CUADRO DE MANDO INTEGRAL, HERRAMIENTA DE GESTIN ESTRATGICA PARA LOS HOSPITALES PBLICOS Vctor Osorio Poblete victor.osorio@isalud.org.es Madrid.

2006. 1 Introduccin - MARCO TEORICO El marco de trabajo que abordaremos para dar soporte o asistir a la consecucin de los objetivos esenciales del nuevo modelo de gestin hospitalaria, especficamente a los hospitales autogestionados en red (AER), es el modelo de gestin desarrollado por Kaplan y Norton, denominado Cuadro de Mando Integral o Balanced ScoreCard. Para ello, partiremos con una definicin de los aspectos bsicos e historia del Cuadro de Mando Integral(CMI), luego enunciaremos los elementos principales que lo componen y describiremos una metodologa propuesta Howard Rohm1 en cuanto a las etapas que se deben abordar para el diseo de un Cuadro de Mando Integral. Es importante conocer los aspectos bsicos sobre el Balanced Scorecard para entender de qu trata el modelo propuesto. Primero se ensea el enfoque tradicional, que no es ms que la visin de un modelo orientado a estrategia segn sus mismos creadores.

2. El Cuadro de Mando Integral o Balanced Scorecard Se trata de un nuevo concepto gerencial, destinado a mejorar el rendimiento de las empresas, a travs de la alineacin de sus procesos. El Balanced Scorecard (BSC) es una metodologa diseada para implantar la estrategia de la empresa, ha sido utilizada por reconocidas corporaciones internacionales las cuales han obtenido excelentes resultados, y desde su divulgacin en 1992 por sus dos autores Robert Kaplan y David Norton, ha sido incorporada a los procesos de gerencia estratgica de un 60%
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Howard Rohm es Director Ejecutivo del Balanced Scorecard Institute y consultor internacional

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de las grandes corporaciones en los Estados Unidos, extendindose su uso a varias corporaciones europeas y asiticas.

2.1 Qu es el Balanced Scorecard (BSC)? El Balanced Scorecard (BSC) sirve para reorientar el sistema gerencial y enlazar efectivamente el corto plazo con la estrategia a largo plazo, vinculando de manera interdependiente cuatro procesos o perspectivas: Financiera, Clientes, Procesos Internos, y Aprendizaje y Crecimiento. Los resultados deben traducirse finalmente en logros financieros que conlleven a la maximizacin del valor creado por la corporacin para sus accionistas. El Balanced Scorecard parte de la visin y estrategias de la empresa. A partir de all se definen los objetivos financieros requeridos para alcanzar la visin, y stos a su vez sern el resultado de los mecanismos y estrategias que rijan nuestros resultados con los clientes. Los procesos internos se planifican para satisfacer los requerimientos financieros y los de los clientes. Finalmente, la metodologa reconoce que el Aprendizaje y Crecimiento es la plataforma donde reposa todo el sistema y donde se definen los objetivos planteados para esta perspectiva.

La ventaja primordial de la metodologa es que no se circunscribe solamente a una perspectiva, sino que las considera todas simultneamente, identificando las relaciones entre ellas. De esta forma es posible establecer una cadena Causa - Efecto que permita tomar las iniciativas necesarias a cada nivel. El enlace de las cuatro perspectivas, constituye lo que se llama la arquitectura del Balanced Scorecard. 2.2 Elementos de un Cuadro de Mando Integral Continuando con el marco conceptual, a continuacin se describen brevemente los elementos principales que componen un Cuadro de Mando Integral.

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Misin Una declaracin de misin define el propsito principal de la empresa, o sea, por qu existe. La misin examina la razn de ser de la empresa ms all de solamente incrementar el patrimonio de los accionistas, y refleja las motivaciones de los empleados para trabajar en la empresa. Visin Qu queremos lograr? Hacia dnde va la empresa? Una declaracin de visin proporciona una imagen escrita de lo que la empresa quiere ser finalmente. Valores Los valores de una empresa son aquellos por los cuales se rigen sus normas de conducta en todos los niveles y la encaminan en la direccin al logro de su visin, con el constante cumplimiento de su Misin. Definicin y desarrollo de la estrategia La estrategia define de qu manera la organizacin piensa alcanzar su visin. Son los medios por los cuales se logran los objetivos a largo plazo(3 a 5 aos). Las estrategias de negocios incluyen la expansin geogrfica, la diversificacin, la adquisicin, el desarrollo de productos, la penetracin en el mercado, la reduccin de costos, etc Las Perspectivas La visin y la estrategia general de la organizacin se ordenan mediante el Cuadro de Mando Integral, alrededor de cuatro perspectivas bsicas: Perspectiva de aprendizaje y crecimiento, permite que la empresa se asegure su capacidad de renovacin a largo plazo, como mantener el conocimiento en las reas que se consideran competencias bsicas. Perspectiva interna, describe los procesos clave de la organizacin para satisfacer las necesidades de los clientes.

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 Perspectiva de clientes, conforma cmo se crea valor para los clientes, considerndose por algunos el centro del cuadro de mando. Perspectiva financiera, muestra los resultados de las decisiones estratgicas tomadas en las otras perspectivas al tiempo que establece varios de los objetivos a largo plazo. Estas diferentes perspectivas platean un equilibrio entre diferentes visiones. Las acciones planteadas en funcin de cada perspectiva, afectan y son afectadas por las acciones tomadas en funcin de las otras. La combinacin de estas cuatro perspectivas en un sistema integrado, compondrn nuestro Cuadro de Mando Integral ( figura 3.1)

Figura 3.1. Cuadro de Mando Integral Perspectivas

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A pesar de lo anterior, las perspectivas tanto en nmero, nombre y orden como en contenido pueden ser de muy diversa ndole en funcin del tipo de organizacin, del lenguaje y de la cultura habitual de la organizacin, del nivel dentro de la organizacin que se est tratando y de los objetivos que se persigan. Como veremos ms adelante, y dado el quehacer de una institucin sanitaria, se incorporarn 2 nuevas perspectivas: una relacionada con el rendimiento en los resultados especficos de la cadena de valor asistencial y al otra relacionada con los resultados en la sociedad. 2 Objetivos estratgicos: Los objetivos estratgicos definen Qu? se va a lograr y Cundo? sern alcanzados los resultados especficos, por medio del cumplimiento de la misin bsica. Establecen una direccin, ayudan a la evaluacin, producen sinergia, revelan prioridades, permiten la coordinacin. Deben ser desafiantes pero alcanzables, mensurables, consistentes, razonables y claros, y se refieren a reas estratgicas, relacionados con la misin y la instalacin y desarrollo de capacidades de gestin. Mapas Estratgicos: Es una representacin visual de las relaciones causa-efecto entre los componentes de la estrategia de una empresa. Proporcionan una manera uniforme y coherente de describir la estrategia de modo que se puedan establecer y gestionar objetivos e indicadores. Proporciona el eslabn que faltaba entre la formulacin de la estrategia y su ejecucin. Tambin se pueden definir como el conjunto de los objetivos estratgicos. Indicadores y sus metas: En cuanto a los indicadores o medidas, permiten evidenciar si se estn cumpliendo los objetivos, puesto que un objetivo que no dispone de un indicador para ser medido, no permite visualizar en qu medida est cumplindose con el objetivo.
Oteo Ochoa LA. El Cuadro de Mando Integral a nivel hospitalario basado en indicadores del modelo EFQM de excelencia. Gestin hospitalaria. 2002.
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El gran reto es encontrar relaciones causa-efecto claras y crear un equilibrio entre los diferentes indicadores de las perspectivas seleccionadas. No obstante, es difcil encontrar indicadores que midan perfectamente un objetivo, por lo que en muchos casos debe seleccionarse ms de un indicador. Se consideran dos tipos de indicadores: Indicadores o drivers de causa o inductores de accin (lead), su propsito es generar los comportamientos adecuados para canalizar los esfuerzos hacia el logro de la estrategia. Indicadores o drivers de efecto o impacto (lag), orientados a resultados, miden el xito en el logro de los objetivos del CMI sobre un perodo especfico de tiempo. Estos indicadores deben definirse de tal manera que midan lo ms claramente el objetivo al que estn asociados, y que permitan un seguimiento estratgico de los mismos. Por tanto, deben contener las metas intermedias correspondientes a cada periodo de medicin o hito, y debe asignarse un responsable de conseguir las metas establecidas y de evaluar su consecucin. Propuesta de valor Dado que el BSC ha de ser sencillo y fcilmente entendible, es clave seleccionar aquellos objetivos estratgicos de primer nivel que son prioritarios. Para ello, resulta de gran utilidad definir la propuesta de valor al cliente, es decir, lo que diferencia a nuestra organizacin ante los clientes. Diferentes gurs de la estrategia han distinguido formas de competir. Kaplan y Norton las resumen siguiendo las clasificacin de Treacy y Wieserman, en: Liderazgo de producto: se centra en la excelencia de sus productos y servicios, que ofrecen la mxima calidad y funcionalidad. Relacin con el cliente: se centra en la capacidad de generar vnculos con los clientes, para conocerlos y proporcionales productos y servicios adecuados a sus necesidades.

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Excelencia operativa: se centra en proporcionar productos y servicios a un precios competitivo para la calidad y funcionalidad que ofrecen. Iniciativas estratgicas Seguidamente, deben definirse las iniciativas o acciones estratgicas que permitirn alcanzar los objetivos y metas propuestos. El establecimiento de acciones requiere considerar el esfuerzo de implantacin y los beneficios que se obtienen de la misma. Estas iniciativas, indicadores y objetivos deben desplegarse e implantarse a travs de los mecanismos adecuados a los departamentos y a las personas implicadas en su consecucin, a travs de cuadros de mando departamentales e incluso personales, con lo que se consigue la alineacin de las personas clave de la organizacin con la estrategia. As, cada iniciativa, indicador y objetivo tendr su responsable a cargo que controlar su grado de cumplimiento. Asimismo, se debe proceder a llevar a cabo una alineacin de las herramientas de gestin a corto plazo (presupuesto anual, plan de gestin, etc.) con las directrices que emanan del sistema. Podemos ver, entonces, a partir de sus elementos, que el Cuadro de Mando Integral sirve para comunicar la Visin y Estrategia de la Organizacin, transformndola en acciones concretas, tal como se puede apreciar en la figura 3.2

Figura 3.2. Cuadro de Mando Integral. Transformando la estrategia a trminos operativos.

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Marco de Referencia Cuadro de Mando Integral Unir visin y estrategia en la actividad diaria

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3. Diseando e implementando un Cuadro de Mando Integral Habiendo descrito el marco terico y los elementos principales de un Cuadro de Mando Integral, estamos en condiciones de hacer un planteamiento concreto para la construccin del mismo. Existen muchas metodologas para implantar un Cuadro de Mando Integral, en este trabajo desarrollaremos la metodologa propuesta por Howard Rohm3, la que est compuesta por 2 fases: 1. Diseo de un Cuadro de Mando Integral 2. Implementacin de un Cuadro de Mando Integral. La primera fase, Diseo de un Cuadro de Mando Integral, se compone de 6 pasos, los que permiten desarrollar el Balanced Scorecard corporativo de alto nivel, y forma la base para el desarrollo de la fase 2: Implementacin de un Cuadro de Mando Integral. Pasos Fase 1: Diseo de un Cuadro de Mando Integral 1. Anlisis de la situacin actual. 2. Desarrollo de la Estrategia General de Negocio. 3. Descomposicin en Objetivos. 4. Creacin del Mapa Estratgico de la Organizacin: enlace de estrategias con objetivos. 5. Definicin de las Mtricas de Performance. 6. Identificacin y diseo de nuevas iniciativas. Paso 1) Anlisis de la situacin actual. Esta es la etapa inicial del programa, bsicamente implica ver dnde est ubicada la organizacin, y dnde es que se quiere llegar, a travs de la misma. Tpicamente puede incluir un anlisis FODA(Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas), un anlisis de mercado, un anlisis econmico-financiero de los ltimos 6 meses y un anlisis de capacidad operativa, que indique los recursos materiales, de infraestructura y humanos con los que cuenta la organizacin.

Building and implementing a Balanced Scorecard. Nine steps to Success. Perform. Volume 3, Issue 2.

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Este anlisis debe ser discutido al ms alto nivel, ya que ser la base de dos puntos del programa: a. El compromiso de inicio. b. La definicin de la Misin y Visin la Organizacin. Veamos en que consisten estos dos puntos: 1. El "compromiso de inicio", debe ser suscrito por todo el cuerpo directivo de la Organizacin, ya que de otra manera no tendra la fuerza necesaria. Entre los puntos a definir en este compromiso, estn asignar los recursos materiales y humanos para llevar a cabo el programa. Esto implica definir el equipo de trabajo, el lder y el sponsor(patrocinador-impulsor), los aspectos de infraestructura, y el financiamiento necesario. Otro tema muy importante, es definir la estrategia de comunicacin. Dicha estrategia es clave dado que debe contemplar, no slo la forma en que las comunicaciones se harn entre el equipo de trabajo y la direccin, sino cmo se va a distribuir el mensaje a toda la Organizacin. Es muy importante que toda la Organizacin este conciente que se va a iniciar este programa, que apunta a modificar y a mejorar el management estratgico, y que su colaboracin es muy valiosa. Adems la implantacin de un CMI, le va a dar a cada integrante de la organizacin una visin mas clara de a que apunta su trabajo, cul es su aporte a la estrategia general, y que tan bien lo est haciendo. 2. Para definir la Misin y Visin de la Organizacin, primero debe realizarse lo que se conoce como "Self assesment", es decir un anlisis de la situacin actual de la organizacin, del que se desprendern ciertas recomendaciones, para mejorar la debilidades encontradas. Estas sern las bases de las nuevas iniciativas. Este anlisis debe procurar identificar el propsito de la organizacin, cmo es el mercado en el que se desenvuelve, las necesidades que tienen los clientes, la posicin financiera y la capacidad operativa.

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Como resultado se debe poder definir la Misin y la Visin de la organizacin. La Misin es el propsito de la misma, es decir la razn de ser de la Empresa, y la Visin es el objetivo hacia dnde apuntan todas las acciones que se desarrollarn, es decir a dnde se quiere llegar. Paso 2) Desarrollo de la Estrategia General de Negocio. Una vez definidas la Misin y la Visin de la organizacin, se est en condiciones de definir la estrategia general del negocio, es decir los objetivos a largo plazo, entre 3 a 5 aos. La estrategia consistir en definir de qu manera la organizacin piensa alcanzar su visin. Un ejemplo de estrategias en una empresa comercial puede ser: Aumentar la capacidad operativa, Mejorar la eficiencia en los procesos operativos y Desarrollar nuevos Productos. En una institucin hospitalaria: puede ser: Asumir y aplicar los procesos de Reforma Sanitaria a nivel local: transformarse en hospital autogestionado y cumplir las metas de prestaciones AUGE (GES), Posicionar al Hospital en la comunidad y particularmente en los usuarios, como un centro de salud de alta calidad, Mejorar permanentemente el inventario de competencias tcnicas del personal del Hospital (clnicos y administrativos). A la vez que se plantean las estrategias, u objetivos a largo plazo, deben establecerse las metas numricas para estos objetivos. Por ejemplo, para el caso de Posicionar al Hospital, en la comunidad y particularmente en los usuarios, como un centro de salud de alta calidad, adems de la mera enunciacin, se debera indicar en que porcentaje se pretende evaluar nuestra participacin en los prximos 4 aos, por ejemplo: Disminuir en tanto % anual la tasa de reclamos o Realizar X encuestas anuales de satisfaccin. Cuando las metas son expresadas en porcentaje, no es lo mismo alcanzarla por que nuestra organizacin a progresado, o porque el mercado se ha contrado. Al momento de la definicin de la estrategia, entonces, es importante identificar la brecha entre la situacin actual y la visin que se quiere alcanzar, respetando tanto los valores de la organizacin, como lo que estn pidiendo nuestros clientes, y que pensamos que podemos satisfacer.

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Hay muchas herramientas que se pueden utilizar, entre ellas la matriz FODA de estrategias combinadas. Se parte de un anlisis FODA convencional, donde se identifican Fortalezas, Debilidades, Oportunidades y Amenazas, y luego por cada cruce de caractersticas, se elaboran las estrategias que aprovechan las oportunidades de mejora que brindan dichos cruces. Paso 3) Descomposicin en Objetivos. Definida la estrategia a nivel global, el paso siguiente es bajar los objetivos de largo plazo, a objetivos de mayor detalle y corto plazo. Las metas debern estar distribuidas en las cuatro perspectivas presentadas anteriormente: Finanzas, Clientes, Procesos Internos, Aprendizaje y Crecimiento. Sin embargo, a partir de ahora, incorporaremos al trabajo 2 nuevas perspectivas.

Rendimiento de resultados Balance Social

Kapplan y Norton plantean que para cada una de las perspectivas, existen ciertos objetivos comunes a la mayora de las organizaciones, y otros ms especficos, que dependern de la situacin en que se encuentra la organizacin, y del giro de negocio especfico de la misma. En este caso, los objetivos comunes corresponde a las reas claves o requisitos mnimos de los hospitales autogestionados, tanto para calificar como para mantener tal calidad. A continuacin veremos un poco ms en profundidad cules seran los temas estratgicos para cada una de las perspectivas: a. Temas estratgicos para la perspectiva Finanzas: En esta perspectiva, se debe apuntar a resolver la pregunta: Cmo debemos actuar para garantizar la suficiencia y sostenibilidad financiera, creando a su vez valor econmico para la institucin en trminos de crecimiento interno?

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Por lo tanto, en lneas generales trataremos de mejorar la gestin financiera del hospital. Esto se puede lograr mediante:

Proyeccin del flujo de gastos. Definicin y/o revisin mensual del arsenal Farmacolgico e Insumos Clnicos Revisin y seguimiento del proceso de generacin de programas mdicos (Instrumento de cobranza base) Revisin y Actualizacin de Aranceles de Atencin Cerrada.

b. Temas estratgicos para la perspectiva Cliente: Para evaluar cuales sern los objetivos a definir en este aspecto, deberemos respondernos la siguiente pregunta: Qu debemos hacer y cmo para satisfacer plenamente las necesidades y demandas de los usuarios? Deberamos tener en cuenta los siguientes aspectos relativos a la relacin de nuestra organizacin con los clientes y con el entorno:

Polticas de Calidad centradas en el paciente Coordinacin entre centros de salud Participacin en instancias consultivas ndice de satisfaccin Calidad de Vida

Existen adems ciertas caractersticas a tener en cuenta, y que estn relacionadas con lo que pensamos que el cliente valora de nuestra organizacin, y que llamaremos Proposiciones de Valor:

Atributos del Producto o Servicio Relacin con el Cliente

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Imagen y reputacin Servuccin

Debemos trabajar sobre estos cuatro aspectos de manera de poder definir cuales son los valores que el Cliente tiene sobre nuestra organizacin en estos aspectos. Es importante destacar que stas dimensiones de valor y su nfasis van a depender de las estrategia que aborde la organizacin, pudiendo ser tres y que son descritas por Treacy y Wiersema:

Estrategia de liderazgo de producto: Una empresa lder de un producto lo lleva al reino de lo desconocido, lo no probado, o lo altamente deseable. Estrategia de intimidad Cliente: Una empresa que valora la intimidad con los clientes crea vnculos con ellos; conoce a las personas a las que ofrece el servicio as como los productos y servicios que necesitan.

Estrategia operativa: Las empresas que operan de forma excelente proporcionan una combinacin de calidad, precio y facilidad de compra que nadie puede igualar.

En cuanto a la SERVUCCIN, debemos indicar que, siendo los establecimientos sanitarios empresas principalmente de servicios, stos tienen caractersticas particulares. Su caracterstica principal es la de ser intangibles, es decir, no podemos verlos ni tocarlos. Desde el punto de vista de su produccin, tienen las siguientes caractersticas:

Intangibles perecibles. No solo no se puede verlos ni tocarlos, sino que son fugaces. Un servicio generalmente se consume mientras se realiza, es decir, tiene alta caducidad. Mucho contacto con el cliente. La produccin del servicio se realiza a menudo con el cliente presente y partcipe en el proceso. No es posible inventariarlos. Por lo anterior, no es posible almacenados ni pueden estar disponibles para cuando se soliciten; hay que producirlos en el momento de la demanda.

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Menor tiempo de ejecucin. En general, y a diferencia de los bienes materiales, el momento de la necesidad percibida est muy prximo al de la demanda del bien. Intensivo en RRHH. Para la produccin de servicios, lo ms importante son las personas que constituyen el elemento ms relevante en la generacin del bien. ste no se almacena ni se transporta, a diferencia de los bienes materiales.

Calidad difcil de medir. Debido a que la calidad no es visible a simple vista, lo ms relevante es lo que percibe el cliente respecto del servicio. Los resultados son heterogneos, porque se trata de una actuacin que conlleva un componente muy personal asociado con quien lo produce.

El concepto de SERVUCCIN aporta una visin particular de la gestin de las empresas, que se contempla como el sistema de produccin del servicio, es decir, la parte visible de la organizacin en la que se producen, distribuyen y consumen los servicios. Esta es la propuesta de los profesores franceses Pierre Eiglier y Eric Langeard, autores del libro " SERVUCCIN. El marketing de los servicios". No hay en nuestro idioma espaol una palabra que designe el proceso de producir un servicio, por lo que los autores citados han optado por el neologismo SERVUCCIN. El gran aporte de este enfoque no es, desde luego, lingstico sino conceptual, pues pone el acento en la calidad de los servicios como resultante del sistema de SERVUCCIN, caracterstica diferencial cada vez ms importante para la supervivencia de las empresas. Haciendo una representacin simplificada de un sistema de SERVUCCIN, encontramos los siguientes elementos:

El cliente. El consumidor toma parte en la fabricacin del servicio. Es un elemento primordial y su presencia es indispensable. El soporte fsico. Se trata del soporte material necesario para la produccin del servicio y abarca elementos de arquitectura, equipamiento, uniformes, herramientas, insumos quirrgicos, etctera.

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El personal de contacto. Son las personas empleadas por la institucin que estn en contacto directo con los clientes. El servicio. Es el resultado de la interaccin de los tres elementos de base que son: el cliente, el soporte fsico y el personal de contacto.

Como podemos apreciar, existe una estrecha relacin entre las perspectivas mencionadas anteriormente y los elementos del sistema de SERVUCCIN. Por lo que es primordial establecer objetivos e indicadores precisos a esas perspectivas, entendiendo que la calidad del servicio es la resultante del sistema de SERVUCCIN. Este resultado constituye un beneficio que debe satisfacer la necesidad del cliente en cuanto se produce el servicio y no hay tiempo para hacer correcciones durante este proceso. Grficamente lo podemos representar como se muestra en la figura 3.3

Figura 3.3. Sistema de Servuccin

c. Temas estratgicos para la perspectiva de Procesos Internos: Para definir las estrategias de esta perspectiva, deberamos responder a: En qu procesos y operaciones debemos centrarnos con excelencia para aadir valor clnicoasistencial, organizativo, relacional y social al usuario?

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Las estrategias relacionadas con la perspectiva de los Procesos Internos, se definen en funcin de la cadena de valor del producto o servicio. La cadena de valor de los procesos internos de una organizacin est relacionada con el ciclo de vida del producto o servicio que ofrece la misma. Debe conocerse perfectamente la CADENA de VALOR de la organizacin, slo as se podrn detectar necesidades y problemas. Para el caso de un hospital, las actividades de los procesos a conocer dentro de la cadena de valor se relacionan con los Factores Productivos, Productos intermedios, Productos Finales y Resultado, lo que en su conjunto conforman el proceso productivo de un hospital. Existe un nmero de consideraciones organizacionales claves para construir una cadena de valor exitosa, estas incluyen:

Establecer objetivos comunes Manejar los flujos de informacin Evaluacin del desempeo La existencia de beneficios palpables para todos los implicados Construir confianza y establecer relaciones de trabajo cooperativas. Productos y/ resultados factibles de medir (mesurables)

Hoy cualquier organizacin puede ser descrita como un conjunto de procesos. Desde ese punto de vista el hospital puede ser concebido como un conjunto de procesos de distinto nivel que se pueden identificar en estratgicos, esenciales u operativos y de soporte. Para este anlisis, nos concentraremos en los procesos esenciales, que seran los que soportan el conjunto de competencias que justifican el ser del hospital. Los procesos esenciales en que hay que centrarse para aadir valor son los que se muestran en la figura 3.4, que corresponden a los procesos productivos de un hospital.

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Figura 3.4. Proceso productivo en el hospital

Un elemento relevante para esta perspectiva, es el desarrollo de Centros de Responsabilidad. Corresponden a una unidad organizacional (de gestin) que realiza y presta uno o varios servicios, los que pueden ser clnicos o de apoyo, dirigido por un responsable en quien se ha delegado un determinado nivel de decisin, sobre el uso de los recursos financieros, humanos y fsicos, para el logro de los objetivos del Centro y de la institucin. Tales centros de responsabilidad se caracterizan por:

Tienen un nico responsable Realizan una actividad homognea. Producto (final o intermedio) susceptible de ser medido. Se ajustan al modelo productivo del hospital o centro de salud. Deben tener un grado de autonoma y flexibilidad en el uso de sus recursos. Pueden identificar su demanda y a sus usuarios

A su vez, se clasifican en los siguientes tipos:

Estructurales o logsticos : Ej.: Administracin, manutencin, movilizacin, etc.

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Intermedios : Ej.: Servicios de apoyo diagnstico o tratamiento, laboratorio, imaginologa, farmacia, pabellones etc. Finales : Ej.: Servicios clnicos, de urgencia, de especialidades, ambulatorios.

Entendemos entonces, que la utilizacin de un sistema de control de gestin basado en centros de responsabilidad nos permite dotar a las diferentes unidades clnicas de una mayor autonoma de gestin y negociar peridicamente objetivos y presupuestos con sus responsables, as como evaluar peridicamente tanto los procesos como los resultados de la gestin de la unidad o Servicio. Como todo, existen factores de xito en la implementacin de un Centro de Responsabilidad, siendo uno de ellos: Incorporar la participacin de todo el equipo de trabajo sensibilizando a los participantes en la importancia de este para facilitar la mejora continua. A continuacin se presenta un 2 diagramas correspondientes a: 1) Modelo de contexto o base de implementacin un Centro de Responsabilidad; (figura 3.5); 2) Modelo de Centro de Responsabilidad especfico. (figura 3.6) .

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Figura 3.5 Modelo de base Centro de Responsabilidad. Fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile, 2006.

Figura 3.6. Modelo especfico de CR fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile, 2006.

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d. Temas estratgicos para la perspectiva de Aprendizaje y Crecimiento: Para poder establecer estrategias en esta perspectiva, debemos responder la siguiente pregunta: Qu factores son esenciales para impulsar las capacidades y competencias distintivas de la organizacin? Es claro que, si queremos implementar cambios en la manera de hacer las cosas, el personal debera contar con los siguientes requisitos:

Motivacin para realizar los cambios. Capacitacin para ejecutar las tareas apropiadamente. Recursos materiales para poder efectuar las tareas indicadas. Esto implica infraestructura mobiliaria, sistemas informticos adecuados, herramientas, uniformes, etc., etc.

De estos aspectos, el primero es fundamental. No podemos pretender clientes satisfechos, si primero no tenemos empleados satisfechos. Es por esto que esta perspectiva est ubicada en la base de nuestra pirmide de objetivos. La estrategia de Aprendizaje y Crecimiento define los activos intangibles necesarios para que las actividades de la organizacin y las relaciones con los clientes alcancen niveles de resultados cada vez ms altos. Existen tres categoras principales para esta perspectiva (figura 3.7)

Competencias estratgicas: Las habilidades estratgicas y el conocimiento que los trabajadores deben tener para apoyar la estrategia.

Tecnologas estratgicas: Los sistemas de informacin, base de datos, herramientas y gestin de contactos necesarios para apoyar la estrategia.

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Clima de accin: Los cambios culturales necesarios para motivar, respaldar y alinear los distintos niveles de la organizacin detrs de la estrategia.

Las estrategias de Aprendizaje y Crecimiento son el verdadero punto de inicio de cualquier cambio duradero y sostenible. Los equipos directivos reconocen rpidamente la importancia de esta perspectiva, pero generalmente no tienen un nivel muy alto de conciencia sobre la definicin o el logro de sus objetivos. Un diseo cuidadoso de las estrategias de Aprendizaje y Crecimiento es una oportunidad excelente para mejorar las posibilidades de una aplicacin exitosa de la estrategia.

Figura 3.7 Las Perspectivas de Aprendizaje y Crecimiento.

e. Temas estratgicos para la perspectiva de rendimiento de resultado(Outcomes Measures / Performace Drivers): Para definir las estrategias de esta perspectiva, deberamos responder a:

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Qu mtricas de resultado y de causa permiten conocer de forma apropiada el grado de excelencia y de valor del servicio al usuario? Indicadores de resultados con el rendimiento en los resultados especficos de la cadena de valor asistencial Estas mtricas ponderan el grado de consistencia en la cartera de competencias tecnolgicas y profesionales. Asimismo, informan del funcionamiento de las unidades de produccin y el valor aadido de sus procesos intermedios y finales, que expresan en ltima instancia el nivel de eficiencia organizativa. f. Temas estratgicos para la perspectiva de Balance Social:

Para definir las estrategias de esta perspectiva, deberamos responder a: Qu iniciativas se promueven para alinear los principios y valores de la misin institucional de la organizacin con los intereses de la comunidad y sociedad civil? Indicadores relacionados con los resultados en la sociedad. Estos indicadores definen el interface entre empresa y sociedad, y su grado de legitimacin. La contribucin de las instituciones a reforzar su funcin social, tanto a nivel interno, como preferentemente en su impacto hacia la comunidad, debe quedar recogida en mtricas que identifiquen y evalen este compromiso de institucionalizacin. Paso 4) Creacin del Mapa Estratgico de la Organizacin: enlace de las estrategias con objetivos. Una vez definidos los objetivos y las estrategias a largo plazo, dentro de cada una de las perspectivas, se debe hacer un anlisis para ver como cada uno de los objetivos va encadenndose, y afectndose entre s.

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Cuando tomamos una determinada decisin en uno de los aspectos, stas van afectando al resto de las dimensiones, en un efecto cascada. Para armar este mapa, vamos relacionando los componentes (objetivos), utilizando conexiones lgicas (si entonces) en las perspectivas correspondientes a cada uno de ellos. Estas relaciones luego servirn para determinar los indicadores y mtricas claves que nos dirn cuando una estrategia ha sido exitosa o no. En la figura 3.8 vemos el Mapa Estratgico de la Subsecretara de Redes Asistenciales

(Divisin de Gestin de la Red Asistencial) del Gobierno de Chile, que est enmarcado en la siguiente visin y misin. Visin: Lograr un Chile ms saludable con un sistema de salud que:

Sea capaz de anticiparse a los problemas sanitarios a travs de polticas y estrategias de promocin y prevencin. Que garantice a las personas el acceso a una atencin integral, oportuna y acogedora.

Misin: Mejorar el nivel de salud de la poblacin a travs de un sistema centrado en las personas, que controla los factores que afectan la salud y refuerza las redes asistenciales, con el fin de resolver oportunamente las necesidades de salud de la poblacin.

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Autogestin en Red

Figura 3.8. Mapa Estratgico de la Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud de Chile. 2006.

Como podemos apreciar, dentro de la perspectiva de procesos internos, se encuentra el objetivo estratgico Transformar la gestin Hospitalaria, tema que estamos tratando y que se enuncia para contextualizar y ubicarnos en el marco que se est desarrollando este trabajo. A modo de ilustracin, a continuacin presento un mapa estratgico que dise para un hospital, junto con sus objetivos estratgicos, objetivos que responden al objetivo general que es ser un Hospital Autogestionado en Red.(AER)

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Figura 3.8. Mapa Estratgico de un Hospital Autogestionado.

Durante el proceso de investigacin, he advertido que un nuevo concepto se ha estado desarrollando en torno a la gestin sanitaria, denominado Gobierno Clnico. En trminos generales, consiste en una propuesta innovadora que conceptualmente incorpora los principios ms avanzados de la gestin de las organizaciones y del buen gobierno de las mismas, en un marco de responsabilidad social ante la poblacin por la calidad y seguridad de los servicios del conjunto del sistema sanitario.4 Esta nueva propuesta, dada su corta vida, an no cuenta o no existe mucha claridad de cmo llevarla a cabo, ms an, cmo pasar de la definicin poltica y terica a la prctica clnica en las organizaciones es una de las principales cuestiones tratadas en la mayor parte de la reflexiones sobre el Clinical Governance.

Dra. Lola Ruiz Iglesias, Claves para la Gestin Clnica. 2004.

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Sin embargo, el modelo de gestin de los hospitales autogestionados tienen como base los principios del Clinical Governance, por lo que, como veremos en el prximo captulo, es viable pensar que incorporando los fundamentos de los hospitales autogestionados nos sirva para evolucionar o avanzar a esta nueva propuesta de gestin sanitaria. En el prximo captulo, Gobierno Clnico, adems de describir y detallar en qu consiste este nuevo concepto, se presenta una propuesta para su implementacin con los aportes de la metodologa del Cuadro de Mando Integral, ms especficamente, cmo las perspectivas, a travs de los objetivos estratgicos, colaborar para su buen desarrollo. Paso 5) Definicin de las Mtricas de Performance. Una vez construido el mapa estratgico, donde vemos como se relacionan cada uno de los objetivos, se debe analizar cules sern las mtricas o indicadores clave, que nos permitirn saber en que medida estamos alcanzando cada objetivo. Las medidas debern aportar algo a nuestro proceso de monitorizacin, en funcin de los objetivos tcticos y estratgicos definidos, de otra manera no tiene mayor sentido relevarlas. El proceso de definir estas medidas es un proceso iterativo, dnde por cada una de las relaciones y objetivos se pueden ir haciendo un listado, que luego se va refinando hasta quedarse con las ms significativas, o en su lugar pensar primero en las 5 ms importantes y luego ir ampliando el nmero. Todas las recomendaciones indican que no debera excederse de las 25 medidas, y que las mismas deben estar balanceadas entre las perspectivas en la siguiente proporcin:

22 % Financieras 23% - 25% Orientadas al Cliente 28% - 30% Procesos Internos 23% - 25% Aprendizaje y Crecimiento

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Tambin, y de acuerdo al estudio realizado para implantar un CMI hospitalario basado en indicadores del modelo EFQM de excelencia, donde se incorporan 2 nuevas perspectivas, la proporcin se distribuye de la siguiente forma: 6% 10% 21% 14% 35% 14% Finanzas Clientes Procesos Internos Aprendizaje y Crecimiento Rendimiento Asistencial Balance Social

Estas medidas, adems se deben estructurar en indicadores causa (porque afectan a otro objetivo con el que est relacionado), e indicadores efecto (que miden la consecucin de un objetivo). Es importante tambin que las medidas estn bien definidas, de tal manera que no importe quin realice la medicin, el valor obtenido sea siempre el mismo, y que sean correctamente entendidas en el marco de nuestra estrategia. Una cantidad de medidas excesiva, es un indicador de que no se est teniendo en cuenta los aspectos estratgicos, por cuestiones operativas. Paso 6) Identificacin y diseo de nuevas iniciativas. Este es el ltimo paso del proceso, consiste en definir cules van a ser las iniciativas y actividades a desarrollar para poder implementar nuestra estrategia. Las iniciativas estratgicas que se desprenden luego de aplicar sta metodologa, son ms acertadas y enfocadas que si simplemente tomramos acciones aisladas. Cada una de estas iniciativas estar unida a un conjunto de mtricas o medidas que permitirn saber la marcha de las mismas. Es importante que stas sean comprendidas como un medio para alcanzar los objetivos estratgicos, y no un fin en s mismas.

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En el siguiente cuadro(tabla 3.1) se puede ver un ejemplo relacionado con el mapa estratgico del Hospital.

Cuadro de Mando Hospital

Perspectivas Objetivos Indicadores Efecto Indica Causa Esta do Objetiv o Real Compa rativo Plan

Acreditacin Balance Social Chile Calidad

Participacin en el programa excelencia hospitalaria Participacin en el programa excelencia gestin de asistenciales de en redes de de

Cuenta Pblica / Relacin con los medios

N presentaciones

cuenta pblica a la comunidad .(Organizaciones Sociales) N de noticias Apoyo ento as y de positivas

Participacin y Dialogo Social

N Encuesta Calidad de Vida N y tipo de Campaas Sanitarias

reconocimi competenci

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Programas

de

comunitaria s nes sociales para desarrollo de iniciativas en marco trabajo colaborativ o un de el y de organizacio

voluntariado.

Equilibrio Financiera Financiero

(Gasto fuera de programa durante el mes)x 100 / total gasto de programa durante el mismo periodo.

Proyeccin del flujo de gastos. Definicin y/o revisin Mensual del arsenal Farmacol gico Insumos Clnicos. e

Mejorar Ingresos Propios

N de revisin y Actualizacin de Aranceles de N es Atencin de mensual Cerrada. actualizacion de precios de medicamento s e insumos mdicos.

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Optimizar Gastos en el 21 y 22.

(Gasto Total de la Institucin en el Subttulo 22)x100 / Gasto Total Asignado

Gasto total en subttulo 22, gasto asignado <= a 35%. sobre el

Informar, Evaluar, participar y empowerment.

N consentimientos informados N normas

de

Desarrollo de encuesta.

de a

Gestin OIRS Coordinaci n red asistencial

informacin paciente I/E. Clientes Continuidad asistencial

N de reuniones de coordinacin distintos niveles N de acuerdos con la red asistencial Establecer gestionar protocolos de referencia contrarrefere ncia y y

Comunicacin paciente/familia r y Equipo mdico Benchmarking Clnico Resultado rendimiento

N paciente/familiar

de

Implement ar, difundir y N procesos para lograr y eficiencia efectividad. de Plan estratgico para la comparaci n continua aplicar normas.

que conoce equipo mdico.

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N procesos

de

de

las

prcticas y resultados propios con los mejores en distintos lugares a de y los

identificados con mejores prcticas (resultados) de hospitales comparar. N procesos mejorados las Compromisos de Gestin % aumento de Mayor adaptados a mejores prcticas.

Compromis o Gestin: Transform acin de la Gestin Hospitalari a Responsabili dad Calidad mejora continua Eficacia de la prctica mdica Informacin, conocimiento y aprendizaje Cultura estndares y Consolidar estructura para que y Identificar elementos y actividades para desarrollo e implementa cin GC. del el de

Ciruga

Ambulatoria (CMA) % aumento de UPC en establecimientos que cuenten (UCI) y (UTI) acreditadas. Desarrollo de Gobierno Clnico

Procesos Internos

Gestin de Procesos Clnicos y de

N de carteras de prestaciones priorizadas

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Clnicos y de Apoyo

de

productos

para

que

intermedios y finales identificados N de procesos clnicos protocolizados

servicios Clnicos funciones como Centros de Responsab ilidad

Gestin por Proceso

de

procesos y

Establecer mapa procesos claves de

Identificados documentados % de

procesos y estandarizaci n productos intermedios y finales.

rediseados mejorados

Aprendizaje y crecimiento

Docencia y Formacin

plantilla

que en de

Establecer Plan continua de formacin

participa actividades formacin

% mejora alcanzado % cumplimiento criterios seleccin Herramientas y tcnicas de apoyo a la prctica clnica y de gestin Nivel implantacin Historia Clnica % cuadro de integral. Arquitectura tecnolgica N de sistemas de Informacin operando InterDesarrollo de Plan Estratgico avance mando implementacin de Desarrollo de Plan Estratgico de TI.(Plan Director)

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Desarrollo de estndares de comunicacin Comunicacin Interna % de funcionarios informados

Estratgico de TI.(Plan Director) Elaboraci n Plan de Comunicac in

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Conclusin Bsicamente el Cuadro de Mando Integral es una herramienta de Gestin Estratgica, y como tal es mucho ms que los sistemas informticos que sirven de apoyo al mismo. En este captulo hemos visto como un Cuadro de Mando Integral puede ayudar a una empresa u organizacin a clarificar sus objetivos de largo plazo, comunicarlos a toda la empresa y traducirlos en acciones concretas. El objetivo ltimo es cumplir siempre con la Misin que se ha establecido, y tratar de alcanzar su Visin. Como pudimos ver tambin, durante el diseo del Cuadro de Mando Integral, se trata principalmente de enfocarse en definir que informacin debemos poseer para poder controlar las medidas que formaran nuestro CMI. Es importante aclarar que el objetivo de este trabajo no es proponer ni desarrollar indicadores, puesto que sera muy pretencioso de mi parte ya que stos deben, primero, ser objeto de un anlisis mayor por parte de los clnicos y alta direccin del hospital, junto con un trabajo de cada grupo funcional definido para tal efecto, y porque el objetivo del trabajo consiste en plantear las consideraciones o requisitos mnimos para una exitosa implantacin y explotacin. Las siete causas del fracaso en la implementacin del Balanced Scorecard 5 1. Carencia de Liderazgo y Visin Estratgica. 2. Un largo proceso de implantacin,"Lo mejor como enemigo de lo bueno". 3. Considerar el Proceso como Esttico y no Dinmico: El dilogo estratgico 4. Sinergia con Iniciativas existentes 5. Vinculacin dinmica entre estrategia, presupuesto y acciones estratgicas: El balance entre la estrategia, el control y la comunicacin. 6. Automatizacin del Balanced Scorecard 7. El Balanced Scorecard como motor de cambio

Balanced Scorecard e Innovacin Estratgica. Jess R. Snchez Martorelli. NRG consultores.

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