S.I.

PASCUAL-PASCUAL ORIGINAL

Evaluacin de la madurez para el dibujo en la infancia.

I. Desarrollo y validacin de un test grafomotor en la poblacin infantil normal
S.I. Pascual-Pascual
EVALUATION OF MATURITY IN DRAWING IN CHILDHOOD. I. EVALUATION AND VALIDATION OF A GRAPHOMOTOR TEST IN A POPULATION OF NORMAL CHILDREN Summary. Introduction. The tests for measuring the ability of a child for copy a drawing take no less than 15 minutes and require a direct attention to the patient. This makes them almost impossible to use in the neurological or paediatric consultation. Objective. In this report a new test of drawing copy, the grafomotor test, is presented. It is composed by 8 easy figures: diamond, stair, cross, flower, clock, house, cube and bicycle and the score method is simple. The progressive maturation of drawing in childhood and the reliability and validity of the test are studied. Patients and methods. Two studies were done: a) 210 children aged 5-12 (all the children belonging to two classes of every age ) of a medium-high socioeconomic level primary school made the test, remade it again after 24 hours, and them were scored blindly by a neuropediatrician and a school psychologist. b) 133 children (5-11 year-old) of a paediatric consultation of a medium-low socioeconomic level. Every child who wanted draw the test. Results and conclusions. 1. The score system proposed is easy and takes less than 1 minute to do. The perfect test get a score of 0, and the worst possible a score of 20; 2. Result show high reliability: interobserver Pearsons correlation coefficient r> 0.92, and reliability Cronbach alpha coefficient= 0.97; test-retest reliability r> 0,91 and alpha= 0,95. 3. It is a valid tool to measure visuomotor maturation in childhood. Average scores are different at every age until 11 years. 4. There is no difference in scores between children of the two socioeconomic levels studied. 5. The test is easy, and fast to do and to score. It takes 5-10 minutes and can be passed in the same neurological or paediatric consultation, while talking with the parents. Results depend on mental or drawing level, not on the socioeconomic status. 6. GT is, therefore, proposed as another tool to add to the neurological clinical examination. [REV NEUROL 2001; 33: 812-25] Key words. Childhood. Drawing test. Graphoconstructive disorders. Intelligence test. Learning disorders. Visuoconstructive disorders. Visuospatial disorders.

INTRODUCCIN La capacidad para dibujar es una funcin practognsica compleja, que se adquiere en la infancia y en la que influyen la percepcin visual, la integracin de las diferentes informaciones visuales (integracin visuomotriz), la aptitud prctica y la ejecucin motriz fina. La evaluacin de la misma es parte importante de la exploracin neuropeditrica. Es una prctica habitual en neurologa peditrica dejar dibujar al nio mientras se habla con los padres, y mediante el dibujo se valora informalmente, de modo cualitativo, su aptitud visuomotriz. La exploracin formal de esta funcin se realiza actualmente mediante un test que requiere atencin individual en nuestro medio, habitualmente con los tests de Bender [1,2] o la figura de Rey [3], con el examinador pendiente del nio durante el tiempo de ejecucin y con unas pautas de puntuacin que hace que todo el proceso ocupe al menos 15-20 minutos de tiempo total en la consulta. En estas condiciones, no es el neu-

Recibido: 22.05.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 16.06.01. Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Samuel Ignacio Pascual Pascual. Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. P. de la Castellana, 261. E-28046 Madrid. E-mail: ipascualp@hulp.insalud.es /pascuasi@ nacom.es Agradecimientos. Al Colegio St. Michaels de El Planto, Madrid, y especialmente a las psiclogas Pilar Ordez Palacios y Josefina Garca Berenguer, por su cooperacin y ayuda en la toma de la muestra escolar y en la correccin de los tests de los nios. A Rosario Madero, del Departamento de Bioestadstica del Hospital Universitario La Paz, por su asesoramiento y ayuda en los estudios estadsticos. 2001, REVISTA DE NEUROLOGA

ropediatra ni el pediatra, sino el psiclogo clnico, el encargado de estudiarlo. Sin embargo, el grado de informacin que podra proporcionar al neuropediatra en la consulta y no slo de la capacidad meramente caligrfica, sino tambin de la globalidad de las funciones practognsicas visuoespaciales, hace aconsejable emplearlo como una parte ms de la exploracin clnica de todo paciente. En este trabajo, resumen de una tesis doctoral [4], se propone un test de copia de dibujos simples que el nio puede realizar durante la entrevista a los padres, y que no precisa ms de 10 minutos. Ofrece la ventaja de su simplicidad y rapidez de ejecucin, as como la de ser ms atractivo que los tests habituales; con ello se evita que el nio se sienta examinado al realizarlo. Este test debe contemplarse como un aspecto ms de la exploracin clnica, tanto peditrica como neuropeditrica, como ocurre con la medicin del permetro craneal, la inspeccin de los rasgos fenotpicos, o la exploracin del tono muscular o los reflejos osteotendinosos. Se trata de la evaluacin somera de algunas de las funciones cerebrales corticales (funciones superiores). Son varios los tests desarrollados para el diagnstico del nivel madurativo del nio, entre ellos destaca, histricamente, el test del dibujo de la figura humana, de Goodenough (1926), que se ha utilizado tanto como test de madurez mental [5] como de personalidad. En nuestro medio, los ms empleados son el test de Bender, desarrollado por Lauretta Bender en 1938 [1,6], el test de Rey, creado por Rey en 1942 [3], y la prueba del desarrollo de la integracin visuomotora (PDIV), ideado por Beery en 1982 [7]. Todas la pruebas requieren que el nio copie figuras geomtricas y se puntan los fallos o aciertos. Las calificaciones se dan en puntuaciones directas o en estndar (media de 100 y desviacin tpica DT de 15).

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TEST GRAFOMOTOR (I)

Tabla I. Calificacin del test grafomotor. Instrucciones generales de la correccin 1. El nio puede repetir libremente las figuras, por propia iniciativa, no por indicacin del adulto. El adulto debe insistirle en que mantenga la atencin y complete el test. Se retira el papel a los 10 minutos. No se permite borrar 2. Se punta la mejor de las ejecuciones. No se tienen en cuenta las repeticiones ni las correcciones de las lneas 3. No se puntan leves errores en el paralelismo de las lneas Puntos Rombo 0. 1. 2. Escalera 0. 1. Perfecta o casi perfecta. Admite leve alteracin del paralelismo Alteracin solamente del grafismo. Mayor o menor nmero de peldaos, pero con correcta direccin de los mismos; o ngulos incorrectos, pero en direccin adecuada; o tamao diferente al de la muestra, en todo o en parte Distorsin de las formas. Direccin equivocada de los peldaos, horizontalidad o verticalidad de los mismos Perfecto o casi perfecto. Admite leve alteracin del paralelismo Desproporcin de las formas. Admite lados desiguales (>50% de la muestra), con mantenimiento de los ngulos Distorsin importante de lados y ngulos. Los ngulos difieren en ms de 30 de la muestra Ejecucin

2. Cruz 0. 1. 2. 3.

Figura 1. Test grafomotor.

Flor 0. 1.

Perfecta o casi perfecta. Admite nicamente leves diferencias de tamao de sus partes Diferencia de tamao y de ngulos. Diferencias del 50% o ms en el tamao del conjunto o de alguna de las partes. Leves alteraciones de los ngulos Distorsin. Asimetras y/o alteraciones importantes de los ngulos, o de la posicin de los brazos o tronco. Dos rectngulos superpuestos Gran distorsin. Cruz simple (de dos lneas), prdida de un hemidibujo, etc.

Otras pruebas de desarrollo infantil que califican especialmente los aspectos visuoperceptivos y/o de grafoconstruccin son: la prueba de desarrollo de la percepcin visual, de Frostig et al [8,9], y el test de las matrices progresivas de Raven [1012], que no es un test visuomotor sino de discriminacin perceptiva. En el adulto, diferentes pruebas exploran las funciones visuoconstructivas en dos dimensiones (dibujo), tanto mediante el dibujo espontneo como en la copia de varias figuras (test de Bender, figura compleja de Rey, la batera de Goodglass y Kaplan [13], el test de Barcelona [14,15]), como a travs del dibujo de una sola imagen (figura humana de una bicicleta) [16] o el dibujo de un reloj [17-19]. El test grafomotor (TGM) que aqu se presenta pretende facilitar: 1. El conocimiento y objetivacin de la aptitud grafomotriz, lo que constituye un aspecto parcial del nivel de la inteligencia no ligada al lenguaje (inteligencia no verbal), y 2. La colaboracin del nio en la consulta. Se exponen los resultados de la aplicacin del test a dos muestras de nios espaoles con nivel mental normal y diferente estrato socioeconmico, para demostrar la validez, fiabilidad y sencillez del test, caractersticas necesarias para que una prueba diagnstica sea til [20].
SUJETOS Y MTODOS El test grafomotor Consiste en la copia de las imgenes que aparecen en la figura 1, las cuales se ofrecen en una nica hoja y deben copiarse cada una al lado del modelo

2. Reloj 0. 1.

Perfecta o casi perfecta. Admite leve irregularidad del dibujo Alteracin de los detalles. Omisin o adicin de ms de dos ptalos, alteracin de la proporcin Sustitucin de los ptalos por lneas; gran simplicidad

Perfecto o casi perfecto. Admite omisin de ligeros detalles Omisin o leve distorsin de las formas. Falta de ms de cuatro detalles (nmero, aguja, etc.). Distorsin leve del crculo. Alteracin importante del grafismo pero sin distorsin de la figura Distorsin importante de las figuras

2. Casa 0. 1. 2. 3. Cubo 0. 1. 2. 3. 4. Bicicleta 0. 1. 2.

Perfecta o casi perfecta. Admite leve falta de paralelismo Perspectiva parcialmente dibujada. Ya se percibe la perspectiva del tejado o de la pared. Omisin de numerosos detalles Perspectiva ausente Gran distorsin. Expresin nicamente de una fachada o de varias partes disgregadas

Perfecto o casi perfecto. Lados casi paralelos Perspectiva ya esbozada. Tres cuadrilteros. Ya se observa perspectiva tridimensional en alguna arista Perspectiva ausente. Tres cuadrilteros. Se incluye tambin la figura hecha uniendo dos cuadrados, con las aristas traseras visibles Tres cuadrilteros disgregados, o figura con dos o cuatro cuadrilteros nicamente un cuadriltero

Perfecta a casi perfecta Omisin de detalles, desproporcin. Faltan ms de dos detalles, o desproporcin de las partes Distorsin. Cuadro abierto. Ruedas separadas del resto. Gran distorsin de la forma, aunque el cuadro est cerrado

20 puntuacin mxima total.

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Tabla II. Diseo de los estudios. Poblacin sana y de inteligencia normal. Estudios Poblacin de un colegio de nivel socioeconmico medio-alto Tipo Muestreo sistemtico, aulas de 5-12 aos. Dos tests. Correccin ciega por dos calificadores. Exclusin posterior de los casos de rendimiento bajo Muestreo abierto, sin seleccionar Exclusin posterior de los casos de rendimiento bajo Objetivos Elegir el mejor mtodo de puntuacin. Conocer la maduracin con la edad. Fiabilidad test-retest. Fiabilidad entre calificadores. Validez respecto a la edad Conocer el efecto del nivel social y econmico (comparacin de los resultados con el grupo anterior) Resultados Valores normales

Poblacin de consulta peditrica de nivel socioeconmico medio-bajo

Valores normales

Resultado final: Valores normales conjuntos. Curvas segn edad. Puntuaciones de desviacin (cociente grafomotor).

correspondiente: 1) un rombo simple, 2) una escalera con peldaos de subida y bajada, 3) el contorno de una cruz, 4) una flor con ocho ptalos y el tallo con dos hojas, 5) la esfera de un reloj con numeracin y agujas que sealan las dos menos cuarto, 6) una casa con fachada frontal y lateral en perspectiva tridimensional, 7) un cubo no transparente en perspectiva tridimensional, y 8) una bicicleta. Se eligieron estas ocho figuras por: 1. La diferente complejidad que representan para el nio en formacin; con ello se abarca la exploracin de habilidades, que el nio adquiere entre los 5 y 11 aos. Algunas de ellas, como el rombo y la escalera, habitualmente un nio las copia bien a los 5-6 aos; sin embargo, otras, como la casa y el cubo, requieren que el nio perciba la tercera dimensin en ellas y que haya madurado tambin su capacidad de expresarla sobre el papel, y esto tiene lugar ms adelante, entre los 7 y 9 aos. Por ltimo, otras, como la flor, el reloj o la bicicleta no precisan de la percepcin volumtrica y pueden copiarse antes; pero se componen de muchos detalles, que los nios ms pequeos pueden olvidar o no apreciar bien, y que los nios con dficit de atencin casi invariablemente olvidan si no se les insiste. 2. Ser atrayentes para los nios, aparentemente fciles de copiar, de modo que se sienten ms motivados a hacerlo que si fueran figuras abstractas. La colaboracin del nio en la exploracin es irregular, imprevisible, y cualquier prueba que se le proponga debe ser lo suficientemente simple, atractiva y rpida de completar para evitar su rechazo; asimismo, no debe verse influida por las habituales fluctuaciones de atencin y motivacin del nio. La hiptesis de partida es que, al ser relativamente simples, accesibles al nio y de corto tiempo de exploracin, sus resultados sern similares en diferentes condiciones de examen; ello permitir pasar el test en condiciones ms informales como, por ejemplo, en la misma consulta neurolgica y en presencia de los padres. Se ha prescindido del dibujo libre por diversas razones: 1. Hay amplias variaciones en el dibujo segn la creatividad del examinado, lo que produce apreciaciones ms variables de un calificador a otro y complica el proceso de puntuacin; 2. La mayor libertad del nio para aadir detalles hace que el grado de atencin en la prueba sea el factor ms importante en el resultado y, por lo tanto, tambin ser fuente de variabilidad de la puntuacin, y 3. Frecuentemente, tanto los nios normales como los nios con lesiones cerebrales sobre todo del hemisferio derecho [21] aprenden frmulas o estrategias de dibujo, automatizadas, que les permiten una buena ejecucin, pero fruto ms bien del aprendizaje del truco que de una verdadera maduracin visuomotriz. Un ejemplo tpico es que si a un nio con relativa inmadurez para expresar la tercera dimensin se le pide dibujar un cubo libremente, sin modelo, no tiende a representar el que figura en el TGM, sino que dibuja dos cuadrados y une sus respectivas aristas. Con esta estrategia o truco aprendido solventa las dificultades para plasmar la tridimensionalidad. Como se desconoca a priori la utilidad de la puntuacin numrica, se idearon cuatro modelos de puntuacin del test, de diferente complejidad en cuanto a su correccin, con intencin de escoger la de mayor sensibilidad y facilidad de uso. Los resultados obtenidos mostraron como ms til el mtodo de correccin ms simple, que punta entre 0 (el test perfecto) y 20 puntos (el peor posible), por

Tabla III. Normas para la realizacin del test en el grupo del aula. Distribuir una hoja con las ocho figuras y un lpiz a cada nio Se les dir que se fijen en todas las figuras y que deben copiarlas una a una, cada una al lado de la muestra correspondiente, lo ms exactamente posible a la muestra No deben dibujar figuras semejantes, sino exactamente las de la hoja. En especial, no deben hacer otro modelo de casa, ni un cubo en el que se vean las aristas traseras, ya que ste es mucho ms fcil de memorizar Es conveniente, aunque no obligatorio, que comiencen por el rombo y que continen por la escalera, cruz, flor, reloj, casa, cubo y bicicleta, por este orden Si alguno cree que no le ha salido bien cualquier figura, puede repetirla al lado del primer intento. No deben borrar nada. La decisin de repetirla ser, en cualquier caso, del propio nio No hay lmite de tiempo, pero se anotar si se emplean ms de 10 minutos Durante la copia es conveniente animarles, colectivamente, a hacerlo bien e insistirles en que pueden repetir las figuras que consideren imperfectas Al da siguiente, se repite el mismo test en una segunda hoja distinta

lo que se escogi como mtodo definitivo (Tabla I). En resumen, cada figura se punta segn el tipo de error de la copia y se calcula la puntuacin total del test con la suma de la puntuacin otorgada a cada figura. Los tipos de errores son, en sntesis: error de grafismo, error de distorsin de la forma y ambos errores. 1. Error de grafismo. Se refiere a las alteraciones que afectan nicamente a la perfeccin de los trazos del dibujo, sin alterar la forma global de la figura. Son errores en el tamao o en la proporcin relativa de las partes la copia es mayor o menor que la muestra, pero la figura se concibe y expresa adecuadamente como un conjunto; no se distorsiona ni desintegra en partes. La impresin que causa el dibujo es que el nio no tiene problema para percibir la figura, que la reconoce bien, pero tiene dificultad para dibujarla. Habitualmente reconoce que el dibujo est mal copiado, aunque no pueda remediarlo ni siquiera al repetirlo varias veces. 2. Error por distorsin de la forma. En este tipo de error, la dificultad no est nicamente en dibujar una parte concreta de la figura, sino toda ella en su conjunto. Las partes no se conectan o ensamblan bien, muestran direcciones incorrectas, se aaden excesivos elementos a la figura (perseveracin), etc. Generalmente, el nio no reconoce el fallo, no percibe bien la diferencia entre la muestra y la copia; se puede hablar, por lo tanto, de error de percepcin. Es, pues, una muestra de mayor inmadurez que el error del grafismo; por lo tanto, se le otorga una puntuacin ms alta. Se puntan, en general, con un punto, los errores de grafismo, y con dos, los de distorsin de la forma. La concurrencia de ambos tipos de errores no se penaliza ms, pues se asume que el error de distorsin abarca al error del

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TEST GRAFOMOTOR (I) porque en ellas se busca explorar la aptitud para percibir y copiar la tercera dimensin sobre el papel, funcin que requiere mayor madurez visuomotriz y que se alcanza a mayor edad, como se ver. En la figura 2 se muestran ejemplos de los errores de dibujo y la puntuacin que les corresponde segn los diferentes mtodos de puntuacin. El diseo general de los estudios realizados en la poblacin escolar normal se muestra en la tabla II. Estudio en una muestra de poblacin escolar normal Se pretendi conocer la pauta de maduracin del dibujo de los nios escolares mediante el TGM y estudiar la validez y fiabilidad de los mtodos de puntuacin propuestos. Se examin, en abril de 1986, a todos los alumnos de dos aulas de cada uno de los siguientes cursos: preescolar, 1., 2., 3., 4. y 5. de escolarizacin primaria o educacin general bsica (EGB) de un colegio normal, de enseanza bilinge espaol-ingls, situado al noroeste de Madrid. El colegio es privado, no subvencionado por el Ministerio de Educacin espaol. Todos los nios eran de raza blanca, espaoles, de edades entre 5 y 12 aos. El nivel socioeconmico de los alumnos era mayoritariamente medio-alto, en una escala de bajo-medio-alto. Los padres tenan formacin universitaria en su mayora al menos uno de ellos. El test fue realizado en grupo por todos los alumnos de cada aula y controlado por las psiclogas del colegio, con la ayuda de los profesores y con instrucciones muy concretas, que son las expuestas en la tabla III. Cada nio recibi una hoja con los dibujos (Fig. 1), que deba copiar lo mejor que pudiera. No poda borrar nada. En caso de que el resultado no le agradara, poda repetirlo cuantas veces quisiera, pero siempre a iniciativa suya, no por indicacin de las psiclogas o profesores. No obstante, durante la prueba, que duraba 10 minutos, los profesores les insistan en voz alta para que mantuvieran la atencin en la tarea sin olvidar detalles. Para valorar si el aprendizaje del test influye en el resultado, todos los nios repitieron la prueba al da siguiente, en las mismas condiciones. Se anotaron los siguientes datos en una hoja aparte: nmero del test (primero o segundo), nombre, edad (en aos y meses), curso, rendimiento escolar; en los de rendimiento bajo se distingui si se deba a trastornos de lectoescritura, de clculo, o si el rendimiento era globalmente bajo. Se anot, asimismo, si el alumno necesit ms de 10 minutos para completar el test. Los tests se puntuaron de modo independiente y sin conocer los datos de los nios, por un neuropediatra (primer corrector) y por un psiclogo escolar (segundo corrector). No pudo aplicarse un test mental a cada uno de los alumnos, pero, por las caractersticas exigidas de rendimiento escolar completamente normal, se puede estimar con bastante seguridad que la inteligencia de los nios incluidos era superior a un cociente intelectual de 85. Estudio del test en otra poblacin normal de diferente nivel socioeconmico Con la intencin de observar si el nivel social y econmico influye en la maduracin grafomotriz se realiz, en 1986, un estudio del test en una consulta peditrica de Alcorcn, una poblacin de la Comunidad Autnoma de Madrid; dicha consulta atenda a la poblacin del ncleo antiguo del pueblo, de nivel socioeconmico en el intervalo bajo y medio-bajo. Los padres haban cursado Educacin Primaria o Secundaria, en su mayora. En el estudio entraron todos los nios (consultantes o sus hermanos) que quisieron colaborar mientras esperaban la consulta peditrica. Los criterios de seleccin fueron: 1. Nios consultantes al pediatra, sus hermanos o acompaantes; 2. Edad de 5 a 12 aos, y 3. Rendimiento escolar normal. El test fue presentado por una enfermera, con las mismas indicaciones que en el estudio previo del colegio (Tabla II), y realizado por los nios individualmente, no en grupo, como ocurri en el colegio del estudio anterior, con independencia de su rendimiento escolar. Del mismo modo que en el estudio escolar, el nio poda repetir las figuras cuantas veces quisiera. Se les pregunt a los padres por la posible concurrencia de dficit de atencin, de trastorno de lectoescritura o de clculo, o por otros trastornos del aprendizaje o de la conducta. Cada nio realiz un solo test y lo corrigi nicamente un corrector, el primero (neurlogo pediatra) del estudio previo del colegio. Se corrigieron solamente los test de los nios cuyos padres indicaron que tenan un rendimiento escolar normal, insertos en el curso que les corresponda, sin haber

ROMBO Puntos

A 0

B 1

C 1

D 2

E 1

ESCALERA Puntos

A 0

B 1

C 1

D 2

E 2

CRUZ Puntos

A 0

B 1

C 2

D 3

E 2

F 3

FLOR Puntos

A 0

B 0

C 2

D 2

RELOJ Puntos

A 0

B 1

C 2

D 2

CASA Puntos

A 0

B 0

C 2

D 3

E 3

CUBO Puntos

A 0

B 1

C 2

D 2

E 2

F 3

G 3

H 4

BICICLETA Puntos

A 0

B 1

C 1

D 2

Figura 2. Ejemplos de dibujos y sus puntuaciones correspondientes.

grafismo. nicamente las figuras de representacin ms compleja (cruz, casa o cubo) ponderan ms de dos puntos en total. En el caso de la cruz porque, con la experiencia, se observa que hay amplios grados de distorsin, ms o menos graves, de esta figura bidimensional. En las figuras de la casa y del cubo

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Tabla IV. Distribucin por edad y sexo. Mujeres (n= 99) Edad (aos) 5,0-5,9 6,0-6,9 7 ,9 1 ,0-7 8,0-8,9 2 9,0-9,9 1 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 Varones (n= 111) Edad (aos) 5,0-5,9 6,0-6,9 7 ,9 ,0-7 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 N. 10 17 14 19 17 25 8 1 Porcentaje 9,09 15,45 12,73 N. 8 9 9 2 7 14 9 1 Porcentaje 8,16 9,18

Tabla V. Puntuaciones por grupos de edad. Grupo de edad Media DE N. 5,68 6,43 7 ,36 8,48 9,44 10,46 11,20 0,19 0,30 0,26 0,30 0,29 0,29 0,18 36 52 66 82 68 78 34 4 420 4,47 1.er corrector Media DE N. 12,47 9,62 7 ,0 3,35 1,66 0,72 0,62 2,48 3,59 3,7 1,78 1,18 1,13 0,87 36 46 62 82 64 76 34 4 4,55 404 5,04 4,62 2. corrector Media DE 12,67 10,50 7 ,98 4,98 1,88 0,70 0,53 2,46 2,26 2,66 2,81 1,35 1,03 0,81

(aos) 5-5,9 6-6,9 7- 7 ,9

19,39 8-8,9 22,45 9-9,9 17 ,35 14,29 9,18 1,00 10-10,9 11-11,9 12-12,9 Total N. tests

Tabla VI. Puntuaciones por cursos escolares. Grupo de edad Media DE N. 5,87 7 ,03 7 ,96 8,89 9,91 10,96 0,28 0,29 0,29 0,29 0,33 0,43 62 70 56 78 72 82 420 1.er corrector Media DE N. 11,66 8,76 3,61 2,63 1,35 0,44 2,75 3,22 2,02 1,59 1,20 0,77 60 62 56 76 68 82 404 2. corrector Media DE 12,03 9,47 6,59 3,03 1,31 0,46 2,47 1,86 2,61 1,84 1,13 0,78

Curso Preescolar 1. EGB

17 ,27 15,45 22,73 7 ,27 0,90

2. EGB 3. EGB 4. EGB 5. EGB Total

repetido ninguno y sin trastornos conductuales. Se excluyeron los nios con rendimiento escolar bajo. La muestra es de 133 nios, de edades entre los 5 y 11 aos. La correccin se hizo a ciegas. No se dispuso de estudios psicolgicos o psicomtricos de los nios. Todos los tests se calificaron y entraron en el anlisis. No se rechaz ningn test entre los nios de rendimiento escolar normal. La seleccin se hizo totalmente abierta, sin sesgo voluntario de seleccin por parte de los investigadores; pero pudo ocurrir un sesgo de entrada por parte del propio nio posiblemente los nios con menores aptitudes para el dibujo estuvieran espontneamente menos dispuestos a realizar el dibujo, autoexcluyndose del estudio. La muestra consta, proporcionalmente, de ms nios menores de 7 aos que de 8 aos en adelante, debido a que en aquella fecha las consultas peditricas atendan a nios hasta los 7 aos. MTODOS ESTADSTICOS Los clculos estadsticos se realizaron con la ayuda del programa SPSS para Windows, versin 6.1.2. Se calcularon los indicadores descriptivos ms habituales: medias, desviaciones tpicas (DT), varianzas y percentiles. Las variables estudiadas casi siempre son cuantitativas, bien con valores continuos o bien ordinales. Las comparaciones de resultados entre dos variables cuantitativas se llevaron a cabo mediante el anlisis de las medias de muestras independientes o de muestras pareadas, segn el caso, con la t de Student. Las comparaciones de ms de dos medias independientes se realiz por el anlisis de la varianza (ANOVA). Las relaciones entre dos variables cuantitativas se analizaron mediante el coeficiente de correlacin de Pearson con o sin control de factores y las relaciones entre varias variables cuantitativas, con la regresin lineal mltiple por pasos (stepwise).

Los estudios de fiabilidad del test se establecieron mediante el clculo del coeficiente alfa de Cronbach. Este coeficiente refleja el grado en que dos o ms escalas miden la misma caracterstica. Sus valores se sitan entre 0 (ninguna fiabilidad) y 1 (fiabilidad perfecta). Para la mayor parte de las pruebas de habilidades cognitivas y espaciales es aceptable el coeficiente de fiabilidad superior a 0,80 [22]. La transformacin de puntuaciones directas del TGM en cocientes de desviacin o cociente grafomotor (CG) (con puntuacin media= 100 y DT= 15) se realiz aplicando la frmula: CG= 100 + 15x (puntuacin directa media normal-puntuacin directa obtenida)/desviacin tpica de la muestra normal). RESULTADOS Muestra de poblacin escolar normal El objetivo era conocer los resultados del TGM en una poblacin con rendimiento escolar totalmente normal y el progreso de la maduracin grafomotriz con la edad. Por ello, se descartaron todos los sujetos de rendimiento escolar bajo y aquellos que por otras razones (absentismo, falta de atencin, etc.) no pudieron repetir o completar el test. Se excluyeron tambin los que tardaron ms de 10 minutos en completarlo. De los sujetos que realizaron la prueba, 210 cumplan los criterios definidos de rendimiento escolar normal, de realizacin de ambos tests completos (en total, 420 tests) y en tiempo no superior a 10 minutos; aunque uno de los calificadores rechaz por incompletos los tests realizados por ocho nios (total 202 nios, 404 tests). Se trataba de 111 varones (222 tests) y 99 mujeres (198 tests), con edades comprendidas entre los 5 y los 12,9 aos. En la tabla IV se muestra la distribucin de la poblacin estudiada en cuanto a la edad y al sexo; en la tabla V se recoge la puntuacin media y la desviacin estndar (DE) para cada grupo de edad, y en la tabla VI se reflejan los mismos resultados distribuidos por cursos escolares.

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TEST GRAFOMOTOR (I)

Tabla VII. Correlaciones entre edad, curso y puntuaciones. Coeficientes de correlacin (r) y significacin (p). Edad Edad Curso Puntuacin
p< 0,001 en todos.

Curso 0,9817 1,0000 -0,8440

Puntuacin -0,8361 -0,8440 1,0000

1,0000 0,9817 -0,8361

Tabla VIIIa. Comparacin de las medias por edades (primer corrector). Grupos 5 y 6 aos 6 y 7 aos 7 y 8 aos 8 y 9 aos 9 y 10 aos 10 y 11 aos 12,47 9,62 7 3,35 1,66 0,72 Medias 9,62 7 3,35 1,66 0,72 0,62 t 4,01 3,58 7 ,60 8,04 5,87 0,71 p <0,001 <0,001

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1
N= 16 20 18 34 38 28 44 38 34 34 28 50 18 16

Mediana y cuartiles Mujer Hombre

5 6 7 8 9 10 11

Edad

Figura 3. Dispersin de la puntuacin total, por sexos. Medianas, P25 y P75. <0,001 <0,001 <0,001 NS

NS: diferencia no significativa.

Tabla VIIIb. Comparacin de las medias por edades (segundo corrector). Grupos 5 y 6 aos 6 y 7 aos 7 y 8 aos 8 y 9 aos 9 y 10 aos 10 y 11 aos 12,67 10,50 7 ,98 4,98 1,88 0,70 Medias 10,50 7 ,98 4,98 1,88 0,70 0,53 t 4,17 6,46 7 ,89 9,68 7 ,37 1,30 p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 NS

NS: diferencia (de las medias) no significativa.

relacin de edad o curso y puntuacin del test es muy estrecha, con correlaciones negativas entre -0,83 y -0,84, respectivamente, p< 0,001 (Tabla VII). Los mismos resultados (relacin puntuacin-edad) se observan cuando califica el primer corrector (neuropediatra) (Tabla VIIIa), que cuando lo hace el segundo corrector (psiclogo clnico) (Tabla VIIIb). Hay diferencia estadsticamente significativa entre las medias de puntuacin de cada grupo de edades consecutivas entre los 5 y 10 aos (Tablas VIIIa y VIIIb), por lo que la sensibilidad del test para evaluar la madurez grafomotriz es muy alta. A partir de los 10 aos ya se alcanza bastante perfeccin en la copia y la diferencia entre las puntuaciones medias de los 10 y 11 aos deja de ser significativa. En la figura 3 diagrama de cajas, que excluye los valores atpicos y extremos se observa cmo las puntuaciones de los casos se agrupan en un estrecho intervalo. Los resultados indican, por lo tanto, que el test percibe el progreso de la maduracin visuoperceptiva y grafomotriz del nio normal. El curso escolar tiene una influencia superior a la de la edad en la maduracin grafomotriz (correlacin puntuacin-curso, r= -0,84) (Tabla VII). Aparte del efecto de la edad en la maduracin del dibujo, el curso escolar tiene su influencia, con r= -0,22 y significacin de p< 0,001. Sin embargo, no ocurre lo mismo en cuanto a la edad, la cual carece de efecto significativo sobre la puntuacin cuando se descuenta la influencia del curso escolar (p= 0,121). Comparacin de los resultados de ambos sexos En la tabla IX se observan los resultados de varones y mujeres distribuidos por grupos de edades. En la figura 3 se muestra grficamente el resultado de la puntuacin media y la dispersin por edades. nicamente se ofrecen las puntuaciones del primer corrector; las del segundo no muestran diferencias significativas. No existe diferencia significativa entre ambos sexos, ni en los coeficientes de correlacin entre la edad y la puntuacin, ni en las puntuaciones medias globales. Si analizamos por grupos de edades, las mujeres realizan mejor el test hasta los 9 aos inclusive, como ocurre con el test de Bender [2]. Las diferencias alcanzan significacin estadstica respecto a los varones (p< 0,01) solamente en el grupo de edad de 6 aos (Tabla IX). Analizados por cursos escolares, la diferencia es ms clara, tambin con significacin estadstica (p< 0,001), en el primer curso de escolarizacin primaria. Estos resultados expresan que la maduracin perceptivomotora es ms temprana en las nias. En los ltimos cursos, la tendencia se revierte y son los varones los que obtienen mejores resultados, aunque sin alcanzar diferencia significativa. Fiabilidad del test grafomotor

Tabla IX. Puntuaciones de ambos sexos, por edad. (Primer corrector). Varones Edad 5 a. 6 a. 7 a. 8 a. 9 a. 10a. 11a.
a

Mujeres DE 3,10 2,38 3,55 2,03 1,12 1,16 0,94 N. Media 16 18 38 44 34 28 18 11,81 7 ,72 6,68 3,34 1,50 0,79 0,72 DE 1,01 4,59 3,77 1,54 1,22 1,08 0,80

Diferencia p NS <0,01a NS NS NS NS NS

N. Media 20 34 28 38 34 50 16 13 10,62 7 ,43 3,37 1,82 0,68 0,50

Diferencia entre varones y mujeres, significativa.

Validez del test grafomotor Los resultados muestran que conforme aumenta la edad o el curso escolar, la puntuacin disminuye; es decir, se perfecciona la copia del dibujo. La

Para estudiar si el test proporciona medidas fiables, es decir, reproducibles, se analiza lo que ocurre: a) Cuando se repite el test al da siguiente, en qu medida el test se aprende y deja de tener utilidad con la repeticin (fiabilidad

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S.I. PASCUAL-PASCUAL

Tabla X. Comparacin del primer y segundo tests. Puntuaciones por grupos de edad. 1. corrector Grupo de edad 5 aos 1.er test 2. test 6 aos 1.er test 2. test 7 aos 1.er test 2. test 8 aos 1.er test 2. test 9 aos 1.er test 2. test 10 aos 1.er test 2. test 11 aos 1.er test 2. test 17 17 0,71 0,53 1,02 0,70 17 17 0,53 0,53 0,85 0,78 39 39 0,87 0,56 1,36 0,81 38 38 0,87 0,53 1,28 0,64 34 34 1,76 1,56 1,28 1,06 32 32 2,06 1,69 1,39 1,29 41 41 3,15 3,56 1,70 1,84 41 41 4,66 5,29 2,67 2,94 33 33 7 ,18 6,82 3,76 3,62 31 31 8,10 7 ,87 2,74 26 26 9,77 9,46 2,79 4,24 23 23 10,04 10,96 2,03 2,39 18 18 12 12,94 2,62 2,22 18 18 12,11 13,22 2,40 2,39 N. Media DE N.
er

Puntos

2. corrector Media DE

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5 6 7 8 9 Edad, aos 10

P5 P25 Media P 75 P95

11

12

Figura 4. Dispersin de la puntuacin total, por sexos. Medianas P25 y P75. 2,57 Tabla XII. Comparacin de las puntuaciones medias de ambos. N. 1.er test 1. test excepto 2. curso 1.er test del 2. curso 2. test 2. test excepto 2. curso 2. test del 2. curso
er

Diferencia -0,51 -0,13 -2,89 -0,51 -0,10 -3,07

DE 1,58 1,23 1,40 1,50 0,97 1,67

Error t 0,11 0,09 0,26 0,10 0,07 0,32

Significacin p< 0,001 NS p< 0,001 p< 0,001 NS p< 0,001

202 174 28 202 174 28

Tabla XI. Correlaciones de las puntuaciones de ambos tests, edad y curso escolar. 1.er corrector 1.er test 2. test -0,8531 -0,8358 -0,8393 -0,8334 2. corrector 1.er test 2. test -0,9019 -0,9039

Curso Curso Edad 1. corrector 1.er test 2. test 2. corrector 1.er test 2. test -0,9019
er

Edad 0,9817 1,0000

1,0000 0,9817

-0,8853 -0,8948

-0,8531 -0,8393 -0,8358 -0,8334

1,0000 0,9110

0,9110 1,0000

0,9366 0,9210

0,9180 0,9504

-0,8853

0,9366 0,9180

0,9210 0,9504

1,0000 0,9376

0,9376 1,0000

-0,9039 -0,8948

cin, de modo que al repetirlos en un breve lapso de tiempo los resultados cambian, pues son mejores que los del primer intento y no reflejan fielmente la cualidad que se pretende estimar. En otras ocasiones el resultado es variable en uno u otro intento por diferentes motivos, como colaboracin irregular, atencin variable, etc. Todos los alumnos repitieron la prueba al da siguiente en las mismas condiciones que en el primer intento, como se ha referido. Se trataba de valorar la influencia del aprendizaje en la realizacin del dibujo. Los resultados de cada uno de los tests se exponen en la tabla X. La comparacin de las puntuaciones medias globales no alcanza diferencia significativa (t= 0,29, p> 0,05 y t= -1,27, p >0,05 para el primer y el segundo calificador, respectivamente). Tampoco son significativas las diferencias de puntuacin analizndolas por cada tramo de edad. Hay una correlacin casi perfecta de las puntuaciones emitidas, tanto por un corrector como por el otro, al primer y segundo tests realizados por cada alumno (Tabla XI): 0,91 y 0,93, corregidos por el primer o por el segundo corrector, respectivamente (p< 0,001). Los coeficientes de fiabilidad alfa de Cronbach entre el primer y el segundo test son casi perfectos: 1. Calificados por el primer corrector, alfa= 0,9530, y 2. Calificados por el segundo corrector, alfa= 0,9662. Fiabilidad entre diferentes correctores Se analiza ahora la comparacin de las puntuaciones dadas por ambos examinadores. La diferencia media de las puntuaciones entre el primer y segundo corrector es de -0,51 puntos, tanto en el primero como en el segundo test, con significacin estadstica (Tabla XII). El primer corrector dio puntuaciones menores que el segundo. La diferencia, sin embargo, depende solamente del grupo de segundo curso de EGB segundo de escolarizacin primaria actual). Al excluir a los 28

N. 210 o 202; p< 0,001 en todos.

test-retest), y b) Cuando el dibujo lo corrigen diferentes profesionales (fiabilidad interobservador). Fiabilidad test-retest Con frecuencia, los tests cognitivos se aprenden parcialmente tras su realiza-

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TEST GRAFOMOTOR (I) alumnos de este curso, las puntuaciones de los dos correctores para ambos tests no son diferentes en el conjunto de los 174 alumnos restantes (Tabla XII). Como es lgico, el anlisis de las puntuaciones medias en el grupo de 28 alumnos de segundo de EGB muestra diferencias muy significativas (p< 0,001) entre uno y otro corrector. Se revisaron una por una todas las figuras del test en este segundo curso de EGB y se observ que las diferencias de puntuacin entre los correctores eran significativas (t >3) en la cruz, el reloj y la escalera, y, en menor proporcin, en el rombo. Estas son las figuras cuya correccin se define, tal vez, ms vagamente, pues se pueden prestar ms a que un corrector punte algunas pequeas deficiencias exclusivamente de la ejecucin del trazo (paralelismo, pequeas diferencias de tamao, etc.), que el otro corrector puede pasar por alto. La definicin ms precisa de los criterios correctores en ellas mejorara la fiabilidad entre correctores. En cualquier caso, y a pesar de estas diferencias, hay una excelente correlacin entre las puntuaciones dadas por ambos correctores a cada test: r= 0,9366 para el primer test y 0,9504 para el segundo, y an ms alta la fiabilidad (coeficiente alfa de 0,97, tanto para el primero como para el segundo test), lo que indica que los correctores valoran globalmente de modo muy similar los dibujos de los nios (Tabla XI). La conclusin es, por lo tanto, que hay una similitud muy alta entre las puntuaciones que dos diferentes calificadores (un neurlogo y un psiclogo escolar) dan al mismo test. Existe alguna diferencia en los tests de nios de segundo curso de EGB (7,5-8,5 aos) motivada al puntuarse o no algunos pequeos errores grficos. La fiabilidad interobservador en la aplicacin del TGM a personas con deficiencias psquicas, neurolgicas y mentales se estudiar en otro artculo [23]. Estudio de la importancia relativa de las diferentes figuras en la maduracin grafomotriz

Tabla XIII. Correlaciones entre las puntuaciones de las figuras. (En toda la muestra, primer calificador). n= 420 tests. Total Total Rombo Escalera Cruz Flor Reloj Casa Cubo Bicicleta 1,000 0,759 0,755 0,773 0,831 0,886 0,778 0,860 0,831 Rombo 0,759 1,000 0,579 0,560 0,587 0,631 0,508 0,602 0,563 Escalera 0,755 0,579 1,000 0,587 0,629 0,635 0,481 0,549 0,582 Cruz 0,773 0,560 0,587 1,000 0,651 0,640 0,540 0,564 0,616 Flor 0,831 0,587 0,629 0,651 1,000 0,716 0,554 0,638 0,664 Reloj 0,886 0,631 0,635 0,640 0,716 1,000 0,637 0,691 0,760 Casa 0,778 0,508 0,481 0,540 0,554 0,637 1,000 0,669 0,550 Cubo 0,860 0,602 0,549 0,564 0,638 0,691 0,669 1,000 0,667

En todas ellas, p< 0,001.

Tabla XIV. Resumen de la importancia relativa de las diferentes figuras, segn la edad. Edad Figuras a 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 . 8.
a

Cualquiera (5-12 aos)

5-5,9 aos

6-6,9 aos

7-7,9 aos

8-8,9 aos

9-9,9 aos

10-10,9 aos

11-11,9 aos

Reloj Cubo Cruz Flor Casa Escalera Rombo Bicicleta

Escalera Cruz Cubo Rombo Flor Casa Bicicleta Reloj

Bicicleta Reloj Casa Cubo Reloj Flor Rombo Casa Flor Cubo

Reloj Cubo

Cubo Casa

Cubo Casa Rombo Escalera

Cubo Casa Cruz Escalera

Bicicleta Reloj Casa Rombo

Escalera Cruz Bicicleta Rombo

Bicicleta Flor Cruz Bicicleta Cruz

Escalera Rombo Escalera Flor Cruz Cruz Flor Escalera

Orden decreciente de importancia. Test de regresin lineal mltiple por pasos.

Tabla XV. Poblacin de rendimiento escolar normal de la consulta de Pediatra. Edad 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos 10 aos 11 aos Total Sexo Mujer Varn Total 75 58 133 56,4 43,6 100,0 Frecuencia 19 38 35 12 18 6 5 133 Pct 14,3 28,6 26,3 9,0 13,5 4,5 3,8 100,0

Se estudia ahora el papel de cada figura en la calificacin global, con el objeto de conocer la importancia relativa de cada una y si, eventualmente, alguna de ellas puede sustituirse o suprimirse sin menoscabar el valor global del test, lo cual permitira simplificar el examen grafomotor. Como ya se ha indicado, la eleccin de las ocho figuras se tom por la diferente complejidad que representan para el nio en formacin. Por ello, cabe esperar diferente importancia de cada una de las figuras en la puntuacin global, con dependencia de la edad. Para conocer cules son las figuras verdaderamente importantes a cada edad, se analizan los resultados del estudio escolar realizado a 210 nios, con 420 tests. En la tabla XIII se muestran las correlaciones entre las puntuaciones de cada figura con las dems y con la puntuacin total. Todas las figuras tienen correlaciones significativas con las dems (r> 0,5 y p< 0,001) y en especial con la puntuacin total del test (r> 0,75 y p< 0,001), con la que todas correlacionan mejor que con cualquier otra figura. El resumen general de la importancia relativa de las figuras en cada tramo de edad se muestra en la tabla XIV, segn los resultados de la regresin lineal mltiple por pasos, de la que se concluye que: 1. La puntuacin de cada figura se correlaciona bien con la puntuacin total; ninguna de ellas sobra en el conjunto de nios de 5 a 12 aos. Sin embargo, algunas de las figuras ya son poco importantes a determinadas edades. El reloj, a partir de los 10 aos de edad, y, a partir de los 11, el reloj, el rombo, la flor y la bicicleta, ya no representan una significativa mejora en la apreciacin de la maduracin global; por lo tanto, podran suprimirse sin disminuir la agudeza diagnstica. Ello se debe

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Tabla XVI. Datos de puntuacin total, por tramos de edades. Edad 5 6 7 8 9 10 11 Total N. 19 38 35 12 18 6 5 133 Media 12,05 8,84 5,60 2,75 3,00 2,67 1,40 6,55 DT 5,59 3,41 3,41 1,71 2,68 4,08 1,52 4,82

Tabla XVII. Comparacin de las puntuaciones medias de grupos de procedencia. Edad 5-5,9 aos 6-6,9 aos 7-7 aos ,9 8-8,9 aos 9-9,9 aos 10-10,9 aos 11-11,9 aos N. colegio, n. consulta 36,19 52,38 66,35 82,12 68,18 78,6 34,5 Diferencia de la puntuacin media 0,4196 0,7733 1,4000 0,6037 1,3382 1,9487 0,7824 p 0,076 NS 0,309 NS 0,067 NS 0,277 NS 0,053 NS 0,296 NS 0,103 NS

Tabla XVIII. Comparacin del grupo de consulta peditrica con el grupo escolar. Variable dependiente: puntuacin Variables condicionantes: edad y procedencia 1= colegio, de nivel medio-alto; 2= consulta de pediatra, nivel medio-bajo Regresin mltiple por pasos sucesivos n= 553 Variables en la ecuacin Variable Edad Procedencia (Constante) R cuadrado 0,6259 0,6352 23,856814 B -2,124763 -1,137423 29,633 T -30,061 -3,758 0,0000 Significacin de T 0,0000 0,0002

Tabla XIX. Relacin de la puntuacin total con la edad y la procedencia (si se excluyen los casos con edades de 6 y 7 aos). Regresin lineal por pasos sucesivos Procedencia: 1= colegio de nivel medio-alto; 2= consulta de Pediatra, nivel medio-bajo Variables en la ecuacin n= 382 Variable Edad (Constante) R cuadrado 0,59850 B 2,043901 21,844013 T -28,879 33,651 Significacin de T 0,0000 0,0000

Variables que no entran en la ecuacin Variable Procedencia R cuadrado B -0,027940 T -0,922 Significacin de T -0,3571

Resultado: ambos factores (edad y grupo de procedencia) influyen sobre la puntuacin en el conjunto de todos los casos, aunque es muy superior la influencia de la edad.

Resultado: la edad es el nico factor significativo en la variabilidad de puntuacin, si excluimos los casos con edades de 6 o 7 aos.

a que a estas edades el nio ya dibuja perfectamente estas figuras, y dejan de puntuar. 2. La importancia relativa de las figuras vara mucho con la edad y con el curso escolar. Despus de los 8 aos o de tercero de EGB, las que ms influyen en la puntuacin total son el cubo y la casa, y, por lo tanto, son stas las ms tiles para evaluar la madurez o inmadurez grafomotriz. En los tres primeros aos (de 5 a 8 aos), ninguna de las figuras se mantiene de modo estable en las primeras o ltimas posiciones de importancia, por lo que puede decirse que ninguna de ellas tiene mayor precisin diagnstica; ninguna tiene especial relevancia diagnstica sobre las dems y la exploracin gana en precisin al mantener todas ellas y sumar sus puntuaciones. Aplicacin del test a una muestra abierta de nios con rendimiento escolar normal y diferente nivel socioeconmico Con intencin de observar si el nivel social y econmico influye en la maduracin grafomotriz, se realiz el segundo estudio en nios de una consulta peditrica de Alcorcn, una poblacin de la Comunidad Autnoma de Madrid, que atenda a la poblacin del ncleo antiguo del pueblo de nivel socioeconmico bajo o medio-bajo, menor que el del grupo escolar. Las caractersticas de la muestra se describen en la tabla XV y el resumen de las puntuaciones, por edades, en la tabla XVI. Como ocurre con el grupo del colegio, en este grupo la correlacin de la edad con la puntuacin total es buena (r= -0,6376; p< 0,001); es decir, conforme aumenta la edad, disminuye la puntuacin y se perfecciona la copia del dibujo.

La comparacin con los resultados de la poblacin escolar del estudio original se muestra en la tabla XVII comparacin de las puntuaciones medias de ambos grupos y en la tabla XVIII peso comparativo de la edad y del grupo de procedencia en la puntuacin total, mediante el test de regresin lineal por pasos. Las puntuaciones medias para cada grupo de edad de esta muestra estn entre la media 1 DT de las correspondientes al grupo escolar. No hay diferencia significativa entre las puntuaciones medias de uno y otro grupos de procedencia para cada tramo de edad (Tabla XVII). La tendencia de las diferencias se insiste en que no llegan a ser nunca significativas, puede parecer un tanto sorprendente: los nios de nivel socioeconmico ms bajo dibujan mejor obtienen menor puntuacin que los del colegio de mejor nivel socioeconmico, en edades menores de 8 aos. A partir de los 8 aos, las diferencias se invierten, aunque no alcanzan significacin estadstica. El anlisis de regresin lineal mltiple por pasos sucesivos entre las variables puntuacin, edad y procedencia, muestra que la variable de ms peso en la puntuacin es la edad, que representa el 62,59% de la varianza. La procedencia no condiciona una mayor o menor puntuacin, salvo en las edades de 6 y 7 aos (Tablas XVIII y XIX). En resumen, se puede concluir que: 1. Las puntuaciones del test en esta muestra se comportan, respecto a la edad, de modo similar a la muestra de la poblacin escolar, y 2. Las puntuaciones del grupo peditrico de Alcorcn estn dentro de los valores normales del grupo escolar. Las diferencias halladas no son significativas e indican que, en todo caso, la maduracin grafomotriz es ligeramente ms precoz en los nios de nivel socioeconmico ms bajo, igua-

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TEST GRAFOMOTOR (I)

Tabla XX. Datos de fiabilidad y validez de tests visuoperceptivos, motores o de inteligencia no verbal. Prueba de desarrollo Test de Bender de la integracin visuomotora (PDIV) 5-10 4-13 Prueba de destreza motora de BruininkOseretsky 4-13 aos Test de matrices Test de la progresivas de figura Raven humana de GoodenougHarris 6 a adultos 3 a 16 Prueba de Prueba de aptitud para el vocabulario aprendizaje en imgenes, de HiskeyPeabody Nebraska 3 a 17 2,5 a 18

Test grafomotor

Edad de aplicacin 5-12 Fiabilidad Test-retest r= 0,91 a 0,93.

r= 0,50 a 0,90 Alfa= 0,93 a 0,96 aos de edad) alfa= 0,77 (0,5 a 0,9) r= 0,79 a 0,99

alfa= 0,63 (inferior a los 6-7a 0,92

r= 0,71 a 0,93

alfa= 0,74

r= 0,62 a 0,85 0,70 a 0,80

Entre calificadores Validez respecto Test inteligencia

r= 0,94 a 0,95 alfa= 0,97

alfa= 0,58 a 0,99

r= 0,90 a 0,94

Con WISC: CIM: r= -0,60 a -0,72 CIV: r= -0,56 a -0,64 CIT: r= 0,55 a 0,67

Con WISC: r= 0,38 a 0,59 r= -0,48 (-0,19 a -0,66) Con test de Raven: r= 0,58 a 0,69 Con PDIV: Habilidad r= 0,65 (0,59 a perceptiva: 0,73). r= 0,80. Con Frostig: Bender r= 0,65 r= 0,47 (0,59 a 0,73) (0,39 a 0,56) lectura, clculo: lectura: r= 0,50 r= -0,40

r= 0,50 a 0,80

CIT: r= -0,45 Con CIM: a 0,80 Con r= 0,85 CIM no hay a 0,90 correlacin

Con CIT: r= 0,16 a 0,86 mejor que con CIM

Test de habilidad perceptiva

Test rendimiento Edad cronolgica Referencias r= -0,83

r= 0,30 a 0,60 r= 0,78 (0,57 a 0,86) [22,25] [10-12,22] [22,27]

r= 0,09 a 0,72 r= 0,30 a 0,60

r= 0,89 [1,2,22,24] [7 ,22,24]

[22,28,29]

[22,30-32]

lndose posteriormente; ello, salvo la influencia de un posible sesgo de entrada en el estudio de los propios nios participantes en el grupo de Alcorcn que fueran los nios ms dotados para el dibujo los ms motivados a entrar indica, en todo caso, que el resultado no es mejor en el nivel socioeconmico y cultural familiar ms alto. El test, por lo tanto, no mide adquisiciones pedaggicas, sino habilidades innatas en el nio. No obstante, esta conclusin precisara, para sostenerla, la realizacin de estudios ms amplios en otras poblaciones, con una diferencia socioeconmica y/o cultural ms grande que las aqu estudiadas. Se proponen como resultados normales definitivos los de la tabla A-I y la figura A1 del apndice final. Son los datos obtenidos al promediar cinco resultados: los cuatro del grupo escolar dos test de cada nio, calificados cada uno por dos examinadores y los del grupo peditrico. De este modo, en estos valores se tienen en cuenta las variaciones de calificacin de los diferentes correctores y todo el espectro de niveles sociales y econmicos. De haber escogido nicamente los resultados de la muestra del colegio, las puntuaciones medias no seran significativamente diferentes, pero sera menor la variabilidad normal, ya que la DT de las puntuaciones en cada grupo de edad sera menor. Si escogiramos como resultados normales la media de los cuatro tests escolares y la del grupo de la consulta peditrica, los resultados seran similares, con DT ligeramente menores. Al igual que en otros tests, se presentan las puntuaciones normales para cada edad en forma de puntuaciones directas (Tabla A-I y Fig. A1 del apndice) y en forma de puntuaciones tpicas (cocientes de desviacin o CG), calculadas como se ha referido en la metodologa con un valor medio de 100 y DT de 15. Las puntuaciones tpicas expresan ms fcilmente la comparacin con la normalidad (Tabla A-II).

DISCUSIN En este trabajo se validan los resultados del TGM, que consiste en la copia de ocho figuras geomtricas simples, familiares a cualquier nio, como medida de maduracin del dibujo en los nios con nivel mental normal. Se pretende ofrecer un instrumento para usar en la consulta, como un apndice de la exploracin clnica. Algunas de las figuras del TGM forman parte de diferentes tests de evaluacin del dibujo en nios o en adultos que se han comentado en la Introduccin (test del reloj, test de dibujo de una bicicleta, etc.). En nuestro test se ha simplificado la correccin. La validacin de los resultados en la poblacin escolar normal se llev a cabo mediante un examen a todos los nios de un grupo escolar, de 5 a 12 aos, con la nica condicin de que su rendimiento escolar fuera normal en opinin de los profesores y de los psiclogos escolares. Se trataba de un colegio con nios de un nivel social y econmico medio-alto, de modo que no representaba bien a la poblacin escolar madrilea. Por ello, se realiz otro estudio de una muestra de una poblacin peditrica madrilea de nivel social y econmico medio-bajo (barrio antiguo de Alcorcn). El muestreo de este ultimo fue abierto, pues se invit a participar a cuantos alumnos quisieron, pero slo se analizaron

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los tests de los nios con rendimiento escolar normal. No se rechaz a ningn nio. Como se muestra en los resultados, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos estudiados. En el anlisis conjunto de ambos grupos slo se observ una ligera diferencia en los nios de 6 y 7 aos, pero a favor de los del grupo de nivel medio-bajo; por ello, se concluye que se puede considerar a ambas muestras como representativas de la poblacin escolar de rendimiento normal. El test no aprecia diferencias que puedan atribuirse a distinto grado de estimulacin ambiental. Hubo otra diferencia en el examen de ambos grupos de nios: en el colegio se pas el test en grupo de aulas, mientras que a los nios de la consulta peditrica de Alcorcn se les examin uno a uno; no obstante, la enfermera de la consulta que hizo el test no estuvo constantemente con cada nio, de modo que el grado de atencin que recibi cada nio durante la copia fue similar en los dos grupos. En ambos casos, cada nio pudo repetir las figuras cuantas veces quiso, y slo se puntu la mejor de las copias. La impresin, por otra parte, es que no cambia significativamente el resultado al pasar la prueba en grupo o individualmente; tampoco vara al dejarle al nio repetir las figuras que l mismo piensa que ha copiado mal. Los resultados del test de Bender son tambin parecidos, al pasarlo individual o grupalmente (correlacin r= 0,75-0,87 [2]). El test es ms rpido y sencillo que la mayora de los empleados, y que se describen en la introduccin y en la tabla XX. Rara vez duran ms de 5-8 minutos, la correccin no lleva ms de un minuto y no exige especiales condiciones de examen. En la consulta neurolgica o peditrica, mientras se recogen los datos de anamnesis a los padres, el nio dibuja las figuras. De ese modo, adems, pierde el miedo a la consulta. Los nios lo aceptan muy bien. Fiabilidad En la poblacin con rendimiento escolar normal, el TGM se muestra fiable. Los dibujos se calificaron a ciegas por un neuropediatra y por un psiclogo escolar, sin que ninguno de ellos conociera dato alguno sobre los nios. En estas condiciones, la fiabilidad test-retest es muy alta (correlacin entre las puntuaciones de ambos tests: r= 0,91 a 0,93 y coeficiente alfa de Cronbach de 0,93 a 0,96), superior a la de los tests con los que puede compararse, como el test de Bender o la PDIV, y de otros tests de inteligencia no verbal (Tabla XX). Hay que tener en cuenta que la repeticin del mismo se llev a cabo con un solo da de intervalo, por lo que las posibilidades de que se recordaran detalles del test al repetirlo eran altas. Como comparacin, los datos de fiabilidad test-retest del Bender y de la PDIV mostrados en la tabla XX se estudiaron con varios das a varios meses de intervalo. No se han encontrado datos de fiabilidad y validez del test de la figura compleja de Rey en la literatura consultada. La fiabilidad test-retest del test de inteligencia de Wechsler, con perodo entre ambos tests de un mes, es de 0,95 (para el CIT), 0,93 (para el CIV) y 0,90 (para el CIM), y se incrementa la puntuacin del segundo test respecto del primero en siete puntos [21]. La fiabilidad test-retest del TGM en pacientes con trastornos neuropeditricos y/o psiquitricos es objeto de otra publicacin [23], y tambin es muy alta: correlacin de r> 0,92 y alfa de Cronbach de 0,98, al repetirlo en tan corto perodo como 15-30 minutos. Todo ello indica que el test no se aprende y que es tan til la

primera vez que se aplica como en las sucesivas; por otra parte, no hay variabilidad en la atencin que el nio le presta gracias a que es sencillo y corto, o bien, que si hay variacin de atencin, no afecta significativamente al resultado del test. La fiabilidad entre diferentes calificadores es tambin muy elevada en la poblacin escolar normal, con r= 0,94-0,95 y un coeficiente alfa de Cronbach de 0,97. Es similar o superior a la fiabilidad de los tests comparables (Tabla XX). En pacientes con trastornos neuropeditricos y/o psiquitricos tambin mostr una fiabilidad excelente (se muestran en otro artculo), con coeficientes r de ms de 0,92 y alfa de Cronbach de 0,98. La fiabilidad entre calificadores es menor en el grupo de nios normales menores de 8 aos, debido a diferencias en la puntuacin de la cruz, el reloj y la escalera, y, en menor proporcin, en el rombo. Estas son las figuras cuya correccin se define, tal vez, ms vagamente, pues son las que ms pueden prestarse a que un corrector punte algunas pequeas deficiencias de la ejecucin del trazo (paralelismo, pequeas diferencias de tamao, etc.), que el otro corrector puede pasar por alto. Validez Para que una prueba sea til como instrumento diagnstico debe ser, adems de fiable, tambin vlida, es decir, debe medir la cualidad que se pretende que evale; su resultado debe tener un significado prctico, aprovechable. Para demostrar la validez, el test debe compararse con otras pruebas ya establecidas que midan las mismas cualidades; en este caso, que midan nivel visuomotor o inteligencia. En las muestras estudiadas no se ha podido comparar el resultado del test con un test de inteligencia ello se realiza en una muestra de nios con enfermedades neurolgicas y psiquitricas diversas [23], ni pudo realizarse otra prueba visuomotriz. Se ha estudiado la validez respecto de la edad. Una prueba que estudia la maduracin que experimenta una funcin con la edad debe mostrar buena relacin de la puntuacin con la edad. Disponemos de este mismo dato en la prueba de desarrollo de la integracin motora (Beery), con correlacin r= 0,89, y en la prueba de destreza motora de Bruininks-Oseretsky (r= 0,57-0,86) [7,21,24,25]. En el TGM, la correlacin puntuacin-edad es muy similar (r= -0,83; p< 0,001) el coeficiente negativo se debe a que la puntuacin disminuye conforme aumenta la edad. La correlacin de la puntuacin con el curso escolar (r= -0,84) es similar e incluso ligeramente mejor. Se ha mostrado cmo las puntuaciones medias de cada una de las edades, desde 5 a 10 aos, es significativamente diferente de la del ao precedente y del siguiente, de modo que el TGM distingue bien la maduracin del dibujo ao tras ao. A este respecto, el test de Bender no distingue bien a nios normalmente capacitados despus de los 8 aos, ya que la mayora de los nios obtienen una calificacin casi perfecta en el test despus de esta edad. Importancia relativa de las diferentes figuras El anlisis de la importancia de las distintas figuras indica si son todas necesarias o no, y si, al depender de la etapa madurativa, se puede prescindir de alguna de ellas. El resultado es que hasta los 10 aos todas las figuras se correlacionan bien con la puntuacin total y que todas ellas tienen parte significativa en la misma todas entran en el test de regresin mltiple por pasos, de modo que la retirada de cualquiera de ellas disminuye la precisin diagnstica. A partir de los 10 aos se puede prescindir del reloj, y a partir de los

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11 se puede descartar tambin el rombo, la flor y la bicicleta sin perder precisin diagnstica, ya que para esta edad el nio normal ya las dibuja perfectamente. Sin embargo, estas figuras son tiles en el nio con dificultades visuomotrices [23], por lo que se recomienda mantenerlas. En el nio normal, despus de los 8 aos o del tercer curso de escolarizacin primaria, las figuras de mayor peso en la puntuacin total son el cubo y la casa, y, por lo tanto, son stas las ms tiles para evaluar la madurez o inmadurez grafomotriz. Hasta entonces, ninguna de las figuras tiene una importancia claramente mayor que las dems. La maduracin ligeramente ms precoz de las nias respecto de los nios se aprecia en el TGM, al igual que en el test de Bender [2]. En diferentes entornos culturales y raciales se pueden observar diferencias en la maduracin de las funciones [26]. Los nios de las minoras tnicas menos favorecidas tienden a tener menores puntuaciones en el test de Bender que los nios blancos, pero cuando se comparan a igualdad de cociente intelectual, los resultados no son diferentes entre ambos grupos [1,2]. Sera interesante confirmar este aspecto aplicando el TGM a nios de diferentes entornos culturales, por lo que se anima a los lectores a comprobarlo. En resumen: 1. Se ha diseado y se presenta en este trabajo el TGM para valorar la madurez del dibujo. Este test consta de la copia de ocho dibujos simples y un sistema de puntuacin para calificarlo. 2. Es un instrumento muy fiable para medir la maduracin normal del dibujo en la infancia, de los 5 a los 12 aos, porque muestra gran fiabilidad test-retest (alfa= 0,95), es decir, la repeticin de la prueba no altera los resultados, y una gran fiabilidad entre diferentes calificadores (alfa= 0,97). 3. Es un instrumento vlido para medir la maduracin del dibujo en la infancia, ya que diferencia significativamente la madurez normal de cada tramo etario desde los 5 a los 11 aos. 4. Es sencillo, rpido y cmodo de realizar. Puede hacerse en la misma consulta, mientras el clnico (pediatra, neuropediatra, neurlogo o psiclogo) recaba informacin de los padres.
Apndice. Tabla A-1. Puntuaciones normales del test grafomotor. Resultados en nios con rendimiento escolar normal. (Resultados medios de la muestra escolar (dos tests dos correctores) y de la muestra de la consulta peditrica. Edad 5 6 7 8 9 10 11 12 P5 7 4 1 1 0 0 0 0 P25 11 8 4 2 1 0 0 0 Media 12,46 9,7 7 ,07 4,07 1,91 0,78 0,63 0,25 P 75 14 12 9 5,5 2 1 1 0,5 P95 19 15 12 9 5 3 2 1 DT 3,34 3,21 3,39 2,47 1,55 1,34 0,92 0,46

Puede pasarse, asimismo, en grupo. La ejecucin no requiere ms de 5-10 minutos y la correccin 1 minuto. 5. Los resultados dependen del nivel madurativo del nio y no se influencian significativamente por el nivel social o econmico de la familia al menos si comparamos los niveles medio-bajo y medio-alto en nuestro medio. 6. El TGM se propone como una prueba ms a integrar en la exploracin clnica de la prctica peditrica y neuropeditrica, y como una prueba de deteccin rpida de trastornos visuoespaciales en la evaluacin escolar. En otro artculo [23] se muestra la fiabilidad y validez del TGM en el estudio de nios y adolescentes con diversos trastornos neurolgicos y psiquitricos, la comparacin con el test de inteligencia de Wechsler y la sensibilidad, especificidad y valores predictivos en el diagnstico de trastornos madurativos.
Tabla A-II. Transformacin en puntuaciones tpicas del test grafomotor (TGM). Cociente grafomotor (CG)= 100, DT= 15. Modo de clculo: obsrvese la fila de la puntuacin directa que ha obtenido en el TGM (primera columna). Bsquese la interseccin de esa fila con la columna correspondiente a su edad (aos ya cumplidos) y la cifra que figura es el cociente grafomotor (CG) que le corresponde; por ejemplo, para 13 puntos a los 7 aos corresponde un CG de 74 (lmite). Cociente grafomotor Puntuacin directa del test grafomotor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Media DT

5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos 10 aos 11 aos

156 151 147 142 138 134 129 125 120 116 111 107 102 98 93 89 84 80 75 71 66 12,46 3,34

145 141 136 131 127 122 117 113 108 103 99 94 89 85 80 75 71 66 61

131 127 122 118 114 109 105 100 96 91 87 83 78 74 69 65 60

125 119 113 106 100 94 88 82 76 70 64

118 109 99 89 80 70 60

109 98 86 75 64

110 94 78 61

9,7 3,21

7 ,07 3,39

4,07 2,47

1,91 1,55

0,78 1,34

0,63 0,92

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EVALUACIN DE LA MADUREZ PARA EL DIBUJO EN LA INFANCIA. I. EVALUACIN Y VALIDACIN DE UN TEST GRAFOMOTOR EN LA POBLACIN INFANTIL NORMAL Resumen. Introduccin. Las pruebas para valorar la madurez del nio para copiar un dibujo requieren al menos 15 minutos para realizarlas, y atender directamente al nio, por lo que rara vez se usan en la consulta neuropeditrica. Objetivos. Estudiar: a) la validez y fiabilidad de un test sencillo de dibujo a la copia, el test grafomotor, diseado para valorar la aptitud practognsica visuoespacial en la edad escolar, que consiste en la copia de ocho figuras simples: rombo, escalera, cruz, flor, reloj, casa, cubo y bicicleta. b) la maduracin progresiva de esta funcin en nios escolares normales. Pacientes y mtodos. a) Se examinaron 210 nios de 5-12 aos de un colegio normal de nivel social y econmico medio-alto. El muestreo fue sistemtico. El test se repiti al da siguiente. Todos los dibujos fueron puntuados a ciegas por un neurlogo y un psiclogo escolar. b) Se examinaron 133 nios sin seleccionar de una consulta peditrica de ms bajo nivel socioeconmico, con rendimiento escolar normal, para valorar si el nivel social influa en el resultado. Resultados y conclusiones. 1. El sistema de puntuacin es muy simple. Punta los errores, con un valor global entre 0 puntos (todas las figuras perfectas) y 20 (el peor resultado posible). La correccin es sencilla y precisa solo 1 minuto de tiempo. 2. Los resultados muestran alta fiabilidad. Diferentes profesionales dan puntuaciones similares al mismo test, y la repeticin del test no altera la puntuacin. La alfa de Cronbach de 0,97 y de 0,95 entre diferentes calificadores y entre test-retest, respectivamente. 3. Es un instrumento vlido para medir la maduracin

AVALIAO DA MATURIDADE PARA O DESENHO NA INFNCIA. I. AVALIAO E VALIDAO DE UM TESTE GRAFOMOTOR NA POPULAO INFANTIL NORMAL Resumo. Introduo. Os testes para avaliar a maturidade da criana para copiar um desenho requerem pelo menos 15 minutos para serem realizadas, e atender directamente a criana, pelo que raramente se utilizam na consulta de neuropediatria. Objectivo. Estudar: a) a validade e fiabilidade de um teste simples de desenho de cpia, o teste grafomotor, desenhado para avaliar a aptido practognsica visuoespacial na idade escolar, que consiste na cpia de 8 figuras simples: rombo, escada, cruz, flor, relgio, casa, cubo e bicicleta. b) o desenvolvimento progressivo desta funo em crianas em idade escolar normais. Doentes e mtodos. a) Foram estudadas 210 crianas com idades compreendidas entre os 5 e os 12 anos de um colgio normal de nvel social e econmico mdio-alto. A amostragem foi sistemtica. O teste foi repetido no dia seguinte. Todos os desenhos foram avaliados s cegas por um neurologista e por um psiclogo escolar. b) Foram examinadas 133 crianas de uma consulta peditrica de nvel scio-econmico mais baixo, com rendimento escolar normal, para avaliar se o nvel social influa no resultado. Resultados e concluses. 1. O sistema de pontuao muito simples. Pontua os erros, com um valor global entre 0 pontos (todas as figuras correctas) e 20 (o pior resultado possvel). A correco simples e demora apenas um minuto. 2. Os resultados mostram alta fiabilidade. Diferentes profissionais atribuem pontuaes similares ao mesmo teste e a repetio do teste no altera a pontuao. Alfa de Cronbach de 0,97 e de 0,95 entre diferentes qualificadores e entre teste-reteste, respectivamente. 3. um instrumento vlido para medir o desenvol-

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visuomotriz en la infancia (diferencia significativamente cada tramo anual entre 5-11 aos). 4. No hay diferencia entre los resultados de nios de diferente nivel socioeconmico. 5. Es sencillo, rpido y cmodo de realizar. Se hace en 5-10 minutos, y permite emplearlo en la consulta mientras se habla con los padres. Los resultados dependen del nivel madurativo-mental y no del nivel socioeconmico. 6. Se propone como una parte ms de la exploracin clnica neuropeditrica. [REV NEUROL 2001; 33: 812-25] Palabras clave. Nios. Test de dibujo. Test mental. Test psicomtrico. Trastorno grafomotor. Trastorno visuoconstructivo. Trastorno visuoespacial. Trastornos de aprendizaje.

vimento visuo-motor na infncia (diferencia significativamente cada idade entre os 5 e os 11 anos). 4. No existe diferena entre os resultados de crianas de diferente nvel scio-econmico. 5. simples, rpido e cmodo de se realizar. Faz-se em 5-10 minutos e pode ser efectuado durante a consulta enquanto se fala com os pais. Os resultados dependem do nvel de desenvolvimento mental e no do nvel scio?econmico. 6. proposto como mais uma parte do exame clnico neuropeditrica. [REV NEUROL 2001; 33: 812-25] Palavras chave. Perturbao grafomotora. Perturbao visuoconstrutiva. Perturbao visuo-espacial. Perturbaes de aprendizagem. Teste de desenho. Teste mental. Testes psicomtricos.

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