Carlos Hechavarra Soulary

Botulismo Las formas existentes de botulismo son las siguientes: botulismo del lactante, botulismo de las heridas y botulismo transmitido por alimentos. Pero en esta ocasin nos referiremos especficamente al botulismo transmitido por los alimentos. Patogenia y fisiopatologa El bacilo grampositivo, anaerobio y esporulado C. botulinum elabora siete tipos de neurotoxinas antignicamente distintas, cuatro de las cuales afectan a seres humanos: los tipos de toxina A, B o E, o rara vez el tipo F. Las toxinas de los tipos A y B son protenas sumamente txicas resistentes a la digestin por las enzimas. En el botulismo transmitido por alimentos, la toxina producida es ingerida, tras la absorcin, estas interfieren en la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas. Las esporas de C. botulinum son sumamente termorresistentes y pueden sobrevivir a la ebullicin durante varias horas a 100 oC; sin embargo, la exposicin al calor hmedo a 120 oC durante 30 min matar las esporas. Las toxinas, por el contrario, se destruyen fcilmente por el calor, y cocinar a 80 oC durante 30 min., protege contra el botulismo. La produccin de toxinas (especialmente del tipo E) puede tener lugar a temperaturas tan bajas como 3 oC, es decir, dentro de un frigorfico, y no requiere condiciones anaerobias estrictas. Los alimentos envasados en casa son la causa ms frecuente, pero en aproximadamente 10 % de los brotes se han identificado alimentos preparados comercialmente. Las verduras, el pescado, las frutas y los condimentos son los vehculos ms comunes, pero tambin la carne de vacuno, los productos lcteos, la carne de cerdo, las aves y otros alimentos. La toxina de tipo E explica alrededor de 50 % de los brotes causados por el marisco; los tipos A y B causan el resto. Manifestaciones clnicas El comienzo del botulismo transmitido por alimentos es brusco, por lo general 18 a 36 h tras la ingestin de la toxina, aunque el perodo de incubacin puede variar desde 4 a 8 h. Los sntomas neurolgicos suelen ir precedidos por nuseas, vmitos, espasmos abdominales y diarrea.
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Los sntomas neurolgicos son caractersticamente bilaterales y simtricos, se inician en los nervios craneales y van seguidos por debilidad o parlisis descendentes. Los sntomas y signos iniciales ms comunes son: sequedad de boca, diplopa, ptosis palpebral, prdida de la acomodacin visual y disminucin o abolicin total del reflejo pupilar a la luz. Aparecen sntomas de paresia bulbar (disartria, disfagia, disfona, expresin facial flcida). La disfagia puede conducir a neumona por aspiracin. Los msculos de las extremidades y el tronco y los de la respiracin se debilitan progresivamente con un patrn descendente. No hay alteraciones sensitivas y el sensorio suele seguir estando claro. No hay fiebre y el pulso permanece normal o lento a no ser que aparezca una infeccin intercurrente. Es frecuente el estreimiento tras la aparicin del deterioro neurolgico. Los exmenes complementarios de sangre, orina y LCR son generalmente normales. Las principales complicaciones son la insuficiencia respiratoria causada por la parlisis diafragmtica y las infecciones pulmonares. Diagnstico El botulismo puede confundirse con el sndrome de Guillain-Barr, la poliomielitis, el ictus, la miastenia grave, la parlisis transmitida por las garrapatas y la intoxicacin por curare o alcaloides de la belladona. La electromiografa es til para el diagnstico porque se produce un aumento caracterstico de la respuesta a la estimulacin rpida repetitiva en la mayora de los casos. En el botulismo transmitido por alimentos, el patrn de alteraciones neuromusculares y la ingestin de alimento de una fuente probable son indicios diagnsticos importantes. La presentacin simultnea de al menos dos pacientes que comieron el mismo alimento simplifica el diagnstico, que se confirma por la demostracin de la toxina de C. botulinum en el suero o las heces o mediante el aislamiento del microorganismo a partir de las heces. Hallar toxina de C. botulinum en el alimento sospechoso identifica la fuente. Los animales de compaa pueden desarrollar botulismo por comer del mismo alimento contaminado. Profilaxis y tratamiento Es esencial el envasado correcto y el calentamiento suficiente de los alimentos envasados caseros antes de servirlos. Deben desecharse los alimentos enlatados que muestren signos de estar en mal estado o en latas hinchadas o con prdidas. Los lactantes <12 meses de edad no deben ser alimentados con miel, que puede contener esporas de C. botulinum. Puede ser de utilidad el lavado gstrico con administracin de carbn activado. Los pacientes con botulismo pueden tener un deterioro de los reflejos de la va area, por lo cual el carbn activado debe administrarse por medio de una sonda gstrica, y la va area debe protegerse con un tubo endotraqueal. Se dispone de toxoides para la inmunizacin activa de las personas que trabajan con C. botulinum o sus toxinas conocidas. El mayor peligro para la vida es el deterioro de la respiracin y sus complicaciones. Se debe hospitalizar y observar estrictamente a los pacientes con determinaciones seriadas de la capacidad vital. La parlisis progresiva impide que los pacientes
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muestren signos de dificultad respiratoria a la vez que su capacidad vital disminuye. El deterioro de la respiracin requiere ser tratado en una UCI, donde se dispone de intubacin y ventilacin mecnica. La asistencia en este departamento ha reducido la tasa de mortalidad a <10 %. Existe la produccin de una antitoxina trivalente (A, B, E). La antitoxina no inactiva a la toxina que ya est fijada en la unin neuromuscular; por consiguiente, no puede revertirse con rapidez el deterioro neurolgico preexistente. La recuperacin depende de la regeneracin de las terminaciones nerviosas, que puede necesitar semanas o meses. No obstante, la antitoxina puede hacer ms lenta o detener la progresin ulterior. La antitoxina debe administrarse lo ms pronto posible tras el diagnstico clnico de botulismo. Su administracin no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del cultivo. Es menos probable que la antitoxina proporcione un beneficio si se administra 72 h despus de la aparicin de los sntomas. Dado que la antitoxina se obtiene a partir del suero equino, existe riesgo de anafilaxia o enfermedad del suero. Intoxicacin alimentaria estafiloccica Patogenia y fisiopatologa Los sntomas y signos de la intoxicacin alimentaria estafiloccica son causados por la enterotoxina estafiloccica, no por el estafilococo en s. Es una causa frecuente de intoxicacin alimentaria, y la posibilidad de brotes es alta cuando los manipuladores de alimentos que tienen infecciones cutneas contaminan los alimentos expuestos a la temperatura ambiente. Natillas, pasteles rellenos de nata, leche, carne tratada y pescado constituyen medios donde los estafilococos coagulasa-positivos pueden crecer y producir la enterotoxina. Manifestaciones clnicas El inicio suele ser brusco. Las nuseas y vmitos intensos empiezan de 2 a 8 h despus de ingerir el alimento que contiene la toxina. Otros sntomas pueden ser clicos abdominales, diarrea y, a veces, cefalea y fiebre. Dado que la toxina no causa ulceracin de la mucosa, la diarrea no suele ser sanguinolenta. En los casos graves puede iniciarse un desequilibrio acidobsico, postracin y choque. El ataque es breve y dura generalmente menos de 12 h; la recuperacin suele ser completa. Como consecuencia de las alteraciones de los lquidos y las metablicas, en raros casos se produce la muerte, en especial en los pacientes muy jvenes o muy viejos, o en los que tienen enfermedades crnicas. Diagnstico El diagnstico se apoya en la identificacin del sndrome clnico. Generalmente hay varias personas afectadas de manera similar, lo cual constituye un brote de un origen puntual. Aunque raras veces es necesaria, la confirmacin diagnstica consiste en el aislamiento de estafilococos coagulasa-positivos a partir del alimento
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sospechoso. La tincin de Gram de muestras de vmitos puede mostrar estafilococos. Profilaxis y tratamiento Para la prevencin es esencial una preparacin cuidadosa de los alimentos. La rpida reposicin iv. de los electrlitos y los lquidos suele proporcionar un alivio importante en el paciente. Intoxicacin alimentaria por Clostridium Perfringens Patogenia El Clostridium Perfringens est ampliamente distribuido en las heces, el suelo, el aire y el agua. La carne contaminada ha causado muchos brotes. Cuando la carne contaminada con C. perfringens se deja a la temperatura ambiente, el microorganismo se multiplica. Una vez en el interior del tracto digestivo, el C. perfringens produce una enterotoxina que acta sobre el intestino delgado. Slo el de tipo A ha sido involucrado de manera definitiva en este sndrome de intoxicacin alimentaria. La enterotoxina producida es sensible al calor (75 oC). Manifestaciones clnicas Lo ms frecuente es una gastroenteritis, con un comienzo de los sntomas de 6 a 24 h despus de la ingestin del alimento contaminado. Los sntomas ms frecuentes son diarrea acuosa y espasmos abdominales. Los vmitos son infrecuentes. Los sntomas remiten generalmente en 24 h; rara vez se producen casos graves o mortales. Diagnstico El diagnstico se confirma con la evidencia epidemiolgica y el aislamiento de microorganismos en grandes cantidades a partir del alimento contaminado o en las heces de personas afectadas. Prevencin y tratamiento Para evitar la enfermedad, la carne cocinada sobrante debe refrigerarse enseguida y recalentarse totalmente (temperatura interna, 75 oC) antes de servirla. Debe garantizarse un adecuado aporte hidroelectroltico teniendo presente determinados factores como la edad y las enfermedades asociadas. Ciguatera

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Los contactos de los espaoles con la realidad americana trajo consigo tambin el nombre de ciguatera, aplicado a un tipo peculiar de envenenamiento producido por ingerir determinadas especies marinas. La primera referencia a la ciguatera se halla en la obra del cronista de India, Pedro Marty de Angleria y data de 1555. El trmino se deriv del vocablo sigua, nombre aborigen que todava perdura y designa a un molusco comestible. Un estimado de 50 000 personas son vctimas anualmente de la ciguatera, de estos, de 20 000 a 30 000 casos aparecen en el Caribe. Patogenia El Gambierdiscus toxicus es el mayor responsable de la produccin de ciguatoxina, aunque otras especies fueron identificadas recientemente. Las caractersticas genticas del G. toxicus son objeto de estudios. En recientes trabajos los investigadores hacen referencia acerca de la utilidad del conocimiento del ARNr para las caractersticas moleculares y clasificacin de 15 clones de G. toxicus, distribuido en 5 de las 6 especies descritas hasta la fecha. Ms de 400 especies estn implicados en la intoxicacin por ciguatoxina, comenzando por los ms pequeos, herbvoros que se alimentan de las algas donde se encuentra el G. toxicus, luego estos constituyen alimentos de peces cada vez ms grandes. La presencia de estas toxinas en el pescado no afecta el olor, color ni gusto de este. Adems la ciguatoxina es resistente al calor y es liposoluble, no son afectadas por altas temperaturas ni por el jugo gstrico. La ciguatoxina produce una activacin de los canales de sodio, lo cual conlleva a una hiperexitabilidad, disminucin de la conduccin y refractariedad prolongada. El efecto es ms pronunciado en el sistema nervioso y cardiovascular. Manifestaciones clnicas La sintomatologa puede comenzar en un perodo que oscila entre 15 min. hasta 24 horas despus de la ingestin de la toxina. Generalmente los sntomas son notables entre las 6 y12 horas despus de la ingestin de pescado con ciguatoxina. Clnicamente se manifiesta por dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas. Los sntomas neurolgicos usualmente son mltiples y pueden estar presente das, semanas, meses o pasar a la cronicidad: parestesia, vrtigo, ataxia, temperatura paradjica, parlisis respiratoria. Los sntomas cardiovasculares son la hipotensin y la bradicardia. Tambin se presentan otras manifestaciones como artralgia, mialgia, prurito, salivacin, sabor metlico, dolor en vagina o pene y escrotos. La ciguatera raras veces es letal. Se describe una mortalidad de 0,1 % y atribuida a depresin cardiovascular, parlisis respiratoria o estado de choque. Exmenes complementarios Las pruebas de laboratorio no son especficas para la determinacin de la ciguatoxina, pero nos permiten conocer determinados aspectos en el paciente. La CPK y la LDH se elevan si existe dao en el tejido muscular.
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Los estudios toxicolgicos nos permiten conocer la presencia de la toxina en la carne consumida y en la sangre del enfermo. Tratamiento preventivo Se debe evitar el consumo de pescado cuyo peso sea mayor de 2,5 kg, as como procedentes de mares tropicales o regiones de alta incidencia de ciguatera. Teraputica especfica Tratamiento de soporte y sintomtico El carbn activado puede ayudar, sobre todo en las 3 a 4 primeras horas luego de la ingestin del pescado El lavado gstrico no tiene utilidad Evitar el jarabe de ipecacuana Tratar la hipotensin con reposicin de lquidos. Los agentes vasopresores se usarn si realmente es necesario La bradicardia responde bien a la atropina.

Medicamentos usados en el tratamiento de la ciguatera El manitol diurtico osmtico fue incluido recientemente en el tratamiento de la ciguatera. Por un mecanismo de accin desconocido disminuye o previene los sntomas neurolgicos. En adultos la dosis ser de 1gr/kg por va IV., pasar en 30 min., no exceder de los 50g; en nios la dosis ser de 0,25 a 1g /kg IV o 60g/m2 de superficie corporal, por va IV., administrar en 2 a 6 horas. La amitriptilina mejora el prurito y la disestesia. Efectiva en los sntomas neurolgicos crnicos de la ciguatera. En el adulto dosis de 25 a 50g por va oral y en nios de 1 a 5mg/kg, por va oral. Gabapentin: antiepilptico til para mejorar los sntomas neurolgicos perifricos en dosis de 400mg por va oral, 3 veces al da durante 3 semanas. Se utiliza el paracetamol y el acetaminofen como antipirtico y analgsico. La indometacina, til en la mialgia y artralgia ser administrada, en adultos, en dosis de 75mg por va oral (diario); en nio de 1,25 a 2,5/kg, por da va oral y compartida las dosis. Los antihistamnicos como la ciproheptadina y la benadrilina se emplean para el tratamiento antipruriginoso. Los sntomas pueden reaparecer o empeorar con la ingestin de etanol o el consumo de mariscos, por lo que se recomienda no ingerir bebidas alcohlicas ni productos procedentes del mar durante un tiempo prudencial. La ciguatera inadecuadamente tratada o con mala respuesta a la teraputica puede evolucionar hacia la cronicidad y conllevar al llamado sndrome de fatiga crnica, tratado con colesteramina (cholestyramina) durante 12 semanas.

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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment an management. In Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual, 6ed. Chicago American College of Surgeons, 1997: 21-46. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt, SA. (104). Versin Electrnica, 2000. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, 1988. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications. En. Br, Mdical Journal, 1984:289, 681-86. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones exgenas en medicina intensiva. Algunas consideraciones. [trabajo para optar ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. 1999. La Habana Rods Teixidor J, Mass G. El Manual de Medicina Interna. Tomo 1. Barcelona: Masson- Salvat Versin Electrnica, 1997.

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______________________________________________ CAPTULO 16. INTOXICACIN POR LSD

Dr. Jos ngel Torres La Rosa Dr. Carlos Rafael Oliva Regeiferos

INTRODUCCIN LSD es la abreviatura del nombre alemn de la dietilamina del cido lisrnico. Aunque es una droga de los aos 60, en la dcada de los 90 sigue siendo una droga callejera que causa adiccin, este ha sido clasificado como un alusgeno y amplificador de la mente. Fisiopatologa Se desconoce el mecanismo por el cual el LSD produce cambios sensoriales y de los procesos del pensamiento, se piensa que acta como un inhibidor de la serotonina cerebral por lo que produce una desinhibicin sensorial y de las neuronas corticales de funcin ms elevada, para los cuales la serotonina es un inhibidor de la neurotransmisin; el resultados final sera el aumento de la excitacin elctrica de las neuronas del cerebro que causan la distorsin de percepcin y de los pensamientos. Farmacocintica La ruta habitual de exposicin al LSD es la oral, otras rutas son la aspiracin nasal, inyeccin intravenosa o subcutnea, fumar o instilacin conjuntival de LSD lquido. Las dosis callejeras son de 100 a 200 mcg y tan grandes como 500 mcg, se absorbe rpidamente desde el tubo digestivo y los primeros efectos pueden percibirse en el plazo de unos minutos, su distribucin es lenta y se excreta por la bilis y por las heces, el perodo de semieliminacin es de 8 horas. Cuadro clnico Los pacientes acuden al departamento de urgencia por una o ms de las siguientes razones: ansiedad, trastornos psicticos, pueden ser llevados en coma, con hipertensin arterial, taquicardia, hipertermia ya que interfiere con los mecanismos de disipacin del calor que predispone a la aparicin de arritmias, disminuyen el umbral a las convulsiones, producen adems coagulopatas y pueden llegar en parada cardiorrespiratoria. Tratamiento
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El tratamiento de esta intoxicacin es el general de las intoxicaciones, pero se aconseja un trato amable cuando llega el paciente, hablar en voz baja, ponerlo en un lugar tranquilo, que se sienta relajado, no se debe utilizar sonda gstrica ni carbn activado, ya que puede incrementar la agitacin, no se aconseja utilizar haloperidol ni carbamazepinas, estos producen hipotensin por un mecanismo no esclarecido BIBLIOGRAFA Dueas Laita A, Ruiz Mombrilla M. Intoxicaciones agudas por medicamentos y drogas de abuso. Barcelona: Masson, 1999. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications en Br, Mdical Journal 1984: 289, 681 86. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, Espaa 1988. Ordoez JA, Jernimo SB. Manual de drogodependencia. Espaa: Cauce, 1998. Paula Mueller D. Clnica de Norteamrica 1990; 3:551-60. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones exgenas en medicina intensiva. Algunas consideraciones. [trabajo para optar ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. 1999. La Habana Rumack BH. Intoxicaciones por sustancias qumicas y por frmacos. Nelson VM. 15 ed; 1997: 2507- 19. En:

Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina Interna. Barcelona: Masson, 1991: 3406-25. (Edicin electrnica). Toxicomanas. Conceptos y sustancias aditivas. Espaa, 1987.

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______________________________________________ CAPTULO 17. INTOXICACIN POR COCANA

Dr. Jos ngel Torres La Rosa. Dr. Carlos Rafael Oliva Regeiferos

INTRODUCCIN Baseball (base libre), polvo dorado, dama blanca, champagne, droga del rico, speedball (herona y cocana), crack-rock (base libre purificada). Las drogas psicoestimulantes se caracterizan por estimular la conducta de una persona normal, por lo cual disminuyen el umbral de los sistemas de alerta. El arbusto Erythroxylon Coca es originario del Altiplano de los Andes, pero crece en otras partes de las Antillas, Amrica del Sur y Central. Es resistente a las enfermedades, de color pardo rojizo, se cultiva entre los 400 a 2000 metros sobre el nivel del mar con mayor preferencia a los 600 metros y en atmsfera hmeda, alcanza altura de 2 m. Sus hojas son elpticas u ovaladas, de un largo entre 4 cm, por un ancho entre 2 4 cm, de color verde pardusco en su cara superior y verde claro en la inferior, donde presenta dos lneas finas paralelas a la nervadura central, de la que salen abundantes ramificaciones finas. Las hojas tienen sabor amargo y son astringentes. Las flores son blancas o amarillas. Antiguamente los mdicos la utilizaban como afrodisaco, estimulante general y para el tratamiento de la caquexia, el asma y la adiccin al alcohol, tambin como anestsico tpico en intervenciones quirrgicas en ojo y odo. En los Estados Unidos espordicamente an se utiliza en pediatra como parte de algn protocolo de anestesia tpica combinada (tetracana adrenalina y cocana), aunque debemos sealar que su empleo es cada vez menor debido a su toxicidad. La incidencias de las muertes relacionadas con la cocana ha aumentado espectacularmente desde los aos 70, el amplio consumo de la base libre de cocana, en particular la base libre cristalizada llamada Crack, se inici en los aos 80, este nombre se debe al sonido caracterstico que produce los cristales al calentarse. Esta forma de cocana se fuma y los niveles sanguneos que proporciona son comparables con los alcanzados despus de la administracin venosa, aumentando as la probabilidad de producir intoxicaciones y dependencia. La cocana puede obtenerse como sal cristalizada soluble en agua, el clorhidrato de cocana es un polvo que se puede ingerir o esmifar, que es la forma ms habitual de consumo, suele adulterarse con numerosa sustancia como azcar, cafena, talco, anfetaminas lidocana y estricnina y cada una de ellas puede presentar toxicidad intrnseca aditiva. Si el clorhidrato de cocana puede disolverse se puede usar por va endovenosa, o como base de cocana libre en polvo o como pellet Crack, el clorhidrato de cocana puede convertirse en base libre
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disolvindolos en una solucin acuosa alcalina, y el Crack (Friee qites) pueden contener ter, benceno o gasolina que actan como solventes extractores de la forma alcaloide. La cocana extrada entonces se puede calentar hasta conseguir estado gaseoso e inhalarse, el Crack se puede fumar y absorberse por va pulmona, lo cual produce un efecto casi inmediato. Se obtiene cuando se mezcla la cocana con bicarbonato de sodio y agua, se elimina la necesidad de disponer de un equipo adecuado y solvente inflamable. La dosis letal media de cocana es variable por va oral, las dosis media con efectos letales oscila entre 500 y 1000 mg; sin embargo, existen casos en los que la muerte ha sobrevenido con solo 20 mg administrndose por va nasal, por otro lado los consumidores crnicos pueden tolerar hasta 10 gr. sin efectos adversos. Farmacocintica y farmacodinamia La cocana se absorbe desde muchos sitios, entre ellos, las mucosas y el tubo digestivo, su perodo de semieliminacin plasmtica despus de una dosis IV o de fumar de 60 90 min. como promedio. Despus de una dosis intranasal u oral el perodo de semieliminacin aparente puede ser de varias horas dependiendo de una absorcin continuada. La cocana se metaboliza rpida y extensamente, se hidroliza por las colinesterasas del plasma e hgado a metil ester de ecgonina y pasa por una hidrlisis. No enzimtica a benzoilecgonina. Manifestaciones clnicas a) Cardiovasculares - Hipertensin: debido a una estimulacin simptica y a una inhibicin de la conductancia de sodio en tejidos nerviosos y cardiovasculares excitables. - Arritmias: son frecuentes y pueden ser la consecuencia de una estimulacin simptica de isquemia del miocardio o de miocarditis, las arritmias ms frecuentes son las taquicardias sinusale con complejos anchos, adems de la fibrilacin ventricular que probablemente sea la causa de las muertes sbitas. - Isquemia orgnica: puede verse en el rin, en el intestino, en el miocardio y en el sistema lmbico. - Miocarditis y estado de choque: son manifestaciones clnicas que se ven en los intoxicados graves. b) Sistema nervioso central - Encefalopata txica y coma, el paciente presenta trastornos neuroconductales, agitacin, disforia que puede presagiar la aparicin de convulsiones.

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c) Pulmonares - Neumotrax y neumomediastino en pacientes que fuman cocana debido al aumento pasajero de la presin intraalveolar debido a una maniobra de Valsalva forzada, por la tos que da lugar a la ruptura de alvolos. - Edema pulmonar que es debido al trasudado pulmonar que produce broncoespasmo e infiltrado lo que llaman pulmn de Crack. Se sospechar que se trata de un paciente intoxicado por cocana cuando aparezcan los siguientes signos clnicos: midriasis, taquicardia, hipertensin, hipertermia, sudoracin y agitacin psicomotora. Determinaciones analticas La dosificacin urinaria de cocana o sus metabolitos pueden ser tiles para calcular el tiempo de exposicin a la droga, en plasma para el seguimiento clnico. En la saliva se puede detectar cocana y benzoilcocana a mayores concentraciones que en el suero. Por la pirlisis del crack se acumula cocana en el pelo, pero no sus metabolitos. Por cromatografa de capa fina se puede determinar en orina la benzoilecgonina hasta niveles de 2 g/mL. Es ms sensible la cromatografa de gases-espectrometra de masas que puede detectar hasta niveles de 5 mg/mL. Tratamiento de la intoxicacin aguda La intoxicacin aguda representa una emergencia clinicotoxicolgica, no posee tratamiento especfico, pero requiere teraputica inmediata adaptada al cuadro clnico. Principios del tratamiento de la intoxicacin aguda Reducir la estimulacin del sistema nervioso central, ya que la mayora de las manifestaciones clnicas se deben a la estimulacin del tono simptico. Las benzodiazepinas son la base fundamental del tratamiento, la mortalidad que se debe principalmente a la hipertermia disminuye de manera notable al utilizar tcnica de enfriamiento rpido como: bao helados y benzodiazepina por va endovenosa que puede llegar hasta 40 mg de diazepan. La estrategia es utilizar las benzodiazepinas hasta normalizar los signos vitales, debido a que la mayora de los pacientes presentan hipertermia y polipnea se debe reponer la volemia. Los pacientes con hipertermia grave que superan los 40 requieren ingreso en cuidados intensivos y pueden presentar complicaciones como rabdomiolisis, CID y edema cerebral. El resto del tratamiento ser sintomtico y nunca se utilizar betabloqueadores ni neurolptico.

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BIBLIOGRAFA Dueas Laita A, Ruiz Mombrilla M. Intoxicaciones agudas por medicamentos y drogas de abuso. Barcelona: Masson, 1999. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications en Br, Mdical Journal 1984: 289, 681 86. Nogu S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, Espaa 1988. Ordoez JA, Jernimo SB. Manual de drogodependencia. Espaa: Cauce, 1998. Paula Mueller D. Clnica de Norteamrica 1990; 3:551-60. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones exgenas en medicina intensiva. Algunas consideraciones. [trabajo para optar ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. 1999. La Habana Rumack BH. Intoxicaciones por sustancias qumicas y por frmacos. Nelson VM. 15 ed; 1997: 2507- 19. En:

Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina Interna. Barcelona: Masson, 1991: 3406-25. (Edicin electrnica). Toxicomanas. Conceptos y sustancias aditivas. Espaa, 1987.

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CAPTULO 18. INTOXICACIN POR MARIHUANA
Dr. Carlos Rafael Oliva Regeiferos Dr. Jos ngel Torres La Rosa

INTRODUCCIN La marihuana es una sustancia ilegal usada muy frecuente en los Estados Unidos, se calcula en 15 millones de consumidores. Se trata de una de las diversas preparaciones de la hoja y flores de la planta Cannabis Satica, las sustancias bioactivas que se derivan de esta planta se conoce con el nombre de colectivo de cannabis. La forma ms frecuente de cannabis mas comnmente consumida es la marihuana, material desecado de la planta, proveniente de las hojas cortadas, tallos y semillas. La semilla que contienen los embriones de las flores tienen una potencia ligeramente superior, de la parte superior de las flores se obtiene una resina que se deseca y se obtiene un lquido oscuro que contiene alta concentracin de la droga activa llamado aceite de Hashish. Farmacocintica La va preferida para la cananbis es fumarla, ya que se efecta con toda facilidad y hace mxima el porcentaje de d-9-thc biodisponible que es su principal agente activo. Se absorbe aproximadamente entre 10 y 50 % del d-9-thc en contraste con 6 % cuando se ingiere. Las concentraciones mximas de d-9-thc se obtienen entre los 7 y 8 min. de la iniciacin de fumar. La droga se metaboliza luego lentamente en los tejidos y se excreta con un perodo de semieliminacin final de 18 a 48 horas aproximadamente, 60 % de los metabolitos se excreta por las heces y 23 % por la orina. Cuadro clnico Las combinaciones cannaboides tienen un elevado ndice teraputico comparado con otras drogas psicoactivas, se desconocen las dosis letales para el hombre. En la intoxicacin predominan los efectos sobre el sistema nervioso central que comprenden estimulacin cerebral con alteraciones del humor (euforia, sensacin de bienestar) del razonamiento de la percepcin sensorial y temporal, prdida de la memoria, aumento del apetito, especialmente por los alimentos, dulces. Hay letrgica cuando la dosis es alta, prdida del equilibrio, alucinaciones, apata, falta de motivacin, ligera contraccin pupilar y congestin de los vasos de la conjuntiva, este es uno de los efectos ms sensibles de las cannabis. Los efectos cardiovasculares son taquicardia, aumento del gasto cardaco con poco aumento de la presin arterial, adems de vasodilatacin cutnea. Los efectos pulmonares incluyen tos, irritacin de las vas areas superiores, broncodilatacin de larga
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duracin, as como infiltrados pulmonares. Se producen otros efectos como: sequedad de la boca, inhibicin de la sudoracin y en los intoxicados crnicos produce alteracin de la funcin de reproduccin, incluida la disminucin del tamao testicular y ginecomastia. Tratamiento No hay antdoto ni mtodo alguno para reforzar la excrecin de 9-thc, el control en una unidad de cuidados intensivos y un mantenimiento multisistmico puede ser necesario en algunos pacientes que presentan complicaciones debido a la inyeccin del extracto de marihuana, para la ansiedad y el pnico se debe administrar diazepan de 5-10 mg o midazolan.

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BIBLIOGRAFA Dueas Laita A, Ruiz Mombrilla M. Intoxicaciones agudas por medicamentos y drogas de abuso. Barcelona: Masson, 1999. El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ed). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt, SA. (104). Versin Electrnica. 2000. Nielsen M, Henry J. ABC of poisoning cardiovascular and neurological and other complications en Br, Mdical Journal 1984: 289, 681 86. Nogue S. Intoxicacin aguda grave. Folleto Hospital Clnico Provincia Barcelona, Espaa 1988. Ordoez JA, Jernimo SB. Manual de drogodependencia. Espaa: Cauce, 1998. Paula Mueller D. Clnica de Norteamrica, 1990; 3:551-60. Rodrguez Fernndez A. Intoxicaciones exgenas en medicina intensiva. Algunas consideraciones. [trabajo para optar ttulo de Master en Toxicologa Clnica]. 1999. La Habana Rumack BH. Intoxicaciones por sustancias qumicas y por frmacos. Nelson VM. 15 ed; 1997: 2507- 19. En:

Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina Interna. Barcelona: Masson, 1991: 3406-25. (Edicin electrnica). Toxicomanas. Conceptos y sustancias adictivas. Espaa, 1987.

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_____________________________________________ CAPTULO 19. INTOXICACIN POR ANFETAMINAS

Dr. Rafael Pelez Rodrguez

INTRODUCCIN Las anfetaminas son aminas simpaticomimticas, las cuales producen fuerte estimulacin del Sistema Nervioso Central (SNC). Tcnicamente el nombre de anfetamina se refiere a la sustancia fenilisopropilamina, no obstante, bajo esta denominacin se incluye un grupo de compuestos relacionados estructuralmente, por ejemplo: la metanfetamina, metilfenidato, propilexedrina, fenfluramina, fentemina, etc. Tambin en este grupo farmacolgico se incluyen las denominadas anfetaminas de sntesis, las cuales son variantes de la molcula de anfetamina que han perdido su indicacin teraputica (MDA) y en otros casos productos sintetizados ilcitamente con el objetivo de burlar las prohibiciones existentes. Las principales anfetaminas de sntesis son: - MDA (droga del amor) - 3,4 metilendioxianfetamina - MDMA (xtasis) - 3,4 metilendioximetanfetamina - MDME (Eva) 3,4 metilendioxietanfetamina - DOM 4 metil 2,5 dimetoxianfetamina. En la actualidad las anfetaminas son usadas como drogas de abuso, principalmente por grupos de riesgo como deportistas, artistas, personal de la salud, etc ya que aumentan el rendimiento fsico e intelectual, as como el falso criterio de proporcionar sensacin de placer e incrementar la actividad sexual, por lo que en sentido general muchas veces se le utiliza como droga recreacional de fin de semana. Segn estudios de la OMS existen ms de 20 millones de adictos a las anfetaminas. Nuestro pas en la dcada del 80 presentaba un consumo muy alto de estos medicamentos, principalmente relacionado con prescripciones indebidas como droga anorexgena para bajar de peso. En la actualidad las anfetaminas tienen indicaciones mdicas muy limitadas como son la narcolepsia y el dficit de atencin en nios. Las dosis txicas de las anfetaminas son variables y dependen de factores tales como la edad, antecedentes patolgicos personales (cardiopatas), grado de tolerancia a estas drogas debido a su uso crnico, estado hemogasomtrico del paciente, vas de administracin, etc. Cuadro clnico Las sobredosis agudas de anfetaminas producen manifestaciones clnicas similares a los efectos farmacolgicos de dichas drogas, se acentan los sntomas principalmente a nivel del SNC y el aparato cardiovascular.
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En la sobredosis por va oral los sntomas aparecen en la primera hora posingestin y en algunos casos pueden prolongarse hasta las 36 horas. Cuadro clnico leve Locuacidad, inquietud, irritabilidad, insomnio, hiperactividad, midriasis, hiperreflexia, ligero aumento de la temperatura, rubicundez o palidez, palpitaciones, ligera hipertensin, taquicardia, sequedad de las mucosas, agitacin psicomotriz. Cuadro clnico grave Confusin, delirio, comportamiento repetitivo, alucinaciones visuales, crisis de pnico, cambios afectivos, ideacin paranoide que puede durar hasta 7 das, hipertensin y taquicardia grave, hiperpirexia, arritmias cardacas que pueden llegar a la fibrilacin ventricular e insuficiencia ventricular izquierda con compromiso hemodinmico, convulsiones y muerte. La muerte se ha asociado a arritmias ventriculares y a complicaciones cerebrovasculares. Las convulsiones persistentes, la hipertermia y el coma son signos de mal pronstico. Si el paciente no fallece quedar con gran fatiga fsica y psquica hasta llegar, incluso, a la depresin. Sndrome de supresin La descontinuacin abrupta de la ingestin de anfetamina no produce convulsiones ni sntomas fatales, inclusive en pacientes que habitualmente consumen grandes cantidades. El sndrome de abstinencia se caracteriza por apata, estado depresivo, letargia, ansiedad, trastorno del sueo, mialgias, dolor abdominal, apetito voraz, pueden existir ideas suicidas. Estos sntomas alcanzan su mxima expresin de 2 a 3 das, pero la persistencia de estos despus de la semana indica posible enfermedad psictica subyacente. Diagnstico El diagnstico presuntivo de intoxicacin por anfetamina se apoyar en los elementos recogidos en la anamnesis, el examen fsico del paciente y los resultados del laboratorio (estudios toxicolgicos). Los estudios toxicolgicos se realizan en contenido gstrico y orina por tcnica de cromatografa de capa delgada, se debe recoger no menos de 100 mL de orina y la mayor cantidad posible del contenido gstrico. La cromatografa gaseosa unida a espectrmetro de masa es el mtodo ms sensible y confiable para la cuantificacin de estos frmacos; no obstante, su utilizacin es muy costosa.

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Diagnstico diferencial Pacientes con psicosis aguda, encefalitis, intoxicaciones por cocana, marihuana, derivados del cido lisrgico (LSD), hongos alucingenos, atropina, antihistamnicos, parkisonil, etc. Tratamiento Eliminar el txico ingerido Lavado gstrico o emesis Carbn activado Catrticos Eliminar el txico absorbido Diuresis forzada osmtica cida (cuestionada su indicacin y contraindicada en presencia de arritmias cardacas o rabdomiolisis) Depuracin extracorprea: no probada su eficacia. Tratamiento antidtico No existe Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomtico Convulsiones: diazepam Hipertermia: enfriamiento Rabdomiolisis: alcalinizar la orina Arritmias cardacas: control de la acidosis y tratamiento especfico segn tipo. Hipertensin arterial aguda: nifedipina sublingual Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol, clorpomacina EV Sndrome de abstinencia: (diazepam)

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BIBLIOGRAFA El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica. 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt, SA. (104). Versin Electrnica. 2000. Matthew Ellenhorn J, Donald Barceloux G. Mdical Toxicology. New York: Elsevier, 1988. Ordoez JA, Jernimo SB. Manual de drogodependencia. Espaa: Editorial Cauce, 1998. Qumica de los Frmacos Naturales. Universidad de La Habana. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1983: 393- 95. Rods Teixidor J, Guardia Mass J. El Manual de Medicina Interna. Barcelona: Masson- Salvat, 1997 (Versin Electrnica). Velzquez BL. Teraputica con sus Fundamentos de Farmacologa Experimental. 11ed. Barcelona: Editorial Cientfica Mdica, 1970; t1: 435-8. Velzquez BL. Teraputica con sus Fundamentos de Farmacologa Experimental. 11ed. Barcelona: Editorial Cientfica Mdica, 1970; t2:234-6. Vallejo NE. Aspectos toxicolgicos de la drogodependencia. Argentin, 1997.

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____________________________________________________ CAPTULO 20. ACCIDENTE TOXICOLGICO

Dr. Carlos Manuel Garca

La misin principal del plan es la de prestar asistencia mdica a todos los afectados, ya sea por el empleo por parte del enemigo del arma qumica o como consecuencia de un accidente qumico. La ejecucin de este plan consistir en causar el esfuerzo hospitalario a la recuperacin del paciente intoxicado previamente de las circunstancias expuestas. Activacin del plan 1. Toda comunicacin relacionada con el accidente qumico que se reciba en el hospital, deber ser referida al oficial jefe al frente de la unidad (JFU) y deber obtener la siguiente informacin a) Nombres y apellidos y ocupacin del que est llamando. b) Naturaleza del accidente (incendio, explosin, derrame o fuga) c) Localizacin del accidente d) Nmeros de casos que sern enviados al hospital e) Posible hora de llegada f) Nmero telefnico del que brinda la informacin 2. El jefe al frente de la unidad notificar en su orden a las siguientes personas: a) Toxiclogo de guardia b) Representante de la direccin del centro de urgencia c) Jefe de la guardia de medicina y ciruga d) Supervisor de enfermera e) Jefe de turno Se har la notificacin de que el plan ha entrado en accin despus que la ordena una de las personas autorizadas: toxiclogo de guardia, responsable de la direccin del centro de urgencias, jefe guardia de medicina y jefe guardia de ciruga. Una vez realizado el primer contacto, el JFU registrar todas las informaciones relacionadas con el accidente qumico. 3. Instrucciones al JFU a) Cesar de recibir llamadas a excepcin de las relacionadas con el accidente qumico. b) Aplicar el plan de aviso al EMD al jefe del CENATOX y el itinerario #1 del CENATOX. El aviso al resto del centro es una decisin del jefe.
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c) Todas las llamadas de los familiares de las vctimas sern dirigidas al Centro de Toxicologa. d) Todas las llamadas de la prensa sern dirigidas a la persona designada como vocero en esta actividad. El vocero est autorizado solo a informar a la prensa las cuestiones que sean orientadas por el director del CENATOX o en su lugar por el toxiclogo jefe de esta actividad. 4. Toda informacin sobre solicitud de colaboracin para las vctimas del accidente ser dirigida al centro de urgencia y al CENATOX. En caso de que la llamada sobre el accidente qumico se reciba en el CENATOX, el toxiclogo de guardia notificar al JFU, representante de la direccin en el centro de urgencia lo relacionado en el tem #1. Despus que se notifique el plan de recepcin masiva de intoxicados (PRMI) est en actividad, se tomarn las siguientes medidas organizativas: DESIGNACIN DE LAS REAS EN EL CENTRO DE URGENCIAS rea de tratamiento especial rea de recepcin y clasificacin de intoxicados leves (rea de acupuntura) rea de recepcin y clasificacin de intoxicados graves (recepcin de politrauma) rea de tratamiento antichoque (saln de emergencia y observacin de politrauma) rea de hospitalizacin (sala K, L, CENATOX y las tres terapias) rea de medios diagnsticos rea de fallecido

rea de tratamiento especial El rea de tratamiento especial se organizar en los casos siguientes 1. Empleo por el enemigo de sustancias txicas de guerra. 2. Contaminacin por gases o aerosoles y sustancias organofosforadas o carbonatos. Ubicacin: Plazoleta del parqueo de bicicletas. Personal: Toxiclogos, mdicos, enfermeros, camilleros, personal auxiliar Se designar un mdico (residente de medicina) y un cirujano (residente de ciruga). Esta rea debe constar de dos partes: - rea para contaminados graves (en camilla) - rea para contaminados leves (bancos) Principales funciones a cumplir en el rea de tratamiento especial 1. Descontaminacin del personal afectado con los medios destinados para ello. 2. Administracin de antdotos.
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3. Medidas para conservar la vida del personal contaminado. 4. Evitar la contaminacin secundaria del personal mdico y paramdico. Medios - Careta antigs - Trajes de proteccin - Guantes - Camillas - Duchas o pipas de agua - Bancos - Portacamillas - Bolsas de nylon para ropa contaminada - Ropa limpia - Oxgeno - Medicamentos: Antiemticos, analgsicos, anticonvulsivantes, broncodilatadores.Antdotos: Atropina, reactivador de la colinesterasa (toxogonn), nitrito de amilo, kelocyanol, BAL. - Material de curacin: Agujas, jeringuillas, iluminacin, mesas medicamentos. Consecutividad del trabajo en el rea de tratamiento especial 1. A la entrada del rea de tratamiento especial, el mdico realizar la clasificacin previa de los afectados, en graves y leves. 2. Una vez realizada la clasificacin destinar a los graves y moderados al lugar donde se encuentren ubicados los portacamillas de intoxicados graves y a los leves a los bancos de intoxicados leves. 3. Los enfermeros y camilleros procedern a desvestir a los afectados y colocarle la ropa contaminada en bolsas de nylon para su posterior descontaminacin. 4. Los propios enfermeros y camilleros realizarn la descontaminacin con agua y jabn (segn el caso) de los intoxicados contaminados. 5. Una vez realizada la descontaminacin, el mdico (residente de medicina y de ciruga) harn una valoracin rpida del estado de los pacientes (estado de conciencia, valoracin cardiorrespiratoria, presencia de traumas) y dictar a los enfermeros las medidas de sostn o mantenimiento de la vida del paciente. 6. Los enfermeros y los camilleros procedern a vestir a los pacientes intoxicados con ropa limpia. 7. El mdico indicar a los camilleros evacuar a los pacientes intoxicados descontaminados hacia las diferentes reas y revisar la identificacin para el estado del paciente. - Graves y moderados: recepcin de politrauma. - Leves: rea de acupuntura. Nota: Los pacientes politraumatizados tendrn el mismo flujo que aparece en el plan de recepcin masiva de heridos y recibirn asesoramiento del toxiclogo de guardia.
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rea de recepcin y clasificacin de intoxicados leves Ubicacin: Sala de espera de acupuntura. Personal: Residente de medicina interna, residente de ciruga, enfermeros, camilleros Medios - Camillas - Oxgeno - Medicamentos - Antdotos - Material de curaciones El jefe de la guardia de ciruga o medicina designar un residente que bajo las indicaciones de un toxiclogo garantizarn la clasificacin y atencin mdica de intoxicados. La supervisora de enfermera asignar dos o ms enfermeros, dar instrucciones al personal de enfermera sobre el tratamiento de los intoxicados y solicitar refuerzos en medicamentos y enfermeros segn necesidades. En esta rea permanecern como mnimo 4 horas de observacin y los casos que lo requieran pasarn a las salas de hospitalizacin para observarlos entre 12 y 24 horas a fin de evitar el surgimiento de complicaciones (edema agudo pulmonar no cardiognico) (Sala K, L y CENATOX). En caso de detectarse un intoxicado grave ser trasladado en camilla al rea de recepcin para estos enfermos. Se designar un estudiante de medicina y un personal de admisin o del CENATOX para recoger los datos primarios de identidad, estado del paciente y destino final. Todo intoxicado leve al definirse su alta por el toxiclogo o especialista de medicina o ciruga evacua hacia el mdico de la familia de su rea. rea de recepcin y clasificacin de intoxicados graves Ubicacin: Recepcin de politrauma del centro de urgencia. Personal: - Guardia de toxicologa - Guardia de ciruga - Guardia de medicina - Enfermeros - Tcnicos de anestesia - Otros tcnicos segn se requieran - Camilleros Medios - Camillas - Oxgeno - Medicamentos
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- Antdotos - Equipos de reanimacin El jefe de la guardia de medicina designar uno o ms mdicos para esta rea. En caso de pacientes intoxicados politraumatizados, el jefe de la guardia de ciruga situar en esta rea el grueso del personal de las guardias de ciruga, ortopedia, neurociruga, oftalmologa, otorrinolaringologa, maxilofacial y anestesia. El toxiclogo de guardia: - Impartir instrucciones a los mdicos y enfermeras sobre el tipo de tratamiento de acuerdo con el diagnstico. - Practicar junto con el jefe de guardia de medicina una nueva clasificacin. - En caso de intoxicaciones por gases corrosivos solicitar interconsulta a la guardia de oftalmologa y otorrinolaringologa. - La supervisora de enfermera: Asignar dos o ms enfermeras y de acuerdo con las necesidades reforzar con enfermeras de las terapias de las reas del cuerpo de guardia o de las salas de hospitalizacin. El registro de los pacientes por parte del personal de admisin, secretarias y reforzado con personal del CENATOX, as como la recogida de las pertenencias de estos se realizar segn lo establecido en el PRMH. Se proceder, de ser necesario, por parte de las enfermeras a la descontaminacin total de los intoxicados tomando las precauciones para estos casos (uso de ropa protectora, guantes, bolsa de nylon para la recogida de los vmitos). Los intoxicados graves que requieran tratamiento antichoque sern remitidos al rea designada para tales casos. Los intoxicados graves, en coma, depresin respiratoria, descompensacin cardaca y arritmias cardacas sern remitidos a la sala de terapia intensiva. Los intoxicados politraumatizados que necesiten intervenciones quirrgicas de urgencia sern remitidos a los salones de operaciones con tratamientos antidtico si lo requieren. Los pacientes intoxicados quemados se les practicar la descontaminacin si lo requieren y despus de recibir tratamiento antidtico y de mantenimiento sern remitidos al hospital Calixto Garca. Los pacientes moderados sern remitidos a las salas de observaciones de ciruga y posteriormente a las salas K, L y de toxicologa. rea de tratamiento antichoque Ubicacin: Saln de operaciones de emergencia Personal: Jefe de guardia de anestesia, tcnico de anestesia, enfermeros Para esta rea se emplear una reserva de intensivistas (mdicos y enfermeras) de las tres terapias. Medios - Camillas - Oxgeno - Medicamentos - Antdotos - Equipos de reanimacin
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- Bolsas de nylon para evacuar el contenido gstrico de los contaminados. En esta rea el toxiclogo emitir las indicaciones correspondientes para el tratamiento antidtico y supervisar las remisiones de los pacientes intoxicados hacia las diferentes reas de hospitalizacin segn los criterios sealados en el rea de recepcin y clasificacin de intoxicados graves. rea de hospitalizacin Abarca las salas de terapia intensiva, terapia de medicina y ciruga, sala K, L, y de toxicologa. Estas salas sern reforzadas con mdicos, enfermeras, medicamentos, antdotos y otros medios si lo requieren. La guardia de toxicologa controlar la evolucin y el tratamiento de estos pacientes. rea de medios diagnsticos Adems de la descrita en el PRMH, se emplear el laboratorio de anlisis toxicolgico del CENATOX. rea para fallecidos Ver plan PRMH.
Plan de Recepcin Masiva de Intoxicados por Sustancias Qumicas. Centro Nacional de Toxicologa. CENATOX, 1996.

BIBLIOGRAFA Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Managing hazardous material incident III. Mdical Management Guidelines for Acute Chemical Exposure. San Rafael: US Department of Health & Human Service, 1994. De Shazo RD. Immune complex diseases. In: Bennett JC, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. ed. Philadelphia: W.B. Saunders,1996: 1421- 24. Hay F. Hypersensitivity -type III. In Roitt I, Brosstoff J, Male D. Inmunology. 4 ed. London: Mosby, 1996: 241- 2 412. Lauwerys R. Toxicologa industrial e intoxicaciones profesionales. Barcelona: Masson, 1994. Sullivan JB, Krieger GR. Hazardous materials toxicology. Clinical Principles of environmental health. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.

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CAPTULO 21. INTOXICACIN POR FLOR

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez Dra. Josefina Bruzos Gordn

El flor se utiliz en algn momento como insecticida y rodenticida, tambin en la produccin de aluminio, pero en nuestro medio se emplea para prevenir las caries dentales. El riesgo principal siempre ha estado relacionado, como otros txicos, a la exposicin crnica a dicho in. Sin embargo, existe el riesgo potencial de intoxicacin aguda accidental en la infancia por ingesta de sobredosis de preparados de flor en las campaas de profilaxis de caries dentales en escuelas y crculos infantiles. Es bien conocido que cantidades superiores a los 3-5 mg/Kg puede producir un riesgo para un nio. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas estarn dadas por la cantidad ingerida, puede producir nuseas, vmitos, dolor abdominal a los 30-60 minutos de la ingesta. Las manifestaciones sistmicas graves (excepcionales) pueden ser: debilidad muscular, contracciones tetnicas, debilidad de los msculos respiratorios que pueden llevar a la depresin y parada respiratoria en dependencia de la dosis ingerida. Este elemento tiene la capacidad de inducir hipocalcemias, hipomagnesemias e hiperpotasemias, as como las correspondientes arritmias cardacas que pueden ser potencialmente graves. Diagnstico Con los antecedentes de ingestin de flor, la posibilidad en medios estomatolgicos del acceso a este producto, con la aparicin de algunos de los sntomas ya mencionados se hace el diagnstico. En la valoracin del paciente junto con los complementarios que contemple potasio, calcio, magnesio en sangre, adems de un electrocardiograma donde pueden evidenciarse las arritmias cardacas. Este enfermo necesita de una vigilancia intensiva con la obligada monitorizacin de los parmetros vitales. Tratamiento En las ingestiones recientes el lavado gstrico ser muy til, si no se hace o luego de su realizacin ser muy til administrar preparados que contengan sales de
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calcio, por ejemplo: el carbonato de calcio o leche o anticidos que contengan hidrxido de aluminio o magnesio. Cualquiera de ellos formar complejos insolubles con el flor que disminuirn su absorcin. No est indicada la administracin de carbn activado, pues no absorbe el flor. Ser necesario tratar la hipocalcemia con gluconato de calcio al 10 % , 10 mL de dicha forma de Calcio ( 2 mpulas ) en 250 mL de Suero Glucosado por va I.V. en 30 minutos, repitiendo las dosis si es necesario hasta un mximo de 4 mpulas en 4 horas, bajo control electrocardiogrfico y del calcio srico. La hipomagnesemia se trata con sulfato de magnesio 3 gr. en 100 mL de suero glucosado en 10 min. que se puede repetir en funcin de los valores de magnesio. En el caso de los nios habr que adaptar las dosis al peso del enfermo. El resto del tratamiento ser sintomtico y no es til la hemodilisis. BIBLIOGRAFA Curry S. Mdical toxicology. Critical Care Clinics. Philadelphia: W.B: Saunders, 1997. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999. Goldfrank LR. Goldfranks toxicologic emergencias. 6 ed. Stamford: Appleton. Lange, 1990.

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CAPTULO 22. INTOXICACIN POR TALIO
Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez

La causa ms frecuente de la intoxicacin por talio, y casi la nica, es la ingesta de raticidas a base de sulfato de talio, aunque ya casi no existen raticidas con este componente. El talio tambin tiene aplicaciones mdicas e industriales. El talio inico penetra al organismo y a las clulas ya que su estructura electrnica es muy parecida a la del potasio, tiene un particular trofismo por el sistema nervioso central, por lo que produce alteraciones funcionales mitocondriales. Cuadro clnico La ingestin de forma aguda produce un cuadro digestivo grave, al que sigue al cabo de 3 a 4 das una polineuropata a predominio sensitivo con predileccin de las extremidades inferiores, luego ascendente, de pronstico muy grave, y al cabo de 10 das aproximadamente puede acompaarse de cada del cabello casi patogneumnico. Algunos pacientes refieren dolores abdominales de tipo clico. Los casos muy graves presentan tambin coma y encefalopata, lo que hace que sea una intoxicacin potencialmente mortal y que puede dejar secuelas neurolgicas durante varias semanas y a veces meses. Diagnstico El talio es radioopaco, por lo que una radiografa simple de abdomen puede confirmarnos el diagnstico en caso de ingestin y para evaluar la eficacia de las medidas de descontaminacin digestiva. Es posible realizar en algunos laboratorios cuantificacin del talio en sangre, aunque cualquier cifra de este producto debe considerarse patolgica, pero se considera txica a partir de 80 ng/L y grave a partir de 3000 ng/L. La taliuria siempre es patolgica, pero se considera txica cuando las concentraciones superan los 500 ng/L. Tratamiento El tratamiento inicial se basar en evitar su absorcin, vaciar el estmago por los mtodos descritos, luego se administrar azul de prusia oral: 1g cada 4h y si no tiene este antdoto, pues carbn activado 30 g cada 4 h ayudado de catrticos (se sugiere uno muy eficaz que es el evacuante Bohm) 1 sobre cada 2 h, siempre despus de cada toma de azul de prusia, si no se puede utilizar sulfato sdico 30
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g cada 8 h, mantenga este tratamiento si se usa el carbn activado durante 48 horas. El talio no se metaboliza y solo se excreta por va renal, entonces debe practicarse una diuresis forzada neutra con aporte abundante de potasio (CLK) si la funcin renal y el ionograma lo permiten este tratamiento debe mantenerse durante una semana; si los valores de talio en sangre superan los 500 ng/l valores entonces la hemodilisis. BIBLIOGRAFA Baud F, Barriot P, Riou B. Les antidotes. Pars: Masson, 1992. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona:Masson, 1999. Hoffman RS, LR Goldfrank. Critical Care Toxicology. Nueva York: Churchill Livingstone, 1991. Lauwerys R. Toxicologia industrial e intoxicaciones profesionales. Barcelona: Masson, 1994. Mateu Sancho J. Toxicologa mdica. Barcelona: Doyma, 1994. Marruecos L, Nogu S, Nolla J, eds. Toxicologa clnica. Barcelona: Springer Verlag Ibrica, 1993. Munn P. Bases del tratamiento de las intoxicaciones agudas. Barcelona: Fundacin Dr. Antonio Esteve, 1988. Viccellio P. Handbook of mdical toxicology. Boston: Little Brown's, 1993.

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CAPTULO 23. INGESTIN DE CUSTICOS BODY PACKERS Y BODY STUFFERS
Dr. Jos Manuel Ricardo Ramrez

Las sustancias custicas son un grupo de productos qumicos que tienen como caracterstica su carcter cido o bsico cuando su Ph es menor que 3, por ejemplo: el cido clorhdrico (salfumn), cido clorhdrico ms cido ntrico (agua regia), cido ntrico (agua fuerte), agua oxigenada en altas concentraciones, cido oxlico y fluorhdrico (limpia metales y antioxidantes), cidos de bateras,etc; y cuando su Ph es mayor que 11 como: lega, blanqueadores de ropas, sosa castica, amonaco, limpiahornos, detergentes, borato sdico, permanganato potsico, cal viva, cemento,etc. Estos agentes crean un estado inflamatorio capaz de producir lesiones directas en las paredes del aparato digestivo fundamentalmente orofaringe, esfago, estmago y ms raramente el duodeno. Epidemiologa Esta entidad contina siendo un riesgo significativo a nivel mundial y se cataloga como una emergencia mdico quirrgica grave. La evolucin clnica debe ser cautelosa lo que supone un reto a la capacidad del cirujano que debe decidir el tratamiento ms apropiado para prevenir las complicaciones. En Estados Unidos son afectados entre 5 a 15000 ciudadanos cada ao, ms de 75 % son nios menores de 5 aos y siguen en frecuencia los adultos o adolescentes de la poblacin de un medio socioeconmico bajo. En Espaa, en el hospital de Mutua de Terrasa de Barcelona, en 13 aos fueron atendidos 25 pacientes que ingirieron cido clorhdrico y presentaron necrosis masiva esofagogstrica y duodenopancretica, de los cuales 48 % fallecieron. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en Lima (Per), desde 1987 hasta el 1999 fueron operados 68 casos por ingestin custica, donde predominaron los pacientes entre los 20 y 35 aos, fue practicada la esofagocoloplastia y faringocoloplastia cervical como tcnicas quirrgicas. En Cuba encontramos este tipo de eventualidad con una frecuencia no muy elevada, de forma accidental en la minora y con mayor frecuencia con ideas suicidas, predominantemente en el sexo femenino en edades que oscilan entre la adolescencia y el adulto joven.

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Manifestaciones clnicas Es importante averiguar el tipo y cantidad de la sustancia ingerida, as como el tiempo que pas desde la ingesta del producto hasta la atencin mdica, tambin si ha sido accidental o intencionada y preguntar si le han administrado algo al paciente para neutralizar o diluir la sustancia. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: - Sialorrea y lesiones orales - Disfona o estridor o ambos que indican compromiso de la laringe, epiglotis o faringolaringe - Odinofagia o disfagia o ambas - Dolor epigstrico - Nuseas - Vmitos borrceos o hematemesis franca - Taquipnea, disnea, estridor y choque con mediastinitis o sin ella, indican perforacin esofgica - Si perforacin gstrica hay gran reaccin peritoneal y contractura abdominal. Clasificacin por grados de esofagitis custica por endoscopia Grado I. Simple hiperemia en orofaringe y esofgica. Grado II. Escasas ulceraciones (fondo rojo), reas necrticas (fondo blanco) limitadas a partes del esfago o estmago y signos de hemorragia leve. Grado III. lceras mltiples extensas y signos de hemorragia importante. Grado IV. Gangrena en extensas reas que alternan con necrosis, prdida de partes blandas farngeas (vula) y hemorragia. Complicaciones A. Tempranas Perforacin esofgica o gstrica o ambas con mediastinitis o peritonitis Trastornos respiratorios por lesin de laringe, trquea o bronquios Estado de choque que puede ser neurognico, hemorrgico o sptico Muerte por la gravedad del caso

B. Tardas Infecciones agregadas Trastornos metablicos Estenosis digestiva alta (los sitios ms frecuentes son los estrechamientos cricofarngeos, aorticobronquial, diafragmticos y antropilricos) Predisposicin maligna a la estenosis Fstulas cervicales esofagotraqueales
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Fracaso de restablecer la va digestiva Desnutricin grave (deben nutrirse por yeyunostoma por 6 meses para su operacin definitiva Estenosis posoperatoria de la interposicin intestinal Compromiso de la deglucin por sinequias a nivel de los senos piriformes y de la laringe.

Estadios de las lesiones por custicos I. Inflamacin aguda: Dura de 3 a 4 das, ocurre trombosis vascular, necrosis celular y ulceraciones. II. Perodo de granulacin latente: Dura de 4 a 14 das se produce fibrosis y formacin de colgeno. Usualmente aparecen las perforaciones III. Perodo de cicatrizacin crnica: Va desde los 14 das a varios meses con formacin de cicatriz y contractura. Ejemplos de sustancias cidas 1. 2. cido clorhdrico (cido muritico) - Limpiametales - Productos de limpieza de piscinas cido sulfrico - cido de bateras de automviles - Productos para limpieza de sumideros - Agua fuerte (cido sulfrico ms cido ntrico) Bisulfito sdico cido oxlico - Desinfectantes - Productos para pulir muebles cido fluorhdrico - Productos antiherrumbres Formaldehdos (cido frmico) - Tabletas desodorantes - Productos parar reparar plsticos - Sustancias fumigantes - Agentes embalsamantes cido carblico (fenol-creosol-creosota) - Antispticos y conservantes

3. 4. 5. 6.

7.

Ejemplos de sustancias lcalis 1. Hidrxido de sodio o potasio - Detergentes y productos de lavado - Decampes de pinturas - Productos para limpieza de sumidores - Limpiahornos
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2. 3. 4.

5.

- Tabletas clinitest - Limpia dentaduras protsicas Hipoclorito sdico - Lejas - Productos para limpiezas Sales sdicas, boratos, fosfatos, silicatos - Detergentes - Productos reblandecedores de agua Amonaco - Productos para la limpieza y pulimento de metales - Colorantes y tintes para el cabello - Productos antiherrumbres - Productos para limpieza de joyas Permanganato sdico - Aplicacin mdica para abortos ilegales (va tpica)

6. Fsforo - Cerillas - Raticidas - Insecticidas - Artculos pirotcnicos Ingestin de pila-botn Al ingerirse este producto produce en la sangre elevados niveles de txicos de mercurio, nquel, cadmio, plata, litio, de manera que provoca: - Necrosis por licuefaccin alcalina ocasionada por el escape del separador electroltico - Lesin elctrica por contacto entre la batera y los lquidos gastrointestinales - Efecto corrosivo del xido de mercurio - Necrosis por compresin en las bateras impactadas. La endoscopia esofagogstrica como medio diagnstico y clasificatorio debe ser realizada dentro de las primeras 12 horas y no ms tarde de 24 horas, es el mejor medio para establecer un buen tratamiento y el pronstico de las lesiones. Algunos autores no aconsejan su realizacin antes de las 4 horas desde la ingesta del custico, pues puede haber restos de alimentos y enmascarar las lesiones. Para evitar al mximo el riesgo de perforacin se aconseja al endoscopista una mnima insuflacin de aire, evitar la progresin si se observan quemaduras esofgicas graves circunferenciales y evitar la retroflexin dentro del esfago. Tratamiento A. Mdico Estamos frente a una emergencia mdico quirrgica y de hecho se impone la hospitalizacin de urgencia. - Medidas de soporte general
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Administracin de antiemticos potentes para evitar el vmito Antibiticos Se contraindica la sonda nasogstrica y los neutralizantes como el bicarbonato de sodio o vinagre en dependencia de la urgencia No ingerir alimentos hasta despus de realizada la endoscopia Administrar analgsicos potentes por va endovenosa Administracin de glucocorticoides como la metilprednisolona que est contraindicada si existe perforacin evidente Anticolinrgicos para disminuir las secresiones salivales y gstricas Antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, etc). Radiografa de trax (diariamente), buscar neumomediastino o neumoperitoneo Si la lesin es grado I se puede comenzar por va oral con lquidos de forma restringida. Comenzar las dilataciones esofgicas precozmente (a partir de las primeras 48 horas) despus de la ingestin del custico, inicialmente de forma semanal y luego ms espaciadas para evitar la estenosis cicatrizal. Estn contraindicadas de forma precoz en las lesiones grado IV, cuando exista evidencia de perforacin o sangramiento masivo, en estos casos el tratamiento es eminentemente quirrgico.

B. Quirrgico Si la ingestin del custico ha producido complicaciones hemorrgicas masivas, perforacin o peritonitis se encamina el tratamiento a resolver la lesin y a realizar una yeyunostoma para alimentacin enteral. En ocasiones hay que realizar traqueostoma previa para lesiones larngeas de gran magnitud. Tratamiento quirrgico en fase crnica de la ingestin custica Al aparecer la estenosis esofgica, faringolarngea o gastroduodenal o ambas cuando han fracasado las dilataciones endoscpicas con el objetivo de restablecer la continuidad del tracto digestivo. Posibilidades quirrgicas - Transposicin de colon - Transposicin de un tubo gstrico - Empleo de un segmento de ileon En el posoperatorio el paciente debe ser tratado en un servicio de cuidados intensivos donde son monitorizados y tratados con medidas generales de hidratacin, antibioticoterapia, anticidos, analgsicos, aspiracin de secreciones, fisioterapia y nutricin parenteral total y enteral por yeyunostoma. PORTADORES HUMANOS DE DROGAS STUFFERS) (BODY PACKERS Y BODY

Estos trminos son aplicados a las personas que intentan esconder drogas de forma ilegal para no ser descubiertos por la polica, las ocultan en el interior del
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tractus gastrointestinal, entre ellas las ms frecuentes son la cocana y la herona o puede ser cualquier droga prohibida (cannabis, entre otras). Body Packers Ocultan grandes cantidades de drogas ilegales dentro del tractus gastrointestinal, son las llamadas mulas o culeros, su objetivo es remunerado, entregan la droga de un suministrador a un distribuidor. En la prctica ingieren cientos de gramos de cocana o herona envueltos en bolsas (entre 10 y 100) recubiertas por varias capas de condones o ltex para que no se rompan en el tractus gastrointestinal y le permite tenerlas en su interior por varios das. Body Stuffers Transportador de drogas ilegales que introducen la droga en el tractus gastrointestinal en caso de ser descubiertos o ante la inminencia de arresto por la polica, por lo que su objetivo no es transportar grandes cantidades; en ocasiones se trata de drogas de consumo personal, mal envueltas y sin proteccin adecuada frente a la digestin. Conducta a seguir Identificacin del paciente como packers o stuffers Conocer el tipo de droga Presencia o ausencia de toxicidad Realizar radiografa de abdomen simple: En los packers hay mltiples imgenes de cuerpos extraos, si no se conoce el tipo de droga y hay signos de toxicidad se dosifica e identifica el tipo de droga en la orina.

Cuadro clnico de la intoxicacin por drogas - Por cocana y anfetaminas: Incluyen agitacin, midriasis, hipertermia, diaforesis y taquicardia - Por herona: Miosis, depresin respiratoria y disminucin del nivel de conciencia. Tratamiento A. Asintomtico Administrar solucin evacuante de polietilenglicol a travs de la sonda nasogstrica hasta expulsar el contenido total de la droga, es preciso conocer el nmero de bolsas ingeridas, si se extiende. B. Sintomtico Tratar la toxicidad con ventilacin asistida, antagonismo farmacolgico con infusin intravenosa de naloxona, excepto con la cocana que an no tiene antdoto adecuado y por lo tanto la mortalidad es alta, de manera que se infiere
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el tratamiento quirrgico para evacuar la droga mediante una gastrostoma o enterostoma y evitar la muerte por toxicidad. El tratamiento quirrgico se impone ante un cuadro de oclusin por gran cantidad de ingestin de bolsas que pueden ocluir las vlvulas fisiolgicas del tractus digestivo como el esfnter pilrico y la vlvula ileocecal.

BIBLIOGRAFA Alhacel GB. Ingestin de custicos. Revista mdica 1993; 1(3):52-5. Berenguer J. Gastroenterologa y hepatologa. Barcelona: Doyma, 1992. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999:199-200. Morales RA, Carmona J, Guerrero MJ. Esofagotoma transhiatal de urgencia por ingestin de cido clorhdrico. Rev Espaola Cir 1997; 62(1):108-25. Muoz ME, Bretcha BP, Collera OP. Ingestin de cido clorhdrico. Rev Espaola de Enfermedades Digestivas 1998; 90(10):701-04. Olivera DR & Ruiz M. Esophageal Motility in patients with esophageal caustic. American Journal of Gastroenterology 1996; 91(6):1157-61. Swann & Munter. Lesiones custicas del esfago. Emergency Medicine. Clinical of North American 1996:564-67.

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__________________________________________________ CAPTULO 24. INTOXICACIN POR PLANTAS

Lic. Isabel Falcn Diguez

En nuestro pas la introduccin de la medicina natural en el Sistema Nacional de Salud, ya sea en sustitucin o en combinacin con medicamentos convencionales se produce siempre sobre la base de lo seguro y eficaz. La inocuidad es un criterio determinante en la seleccin del medicamento herbario que es dispensado a travs de la red de farmacias y laboratorios productores de medicamentos naturales; desde el punto de vista de su seguridad existen exigencias rigurosas por parte de los centros reguladores nacionales encargados de admitir o prohibir su utilizacin. Para cada producto se establecen las pruebas de calidad correspondientes; no obstante, gran parte de la poblacin, tanto urbana como rural, incluso profesionales de la salud, desconocen los efectos txicos de muchas plantas y las consumen de forma indiscriminada en ocasiones. Los nios son particularmente vulnerables y pueden sufrir consecuencias muy serias al ingerir partes de plantas, generalmente frutos, aunque los adultos con frecuencia relativa sufren intoxicaciones por no tener suficiente informacin; como consecuencia de lo anteriormente expuesto, en septiembre del ao 2000 se produjo el fallecimiento de un joven de 23 aos en la UCI del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora debido a la intoxicacin crnica por la ingestin continuada durante 5 meses de infusiones de calla, frijol gandul y raz de paran; como tratamiento autoprescripto para una giardiasis; durante su admisin present insuficiencia respiratoria, sialorrea, broncorrea, astenia marcada, apnea prolongada y sueo profundo, todo lo cual lo condujo finalmente a la muerte. Se registra igualmente otro caso de fallecimiento por una intoxicacin aguda, se trata de un paciente de 65 aos que consumi una cantidad excesiva de infusin de la corteza de la Yaba, planta a la que se le atribuyen acciones antihelmnticas, este paciente present diarreas abundantes, toma del estado general, parestesia, anuria, marcada hipotensin, midriasis, lceras de apoyo y deterioro neurolgico progresivo. La orientacin diagnstica de estas intoxicaciones puede ser complicada cuando el afectado no refiere el antecedente de ingestin de plantas, en la mayora de los casos por la falta de percepcin referente a la toxicidad de estas. Contribuye adems la diversidad de nombres populares y locales que aportan los pacientes y que no suelen figurar en los libros junto al nombre botnico. La importancia de la ingestin de un vegetal determinado depender de diversos factores: toxicidad potencial de la planta ingerida, parte que utiliz, cantidad y forma de preparacin (cruda o cocida). Conviene obtener datos en relacin con el tiempo transcurrido entre la ingestin y la aparicin de los primeros sntomas y sobre la naturaleza de stos, as como sobre la cantidad y la parte de la planta
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ingerida (hojas, frutos, races, etc). Si la identificacin de la planta no es posible se requerir ingreso hospitalario, observacin y tratamiento de soporte tras la realizacin de vaciado gstrico y administracin de carbn activado. Plantas que producen afectacin gastrointestinal Es sin dudas el sndrome ms frecuente. Su intensidad puede variar desde una ligera irritacin de la mucosa oral a un cuadro agudo gastroentertico. Las diarreas y ms especialmente los vmitos pueden reflejar, en muchas ocasiones, simplemente la intolerancia local a un producto extrao e irritante y contribuyen a la expulsin del txico. Si estos no se produjeran, deben considerarse el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado, el aporte de lquidos y electrlitos, as como el tratamiento sintomtico de otras manifestaciones. Como ejemplos de especies responsables de sndrome gastroenteroltico tenemos: la hiedra o yedra (Hedera helix), que contiene varias substancias txicas (alfa y beta hederina, hederagenina y hederosaponinas A, B y C) en todas las partes de la planta; produce sntomas gastrointestinales, midriasis y posible hemlisis. El trtago o ricino (Ricinus communis) posee en sus semillas una potente toxina citoltica, la ricina, y una serie de glicridos, entre los que se destaca la ricinoleina, principio activo del aceite de ricino. Si se degluten enteras, la intoxicacin es de escasa o nula gravedad. Por el contrario, una sola semilla masticada ha resultado mortal en algn caso. Los primeros sntomas aparecen entre una y tres horas despus de la ingesta y consisten en sensacin urente en la boca, acompaada de nuseas, vmitos y diarreas. En los casos en que se masticaron, se aaden signos neurolgicos (somnolencia, estupor, desorientacin, convulsiones), cianosis, hipotensin arterial, hemorragias, hemlisis, hematuria y finalmente oliguria e insuficiencia renal. Como tratamiento se procurar eliminar las semillas ingeridas, por induccin del vmito o con lavado gstrico. A continuacin se administrarn catrticos salinos. Es necesario un importante aporte de lquidos. Existe un grupo de plantas que contienen oxalatos, algunas de ellas son utilizadas como alimentos o purgantes como el ruibarbo o pia de ratn (Rheum rhaponticum), apasote, cundiamor; otras con oxalatos son decorativas como las de la familia Araceae: dicha o brazo poderoso (Dieffenbachia), Macusey (Philodendron) y estn presentes en numerosos hogares y lugares comunes. La ingesta abundante de las plantas que contienen oxalatos pueden provocar alteracin heptica, renal y cardaca por depsito de cristales de oxalato clcico insolubles, formados tras la reaccin del cido oxlico absorbido con el calcio plasmtico; los oxalatos actan en el organismo animal como agentes quelantes, secuestran el calcio de los fluidos y tejidos, con el cual forman compuestos insolubles (sales) y provocan hipocalcemia funcional. Pueden cristalizar en los vasos sanguneos e infiltrar las paredes de los vasos hasta ocasionar hemorragias y necrosis vascular. Adems bloquean y producen necrosis tubular renal debido a los depsitos que producen en este rgano. Los oxalatos producen interferencias en el metabolismo de los carbohidratos, particularmente de la deshidrogenasa succnica; los casos graves se acompaan de hipocalcemia y acidosis metablica. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. Por otro lado, el solo intento de
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masticacin de hojas de arceas decorativas da lugar a irritacin orofarngea, disfagia, nuseas, vmitos y, en casos extremos puede aparecer choque. Plantas que producen afectacin cardiovascular Algunas plantas comunes de jardn contienen substancias digitlicas que han sido responsables de intoxicaciones graves e incluso de muerte. Inicialmente se presentan sntomas gastrointestinales, seguidos de trastornos de la conduccin cardaca y arritmias severas. Entre las plantas causantes de este sndrome encontramos: la adelfa (Nerium oleander), la convallaria o mugueto (Convallaria majalis) y la digital o lirio de los valles (Digitalis purpurea). Todas las partes son txicas, pero en especial las flores. Las manifestaciones ms frecuentes son digestivas como nauseas y vmitos y puede causar convulsiones, depresin respiratoria y de conciencia, visin borrosa, hiperpotasemia, alteraciones de la frecuencia y del ritmo cardaco, pero sus efectos mortales se deben a la hipotensin, bradicardia y acciones cronotrpica e inotrpica negativas, lo que coincide, en algunos casos, con las descritas para la intoxicacin digitlica. El tratamiento es el propio de la intoxicacin digitlica, se realiza lavado gstrico si el paciente llega antes de las 4h posingestin, carbn activado, glucosa e insulina (si existe hiperpotasemia), atropina (si bradicardia intensa); hasta se ha utilizado en algunos casos los anticuerpos antidigital (para ms detalle ver el captulo sobre el tratamiento de las intoxicaciones digitlicas). Existe un grupo de plantas liliceas que pueden producir graves intoxicaciones por su contenido en alcaloides con actividad en el tono vasomotor y la frecuencia cardiaca. Contienen numerosos alcaloides que producen un rpido incremento de la permeabilidad al sodio a nivel de las membranas de las clulas excitables. Producen descenso de la presin arterial y bradicardia, por un estmulo parasimptico vagal, y es posible que acten tambin por otros mecanismos, como la inhibicin del sistema simptico, o el estmulo directo de los centros vasomotores. El tratamiento consistir en vaciado gstrico o lavado, seguido de la administracin de carbn activado y catrticos. Plantas que afectan al SNC Numerosas plantas pueden originar trastornos del SNC. Con el incremento del nmero de toxicmanos en nuestro pas los envenenamientos por especies con efectos alucingenos han ido en aumento en los ltimos aos. Las ms comnmente usadas, especialmente en forma de infusiones, son las llamadas "plantas tropnicas": la belladona o belladama (Atropa belladona); el estramonio o clarn (Datura stramonium), el beleo (Hyoscyamus nger L), adormidera (Papaver somniferum). Las tres producen un cuadro clnico similar caracterizado por sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, rubicundez, palpitaciones, taquipnea, agitacin psicomotriz, alucinaciones y, a dosis elevadas, incluso coma y paro respiratorio. El alcaloide ms importante es la L-hiosciamina que se encuentra en todas las partes de las plantas. La medida que ms ayuda a controlar el cuadro clnico es la sedacin con diazepam i.v o midazolam i.m, tambin ha resultado til
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el tratamiento con fisostigmina (Antilirium, Anticholium), colinrgico que atraviesa la barrera hematoenceflica. Las dosis iniciales a utilizar sern para un adulto de 1 a 2 mg IV lento (entre 2 y 5 min), y para un nio de 0,2 a 0,5 mg IV lento (en 5 min), que pueden repetirse cada 15-30 min. Algunas plantas se caracterizan por su efecto estimulante sobre el SNC, por ejemplo: (mori-viv (Mimosa Pdica), de aparicin rpida tras la ingesta y en general precedida de sintomatologa digestiva. La clnica suele ser de taquicardia, ansiedad, irritabilidad, rigidez muscular, temblor, alucinaciones y ms raramente convulsiones. El tratamiento es sintomtico, con utilizacin de benzodiacepinas o barbitricos para controlar las crisis convulsivas; el vaciado gstrico mediante induccin de vmito debe realizarse solo si el intervalo asistencial es muy corto y no tiene contraindicacin teniendo en cuenta el estado del paciente, debido al riesgo de broncoaspiracin. Otra planta que afecta el SNC es el jazmn (Gelsemium sempervivens) que produce un cuadro de debilidad muscular, convulsiones e insuficiencia respiratoria. El tratamiento es sintomtico y de soporte. A continuacin se detallan algunos aspectos toxicolgicos relevantes de las plantas ms comnmente conocidas como txicas.
Plantas y nombre cientfico Adelfa Nerium oleander L. Usos populares Ornamental Va de admin. Oral Partes txicas Principales sntomas Agentes txicos Nerina (glucsido de gran actividad cardiotnica) y del tipo digitoxina (oleandrosida, neriosida y oleandrina, entre otros). Adems contiene cido cianhdrico.

vmitos, Toda la Nuseas, planta. El ltex clicos, gastroenteritis y diarreas es muy aguda sanguinolentas, pulso venenoso dbil, ritmo irregular de los latidos del corazn, inconciencia, convulsiones violentas, parlisis y muerte. Adems los producidos por el cianuro, similar a intoxicacin digitlica. Toda la planta Trastornos digestivos y atrofia muscular, hay reportes de genotoxicidad, accin abortiva

Anam Chenopodium ambrosioides, L

Antiinflam.

Oral

No precisado

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Apasote Chenopodium ambrosioides, L

Antiparasit.

Oral

Toda la planta

Belladona Atropa belladona L Bledo blanco Amaranthus viridis L

Ornamental Comestible

Oral Oral y tpica

Gastroenteritis, trastornos del sistema nervioso central (espasmos musculares, convulsiones, parlisis, coma y muerte). Produce adems irritacin del tubo digestivo, nuseas, vmitos, atona intestinal, sordera y trastornos visuales. Toda la planta Intoxicacin atropnica Dermatologa: enrojecimiento de la piel. Sistema Cardiov: debilidad circulatoria aguda, hipertensin arterial, cianosis. Sistema Respirat. parlisis respiratoria. Entre otros sntomas aparecen temblores, colapso, convulsiones crnicas. Otros efectos crnicos del in nitrito pueden estar relacionados con hipovitaminosis A y B, disfuncin del tiroides, entre otros. El envenenamiento agudo produce: bradicardia, hipotensin, vmitos, diarreas, y nuseas, convulsiones, delirio, agitacin, trastornos psiquitricos, midriasis, muerte. El envenenamiento crnico por ingestin de semillas en pequeas dosis durante 2 3 meses provoca: parlisis de la lengua y de las extremidades que puede generalizarse y provocar la muerte

Acumula nitratos, nitritos y oxalatos; la sustancia txica fundamental es el aceite de quenopodio, cuyo componente principal es el ascaridol (perxido de terpeno insaturado). Contiene adems cido cianhdrico.

Atropina y otros alcaloides tropnicos Posee nitratos y nitritos, cido cianhdrico y saponina. En el gnero Amaranthus se ha informado la presencia de oxalatos y otras toxinas

hojas, yemas, races rizomas y bulbos

Cabalonga Thevetia peruviana

Ornamental y Antihemorroi d.

Oral

Toda planta, especial semillas ltex

la en las y

Toda la planta contiene glicsidos cardioactivos tevetina A (contiene canogenina, tevetosa y gentiobiosa), tevetina B (digitoxenina, gentiobiosa, tevetosa y neriifolina), tevefolina acetilneriifolia y teveneriina. El ltex posee adems: terpenoides y acetato de Bamirina. Las flores frescas contienen quercitina

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Calndula Calndula officinalis L

Cicatrizante Colerticos Colago

Tpico: piel y mucosas

En cscara Irritacin y vesicacin del fruto por contacto del humo (vulgarmente al tostar las semillas o conocida por la resina. como semilla) y la resina Toda la planta, en especial las semillas Edema de los miembros inferiores, dolores, diarreas, disnea, anemia, alopecia, aumento de la presin intraocular, insuficiencia cardaca y muerte, hipotensin, congestin pulmonar y dao renal Intoxicacin aguda anticolinrgica con sus efectos centrales y perifricos, taquicardia, hipertensin, hiperreflexia, midriasis y visin borrosa, sequedad de boca, enrojecimiento, retencin urinaria y enlentecimiento gastrointestinal, desorientacin, alucinaciones visuales y auditivas, micronopsias, vrtigo, a veces agitacin, conducta agresiva, estupor, convulsiones y en ocasiones ataxia y fiebre. A dosis elevadas coma y parada cardiorrespiratoria. Vmitos, hipotensin arterial, visin borrosa, convulsiones, cefalea, fiebre y debilidad. La decoccin de las hojas es genotxica in vitro y las semillas son citotxicas.

Aceite de cardol

Cardo santo de Cuba Argemone mexicana, L

Expectorante Oral Emtico tpica

La berberina y la protropina son alcaloides que se encuentran en toda la planta y en la semilla estn presentes la sanguinaria y la dihidrosanguinaria que son alcaloides isoquinolnicos

Clarn Datura estramonium

Antiasmtico Ornamental

Oral forma infusin

en Toda la de planta, en especial las flores

Estas plantas contienen atropina, hiosciamina (ismero de la atropina), escopolamina y cido cianhdrico.

Cundeamor Monordica charantia L

Antiparasitari o

Oral

Frutos y semillas

Contiene cido oxlico, saponina. Adems presenta cucurbitacina, charantina y 5hidroxitriptamina, contienen 2 resinas y una sustancia amarga llamada momordicina y cido amino butrico

Frijol caballero Phaseolus lunatus L

Comestible

Oral

Las semillas

Hipoxia histotxica, Glucsido cianognicoasfixia tisular y faseolunatina, se convierte en timpanismo; dificultad cido cianhdrico. respiratoria aguda, marcha tambaleante, 188

Galn o jazmn de noche Cestrum nocturnum, L

Ornamental Antiepilptic o

Oral y tpica Hojas, yemas ( la rpida y frutos absorcin drmica, provoca envenenanamiento ms potente que por va oral).

Gandul Cajanus indicus

Antiparasit. Comestible

Oral

La planta entera, en especial los frutos

convulsiones, inquietud, ansiedad y en caso de intoxicaciones graves, muerte. Similar a la atropina. Produce alucinaciones, taquicardia, disnea, salivacin, hipertermia y parlisis de extremidades. Otros sealan gritos lastimeros, movimientos parciales y generales, midriasis, nauseas, vmitos, abolicin de los sentidos, estupor, respiracin irregular, extremidades fras y la muerte puede sobrevenir Efecto purgante y emtico, gastroenteritis severa aunque no mortal, debido a la accin del cianuro se produce anorexia, pupilas dilatadas, ptialismo, disnea, temblores, convulsiones, postracin y muerte. En Cuba se reportaron casos de intoxicacin en nios en 1992. El ltex produce una mancha negra similar a la producida por el nitrato de plata que despus se convierte en una quemadura y forma ampolla Diarreas severas, la pulpa ha sido registrada como carcinognica, causa leucemia y linfoma en ratones. Nuseas,

Alcaloide parquina (de sabor amargo e insoluble en agua) es un glucsido parquensido que ha mostrado toxicidad similar a la atropina. Tambin posee efecto solanina (glucoalcaloide

El cido cianhdrico es un principio toxico de la planta, la resina posee toxicidad

Guao Comocladia dentata,Jacq

Tpica

Gira cimarrona Crescentia cujete L

Expectorante

Oral

El simple contacto con la planta y aun sentarse a la sombra del rbol basta para producir inflamacin en la piel. Frutos (pulpa)

Posee un jugo muy custico

Acido cianhdrico

Higuereta

Laxante

Oral

Semillas,

Contiene

cido 189

frmico,

Ricinus communis L

hojas y cscaras, es ms txica en poca de seca. Oral La planta completa es txica

Nuez Vomica Antiparasitari cubana o o Chaya Jatropha multifida L

Pin botija Jatropha curcas L

Laxante Ornamental

Oral

Hojas, races y tallos, los nios pueden intoxicarse al ingerir las semillas

vmitos,dolores abdominales, diarreas sanguinolentas, anemia, afeccin renal, los producidos por el cianuro, hasta la muerte del individuo Sntomas de irritacin gastrointestinal, sensacin de quemazn, calambre y dolor abdominal, vmitos y diarreas profusas que pueden llegar a ser sanguinolentas en casos graves (aunque el paciente puede parecer asintomtico hasta 24 horas despus de la exposicin), salivacin, sudoracin, polidipsia, hiperapnea, hipotensin, disminucin del pulso y anormalidades electrocardiogrficas, convulsiones, depresin del SNC, depresin cardiovascular y respiratoria. Produce sensacin de ardor en la boca y la garganta, nuseas, dolor abdominal, vmitos, diarreas, depresin y colapso. Los alcaloides de las semillas producen degranulacin de los glbulos blancos, adhesin y hemlisis de los glbulos rojos de la sangre. Puede producir delirio y muerte a dosis altas, diarreas abundantes, toma del estado general, parestesia, ausencia de diuresis por 24 horas, marcada hipotensin, midriasis,

protena vegetal, fitotoxina (ricina), un alrgeno, cido cianhdrico, cido glico, nitrato potsico, cido mlico, cido palmtico, cido ricinoleico, saponina Contiene cido cianhdrico

Fitotoxina conocida como curcina, adems protena factor 3 y tres alcaloides en las semillas

Antiparasitari Yaba Andira inermis, o Swartz

Oral y tpica (ojos)

Corteza

Andarina, que glucsido con antihelmntica

es un accin

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Yerba Mora Solanum nigrum L

Sedante emoliente

Oral

Son txicos los frutos verdes, hojas y tallos.

lceras de apoyo, deterioro progresivo neurolgico, entre otros sntomas. Depresin de centros nerviosos, vmitos, timpanismo, diarreas, salivacin excesiva, nuseas y gastritis; irritacin de las mucosas del tubo digestivo, hemlisis

Contiene glicoalcaloides que por hidrlisis producen azcar y los alcaloides solanidina y solaneina. Tambin contienen solanina

BIBLIOGRRAFA Alonso J. Tratado de fitomedicina. Bases clnicas y farmacolgicas. Buenos Aires: Editorial ISIS. Base de Datos INCHEM, 1998. IPCS (International Programme no Chemical Safety)

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Plantas txicas de Guatemala en casa y en el campo. Instituto de Investigaciones:Universidad del Valle de Guatemala, 1998 (Revisin INTERNET). Roig JT. Plantas medicinales aromticas o venenosas de Cuba, 1974.

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_______________________________________________ CAPTULO 25. REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Lic. Oneyda Clap Laffita

Epidemiologa y concepto Al estudiar los factores determinantes en la eficacia y toxicidad de los medicamentos se generan estudios de utilizacin y de vigilancia epidemiolgica (farmacovigilancia). Mediante esta ltima en especfico, al efectuarse un seguimiento por gran nmero de personas y en las condiciones ms dismiles, son detectadas reacciones adversas que no se pueden prever en estudios toxicolgicos preclnicos, ni a travs de ensayos clnicos controlados. La incidencia de tales eventos, condicionados por la propia actividad farmacolgica, a fenmenos propios del paciente, as como al uso indebido e irracional an se conoce con poca exactitud; no obstante, se considera que afectan a cerca de 20 % de los pacientes ingresados y en 3 % de stos, a su vez, la reaccin puede suponer un compromiso vital; adems, en el medio ambulatorio se pueden afectar al menos de 20 a 40 % de los pacientes. En nuestro medio se detect en 1996 una incidencia de reacciones adversas de 70,8 %, se utiliz el mtodo de vigilancia intensiva del paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora, de Santiago de Cuba. La OMS define como Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM) a "todo efecto nocivo y no deseado que se presenta tras la administracin de un frmaco, a las dosis normalmente utilizadas para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier funcin biolgica". Son sinnimos adems los trminos efectos adversos, efectos indeseables o reacciones indeseables. Es evidente que los medicamentos aportan beneficios, pero no debe olvidarse que a veces son causa de reacciones adversas y que el mdico tiene la obligacin de intentar conseguir el mximo beneficio con el mnimo riesgo. Ello slo es posible si se tiene un conocimiento correcto de las acciones de los distintos medicamentos y de su margen de dosificacin, a la vez que cada paciente en concreto es objeto de atencin particular. Existen muchos factores que predisponen a la ocurrencia de reacciones adversas: sexo, edad, estados fisiolgicos o patolgicos asociados, entre otros. Los pacientes de edad avanzada pueden mostrar respuestas anmalas tanto en funcin de alteraciones farmacocinticas, como por la especial sensibilidad de algunos receptores; los pacientes con insuficiencia heptica o renal tienen respuestas mucho ms alteradas por cambios farmacocinticos. Las interacciones medicamentosas riesgosas resultan de inters en la prctica clnica por ser un punto fundamental para intervenir en la funcin preventiva, se excluyen dentro de este grupo las incompatibilidades entre medicamentos (interacciones en fase farmacutica) porque por lo general conducen a prdida de la respuesta farmacolgica.
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Clasificacin de las reacciones adversas medicamentosas En la actualidad se acepta como clasificacin ms adecuada la de Rawlins y Tompson: Reacciones tipo A o dependientes del frmaco Son de tipo cuantitativas y aparecen como resultado de acciones y efectos farmacolgicos exagerados, pero normales para un frmaco administrado a dosis teraputicas. Son dosis-dependientes y se deben a causas farmacuticas (cantidad de frmaco, velocidad de su liberacin), farmacocinticas (variaciones en la absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin) y farmacodinmicas (variabilidad en la sensibilidad a receptores o en mecanismos que condicionan el efecto farmacolgico). En ellas aparecen: - Sobredosis relativa o efecto txico relativo: El frmaco administrado en dosis normales, alcanza concentraciones superiores a las habituales (por causas farmacocinticas de desplazamiento de su unin a protenas plasmticas, inhibicin de su metabolismo o su excrecin, o por causas patolgicas como son las insuficiencias cardacas, hepticas o renales que retrasan los procesos farmacocinticos). - Efecto colateral: Inherente a la propia accin farmacolgica del medicamento, pero cuya aparicin resulta indeseable en determinados momentos. - Efecto secundario: Se debe no a la accin farmacolgica principal, sino a la consecuencia del efecto buscado. - Tolerancia: Por administracin repetida o continuada de un frmaco, siempre a la misma dosis, se disminuye gradualmente la intensidad de los efectos, ocurre incluso a corto plazo y se denomina taquifilaxia. - Farmacodependencia: Habituacin al uso de frmacos que alteran el humor o la afectividad, cuya supresin provoca trastornos fsicos o psquicos, por el sndrome de abstinencia. - Efecto paradjico: Efecto opuesto al habitual, clnicamente similar al cuadro patolgico. - Fenmeno de rebote: La retirada brusca del medicamento conduce a la aparicin rpida y notable del efecto teraputico inicial. Reacciones tipo B o dependientes del paciente De tipo cualitativas, son totalmente impredecibles sobre la base de las propiedades farmacolgicas del medicamento administrado en dosis normales. Su incidencia es baja, pero su letalidad puede ser alta y se debe a factores propios del paciente: - Idiosincrasia por polimorfismo gentico o procesos genticamente determinados. - Hipersensibilidad tipo I (reaccin dependiente de Ig E), tipo II (reaccin citotxica), tipo III (reaccin dependiente de inmunocomplejos) o tipo IV (reaccin tarda mediada por clulas).

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Reacciones tipo C: Estn asociados a tratamientos prolongados con frmacos potencialmente txicos. Reacciones tipo D: Incluyen efectos retardados (carcinognesis y teratognesis). Interacciones medicamentosas Interaccin medicamentosa (IM): Cualquier modificacin de la posible respuesta de un frmaco en el organismo, o relativo a su fisiologa, como consecuencia de la accin concurrente con otra sustancia no producida por l, ya sea previa o durante su administracin. Ello nos orienta a las diferentes formas en que pueden interactuar los medicamentos: - Medicamentos con sustancias exgenas (otros medicamentos, alimentos, etc). - Medicamentos con sustancias endgenas (enzimas, hormonas, mediadores inmunolgicos). De vital importancia en clnica resultan las interacciones medicamento-medicamento, con sus mecanismos probables de interaccin medicamentosa: Farmacodinmicas Efecto aditivo (aumento por sumatoria de la actividad farmacolgica y eventualmente de la toxicidad de, al menos, uno de los frmacos interactuantes). Efecto de potenciacin (aumento por potencia de la actividad farmacolgica y eventualmente de la toxicidad de, al menos, uno de los frmacos interactuantes). Efecto antagnico (reduccin de la actividad farmacolgica de, al menos, uno de los frmacos que interactan).

Farmacocinticas Alteraciones de la absorcin (generalmente por va oral) del otro frmaco. Desplazamiento del otro frmaco de su unin a protenas plasmticas. Bloqueo o potenciacin de la excrecin (generalmente renal) del otro frmaco. Inhibicin o induccin (potenciacin) del metabolismo enzimtico (generalmente heptico) del otro frmaco. - Inhibicin o potenciacin del metabolismo no enzimtico (generalmente por conjugacin qumica) del otro frmaco. Al destinarse gran presupuesto a la utilizacin de frmacos en los hospitales, y en especial a pacientes graves por la delicadeza de stos, ha llevado al reconocimiento de medidas para racionalizar su uso y detectar a tiempo las reacciones adversas e interacciones medicamentosas que se derivan de su empleo como tratamiento. Por ello es necesario establecer el sistema de monitorizacin intensiva y aplicarlo a los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios como mtodo para la deteccin, registro y evaluacin de tales eventos adversos. Para su diagnstico se establece: 1. Revisar la HC y anamnesis farmacolgica al paciente que puede cooperar o al personal que lo asiste, para conocer la medicacin anterior y otras condicionales 194

que permitan descifrar manifestaciones de reacciones adversas e interacciones medicamentosas en el diagnstico clnico del paciente. 2. Chequear los anlisis complementarios de cada paciente y establecer las relaciones de causalidad entre tratamientos farmacolgicos y alteraciones mantenidas de ciertos parmetros metablicos. 3. Realizar la evaluacin farmacolgica de la informacin, clasificar las RAM detectadas segn el mecanismo que las produjo y por su significacin clnica; as como las IM segn su localizacin en fases y tambin por su significacin clnica. 4. Establecer medidas farmacolgicas segn el tipo de RAM o IM y las caractersticas de cada paciente en cuestin, basadas en: - Retirada del frmaco. - Ajuste de dosis en funcin de los complementarios y en el caso especfico de los antibiticos nefrotxicos segn las cifras de creatinina plasmtica. - Administracin por espacios de tiempo diferentes, de otros medicamentos o alimentos interactuantes. - Cambios por otras alternativas teraputicas. - Cambio en la va de administracin de los medicamentos, y otras opciones. 5. Aplicar los algoritmos establecidos (algoritmo de Naranjo o de Karch Lasagna, segn el caso) y la evaluacin clnica del tratamiento. Se aplican como indicadores empricos que asignan un puntaje segn cada paciente en particular. 6. Calcular la relacin beneficio-riesgo (B/R) de cada tratamiento. 7. Notificar las RAM e IM detectadas a travs del documento establecido para su envo al Centro de Desarrollo de la Farmacoepidemiologa en nuestro pas. Caractersticas de las reacciones frecuentemente detectadas en UCI
Frmaco Amikacina y otros RAM detectada Dao renal

adversas

medicamentosas

(RAM)

Clasificacin Nefrotoxicidad

Medida farmacoteraputica Suspender el frmaco y usar aminoglucsidos alternativa farmacolgica Disminuir velocidad de infusin intravenosa Reducir dosis en administracin intravenosa Reducir dosis en administracin intravenosa Administrar el frmaco con abundantes lquidos

Aminofilina Aminofilina Aminofilina

Taquicardia Nuseas, vmitos Intranquilidad, agitacin, debilidad muscular Nuseas, diarreas Vmitos, hipertermia y malestar general

Efecto colateral Efecto txico indirecto Efecto txico directo Efecto colateral

Ampicilina y penicilinas orales Anfotericina B

Efecto colateral, propio Endentecer administracin de la va IV y aplicar dipirona, benadrilina 195

Anfotericina B Cefaloridina y otras de primera generacin

Leucopenia ligera y trombocitopenia Dao renal

Toxicidad hematopoytica Nefrotoxicidad

Monitorearfuncin hematopoytica Suspender el frmaco y altenativa farmacolgica Cambiar a la va de administracin IM Monitorear funcin coclear y vestibular Suspender el frmaco y monitorear la funcin hematopoytica Endentecer la dministracin IV o cambiar a va oral, si es posible. Seguimiento del embarazo por gentica

Cefaloridina y Tromboflebitis otras intravenosas Ceftriaxone Cefalea, vrtigos Cloranfenicol Fenitona Anemia, leucopenia y neutropenia Hipotensin

Efecto colateral, propio de la va IV Efecto colateral Toxicidad Efecto colateral propio de la va IV Teratogenia

Fenitona

Furosemida

Fisura palatina, cardiopatas en fetos de madre que la reciben en perodos prolongados Sed mantenida, hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metablica

Efecto secundario

Reponer iones y lquidos, seguir monograma y gasometra Monitorear funcin auditiva

Gentamicina y otros aminoglucsidos

Sordera transitoria (es Otoxicidad y permanente en fetos teratogenia de madres que la reciben en el 2do o 3er trimestre) Edema de extremidades Polineuropata retardada Anorexia, dolor abdominal Sed mantenida, hiponatremia, hipopotasemia y alcaloides metablica Nuseas, vmitos Diarreas inespecficas Irritacin nerviosa, intranquilidad Efecto de rebote

Hidrocortisona

Bajar dosis progresivamente y tratar el cuadro Suspender el frmaco progresivamente Administrar el frmaco con abundantes jugos Reponer iones y lquidos. Seguir ionograma y gasometra. Administrar el frmaco con abundantes lquidos Reponer flora intestinal con yogurt u otra medida Sustituir por analgsicos no narcticos 196

Hidrocortisona Ketoconazol Manitol

Efecto txico Efecto colateral Efecto secundario

Metronidazol Metronidazol Morfina

Efecto colateral Efecto secundario Farmacodependencia

Penicilina G (Se presentan con frecuencia en el medio ambulatorio y pueden conllevar asistencia en UCI) Sulfonamidas o salicilatos en nios y adultos

Erupciones exantemticas, enfermedad del suero y reacciones anafilcicas Sndrome StevensJohnson

Hipersensibilidad

Suspender el frmaco y tratar el cuadro

Hipersensibilidad

Suspender el frmaco y tratar el cuadro

Caractersticas de las Interacciones Medicamentosas (IM) riesgosas detectadas en Unidades de Cuidados Intensivos
Frmacos interactuantes Amikacina (otro aminoglucsido con furosemida Amikacina (otro aminoglucsido) con tetraciclina Aminofilina con pancuronio Fase Mecanismo Medida farmacoteraputica (en caso de ser riesgosa) Administrarla en perodos cortos y monitorizar la creatinina plasmtica y funcin coclear Suspender uno de ellos segn el tipo de infeccin Control riguroso por monitor cardaco. Disminuir dosis de ambos No usar ambos concomitantemente. Usar dexametasona como alternativa teraputica Monitorizar la funcin vestibular y la creatinina plasmtica Estricta vigilancia de funcin cardaca, por riesgos de cardiotoxicidad de la aminofilina. Reducir la dosis de esta Espaciar en 2 h ambos frmacos. Monitorizar niveles de fenitoina por riesgo de agitacin y confusin mental
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Farmacodinmica

Potencian la nefrotoxicidad y ototoxicidad Antagonismo farmacolgico Prolongado efecto estimulante cardaco

Farmacodinmica Farmacodinmica

Aminofilina con hidrocortisona

Farmacocintica

Ceftriaxone (otro aminoglucsido) con furosemida Cimetidina con aminofilina

Farmacodinmica Farmacocintica

Cimetidina con fenitona

Farmacocintica

El esteroide la desplaza de protenas plasmticas y aumenta sus niveles Potencian la nefrotoxicidad y ototoxicidad Inhibicin no competitiva del metabolismo del brancodilatador y aumentando sus niveles en sangre Inhibicin del metabolismo heptico de la fenitoina aumentando sus niveles en sangre

Gentamicina con cefamandol Gentamicina con furosemida Fenitona con diazepam

Farmacodinmica Farmacodinmica Farmacocintica

Potencian la nefrotoxicidad Potencian la ototoxicidad Induccin del metabolismo heptico del diazepam con incremento en sus metabolitos activos Potencian el efecto diurtico, con riesgo de hipovolemia por prdida de electrlitos Deplecin de potasio y magnesio al desplazar al cardiotnico de protenas plasmticas Se potencia el efecto miorrelajante al ser desplazado de protenas por el esteroide

Furosemida con manitol Furosemida con digoxina

Farmacodinmica

Farmacocintica

Administrarla en perodos cortos y monitorear creatinina Monitorizar la funcin vestibular y la creatinina plasmtica Espaciar en 2-3 horas ambos Frmacos y vigilar el control de las convulsiones Monitorizar estado hidromineral por PVC y complementarios. Ajustar dosis. Mantener estricto control del ionograma, vigilar por el monitor cardaco Monitorizar la funcin neuromuscular por peligro de polineuropata. Disminuir la dosis del relajante

Hidrocortisona con pancuronio

Farmacodinmica

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198

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ANEXO 1 MTODOS DE ESTUDIO DE IMPUTABILIDAD DE RAM E IM: ALGORITMO DE NARANJO

1. Existen estudios acerca de esta reaccin?

S +1 No -1 No sabe 0

2. Apareci el efecto adverso despus de la administracin del medicamento? S +2 No -1 No sabe 0

3. Mejora el paciente cuando se suspende el medicamento o cuando se administra un antagonista especfico? S No No sabe +1 0 0 4. Aparece la reaccin cuando se readministra el medicamento? S No No sabe +2 -1 0 5. Existen causas alternativas (distintas a medicamentos) que pueden haber provocado la reaccin? S No No sabe -1 +2 0 6. Aparece la reaccin nuevamente al administrar un placebo? S No No sabe -1 +1 0 7. Se detect el frmaco en sangre (u otros fluidos biolgicos) en concentraciones sabidas como txicas? S No No sabe +1 0 0 8. La reaccin fue de mayor severidad cuando se increment la dosis? S No No sabe +1 0 0 9. Tuvo el paciente una reaccin similar al mismo medicamento o similar a una exposicin anterior? S No No sabe +1 0 0 10. Se confirm el efecto adverso por alguna evidencia objetiva? S No No sabe +1 0 0 RAM definida: 9 Posible: 1 - 4 Probable: 5 - 8 Dudosa: 0 200

ALGORITMO DE KARCH Y LASAGNA

1. Intervalo adecuado entre la toma del medicamento y la reaccin No S S S S S S S S 2. Reaccin conocida No No S S S S S S S

3. La reaccin se puede explicar por el cuadro clnico o por otros frmacos Se ha suspendido la medicacin. - No S S S S 4. Ha mejorado al suspender la medicacin - No S 5. Ha habido reexposicin. - 6. Reaparicin tras reexposicin. - S No No S S No S S S

Definitiva ----------------------------------------------------------------------------------------- X Probable -------------------------------------------------------X---------X----------X----------Posible ---------------------------------------------------------------X----------------------X----Condicional ---------------------------------------X----------------------------------------------No relacionada ------------------------------X---------X--------------------- X-----------------

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___________________________________________ CAPTULO 26. TOXICOLOGA ANALTICA

Lic. Jos Carlos Rodrguez Tito

El diagnstico en toxicologa se basa en los mismos pilares que el de otras especialidades mdicas: la anamnesis, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias. La anamnesis es la base del diagnstico en 95 % de las intoxicaciones. La mayora de los pacientes que sufren una intoxicacin estn conscientes y cuando son atendidos, revelan la historia de su contacto con el producto txico; sin embargo, no es infrecuente que tras una ingesta voluntaria de frmacos, los enfermos estn confusos y no recuerden qu sustancia han ingerido (sobre todo si han asociado etanol) o se nieguen a manifestar el tipo de medicamento o, ms raras veces, mienten intencionadamente al ser interrogados sobre esta cuestin. Ms difcil de precisar es, por lo general, la dosis del txico, tanto por los factores que se acaban de citar como por intentos deliberados de llamar la atencin o de restar importancia al episodio. Por todo ello, la informacin referente al tipo y a la cantidad de sustancia txica ha de tomarse siempre con ciertas reservas. Se debera tambin intentar precisar el tiempo transcurrido desde la intoxicacin, ya que este intervalo influye en la puesta en prctica de algunos tratamientos. Cuando el paciente est inconsciente, la anamnesis debe realizarse con los familiares, amigos o compaeros de trabajo, en particular con quienes compartieron con el paciente las ltimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente informacin, debe investigarse el lugar de residencia habitual y dnde ha sido hallado el paciente, en busca de frmacos, drogas de abuso u otras sustancias potencialmente txicas. La exploracin fsica permite apoyar o establecer una hiptesis diagnstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar la gravedad de una intoxicacin. Entre las exploraciones complementarias de importancia diagnstica, pronstica o teraputica que se pueden practicar a un intoxicado se destacan las analticas generales y toxicolgicas, la radiografa y el ECG. En relacin con la primera, el hematcrito, la glicemia, la creatinina, el ionograma y el equilibrio acidobsico constituyen los cinco parmetros de los que se debe disponer para evaluar y tratar cualquier intoxicacin clnicamente grave; a ellos deben aadirse otros (gasometra arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad, hiato aninico, etc.) en funcin de la sospecha diagnstica. La analtica toxicolgica urgente debe solicitarse slo en casos graves, por ejemplo, cuando se sospecha un agente txico, ante un coma o trastornos del medio interno de origen desconocido, o cuando el conocimiento de la concentracin
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en sangre de un txico puede tener inters teraputico (teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol) o implicaciones mdico-legales (algunos casos de intoxicacin etlica). Del mismo modo, no est justificado el anlisis cuantitativo de algunos txicos, por ejemplo, de benzodiacepinas, a un paciente en el que existe sospecha fundada de la ingesta de dicho frmaco, que presenta un cuadro clnico leve y en el que el tratamiento no variar aunque se conozca este dato. En ningn caso se deben pedir pruebas de deteccin toxicolgica amplia y sin ningn tipo de orientacin diagnstica; cuando sta no existe, pero se sospecha una causa txica, el clnico debe acordar con el analista unas prioridades a investigar. Los resultados obtenidos en los complementarios deben ser siempre interpretados con cautela, debido a la diferente susceptibilidad de los individuos a las sustancias txicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenmeno de tolerancia por consumo crnico, en ningn caso estos resultados deben anteponerse a la clnica. Para que el Servicio de Diagnstico Qumico Analtico Toxicolgico funcione rpidamente como es su objetivo, debe crearse un mecanismo que permita realizar una toma de muestra biolgica correcta, ya que este es el primer paso para garantizar que la determinacin analtica se realice con calidad. Cuando se sospecha que un paciente atraviesa por un cuadro toxicolgico debido a la ingestin voluntaria o accidental de medicamentos, drogas de abuso, plaguicidas y otros txicos, debe tenerse en cuenta la cintica del agente exgeno y el tiempo transcurrido entre la ingestin de estos y la toma de la muestra. Esta conviene tomarla apenas el paciente ingresa al servicio para que los medicamentos y tratamientos que recibe no interfieran en el anlisis. La orina es ideal para hacer controles de exposicin a sustancias, pero presenta el inconveniente de que slo se podrn analizar aquellas que presenten (el txico original o ms frecuentemente un metabolito de este) una va de excrecin renal. En ese caso es suficiente con un volumen de 50 mL de orina, recogido sin conservantes y mantenido en heladera hasta su anlisis. En el caso especifico del estudio de coproporfirina III en orina, determinacin que se realiza para diagnosticar la intoxicacin con plomo (Pb), en el frasco mbar, para evitar prdidas por fotosensibilidad, donde se deposite la primera orina del da del paciente intoxicado debe aadirse previamente 100 L de una solucin saturada de carbonato de sodio (Na2CO3). El vmito y el contenido gstrico (sobretodo las primeras fracciones) son muy tiles para el anlisis cualitativo ya que no se encuentran metabolitos y en el caso de los plaguicidas el olor proporciona indicios de la sustancia en cuestin, pero slo se pueden detectar aquellas drogas que hayan ingresado por va oral y no tengan una velocidad de absorcin rpida, y hay que considerar las interferencias producida por los alimentos ingeridos. Para su traslado hacia el Laboratorio de Diagnstico Qumico Analtico Toxicolgico, las muestras deben llevarse en un pequeo recipiente tapado y refrigerado hasta 4 C. Estas tcnicas son rpidas, econmicas y sencillas; se llevan a cabo en tubos de ensayos pequeos, con orina fundamentalmente aunque su sensibilidad y especificidad no sea tan alta como la de las tcnicas de referencia.

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Txicos Salicilatos Salicilatos Trifluoperazina Levomapromacina Clorpromazina Tioridazina Carbamazepina Imipramina, Desipramina, Trimipramina Hipoclorito, Bromatos, Yodatos, nitratos y nitritos Paraquat

Muestra biolgica 1 mL orina 1 mL orina 1 mL 1 mL 1 mL 1 mL orina orina orina orina

1 mL orina 1 mL orina 1 mL orina

Coloracin que Reactivos indica positivo 4 5 gotas de solucin color violeta de FeCl3 4 5 gotas de reactivo color violeta de Trinder 1 mL de reactivo FPN 1 mL de reactivo FPN 1 mL de reactivo FPN 1 mL de reactivo FPN 1 mL cido perclrico amarillo-verde 20 % + 2 3 gotas de Intenso en luz UV NaNO2 5 % 1 mL de reactivo de coloracin verde Forrest azul 1 mL de difenilamina 1 % en metanol y 1 mL de H2SO4 concentrado

color azul intenso

Diquat Parathion Alcaloides, ansiolticos, antidepresivos CHCl3, CCl4, DDT, cido triclorocetico anfetamina, tetraciclina codena, morfina, promazina clordiazepxido lorazepam, LSD, naproxeno

1 mL de solucin (recientemente preparada) de ditionito de sodio al 0,1 % en NaOH 1M 1 mL de solucin de 1mL orina ditionito de sodio al 0,1 % en NaOH 1M 1 mL lquido 1 mL de NaOH al 40 %. sospechoso 1mL orina 1mL orina 1mL orina 1mL orina 1mL orina 1mL orina 1mL orina 1 mL de iodoplatinato 1 mL de NaOH al 20 % y 2 mL de piridina reactivo de Marquis reactivo de Marquis reactivo de Marquis reactivo de Marquis

color azul

color verde amarillo marrn oscuro o azul violeta color rojo naranja violeta amarillo

marrn

La sangre tambin es utilizada en el diagnstico qumico analtico en algunos casos, sobre todo cuando se van a realizar determinaciones de algunas enzimas que son biomarcadores de algunas intoxicaciones agudas como es el caso de los plaguicidas organofosforados y la acetilcolinesterasa eritrocitaria que acta de manera similar a la acetilcolinesterasa del tejido nervioso. La acetilcolinesterasa
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eritrocitaria no slo tiene funcin diagnstica, sino que sirve para monitorear el tratamiento y conocer el riesgo al que se expone quien deba relacionarse con estos productos. La colinesterasa srica, por el contrario, depende mucho de la integridad del parnquima heptico y del individuo y es ms un ndice de absorcin antes que una lesin txica, aunque puede ser de mayor utilidad si se tiene un valor de preexposicin. Entonces la determinacin de ambas permite discriminar entre hepatopatas e intoxicaciones por fosforados. La acetilcolinesterasa eritrocitaria puede medirse al separar los hemates, lavarlos con solucin fisiolgica y hemolizarlos en buffer de pH 8.4. Luego se agrega acetilcolina y se ve la disminucin de pH provocada por la aparicin del cido actico en ese medio tamponado al cabo de un tiempo determinado. El plasma/suero es la eleccin en otras situaciones, ya que se encuentra presente la droga de origen y su nivel est relacionado con el dao, aunque la interferencia por sustancias endgenas es mayor que en la orina. Se deja de lado la alcoholemia (las particularidades de cuya extraccin sern analizadas luego) se aconseja extraer 10 mL en un tubo con heparina o EDTA. El uso de anticoagulantes como la heparina es necesario, porque se ha demostrado en estudios realizados en TOXIMED que los eritrocitos hemolisados interfieren en estas determinaciones bioqumicas. Cuando el estudio qumico analtico toxicolgico va a ser dirigido a la bsqueda de txicos orgnicos voltiles (metanol, etanol, acetona, etc.) la muestra tomada debe ocupar todo el volumen del recipiente porque si se deja una capa de aire, el txico orgnico voltil que est presente en la muestra biolgica puede ocupar dicha capa y cuando se destape el frasco salga al exterior y ocurran prdidas significativas del txico que se quiere determinar. Para la determinacin de etanol en sangre no debe emplearse alcohol como desinfectante, ni otras sustancias reductoras si se usa el mtodo de difusin, porque interfieren en la determinacin, as que la desinfeccin debe ser realizada con solucin jabonosa, cloruro mercrico. Se puede utilizar sangre con citrato, EDTA, heparina u oxalato, pero si se emplea el mtodo del alcohol deshidrogenasa se debe considerar que el fluoruro de sodio, que es un conservante, al mismo tiempo es un inhibidor enzimtico que afecta el alcohol deshidrogenasa. Debe anotarse la hora de extraccin y para que no haya generacin de alcohol por fermentacin de los microorganismos las muestras se conservarn en 20 C. Para la determinacin de etanol hay diferentes mtodos entre los que estn el de difusin y el enzimtico. El mtodo de difusin consiste en colocar K2CO3 en el compartimiento externo de una cmara de Comway , en el medio K2CO3 y la muestra de sangre, en el interior K2Cr2O7, y luego de un tiempo 2 horas a 50 el etanol pasa a cido actico por oxidacin y el Cr6+ a Cr3+, que se titula con iodo/tiosulfato. Este mtodo, si bien es econmico, presenta interferencias por otros reductores y adems es lento y laborioso, ya que demanda por lo menos dos horas de incubacin y la necesidad de efectuar una titulacin (cuyo punto final es subjetivo, algo crtico en una determinacin tan delicada) por lo que no se aconseja su empleo. Otro mtodo es el que se basa en que el alcohol deshidrogenasa cataliza la conversin:
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CH3CH2OH + NAD+

CH3CHO + NADH + H+

reaccin que se lleva a cabo a pH =9 y est desplazada hacia la derecha por un atrapante del acetaldehdo; el incremento de la absorbancia a 340 nm es una medida exacta de la cantidad de etanol presente. Si estamos frente a una intoxicacin con metanol, se propone el mtodo de microdifusin, donde el reactivo fijador es el H2SO4 y el liberante K2CO3; el KMnO4 oxida el metanol a formol, y el formol tiene una reaccin de color medible con el cido cromotrpico. Se considera al monxido de carbono (CO) como la causa ms frecuente de intoxicaciones accidentales, debido a su ubicuidad, no ser irritante y pasar desapercibido. La nica va de entrada y salida del organismo es la inhalatoria. En caso de accidente se debe determinar rpidamente el monxido de carbono. Debe usarse sangre con anticoagulante y conservarla en frascos cerrados y al abrigo de la luz. Como el monxido de carbono y las sustancias oxidantes aumentan la metahemoglobina y alteran el transporte de oxgeno a los tejidos en el laboratorio se debera contar, adems con los parmetros acidobsicos. La carboxihemoglobina (COHb) se forma al combinarse el CO con la hemoglobina; el valor normal es menor que el 2 % de la hemoglobina total, y con valores entre 15 y 20 % de COHb hay dilatacin de vasos sanguneos cutneos y la posibilidad de insuficiencia respiratoria. Con 30 a 40 % hay cefaleas intensas, nuseas y vmitos, y valores superiores a 40 50 % ya son incompatibles con la vida. Hay varios mtodos para determinar la carboxihemoglobina, entre los que se puede mencionar la microdifusin que consiste en colocar 2 mL de solucin de cloruro de paladio en el compartimiento interno de la cmara Widmark; en el externo: 2 mL de cido sulfrico como sellador y en el medio 1 mL de sangre y 1 mL de cido sulfrico. Se tapa e incuba una hora a temperatura ambiente, y si no cambi el aspecto de la solucin de cloruro de paladio el ensayo es negativo. De existir CO aparece en la superficie de la solucin del compartimiento medio una patina plateada de color metlico, debida a la siguiente reaccin: Pd2+ + CO + H20 CO2 + Pd + 2 H+

Esa solucin se extrae y se centrifuga, luego de lo cual se transfiere 100 L del sobrenadante a un matraz de 10 mL. En otro se colocan 100 L de PdCl2 y luego se agrega a cada uno 1 mL de goma arbiga al 0,1 %, 1 mL de ioduro de potasio y se enrasa a volumen. El exceso de paladio origina con el ioduro un complejo que absorbe a 500 nm: Pd2+ + 4 II4Pd2+

Cuando un paciente est intoxicado con cianuro es caracterstico que posea el aliento a almendras, la depresin del SNC, la hipotensin y taquicardia, la piel rosa (no se consume oxgeno por la parlisis respiratoria) y sntomas similares a los de la intoxicacin por monxido de carbono.

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Para su determinacin es preferible usar sangre entera para la determinacin. El HCN es un cido muy dbil, as que la mayora de los mtodos para HCN implican un aislamiento en medio cido por destilacin o microdifusin y la posterior recoleccin en medio alcalino para fijarlo como in cianuro L que puede ser detectado mediante una cmara de Comway, al colocar H2SO4 en el compartimiento externo, en el medio la muestra y H2SO4 y en el interior NaOH; luego del tiempo de reaccin (1-2 h a 37) se agrega buffer fosfato-cloramina y luego una solucin de piridina que desarrolla un color que puede leerse a 580 nm. BIBLIOGRAFA El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma), 1999. Versin Electrnica. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt, SA. (104), 2000. Versin Electrnica. Esp Lacomba N. Mtodos de separacin y concentracin, Tomo 1, Universidad de La Habana, 1988 Isolation and Identification of Drugs. 1975. EGC. Clarke: The Pharmaceutical Press,

Moeller MR, Smeyer S, Kraemer T. Determination of Drugs of abuse in Blood Journal of Chromatography 1998. Rods Teixidor J, Mass G. El Manual de Medicina Interna. Barcelona: MassonSalvat, 1997;t1. Versin Electrnica. Sonnenwirth AC, Jarett L. Mtodos y diagnsticos del laboratorio clnico, 1983.

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______________________________________________ CAPTULO 27. ANTDOTOS

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez

Un antdoto es un medicamento contra un veneno, por extensin se da este mismo nombre a cualquier otra medicina que preserve de algn mal, aunque existen otros sinnimos como el de contraveneno, antitxico, alexifrmaco y bezoar. El estudio de los antdotos ha significado a lo largo de la historia de la toxicologa un gran reto en la bsqueda de sustancias que anulen a los txicos, desafortunadamente en trminos toxicolgicos el nmero de antdotos es reducido para la gran variedad de txicos existente, por lo que analizaremos desde el punto de vista prctico aquellas sustancias antidticas de uso frecuente y demostrado que pueden resultar til en el trato de un intoxicado crtico. 1. Flumazenil En 1983 se public el primer estudio sobre la eficacia clnica de un nuevo producto (el RO 15-1788 o flumazenil), capaz de revertir el estado de coma inducido por benzodiazepinas. El flumazenil es una imidazobenzodiacepina con una estructura qumica muy semejante al midazolan y a otras benzodiacepinas. El flumazenil acta como un antagonista competitivo a nivel del receptor benzodiacepnico, especialmente el receptor BZ2 (W2) para el que tiene gran afinidad. Carece, en cambio de actividad intrnseca, aunque a dosis muy altas (50 100 gr.) puede presentar accin agonista o incluso algunos sugieren un agonismo inverso parcial ansiognico. Aplicaciones Antdoto antagonista de benzodiacepinas. No es eficaz en la intoxicacin por barbitricos, ni ADT. Han sido informado efectos variables o retardados en pacientes en coma alcohlico. Dosis Se administra por va IV, de 0,3 a 0,5 mg lentamente durante 15 s; si la respuesta no ha sido correcta, a los 60 s puede administrarse nueva dosis de 0,1 mg hasta un total de 1 mg o incluso hasta 2 mg.

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Para infusin puede diluirse en dextrosa al 5 % o en cloruro de sodio al 0,9 %, se puede preparar una perfusin continua a razn de 0,5 mg/ hora, aproximadamente 2 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % en 4 horas. Los efectos adversos son leves, como nuseas, vmitos, ansiedad, agitacin, sensacin de calor o fro, aumento ligero de la TA, FC y FR, tambin aparecen los efectos adversos graves como: convulsiones generalizadas, arritmias cardacas. Contraindicaciones - Absolutas a) Alergias a las benzodiacepinas b) Intoxicacin asociada a frmacos anticonvulsivantes ( ADT, cocana ) c) Coronariopatas agudas. - Relativas a) Embarazo b) Epilepsia c) Adiccin a las benzodiacepinas (4 meses o ms) 2. Naloxona Fue introducida por Foldes en 1963. La naloxona es un agonista puro de los opiceos en los receptores cerebrales mu, delta, kappa y sigma. Su accin es un antagonismo especfico de los morfinomimticos, tanto en el plano de la conciencia como en la respiracin, la pupila y la analgesia. Posee una utilidad teraputica en el tratamiento de la sobredosis con opiceos. La naloxona es un derivado alilo de la oximorfona, esta se une con distinta afinidad a todos los receptores opiceos conocidos, aunque para antagonizar los efectos de los distintos receptores se necesitan dosis diferentes. La naloxona: - Disminuye la tolerancia en los que tienen altos los umbrales normales del dolor. - Antagoniza los efectos analgsicos de los placebos y acupuntura. - Antagoniza la depresin respiratoria en los pacientes bajo efectos anestsicos. - Antagoniza la analgesia producida por el estrs. - Corrige o atena la hipotensin asociada con choque por distintas causas: endotxicos, hipovolmicos, traumticos de la mdula espinal. - Disminuye la bulimia producida por el estrs en la que intervienen los opioides endgenos. La nalaxona no posee accin antagonista ni ejerce efectos sobre el sistema cardiovascular o respiratorio. Se han descrito efectos antagnicos sobre la intoxicacin por alcohol, barbitricos y benzodiacepinas. Ha sido utilizada con xito por algunos autores en la intoxicacin etlica aguda. El alcohol tiene efectos analgsicos semejantes a la morfina con respecto al dolor somtico. La naloxona puede revertir los efectos del etanol lo que hace pensar que los dos frmacos pueden actuar a travs de vas semejantes, aunque parece que el antagonismo de la naloxona sobre el alcohol se ejerce mediante una accin inespecfica ms que a travs del sistema opioide. No hay dudas de que es un
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antagonista especfico de los morfnicos endgenos y exgenos, pero detenta otras acciones no compartidas por otros antdotos. evierte los efectos psicomimticos y disfricos de los agonistas - antagonistas. Dosis Para revertir los efectos secundarios de los morfinomimticos administrados durante la intervencin quirrgica: 0,04 mg cada 3 min hasta conseguir una FR de 12 - 14 /min. Para revertir los efectos de la intoxicacin por opiceos, la dosis depende del opiceo desencadenante de la intoxicacin. 1 mg de naloxona IV bloquea los efectos de 25 mg de herona. Se administran 0,4 mg IV cada 2-3 min hasta conseguir una frecuencia respiratoria de 12-14/ min. Las dosis totales mximas no deben sobrepasar los 1 a 2 mg. Algunos consideran dosis mxima de hasta 2 - 5 mg. En nios de 1 - 10 mcg/Kg por vena umbilical en incremento. Si la sobredosis es por metadona o por el dextroproxifeno se administrar una infusin IV de 4 mg / h o ms de naloxona durante 24 horas. Las mpulas de naloxona de 1 mL = 0,4 mg. 3. Antdotos para la cocana La cocana es una sustancia que bloquea la recaptacin de la dopamina y de la noradrenalina en la presinapsis, tanto a nivel central como perifrico. Se produce un excesivo acumulo de estos neurotrasmisores y este exceso es el responsable de la mayora de las acciones txicas. No existe ningn antdoto que neutralice en la presinapsis la accin de la cocana, sea por modificacin de su metabolismo acelerado su transformacin en metabolitos inactivos, sea por inhibicin competitiva a nivel de determinados receptores. En el tratamiento del paciente intoxicado por cocana utilizamos diferentes frmacos que neutralizan la accin de la dopamina y de la noradrenalina sobre diversos receptores respectivos, en diferentes rganos y sistemas. Frmacos que neutralizan la accin de la dopamina y noradrenalina liberadas a partir de la intoxicacin por cocana o que disminuyen la absorcin intestinal de esta: Frmacos Propranolol Nitroprusiato de Na Nitroglicerina IV Benzodiacepinas, haloperidol Clonacepan, diazepan, fenobarbital Carbn activado. Amantadina, bromocriptina Clorpromazina Alcalinizacin urinaria Indicaciones Arritmias ventriculares HTA Angor e IMA Agitacin psicomotora y delirio Convulsiones Ingesta oral Hipertermia maligna Hipertermia simple Rabdomiolisis
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En los ltimos aos han aparecido nuevas sustancias tiles en el tratamiento de la intoxicacin por cocana: una que impide la absorcin intestinal y otra que neutraliza directamente a la cocana, y no a partir del antagonismo contra la dopamina y noradrenalina, se trata de la solucin de etilenglicol y de los anticuerpos catalticos, respectivamente. La solucin de polietilenglicol (PEG) se utiliz en los anos 80 para la preparacin de los pacientes para la colonoscopia. Contiene unos 60 g/l de PEG, adems de SO4Na2, CO3HNa, ClNa, y ClK. Esto constituye una solucin isotnica, no absorbible, cuya ingesta no causa trastornos electrolticos apreciables pero s puede facilitar la eliminacin del txico. Los anticuerpos monoclonales catalticos contra la cocana han sido obtenidos a partir de clulas productoras aisladas en ratones y sometidas a tcnicas de hibridacin. Estos anticuerpos se unen especficamente a la cocana in vitro, provocan su ruptura en dos fragmentos naturales inertes: ester metlico de la ecgonina y cido benzoico. Mediante estos anticuerpos se sigue de forma acelerada y masiva una de las vas de metabolizacin natural de la cocana en el organismo. De todas formas, todava en la mayora de los sitios son ensayos de laboratorio. 4. N-Acetilcisteina Aplicaciones Antdoto por teraputica sustitutiva en intoxicaciones por paracetamol, debe administrarse lo antes posible en las primeras 10 horas posingesta, cuando hay riesgo de hepatotoxicidad y si el nivel sanguneo del paracetamol es txico. Se suministra por lo general por va oral, diluido (al 5 %), con jugos de frutas para mejorar su tolerancia, pues posee un olor desagradable. Puede administrarse por va IV, pero con la administracin oral se notifican mejores resultados; no debe administrarse junto con el carbn activado, puede producir nuseas, rash cutneo, urticaria, somnolencia, fiebre, vmitos, acidosis metablica, hipocalcemia, taquicardia, edema y en pacientes asmticos se han descrito cuadros de broncoespasmo. Dosis - Por va oral: de modo preventivo, casos menos graves a razn de 140 mg/Kg en solucin al 5 % de agua, jugo de frutas o refresco bicarbonatado, seguido de 70 mg/Kg en 17 dosis cada 4 horas. Si vmito repetir la dosis despus de una hora. - Por va IV se recomienda 300 mg/Kg equivalente a 1,5 mL / Kg de fluimucil antdoto al 20 %, administrados en un intervalo de 20 horas segn el siguiente esquema: - Dosis inicial de carga: 150 mg/Kg (equivalente a 0,75 mL/Kg) disuelto en 200 mL de dextrosa al 5 %, administrado en 15 min. - Segunda infusin: 50 mg/Kg equivalente a 0,25 mL/Kg) en 500 mL de dextrosa al 5 %, lentamente durante 4 horas.
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- Seguir con 100mg/Kg en 1 000 mL de dextrosa al 5 %, administrados en las siguientes 16 horas. En nios el volumen de dextrosa se har en relacin con el peso y la edad para evitar el peligro de congestin pulmonar. - Se instaurar el tratamiento tan pronto como se conozca la sobredosis de paracetamol, sin esperar los resultados de laboratorio. 5. Antdotos para los insecticidas anticolinestersicos - Atropina: Antdoto especfico para las intoxicaciones por anticolinestersicos organofosforados y carbamatos. - Oximas: Antdotos tiles tan solo en la intoxicacin por anticolinestersicos organofosforados. El mecanismo de accin de la atropina es un inhibidor competitivo de la acetil colina a nivel de los receptores muscarnicos de las sinapsis entre las fibras parasimpticas posganglionares y el rgano efector. No tiene accin sobre los receptores nicotnicos. Las oximas: (pralidoxima y obidoxima), son sustancias capaces de regenerar la colinesterasa que previamente ha sido inhibida por fosforilacin al unirse el radical fosfrico del txico con el lugar estersico de la enzima. Las oximas son capaces de romper este enlace y la enzima recuperar su actividad, lo cual puede hidrolizar a la acetilcolina. Por lo tanto, la atropina estar indicada en las intoxicaciones por organofosforados y carbamatos, con sintomatologa muscarnica. La atropinizacin pretende conseguir neutralizar la sintomatologa muscarnica que compromete funciones vitales y las oximas en intoxicaciones por organofosforados neutralizan la sintomatologa nicotnica. Su administracin debe ser precoz en relacin con la exposicin al txico, su utilidad es discutible si han pasado ms de 24 horas. Su uso est indicado en la intoxicacin por carbamatos dada la rpida reversin de la unin txico-enzima. Dosis - Atropina: 0,02 - 0,04 mg/Kg IV cada 5 - 10 min hasta lograr la reversin de la sintomatologa (atropinizacin) muscarnica. Puede considerarse una atropinizacin ptima cuando se consigue: sequedad mucosa oral, midriasis, frecuencia cardaca que sobrepase los 120 lat/min. Se debe evitar la intoxicacin atropnica. Se puede continuar con 0,02 - 0,08 mg/Kg/hora en infusin continua. En pediatra la dosis ser de 0,02 --0,05mg/Kg IV en intervalos de 15 min. - Oximas: a) Pralidoxima de 15 - 30 mg/Kg en 250 mL de SSF, 3 dosis como mximo, bien en infusin contina de 0,5 g/h sin sobrepasar los 4 g/das. b) Obidoxima: 5 mgs/Kg IV/ 3 dosis como mximo. En pediatra la pralidoxima de 25-50 mg/Kg IV, con una velocidad mxima de 10 mg/Kg/min. y obidoxima a 4 mg/Kg IV en una sola dosis.

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Efectos secundarios Midriasis Sequedad de la piel Retencin urinaria Estreimiento Somnolencia Hipertensin ocular

Dosis txicas Taquicardia Taquipnea Hiperpirexia Convulsiones Delirio atropnico

Intoxicaciones graves Depresin del SNC Coma Estado de choque Exitus

Oximas: La obidoxima tiene menos efectos secundarios que la pralidoxima. Tales como sedacin, alteraciones de la visin, taquicardia, nuseas, cefalea, hiperventilacin. A dosis altas puede producir bloqueo neuromuscular transitorio, disminucin de la colinesterasa e hipertensin. 6. Glucagn El glucagn es una hormona producida por las clulas alfa de los islotes de Langerhans del pncreas, que ejerce una accin opuesta a la de la insulina e induce a la glucogenolisis e hiperglicemia. Adems desarrolla una accin inotrpica positiva por estimulacin de la produccin del AMP cclico. Esta accin posibilita su utilidad como antdoto en la intoxicacin por betabloqueadores. Mecanismo de accin En la membrana celular existen diferentes tipos de receptores (alfa, beta, gluvagn, etc), cuya estimulacin o inhibicin se refleja (utiliza el AMP cclico como mediador) en la actividad celular correspondiente. En el caso de la clula miocrdica, al estimular los receptores beta mediante sustancias adrenrgicas (catecolaminas) se potencia la formacin de AMP cclico que a su vez facilita la respuesta celular, de manera que aumentar la frecuencia cardaca, la contractilidad miocrdica, la velocidad de conduccin, etc. La estimulacin beta tambin afectar a clulas de otros tejidos, por ejemplo el renal, pulmonar, entre otros. Si estos receptores beta son bloqueados por frmacos como el propranolol, atenolol, la formacin de AMP cclico es inhibida y la accin que se deriva ser el descenso de la frecuencia cardaca, la disminucin de la contractilidad, etc. En caso de intoxicacin la inhibicin es extrema. El glucagn tambin acta a nivel de la membrana celular y estimula otro tipo de receptores que a su vez inducen la formacin de AMP cclico. Dichos receptores son distintos de los beta, la accin del glucagn no depender de la dosis de betabloqueantes, y no entrar en competencia con estos, por tanto la estimulacin del AMP cclico se hace por otra va. Esto lo diferencia del mecanismo de accin de las sustancias adrenrgicas que s actan en competencia con los mismos receptores beta. Indicaciones y dosis
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Aunque tambin se ha utilizado en las hipoglicemias secundarias a insulina, la principal indicacin es como antagonista de la intoxicacin por betabloqueadores. Ante una intoxicacin por betabloquedores con bradicardia sinusal e hipotensin, adems de las medidas habituales de tratamiento de toda intoxicacin se utilizar primero la atropina, a razn de 0,5 mg IV que se puede repetir hasta alcanzar la dosis de 2 - 3 mg en 3 min. Se seguir con isoprotenerol a razn de 4 mcg/ min, aunque deber limitarse si aparecen efectos secundarios como vasodilatacin perifrica o aumento de la hipotensin. Si estos dos frmacos no son efectivos se usar entonces glucagn. La administracin debe ser precoz, se inicia con un bolo de 0,1 mg/Kg IV en un minuto, se espera la respuesta durante 5-10 min, nunca ms de 15 - 30 min; si no hay respuesta se puede repetir otra dosis por encima de los 10 mg, si el efecto es beneficioso se sigue con perfusin continua de 0,07 mg/Kg/h (0,04 mg / Kg/h en nios) que se regular segn respuesta (mximo 5 mg/h). Si este tratamiento no es efectivo se puede asociar a drogas vasoactivas como dopamina, dobutamina, epinefrina, tambin se ha utilizado la teofilina (inhibidor de la fosfodiesterasa). En ltima instancia se colocar electrocateter y marcapaso transitorio. Entre los efectos adversos estn: nuseas, vmitos e hiperglicemia. 7. cido 2,3 - Dimercaptosuccnico (DMSA) Este es un quelante por va oral de metales pesados, est indicado principalmente en la intoxicacin por plomo, es un derivado del dimercaprol (British Anti-Lewisite, BAL), empez a utilizarse en China en los aos 60 como tratamiento de la intoxicacin por plomo y mercurio. La Food and Drug Administration (FDA) de USA aprob su uso en 1991, nicamente en la intoxicacin por plomo en nios. La DMSA forma complejos solubles y estables con el plomo in vitro y en consecuencia aumenta la eliminacin a travs de la va renal de dicho metal. Tambin a otros metales como el arsnico y el mercurio, aunque su eficacia no ha sido bien comprobada. El DMSA es absorbido rpidamente por va oral, 90 % se metaboliza y se forman unos complejos disulfuros de L-cisteina que son eliminados principalmente por va renal. La vida media del DMSA es de 48 horas, este moviliza el plomo depositado en tejidos blandos y sangre, no al plomo acumulado en el tejido seo. No produce un aumento en la redistribucin de plomo en otros tejidos, principalmente del Sistema Nervioso Central, como ocurre en el caso de la administracin de EDTA Ca Na2. Indicaciones En las intoxicaciones infantiles por plomo cuando la plumbemia sea superior a 45 microgramo/dL. No existe suficiente experiencia clnica para conocer su eficacia en las intoxicaciones por plomo en nios menores de un ao, ni en los casos con plumbemia < 45 mcg/dL. No est indicado en el tratamiento profilctico de la intoxicacin por plomo.
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Segn la experiencia mdica puede utilizarse en el tratamiento de la intoxicacin por plomo en el adulto, tanto en adultos como en nios no se conoce su eficacia cuando cursa una encefalopata saturnina, tambin se ha mostrado til en las intoxicaciones por plomo que cursan con insuficiencia renal. El uso en intoxicaciones por arsnico y mercurio, aunque aumenta la eliminacin de estos metales, su eficacia no ha sido muy bien demostrada. Dosis Se administrar a dosis de 10mg/Kg de peso cada 8 horas durante los primeros 5 das, luego 10mg/Kg de peso cada 12 horas por dos semanas. Si el paciente lo ha utilizado previamente se debe esperar por lo menos 4 semanas antes de comenzar un nuevo tratamiento. No se recomienda utilizar otros quelantes. Los efectos adversos son leves, principalmente de tipo gastrointestinal, tales como nuseas, vmitos, diarreas, prdida del apetito, rash cutneo, erupciones vesiculares cutneas, y han sido encontrados pacientes con neutropenias leves o moderadas. No usar en embarazadas ni en personas que hayan mostrado alergia. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO Este sndrome es una reaccin por idiosincrasia al tratamiento neurolptico, caracterizado por fiebre, rigidez muscular, temblores, y obnubilacin del sensorio. La mortalidad puede alcanzar 20 % y est en relacin directa con la duracin de los sntomas, es importante un diagnstico precoz y la rpida instauracin de un tratamiento adecuado. Se observa frecuentemente en pacientes psicticos, aunque puede verse en otros grupos de pacientes, casi siempre aparece entre los 5 y 15 das siguientes a la instauracin del tratamiento con neurolpticos, aunque otros autores opinan que los sntomas aparecen con mayor rapidez entre 24 y 72 horas. Este sndrome aparece con frecuencia en el tratamiento con haloperidol y flufenazina, estos frmacos ejercen un efecto de bloqueo dopaminrgico en los ganglios basales e hipotlamo y existe una relacin directamente proporcional entre el potencial de un neurolptico para inducir este sndrome, su potencia antidopaminrgica, la dosis recibida y su reciente introduccin o aumento de dosis, aunque no existe relacin con la sobredosis txicas. Entre los factores predisponentes han sido descritos el agotamiento fsico, la deshidratacin y un trastorno afectivo de base. El mecanismo probable por el cual se producen los sntomas que caracterizan el cuadro clnico completo del sndrome (rigidez muscular generalizada, obnubilacin, temblor) es la interferencia inducida por los neurolpticos sobre los centros neurotransmisores dopaminrgicos, con lo cual existir un bloqueo farmacolgico de los receptores de dopamina. El descenso de dopamina afectar los mecanismos disipadores de calor en el hipotlamo y sistema mesolmbico y tambin aumentar la produccin de calor, de manera que ocasiona una rigidez difusa causada por una funcin alterada del sistema nigroestriado. Este sndrome parece representar una variante severa de los efectos colaterales extrapiramidales inducidos por los neurolpticos.
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Se ha sugerido que la hipertermia es causada por una alteracin en el centro termorregulador, de todos modos la contraccin muscular por s sola es generadora de calor. La rigidez y el temblor pueden preceder al cuadro febril. El aumento de los valores de CPK, a diferencia de la hipertermia maligna, se debe a una contraccin muscular intensa ms que a un efecto primario en el msculo, aunque en el caso del sndrome neurolptico maligno la intensa actividad muscular no es la nica explicacin de la fiebre. El diagnstico diferencial se debe realizar con: - Hipertermia maligna que se desarrolla durante la anestesia, con marcada rigidez muscular y fiebre alta. Las CPK son elevadas y hay mioglobinuria. - El golpe de calor, que afecta a menudo a pacientes de edad avanzada en verano, especialmente afectos de Parkinson tratados con anticolinrgicos. - La catatonia letal, en el que un brote de agitacin intensa se sigue de una fase de catatonia, y posteriormente hipotensin y fallecimiento. Aunque usualmente se considera como una enfermedad psiquitrica puede ocurrir en sujetos normales expuestos a stress psquico o fsico. Tratamiento El dantroleno eliminar la fiebre y el aumento de la CPK, lo cual sugiere que la fiebre y la rabdomiolisis asociadas a este sndrome, se producen a consecuencia de la rigidez muscular inducida por el efecto colateral extrapiramidal y el temblor. Alrededor de 15 % de pacientes que reciben neurolpticos presentan algn efecto extrapiramidal y reversible. El dantroleno se administra por va IV a dosis de 2,5 mg/Kg cada 6 horas con incremento progresivo hasta observar una respuesta favorable. La bromocriptina, en cambio, revertir el temblor, la rigidez y la obnubilacin para confirmar as el papel fisiopatolgico del bloqueo del receptor dopaminrgico en el sndrome neurolptico maligno, con deplecin relativa de dopamina de los receptores centrales possinpticos al estimular aquel frmaco directamente los receptores dopaminrgicos. La bromocriptina se administra por va oral a dosis de 15 mg/da repartidos en tres dosis, con incremento diario de 5 mg hasta observar una respuesta favorable. La dosis mnima eficaz debe mantenerse durante una semana y posteriormente se reducir de forma paulatina durante una semana hasta suspenderla totalmente. Las benzodiacepinas actan al reforzar la unin al receptor GABA-A possinptico en el ncleo estriado y probablemente en el hipotlamo, por lo que son agentes tiles en el tratamiento. Por lo que junto a las dems medidas de soporte vital, axial como la suspensin del tratamiento con neurolpticos, la administracin de un relajante muscular perifrico como es el dantroleno y el de un agonista del receptor dopaminrgico como es la bromocriptina, ofrece la estrategia ms eficaz en este tratamiento. Suero antidigital Es un anticuerpo especfico de los glucsidos cardacos utilizado con xito como antdoto en las intoxicaciones digitlicas desde hace ms de 20 aos y se obtiene
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de suero de ovejas previamente inmunizadas. El anticuerpo se trata mediante proteolisis para obtener el fragmento Fab que es menos antignico, de menor peso molecular lo que le hace tener un mecanismo de accin ms rpido, una mejor eliminacin urinaria y por lo tanto mejor utilizacin clnica. Su mecanismo de accin consiste en la inversin de los efectos inotrpicos y arritmognicos de los glucsidos cardacos al unirse a la digital y sacarla de sus receptores. Se trata de un mecanismo de accin de tipo inmunolgico: los fragmentos Fab se unen a la digoxina circulante o libre, desciende su nivel extracelular y crea un gradiente que desplaza a la digital hacia el exterior de los tejidos donde es nuevamente captada e inactivada por el anticuerpo. Dado que la utilizacin no es inocua y es costosa las indicaciones sern: - Intoxicacin digitlica que pone en peligro la vida por arritmias mortales y que no respondan al tratamiento habitual. Dosis: Existen varias pautas en dependencia con los niveles en sangre o cantidad ingerida. 80 mg de Fab neutraliza 1 ng/mL de digoxemia 10 ng/mL de digitoxemia. 48 mg por cada mg de digoxina ingerido. 480 mg si no poseemos ninguno de los datos anteriores. La administracin es IV se disuelve la cantidad total en suero salino para administar en 15-30 min. Puede repetirse a las 4 horas si la respuesta ha sido solo parcial. La respuesta inicial se produce a los 60 min. del final del tratamiento y la respuesta completa a las 4 horas. Efectos adversos: Unos derivados del propio antdoto, que fundamentalmente son reacciones alrgicas descritas en un 1 %, otros son derivados a la rpida deprivacin digoxina tales como hipopotasemia, y en pacientes con cardiopata previa el desencadenamiento de insuficiencia cardiaca que puede ser grave y necesitar del uso de inotropos positivos tipo dobutamina. Fisostigmina La fisostigmina o eserina es un alcaloide natural de la Physostigmina venenosum, muy liposoluble, que atraviesa con facilidad la barrera hematoenceflica. La acetilcolina es hidrolizada rpidamente por la acetilcolinesterasa; la fisostigmina se fija a esta enzima, de manera que dificulta y retrasa su capacidad de hidrlisis. La fisostigmina es pues un anti-acetilcolinestersico. Es absorbida por el tracto gastrointestinal, los tejidos subcutneos y las membranas mucosas. Es capaz de revertir los efectos anticolinrgicos tanto centrales como perifricos. Es destruida por accin de las colinesterasas, con una semivida muy corta. El uso antidtico requiere su preparacin mediante frmula magistral para administracin IV, habitualmente en mpulas de 1 mg. Indicaciones a) Delirio anticolinrgico con alucinaciones, intensa agitacin y ansiedad, agresividad. b) Taquicardia sinusal o supraventricular con repercusin hemodinmica.
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c) Convulsiones con pobre respuesta a las benzodiacepinas. d) Diagnstico diferencial del coma de origen desconocido. Hay quienes tratan el delirio anticolinrgico con benzodiacepinas y solo cuando no se pueden administrar o cuando la respuesta es insuficiente hay que recurrir a la fisostigmina. Otros autores han postulado tambin su utilizacin para combatir la hipertensin de las intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, por otro lado los efectos secundarios del frmaco, hace que su administracin sea lenta y con monitorizacin electrocardiogrfica continua. Se admite su uso en los casos de coma de origen desconocido como un mtodo diagnstico diferencial. En cambio, no se aconseja su administracin para mantener, en el paciente comatoso, un continuo estado de vigilia, a menos que haya una justificacin muy importante como depresin respiratoria sin posibilidad de asistencia mecnica. Algunos autores sealan que sus efectos adversos no compensan su beneficio, y que su uso no esta justificado. Sin embargo, para otros no hay tal experiencia. Dosis Debe administrarse siempre por va IV. La dosis inicial es de 1-2 mg, que puede repetirse cada 5 min. hasta obtener el efecto deseado o hasta constatar efectos secundarios. En el nio la dosis es de 0,5 mg. Como la vida media es corta, la accin beneficiosa desaparece al cabo de 15-30 min, por lo que pueden repetirse nuevas dosis o instaurar una perfusin continua de 1- 2 mg / h ( 0,5 mg/h en el nio) , cuya velocidad se regula, como otros antdotos, en funcin de la respuesta obtenida y de los efectos secundarios. Efectos secundarios: Los ms importantes son cardiovasculares, en forma de de bradicardia sinusal e hipotensin. Dosis altas administradas con rapidez, producen trastornos de la conduccin que pueden llegar al paro cardiaco y que se antagonizarn con atropina. Tambin han sido descritos efectos neurolgicos como depresin respiratoria, convulsiones, broncoconstriccin, salivacin, lagrimeo y prdida del control urinario y fecal. Se considera una contraindicacin relativa o absoluta, los tratornos de la conduccin cardaca, ya que pueden empeorar hasta llegar al paro cardaco por asistolia. ANTDOTOS PARA EL METANOL Y ETILENGLICOL El metanol y el etilenglicol son alcoholes cuya va de metabolizacin en el organismo humano es bsicamente comn, la va del alcohol deshidrogenasa. Estos dos alcoholes son poco txicos por s mismos, pero los verdaderos responsables de las manifestaciones clnicas son varios: el cido frmico para el metanol, el gliclico y oxlico para el etilenglicol, que se originan tras la oxidacin del metanol y del etilenglicol por el alcoholdeshidrogenasa y otras enzimas. La saturacin o el bloqueo de la alcoholdeshidrogenasa representa la imposibilidad de
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metabolizar metanol o etilenglicol y es el mecanismo ms importante, aunque no el nico, para evitar el acumulo de sus metabolitos txicos. Las sustancias capaces de bloquear o modificar estos pasos enzimticos se consideran antdotos de la intoxicacin para metanol y etilenglicol, y son el etanol, cido flico, piridoxina, tiamina y ms recientemente el 4-metilpirazol. Etanol El etanol se oxida a travs de la alcoholdeshidrogenasa, esta enzima tiene unas 20 veces ms afinidad por el etanol que por el metanol o el etilenglicol. En presencia de grandes cantidades de etanol, la oxidacin del metanol y del etilenglicol se ve enlentecida y su toxicidad disminuida. En pacientes adultos sanos, la alcoholdeshidrogenasa est casi completamente saturada con una etanolemia de 1 gr /L (100 -150 mg/ dL) o superior. Indicaciones: Se debe administrar ante la certeza de ingestin de una dosis txica de metanol o etilenglicol, o la presencia de una acidosis metablica grave con aumento del anin gap, sin que sea necesario esperar la confirmacin de los compaeros del laboratorio. Criterios a) Intoxicacin por metanol - Ingesta superior a 30 mL en adultos y 0,4 mL / Kg en nios - Presencia de acidosis metablica. - Deterioro clnico y hemodinmico - Concentraciones sanguneas superiores a 0,5 g/ L b) Intoxicacin por etilenglicol. - Ingesta superior a 40 mL en adultos - Presencia de acidosis metablica - Concentraciones sanguneas superiores a 1 g/ L Dosis Objetivo: Conseguir una etanolemia de alrededor de 1,5 gr/L. Con esta concentracin los efectos sobre el organismo son los de un estado de embriaguez sin llegar al coma. Para ello se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: - Concentraciones basales de etanol - Si el paciente es o no un bebedor crnico - Forma y va de administracin del etanol, que pudiera hacer un poco compleja su dosificacin. - Si el paciente est o no bajo tratamiento de hemodilisis A continuacin sugerimos un esquema de tratamiento por va oral si se trata de un paciente bebedor o no, sern escogidas algunas de las opciones que describiremos. Es preciso recordar que para las dosificaciones de altos grados como de cualquier otra puede diluirse para su administracin tanto por va oral o mediante sondas nasogstricas para evitar irritacin gstrica. Recordar que el
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objetivo de incrementar las dosis mientras se dializa es la restitucin del etanol que se pierde durante este tratamiento, nunca dejar de administrar el etanol mientras se est dializando, puede hasta utilizarse el etanol en los propios banos de dilisis a razn de 1,9 mL de alcohol de 90 por bano de dilisis. El wisky y el ron son bebidas que muchas veces pudiera sustituir al alcohol de 40 y puede tenerse en cuenta para la administracin de este antdoto de no tener disponible otros tipos de alcoholes. Dosis de ataque Alcohol absoluto Alcohol de 40 o Alcohol de 90 o Dosis de mantenimiento (sin hemodilisis) Alcohol absoluto Alcohol de 40 o Alcohol de 90 o Dosis de mantenimiento ( con hemodilisis) Alcohol absoluto Alcohol de 40 o Alcohol de 90 o No bebedor 1mL / kg 2,5 mL / Kg 1,5 mL / Kg Bebedor 1 mL / Kg. 2,5 mL / Kg. 1,5 mL / Kg

0,14 mL / Kg / h 0,36 mL / Kg / h 0,15 mL / Kg / h

0,2 mL / Kg / h 0,5 mL / Kg / h 0,2 mL / Kg / h

0,3 mL / Kg/ h 0,76 mL / kg / h 1,5 mL / Kg

0,3 mL / Kg/ h 0,9 mL / Kg / h 0,38 mL / Kg / h

La dosis de etanol ser correcta cuando hayamos logrado conseguir concentraciones sricas de este 1,5 g / L. Para la administracin IV se cuenta con mpulas de alcohol (etanol) absoluto de 10 mL. Si el paciente tiene un catter centrovenoso, se puede disolver la dosis de ataque con dextrosa al 5 % hasta 250 mL y administrarlo en 15 min; las dosis de mantenimiento se diluyen en 100 mL de dextrosa al 5 % y se administra preferiblemente con bombas de infusin, si se dispone de vena perifrica es preferible preparar una solucin donde la concentracin de alcohol no supere la de 15 mL/L. La administracin de etanol se mantendr hasta conseguir niveles en sangre de metanol por debajo de 0,2 g/ L y los de etilenglicol por debajo de 1 g / L. Los efectos secundarios de la administracin de etanol son los siguientes: depresin del SNC, arritmias cardacas, vasodilatacin con hipotensin, depresin miocrdica y aumento de la produccin de cido lctico y de la osmolaridad. cido folnico El mecanismo de accin es que acta como un cofactor enzimtico y facilita la oxidacin del cido frmico en dixido de carbono.
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Dosis: 50 mg cada 4 horas durante varios das por va IV en forma de cido folnico liofilizado que viene en viales de 50 mg o mpulas de 3 cc con 3 mg. Raramente produce reacciones de hipersensibilidad. Piridoxina y tiamina Promueven el metabolismo del cido glioxlico a productos no txicos. Su indicacin precisa es en la intoxicacin por etilenglicol. Dosis Piridoxina: 50 mg IM c/ 6 h durante 2 das. Tiamina: 100 mg IM c / 6 h durante 2 das. 4-Metilpirazol Su mecanismo de accin es inhibir igualmente la alcoholdeshidrogenasa. Es precoz, no se habla todava de experiencia, pues en muy pocos sitios ha sido utilizada, aunque sus estudios ya llevan algunos aos. En Francia se encuentra comercializado y se dispone para uso oral e IV. La dosis inicial es de 800 - 1200 mg, seguida de dosis decrecientes cada 12 h de 600, 400, 200 y 100 mg sucesivamente. Se debe de chequear la funcin heptica durante su uso y puede producir como reacciones adversas nuseas, vrtigos, aumento de las transaminasas, eosinofilia y erupciones cutneas. Toxina antibotulnica El botulismo es una intoxicacin aguda debida a la exotoxina producida por el bacilo Clostridium Botulinum y se caracteriza por parlisis muscular progresiva. La toxiinfeccin alimentaria es la forma ms comn de adquisicin de esta grave y rara enfermedad. La toxina se elabora durante el crecimiento y autolisis de la bacteria. Es el veneno ms potente que se conoce, y una dosis tan pequea como 0,5 microgramo de toxina A, puede ser mortal para el hombre. Las toxinas botulnicas son polipptidos con un peso molecular de unos 150.000 daltons. Existen 8 tipos antignicos, de los que 4 producen botulismo en el hombre: A, B, E y F. Los tipos C y D lo causan solo en animales y raramente en humanos, no est determinada la patogenecidad del G. Las esporas de los organismos productores de A y B estn ampliamente distribuidas por todo el mundo, pero se aprecia una mayor frecuencia de A en Amrica del Norte y de B en Europa. Es raro encontrar casos de botulismo por debajo del paralelo 30. El tipo A puede encontrarse en preparados crnicos, el B en vegetales y el E en pescados, tanto de mar como de agua dulce y en mamferos marinos. El mecanismo de accin de la toxina botulnica es el de bloquear la transmisin de las fibras nerviosas colinrgicas, al impedir la liberacin presinptica de la
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acetilcolina. Aunque la sintomatologa es comn a todas las toxinas, la incidencia de los distintos signos y sntomas variar de uno a otro caso. Por ejemplo la ptosis palpebral o la sequedad de la boca y garganta estn ms ligadas al tipo B, mientras las alteraciones respiratorias lo estn al A. No es posible, sin embargo, establecer clnicamente qu tipo de toxina es la que ha causado la intoxicacin. El tratamiento especfico consiste en la administracin Ig especficas para neutralizar las toxinas botulnicas, a partir del suero de caballo previamente inmunizado. Los preparados de sueros antibotulnicos contienen Ig para neutralizar las toxinas A, B y E, dado de que es muy difcil averiguar qu toxina es la causante del cuadro. En EU se dispone tambin de un suero monovalente frente a la toxina E. Los preparados por lo general contienen 500 UI por mL de antitoxina A, 500 de B y 50 de E, la presentacin en viales es de 20 mL. Las dosis recomendadas son de 0,5 - 1 mL / Kg IM o IV lento en una dilucin en este caso de 1:10 de suero fisiolgico. El equivalente para un adulto es de 40 mL. Parece recomendable no sobrepasar esa dosis, pues a partir de ella aumenta la incidencia de la aparicin de la enfermedad del suero. Antes de la administracin deben realizarse pruebas de sensibilidad, por las posibles reacciones anafilcticas. Debe tenerse en cuenta que cuando la sintomatologa se pone de manifiesto, la administracin de suero antibotulnico no contrarresta el dao hecho y no mejoran los sntomas neurolgicos. Debe administrarse a pesar de todo, an en fase avanzada en un simple intento de neutralizar la toxina desde el intestino. La administracin se recomienda hasta que la toxina no se demuestre en el suero o hasta que la sintomatologa no progrese ms. Su valor mximo se da en casos de ingestas de cantidades pequeas de alimentos contaminados. La sintomatologa que se resuelve ms precozmente es la ocular y bulbar, mientras que la muscular y autonmica puede persistir meses y aos. El tratamiento con antitoxina se asocia en ocasiones con frmacos que aumenten la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular, el clorhidrato de guanidina se puede utilizar en afectacin ocular, sin que mejore la funcin respiratoria ni disminuya la mortalidad. ANTDOTOS PARA LOS ANTIVITAMINAS K Existen numerosos medicamentos intoxicaciones: a) Frmacos anticoagulantes orales - Acenocumarol - Warfarina - Etil-bis-cumacetato - Fenprocumarol - Fenidionina. - Miradon. anticoagulantes que pueden provocar

b) Rodenticidas De primera generacin: Cozol, Ibis. De segunda generacin (superwarfarinas)

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- Brodifacuom - Bromodialone - Clordiafacinona - Difacinona - Pindane c) Plantas cumarnicas - Trbol dulce El mecanismo de accin de la vitamina K es un cofactor de la gamma-carboxilacin de las protenas precursoras de los factores de coagulacin (Factores II, VII, IX y X). Al ser antagonizado en su lugar se producen los llamados PIVKA (Protein induced by Vitamina K absence or antagonism). Los anlogos de la vitamina K compiten con esta a nivel de: - Receptor del hepatocito al compartir el mismo receptor proteico que esta vitamina, impiden que se fije y penetre en el interior del hepatocito. - Metabolismo carboxilativo en el interior de la clula heptica. Diagnstico de la intoxicacin: - Antecedente de ingestin de un producto raticida. - La existencia de un cuadro de diabetes hemorrgica. - El estudio es muy caracterstico, baja actividad de los factores vitamina Kdependiente (II, VII, IX, X), con actividad normal de los factores de sntesis heptica que no precisan de la vitamina K (el factor V, la antitrombina III). - La presencia en exceso de PIVKA, concretamente la forma no carboxilada del factor II o Gamma - descarboxi - protrombina, permite diagnosticar la ingestin de cumarnicos hasta tres semanas despus, al persistir valores anormalmente altos de esta. Tratamiento - No tienen sentido medidas como lavado gstrico, pues puede producir riesgo de hemorragia cerebral por los esfuerzos durante el proceder. - Corregir los trastornos de la coagulacin - Vitamina K es el antdoto especfico. - Si existe un cuadro hemorrgico grave o el dficit de los factores es muy severo 9,5 %). Valorar el plasma fresco. Formas de vitamina K - Vitamina K3: Menadiona, (pro vitamina) - Vitamina K1: Fitokinona, Konadkion (forma activa) - Vitamina K2: Formas producidas por bacterias (formas activas). La kaergona (menadiona, vitamina K3) es una forma no activa, una provitamina. Es la 2- metil - 1,4 -naftoquinona, la porcin aromtica de la vitamina K y no puede ser sintetizada en el organismo. Para pasar a forma activa debe incorporar un radical isopropnico, cuya sntesis requiere una serie de pasos metablicos a partir de la Acetil CoA, por la ruta del farnesil pirofosfato. Esta incorporacin tiene lugar en el espacio intracelular, por lo que previamente debe unirse a los receptores qumicos
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de la membrana del hepatocito para ser vehiculizada hacia el interior de la clula. Aunque considerada la forma mucho ms rpida de vitamina K, pues al ser hidrosoluble se puede administrar sin problemas por va IV, su escasa afinidad por aquellos receptores y la necesidad de pasos metablicos previos para su activacin, explican que en estas intoxicaciones sea poco o nada eficaz. Por el contrario, el konakion (fitomenadiona, vitamina K1) en la que el radical es un fitilo, formado por cuatro unidades de isopreno, tiene gran afinidad por los receptores del hepatocito y puede por s solo antagonizar a los rodenticidas y actuar como coenzima en los procesos de carboxilacin. Por su estructura y su afinidad qumica, la fitomenadiona es el antdoto de eleccin y el ms eficiente antagonista de los rodenticidas anticoagulantes, aunque puede ser administrado por va IM, hay que abstenerse de inyectar a un paciente que tal vez tenga un tiempo de Quick inferior al 5 %, puesto que corremos el riesgo de producir graves hematomas. Es plenamente activo por va oral, y ser la forma de administracin de primera eleccin. En pacientes comatosos, intubados, sometidos a aspiracin gstrica continua o en los que no pueda usarse la va oral, puede administrarse por va IV, disuelto en solucin salina y administrado muy lentamente. Dosis de konakion: hasta 100 mg/da (100 gotas). En el caso de intoxicacin por superwarfarinas, los primeros das pueden administrarse 25 gotas (25 mg) cada 6 horas. La mejora de la coagulacin a estas dosis se observa en las primeras 8 - 12 horas. El tratamiento con vitamina K no tiene efectos colaterales adversos (con excepcin, de algunas reacciones que han sido descritas en la administracin IV y puede considerarse prcticamente ausente de toxicidad a largo plazo. Por ello, teniendo en cuenta la prolongada vida media de las superwarfarinas, no hay inconveniente en extender el tratamiento por espacio de uno o dos meses. En general, aunque se ha descrito la presencia de niveles mnimos de txico varios meses despus de la ingestin, el aporte de vitamina K procedente de los alimentos y de la flora intestinal es suficiente para antagonizarlo a partir del segundo o tercer mes. ANTDOTOS PARA EL CIANURO La intoxicacin por cianuro se caracteriza por una gran mortalidad derivada de la anoxia celular generalizada como consecuencia del bloqueo de la enzima citocromo-oxidasa. Aunque es infrecuente, su gravedad obliga a tratamientos urgentes que para ser eficaz muchas veces deben ser aplicados antes de que llegue el paciente a la institucin. El tratamiento lleva aparejado adems la oxigenacin y la correccin de la acidosis metablica y en evaluar el uso de tres frmacos que constituyen el objetivo de este reporte. La hidroxicobalamina Es una sustancia que se encuentra en nuestro organismo a una concentracion de 500 mcg / L y cuya misin es convertirse en 5-deoxiadenosilcobalamina o forma
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biolgicamente activa de la vitamina B12. Esta tasa de HCB nos permite detoxicarnos de los cianuros absorbidos a travs del aire, agua, alimentos, pero es totalmente insuficiente para los casos de intoxicacin. Las ventajas de la HCB como antdoto son: se une al cianuro rpida e intensamente, no alteracin del transporte de O2, eliminacin renal y pocos efectos secundarios. Sus inconvenientes, es que la nica forma de comercializacin de la hidroxicobalamina es en bulbo de 100 mcg, mientras que en el tratamiento a veces se requiere hasta 500 veces valores superiores; sin embargo, el cobalto contenido es potencialmente txico lo que obliga a limitar las dosis utilizadas. El mecanismo de accin es simple, se intercambia un radical hidroxi, por un in cianuro, este intercambio es irreversible, ms cido cuanto ms cido est el Ph, de modo que 1 gr. de hidroxicobalamina pueden neutralizar 110 mg de cido cianhdrico. La HCB puede reaccionar con el tiosulfato (forma tiosulfatocobalamina), por lo que deben administrarse simultneamente ya que ello disminuye la eficacia quelante de la HCB. La dosis habitual es de 5 g en perfusin IV continua durante 10 minutos. Puede repetirse 10 min. ms tarde si el efecto teraputico est ausente o es insuficiente, o si la sintomatologa cianhdrica reaparece con posterioridad. A estas dosis, la semivida de eliminacin es de unas 19 horas. Carece de efectos secundarios txicos demostrados, aunque se han descrito reacciones alrgicas como el choque anafilctico, la administracin de altas dosis producen transitoriamente una coloracin rosada de la piel y de la orina. EDTA dicobltico (Kelocyanor R) Se trata de un antdoto igualmente rpido y eficaz, que no afecta al transporte de O2, pero con efectos secundarios: hipotensin, vmitos, cefaleas, diarreas. Se administra por va IV a dosis de 600 mg IV en 3 min, en caso necesario puede repetirse a mitad de dosis a los 10 min. Tiosulfato sdico Acta al reaccionar con el cianuro, para formar tiocianato, compuesto atxico que se elimina por la orina, las dosis propuestas son de 12,5 g IV en 10 min, puede repetirse a los 15 min la mitad de la dosis, tiene pocos efectos secundarios tales como nuseas, vmitos, artralgias y calambres. Su uso tiene dos inconvenientes: interacciona con la hidroxicobalamina, le resta accin antidtica y por otro lado su accin es lenta, ya que interviene en la formacin de tiocianato una enzima, la rodanasa, cuya concentracin fisiolgica es insuficiente en caso de intoxicacin. Metahemoglobinizantes Se trata de un antdoto clsico ya que est disponible en muchos lugares, en el que tambin se combina el uso de nitrito de amilo, nitrito sdico y tiosulfato de sodio. Su mximo inconveniente radica en afectar el transporte de oxgeno (al generar una metahemoglobinemia), cuando es precisamente el aprovechamiento de este
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oxgeno el mecanismo fisiopatolgico de la toxicidad de los cianuros. Adems, en el curso de los incendios, la coexistencia de una intoxicacin por monxido de carbono, que afecta tambin al transporte de oxgeno, puede incluso conducir a una muy grave hipoxia tisular. Muchos autores, ante la presencia de los anteriores antdotos, consideran obsoleto el tratamiento con metahemoglobinizantes. Criterios de uso de estos antdotos El criterio es bsicamente clnico. No puede ni debe esperarse una confirmacin analtica, si se renen 2 de los siguientes criterios: 1) Exposicin posible al cianuro, independiente de la forma fisicoqumica y de la va de absorcin. 2) Afectacin neurolgica, tales como trastornos de la conciencia, coma, convulsiones, paro respiratorio o cardiovascular, hipotensin, choque, arritmias, paro cardaco o alteraciones metablicas agudas como acidosis metablica. Penicilamina Es un antdoto quelante para las intoxicaciones por metales pesados (Cu, Pb, Hg, Au, y Bi), de menor efectividad que otros quelantes, por lo que solo se usa como coadyuvante de otros quelantes en intoxicaciones graves, en intoxicaciones crnicas y en asintomticas concentraciones elevadas de Pb, se usa adems como antirreumtico, antiurolitisico y en la Enfermedad de Wilson. Su presentacin es en cpsulas de 250 mg y de 125 mg. Se le han descrito efectos teratognicos. Se administra por va oral con el estmago vaco, su metabolismo es heptico y su eliminacin renal y fecal, su pico plasmtico se alcanza en una o dos horas. Interacta con la digoxina, hierro, inmunosupresores. Se describen como fenmenos alrgicos la fiebre, artralgias, rash cutneo, urticaria, prurito, adenopatas, lceras en la mucosa oral, menos frecuente hematuria, edemas, disfagia, hemorragias o hematomas, alteraciones del gusto que desaparecen cuando se interrumpe el tratamiento. Dosis En el adulto de 15 a 40 mg por Kg por da hasta 1 2 g, dividido en 4 dosis durante 5 das por va oral con el estmago vaco, en nios mayores de 6 meses dosis nica oral de 250 mg con jugos de frutas. Reduce su absorcin las comidas, anticidos y sales de hierro, se debe utilizar conjuntamente piridoxina porque la penicilamina inhibe las enzimas piridoxal, actan como antagonistas. Vigilar conteo de glbulos, plaquetas, funcin renal y heptica durante su uso. Azul de prusia (ferrocianuro frrico) Antdoto neutralizante por precipitacin de eleccin en la intoxicacin por talio, previene la absorcin de talio, bloquea adems el crculo entero heptico del talio, se administra tras lavado gstrico mientras no se demuestre que la ingesta ha sido
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menor a 4 mg por Kg, que el nivel sanguneo es menor a 0,2 mg por L o que la excrecin urinaria es menor a 10 mg en 24 horas. Dada a su baja toxicidad, puede utilizarse en las intoxicaciones agudas, subagudas y crnicas (presentacin: cpsulas de 500mg). Se administra siempre por va oral, se une con radicales de talio y forma un complejo que no puede ser reabsorbido, se elimina por las heces. Tiene la propiedad de fijar los iones de talio al intercambiarlos con potasio, el aumento de la excrecin fecak de talio es la que justifica su uso y se realiza porque en presencia de Azul de Prusia la reabsorcin intestinal disminuye en 70 %. Al disminuir la reabsorcin de talio en el intestino aumenta su paso a este desde el compartimiento extracelular, disminuye de forma uniforme la concentracin de talio en los depsitos. Puede causar estreimiento, tie las heces de color azul oscuro. Tratamiento Puede utilizarse una solucin para lavado gstrico con una cucharada de Azul de Prusia por litro de agua de lavado, deja despus del lavado 250 mg por Kg de peso en 250 mL de agua junto con alguna dosis de laxante salino, se administra a razn de 250 mg por Kg de peso en 24 horas dividida en tres o cuatro dosis. Metahemoglobinemia txica Se distinguen dos formas de metahemoglobinemias, las hereditarias y las adquiridas. Se producir metahemoglobinemia cuando los trastornos oxidativos superan la capacidad protectora de los hemates y la capacidad de las clulas para reducir la metahemoglobina. En el organismo existen unos mecanismos enzimticos tales como la reductasa de la NADH'MetaHb presente en los hemates, que protegen la hemoglobina frente a la oxidacin y reduce la metahemoglobina formada, cuya tasa en los individuos adultos es de 1 %. Para que la hemoglobina sea capaz de una correcta saturacin, transporte de oxgeno y entrega a los tejidos debe estar en forma reducida, es decir el hierro debe encontrarse en forma divalente o estado ferroso (Fe ++), en el caso de la metahemoglobinemia que es incapaz de transportar oxgeno, el hierro se halla en forma trivalente o en estado frrico (Fe +++). La metahemoglobinemia adquirida puede ser aguda o crnica y es producida por una amplia serie de productos, donde se destacan los de accin directa y los de accin indirecta. Su principal diferencia es que las sustancia metahemoglobinizantes indirectas causan tambin hemlisis. Los principales txicos que provocan metahemoglobinemias son los nitritos y la anilina, los anestsicos locales del tipo de la lidocana, benzocana, prilocana, son metabolizados en el organismo en sustancias tipo anilina que actan como oxidantes directos, otros agentes oxidantes son la dapsona, sulfonamida, utilizada en el tratamiento de la infeccin por Pn carini y los nitratos que al convertirse en nitritos en el tracto digestivo, sobre todo en lactantes pueden producir una metahemoglobinemia txica.
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El cuadro clnico de la metahemoglobinemia txica es la cianosis persistente de color gris, distribuida en labios, punta de la nariz y extremidades, que si se desarrolla con rapidez produce sntomas de anoxia. Concentraciones superiores de 20-30 %, produce cefalea, vrtigos, nuseas, anorexia y vmitos. La disminucin del nivel de conciencia ocurrir cuando los valores se encuentren entre 50-60 %, los sntomas se agravan si el paciente presenta anemia previa e hipoxemia asociadas. La sangre ser de color achocolatado, incluso con valores de PaO2 y de SaO2 elevadas, en casos de intoxicacin por agentes hemolizantes aparecer anemia, ctero e insuficiencia renal aguda por hemoglobinuria, recordar que si aparece cianosis tras una anestesia local es preciso considerar este tipo de intoxicacin. Tratamiento Ante una metahemoglobinemia con concentraciones de 20 - 30 % los sntomas desaparecen en 24 a 72 horas tras finalizar la exposicin al agente causal; sin embargo, con concentraciones superiores est indicado tomar medidas enrgicas, sobre todo si hay prdida de conocimiento, se halla estuporoso o si hay una concentracin de metahemoglobina superior a 40 % . El tratamiento de eleccin es la administracin de azul de metileno al 1 % que es el antdoto especfico. El azul de metileno es reducido al aceptar un electrn procedente del NADPH en presencia de la reductasa de NADPH metahemoglobina para formar azul de leucometileno, el cual acta como un dador de electrones y reduce la metahemoglobina a hemoglobina normal. La dosis que se recomienda es de 1 - 2 mg por Kg por va IV diluida en suero glucosado al 5 % y administrado en unos 5 min., con lo que se corrige la metahemoglobina en un perodo de unos 30 - 60 min. En muchas ocasiones se requiere de dosis repetidas, no debe superarse la dosis de 7 mg por Kg ya que este puede actuar como oxidante y producir metahemoglobinemia. En estos casos tan crticos, lactantes, hemlisis asociadas, debe recurrirse a tcnicas de depuracin extrarrenal como la exanguineotransfusin y la plasmafresis, con la primera los resultados son muy beneficiosos. Botiqun de antdotos La mayora de las intoxicaciones de los servicios de urgencias revierten con medidas de soporte vital o con los mtodos adecuados para disminuir su absorcin, pero en ciertas ocasiones es necesario revertir el cuadro txico mediante el empleo de antdotos, por lo que hay que considerar la rapidez de actuacin y la rpida disponibilidad de dichas sustancias, la importancia de un botiqun de antdotos en los Servicios de Urgencias, el cual estar en dependencia de las disponibilidades en los hospitales, as como tambin de las necesidades reales y su consumo. Composicin del botiqun Debe estar constituido por antdotos y sustancias necesarias para disminuir la absorcin de los txicos o aumentar su eliminacin.
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Se puede organizar de diferentes maneras y conservarlos identificados en cajas de diferentes colores para los que son de uso oral o parenteral. Estos medicamentos deben de reponerse con frecuencia para evitar vencimiento, estar debidamente rotulados con las dosis y usos, as como conservados, pues algunos necesitan refrigeracin. A continuacin proponemos un grupo de antdotos en dependencia del nmero y tipo de intoxicados que son atendidos en nuestros Servicios de Urgencia. Parenterales Antdoto Adrenalina 1 mg Alcohol etlico 100 % Antdoto antidigital Atropina 1 0,5 mg Azul de metileno 1 % Deferoxamina 500 mg Dimercaprol. 100 mg Edta clcico disdico 0,9 g Edta dicobltico 300 mg Fisostigmina 1 mg Fitomenadiona 10 mg (vit K) Flumazenil 0,5 mg Folnico cido 3 mg Glucagn 1 mg Glucosa 30 % Hidroxicobalamina 2 g N-Acetilcisteina 2 g. Naloxona 0,4 mg Piridoxina (vit B6) Pralidoxima 200 mg Suero antibotulnico A+B+C Unidades 6 mp. 25 mp. 2 bb 50 mp. 6 bb. 10 bb 10 bb 5 bb 3 vial 3 mp. 10 mp. 15 bb 40 mp. 20 bb 20 mp. 2 bb 10 mp. 10 mp. 30 mp. 10 mp. 4 bb. Orales Antdoto Albmina 20 % Almidn 10 g Azul de prusia Carbn activado 70 g D-Penicilamina 250 mg Sulfato Mg 50 g Permanganato de K 0,2 g Sulfato de Na 30g Tierra de Fuhller 60 g Unidades 3 frascos 10 20 cp. 10 sobres 10 tab. 2 sob. 5 sob 3 sob. 5 sob

Botiqun antidtico para urgencias toxicolgicas extrahospitalarias (domicilio, transporte sanitario, PPU) Naloxona Flumazenil Dextrosa 0 %. Piridoxina Atropina Oxgeno
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- Hidroxicobalamina A continuacin les mostramos diferentes antdotos y productos antitxicos que por su inters pudieran resultar auxiliadores en el tratamiento a un intoxicado y que en alguna medida pudieran resultar tiles sin estar descritos como indicacin precisa en las diferentes intoxicaciones. Antdotos especficos Antdotos Acetilcisteina Indicaciones Paracetamol Cloroformo Tetracloruro de carbono Acrilonitrito Cianuro Sndrome colinrgico Amanitas Acido fluorhdrico Fluoruros Oxalato Plomo Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Hierro Aluminio Cloroquina Cianuro Digoxina

Nitrito de amilo Atropina Benzilpenicilina Gluconato de calcio Calcitetracemato disdico CaNa2 ( EDTA Dantroleno Deferoxamina. Diazepam Tetracemato dicobltico Anticuerpo antidigital (Fab)

A continuacin mostramos una serie de tablas de productos antidticos, antitxicos y agentes utilizados en alguna medida en los tratamientos de las intoxicaciones. I. Antdotos especficos Antdotos Acetilcisteina Indicaciones Paracetamol Cloroformo Tetracloruro de carbono Acrilonitrito Cianuro Sndrome colinrgico Amanitas Acido fluorhdrico
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Nitrito de amilo Atropina Benzilpenicilina Gluconato de calcio

Calcitetracemato disdico CaNa2 (EDTA) Dantroleno Deferoxamina. Diazepam Tetracemato dicobltico Anticuerpo antidigital (Fab) Dimercaprol (Dimercaptopropanol - BAL) 4-dimetilmanifenol (4- DMAP) Difenhidramina Etanol Etilbenzatropina Flumazenil. cido folnico Glucagn Hidroxicobalamina Metionina 4-Metilpirazol Cloruro de Tetrametiltionina N-acetilpenicilamina Nalaxone Neostigmina Oximas Oxgeno Oxgeno hiperbrico

Fluoruros Oxalato Plomo Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Hierro Aluminio Cloroquina Cianuro Digoxina Digitoxina Digitalina Arsnico Oro Mercurio inorgnico Encefalopata saturnina Cianuro Distonas provocadas por medicamentos Metanol Etilenglicol Distonas medicamentosas Benzodiacepinas Antagonista del cido flico Betabloqueadores Cianuro Paracetamol. Etilenglicol Metanol Metahemoglobinemias Mercurio (orgnico y metlico) Opiceos Parlisis muscular tipo curare Intoxicacin por anticolinrgicos perifricos Fosfatos orgnicos xido de carbono Cianuro Sulfuro de hidrogeno xido de carbono Cianuro Sulfuro de hidrgeno Tetracloruro de carbono
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cido dietilentriaminpentactico Plutnico, actnidos (DPTA) Fentolamina Intoxicacin por estimulantes alfa Eserina (Fisostigmina) Sndrome anticolinrgico central provocado por la atropina y sus derivados Fitomenadiona (Vita K 1) Anticoagulantes cumarnicos e indanodiona Ferrocianuro de hierro (azul de Talio prusia) Prenalterol Betabloqueadores Sulfato de protamina Heparina Piridoxina (Vit B6) Isoniacida Crimidina Etilenglicol Giromitrin Hidracinas Silibinina Amanitas Nitrito de sodio Cianuro Tiosulfato de sodio Cianuro Succimetro (DMSA) (cido Plomo mesodimercaptosuccnico) Mercurio inorgnico y orgnico Arsnico Tolonio (Azul de toluidina) Metahemoglobinemias Trientina (trietilentetramina) Cobre Unitol ( DMPS ) cido 2,3 - Mercurio metlico e inorgnico dimercapto-1-propanosulfonico

II. Agentes utilizados para evitar la absorcin de sustancias txicas en el tracto gastrointestinal Agente Carbn activado Colestiramina Arcilla esmectica o tierra de Fuller Ferrocianuro potsico Bicarbonato sdico Sulfato sdico Almidn Principales indicaciones Para la mayora de las intoxicaciones Digital, cumarina, clordecon Paraquat y diquat Cobre Hierro y fosfatos orgnicos Bario Yodo
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III.

Agentes utilizados para evitar la absorcin o las lesiones cutneas Indicaciones cido fluorhdrico Fenol Fsforo blanco

Agentes Gel de gluconato de calcio Macrogol 400 Sulfato de cobre, bicarbonato sdico hidroxietilcelulosa IV. Emticos - Apomorfina - Ipecacuana

V. Catrticos y soluciones de lavados - Citrato de magnesio - Sulfato de magnesio - Manitol - Sulfato de sodio - Sorbitol - Solucin isosmtica de polietilenglicol para lavados intestinales VI. Agentes modificadores del Ph de la orina - Cloruro de amonio - Clorhidrato de arginina - Acido clorhdrico (0,1 N) - Bicarbonato de sodio - Lactato sdico VII. Agentes utilizados para minimizar el efecto txico por va oral - Albmina - Dimeticona - Aceite de parafina Adems de los sntomas agudos ya descritos es importante para la evolucin y seguimiento teraputico de estos enfermos conocer los sntomas subagudos (sndrome intermedio) y algunos cuadros tardos que pueden aparecer hasta tres semanas despus de la intoxicacin con secuelas crnicas que es la neuropata retardada. A continuacin describimos ambos cuadros sintomticos. Sndrome intermedio - Es el sndrome desarrollado por los efectos neurotxicos debido a la exposicin a sustancias organofosforadas que aparecen posterior a los efectos agudos (24 46 horas de la crisis colinrgica). - Est asociada a la exposicin a algunos organofosforados como: fentin, metamidofs y monocrotofs.
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- Produce debilidad muscular fundamentalmente de msculos proximales, flexores del cuello y respiratorios, parlisis de nervios craneales. - Generalmente no quedan secuelas y dura alrededor de 5 a 20 das. Neuropata retardada El mecanismo patognico no depende de la inhibicin de las colinesterasas. Los posibles mecanismos son: a) Inhibicin de una enzima axonal conocida como NTE definida como esterasa neuroptica. b) El incremento del Ca intracelular por alteracin de la enzima calciocalmodelinaquinasa II. Aparece de 1 a 3 semanas despus de la exposicin Puede dejar secuelas de 6 18 meses con persistencia y parlisis

BIBLIOGRAFA Alfonso M. Farmacologa de los medicamentos esenciales de la OMS. Zaragoza: Mira, 1993. Baud Barriot R. Les antidotes. Pars: Masson, 1992. Cabrera F. Los antdotos y otros productos antitxicos. Edicin ELA, 1994. Dreisbach R, Roberts W. Toxicologa clnica. El manual moderno. Mxico, 1998. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Crticos. Barcelona: Masson, 1999. Martindale. The extra pharmacopoeia. London: The pharmaceutical press, 1993. Orfila M. Tratado completo de toxicologa. 4 ed. Madrid: Masson, 1984. Repetto M. Toxicologa fundamental. Barcelona: Editorial Cientfico Mdica, 1990.

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_________________________________________________ CAPTULO 28. INTOXICACIN EN EL ANCIANO

Dr. Miguel Ernesto Verdecia Ross Dra. Marjoris Piera Martnez Dr. Arnaldo Brzaga Miln

Los ancianos, como grupo de poblacin creciente en el mundo, cada vez estn ms expuestos al riesgo de padecer una intoxicacin, por otra parte los cambios biosicosociales que presentan lo hacen ms susceptibles a los efectos nocivos de los txicos y son responsables de las variantes en su cuadro clnico, de manera que necesitan algunas modificaciones en el tratamiento, adems los estudios farmacolgicos y toxicolgicos generalmente no toman en cuenta esta poblacin. Estos son los motivos de la inclusin de este tema en el libro. Se estima que entre 7 y 10 % de los ingresos de ancianos en un hospital general estn en relacin con algn tipo de intoxicacin, principalmente por medicamentos. Cerca de 50 % de las muertes que se producen por sobredosis o reacciones adversas de frmacos son en mayores de 60 aos, por tanto este es un problema de salud de importancia. En el ao 2001, en el hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba fueron ingresados 71 pacientes por intoxicaciones accidentales o suicidas (0,75 % del total de ingresos), de ellos 19 eran mayores de 60 aos, fallecieron 6 pacientes en los que la intoxicacin estuvo relacionada como causa bsica, de ellos 4 eran ancianos. Sin embargo, sealamos que existe un subregistro de las intoxicaciones medicamentosas de tipo iatrognico o accidental, pues el nmero de reacciones adversas reportadas es bajsimo para un hospital de la importancia del nuestro, por lo cual nos es difcil conocer su verdadera incidencia. Condiciones asociadas al envejecimiento que modifican la respuesta a los txicos Existen mltiples condiciones que modifican la respuesta a los txicos o precipitan la intoxicacin, dos de ellas estn estrechamente relacionadas: coexistencia de varios procesos mrbidos en un paciente y la polimedicacin que consume este grupo etreo. Pluripatologas En los ancianos estn presentes, en muchas ocasiones, enfermedades cardiovasculares (ICC, IMA, HTA), pulmonares (EPOC, asma bronquial, bronquiectasias), del SOMA (artrosis, artritis reumatoide, osteroporosis), neurolgicas (ECV, demencia, confusin aguda), endocrino-metablicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo e hipertiroidismo, enfermedad de Addisson) que son responsables de una menor resistencia del enfermo ante la agresin que significa
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una intoxicacin, tiene menor capacidad de reserva respiratoria cardiovascular y del medio interno, puede llegar a un colapso de estas funciones mucho ms fcilmente; por supuesto el sistema enfermo ser mucho ms sensible a los txicos que lo afecten directamente, eje: toxicidad cardiovascular por antidepresivos tricclicos, intoxicacin por monxido de carbono inhalado. Polimedicacin Debido precisamente a la variedad de enfermedades que padecen, los ancianos consumen gran cantidad de frmacos, ayudados por las prescripciones intempestivas de los galenos sin seguir las reglas para una prescripcin segura. Se estima que como promedio, los ancianos consumen 4 5 frmacos indicados por el mdico, ms 2 3 por cuenta propia, lo que convierte a este grupo en el principal consumidor mundial de medicamentos. Esto no solo precipita gran cantidad de interacciones medicamentosas y reacciones adversas, sino que puede influir en la respuesta del organismo ante otro txico, eje: el uso de betabloqueadores puede precipitar una ICC o un derrumbe cardiovascular si el organismo se expone a una intoxicacin aguda por barbitricos o a una insuficiencia respiratoria marcada si el enfermo ingiere benzodiazepinas. Adems de las antes mencionadas, el anciano est expuesto a una serie de situaciones sociofamiliares que lo precipitan muchas veces a la intoxicacin suicida: a) Entorno agresivo: La rapidez del cambio social con una competencia cada vez ms agresiva e inhumana hace que el anciano se sienta en muchas ocasiones fuera de lugar, sin poderse adaptar. b) Problemas econmicos: Con el envejecimiento, llega la jubilacin o el desempleo en la mayora de los casos, lo que lleva a un detrimento de la capacidad econmica y la independencia del anciano. c) Prdida de familiares y amigos: Genera temor al fin prximo y a la soledad. d) Poco apoyo familiar y social: El paso de la familia extensa a la nuclear, la prdida de la importancia productiva como grupo social determina que desaparezca el lugar del anciano como patriarca. e) Poca capacidad de compensacin psicolgica y fsica: Agrava la desadaptacin al medio. Cambios asociados al envejecimiento que modifican la respuesta a los txicos Son mltiples los cambios propios del envejecimiento en todos los sistemas, explicaremos aqu solo los que influyen de manera significativa en la respuesta a txicos de cualquier tipo y en las variaciones del tratamiento. Cardiovasculares I. Alteraciones estructurales: - Disminucin del nmero de miocitos ventriculares. - Hipertrofia compensadora patolgica.
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- Fibrosis intersticial cualitativamente distinta (colgeno I > II). - Degeneracin del sistema de conduccin: a) Disminucin del nmero de clulas del ndulo sinusal. b) Aumento de la fibrosis en nodo AV, haz de His y sus ramas principales. - Rigidez arterial con disminucin de la compliance. Alteraciones funcionales: - Disminucin de la respuesta ventricular izquierda al estrs. a) Disminucin del nmero, afinidad y actividad cataltica de los receptores - adrenrgicos. b) Aumento de la sntesis de encefalinas y adenosina que inhiben la contractilidad. - Disfuncin diastlica ventricular izquierda. - Disminucin de la reserva coronaria. Estos cambios determinan que ante una intoxicacin grave, claudicar fcilmente la funcin cardiovascular en el anciano, si el txico produce vasopleja, es muy probable que se produzca choque rpidamente, pues el corazn no podr aumentar su fuerza contrctil, ni su frecuencia. Por otra parte, los txicos arritmognicos (antidepresivos tricclicos, antiarrtmicos, toxinas) tienen un terreno meyoprgico sobre el cual actuar precipitando arritmias graves y de difcil control. Estos cambios contribuyen a la elevada sensibilidad de este grupo de pacientes al digital, con intoxicaciones frecuentes, a la alta incidencia de cardiotoxicidad por antineoplsicos, de hipotensiones agudas por el uso de anticlcicos, alfa y betabloqueadores. Pulmonares A nivel pulmonar se producen gran cantidad de transformaciones, las de mayor importancia relacionadas con el tema que nos ocupa son las siguientes: - Disminucin del aclaramiento mucociliar - Disminucin del reflejo tusgeno - Prdida de la capacidad de difusin del oxgeno - Debilidad de la musculatura respiratoria - Prdida de la elasticidad pulmonar - Rigidez de las articulaciones esternocostales Estos tres ltimos cambios hacen que la caja torcica se vuelva una verdadera jaula, disminuyendo las capacidades vitales, el volumen de reserva espiratoria e inspiratoria, y aumentando el volumen residual. Todos estos cambios, sumados a las alteraciones cardiovasculares y a una menor sensibilidad del centro respiratorio del tallo cerebral, hacen que el anciano tenga poca capacidad de tolerar txicos inhalados que afecten la respiracin, como el CO, amonaco, metano, as como otros que producen derivados estables de la hemoglobina (por ejemplo: sulfo y metahemoglobinizantes), menor aclaramiento de las partculas y sustancias nocivas del aparato respiratorio para lo cual se necesita oxigenoterapia precoz y ms prolongada que en adultos jvenes. Digestivos
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II.

Este sistema, puerta de entrada de la mayor parte de los txicos en el hombre, no deja de sufrir modificaciones al envejecer: - Disminucin de la superficie de absorcin por atrofia de las vellosidades. - Aumento del ph gstrico por disminucin del nmero de clulas parietales. - Disminucin de la motilidad por alteraciones de los plexos de Meissner y Auerbach. Esta ltima alteracin determina que de manera general no existan diferencias en la absorcin de sustancias en el organismo, pues permanecen ms tiempo en el tubo digestivo, hecho que acentan los txicos con propiedades anticolinrgicas como los antihistamnicos de primera generacin, antidepresivos triciclcos, neurolpticos, al inhibir an ms la motilidad, los frmacos como el meprobamato que forman conglomerados gstricos tambin son de mucho ms difcil evacuacin que en el adulto joven. Es por estas razones que el lavado gstrico es til durante un tiempo ms prolongado desde la ingestin del txico y debe realizarse siempre que existan dudas. Debemos sealar, exentas de peligro (por la gastroparesia, disminucin del reflejo gltico, posibilidad de intoxicacin con ipecacuana o apomorfina), por lo que deben practicarse solo cuando no sea posible realizar lavado gstrico. Medio interno y composicin corporal En el anciano ocurren varias modificaciones de nuestro inters - Disminucin del agua corporal total (45 %). - Aumento de la grasa corporal y disminucin de la masa muscular. - Disminucin de los niveles de albmina y aumento de la alfa1 glicoprotena cida. Esto trae como consecuencia que las sustancias hidrosolubles tengan un volumen hdrico por el que distribuirse menor, alcanzar concentraciones ms elevadas y conjuntamente con las alteraciones renales que veremos adelante, una mayor facilidad para la deshidratacin cuando se usan esquemas de diuresis forzada. Al haber ms cantidad de grasas las sustancias liposolubles se acumulan en mayor medida. La disminucin de la albmina, principal protena transportadora, hace que las fracciones libres de los txicos circulen en mayor proporcin y desencadenen reacciones adversas con mayor frecuencia. El aumento de la alfa1 glicoprotena cida, por otro lado, disminuye el nivel de efectividad de ciertos medicamentos, para lo cual se necesitan dosis mayores y aumenta el riesgo de intoxicacin. Regulacin de la temperatura corporal Las alteraciones de la regulacin de la temperatura corporal propias del envejecimiento hacen que el anciano est predispuesto a sufrir golpes de calor o hipotermias graves. En relacin con la primera de las situaciones, debemos recordar que los mecanismos de prdida de calor corporal son:
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- Conveccin y radiacin (65 %). - Evaporacin por la piel y pulmones (30 %). En el anciano existen particularidades que dificultan la prdida de calor: - Disminucin de la efectividad de la sudoracin para disminuir la temperatura. - Muchas glndulas sudorparas fibrticas - Tejido conectivo circundante menos vascular - Necesidad de mayor temperatura para desencadenar la sudoracin - Alteraciones cardiovasculares que bloquean la respuesta al estrs trmico. Aparecen adems factores de riesgo asociados a la muerte por calor en la vejez: - Nivel socioeconmico bajo - Invalidismo - Enfermedad mental - Alcoholismo - Enfermedad mdica concomitante (EPOC, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares). - Medicamentos a) Anticolinrgicos, fenoticinas, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, derivados de la belladona: alteran la produccin de sudor. b) Narcticos, sedantes y alcoholes: disminuyen la alerta al calor y la capacidad de respuesta c) Anfetaminas: aumentan la temperatura corporal. d) Diurticos: producen prdida adicional de lquidos. e) -bloqueadores: alteran la respuesta cardiovascular. El tratamiento no difiere mucho del empleado para adultos jvenes, sealamos tan solo que la mortalidad es mucho mayor en esta edad de la vida. En cuanto al otro extremo, la hipotermia, existen factores que predisponen su aparicin en el anciano: - Disminucin de la percepcin al fro. - Deterioro del SNA (no vasodilatacin, hipotensin ortosttica, ausencia de escalofros). - Drogas: tranquilizantes, sedantes, hipnticos, alcohol. - Enfermedades que disminuyen la produccin de calor: mixedema, hipopituitarismo, hipoglicemia, malnutricin, cetoacidosis, enfermedades que limitan la actividad fsica. - Enfermedades que aumentan la prdida de calor: dermatitis inflamatoria, ictiosis, Paget, shunt AV. - Enfermedades que alteran la termorregulacin: isquemias cerebrales, HSA, tumor cerebral, trauma craneoenceflico, encefalopata de Wernicke, poliomielitis, sarcoidosis, envenamiento por CO, neuropatas. Como particularidad del tratamiento diremos que el recalentamiento rpido produce mucho ms frecuentemente un sndrome con hipotensin severa, arritmias y muerte.

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Renales Uno de los rganos que ms se afecta en el envejecimiento es el rin, algunos de sus cambios son: - Disminucin de la tasa de filtracin glomerular a partir de los 40 aos de edad entre 8 y 10 % cada dcada. - Poca capacidad de concentrar la orina por disfuncin tubular y cierta resistencia a la ADH, lo cual determina dos particularidades en el anciano: a) Las sustancias que se eliminan por filtracin glomerular (digoxina, aminoglucsidos, amantadina, litio, risperidona, IECA, antagonistas H2, quinolonas, procainamida) tardan en hacerlo, en el caso de los medicamentos necesitan ajuste de dosis, lo que explica la elevada incidencia de reacciones indeseables e intoxicaciones por estos. b) La gran facilidad con que se deshidratan los pacientes ancianos cuando se usan esquemas de diuresis forzada o diurticos. Cada vez que se vaya a administrar un frmaco recomendamos que se elimine por filtracin glomerular, calcular el filtrado glomerular o el aclaramiento plasmtico de creatinina segn la frmula de Krokoff y Gaulle, que si bien no es equivalente a la tasa de filtracin glomerular, por su sencillez, permite tener una idea rpida y puntual de la funcin renal, de manera que necesita un ajuste en la dosis del medicamento si el resultado es menor de 50. (Resultado final * 0,85 si es una Acp= (140 edad en aos) * Peso Kg mujer) 0,82 * Creatinina mcmol/l Hepticos Aunque no del todo claras, las modificaciones que pudieran tener inters son: - Disminucin del flujo sanguneo heptico. - Disminucin de las reacciones de oxidacin-reduccin del metabolismo heptico. Estas son las causas de que los medicamentos y sustancias que utilicen esta fase o tengan circulacin enteroheptica tengan una alta capacidad de provocar intoxicaciones y de mantenerse con varios sntomas durante mucho tiempo. Ejemplos de estas drogas son: digitoxina, AINES, teofilina, opiceos, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, anticlcicos, betabloqueadores, lidocana. Estos frmacos necesitan ajuste de dosis en los ancianos, pueden intoxicar an las dosis normales recomendadas para adultos. Sistema osteomioarticular La presencia de gran cantidad de enfermedades que limitan la capacidad fsica del anciano, sumadas a los cambios en la habilidad y coordinacin motora propios del envejecimiento, pueden llevar a que se produzcan intoxicaciones accidentales en los ancianos, as como a disminuir su capacidad para alejarse del peligro en caso de escapes de gases, radiaciones, entre otros.
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Piel Al analizar la regulacin de la temperatura corporal fueron mencionados algunos cambios, a los cuales aadiremos. - Disminucin de su grosor y queratinizacin. - Alteraciones de la microcirculacin. - Disminucin de los melanocitos y las clulas de Langerhans. Esto determina una menor capacidad de resistencia de la piel ante la accin del sol, de radiaciones ionizantes, as como una mayor absorcin de los txicos que penetran por contacto como los plaguicidas. Al eliminar alguna sustancia de la piel con lavados, estos deben hacerse gentilmente para no provocar lesiones que agravaran la situacin. Sistema Nervioso Central Disminucin de las funciones de los rganos de los sentidos. Es aqu, de manera general, donde ocurren la mayor cantidad de cambios al pasar el tiempo: - Detrimento de la memoria y otras alteraciones cognitivas. - Dficit colinrgico, con relativo predominio adrenrgico, y aumento de la sensibilidad a psicofrmacos. Lo anterior trae como consecuencia que el anciano se equivoque al tomar sus medicamentos en relacin con las dosis o tipos, aumenta el riesgo de intoxicaciones accidentales por sustancias que no son reconocidas por el paciente; todos los medicamentos o sustancias que tengan efecto anticolinrgico producen fcilmente estado confusional agudo o sndrome demencial. Reglas para la prescripcin de frmacos No queremos terminar este captulo sin dejar plasmadas las reglas para una correcta prescripcin en los ancianos: - El diagnstico de la enfermedad, el conocimiento del estado mental, familiar y socioeconmico debe preceder a la prescripcin. - Hacer una historia medicamentosa adecuada para evitar interacciones y reacciones adversas. - Conocer la farmacologa de las drogas a prescribir (mejor conocer bien unas pocas, que muchas mal). - Comenzar con dosis bajas de medicamentos y aumentar poco a poco hasta lograr una respuesta adecuada. - Rgimen lo ms simple posible. - Revisin constante del diagnstico y la teraputica en enfermos crnicos. - Recordar que los nuevos sntomas la mayora de las veces son reacciones indeseables de medicamentos y no nuevas enfermedades. - Valorar relacin beneficio/riesgo, la calidad de vida posterior ante el uso de cada medicamento.
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BIBLIOGRAFA Aguilera Martn, Capell Hereu. Uso de frmacos en geriatra. Medicine 1999; 7 (124):5811-15. Bryson PD. Comprehensive review in toxicology. New York: Taylor & Francis, 1996. El Manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma), 1999. Versin electrnica. Ellenhorn MJ. Mdical toxicology. Diagnosis and treatment of human poisonimg. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. Farreras-Rozman. Geriatra. Ed. Harcourt. CD-ROM, 2000. Farreras-Rozman. Intoxicaciones. Medicina Interna. Ed. Harcourt. Sec.18. CDROM, 2000. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS. Toxicologic emergencies. Stanford: Appleton & Lange, 1998. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Clinical management of poisoning and drug overdose. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. Lowenthal David T. Clinical pharmacology. The Merck Manual of Geriatrics. Editorial Merck and Co, 1998:181-93. Mateu J. Toxicologa mdica. Barcelona: Doyma, 1994. Merli Geno J, Weitz Howard. Geriatric emergencies. The Merck Manual of Geriatrics. Editorial Merck and Co, 1998: 13-24. Selva OCallajan A. Caractersticas diferenciales de la enfermedad en los ancianos. Fragilidad. Medicine 1999; 7 (124): 5789-5796 Schechter Bruce. The role of the pharmacist. The Merck Manual of Geriatrics. Editorial Merck and Co, 1998: 193-99. Verdecia Ross M. Urgencias geritricas. Indito. 2001.

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______________________________________________ CAPTULO 29. TOXICIDAD POR RADIACIONES. RADIACIN SOLAR

Dra. Olga Rodrguez Snchez Dra. Dalilis Druyet Castillo

Aunque el sol emite radiaciones electromagnticas ultravioleta (UV) de amplio espectro, slo los UVA y los UVB alcanzan la superficie de la tierra. La exposicin a la luz solar depende de muchos factores, como la vestimenta, el estilo de vida, el trabajo y los factores geogrficos como altitud y latitud. Los rayos que producen quemaduras (<320 nm) son filtrados por el cristal (las ventanas) y en mayor medida por el humo y la niebla. Las nubes pueden ser atravesadas por gran cantidad de radiaciones que producen quemaduras solares, igual que la niebla y 30 cm de agua clara, lo cual produce lesiones graves en personas que no sospechan esta exposicin. La nieve, la arena y el cielo brillante aumentan la exposicin al reflejar los rayos. El ozono de la estratosfera, responsable de filtrar las radiaciones ultravioletas de onda corta, ha sido destruido por los clorofluorocarbonos producidos por el hombre (en refrigerantes y aerosoles), con la consiguiente exposicin inadvertida a los UVA y UVB. Fisiopatologa Las lmparas bronceadoras emplean luz artificial de tipo UVA ms que UVB, pero cabe esperar algunos efectos perjudiciales a largo plazo, incluso las fuentes de luz que contienen exclusivamente UVA pueden afectar negativamente a la piel. Tras la exposicin al sol, la epidermis se engrosa y los melanocitos empiezan a producir melanina ms deprisa, de manera que consigue as un cierto grado de proteccin natural frente a una futura exposicin. Adems, la exposicin determina alteraciones funcionales en las clulas de Langerhans epidrmicas (con importancia inmunolgica). La reactividad de las personas al sol es muy distinta. En la piel de los albinos no se produce pigmentacin debido a un defecto en el metabolismo de la melanina; tampoco en las zonas de vitiligo, por la ausencia de melanocitos. Los pacientes de raza negra y de razas distintas a la blanca son menos sensibles a la exposicin solar que los pacientes de piel clara, pero no son inmunes a los efectos del sol y pueden sufrir quemaduras solares cuando se exponen de forma prolongada. Las personas rubias o pelirrojas tienen un riesgo especial. En muchos pacientes de pelo claro la melanina se deposita de forma irregular y produce las pecas.
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Quemadura solar Las quemaduras solares se producen por la exposicin excesiva de la piel a los rayos UVB (280 a 320 nm). Se producen signos y sntomas en 1 a 24 h que, salvo en los casos graves, alcanzan su pico mximo a las 72 h. Los cambios cutneos van desde un eritema leve con descamacin evanescente a dolor, tumefaccin, dolor en la piel y ampollas. Las quemaduras que afectan a la parte distal de las piernas, sobre todo la regin pretibial, resultan especialmente molestas y su curacin suele ser lenta. Se pueden producir sntomas constitucionales (fiebre, escalofros, debilidad, choque), igual que con las quemaduras trmicas, si se quema una gran parte de la superficie corporal; estos sntomas pueden deberse a la liberacin de interleucina-1. Las complicaciones tardas ms frecuentes son la infeccin secundaria, la pigmentacin parcheada y erupciones de tipo miliaria. La piel exfoliada puede mostrar una especial sensibilidad al sol durante uno o varios aos. Profilaxis Las precauciones sencillas permiten evitar la mayor parte de las quemaduras solares graves. No se debe producir exposicin al sol brillante de medioda, al principio del verano, durante ms de 30 min, aunque se tenga una piel oscura. En las zonas templadas se considera menos peligrosa la exposicin antes de las 10 de la maana y despus de las 3 de la tarde, porque en este momento se filtran ms radiaciones responsables de las quemaduras. La niebla no reduce el riesgo que aumenta con la altitud elevada. Los compuestos en crema o gel de cido aminobenzoico al 5 % (PABA) o sus steres en etilalcohol previenen las quemaduras. Tardan unos 30 min. en unirse con firmeza a la piel, por lo que se deben aplicar de 30 a 60 min. antes de la exposicin al sol para evitar que el sudor o el agua los eliminen. El PABA produce en pocas ocasiones una dermatitis de contacto alrgica o fotoalrgica. Los pacientes que no toleran este compuesto o sus steres pueden emplear antranilato, salicilatos, cinamato e incluso una pantalla solar de benzofenona, aunque esta ltima se considera un filtro ms eficaz frente a los rayos UVA. Tambin se comercializan lociones ms eficaces compuestas de un ster de PABA y una benzofenona. En Estados Unidos la FDA clasifica los filtros solares con un factor de proteccin solar (FPS), de modo que cuanto mayor sea ste mejor es la proteccin. Se suelen recomendar los filtros cuyo factor sea 15 ms. Sin embargo, los pacientes con reacciones farmacolgicas de fotosensibilidad pueden quedar protegidos de modo insuficiente con estos productos. Se han desarrollado filtros solares que protegen del efecto de la radiacin UVA.

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Los compuestos opacos con xido de cinc o dixido de titanio bloquean la radiacin de una forma fsica e impiden que llegue a la piel. Estos compuestos pueden resultar aceptables estticamente cuando se colorean con compuestos como las sales de hierro. Tratamiento Se debe evitar la exposicin al sol hasta que se cure la quemadura aguda. Los esteroides tpicos no resultan ms eficaces que las compresas de agua corriente fra para aliviar los sntomas de la quemadura solar. Se deben evitar los ungentos y lociones que contengan anestsicos locales (benzocana) y otros frmacos sensibilizantes, dado el riesgo de dermatitis de contacto alrgica. El tratamiento precoz de las quemaduras solares graves y extensas con un esteroide sistmico (20 a 30 mg de prednisona por va oral, 2 veces al da durante 4 das en los adolescentes y adultos) puede aliviar las molestias, aunque su uso es discutido. Efectos crnicos de la luz solar La exposicin crnica al sol hace envejecer la piel (dermatoheliosis, envejecimiento extrnseco) y suele producir arrugas y elastosis (coloracin amarillenta con pequeos ndulos amarillos) e hiperpigmentacin parcheada. Los efectos atrficos producidos en algunos pacientes se parecen a los asociados a la radioterapia (dermatitis crnica por irradiacin). Las queratosis actnicas son lesiones queratsicas precancerosas que se producen como consecuencia de una exposicin al sol durante muchos aos. El riesgo aumenta en los pacientes rubios o pelirrojos y en los que tienen una piel de tipos I y II de Fitzpatrick, mientras que los pacientes de raza negra no suelen desarrollar estas lesiones. Las queratosis suelen ser rosadas, de lmites mal definidos, y descamativas o costrosas a la palpacin, aunque pueden ser de color gris claro o ms oscuro. Se plantea el diagnstico diferencial con las queratosis seborreicas pigmentadas verrucosas, cuyo nmero y tamao aumentan con la edad, aunque tambin se producen en reas no expuestas de la piel y no se consideran premalignas. La incidencia de carcinoma escamoso y de clulas basales en las personas rubias y de piel clara es directamente proporcional a la cantidad de exposicin solar anual en la zona. Dichas lesiones se producen con especial frecuencia en los pacientes que se expusieron mucho al sol en la infancia y la adolescencia y en los deportistas, granjeros, rancheros, marineros y personas que toman el sol con
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frecuencia. Tambin se produce un incremento en la incidencia de melanomas, posiblemente tambin por la exposicin creciente al sol. Tratamiento Si slo hay algunas queratosis actnicas, la crioterapia (congelacin con nitrgeno lquido) se considera el tratamiento ms rpido y satisfactorio. Si existen demasiadas lesiones, para congelarlas se puede aplicar 5-fluoruracilo (5-FU) tpico en la zona afectada, por la noche o dos veces al da durante 2 a 4 semanas, donde se obtienen muy buenos resultados. Cuando las lesiones se localizan en la cara, muchos mdicos prefieren la solucin de 5-FU en propilenglicol al 1%, mientras que otros se inclinan por la crema de 5FU al 2 a 5 %. El tratamiento con 5-FU determina una reaccin breve de enrojecimiento, descamacin y quemazn, que suele afectar a zonas que no presentaban queratosis actnicas. Si la reaccin es demasiado rpida se puede interrumpir el tratamiento durante 2 3 das. El tratamiento tpico con 5-FU no se asocia con ningn efecto adverso, salvo esta reaccin antiesttica y molesta que se puede disimular con cosmticos y suprimir con esteroides tpicos. No se debe emplear el 5-FU para tratar los carcinomas de clulas basales, excepto en los de tipo superficial multifocales demostrados con biopsia. Se han ensayado diversos tratamientos combinados, como exfoliantes qumicos, cidos alfa-hidroxi tpicos, 5-FU y tretinona, con el fin de mejorar el aspecto esttico de las lesiones solares crnicas. Estudios doble ciego controlados con placebo parecen confirmar la utilidad de los cidos alfa-hidroxi tpicos, la tretinona y los exfoliantes qumicos para reducir las arrugas, la pigmentacin irregular, la aspereza y la laxitud, aunque no las telangiectasias. Otra alternativa teraputica consiste en regularizar la superficie con lser. Fotosensibilidad Adems de los efectos agudos y crnicos de la luz solar ya descritos, han sido observadas una serie de reacciones poco habituales a los pocos minutos de la exposicin solar, que incluyen reas de eritema o dermatitis franca, lesiones como urticaria y eritema polimorfo, ampollas y ppulas crnicas engrosadas y descamativas. La urticaria solar se desarrolla en zonas expuestas al sol en minutos. Si se exponen reas extensas de la piel durante intervalos largos, se pueden producir sntomas sistmicos, como sncope, mareo o dificultad respiratoria. El tratamiento de la urticaria solar puede ser difcil e incluye bloqueantes H1, antipaldicos, filtros solares tpicos y luz ultravioleta-psoralenos (PUVA).
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Numerosos factores, muchos desconocidos, pueden contribuir a la fotosensibilidad. Si la causa no es evidente, se debe valorar en todos los pacientes con fotosensibilidad la presencia de un lupus eritematoso sistmico o cutneo. El xeroderma pigmentoso fotosensibilidad. y algunas porfirias pueden asociarse con

El tipo ms frecuente de porfiria, la cutnea tarda, se produce en adultos y presenta dos formas: una espordica y otra hereditaria autosmica dominante. Este tipo de porfiria se debe a un defecto en la enzima urogn descarboxilasa y se caracteriza por fragilidad de la piel y presencia de acn miliar en el dorso de las manos y la superficie extensora de los antebrazos. Con frecuencia se observan hiperpigmentacin facial e hipertricosis. Una serie de frmacos orales (sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas, griseofulvina, psoralenos) pueden causar fotosensibilidad, aunque es poco frecuente. Tambin se puede producir fotosensibilidad por contacto o aplicacin de diversas sustancias, como colonias y perfumes que contengan bergamota, las sulfonamidas, el alquitrn de hulla, los jabones que contengan salicilanilidas halogenadas y determinadas plantas (perejil, csped). Las erupciones polimorfas lumnicas son reacciones poco habituales a la luz que no parecen asociadas con enfermedades sistmicas ni con frmacos. Las erupciones se producen en zonas expuestas al sol, unos 2 a 5 das despus de la exposicin. Las lesiones son de tipo papular o placas, dermatitis, urticaria o eritema polimorfo. Se observan con ms frecuencia en personas de climas fros que se exponen por primera vez al sol de primavera o verano, que en los pacientes que se exponen al sol todo el ao. La inmunofluorescencia directa de las lesiones y de la piel normal es negativa. El diagnstico se realiza por exclusin, lo que a veces obliga a reproducir las lesiones con luz artificial o natural cuando el paciente no emplea ningn frmaco. Profilaxis y tratamiento El paciente debe evitar la exposicin solar y usar ropas protectoras (sombrero, camisa de manga larga) cuando salga a la calle. En ocasiones los filtros solares resultan tiles (pero esto no implica que no se deba evitar el sol). Tambin se debe tratar la causa subyacente cuando sea posible. Las erupciones polimorfas lumnicas que cursan como ppulas, placas o dermatitis pueden responder a los esteroides tpicos. La hidroxicloroquina puede ser til, sobre todo en la forma en placa. Dado el riesgo de toxicidad ocular, un oftalmlogo debe valorar al paciente a travs de la medicin de los campos visuales. En este proceso y en el lupus eritematoso cutneo, la administracin prolongada (2 a 4 meses) de 200 a 400 mg/d de hidroxicloroquina v.o. suele reducir o hacer desaparecer la fotosensibilidad y se puede intentar cuando se necesita tratamiento y los filtros solares no resultan eficaces. Resulta paradjico que dosis
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bajas de PUVA tambin prevengan algunos casos de erupciones lumnicas polimorfas cuando se emplean varias veces antes de la exposicin solar; este compuesto no se debe emplear en los pacientes con lupus eritematoso. Carcinognesis Se acepta que 90 % de los cnceres humanos estn provocados por factores ambientales o nutricionales. stos incluyen el hbito de fumar, ciertos hbitos dietticos y la exposicin a la luz solar, a productos qumicos y a frmacos. Se estima que el 10 % restante se debe a factores genticos, vricos y a las radiaciones. La exposicin a radiaciones X, tiene un alto potencial carcinognico. Un pequeo porcentaje de los cnceres de pulmn (15 % en varones y 5 % en mujeres) se relacionan con agentes del ambiente laboral, cuyo efecto se superpone en numerosos casos con el tabaco: asbesto, radiaciones. La radiacin ultravioleta es una causa definida de cncer cutneo (por ejemplo: carcinoma de clulas basales y escamosas, melanoma y, sobre todo, xeroderma pigmentario). Las radiaciones ionizantes son carcinognicas; por ejemplo, los supervivientes de la bomba atmica que cay en Hiroshima y Nagasaki tienen una incidencia superior a la esperada de leucemia y otros cnceres. De forma semejante, cuando se emplea radiacin ionizante en forma de rayos X para tratar enfermedades no malignas (acn, hipertrofia tmica o adenoidea y espondilitis anquilosante), aumenta la incidencia de cncer, entre los que se incluyen leucemias agudas y crnicas, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, anemia aplsica que evoluciona a leucemia aguda no linfoblstica (LANL), mielofibrosis, melanoma y cncer de tiroides. La exposicin industrial (al uranio en mineros) se relaciona con el desarrollo de cncer de pulmn tras un perodo de latencia de 15-20 aos. La exposicin prolongada a irradiacin laboral o a depsitos internos de dixido de torio predispone a la aparicin de angiosarcomas y LANL. La exposicin a radiaciones antes de los 30 aos tambin eleva el riesgo de cncer de mama. Aproximadamente 50 % de los casos de anemia aplsica verdadera son idiopticos y ocurren ms a menudo en adolescentes y adultos jvenes. Las causas reconocidas son agentes qumicos (benceno, arsnico inorgnico), radiaciones. Carcinoma papilar El carcinoma papilar es la enfermedad tiroidea maligna ms frecuente (60 a 70 % de todos los cnceres tiroideos). Afecta a las mujeres con una frecuencia dos o tres veces mayor que a los hombres. Es ms frecuente en los pacientes jvenes, pero

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es ms maligno en los ancianos. Es ms comn en pacientes con antecedentes de exposicin a radiaciones y se disemina por va linftica. Lesiones y reacciones debidas a la radiacin Lesin aguda, diferida o crnica radiaciones ionizantes. de los tejidos corporales producida por

La radiacin ionizante (rayos X, neutrones, protones, etc) lesionan los tejidos directamente o por reacciones secundarias. Las dosis elevadas de radiacin pueden producir efectos somticos visibles en das. Los cambios en el ADN debidos a dosis ms bajas pueden ocasionar aos ms tarde una enfermedad crnica en personas expuestas o un defecto gentico en su descendencia. Las relaciones entre el grado de lesin y la reparacin o muerte celular son complejas. Las fuentes potencialmente peligrosas de radiacin ionizante son los rayos X de alta energa empleados en el diagnstico y tratamiento, el radio y otros materiales radiactivos naturales (radn), los reactores nucleares, los ciclotrones, los aceleradores lineales, los sincrotrones de gradiente alterno, las fuentes cerradas de cobalto y cesio para tratamiento del cncer y otros materiales radiactivos producidos artificialmente y empleados en medicina e industria; escapes de grandes cantidades de radiactividad de reactores nucleares. Los efectos somticos o genticos dependen de numerosos factores, incluidas la dosis total y la tasa de dosis (dosis de radiacin/unidad de tiempo). Los efectos de la radiacin dependen tambin del rea corporal expuesta. Tambin es importante la distribucin de la dosis en el interior del organismo. Por lo general, cuanto ms rpido sea el recambio celular, mayor es la sensibilidad a la radiacin. Las clulas ms sensibles son las clulas linfoides, seguidas por las gnadas, clulas proliferativas de la mdula sea, clulas epiteliales intestinales, epidermis, clulas hepticas, epitelio de alvolos y vas biliares, clulas endoteliales (pleura y peritoneo), clulas nerviosas, clulas seas y clulas musculares y del tejido conjuntivo. Durante la radioterapia se protegen las reas vulnerables (intestino, mdula sea) para poder utilizar una dosis corporal total elevada, que de lo contrario sera fatal. Fisiopatologa Con una dosis suficientemente elevada se produce la necrosis celular. Las dosis altas subletales pueden interferir con la proliferacin celular y disminuir la tasa de mitosis, reducir la sntesis de ADN o hacer que las clulas sean polipoides. En los tejidos que sufren normalmente recambio continuo (epitelio intestinal, mdula sea, gnadas), la radiacin produce hipoplasia, atrofia y finalmente fibrosis progresiva dependiente de la dosis. Algunas clulas lesionadas, pero capaces de realizar
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mitosis, pueden presentar uno o dos ciclos generativos y producir una progenia anormal (metamielocitos gigantes, neutrfilos hipersegmentados) antes de morir. Sndromes de radiacin aguda. Sntomas y signos Los sndromes se pueden clasificar como cerebral, GI y hematopoytico, en dependencia de la dosis, la tasa de dosis, el rea corporal y el tiempo tras la exposicin. Sndrome cerebral Producido por dosis extremadamente altas de radiacin corporal total (>30 Gy), es siempre mortal. Evoluciona en tres fases: un perodo prodrmico de nuseas y vmitos, apata y somnolencia, desde la indiferencia a la prostracin (posiblemente por focos inflamatorios no bacterianos en el cerebro de productos txicos inducidos por la radiacin) y temblores, convulsiones, ataxia y muerte en pocas horas o das. Sndrome GI Producido por dosis de radiacin corporal total superiores a 4 Gy. Se caracteriza por nuseas, vmitos y diarrea intratable que produce deshidratacin grave, disminucin del volumen plasmtico y colapso vascular. El sndrome GI se debe a una necrosis tisular y se perpeta por la atrofia progresiva de la mucosa GI. Tambin se produce bacteriemia por necrosis intestinal. Finalmente se desprenden las vellosidades intestinales, con prdida masiva de plasma en el intestino. Las clulas epiteliales GI se pueden regenerar tras 4 a 6 das si se realiza una reposicin masiva de plasma y los antibiticos pueden mantener vivo al paciente durante este perodo. Sin embargo, se produce un fracaso hematopoytico en el plazo de 2 a 3 semanas que suele ser mortal. Sndrome hematopoytico Est causado por dosis de radiacin corporal total de 2 a 10 Gy, e inicialmente produce anorexia, apata, nuseas y vmitos. Estos sntomas son ms intensos en 6 a 12 h, desaparecen por completo a las 24 a 36 h tras la exposicin. No obstante, durante este perodo de bienestar relativo, los ganglios linfticos, el bazo y la mdula sea comienzan a atrofiarse y ocasionan una pancitopenia. La atrofia se produce como resultado de la destruccin directa de clulas radiosensibles y por inhibicin de la produccin de clulas nuevas. En sangre perifrica se produce inmediatamente una linfopenia que es mxima a las 24 a 36 h. La neutropenia aparece ms lentamente. La trombopenia puede ser significativa a las 3 a 4 semanas. En el sndrome hematopoytico aumenta la susceptibilidad a la infeccin (por microorganismos saprofitos y patgenos) debido a un descenso dependiente de la dosis en los granulocitos y linfocitos circulantes, deterioro dependiente de la dosis
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de la produccin de anticuerpos, alteracin de la migracin de los linfocitos y de la fagocitosis, reduccin de la capacidad del sistema reticuloendotelial para destruir las bacterias fagocitadas, disminucin de la resistencia a la diseminacin bacteriana en tejido subcutneo y desarrollo de reas hemorrgicas (debido a la trombocitopenia) en piel e intestino, lo que favorece la penetracin y proliferacin bacteriana. Enfermedad por radiacin aguda Este trastorno se desarrolla en una proporcin pequea de los pacientes tras la radioterapia, especialmente sobre el abdomen, y su causa es desconocida. Se producen de forma caracterstica nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, cefalea, malestar y taquicardia de intensidad variable que desaparecen en horas o das. Efectos diferidos intermedios: La exposicin repetida o prolongada a una tasa de dosis baja por fuentes internas o externas de radiacin puede producir amenorrea y disminucin de la lbido en mujeres y descenso de la fertilidad, anemia, leucopenia, trombocitopenia y cataratas en ambos sexos. Las dosis ms elevadas o la exposicin ms localizada produce cada del pelo, atrofia y ulceracin de la piel, queratosis y telangiectasia. Se pueden producir carcinomas de clulas escamosas a largo plazo. Pueden desarrollarse osteosarcomas aos despus de la ingestin de radioistopos especficos para el hueso (sales de radio). La radioterapia extensa para el cncer puede producir en ocasiones lesiones graves de los rganos expuestos. Si se irradian los riones puede disminuir la funcin tubular renal y la TFG. Las dosis extremadamente altas pueden ocasionar el inicio agudo de manifestaciones clnicas (proteinuria, insuficiencia renal de grado variable, anemia, hipertensin) tras un perodo latente de 6 meses a 1 ao. Cuando la exposicin acumulada del rin es superior a 20 Gy en menos de 5 semanas se produce fibrosis por radiacin e insuficiencia renal oligrica en 37 % de los pacientes. En el resto se comprueban diferentes alteraciones a lo largo del tiempo. Las dosis altas acumuladas en el msculo pueden provocar una miopata dolorosa con atrofia y calcificacin y en casos raros se produce una degeneracin neoplsica (sarcoma). Puede aparecer una neumonitis por radiacin grave y una fibrosis pulmonar secundaria tras la radioterapia por cncer de pulmn, mortal con una dosis acumulada superior a 30 Gy si el tratamiento no se espacia lo suficiente. La radioterapia extensa del mediastino produce miocarditis y pericarditis por radiacin. Puede desarrollarse una mielopata catastrfica despus de una dosis acumulada >50 Gy en un segmento de la mdula espinal. No obstante, se puede minimizar el riesgo al limitar la tasa de dosis a 2 Gy/das. Si la tasa es de 8 Gy/das produce la mielopata con una dosis acumulada tan baja como de 16 Gy (despus de 2 das de tratamiento). Tras la radiacin extensa de los ganglios linfticos abdominales (por seminoma, linfoma o cncer de ovario) se puede producir una
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ulceracin crnica, fibrosis y perforacin intestinal. El uso de fotones de alta energa (que penetran profundamente en los tejidos) en unidades de cobalto-60 y aceleradores lineales ha eliminado virtualmente el eritema cutneo y la ulceracin que aparecan cuando se empleaba terapia con rayos X de ortovoltaje. Efectos somticos y genticos tardos: La irradiacin de clulas somticas puede producir enfermedades como el cncer (leucemia, cncer de tiroides, piel o hueso) y cataratas o, como aparece en modelos animales, un acortamiento inespecfico de la vida. Puede desarrollarse un cncer de tiroides 20 a 30 aos despus de un tratamiento con rayos X para la hipertrofia de adenoides o amgdalas. La radiacin de origen externo tiene un mayor efecto biolgico que el yodo radiactivo. La irradiacin de clulas germinales afecta a los genes y aumenta el nmero de mutaciones. La procreacin perpeta la mutacin y produce un nmero ms elevado de defectos genticos en las generaciones siguientes. Diagnstico y pronstico Cuando aparece un sndrome GI o cerebral el diagnstico es sencillo y el pronstico grave. Se produce la muerte en pocas horas o das en el sndrome cerebral y en 3 a 10 d en el sndrome GI. En el sndrome hematopoytico se puede producir la muerte en 8 a 50 d, en 2 a 4 semanas debido a una infeccin aadida o en 3 a 6 semanas por hemorragia masiva. El deterioro GI o hematopoytico es mortal si la dosis corporal total es >6 Gy, pero si la dosis es <6Gy, es posible la supervivencia y es inversamente proporcional a la dosis total. Para una persona que recibe radioterapia o ha estado expuesta durante un accidente de radiacin, el diagnstico es obvio. El pronstico depende de la dosis, tasa de dosis y distribucin corporal. Los estudios seriados de sangre perifrica y mdula sea para comprobar la gravedad de afectacin de la mdula sea proporcionan informacin pronstica adicional. Para la lesin crnica por radiacin en la que se desconoce o se pasa por alto la exposicin, el diagnstico puede ser difcil o imposible. Se debe comprobar una exposicin laboral prolongada. En las instituciones autorizadas por la administracin nacional o local se realizan registros de exposicin a la radiacin. Se pueden realizar estudios cromosmicos peridicos para detectar tipos y frecuencia de las anomalas cromosmicas que pueden aparecer tras una exposicin suficiente, pero estas anomalas pueden ser previas o estar producidas por otras causas. Se recomienda una exploracin peridica para detectar cataratas si los ojos estn expuestos a la radiacin, especialmente a neutrones. Se debe vigilar a los pacientes expuestos, utilizar sondas radiomtricas o contadores de dosis corporal total. Es necesario hacer anlisis de orina para detectar radioistopos si se
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sospecha exposicin a estos agentes. Se puede realizar una prueba de radn exhalado si se sospecha la ingestin de radio. En casos de exposicin a la radiacin puede ser imposible el diagnstico exacto a menos que la persona haya recibido una dosis interna o externa documentada. Si los valores hematolgicos son normales y no se detecta una enfermedad clnica objetiva se puede tranquilizar al paciente y a las personas que tambin estn implicadas. Profilaxis Muchos frmacos y productos qumicos (compuestos sulfdrilos) aumentan la tasa de supervivencia en animales si se administran antes de la exposicin. Sin embargo, ninguno de stos es til en humanos. La nica forma de reducir la sobreexposicin grave o mortal es el cumplimiento de las medidas de proteccin y respetar las dosis mximas permisibles. Tratamiento Los materiales radiactivos que contaminan la piel se deben retirar mediante lavado con agua abundante y soluciones quelantes especficas que contienen cido etilendiaminotetractico (EDTA) cuando se pueda disponer de ellos. Las heridas punzantes pequeas se deben limpiar exhaustivamente mediante lavado y desbridamiento hasta que la herida est libre de radiactividad. El material radiactivo ingerido se debe eliminar con prontitud mediante la induccin del vmito o mediante lavado si la exposicin es reciente. Si se inhala o ingiere radioyodo en cantidad importante, se debe administrar solucin de Lugol (yodo fuerte) o solucin saturada de yoduro potsico durante das o semanas para bloquear la captacin tiroidea y se debe promover la diuresis. Los pacientes con alergia al yodo no deben recibir solucin de Lugol. Debido a que el sndrome cerebral agudo es mortal, el tratamiento es paliativo y consiste en el tratamiento del colapso circulatorio y la anoxia, el alivio del dolor y la ansiedad y la administracin de sedantes para controlar las convulsiones. Para el sndrome GI se pueden administrar antiemticos, sedantes y antibiticos si la exposicin ha sido leve. Si es posible reiniciar la alimentacin oral se tolera mejor una dieta blanda. Pueden ser necesarias cantidades elevadas de lquidos, electrlitos y plasma por la va adecuada. La cantidad y calidad estn determinadas por los valores de las pruebas bioqumicas en sangre (en especial electrlitos y protenas), TA, frecuencia cardaca, balance de lquidos y turgencia de la piel.

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Para el sndrome hematopoytico, con infeccin, hemorragia y anemia potencialmente mortal, el tratamiento es similar al de la hipoplasia de la mdula sea con pancitopenia, independientemente de la causa. El tratamiento principal consiste en antibiticos y transfusiones de sangre fresca y plaquetas. Se debe emplear una tcnica asptica durante todas las tcnicas de puncin cutnea y se debe aislar al paciente para evitar la exposicin a patgenos. Debe evitarse el uso concomitante de quimioterapia antineoplsica o el de frmacos supresores de la mdula sea, a menos que sean totalmente necesarios por una enfermedad preexistente o complicacin aguda porque se puede acentuar la supresin de la mdula sea. El trasplante de la mdula sea que procede de un gemelo idntico aumenta la probabilidad de supervivencia, al igual que el homotrasplante de mdula sea, aunque la probabilidad de xito es pequea y el trasplante se puede seguir de una reaccin de husped contra injerto potencialmente mortal. Los sntomas de la enfermedad por radiacin debidos a radioterapia abdominal se pueden reducir mediante un antiemtico (proclorperazina, 5 a 10 mg por va oral o intramuscular 4/d) y se pueden prevenir por la administracin previa. El ondansetron y granisetron, utilizados para tratar los sntomas producidos por la quimioterapia, pueden emplearse en la enfermedad por radiacin. El radioterapeuta y el mdico responsable del paciente deben cooperar y prestar atencin a la nutricin y al balance de lquidos. La planificacin cuidadosa del tratamiento integral (dosis, intervalo entre sesiones, tratamiento de soporte) puede evitar numerosos problemas. Para la exposicin crnica grave, el primer paso es separar al paciente de la fuente de radiacin. Si existe radio, torio o radioestroncio en el organismo, se debe administrar con prontitud un frmaco quelante por va oral o parenteral (EDTA) para aumentar la excrecin; sin embargo, estos frmacos no tienen utilidad en las fases avanzadas. Las lceras y neoplasias malignas por radiacin deben tratarse mediante reseccin quirrgica y ciruga plstica. La leucemia inducida por radiacin se trata de la misma manera que una leucemia espontnea similar. Una transfusin de sangre total puede corregir la anemia, y las transfusiones de plaquetas pueden reducir la hemorragia por trombocitopenia. Sin embargo, el valor de estas medidas es temporal porque la probabilidad de regeneracin de una mdula sea con afectacin extensa es muy baja. No existe ningn tratamiento efectivo de la esterilidad o la disfuncin ovrica y testicular, excepto el suplemento hormonal.

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