Guias Servicio de Ginecología

SERVICIO DE GINECOLOGA
GUAS DE PRCTICA CLNICA
Julio 2008
MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA SERVICIO DE GINECOLOGA GUAS DE PRCTICA CLNICA
LIMA - PER Julio 2008
MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
DRA. DORA MARIELLA IZAGUIRRE VIRHUEZ DIRECTORA DE PROGRAMA SECTORIAL I DEPARTAMENTO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DR. JUAN FRANCISCO MERE DEL CASTILLO SUPERVISOR DE PROGRAMA SECTORIAL I SERVICIO DE GINECOLOGA
GUAS DE PRCTICA CLNICA DEL SERVICIO DE GINECOLOGA DPTO. DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
INTRODUCCIN: El Servicio de Ginecologa del Departamento de Ginecologa Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, desarrolla Guas de Prctica Clnica de las patologas ms frecuentes de alta complejidad en su especialidad que segn su nivel de complejidad de atencin, estn orientadas a contribuir sobre todo a la recuperacin de la salud de la mujer y secundariamente a mejorar la calidad de vida de ella en sus distintas etapas de la vida. Por ello es prioritario desarrollar una Gua que contenga rubros importantes como son la definicin, factores de riesgo, cuadro clnico, diagnstico, exmenes auxiliares, manejo, complicaciones, criterios de referencia y contrarreferencia, fluxograma y referencias bibliogrficas de las patologas ms frecuentes segn su capacidad resolutiva y otros relacionados a las prcticas clnicas ginecolgicas que se aplican a las usuarias del Hospital. La Gua de Prctica Clnica se ha aplicado los conocimientos y experiencias adquiridas de nuestros profesionales mdicos de la especialidad acorde con la tecnologa, equipamiento e infraestructura de la institucin, as como los criterios y esquemas preventivos y teraputicos basados en evidencias. FINALIDAD: - Establecer claramente los criterios para el manejo de las patologas de alta complejidad ms frecuentes que se presentan en el Servicio de Ginecologa de nuestra institucin. - Conocer las Guas de Prctica Clnica ms frecuentes de la entidad. - Formarse y conocer: la definicin, los factores de riesgo asociados, el cuadro clnico, diagnstico, exmenes auxiliares, manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva, complicaciones, criterios de referencia y contrarreferencia, y fluxograma de las patologas ms frecuentes que se presentan en el ejercicio mdico de la especialidad. - Observar las normas relacionadas con el acto mdico y dems actividades. - Disponer de un instrumento para deslindar responsabilidades mdico legales. MBITO DE APLICACIN: Lo establecido en el presente manual comprende a todo el personal profesional del Servicio de Ginecologa sean nombrados, contratados, destacados y personal que se encuentre realizando rotacin.
NDICE
Pgina
1. EMBARAZO ECTPICO 2. EMBARAZO MOLAR 3. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 4. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 5. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO 6. MIOMATOSIS UTERINA 7. PROLAPSO GENITAL 8. TUMORES ANEXIALES BENIGNOS
6 12 18 22 31 42 48 55
EMBARAZO ECTPICO I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10: O001, O002, O008, O009, O000
EMBARAZO ECTOPICO II. DEFINICIN
1. Definicin.- Embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina Embarazo heterotpico: presencia de un embarazo ectpico y de otro implantado en cavidad uterina. 2. Ubicacin Tubrico 95% Ampular stmico Fmbrico Intersticial Ovrico Abdominal Cervical 3.2% 1.3% <1 % 70% 12% 11.1%2.4 %
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Historia de embarazo ectpico previo Ciruga tubaria previa Bloqueo tubario Patologa tubaria Exposicin in tero a dietilestilbestrol Uso actual de DIU IV. CUADRO CLNICO Dolor abdominal, amenorrea, sangrado vaginal Rebote abdominal, dolor anexial, masa palpable Taquicardia, ortostatismo. V. DIAGNSTICO 1. Criterios diagnsticos: En base a anamnesis, examen clnico, ecografa transvaginal y nivel srico de gonadotropina corinica humana ( -hGC). 2. Diagnstico diferencial: Cuerpo lteo hemorrgico Quiste anexial complicado Enfermedad Plvica Inflamatoria
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Apendicitis Aguda Amenaza de Aborto
VI. EXMENES AUXILIARES Ecografa Transvaginal: en bsqueda de gestacin intratero, debe verse saco gestacional a las 5.5 semanas de la ltima menstruacin. Sirve ms para descartar gestacin intrauterina. Casi en 50% se puede ver lquido en fondo de saco de Douglas y en menor porcentaje masa anexial. Observar un embrin extrauterino con actividad cardiaca presente hace un diagnstico ecogrfico de certeza de embarazo ectpico. hGC: con quimioluminicencia zona discriminatoria: el nivel en el cual una gestacin intrauterina debera verse. Con una ecografa transabdominal es de 6500 mIU/mL, con una transvaginal es mayor de 2500 mIU/mL. El lmite inferior de incremento del nivel de -hGC en una gestacin normal es del 53% en dos das. Biopsia Endometrial: buscar presencia de vellosidades coriales (aborto) o fenmeno de Arias Estela (embarazo ectpico) Culdocentesis: si sospecha de hemoperitoneo por embarazo ectpico complicado. VII. MANEJO El objetivo fundamental, es llegar al diagnstico antes de que este se complique Examen fsico detallado Hospitalizacin Monitoreo de funciones vitales Permeabilizar va EV Exmenes auxiliares: o o o o o Hematocrito seriado Hemoglobina Hemograma Grupo sanguneo y Rh Sedimento urinario
o hGC
o Ultrasonido transvaginal
TRATAMIENTO Embarazo ectpico complicado: laparotoma exploratoria: salpingectoma total o parcial
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Embarazo Ectpico no complicado A) Tratamiento Mdico Criterios: deseo de fertilidad futura tumoracin menor de 3.5 cm. paciente hemodinmicamente estable hemoperitoneo menor de 100 ml ausencia del mismo Actividad cardiaca embrionaria ausente hGC menor de 5000 mUI/mL Da 0: dosar hGC, US TV, Hgma, perfil de coagulacin, perfil heptico Da 1: metotrexate 50 mg/m2 VIM Da 4: US, hGC, Da 7: US, hGC, debe disminuir 15%, sino administrar nueva dosis, medir Hemograma, perfil de coagulacin, perfil heptico. Repetir US hasta que desaparezca distensin tubaria Ante descompensacin hemodinmica o intenso dolor laparotoma Repetir hGC 2 veces por semana hasta que los niveles estn por debajo de 5 mUI/mL B) Expectante: si hGC es menor de 175 mUI/mL, seguimiento con US y hGC cada 3 das C) Tratamiento quirrgico Conservador: Laparoscopa o Laparotoma
Esquema:
Salpingotoma lineal Salpingostoma Reseccin segmentaria Ordeamiento
Dosar hGC una semana luego de ciruga, si los niveles se mantienen o elevan se diagnostica embarazo ectpico persistente: Administrar metotrexate VIII. COMPLICACIONES Shock hipovolmico: transfundir cristaloides, coloides o paquetes globulares de acuerdo a criterio clnico. Embarazo ectpico persistente: metotrexate IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Se refiere a paciente cuando no se cuenta con sala de operaciones.
Contrarreferencia luego de control post operatorio de consulta externa. X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO EMBARAZO ECTPICO
Gestante con dolor abdominal y ginecorragia
ULTRASONIDO (US)
EE
NO DIAGNOSTICO
GIU VIABLE
GIU ANORMAL
TRATAR
CPN
D&C
HCG > ZD
US
HCG < ZD
HCG SERIADA AUMENTO NORMAL US si hCG>DZ CAIDA NORMAL MONITOREO CERCANO RESOLUCION NO DIAGNOSTICO AUMENTO ANORMAL
D&C -VC +VC
LAPAROSCOPIA
TRATAR EE
NO EE
US
D&C CPN
GIU ANORMAL GIU VIABLE EE TRATAR EE
D&C -VC +VC
LAPAROSCOPIA
NO EE
US: ultrasonido; EE: Embarazo ectpico; GIU: gestacin intrauterina; CPN: control prenatal; D&C: dilatacin y curetaje; HGC: beta gonadotropina corinica; ZD: Zona discriminatoria; VC: vellosidades corinicas
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1) I Liberato V. Mukul, Stephanie B. Teal, Current Management of Ectopic Pregnancy.

Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403419 2) Protocolo de Manejo Embarazo Ectpico. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Actualizacin 2006.
3) Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. Chapter 14.
Copyright 2006 The McGraw-Hill Companies.
4) Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed. Copyright 2007 Mosby, An Imprint of

Elsevier
5) C. Silva, Mary D. Sammel, L Zhou, , C Gracia, et al. Human Chorionic Gonadotropin

Profile for Women With Ectopic Pregnancy. (Obstet Gynecol 2006;107:60510)
6) Beata E. Seeber, Kurt T. Barnhart, Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol

2006;107:399413
7) A Lozeau, B Potter. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.Am Fam

Physician 2005;72:1707-14, 1719-20.
Fig. 1. Possible anatomic sites in ectopic pregnancies.
XII.
ANEXOS
EMBARAZO MOLAR
I. NOMBRE Y CDIGO: EMBARAZO MOLAR II. DEFINICIN: La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto, placenta y del genoma paterno, con una contribucin materna ocasional. Estas enfermedades se consideran peculiares, ya que el producto de la concepcin a partir del cual se originan, es genticamente extrao al lado materno. Este espectro de patologas tiene un denominador comn que es la produccin de gonadotropina corinica ( - hCG), marcador por excelencia que sirve para el diagnstico y control de evolucin de la enfermedad y constituyen un grupo de enfermedades raras que incluso estando en sus formas diseminadas pueden ser curadas. La ETG comprende 4 entidades clnico patolgicas. 1.- Embarazo molar, que puede ser: - Mola hidatiforme completa. - Mola parcial 2.- Mola invasiva o corioadenoma destruens. 3.- Enfermedad trofoblastica del sitio placentario. 4.- Coriocarcinoma MOLA HIDATIFORME COMPLETA caracteriza por: - Hiperplasia difusa del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto - Edema generalizado de las vellosidades coriales con ausencia de vasos sanguneos. - Ausencia de tejidos embrionarios o fetales. - Cariotipo totalmente de origen paterno. 46XX (90%) y 46XY (10%). 2.- Etiologa. El factor etiolgico que se seala, es el diettico, principalmente la dieta pobre en carotenos y vitamina A, hallazgo frecuente en zonas donde la incidencia es alta. 3.- Fisiopatologa. Se origina de la fecundacin de un ovulo vaco por un espermatozoide haploide que se duplica. Espermatozoide 23x + Ovulo vaco - Duplicacin = 46xx Espermatozoides 23x y 23y + Ovulo vaco = 46xy (10%).Todos de origen paterno. 4.- Epidemiologa. La incidencia en general es de 0.5 a 2.5 por cada 1000 gestaciones, siendo la incidencia ms baja en pases de Norteamrica y Europa, intermedia en pases de Latinoamrica y la ms alta en pases del Asia. -La edad en que con ms frecuencia se presenta es en menores de 20 y mayores de 40. Mujeres por encima de 50 tienen 400 veces mas riesgo que aquellas entre 25 a 29. -El nivel socioeconmico bajo es factor frecuente en pases con alta incidencia.
CIE 10: O010, O011
CIE 10: O010
1.- Definicin de Mola Hidatiforme completa: Concepcin anormal sin embrin, que se
(90%)
-Embarazo molar previo representa riesgo de 20 a 40 veces para un nuevo embarazo molar. -La raza representa un factor de riesgo pues en general la poblacin asitica presenta incidencias mas altas en comparacin a otras razas. III. FACTORES DE RIESGO: 1.- El medio ambiente podra jugar cierto papel ya que la incidencia es ms alta en pases de bajo nivel socio econmico, con dietas pobres en carotenos y vitamina A. 2.- Los estilos de vida de los habitantes donde la incidencia es alta puede ser factor de riesgo por lo sealado arriba. 3.- Los factores hereditarios no tienen ningn rol en el desarrollo de estas enfermedades. IV. CUADRO CLNICO: -Sangrado del primer trimestre, en ms del 80%, vara desde escaso hasta grave. -Tamao del tero, ms grande para el tiempo de gestacin en el 50%, igual que para el tiempo de gestacin en el 30% y menor en el 20%. -Ausencia de latidos y partes fetales. -Quistes tecalutenicos en el 50% -Hipertensin inducida por la gestacin, hasta en 27%, se presenta antes de las 24 semanas. -Hiperemesis, que requieren sustitucin hdrica EV hasta un 25% de pacientes. -Hipertiroidismo, hasta en un 7% de pacientes. Las pacientes con teros mas grandes (mas cantidad de tejido trofoblstico) tienen mayores concentraciones de - hCG y van a presentar con mas frecuencia signos y sntomas. V. DIAGNSTICO: 1.- Criterios diagnsticos. Amenorrea. Sangrado del primer trimestre. tero ms grande que el esperado para la edad gestacional. Hiperemesis. Hipertensin gestacional. Eliminacin de vesculas con lo cual el diagnostico est claro. 2.- Diagnstico diferencial. Todas las causas de sangrado del primer trimestre de la gestacin VI. EXMENES AUXILIARES: 1.- De patologa clnica: -hCG, elemental para el diagnstico y evolucin del embarazo molar. Una concentracin de 100,000 mUI/ml por lo general es indicativa de embarazo molar. Exmenes hematolgicos y bioqumicos de rutina para ver la hemoglobina, funcin renal etc. 2-. De imgenes: -ecografa pelviana (USTV), estudio elemental para el diagnostico, imagen en panal de abejas, dada por dilatacin qustica de las vellosidades, adems brinda datos importantsimos como tamao del tero, ausencia de embrin feto y por tanto ausencia de latidos cardiacos, presencia y tamao de quistes tecalutenicos que se forman por el estmulo al ovario de grandes concentraciones de - hCG. -radiografa del trax, para descartar posible diseminacin de la enfermedad a los pulmones. VII. MANEJO:
1.-Medidas generales. Compensar la anemia, desequilibrio hidroelectroltico, la hipertensin, o el hipertiroidismo, de acuerdo al cuadro clnico de cada paciente. 2.-Teraputica. El tratamiento de la mola, una vez la paciente est estabilizada, consiste en elegir el mejor mtodo de evacuacin de la enfermedad. En pacientes jvenes con deseo de conservar la fertilidad se realizar el legrado uterino por aspiracin, en aquellas pacientes mayores con descendencia completa se ofrecer la histerectoma con conservacin de ovarios an con quistes tecalutenicos (se resuelven espontneamente). Legrado uterino por aspiracin: - administrar oxitocina E-V. - dilatacin cervical para una cnula de 12mm - aspiracin del contenido inicindose en la parte inferior del tero. - terminada la aspiracin completar con legrado cortante. El objetivo es eliminar el tejido trofoblstico anormal, que es la causa del cuadro clnico 3.- Efectos adversos del tratamiento. Pueden ser: - Perforacin uterina en el momento del legrado: en este caso debe realizarse laparotoma e histerectoma si fuera necesario. - Insuficiencia respiratoria, con disnea aguda y cianosis, por lo general se produce despus de la evacuacin, debido a embolismo de tejido trofoblstico, en estos casos la paciente debe de ser manejada en la unidad de cuidados intensivos 4.- Signos de alarma. En esta enfermedad son de dos tipos: - Inmediatos: son las alteraciones de las constantes vitales, para sospechar de sangrados o de dificultad respiratoria por embolismo pulmonar. - Mediatos: Persistencia elevacin de los niveles de - hCG durante el tiempo de control. 5.- Criterios para el alta hospitalaria. Son bsicamente el control del sangrado, el control de la hemoglobina y la evaluacin respiratoria. 6.- Pronstico. En el 80% el pronstico es bueno, solo necesitan el monitoreo de la - hCG: en el 20% habr evolucin a enfermedad maligna, no metastsica (15%) y metastsica (5%). VIII. COMPLICACIONES: Inmediatas: Poco frecuentes. -sangrado, generalmente durante la evacuacin, de ser necesario reponer con transfusin. -perforacin uterina, rara, es necesaria la laparotoma exploratoria con probable histerectoma. Mediatas: Son las mas importantes, es la persistencia de la enfermedad, lo que constituyen las formas malignas de la enfermedad, que pueden ser a mediano o largo plazo, nos referimos a la enfermedad trofoblastica gestacional no metastsica y metastsica, que puede ocurrir en un 15% y 5% respectivamente despus de un embarazo molar. Existen criterios que nos sealan a las pacientes que tienen mayor riesgo de evolucionar a formas malignas, estos son: -embarazos molares con teros ms grandes para la edad gestacional.
-embarazos molares con - hCG mayor de 100,000 mUI/ml -embarazos molares con quistes tecalutenicos de 6 cm. o mas. Sumamente importante y obligatorio es el seguimiento que debe de tener toda paciente que haya sido tratada de embarazo molar, para detectar a aquellas que harn enfermedad maligna. Para esto se realiza dosaje de - hCG: -semanal, hasta obtenerse 3 dosajes negativos, luego -mensual, hasta obtener 3 dosajes negativos, despus de lo cual se puede permitir un nuevo embarazo si as se desea. Sumamente importante es la anticoncepcin, mejor hormonal oral o inyectable durante el tiempo de control de la evolucin de la enfermedad (normalmente 1 ao). La paciente que presenta una curva plana o ascendente de - hCG est con enfermedad persistente, por tanto enfermedad trofoblstica no metastsica metastsica, estas pacientes deben de ser referidas al onclogo clnico para tratamiento quimioterpico. MOLA HIDATIFORME PARCIAL. CIE 10: O011
1.-Definicin de Mola Hidatiforme Parcial: Concepcin anormal que se caracteriza por: - hiperplasia focal del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto - edema focalizado de las vellosidades coriales con escasos vasos sanguneos. - presencia de tejidos embrionarios o fetales, en algunos casos se desarrolla feto que muere usualmente a las 8 9 semanas, y presente mltiples malformaciones. - cariotipo es de origen paterno y materno, en forma tpica el cariotipo es una triploidia 69XXX, 69XXY o 69XYY. 2.- Etiologa. A diferencia de la mola completa, no se le vincula a factores dietticos como posibles causas de la enfermedad; Ms bien se cree que el uso de anticonceptivos orales y menstruaciones irregulares seran factores de riesgo para mola parcial. 3.-Fisiopatologa. A diferencia de la mola completa se produce por la fertilizacin de un vulo haploide con dos espermatozoide x o y, resultando una triploidia, ya indicada. 4.- Epidemiologa. La informacin epidemiolgica es muy limitada, pudiendo diferir con el de la mola completa, no existiendo relacin entre la edad materna y el riesgo para mola parcial. III. FACTORES DE RIESGO: 1.- Medio ambiente. El uso de anticonceptivos orales y menstruaciones irregulares podran ser factores de riesgo. 2.- Estilos de vida. No se encuentran datos sobre estilos de vida y mola parcial. 3.- Factores hereditarios. No se ha demostrado carcter hereditario de la mola parcial. IV. CUADRO CLNICO: En general las pacientes con mola parcial se presentan con cuadros de abortos incompletos o fallidos, y el diagnstico se hace con el informe antomo-patolgico.
1.- Signos y sntomas. Los signos no son tan llamativos como en la mola completa. - sangrado vaginal, es el signo mas frecuente (72%) - tamao excesivo del tero (4%) - pre eclampsia (2.5%) - - hCG mayor de 100,000 mUI/ml en 6.6% Se presentan como abortos incompletos o fallidos (91%) y solo 6.2 % como mola hidatiforme. V. DIAGNSTICO: 1.- Criterios diagnsticos. Se hace generalmente con el estudio anatomo patolgico. 2.- Diagnstico diferencial. La mayora de pacientes son tratadas como abortos incompletos fallidos, en un pequeo nmero el diagnstico ser de embarazo molar completo. Otras causas de sangrado del primer trimestre. VI. EXMENES AUXILIARES: 1.- De patologa clnica. - hCG para confirmar gestacin, cifras suelen no ser tan altas como en las molas completas, adema solicitar exmenes hematolgicos y bioqumicos. 2.- De imgenes. Ecografa pelviana, contenido uterino que en pocos casos mostrar embrin, igualmente en raros casos las imgenes en panal. VII. MANEJO: 1.- Medidas generales, mejorar anemia desequilibrio hidroelectroltico en caso sea necesario 2.- Teraputica, evacuacin del contenido uterino (dilatacin y legrado uterino). 3.- Efectos adversos del tratamiento, sangrado vaginal como en toda paciente sometida a LU 4.- Criterios de alta, la ms importante, la hemoglobina en lmites adecuados, ausencia de sangrado. 5.- Signos de alarma. En menor porcentaje que mola completa, cuando las concentraciones de - hCG no disminuyen o peor si se elevan despus del tratamiento. 6.- Pronstico, es mejor que en la mola completa, ya que solo el 7% evoluciona a enfermedad no metastsica y el 3% a la forma metastsica. VIII. COMPLICACIONES: Inmediatas: Poco frecuentes, sangrado en casos eventuales. Mediatas: Son a mediano y largo plazo, y nos referimos a la evolucin a enfermedad invasiva como se menciona en el pronstico. Para detectar a estas pacientes se debe de realizar el seguimiento post tratamiento igual que en los embarazos molares completos, con monitoreo de hCG. -semanal, hasta obtenerse 3 dosajes negativos, luego -mensual, hasta obtener 3 dosajes negativos, despus de lo cual se puede permitir un nuevo embarazo si se desea; Si se encontrara curva de - hCG que no disminuye asciende, es porque la enfermedad persiste debiendo derivarse al especialista para tratamiento con quimioterapia.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Las pacientes con el diagnstico de embarazo molar deben controlarse en hospitales de III IV nivel hasta su alta para finalmente derivarlas a sus Centros de Salud correspondientes. En casos de mala evolucin, se derivar a la paciente al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas para su tratamiento especializado. X. FLUXOGRAMA: Embarazo molar
Mola parcial
Mola completa
D y LU
Histerectoma D y LU
Control - hCG Semanal Mensual
- hCG normal
- hCG anormal
Permitir embarazo
Derivar para tratamiento Quimioterpico
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: -Ginecologa de Novak 13 edicin. -Williams Obstetricia 21 edicin. -DiSaia Creasman Oncologa ginecolgica clnica. 5ta edicin. -Tratado de Ginecologa. Mishell. Tercera edicin. -Apuntes de cancerologa. Andrs Solidoro S. Segunda edicin.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA I. NOMBRE Y CDIGO: Enfermedad Plvica Inflamatoria II. DEFINICIN: Definicin.- Es una entidad caracterizada por la infeccin de los genitales internos y pelvis por va ascendente desde la vagina y el endocrvix al endometrio, trompas de Falopio y estructuras contiguas. Puede haber endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ovricos o pelviperitonitis. Los grmenes ms frecuentes son Gonococo, Chlamydia, sin embargo tambin pueden estar presentes anaerobios, bacilos gram negativos, estreptococos y mycoplasmas. Tipos.a) Primaria: Adquirida sexualmente (no hay causa desencadenante) b) Secundaria: Postaborto, postparto, poscolocacin DIU, posthisterosalpingografa, etc. III. FACTORES DE RIESGO: Poliandria, relaciones sexuales con la menstruacin contranatura, duchas vaginales, episodios previos de EPI, usuaria de DIU, vaginosis bacteriana IV: CUADRO CLNICO: - Dolor plvico bilateral - Hemorragia uterina anormal - Disuria sin piuria - Dispareunia profunda - Fiebre mayor 38C - Secrecin muco purulenta cervical en casi todos los casos - Dolor a la movilizacin cervical y engrosamiento anexial - Leucocitosis - Aumento de la velocidad de Eritrosedimentacin (66%) (75%) (30%) (94%) (33%) (20%) CIE 10: N70, N71, N72, N73
* Algunas mujeres pueden presentar enfermedad plvica inflamatoria sin tener sntomas. Los sntomas y signos tienen baja sensibilidad y baja especificidad para el diagnstico clnico de EPI (65% a 90%) comparado con el diagnstico laparoscpico. Clasificacin clnica GRADO l Endosalpingitis Dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual GRADO II Peritonitis por salida a la cavidad de pus a travs de las fimbrias. Dolor y engrosamiento anexial al examen, y rebote abdominal localizado. GRADO III Formacin de absceso plvico Deteccin de masas anexiales GRADO IV Pelviperitonitis por ruptura del absceso
V. DIAGNSTICO: Tradicionalmente el diagnstico se basa en trada de sntomas y signos de dolor plvico espontneo y a la movilidad cervical e hipersensibilidad de los anexos lo mismo que la presencia de fiebre, aunque hay amplias variaciones entre las mujeres lo que vuelve difcil el diagnstico de EPI aguda DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Apendicitis aguda - Cuerpo lteo hemorrgico - Embarazo ectpico - Endometriosis - Pielonefritis aguda VI. EXAMENES AUXILIARES: Hematocrito, hemograma, sedimento urinario, grupo sanguneo, VSG, Protena C reactiva Ultrasonografa plvica Laparoscopia diagnostica segn criterio mdico. VII. TRATAMIENTO: GRADO l Tratamiento ambulatorio; Amerita hospitalizacin si la paciente es adolescente, est gestando, no se va a asegurar el tratamiento, si la evolucin es trpida a pesar de tratamiento adecuado, Intolerancia oral, paciente en tratamiento por infertilidad, si hay duda diagnstica. CEFTRIAXONE 250MG IM + DOXICICLINA 100 MG VO C/12H TETRACICLINA 500 MG VO C/ 6H ERITROMICINA 500 MG VO C/ 6 H : Levofloxacina 500mg x da VO x 14 das con o sin Metronidazol 500 mg VO bid x 14 das : Ofloxacina 400 mg VO bid x 14 das + Metronidazol 500 mg VO bid x 14 das : Azitromicina 250 mg VO x da x 7 das (+ Metronidazol 500 mg VO bid x 14 das) GRADO II Tratamiento parenteral, y amerita hospitalizacin en todos los casos. CLINDAMICINA 600 mg EV C/8h CLORANFENICOL 1 GR EV C/6H + GENTAMICINA 80 MG EV C/8H AMIKACINA 500 mg C/12h CEFOXITINA 2 GR EV C/6h + DOXICICLINA 100 MG VO C/12H Mantener el tratamiento parenteral por lo menos 48 horas luego de mejora clnica (disminucin del dolor y fiebre). Luego continuar tratamiento va oral con doxiciclina, tetraciclina o eritromicina, hasta completar 14 das.
GRADO III Hospitalizar a la paciente, instaurar parenteral ya descrito. Si el absceso tubo-ovrico es de > 8 cm. sino hay respuesta al tratamiento mdico en 48-72 horas debe optarse por Laparotoma exploratoria. GRADO IV Hospitalizar a la paciente, instaurar tratamiento parenteral con antibiticos. Compensar hemodinmicamente. Laparotoma exploratoria. Manejo: Toda paciente debe ser manejada en forma hospitalaria en las siguientes condiciones: 1.- Emergencia quirrgica no puede descartarse 2.- Enfermedad clnicamente severa 3.- Absceso tuboovrico 4.- EPI con embarazo 5.- Falta de respuesta a terapia oral (en 48 a 72 horas) 6.- Intolerancia oral 7.- Temperatura > 38 C Mujeres que son VIH + y presentan EPI, deben ser tratadas con los mismos regmenes antibiticos que las mujeres VIH negativas. Interacciones potenciales entre agentes antiretrovirales y antibiticoterapia debe analizarse individualmente. En mujeres usuarias de DIU, debe retirrsele en casos severos. Siempre el manejo debe incluir la evaluacin de la pareja y la respectiva consejera. Muchas veces el tratamiento es emprico, sobretodo en casos leves (gran mayora), por lo siguiente: 1.- El diagnstico es difcil 2.- El retraso en el diagnstico y tratamiento dejar secuelas inflamatorias en los genitales internos 3.- El diagnstico y manejo de otras causas de dolor abdominal bajo (embarazo ectpico, apendicitis aguda) no mejorarn por iniciar tratamiento antimicrobiano emprico para EPI
Reduce Your Risk

While it may be impossible to eliminiate the risk of PID completely, there are things women can do to protect themselves. Have sex only as part of a mutually monogamous relationship--ie, you and your partner are each exclusively have sex only with each other. Use a barrier contraceptive (condom or diaphragm plus a spermicide). Whenever there is a chance of an exposure to an STD have you doctor test you for infection. Seek medical care for symptoms of infection no matter how slight, and take all medications exactly as prescribed.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL I. NOMBRE Y CODIGO: Hemorragia Uterina Disfuncional II. DEFINICION: 1.- Definicin. Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatmicas del tero (ACOG 89), causada por disfuncin del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovario y endometrio sin causa orgnica: uterina, hematolgica y endocrina (tiroides, adrenal) demostrable. Patrones frecuentes de presentacin son: Polimenorrea, hipermenorrea, metrorragia y menometrorragia. El diagnstico es de exclusin y se realiza cuando se ha descartado otras causas de sangrado (1) (2) (3) Ciclo menstrual normal: El conocimiento de la menstruacin normal es esencial para comprender los mecanismos que conducen a un sangrado anormal. Durante la fase folicular a medida que los estrgenos se elevan, el flujo menstrual cesa y se promueve la proliferacin endometrial. Luego de la ovulacin la progesterona detiene la proliferacin del endometrio y promueve su diferenciacin. Si no hay embarazo el cuerpo lteo regresa y por lo tanto la produccin de progesterona disminuye, lo cual conduce a la consiguiente menstruacin. - El ciclo menstrual normal es de 28 7 das (< de 21 das > de 35 das se considera anormal) - La duracin del flujo menstrual es de 4 2 das - La prdida total de sangre menstrual es 40 20 ml por ciclo (> de 80 ml se considera anormal) Terminologa para describir el sangrado uterino anormal (1) (3): OLIGOMENORREA: sangrados con intervalos > a 35 das POLIMENORREA: sangrados regulares con intervalos < a 21 das MENORRAGIA O HIPERMENORREA: sangrado prolongado ( 7 das) o excesivo ( 80 ml) a intervalos regulares (21 a 35 das) MENOMETRORRAGIA: sangrado irregular, a intervalos no cclicos, excesivo ( 80 ml) o prolongado ( 7 das) y al final la paciente no sabe cules das corresponden a su menstruacin. METRORRAGIA: sangrado uterino frecuente, irregular, de cantidad variable pero no excesivo AMENORREA: ausencia de sangrado uterino > 6 meses en una mujer en edad reproductiva HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL: sangrado entre ciclos regulares HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA: sangrado que se produce en una mujer menopusica (por lo menos 1 ao luego del cese de los ciclos). INCIDENCIA: 20 % de mujeres en edad frtil presentan HUD en algn momento de su vida; de estas el 20% se presentan en la adolescencia y 50% en la perimenopausia. La HUD corresponde al 75% de las hemorragias uterinas anormales (25% son de causa orgnica).
CIE 10: N921, N926
2.- Etiologa. 1. ANOVULATORIAS: 90 % - Nivel Hipotalmico: - Nivel Hipofisiario: Inmadurez del eje (pubertad) Declinacin funcional (climaterio) Psicolgicas Sobrepeso Desnutricin Estrs - Nivel ovrico: - Otros : 2. OVULATORIAS: 10 % - Deficiencia de fase ltea - Persistencia de fase ltea - Desequilibrio en las prostanoides - Descamacin irregular del endometrio - Endometrio atrfico 3.- Fisiopatologa de la HUD. Generalmente relacionada a un desbalance hormonal (4): Por supresin de estrgenos: sangrado uterino se produce luego de cese agudo del soporte estrognico sobre el endometrio. Puede ocurrir post-ooforectoma bilateral, luego de irradiacin de folculos post-cese de terapia estrognica a mujer ooforectomizada. Por disrupcin de estrgenos: la exposicin crnica a estrgenos en ausencia de progesterona estimula el crecimiento continuo del endometrio (tpico de la anovulacin crnica). Luego de cierto punto, los estrgenos producidos en el tejido extraovrico resultan insuficientes para mantener el soporte estructural del endometrio, con consiguiente desprendimiento del endometrio. Bajas concentraciones de estrgenos producen sangrados intermitentes que pueden ser prolongados pero generalmente de escasa cantidad. Sin embargo altos niveles de estrgenos conducen a perodos prolongados de amenorrea seguidos por episodios profusos de sangrados con prdidas excesivas de sangre. Por supresin de progesterona: tpicamente ocurre luego de ovulacin en ausencia de embarazo. Farmacolgicamente se logra un efecto similar con administracin y luego suspensin de progesterona y/o progestgeno sinttico. La hemorragia por supresin de progesterona ocurre slo si el endometrio ha sido primado por estrgenos (endgenos o exgenos). Por disrupcin de progesterona: Ocurre ante la presencia de relacin progesterona/estrgenos desfavorablemente alta. En ausencia de suficiente estrgeno la terapia continua con progesterona lleva a sangrado intermitente de duracin variable, similar a hemorragia por disrupcin de Insuficiencia ovrica prematura Luteinizacin del folculo roto Sndrome de ovario poliqustico
estrgenos. Este tipo de sangrado se observa con los ACO combinados con bajas dosis de estrgenos y con los mtodos contraceptivos con progesterona solamente. III. FACTORES DE RIESGO: Patologas asociadas a anovulacin se asocian con cuadros clnicos de HUD (P.ej. PCOS, etc.) IV. CUADRO CLINICO: 1.-Historia y examen clnico Si la hemorragia no es intensa y no requiere de una intervencin de emergencia, la evaluacin debe comenzar con una historia clnica cuidadosa, que incluya: - Patrn menstrual habitual - Inicio, frecuencia y severidad del sangrado anormal - Si la hemorragia es cclica o acclica - Sntomas y signos de embarazo - Traumatismos - Sntomas y signos de infeccin - Sntomas y signos de enfermedad sistmica (coagulopata, hepatopata, enfermedad tiroidea) - Enfermedades ginecolgicas previas - Contracepcin - Medicaciones - Inspeccin del tracto genital inferior (laceraciones, patologa vulvar o vaginal, lesiones cervicales) - Examen bimanual de pelvis (para descartar patologa orgnica) Etiologa y evaluacin de la hemorragia uterina anormal: (1) (3) A) Premenopausia: Si la mujer en edad reproductiva no est embarazada, no tiene enfermedad sistmica ni causas iatrognicas de sangrado, y tiene un examen fsico normal, la hemorragia uterina es generalmente disfuncional (HUD). La HUD puede ser anovulatoria u ovulatoria. El primer paso es identificar si existe ovulacin (1): Ciclos ovulatorios Duracin regular de los ciclos Presencia de sntomas premenstruales Dismenorrea Tensin mamaria Cambios en el moco cervical Curva de temperatura bifsica Resultado positivo del kit predictor de LH HUD anovulatoria Es debida a una alteracin de eje hipotlamo-hipfiso-ovrico que conduce a hemorragias irregulares, prolongadas y a veces abundantes. La anovulacin (y consiguiente deficiencia de progesterona) es causa ms frecuente de HUD en edad reproductiva. Se produce comnmente en
Ciclos anovulatorios Duracin no predecible del ciclo Patrn de hemorragia no predecible Spotting frecuente Sangrado importante infrecuente Curva de temperatura monofsica
el sndrome de ovario poliqustico (PCOS) y en extremos de la vida reproductiva de la mujer. Es especialmente frecuente durante la adolescencia por falta de maduracin del eje (hasta el 80% de los ciclos menstruales son anovulatorios en el primer ao luego de la menarquia). Los ciclos anovulatorios pueden tambin ser secundarios a patologa tiroidea (dosificar TSH), a hiperprolactinemia (dosificar prolactina), a patologa hipotalmica funcional HUD ovulatoria Es menos frecuente que la HUD anovulatoria. Se presenta como sangrado cclico, regular. No existe alteracin del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico. Se presenta como: menorragia, polimenorrea, oligomenorrea, spotting en la mitad del ciclo. La menorragia puede ser consecuencia de prdida local de hemostasis endometrial
(3)
. El defecto
principal parece estar en control de procesos que regulan el volumen de la prdida sangunea durante la menstruacin, fundamentalmente los procesos de vasoconstriccin y hemostasis (5). La menorragia puede tambin ser secundaria a una alteracin de coagulacin (descartar en adolescentes enfermedad de von Willebrand), a enfermedad renal o heptica y a patologa estructural (miomas, adenomiosis, plipos endometriales)
(1)
. La polimenorrea generalmente es
causada por fase ltea inadecuada o por fase folicular acortada .La oligomenorrea en mujer con ciclos ovulatorios est generalmente causada por fase folicular prolongada. El spotting en la mitad del ciclo se produce por descenso rpido en niveles de estrgenos antes de la ovulacin (1). B) Perimenopausia: Conforme se aproxima la menopausia, los ciclos se acortan y frecuentemente se tornan intermitentemente anovulatorios. Estos cambios son resultado de disminucin del nmero de folculos ovricos y del nivel de E2 (falla en estmulo del pico de LH preovulatorio) (3) (1) En todas las mujeres perimenopusicas con sangrado uterino anormal debe evaluarse la presencia de hiperplasia endometrial o carcinoma (1) Factores de riesgo de carcinoma endometrial (3) 1 2 3 4 5 6 Anovulacin crnica Obesidad Diabetes mellitus Edad 35 aos Tratamiento con tamoxifeno Nuliparidad
(6)
El colegio americano de obstetricia y ginecologa recomienda la evaluacin endometrial en mujeres > 35 aos con sangrado uterino anormal . La evaluacin incluye estudios imagenolgicos y biopsia endometrial y est indicada en mujeres con aumento del riesgo de carcinoma endometrial ( 35 aos a < edad si existen factores de riesgo) y en mujeres con bajo riesgo pero que
continan sangrando a pesar del tratamiento mdico
( 6) (7)
. La biopsia endometrial es el mtodo ms
ampliamente usado para excluir carcinoma endometrial en estas pacientes (1). Estudios imagenolgicos: USTV, sonohisterografa (SIS), histeroscopa segn el caso (1) C) Postmenopausia: La etiologa del sangrado uterino anormal ms importante en descartar en esta etapa de la vida es el carcinoma de endometrio (1). Terapia de reemplazo hormonal (TRH): Las mujeres que reciben TRH frecuentemente presentan sangrado anormal y algunas de ellas pueden tener patologa uterina. Cuando la TRH es secuencial puede aparecer sangrado en mitad del ciclo, como consecuencia de omisin de ingesta de pastillas, de interacciones medicamentosas o de malabsorcin. Si la TRH es continua, el 40 % de las mujeres puede tener hemorragia irregular en los primeros 4 a 6 meses de tratamiento. Dada la posibilidad de patologa endometrial, incluyendo el carcinoma de endometrio, debe realizarse en forma precoz una biopsia endometrial o una ecografa transvaginal (USTV) en las mujeres peri o posmenopusicas que consultan por hemorragia uterina anormal (1) V. DIAGNOSTICO: 1. Historia clnica orientada a descartar patologa orgnica, uterina, hematolgica o endocrina, as como embarazo y sus complicaciones. 2. Mtodos clnicos: - Temperatura basal - Moco cervical - Colpocitograma 3. Exmenes de laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, hemograma, plaquetas, perfil de coagulacin, perfil heptico y renal, si se sospecha patologa orgnica. Hormonas: LH, FSH, estradiol, progesterona, prolactina, testosterona, DHEAS, TSH y T4. 4. Ecografa transvaginal (USTV): orientada a evaluar ovario y endometrio. 5. Biopsia de endometrio (BE) para determinar fase histolgica. 6. Legrado uterino fraccionado, principalmente en perimenopusicas (D/C cncer de endometrio). 7. Histeroscopa VI. MANEJO: Tiene tres fases: 1: Recuperar el estado hemodinmico de la paciente si est comprometido. 2: Para el sangrado hay dos formas: Legrado uterino: Si sangrado es abundante y si la paciente tiene relaciones sexuales. Hormonoterapia: Conocido como legrado medicamentoso, puede ser: A. Estrgenos conjugados 2.5 mg c/6 h, VO; 25 mg c/4 h EV hasta parar el sangrado, luego estrgenos conjugados 25 mg/d por 3 semanas + medroxiprogesterona 10mg/d los ltimos 10 das. B. Anticonceptivos orales: 1 tab c/6 h VO por 5 a 7 das hasta parar el sangrado, luego 1 tab al da por 2 semanas. C. Acetato de medroxiprogesterona de 10 - 20 mg/d por 10 das o gestgenos parenterales como
Proluton Luteal hasta parar el sangrado. 3. Prevenir el sangrado. Una vez que se ha parado el sangrado y se ha producido sangrado por deprivacin se debe ciclar a la paciente por 3 meses con: a) Anticonceptivos orales o b) Acetato de medroxiprogesterona 1 tab/da los ltimos 10 das del ciclo por 3 ciclos. En caso de perimenrquicas puede ser suficiente explica y observar. Otros: - Anti-inflamatorios no esteroideos en HUD ovulatoria, los das de regla. - Antifibrinolticos. - Ablacin endometrial con lser o con electrocauterio, s est contraindicada la histerectoma. - Histerectoma en casos muy extremos. Tratamiento de la HUD 1) Tratamiento mdico a) Antifibrinolticos: existe evidencia que el cido tranexmico es efectivo en reduccin de la HUD comparado con el placebo gastrointestinales
(9) (8)
. No se ha demostrado aumento de efectos secundarios
ni aumento de incidencia de enfermedad tromboemblica (10).
b) Antiinflamatorios no esteroideos: inhibe la ciclooxigenasa reduciendo las prostaglandinas del endomiometrio. A pesar que el mecanismo exacto es desconocido es probable que el efecto teraputico se deba a la reduccin local de los niveles de prostaglandinas vasodilatadoras (11). Reducen la HUD (sobre todo ovulatoria) comparado con placebo pero son menos efectivos que el cido tranexmico o el danazol (12). En nmero limitado de estudios los AINES no mostraron diferencias significativas en efectividad comparado con otros tratamientos mdicos (progestgenos orales en fase ltea, ACO combinado o DIU con liberacin de levonorgestrel) (13) La mayora de estudios analiz tratamientos que comienzan el primer da de menstruacin y continan durante 5 das o hasta el cese de la misma. El cido mefenmico y naproxeno han sido tpicamente prescriptos a dosis de 250-500 mg 2 a 4 veces/da, mientras que el ibuprofeno ha sido estudiado en dosis de 600 a 1200 mg/da (11) c) Estrgenos y progestgenos: Los ACO combinados constituyen un tratamiento frecuente tanto en forma aguda como crnica. El componente estrognico estabiliza el tejido endometrial y detiene su desprendimiento en horas. El componente progestgeno acta directamente en el tejido endometrial para disminuir el desprendimiento en das. Los progestgenos en presencia de estrgenos inducen la diferenciacin del tejido endometrial hacia una forma estable llamada seudodecidua.
(4)
Los ACO (siempre que no estn contraindicados) pueden ser utilizados en la
hemorragia uterina irregular crnica y en la hemorragia aguda que no constituya una emergencia mdica. En la HUD crnica pueden utilizarse los ACO con 20 - 35 mcg de etinilestradiol (EE) ms un progestgeno; monofsico o trifsico, logrndose la regulacin del ciclo, la anticoncepcin y la prevencin de la hiperplasia endometrial. En la HUD aguda, severa, que no implique una
emergencia mdica, pueden utilizarse los ACO con 35 mcg de EE 2 a 4 veces por da, durante 5 a 7 das hasta que cese la hemorragia, continuando con 1 comprimido/da hasta completar el paquete. Luego continuar con un paquete mensual durante 3 a 6 meses. (3) d) Estrgenos
(14)
: Las mujeres con hemorragia anovulatoria aguda y profusa son candidatas para
el tratamiento con estrgenos. Aproximadamente en el 90% de los casos la hemorragia aguda no requiere intervencin quirrgica sino que puede ser tratada en forma mdica. Pueden administrarse estrgenos equino conjugados IV: 25 mg c/4 horas x 24 horas estrgenos conjugados VO: 10-20 mg/da c/6 horas. Si no responden a 1-2 dosis con significativa reduccin del sangrado o estn hemodinmicamente inestables: realizar dilatacin y curetaje (legrado). e) Progestgenos: En la anovulacin crnica los ACO controlan efectivamente el sangrado en mujeres premenopusicas como perimenopusicas. El tratamiento con progestgenos se prefiere cuando los ACO estn contraindicados (fumadoras, > 35 aos, riesgo de tromboembolismo) (3) 0 1 2 Acetato de medroxiprogesterona: 5 10 mg/da durante 5 a 10 das por mes Acetato de noretindrona: 2,5 10 mg/da durante 5 a 10 das por mes Progesterona micronizada: 200 mg/da durante 12 das por mes
2) DIU con liberacin de levonorgestrel (LNG DIU): desarrollado originalmente para la contracepcin, ha probado ser tambin efectivo en el tratamiento de la HUD. Su eficacia se basa en liberacin local de levonorgestrel en cavidad uterina, lo cual suprime el crecimiento endometrial
(13)
. Reduce considerablemente el sangrado menstrual. Luego de su insercin algunas mujeres
tienen sangrado intermenstrual durante los primeros meses, pero al ao la mayora de las mujeres tienen slo un da de sangrado y el 15% tiene amenorrea (15). Una revisin sistemtica de Cochrane Database
(16)
en que se compara el LNG DIU con otras
terapias concluy que el LNG DIU es ms efectivo que la noretisterona cclica como tratamiento del sangrado menstrual intenso. Adems mujeres con LNG DIU estn ms conformes y desean continuar el tratamiento pero experimentan ms efectos secundarios (tensin mamaria y sangrado intermenstrual). Comparando el LNG DIU con reseccin endometrial transcervical, el LNG DIU reduce menos el sangrado y tiene menor probabilidad de inducir amenorrea y se acompaa de mayores efectos secundarios progestacionales pero no existe diferencia entre ambos en cuanto a la calidad de vida percibida por las mujeres. No existen estudios randomizados controlados que comparen el LNG DIU con placebo o con otras terapias mdicas frecuentemente usadas. (16) Si se compara el LNG DIU con la histerectoma (17) durante 1 ao de seguimiento, se hall que ambos tratamientos son similares en cuanto a calidad de vida referida por las pacientes. Mas costosa es la histerectoma aunque su efecto es permanente. El LNG DIU es ms econmico a corto plazo pero puede producir costos inesperados en el seguimiento a largo plazo (en el estudio
1/3 de los LNG DIU fue removido y 20 % de mujeres fue sometido a histerectoma en el primer ao de seguimiento). Concluyen que al ao de seguimiento ambos tratamientos fueron similares (nica diferencia significativa: mayor dolor con histerectoma) pero el costo favorece el uso del LNG DIU. 3) Tratamiento quirrgico: Se utiliza cuando falla tratamiento mdico, cuando no es tolerado por la paciente, cuando es una eleccin de la paciente o del mdico (11). La dilatacin y curetaje (D&C) causa reduccin en prdida sangunea menstrual en el primer mes, pero en siguientes ciclos tiende a aumentar comparada con prdida sangunea previa. Por ello la D&C debe considerarse obsoleta en terapia de la HUD (aunque an se realiza a gran escala) (18). Pueden ser (11): a) Histerectoma: abdominal, laparoscpica o por va vaginal segn experiencia del cirujano. b) Ablacin endometrial (AE): ciruga destinada a destruccin selectiva del endometrio, dirigida por histeroscopa (AEH), o no (AENH). AEH: Ablacin endometrial puede ser mediante lser, radiofrecuencia, energa elctrica o trmica para coagular o vaporizar el tejido. AENH: destruccin ciega del endometrio usando sistemas de liberacin de energa asistidos por computadora. Requieren menos entrenamiento, destreza y experiencia que la AEH. La ablacin puede ser por radiofrecuencia, hipertermia local, crioterapia, microondas. Algoritmo para evaluacin y tratamiento de la HUD: Diagnstico HUD No patologa intracavitaria
Biopsia
Carcinoma (+)
Carcinoma (-)
Tratamiento
Tratamiento Oncolgico
Eleccin de tratamiento: - Mdico - LNG DIU - Ablacin
Histerectoma
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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
I. NOMBRE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo II. DEFINICION: 1.- Definicin.- Es la prdida involuntaria de orina (IUE) a travs de una uretra intacta, causada por un incremento brusco de la presin intraabdominal, produciendo molestias higinicas y sociales. 2.- Clasificacin.Intrauretral Incontinencia urinaria de esfuerzo: Prdida involuntaria de orina que se presenta con esfuerzo fsico en ausencia de contraccin del detrusor. Incontinencia de urgencia: Perdida involuntaria de orina acompaada de deseo intenso y sbito de orinar (urgencia) Incontinencia por Rebosamiento: Perdida involuntaria de orina cuando la presin intravesical excede a la presin uretral mxima debido a una elevacin de la primera, asociada a sobredistensin vesical con o sin actividad del detrusor Mixta: Dos tipos de incontinencia asociados 3.- Fisiologa.Neurofisiologa de la continencia. Existe una participacin del sistema nervioso, Simptico, Parasimptico y Somtico, encargados de dirigir el funcionamiento de elementos musculares Control nervioso de vejiga y uretra Urter ectpico Extrauretral Fstulas genitourinarias
Bases anatmicas de la continencia
UNION URETROVESICAL. Cuando la unin es desplazada de posicin normal (retropbica) a la vagina no se trasmiten adecuadamente los incrementos de presin abdominal. De esta forma, la presin vesical es mayor que la uretral, producindose incontinencia. URETRA Tiene una longitud de 35-40 mm, teniendo una situacin de concavidad hacia la snfisis del Pubis, aplicada a la pared interior de la vagina. Soporte de la uretra: Tercio superior: Intramural. Sostn dado por insercin superior de vagina en msculos elevadores del ano, y por fibras musculares lisas del Detrusor que se insertan en los huesos pbicos (msculos pubovesicales). Tercio medio: Se halla la mayor cantidad de msculo estriado en forma de esfnter. Disposicin de cabestrillo compuesto por tejido fibromuscular de la pared anterior de la vagina que se
inserta en los msculos elevadores del ano (Diafragma pelviano) y se extiende caudalmente hasta el diafragma urogenital. Constituye el ligamento pubouretral Tercio inferior: Conducto fibroso de baja presin rodeado por msculos bulbocavernosos Esfnter fisiolgico de la uretra Factor mucoso: (estrgeno dependiente) Coaptacin de pliegues y turgencia del plexo venoso submucoso. Musculatura lisa uretral: (Disposicin longitudinal y circular) Inervacin adrenrgica. Musculatura estriada peri uretral: Rodea la uretra en un 80%. Es voluntaria. III. FACTORES ASOCIADOS A EVALUAR: Edad: Premenopausia Postmenopausia Antecedentes Personales: Insuficiencia cardaca, EPOC, Enfermedades metablicas, Constipacin, Incontinencia fecal, Obesidad, Cirugas, Depresin, Medicacin, Inmovilizacin Antecedentes ginecoobsttricos: Historia gestacional, Pesos, Va de finalizacin, Frceps, Distocias Impacto Social: Trabajo, Familia, Funcin sexual. Urgencias Desencadenantes: Tos, Estornudos, Estmulos auditivos, Cafena, Alcohol, Ejercicio. Caractersticas: Duracin, Frecuencia, Volumen, Evolucin y Tiempos de incontinencia IV. CUADRO CLNICO: 1.- Anamnesis: Historia clnica Historia de incontinencia Determinar tipo de incontinencia Evaluacin de posibles causas Examen fsico y examen plvico Urocultivo Diario urinario Medicin del residuo post miccional Estudio urodinmico Examen rectal Calidad de vida
2.- Examen fsico: Presencia de atrofia vaginal Distopias genitales Movilidad uretral (Q-tip test) Observacin directa de la prdida de orina Examen neurolgico Edemas perifricos Descartar tumores abdominopelvianos Descartar fstulas
Medicin de residuo post-miccional Examen rectal
V. DIAGNSTICO: Debe ser establecido por: 1. Por la historia y el interrogatorio, la paciente debe manifestar la prdida o expulsin de orina, relacionado claramente a un esfuerzo concomitante. 2. Por una prueba clnica, la cual puede ser: BONNEY-MARCHETTI o la prueba de Q-tip, llamada tambin la prueba del hisopo, o por cistometra. Siendo preferible la prueba del hisopo por ser ms objetiva y cmoda, al no requerirse una vejiga llena. La prueba de BONNEY-MARCHETTI se realizar con contenido urinario o de algn otro lquido estril en la vejiga, sin que la paciente presente o refiera deseos de miccionar. Se coloca la paciente en posicin ginecolgica y se le pide efectuar la maniobra de Valsalva, pudiendo ocurrir dos situaciones: - No ocurre salida de orina: Se considera que no existe IUE. - Salida de orina por el meato uretral: Se procede a elevar la uretra con los dedos ndice y medio, lo suficiente sin comprimirla con los dedos, ni contra el hueso pblico. Persiste escape de orina: Prueba negativa. No persiste escape de orina: Prueba positiva, y ser francamente positiva si se repite el procedimiento dos veces ms, con los mismos resultados. B. La prueba del Q-tip, se realizar con un hisopo, el cual previa aplicacin de un quimioterpico en el algodn, se introducir en el meato uretral unos 15 a 20 mm., posteriormente se pide a la paciente realizar la maniobra de Valsalva brusco o toser. Si desplazamiento del hisopo es mayor de 45 es positiva, en caso contrario, negativa. C. En caso de recidiva duda sospecha clnica de incontinencia secundaria a inestabilidad del detrusor; a pesar de pruebas clnicas, se deber realizar obligatoriamente la cistometra. VI: EXMENES AUXILIARES: Se trata de una serie de exploraciones especiales para el estudio funcional del trayecto urinario inferior: vejiga y uretra; Previo a su realizacin descartar una infeccin urinaria. La exploracin urodinmica se basa en la prctica de estas tres tcnicas: 1. Cistomanometra. 2. Flujometra. 3. Perfil de Presin Uretral. 1. CISTOMANOMETRA. Se realizar indispensable en el Servicio Consiste en estudio grfico de cambios de presin de la vejiga cuando la llenamos hasta su capacidad mxima y la sometemos a una serie de pruebas para conocer su respuesta. La vejiga normal es capaz de inhibir el deseo de orinar incluso a mxima capacidad, pues el detrusor slo se contrae voluntariamente. Adems tiene poder de la acomodacin
adaptabilidad: capacidad de aumentar su volumen con discreto aumento de presin. Determina la actividad del detrusor, sensacin al llenado, capacidad vesical y acomodacin. Como la vejiga es un rgano intraabdominal modifica su presin ante cualquier cambio de presin abdominal, por lo que es importante distinguir aumentos de presin especficos de la vejiga: presin del detrusor, de aumentos de presin vesical condicionados por aumento de presin abdominal. Para hacer esta distincin se coloca catter de presin en la vejiga y otro en rgano intraabdominal diferente (p.ej.: el recto); As obtenemos 3 curvas de presin: a) Presin vesical. Es la presin total que tiene la vejiga dentro del abdomen. La capta el catter intravesical. b) Presin abdominal. La de cualquier rgano intraabdominal. La capta el catter rectal. c) Presin del detrusor. Es la presin que tiene la vejiga sin la influencia que le ejerce la presin del abdomen. Se obtiene restando la presin abdominal a la presin vesical. Con un golpe de tos aumenta la presin abdominal y la vesical, pero no se modifica la presin del detrusor. Con una contraccin del detrusor aumentar la presin vesical y la del detrusor, pero no se modificar la presin abdominal. El llenado vesical se lleva a cabo con diferentes medios: gas o lquidos (agua o suero fisiolgico) y la presin se mide en centmetros de agua. Habitualmente se utilizan medios lquidos (ms fisiolgicos, menos prdidas). Se puede usar tambin contraste radiolgico para ver la morfologa vesical (videourodinmica). El llenado vesical puede ser de 3 tipos: a) Rpido. Cuando la velocidad de llenado es superior a 100 ml/min. b) Medio. Cuando la velocidad de llenado est entre 10 y 100 ml/min. c) Lento. Cuando la velocidad es menor de 10 ml/min. Los catteres para medir la presin pueden ser: a) Catter de perfusin de agua. Son los ms habituales. b) Micro transductores. Son ms precisos, pero ms caros y lbiles. El llenado vesical se puede realizar con la mujer en decbito, sentada o de pi. Tras el llenado vesical se realizan unos tests de provocacin: Cambio de posicin Toser Andar y saltar Or y tocar el agua. La Sociedad Internacional para la Continencia: ha definido algunos trminos:
a) Con respecto a las sensaciones se valora con apreciaciones subjetivas: Primer deseo miccional. Suele ser de 150 a 250 ml. Normal deseo miccional. Suele ser de 300 a 400 ml. Fuerte deseo miccional. Suele ser de 400 a 600 ml. Urgencia miccional cuando el deseo se acompaa de miedo a perder orina. Mxima capacidad cuando no puede retrasar la miccin. b) Acomodacin o adaptabilidad. Relacin entre cambios de volumen y cambios de presin del detrusor (DV/DPdet) y se mide en mililitros por centmetro de agua. La presin no debe exceder a 15 cm. de agua. c) Presencia o ausencia de contracciones no inhibidas o involuntarias. Se definen como aumentos de presin fsicos del detrusor superiores a 15 cm. de agua condicionados por el llenado o los tests de provocacin. Pueden ser de menor intensidad si condicionan prdida. Realizacin de la Cistomanometra Se coloca la paciente en posicin de decbito supino con la vejiga vaca, midiendo la orina residual por sondaje tras miccin voluntaria. Se colocan catteres de presin (vesical, rectal) y de llenado vesical. Se sitan los transductores de presin a la altura de snfisis pbica. Se purga el sistema (si catteres son de perfusin) y se regula a 0, para iniciar llenado hasta mxima capacidad. Durante el curso de exploracin se puede medir la Presin de prdida con Valsalva a varios volmenes de llenado. Consiste en visualizar a qu presin abdominal (realizando la maniobra de Valsalva) se produce escape de orina con ausencia de contraccin involuntaria del detrusor. Esta tcnica no est estandarizada en cuanto al catter a emplear, volumen vesical, ni posicin de la paciente. En caso de no visualizarse prdida, se solicita a la paciente que tosa con creciente intensidad para determinar la menor intensidad que le condiciona prdida. Esta exploracin es un intento de diagnosticar las incontinencias urinarias de esfuerzo por deficiencia esfinteriana intrnseca, cuando la prdida se produce a presiones bajas (<60cm agua). Finalmente se practican los tests de provocacin. El llenado rpido ya supone un tests de provocacin. Utilidad de la Cistomanometra Nos permite definir si deseos miccionales son normales o alterados, si la acomodacin es buena o baja, y finalmente si existen contracciones involuntarias o no. Podemos diagnosticar: Vejigas hiposensitivas, normales o hipersensitivas. Vejigas de baja acomodacin. Vejigas hiperactivas, si aparecen contracciones involuntarias. Si contracciones son de origen neurolgico: vejiga hiperreflxica, si son idiopticas o de origen desconocido: vejiga inestable. Urgencia sensorial, cistomanometra normal pero presenta clnica de urgencia y frecuencia
Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina, si se evidencia el escape con los esfuerzos en presencia de una cistomanometra normal. Incontinencia urinaria mixta, si se evidencia el escape con los esfuerzos en presencia de una vejiga inestable. TIPO DE VEJIGA NORMAL HIPER SENSIBLE INESTA BLE HIPO TONICA 250 o + HIPER REFLEJA Ausente 1 DESEO MICCION 150-250 SENSACION Deseo controlab. urgencia urgencia no sensac leve molestia ausente CONTRAC NO INHIBIDAS ausentes ausentes presentes ausentes presentes - 300 ml - 300 ml 800 o + ml 50 - 100 ml CAPACIDAD VESICAL 400-600ml
-100 -100
Exmenes complementarios Diario miccional Urocultivo Estudio urodinmico Ecografa ginecolgica Uretrocistoscopia Rx simple de abdomen y pelvis
VII. MANEJO: Tratamiento Mdico Reentrenamiento vesical Correcta hidratacin e higiene intima Alimentacin rica en cereales y fibras Evitar caf, te, bebidas cola, chocolate Reduccin de peso Ejercicio de la musculatura plvica Pesario Tratamiento de procesos pulmonares crnicos
Tratamiento farmacolgico Frmacos que aumentan la resistencia uretral Agonistas adrenrgicos: efedrina Estrgenos: estriol Antidepresivos tricclicos:Imipramina: doble accin, aumento de resistencia uretral (efecto adrenrgico), e inhibicin de contractilidad vesical (efecto antimuscarnico)
Inhibidor de la recaptacin de norepinefrina y serotonina: duloxetina
Frmacos y dosis utilizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva: Antimuscarnicos . Oxibutinina: 5 mg cada 8 a 12 horas . Tolteroidina: 1-4 mg cada 12 horas . Cloruro de trospio: 10 a 15 mg cada 24 horas Otros frmacos utilizados: Flavoxato: 100-200 mg cada 6 a 8 hs. Hioscina: 10-20 mg cada 8 a 12 hs. Imipramina: 25 mg cada 8 a 12 hs. Nifedipina: 10-20 mg cada 24 hs. Doxepina: 25-50 mg cada 12 hs Drogas: Comparacin
Tratamiento quirrgico Tcnicas indicadas para la IUEG por hipermovilidad uretral Tcnicas indicadas para la IUEG por deficiencia esfinteriana uretral
Tcnicas indicadas para la IUEG por hipermovilidad uretral Colpoplasta anterior con refuerzo suburetral Tcnica de agujas Colposuspensin suprapbica Colposuspensin laparoscpica Tiras libres de tensin
Tcnicas indicadas para la IUEG por deficiencia esfinteriana uretral
Tcnicas de cabestrillo Inyecciones periuretrales Esfnter artificial
TECNICA. La decidir el mdico pudiendo ser por va vaginal, transabdominal; usando ciruga convencional o laparoscpica. SUTURAS. Se usarn suturas no reabsorbibles para colposuspensiones retropbicas; y reabsorbibles en caso de tcnicas vaginales. SONDAS. El manejo de sondas ser de acuerdo a las normas establecidas por el servicio. REGISTRO. Todos los procedimientos protocolizados debern ser transcritos a una ficha especifica cuyos datos sern codificados y poder as obtener datos estadsticos en el momento requerido; ficha que ser llenada por duplicado al alta, entregndose una de ellas a la jefatura del servicio y otra quedar en la historia clnica. TECNICA TOT. En el servicio de ginecologa del hospital Arzobispo Loayza (HAL), se viene implementando desde el 2006 la aplicacin de la tcnica del TOT, ideada inicialmente por Delorme 2001 en Francia y modificada por Mellier y Dargent (hospital Edouard Herriot de Lyon Francia). Es trada a Sudamrica al Centro Hospitalario Pereira Rosell, por el profesor Leonel Briozzo 2003 (Montevideo Uruguay), quien adapt la tcnica a la realidad de su pas, hacindolo accesible a sectores ms deprimidos econmicamente. Es de sta escuela que es trada al Per por el Dr. Luis Arteaga R 2005, tcnica que se viene desarrollando y aplicando masivamente con xito por los gineclogos del servicio de Ginecologa del HAL Lima Per. Tcnica del TOT: PRE OPERATORIO: Higiene locorregional con o sin rasurado Vulvo perineal. Antibitico profilaxis. Paciente debe miccionar antes de pasar SOP ANESTESIA: Regional, local o general. PASOS QUIRURGICOS: 1. Incisin suburetral de mucosa y submucosa vaginal 2. Diseccin subvaginal para acceder a las ramas Isquiopubianas hasta tomar contacto con el periostio. 3. Incisin Inguinocrural que permite llegar al ngulo supero-medial de cada agujero obturador. 4. Evacuacin completa de la vejiga. 5. Pasaje de aguja de Emmet atravesando las inserciones pubianas de los msculos aductores del muslo y obturador externo para luego atravesar la membrana Obturatriz y msculos obturadores internos hacia la Incisin vaginal. 6. Se separa la Uretra de la vagina. 7. Pasaje de la cinta Suburetral. POSICION DE LA PACIENTE: Ginecolgica y flexin de 90 de miembros inferiores
8. Llenado vesical. 9. Regulacin de la tensin: Frente al reflejo Valsalva. 10. Seccin de la malla y Colporrafa. POST OPERATORIO: Sonda vesical por 12 a 24 horas Deambulacin precoz. Retirar sonda y esperar miccin espontnea Luego de orinar, si no hay tenesmo se concede el alta Si tenesmo, medir el residuo vesical y si es menor de 100ml dar de alta TOT Requerimientos: Ubicar adecuadamente la Uretra media donde se emplazara la cinta. Disecar adecuadamente la prolongacin anterior de la fosa Isquional, por donde transcurre la aguja, que transporta la cinta. Fijar los puntos de apoyo en la emplazando correctamente las Incisiones Inguinocrurales topografa adecuada,
Generar la tensin adecuada en la cinta.

MATERIALES: -Agujas de Safyre-T-Emmet. (2) -Valvas de Breky.(2) -Malla de polipropileno (Prolene): 20 x 3 cm SEGUIMIENTO Deber realizarse al mes, a los 3, 6, 9, 12, 18, 24 meses, y luego anualmente. Miscelneas: Otro manejo no quirrgico de la incontinencia de orina - Rehabilitacin muscular del piso plvico (Ejercicio de kegel) - Bioretroalimentacin-Biofeedback- (una seal visual, auditiva es transmitida cuando hay aumento de presin intravesical por presentarse una contraccin no inhibida. Tiempo de duracin 6 semanas: mejoras hasta un 50%) - Estimulacin elctrica (Estmulo del piso plvico con electrodos colocados dentro del esfnter anal o intravaginales o directamente a los msculos por va retropbica. - Neuromodulacin estimulacin del nervio sacro 3-(Se implanta un neuroestimulador multiprogramable, colocado en un bolsillo subcutneo en el cuadrante inferior del abdomen y el electrodo colocado y fijado en el lugar del nervio sacro. BIBLIOGRAFA 1. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 114 (suppl): 5, 1988. 2. Bates P, Bradley WE, Glen E et al: First report on the standardisation of terminology of the
lower urinary tract function. Urinary incontinence. Precedures related to the evaluation of urine storage: cystometry, urethral closure pressure profile, units of measurement. Br J Urol 1976; 48:39-42; Eur Urol 1976;2:274-6; Scand J Urol Nephrol 1977;11:197-9. 3. Fant AJ: Clinical uroflowmetry. En Ostergard DR, ed: Gynecology urology and urodynamics, 2n d ed, Baltimore, 1985, Williams& Wilkins. pp 125-32. 4. Karram MM. Urodynamics: Cystometry. En: Walters MD, Karram MM,ed. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. nd ed. St. Louis 1999. Mosby. pp 55-67. 5. Karram MM. Urodynamics: voidi ng studies. En: Walters MD, Karram MM ed. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. 2nd ed. St Louis 1999. Mosby. pp 69 - 79. 6. Karram MM, Miklos JR. Urodynamics: urethral pressure profilometry and leak point pressures. En: Walters MD, Karram MM ed. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. 2nd ed. St. Louis 1999. Mosby. pp 81-93. 7. Tanagho EA: Urodynamics: cystometry and urethral closure pressure profile. En Ostergard DR, ed: Gynecology urology and ur odynamics, 2n d e d, Baltimore, 1985, Williams& Wilkins. pp 79-99. 8. Tanagho EA: Urodynamics: uroflowmetry and female voiding patterns. En Ostergard DR, ed: Gynecology urology and urodynamics, 2n d ed, Baltimore, 1985, Williams& Wilkins. pp 117-32.
MIOMATOSIS UTERINA I. NOMBRE Y CODIGO. MIOMATOSIS UTERINA II. DEFINICIN: CIE 10: D250, D251, D252, D259
1. 2. 3. 4.
Definicin: Consiste en una lesin del msculo liso del tero, generalmente
benigna desde el punto de vista histolgico y clnico; por su componente muscular liso se denomina LEIOMIOMA y de presentar tejido conectivo en mayor proporcin FIBROLEIOMIOMA, que excepcionalmente puede sufrir degeneracin maligna. Frecuencia: Se encuentra en el 40 % de los casos en la mujer de 40 aos.
Nunca se detectan antes de la pubertad rara vez antes de los 20 aos. Tienden a involucionar despus de la menopausia. Etiologa: Sigue siendo enigmtica. Se consideran Tumores benignos
hormonodependientes. Se observa un aumento de volumen al comienzo de la gestacin y bajo tratamiento estrognico. Epidemiologa: Incidencia del 20 - 30% en la poblacin femenina a nivel
mundial. Raza negra 50%, raza blanca 25%. La mayora diagnosticados en mitad de la vida. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los estrgenos han sido considerados tradicionalmente el principal factor de estimulacin del crecimiento de los miomas. IV. CUADRO CLINICO 1. Signos y Sntomas.- muestra manifestaciones clnicas en menos del 50%, siendo: Hemorragia uterina anormal. Dolor. Distensin abdominal. Compresin genito uterina. Compresin gastrointestinal. Compresin plvica.
2. Evolucin.- La evolucin natural es de crecimiento progresivo. Se acelera por: gestacin, ingesta de estrgenos o perodos premenopusicos. MODIFICACIONES ESTRUCTURALES - Transformacin edematosa, se reblandece por alteracin circulatoria. - Necrobiosis asptica. - Degeneracin hialina - Degeneracin qustica: cavidades con lquido. - Degeneracin calcificada. - Atrofia despus de la menopausia. - Degeneracin maligna: sarcomatosa muy rara. V. CLASIFICACIN 5.1 Desde el punto de vista anatmico: Submucosas (hemorragia) Intramurales (hemorragia) Subserosos (no modifican ciclo menstrual) Otros: Cervical, Cornual, Intraligamentoso
5.1 Desde el punto de vista histolgico: Leiomiomas con actividad amittica Leiomiomas celulares Leiomiomas atpicos Leiomiomas epiteloides Tumorcillo plexiforme Leiomiosarcoma epiteloide Leiomiosarcoma mixoides Tumor de msculo liso de potencial maligno incierto Leiomiomatosis intravenosa
VI. DIAGNOSTICO: 6.1. Historia Clnica La mayora son asintomticos; Se detectan durante una demanda de anticoncepcin por un frotis citolgico de diagnstico precoz de cncer cervical. Las manifestaciones clnicas son signos de una complicacin. Para los SINTOMATICOS la historia clnica va en busca de: - Alteraciones menstruales: Metrorragias, menorragias. - Trastornos urinarios: poliaquiuria, retencin aguda de orina, IUE. - Hidrorrea.
- Dolor plvico. - Infertilidad. - Aumento progresivo de volumen del abdomen. 6.2. Exploracin Clnica. Con vejiga vacua. - Examen de pared abdominal. - Palpacin del crvix, tero y anexos. - tacto rectal y exploracin perineal. 6.3. Exmenes de Laboratorio - Hemograma, hemoglobina, hematocrito. - Examen de orina completo. 6.4. Exmenes Complementarios - ECOGRAFA PLVICA: Evala tero, ovario y endometrio. Confirma el diagnstico. - HISTEROSCOPIA: Evala cavidad uterina, afirma la presencia o ausencia de lesiones intracavitarias submucosas. - BIOPSIA DE ENDOMETRIO: Detecta caractersticas con posible relacin a estimulacin hiperestrognica. Se puede excluir en casos de Grosor endometrial en lmites normales (< 15 mm en mujeres en edad reproductiva y < 5 mm en mujeres posmenopusicas) y pacientes sin riesgo de cncer endometrial (nuliparidad, IMC > 30, diabetes, hipertensin arterial) - UROGRAFIA EXCRETORIA: Necesaria en el caso de fibroma en el ligamento ancho y determina mejor las relaciones del urter con el mioma. 6.5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. - Embarazo. - Tumoracin ovrica. - Procesos patolgicos anexiales. - Cncer de endometrio. VII. TRATAMIENTO VII.A. Para el fibroma asintomtico o silente: Observacin y control. VII.B. Para el fibroma que se desarrolla sobre un terreno de hiperestrogenia: Para pacientes con sntomas moderados de dolor y sangrado. B.1. El tratamiento medico de primera eleccin son los AINES. Pueden controlar la menorragia por inhibicin de la sntesis de prostaciclina. Se deben administrar en forma programada uno o dos das antes de esperada la menstruacin. * * Naproxeno sdico 550 mg. Va Oral, dos veces al da. Ibuprofeno 200 mg. a 600 mg. Va Oral, cuatro veces al da.
Igualmente se pueden usar antifibrinolticos como el cido tranexmico 0.5 1 gr. c/6 hrs. B.2. Uso de progestgenos: Mejoran sntomas como el sangrado y el dolor .Progesterona natural o derivados de la hidroxiprogesterona. * Acetato de Medroxiprogesterona de depsito: 150 mg Intramuscular mensual.
B.3. Anlogos del Gn-RH: Actan como unos potentes inhibidores de la secrecin de gonadotropinas. Estn indicados antes del tratamiento quirrgico, cuando hay miomas mayores de 5cms o con patologa agregada como endometriosis, para disminuir su tamao y facilitar el procedimiento. Su uso promedio es por tres meses, con lo cual se espera una reduccin en el tamao de por lo menos el 50%. * Acetato de Leuprolide: 3.75 mg. intramuscular mensual x 3 meses, o 11,25 mg intramuscular trimestral, iniciando en el da 22 del ciclo de la menstruacin. B.4. Andrgenos: Con una eficacia similar a la de los Progestgenos, tienen el inconveniente de producir virilizacin, con engrosamiento de la voz, hirsutismo, los cuales no siempre revierten con la suspensin. * Danazol: 200-800 mg/da x 5 meses. VII.C. Mioma que induce a complicaciones: hemorragias, dolor, etc. Tratamiento Quirrgico: - MIOMECTOMIA: Para los casos de infertilidad o que se quiera conservar la capacidad reproductiva. MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA Para fibromas submucosos . LAPAROSCOPIA Miomas pequeos en cuernos. LAPAROTOMIA Para mayores de 5 cm. - Intraligamentarios. - Mltiples. - HISTERECTOMIAS: Para los casos con fertilidad completa. Cercanas a la menopausia. A cualquier edad en caso de cncer ginecolgico asociado. VII.D. MIOMA Y GESTACION. - Extirpacin excepcionalmente indicado en la torcin de un mioma subseroso pediculado. - En casos de necrobiosis asptica: Antibitico terapia, antiedematoso, diurticos. BIBLIOGRAFA Hutehins Francis, Greenberg Mitchell. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia, temas actuales: miomatosis uterina 589-783. 1995. Thompson John, Rock John. TE Linde, Ginecologa Quirrgica: miomectoma 594-606 Septiembre, 1993 Novak. Ginecologa. 12 Ed. Capitulos 21-22. 1997 Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.6th Ed, Chapter 4. 1999.
Revisin de temas y pautas de tratamiento en ginecologa y obstetricia, tomo 1, departamento ginecologa y obstetricia Hospital San Jos, Fundacin universitaria Ciencias de la Salud, 2001. Bieber, E. Clinical Gynecology, 2006. Churchill-Livinstone, 1043 pginas. Decherney, A. Obstetrics and Gyncology. Current Diagnosis and Treatment. 2006. McGraw Hill. 1118 pginas Fischer J & Zurawin R.: Expert Exchange. How to formulate the relationship between the Ob/Gyn and the Interventional Radiologist for the treatment of Uterine fibroids Contemporary
PARTE A
MIOMATOSIS
Sintomtico Asintomtico
Ver Parte B
Desea Fertilidad?
S Mioma> 5cm / Mioma submucoso?
No Observacin
No
Miomectoma
Historia de Infertilidad?
No
Observacin
Protocolo Fertilidad:
Anovulacin, Factor masculino, tubario, etc.
Otras causas potenciales?
No
Manejo segn Protocolo
Miomectoma vs Observacin
PARTE B
SINTOMTICO
Desea fertilidad?
No
Miomectoma previa?
Tamao uterino < 24 sem?
S
Repetir miomectoma Embolia mioma uterino (EMU)
No
Miomectoma favorable basada en N y tamao de miomas?
No
Histerectoma Miomectoma
S
Mioma dominante < 10 cm?
SI Miomectoma
NO EMU
SI Mioma submucoso > 5 cm. gran mioma pedunculado?
NO Histerectoma Miomectoma
SI
NO
Histerectoma Miomectoma
Mioma(s) pedunculado con tallo < 50% de dimetro?
SI
NO
Miomectoma abierta, Histerectoma Miomectoma laparoscpica
Miomas intracavitarios?
Otros miomas presentes no tratados?
SI
NO
NO
SI
Miomectoma Histeroscpica
Sntomas primarios
Otros miomas presentes? NO SI
HUA EMU Ablacin
Masa EMU
HUA y Masa EMU
Sntomas primarios HUA EMU Masa EMU HUA y masa EMU
PROLAPSO GENITAL NOMBRE Y CDIGO. PROLAPSO GENITAL FEMENINO N816 DEFINICIN 1. Definicin: Conjunto de alteraciones caracterizadas por la exteriorizacin de estructuras pelvianas e intraabdominales a travs de la cavidad vaginal. Estas estructuras incluyen a la uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino e incluso la vagina misma en pacientes histerectomizadas. Lo ms frecuente es encontrar combinaciones de rganos participando en el prolapso. El prolapso que incluye tero, vejiga y recto se llama prolapso completo. Otras definiciones: Relajacin vaginal, Distopia genital Cistocele: prolapso de vejiga Uretrocele: prolapso de uretra Histerocele: prolapso de tero Rectocele: prolapso de recto Enterocele: prolapso de saco peritoneal, el que habitualmente incluye epipln e intestino. Colpocele: prolapso de cpula vaginal en pacientes histerectomizadas. 2. Etiologa: En general no puede hablarse de etiologa nica, sino ms bien de asociaciones. Los factores etiolgicos son: - Multiparidad - Atencin obsttrica por personal no calificado - Atrofia genital - Alteraciones constitucionales (alteracin del colgeno). Existen otros factores asociados como: - Obesidad - Tos crnica - Constipacin crnica - Posiciones uterinas anmalas 3. Fisiopatologa: CIE: N810, N811, N812, N813, N814, N815,
Con el debilitamiento del diafragma plvico, el hiato del elevador se agranda permitiendo la protrusin de los rganos pelvianos a travs de l. Secundariamente, se produce un aumento de la tensin sobre la fascia endoplvica, causando separacin, elongacin, adelgazamiento y ruptura de sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones de la pared vaginal por dao directo secundario a traumatismo y ciruga, o indirecto por hipoestrogenismo, con resultado de hernias a travs del canal vaginal. Los defectos de la fascia pubocervical o del cuadrante anterior se dividen en cuatro: a) Defectos laterales o paravaginales: Defecto de insercin de fascia endoplvica al arco tendneo, resultando generalmente en un cistouretrocele con prdida del ngulo uretrovesical e incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). b) Defectos transversos proximales: La fascia pubocervical pierde su insercin proximal alrededor del crvix, producindose un cistocele sin uretrocele, con ngulo uretrovesical conservado. c) Defectos centrales: El defecto de la fascia pubocervical se ubica en la lnea media. Se produce cistocele, uretrocele o ambos, con o sin IUE. Estos defectos son los ms fciles de reparar. d) Defectos transversos distales: Tambin denominados de los ligamentos pubouretrales. Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusin uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificacin del ngulo uretrovesical y presenta IUE. Los defectos de la fascia rectovaginal o del cuadrante posterior, aunque menos uniformes y constantes, se dividen tambin en cuatro tipos, de la misma manera que los de la fascia pubocervical. Los defectos de los cuadrantes posteriores transversos distales, longitudinales y laterales traen como consecuencia la formacin de un rectocele, mientras que los defectos transversos proximales producen enterocele. Las falencias en el soporte superior de la vagina determinan los defectos del cuadrante central responsables del histerocele y del prolapso de la cpula vaginal. 4. Epidemiologa El prolapso genital esta presente en el 50% de las multparas (1). El 10-20% de las mujeres con prolapso requieren tratamiento por sus sntomas. En Norteamrica 11,1% de las mujeres de 80 aos han sido operadas por prolapso o incontinencia urinaria, el 30% de estas requiri repeticin de ciruga (2). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. a) Partos. Numerosos estudios proponen una asociacin entre parto vaginal y denervacin parcial del diafragma plvico con su consecuente debilitamiento. Sin embargo, tambin se ha observado una total recuperacin de la funcionalidad del diafragma plvico en los meses que siguen al parto. Se ha planteado tambin que la cesrea podra disminuir en parte el riesgo de desarrollar posteriormente prolapso genital. Se observ que las pacientes con cesrea por prueba de trabajo de parto fracasada tenan lesin pudenda en una proporcin
similar a las con parto vaginal; lo que hace suponer que los trabajos de parto prolongados podran causar dao neurolgico por compresin o distensin. Finalmente, estudios recientes han demostrado que la episiotoma rutinaria aumenta la ocurrencia de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso pelviano. b) Defectos del tejido conectivo. Cuando el prolapso aparece en mujeres nulparas y jvenes, sin otros factores de riesgo que lo expliquen, hace posible que la causa sea secundaria a enfermedades que se caracterizan por defectos en la matriz de colgeno. Se ha descrito que las mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporcin de colgeno tipo III (ms dbil) en relacin a mujeres sin prolapso, y aquellas que desarrollan IUE tendran un 30% menos de colgeno total. Se ha descrito la relacin entre prolapso genital e hiperlaxitud articular, sugiriendo alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal comn. c) Factores congnitos. Las condiciones que afectan las vas nerviosas espinales bajas o las races de los nervios plvicos (mielomeningocele, espina bfida, mielodisplasia), resultan en una parlisis del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos. Los defectos de fusin de la lnea media se asocian a prolapso genital entre 10 a 50%. d) Otros factores asociados. La obesidad, las neumopatas crnicas, el tabaquismo y las alteraciones en el eje del esqueleto axial, se han relacionado al desarrollo de prolapso genital por el aumento crnico de la presin intraabdominal. CUADRO CLNICO. Los sntomas ms frecuentes son sensacin de peso y aparicin de tumor que protruye por la vagina. Tambin pueden aparecer alteraciones de la miccin como escape urinario, retencin urinaria o infeccin urinaria a repeticin, sntomas de defecacin dificultosa son menos frecuentes. Sensacin de falta de tonicidad vaginal y disfunciones sexuales pueden aparecer en mujeres jvenes. Por ltimo en relacin a erosiones de crvix o vagina por procidencia, puede aparecer sangrado genital. V. DIAGNSTICO: Es esencialmente clnico y se basa en el examen ginecolgico. Clasificacin: Las clasificaciones pretenden objetivar los criterios de anlisis para que sean comparables, utilizando puntos de reparo anatmicos fijos y medibles en centmetros por cualquier observador. Estas clasificaciones se llaman Sistema Escalonado de Baden-Walker (Baden Walker Halfway System) y el sistema de cuantificacin del prolapso de los rganos pelvianos (Pelvic Organ Prolapse- Quantification POP-Q). La clasificacin de Baden Walker considera 6 sitios anatmicos: uretral, vesical, uterino, fondo de saco, rectal y perineal. Para todos los sitios excepto el perin el punto de reparo lo constituye el himen. El descenso de cada sitio frente a Valsalva se grada de 0 a 4 (0 indica la posicin anatmica normal y 4 el prolapso mximo). Para el perin se usa el sistema de laceracin utilizado en la descripcin de
los desgarros obsttricos. La clasificacin tambin considera la capacidad contrctil de los msculos elevadores. El uretrocele, el cistocele, el histerocele y el rectocele se clasifican de la misma forma: 0 Normal 1 Descenso a la mitad del trayecto al himen 2 Descenso al himen 3 Descenso por debajo del himen 4 Salida mxima a travs del himen. El enterocele se clasifica de la siguiente forma: 0 Normal 1 Hernia del fondo del saco hasta un cuarto de la distancia al himen 2 Hernia a la mitad de la distancia al himen 3 Hernia a un punto a tres cuartas partes de la distancia al himen 4 Hernia hasta el himen. El desgarro perineal crnico se clasifica de la siguiente forma: 0 Normal (solo desgarro del himen) 1 Desgarro de la piel 2 Desgarro de la mucosa (compromiso de los elevadores del ano) 3 Desgarro del msculo esfnter anal 4 Desgarro que incluye pared anterior del recto. A diferencia de este sistema, el sistema POP-Q considera nueve medidas especficas, dos referidas a la pared vaginal anterior Aa y Ba, dos a la pared vaginal posterior Ap y Bp, el frnix posterior o punto D, el cuello uterino o cpula o punto C, el hiato genital o Gh, el cuerpo perianal o pd y la longitud vaginal total o tdl.
Definicin de referencias anatmicas Punto fijo de referencia: Himen proximal: nmeros negativos
distal: nmeros positivos Puntos definidos: 2 en pared anterior (Aa, Ba) 2 en vagina superior. (C, D) 2 en pared posterior (Ap, Bp ) Punto Aa Lnea media pared vaginal anterior, 3 cms proximal a meato uretral Rango de -3 a +3 Punto Ba Posicin ms distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde frnix anterior hasta punto Aa El Ba es de -3 en ausencia de prolapso Punto C Representa la parte ms distal del borde del crvix, o el borde de la cpula vaginal Punto D Representa la localizacin del frnix posterior y el punto de llegada de ligamento tero sacro Punto Ap Punto localizado en la lnea media de la pared vaginal posterior a 3 cms del himen el rango de -3 a +3 Punto Bp Punto que representa la parte ms distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cpula o frnix posterior al punto Ap. En ausencia de prolapso tiene un valor de -3 Los nmeros son negativos si los puntos estn por sobre el himen y positivos si estn por debajo. Debe registrarse en centmetros tambin el largo de la vagina, del hiato genital y del cuerpo perineal. Estadios de prolapso genital: ESTADIO 0: No hay descenso de estructuras plvicas durante el esfuerzo. Puntos Aa Ap estn a 3 cms y puntos D < - TLV-2 ESTADIO I: El borde ms distal del prolapso no desciende ms de 1 cm del anillo himenal. Puntos Aa, Ap, C y D estn todos < -1 cm ESTADIO II: El borde ms distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del himen a 1cm a travs del anillo himenal. Los puntos Aa, Ap Ba, Bp C, D estn entre > -1 y < +1 ESTADIO III: El prolapso se extiende ms que 1 cm a travs del anillo himenal, pero no hay completa eversin vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que +1 ESTADIO IV: La vagina est completamente evertida. La parte ms distal del prolapso est a > TLV-2 VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: Tratamiento mdico: Debe preferirse el tratamiento en prolapsos leves, asintomticos y en mujeres con deseos de paridad futura. Adems, hay que esforzarse en ejercer un rol preventivo con prcticas obsttricas calificadas. Debe incluir terapia estrognica tpica o sistmica para mejorar el trofismo de tejidos de sostn.
Puede incluir kinesioterapia (biofeedback) y electroestimulacin de la musculatura perineal. Para pacientes con contraindicaciones de terapia quirrgica puede usarse pesarios vaginales. Tratamiento quirrgico: Se considera como el tratamiento final de la enfermedad. El tipo de ciruga depender del diagnstico exacto del defecto y de las caractersticas de cada paciente. Adems, es fundamental para el xito a largo plazo de la ciruga el erradicar los factores predisponentes asociados como obesidad, tos crnica, constipacin, etc. Las alternativas de tratamiento quirrgico pueden resumirse as: 1. Colporrafia anterior: Tcnica vaginal destinada a corregir el cistocele y el uretrocele. 2. Colporrafia posterior o colpoperitoneorrafia: Tcnica vaginal destinada a corregir el rectocele. Con modificaciones, tambin corrige el enterocele. 3. Histerectoma vaginal: Permite extirpar el tero y as corregir el histerocele. 4. Fijacin vaginal al ligamento sacroespinoso: Tcnica vaginal de correccin del colpocele y en pacientes jvenes con prolapso tero vaginal. En ellas la fijacin unilateral del ligamento sacroespinoso es beneficiosa y no impide los partos vaginales posteriores. 5. Fijacin vaginal al promontorio del sacro, colposacropexia o promontofijacin: Tcnica laparoscpica o a cielo abierto para corregir el prolapso de cpula vaginal (colpocele). 6. Colpocleisis: Tcnica mnimamente invasiva que cierra definitivamente la cavidad vaginal; dirigido a pacientes con prolapso de la cpula poshisterectoma que no desean conservar su funcin coital y en las cuales debe mantenerse un tiempo operatorio mnimo. 7. Colpocleisis parcial de LeFort: Procedimiento obliterativo dirigido a pacientes con prolapso tero vaginal o de la cpula que no pueden ser sometidas a cirugas reconstructivas y que no desean conservar su vida sexual activa. VII. COMPLICACIONES. Frecuencia y porcentaje de morbilidad asociados con la ciruga del prolapso de los rganos pelvianos Morbilidad Frecuencia Porcentaje de todas las cirugas Infecciones 14 824 5,4 Complicaciones hemorrgicas 13 945 5,4 Lesiones quirrgicas 9 546 4,2 Complicaciones pulmonares 3 024 1,3 Complicaciones cardiovasculares 2 407 1,1 Complicaciones de la herida 1 368 0,6 Complicaciones cerebrovasculares 249 < 0,1 Otras complicaciones 165 < 0,1 Morbilidad total 45 528 15,5
VIII. BIBLIOGRAFA 1. CAREY M.P., DWYER P.L. Genital prolapse: vaginal versus abdominal route of repair. Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Oct;13(5):499-505.
2. OLSEN A.L., SMITH V.J., BERGSTROM J.O., COLLING J.C., CLARK A.L. Epidemiologiy of
surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997 Apr;89(4):501-506 Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7 Curr Opin Obstet Gynaecol 2001; 13:499-505
TUMORES ANEXIALES BENIGNOS
I.
NOMBRE Y CDIGO: CIE 10: D27
TUMORES ANEXIALES BENIGNOS II. DEFINICIN:
Los tumores anexiales representan una patologa ginecolgica frecuente. Los anexos estn formados por los oviductos, el ligamento redondo, los ovarios y estructuras en el interior del ligamento redondo que se formaron a partir de los restos embrionarios. El ovario humano est propenso a desarrollar una amplia variedad de tumores, la mayora de ellos, benignos. CLASIFICACIN Y FRECUENCIA: Quistes funcionales o o o o o o Quistes Foliculares Quistes de Cuerpo Lteo Quistes Teca Lutenicos Hipertecosis Sndrome de Ovarios Poliqusticos Luteoma de la gestacin
Tumores benignos del oviducto o o o Qusticos Epiteliales Adenomatoides
o o o o
Otros Quistes Paratubricos Neoplasias de Ovario Epiteliales (60-70%) Serosos (46%) Mucinosos (36%) Endometrioide (8%) Clulas Claras (3%) Transicionales (2%) Germinales (20%) Teratoma Disgerminoma Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Tumor del saco vitelino De cordn-estroma sexual (8%) De la Granulosa
Clulas de Srtoli Clulas de Leydig Mesnquima especfico III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS En nias menores de 15 aos aproximadamente el 80% de tumores ovricos son malignos, las masa anexiales son menos probables de ser malignas en mujeres en edad reproductiva en quienes la incidencia es de 15% a 18%. El riesgo de malignidad en mujeres mayores de 50 aos es de 50 a 60%. IV. CUADRO CLNICO Investigar sntomas como dolor, alteraciones menstruales, sensacin de masa, baja de peso, antecedentes familiares, entre otros. V. DIAGNSTICO EXPLORACIN FSICA: Preferencial: examen abdominal, ginecolgico y tacto rectal Criterios clnicos de benignidad Masa anexial blanda, mvil, regular. Tamao menor a 10 cm. Unilateral (70% de los cnceres son bilaterales frente al 5% de las lesiones benignas). Fondo de saco posterior libre Ausencia de ascitis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Masa Extraovrica
Masa Ovrica
Embarazo ectpico Hidrosalpinx tuboovrico Quiste paraovrico Quiste de inclusin peritoneal Fibroma pedunculado Absceso diverticular Absceso apendicular Cncer de trompa de Falopio o absceso
Quistes fisiolgicos simples o hemorrgicos (ej folicular, cuerpo lteo) Endometrioma Quiste tecalutenico Neoplasia benigna o maligna (ejm. Epitelial, de clulas germinales, de cordones sexuales) Carcinoma endometrio) metastsico (ejm. Mama, colon,
VI. EXMENES AUXILIARES Ultrasonografa Abdominal / Transvaginal Ante la sospecha de una masa anexial, deber realizarse siempre un estudio ultrasonogrfico completo, transabdominal y transvaginal. Deben describirse los criterios morfolgicos para descartar patologa maligna, que son: Estudio Doppler: Solicitarse en caso de sospecha de malignidad. (Quiste anexial complejo) Estudio hemodinmico que debe incluir los parmetros mencionados a continuacin, con los valores que haran sospechar malignidad: Distribucin vascular central Patrn de Arborizacin ndice de Resistencia (IR) < 0,42 Lesiones heterogneas (reas slidas y qusticas). Tamao > 10 cm. Bilateralidad Grosor de pared > 3mm Vegetaciones internas o externas Septos o tabiques. Bordes mal definidos o irregulares. Ascitis
Marcadores tumorales: Debern solicitarse en todas las pacientes con tumores anexiales por lo menos Ca 125, el resto de marcadores segn criterio clnico.
Marcador CA 125
Tipo de tumor Epiteliales
Utilidad
Grupo Etreo
Dx en pre menopausia. Adultas Seguimiento Seguimiento Adultas Nias y Jvenes Nias y Jvenes Todas
CEA AFP DHL HGC
Mucinosos
Seno endodermal Seguimiento Teratoma Inmaduro Disgerminomas Coriocarcinoma Ca Embrionario Seguimiento Dx y seguimiento
VII. MANEJO Etapa Premenarquia Tamao del tumor < 2 cm. Conducta Laparotoma o laparoscopia Qx
Edad reproductiva
>3 cm < 8 cm
Observacin por 6 semanas, uso de ACO segn criterio Laparotoma o laparoscopia Qx Laparotoma
Post menopausia
> 8 cm. Palpable
TIPO DE CIRUGA: Laparotoma o Laparoscopa depender del criterio mdico En casos de sospecha de malignidad, evaluacin por el servicio de Oncologa Ginecolgica y Mama. VIII. COMPLICACIONES Torsin Ruptura Necrosis Infeccin secundaria Efecto sbito de masa
Si esta complicado el manejo debe ser en emergencia y resolver el problema a la brevedad posible
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Se refiere a paciente cuando no se cuenta con sala de operaciones. Se solicita evaluacin por oncologa ginecolgica y mamas ante criterios de malignidad Contrarreferencia luego de control post operatorio de consulta externa.
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO DE MASA ANEXIAL PREMENARQUIA EDAD REPRODUCTIVA POSTMENOPAUSIA
> 2 cm.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
< 8 cm
> 8 cm
OBSERVACION X 6 SEM
AUSENTE
PERSISTE
SGO AND ACOG REFERRAL GUIDELINES FOR A NEWLY DIAGNOSED PELVIC MASS PREMENOPAUSAL (< 50 YEARS OLD) - Ca-125 > 200 U/mL - Ascites - Evidence of abdominal or distant metastasis (by exam or imaging study) - Family history of breast or ovarian cancer (in a first-degree relative) POSTMENOPAUSAL (> 50 YEARS OLD) - Ca-125 > 35 U/mL - Ascites - Nodular or fixed pelvic mass - Evidence of abdominal or distant metastasis (by exam or imaging study) - Family history of breast or ovarian cancer (in a first-degree relative)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Gostout and Brewer. Guidelines for the referral of the patient with adnexal mass. Clinical Obstetrics and Gynecology Vol 49, Number 3, 448-458 r 2006, Lippincott Williams & Wilkins. 2. Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of the referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol. 2005; 105: 35-41.
3. Mancuso A, De Vivo A, Triolo O, et al. The role of the transvaginal ultrasonography and
serum CA 125 assay combined whith age and hormonal state in the differential diagnosis of pelvic masses. Eur J Gynaecol Oncol. 2004; 207-210; ISSN: 0392-2936; XXV, n2. 4. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumor less than 10 centimeters in diamenter. Obstet Gynecol. 2003; 102: 594-599. 5. Tailor A, Bourne TH, Campbell S, et al. Results from a ultrasound-based familial ovarian cancer screening clinic: a 10 year observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21: 378-385. 6. Trimble EL, The NIH consensus conference on ovarian cancer: screening, treatment and follow-up. Gynecol Oncol. 1994; 55: S1-S3. 7. Van Nagel JR, DePriest PD. Management of adnexal masses in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 30-35. 8. The role of the generalistnObstetrician Gynecologist in the early detection of ovarian cancer. ACOG Committee Opinion. No 280, Dec 2002: 173-175. 9. Jacobs I, Prys Davies A, Bridges J, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. BMJ. 1993; 306: 1030-1034.
10. Im S, Gordon A et al. Validation of Referral Guidelines for Women With Pelvic Masses.
Obstet Gynecol 2005; 105:35 41. 2005.

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1) I Liberato V. Mukul, Stephanie B. Teal, Current Management of Ectopic Pregnancy.

4) Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed. Copyright 2007 Mosby, An Imprint of

5) C. Silva, Mary D. Sammel, L Zhou, , C Gracia, et al. Human Chorionic Gonadotropin

6) Beata E. Seeber, Kurt T. Barnhart, Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol

7) A Lozeau, B Potter. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.Am Fam

Fig. 1. Possible anatomic sites in ectopic pregnancies.

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