Programa Bolsa Famlia

Formulrio-padro de Gesto de Benefcios - FPGB

Formulrio Unitrio 1. Identificao do Formulrio-padro de Gesto de Benefcios FPGB (Campo obrigatrio) Nmero do FPGB: Data: Municpio: 2. Informaes do Responsvel Legal da Famlia (Campo obrigatrio) Nome Completo: / / UF:

NIS (nmero do Carto): Programa da Famlia: Bolsa Famlia Bolsa Escola Bolsa Alimentao 3. Seleo da Atividade de Gesto de Benefcio (Campo obrigatrio)

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/ / /

Data de nascimento:

/ Carto Alimentao

/ Auxlio-Gs

Ateno: Escolha apenas uma das atividades abaixo, marcando um X na opo desejada.

/ I - Bloqueio de benefcios / II Desbloqueio de benefcios / III - Cancelamento de benefcios

Atividades de Gesto de Benefcios IV Reverso de cancelamento de benefcios V Reverso da suspenso de benefcios

4. Seleo do Motivo da Atividade de Gesto de Benefcios (Campo Obrigatrio) Motivo de bloqueio (preencher apenas para casos de bloqueio, marcando a situao a averiguar)

/ I - Trabalho infantil na famlia / II Averiguao de acmulo de benefcios financeiros / III Deciso Judicial
do PBF com o PETI

Averiguao de cadastramento:

/ III Duplicidade Cadastral / IV - Renda per capita superior ao limite do PBF / V Falecimento de toda a famlia / VI Famlia no localizada no endereo do Cadnico /

/ I - Trabalho infantil na famlia / II Acmulo de benefcios financeiros do PBF com o

PETI III Deciso Judicial

Motivo de cancelamento (preencher apenas para casos de cancelamento de todos os benefcios da famlia) IV Desligamento Voluntrio da famlia

5. Observao (Campo facultativo) Insira abaixo breve justificativa para a atividade de gesto de benefcios, citando os documentos comprobatrios (preferencialmente parecer da assistncia social ou de fiscalizao).

6. Responsvel no municpio pelo preenchimento

(Campo obrigatrio)

8. Responsvel no municpio pela autorizao

(Campo obrigatrio)

Nome completo:

Nome completo:

Assinatura

Assinatura

IMPORTANTE: caso seja necessrio encaminhar este Formulrio ao MDS, faa-o por meio de OFCIO de encaminhamento devidamente assinado pela autoridade municipal responsvel pelo PBF ou pelo Prefeito.
Ver modelo de ofcio em www.mds.gov.br/bolsafamilia

ATENO: Formulrios encaminhados ao MDS sem Ofcio no sero processados.