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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

SALUD
SERIE
TECNOLOGAS EN SALUD

VOLUMEN

TELEMEDICINA

SECRETARA DE SALUD

Pgina en blanco

Pgina en blanco

Secretara de Salud
Subsecretara de Innovacin y Calidad
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Serie TECNOLOGAS EN SALUD

VOLUMEN 3 TELEMEDICINA

Pgina en blanco

Secretara de Salud
Subsecretara de Innovacin y Calidad
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Secretario de Salud

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos


Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Dra. Maki Esther Ortz Domnguez


Directora General CENETEC

M. en C. Adriana Velzquez Berumen


Directora de e-salud

Ing. Nancy Gertrudiz Salvador


Subdirector de Telemedicina

Ing. Adrin Pacheco Lpez

En la elaboracin de este trabajo participaron: Dra. Guadalupe Aparicio Gmez Ing. Moiss Beltrn Barrn Ing. Ana Luisa Chico Fernndez Ing. Nancy Gertrudiz Salvador Ing. Adrin Pacheco Lpez Lic. Alejandra Prieto de la Rosa Ing. Karen Zulema Snchez Argelles Lic. Miriam Silva Flores Dra. Linda Michelle Silva Lira Dr. Hugo Torres Rodrguez

DR SECRETARA DE SALUD SERIE: TECNOLOGAS EN SALUD Volumen 3, Telemedicina Primera edicin, 2007 Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Av. Reforma No. 450, piso 13, Col. Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06600, Mxico D.F. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico Obra completa ISBN 978-970-721-477-4 Volumen 3 Telemedicina ISBN 978-970-721-480-4 Diseo: M. Isela Rivera Ramos

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Introduccin SECCIN 1 RECOMENDACIONES PARA LA OPERACIN DE SISTEMAS DE TELEMEDICINA Antecedentes Qu es la Telemedicina? Implicaciones de la Telemedicina Posibles Ventajas y beneficios de la Telemedicina Retos de la Telemedicina Requerimientos Operacionales Componentes de la Red de Telemedicina Interconexin de Centros Consultantes y de Referencia Unidades Mdicas Teleconsultorio Perifricos Mdicos Modelos de Equipamiento en las Unidades Mdicas Servicios de Telemedicina Proceso de Teleconsulta Requerimientos de Horario Tele-educacin Aspectos Tcnicos Red de Comunicaciones Compresin de datos Transmisin y Recepcin Sistema de Videoconferencia Marco de la Telemedicina en la Secretara de Salud de Mxico Propuesta para pertenecer a la Red de Telemedicina Perfil del personal de Telemedicina Referencias SECCIN 2 TELE-CARDIOLOGA Introduccin Antecedentes Definicin Proceso de consulta de Tele-cardiologa Aspectos tcnicos Estructuracin de la Consulta de Tele-cardiologa Seleccin y validacin de equipos Estetoscopio Digital y Fonocardiograma Radiografa de Trax Electrocardiografa Procedimiento para el registro de Electrocardiografa
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Interpretacin de las tiras de ritmo: mtodo de ocho pasos Reporte del estudio Estetoscopio Digital Procedimiento para la auscultacin cardiaca Referencias SECCIN 3 TELE-DERMATOLOGA Introduccin Antecedentes Definicin Componentes Esenciales en tele-dermatologa Historia Clnica Imgenes Adquisicin de imgenes Aspectos tcnicos Almacenaje, envo y recepcin Visualizacin de las imgenes Tele-consulta Tipos de tele-consulta en dermatologa Proceso de consulta de Tele-dermatologa Documentacin del servicio Tele-educacin DICOM Referencias SECCIN 4 TELE-RADIOLOGA Introduccin Tendencia de la Imagen Digital en Medicina Definicin de Tele-radiologa Radiologa Digital Componentes del Sistema de Tele-radiologa Elementos bsicos de un sistema de Tele-radiologa I. Adquisicin de Imgenes II. Monitores Sistemas de Representacin de las imgenes III. Redes de Comunicaciones IV. Seccin de Interpretacin Requisitos especficos de un Sistema de Tele-radiologa Redes para Tele-radiologa Arquitectura Cliente - Servidor Arquitectura Distribuida Digitalizadores Escner radiogrfico, especificaciones tcnicas
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Radiografa computada Recursos Humanos Central de Archivos Requerimientos generales Seguridad de los Sistemas Tele-Radiologa Inter-Institucional Costo Efectividad en Tele-Radiologa Principios de los Rayos X Aspectos Mdicos Mamografa Convencional Ecografa Impedancia Conductividad Elctrica Referencias SECCIN 5 TELE-ULTRASONIDO Introduccin Procedimientos clnicos y requerimientos Requerimientos operacionales Calificacin del sitio Calidad de servicio Documentacin y almacenamiento Flujo de trabajo Modos de operacin de tele-ultrasonido Modo no -operacional Modo operacional Red de rea local (LAN) Red de rea Amplia (WAN) Referencias Anexos Glosario

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Introduccin
En 1970, comienzan los servicios pblicos de videoconferencia, en 1979, se lanza la primera red comercial de servicio celular y en 1994, aparece el primer navegador comercial de Internet Netscape marcando el comienzo de la era del uso masivo de las computadoras personales. Los primeros programas nacionales de servicios de salud electrnicos que consideran la aplicacin de la telemedicina surgen en 1993 y Mxico lanza el primer programa sectorial de telemedicina en 2002. Actualmente existe un reconocimiento generalizado que el uso de las tecnologas de la informacin y comunicaciones son un recurso potencial para lograr la transformacin radical que requieren los sistemas de salud en el mundo, adems que facilitan la preparacin de los servicios de cuidado a la salud para los retos epidemiolgicos del futuro y los problemas an no resueltos. Sin embargo, la adopcin adecuada y exitosa de las tecnologas mencionadas requiere que dentro de los procesos de diseo e implementacin se consideren las necesidades reales de la poblacin y de los profesionales relacionados de tal manera que se pueda brindar un soporte y entrenamientos adecuados.1 Dentro de esta transformacin se incluye un gran desafo, el desarrollo de nuevos procesos, nuevas habilidades de los usuarios y los profesionales de la salud que permitirn modificar la prctica mdica cotidiana en los diferentes niveles de atencin, sin alterar sus fines de conservar la salud o restaurarla. Actualmente en Mxico, diversos servicios estatales de salud han puesto en marcha iniciativas encaminadas a desarrollar los servicios de teleconsulta dirigida a la poblacin ms vulnerable, resulta de dichas experiencias que es necesario tomar siempre en cuenta las condiciones reales de la poblacin, de los profesionales o tcnicos de salud ubicados en dichas comunidades. La tecnologa para solventar los problemas de comunicacin de estas ubicaciones a los centros hospitalarios y especializados existe, el reto radica en disear adecuadamente las soluciones que apoyen la resolucin de los problemas locales de salud. No se trata de estar a la moda, por el contrario se trata de realizar una explotacin racional de los recursos de salud humanos y tecnolgicos. El desarrollo de programas de telemedicina en Mxico no slo requiere del gasto en capital, al mismo tiempo y con mayor peso requiere de una inversin de tiempo para su correcta planeacin y organizacin, en el caso de la medicin resultados, debemos recordar que este tipo de programas son de mediano y largo plazo. Existen algunas iniciativas en Mxico que consideran la mayor parte de los aspectos que requiere iniciar un programa de telemedicina, por lo que el desarrollo de estos servicios de manera adecuada y organizada en nuestro pas es an incipiente. El objetivo que persigue el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud con el presente documento es proporcionar un marco de referencia a todos aquellas personas interesadas en la prctica de la telemedicina. Este documento es resultado de una revisin documental internacional, del seguimiento de algunos programas estatales de telemedicina y de diversas visitas realizadas a los estados del pas donde ha comenzado la adopcin de estos servicios. Agradecemos a todas aquellas instituciones y personas que han participado, colaborado y compartido sus experiencias con el equipo de trabajo del CENETEC y de manera particular con la Direccin de e-salud ya que han hecho que esta publicacin sea una realidad. Deseamos que este documento sea de utilidad y esperamos con gusto la retroalimentacin de los lectores.
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Digital healthcare: the impact of information and communication technologies on health and healthcare. The Royal Society-2006

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SECCIN 1 RECOMENDACIONES PARA LA OPERACIN DE SISTEMAS DE TELEMEDICINA (Ver. 1.3)


Antecedentes
Mxico comparte con el resto del mundo problemas como la insuficiencia de mdicos especialistas, la escasez de recursos, el aumento en la demanda de servicios y la centralizacin de stos. Adems, se agregan la gran extensin del pas, las caractersticas accidentadas de su territorio y las dificultades geogrficas y de comunicacin. De estos problemas, la centralizacin juega un rol importante, ya que la mayor parte de los recursos se encuentran en las grandes ciudades y llevar estos mismos al resto del pas puede resultar muy difcil y, la mayor parte de las veces, incosteable. En este contexto, los servicios de salud electrnicos como la Telemedicina tienen una importante contribucin que hacer. Aunque su funcin no es resolver directamente las graves diferencias, si puede y debe acercar a toda la poblacin a los servicios de atencin mdica. Su valor agregado es hacer posible el contacto de mdicos especialistas con mdicos generales de las zonas rurales, teniendo as una doble ventaja. Por un lado, aumenta el desempeo y la experiencia de los mdicos generales y por otro, hace posible que cualquier persona tenga la oportunidad de escuchar la opinin de un especialista, sin desembolsar grandes cantidades de dinero o realizar desplazamientos de horas para recibir una consulta. En este sentido, la Telemedicina puede ayudar a derribar barreras geogrficas, modificando los escenarios establecidos, motivando a las autoridades sanitarias y a los proveedores de servicios, tanto en los sectores pblicos como privados, a tomar decisiones estratgicas. Estas decisiones pueden afectar sustancialmente la manera en que se proveen los servicios sanitarios actualmente, as como la distribucin de los recursos humanos y materiales. Aunque podra parecer que se trata de un problema tecnolgico, el verdadero reto reside en que todos los participantes involucrados trabajen en equipo. As, nuestros esfuerzos deben estar encaminados a crear un marco de trabajo comn, creando conjuntamente lineamientos y estndares que nos sean de utilidad a todos los actores y como referencia para el trabajo interdisciplinario e interinstitucional. Qu es la Telemedicina? Desde hace ms de 50 aos se ha explorado cmo obtener provecho de la informtica y las telecomunicaciones en el campo sanitario. As se ha conformado el contenido de esta disciplina que se ha denominado Telemedicina y definida en 1998 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El suministro de servicios de atencin sanitaria en los que la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos
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y prevenir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y de evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven.OMS 1998 En otras palabras, la Telemedicina utiliza las Tecnologas de Informacin y las Telecomunicaciones para proporcionar apoyo a la asistencia sanitaria, independientemente de la distancia entre quienes ofrecen el servicio (mdicos, paramdicos, psiclogos, enfermeros, etc.) y los pacientes que lo reciben. Con la generalizacin de Internet como canal de informacin y comunicacin cotidiana entre personas, la Telemedicina ha encontrado un medio idneo para brindar una variedad de servicios centrados en las necesidades regionales y de las comunidades. Mediante la adopcin y el uso de tecnologas apropiadas, la Telemedicina puede propiciar nuevas formas de interaccin entre las personas y el sistema de salud, as como entre los profesionales y organizaciones en la atencin mdica, modificando cualitativamente: factores de seguridad y ubicuidad; y cuantitativamente: factores de velocidad y distancia; facilitando un acceso rpido, sencillo, flexible y colaborativo a los profesionales de la salud para beneficio de la poblacin. As, la Telemedicina es tanto una herramienta como un procedimiento. Es una herramienta porque su desarrollo depende del avance tecnolgico y nos permite ofrecer servicios mdicos a distancia, pero tambin es una manera de desarrollar nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos haciendo nfasis en la relacin mdico-paciente y centrando los servicios en el paciente. Por un lado, facilita efectuar diagnsticos y tratamientos a distancia en conjunto con mdicos especialistas hasta los sitios ms remotos en tiempo real o diferido; permite tambin mantener al personal actualizado al llevar capacitacin hasta su lugar de trabajo adems de enfatizar en las acciones de prevencin al proporcionar informacin a la poblacin.
Implicaciones de la Telemedicina La implementacin de los servicios de Telemedicina puede aportar mejora en la accesibilidad, la calidad y la eficiencia de los servicios de salud. Los indicadores de esta mejora debern ser no slo econmicos, sino tambin de calidad, impacto social y oportunidad. Posibles Ventajas y beneficios de la Telemedicina Una de las ventajas ms importantes es la reduccin de las desigualdades en la poblacin para tener acceso a los servicios de salud, independientemente de la localizacin geogrfica. En este sentido existen grupos de beneficiados: Pacientes: diagnsticos y tratamientos ms rpidos y oportunos; reduccin del nmero de exmenes duplicados; atencin integral y continua, es decir, sin perder la calidad en ningn eslabn de la cadena de atencin mdica; evitar traslados para consultar al mdico especialista; las familias pueden estar ms cerca del paciente y tener un contacto ms directo con el servicio. Mdicos de atencin primaria: nuevas posibilidades de efectuar consultas con especialistas; ms elementos de juicio a la hora de adoptar decisiones; posibilidad de evitar los
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desplazamientos innecesarios; se abren nuevas posibilidades para el entrenamiento y la educacin mdica. Hospitales: reduccin de la prdida de exmenes; diagnsticos y tratamientos ms rpidos, precisos y oportunos; mejor comunicacin entre los distintos servicios; economas en los gastos de transporte; utilizacin eficaz de los equipos. Sistema de salud: mejor utilizacin y aprovechamiento de los recursos; anlisis cientficos y estadsticos flexibles y oportunos; mejora en la gestin de salud pblica por las autoridades sanitarias; recursos adicionales para la enseanza de los estudiantes. Retos de la Telemedicina La implementacin de telemedicina sin una planeacin, seguimiento y evaluacin adecuada puede afectar en distintos aspectos al sistema de salud. En este caso es importante no slo resaltar los beneficios de la telemedicina sino tambin tener en cuenta los problemas que se pueden enfrentar para evitarlos. A continuacin, se citan algunos que deben prevenirse. La seguridad y la confidencialidad en la relacin mdico-paciente, con posibles implicaciones legales y ticas. Menor exactitud diagnstica de ciertas imgenes transmitidas con telemedicina en relacin con las imgenes originales cuando no se siguen estndares tecnolgicos y clnicos. La responsabilidad del diagnstico y tratamiento puede no ser clara, ya que el paciente puede ser visto por varios profesionales de un mismo estado, pas e incluso del extranjero La resistencia al cambio dentro de la organizacin de salud, la falta de una adecuada difusin y concientizacin sobre los beneficios pueden ser un obstculo a la hora de implementarla. Es muy importante contar con el diagnstico que muestre cules son las necesidades reales de la poblacin para que los servicios de salud no sean presa de proveedores que no consideren las necesidades reales del cliente. Lo discutido anteriormente no es ms que la intencin de presentar las diferencias y controversias que la adopcin de esta disciplina plantea. Es de vital importancia la evaluacin de costos y su relacin con los beneficios obtenidos por los pacientes en cuanto a los resultados en salud tales como la reduccin de mortalidad, morbilidad, calidad de vida, beneficios en el diagnstico y tratamiento, as como los ahorros obtenidos con la implementacin de estos servicios. Objetivos de la Telemedicina en Mxico Obtener e intercambiar datos, imgenes, audio y video entre las unidades de salud integradas a la red para realizar acciones de diagnstico, tratamiento y prevencin mediante la Red de Telemedicina como soporte de transmisin, cumpliendo los requisitos de tica mdica y confidencialidad establecidos con vistas a: Crear una Red Nacional de Telemedicina que permita el diagnstico a distancia a travs de la transmisin de imgenes entre diferentes entidades de una misma regin, de un
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estado a otro y hacia centros de referencia nacionales, con la participacin activa de los Institutos Nacionales. Contribuir a la organizacin de centros de especialidad y diagnstico como parte de la Red Nacional de Telemedicina que puedan brindar servicios de valor agregado. Reducir las visitas innecesarias de pacientes a los hospitales de especialidad de segundo y tercer nivel en consulta externa. Facilitar a la poblacin de escasos recursos econmicos el acceso a los servicios de especialidad en la localidad con el programa de Telemedicina.

Requerimientos Operacionales
Como premisa consideramos que existe una distancia entre el emisor y el receptor (mdico-paciente), por lo cual es necesario utilizar algn medio de comunicacin para transmitir la informacin necesaria, igualmente es necesario en ambos extremos, que exista algn medio que transforme la informacin recolectada. Tambin es indispensable contar con la infraestructura necesaria para impartir una tele-consulta. Componentes de la Red de Telemedicina Existen elementos indispensables que son usados en los servicios de Telemedicina. A continuacin se mencionarn los componentes mnimos que una red de Telemedicina debe cumplir para asegurar un adecuado soporte mdico a distancia. Pacientes Centros Consultantes y/o Unidades Mviles (personal de salud de atencin primaria) Centros de Referencia (Mdicos Especialistas) Perifricos Mdicos Red de Telecomunicaciones Equipo de videoconferencia Personal de soporte Interconexin de Centros Consultantes y de Referencia Es indispensable la seleccin minuciosa de los centros consultantes y de referencia que se integrarn a la Red Nacional de Telemedicina con el fin de hacer un anlisis realista del impacto que puede tener dicho programa. Los criterios de equipamiento en unidades mdicas adecuadas para brindar o recibir servicios de Telemedicina son variados y requieren un anlisis de las necesidades y de las caractersticas de la zona geogrfica, del nivel de atencin, as como de los servicios de conectividad disponibles. Sin embargo, los principales factores a considerar son la informacin estadstica como son la morbi-mortalidad, la referenciacontrarreferencia de pacientes y la poblacin beneficiada, entre otras. Los siguientes criterios pueden ser empleados para identificar los recursos y ubicar los servicios donde podrn tener un mayor impacto en la salud de la poblacin. rea de influencia de la unidad mdica y poblacin que se espera beneficiar Demanda del servicio por especialidad
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Estadsticas de morbi-mortalidad y de referencia Buena disposicin y liderazgo del personal mdico Personal mdico especializado para la imparticin de tele-consultas disponible en el centro de referencia Factibilidad de conexin a la red de Telecomunicaciones Distancia de la Unidad Mdica para la toma de algn estudio Disponibilidad de Recursos Humanos y Materiales Tomar en cuenta la disponibilidad de recursos humanos y materiales, es un factor decisivo para el xito del programa. El implementar sistemas de telemedicina trae consigo costos de compra de equipo mdico, cmputo y comunicaciones. Por otro lado se tiene que considerar el mantenimiento preventivo y correctivo, que muchas veces implica ms de un 80% del costo original del equipo, dependiendo de su complejidad. Adems se debe tomar en cuenta el perfil del responsable de Telemedicina, que puede ser un profesional de la salud, ya sea un mdico general o un mdico especialista, con capacitacin o preparacin informtica para el manejo eficiente de los sistemas de comunicacin. El responsable se encarga del equipo de videoconferencia, de la programacin de interconsultas y/o sesiones de tele-educacin, as como de la elaboracin de un horario de interconsultas. Tambin se debe contar con un ingeniero informtico que de soporte al mdico o profesional de la salud responsable del programa. Otros factores que se deben de tomar en cuenta son: Servicios mdicos basados de especialidad disponibles en la zona Buena disposicin de colaboracin del personal mdico Personal mdico especializado para la imparticin de teleconsultas Disponibilidad y accesibilidad de Infraestructura Uno de los factores determinantes para el xito de un programa de Telemedicina es el contar con infraestructura fsica y de telecomunicaciones que soporte los servicios y las aplicaciones mdicas, que en la mayora de los casos tienen requerimientos muy especficos en cuanto a capacidad de enlace y la calidad de servicio. Si bien es cierto que este requerimiento no es difcil de llevar a cabo, en muchos de los casos resulta costoso. Adems es importante tomar en cuenta antes de hacer cualquier inversin, que los componentes del sistema sean compatibles, tanto a nivel de interfaces, como a nivel de protocolos. Por estas razones es necesario considerar: Infraestructura de telecomunicaciones preferiblemente basada en estndares Facilidad de instalacin de Hardware Facilidad de administracin del sistema Contemplar equipos que sigan los estndares de interoperabilidad: DICOM para intercambio e impresin de imgenes mdicas HL7 para el intercambio de datos entre sistemas de informacin mdica LOINC para los sistemas de informacin en el laboratorio clnico SNOMED para terminologa mdica universal
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Unidades Mdicas

Centros Consultantes Son los centros de atencin primaria a la salud que tienen el primer contacto con aquellos pacientes que requieren asistencia mdica, es el responsable de solicitar el servicio de teleconsulta o tele-diagnstico a la unidad de mayor resolucin. El responsable ser un mdico general y/o mdico pasante en servicio social, el cual deber tener la preparacin informtica para el manejo eficiente de los sistemas Centros de Referencia o de Especialidad Son las unidades rectoras de la especialidad, cuentan con el grupo de la especialidad correspondiente y es el encargado de brindar el servicio de interconsulta a distancia. Se responsabiliza con la acreditacin de los centros que conforman la red de Telemedicina estatal o del pas. Estos Centros de Referencia tienen que ser, por sus caractersticas y requerimientos en cuanto a capacidad y especialidades, hospitales de segundo y tercer nivel.
Teleconsultorio Los teleconsultorios debern cumplir con los requerimientos mnimos de infraestructura y equipamiento que marca la Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 para consultorio mdico y Norma oficial mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de Hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. Los teleconsultorios que se encuentren en los Centros de Salud y los Hospitales de cualquier nivel debern estar estructurados y equipados conforme a las NORMAS OFICIALES MEXICANAS y dentro de estas debern ser equipadas con el programa de Telemedicina El consultorio mdico de Telemedicina deber incluir los siguientes requisitos en unidades de primer, segundo y tercer nivel. Espacio deseable de 18 m2 (Se est incluyendo todo el consultorio) Iluminacin artificial blanca en todo el consultorio Aire acondicionado suficiente para el espacio Computadora de escritorio de alto desempeo, con quemador de DVD, tarjeta de red Cmara fotogrfica digital con calidad diagnstica Equipos perifricos compatibles con la PC o con capacidad de conectarse en red para los Centros Consultantes (ultrasonido, electrocardiograma, estetoscopio digital, escner, otoscopio, oftalmoscopio, cmara de examinacin general, dermatoscopio) Laboratorio porttil con capacidad de monitorizar Biometra Hemtica, Qumica Sangunea y Examen General de Orina. (Centro de salud y Unidad Mvil)) Equipo para Videoconferencia que soporte el protocolo H.264 Pantalla plana de 26 con entradas de audio, video y S-Video Servidor y base de datos de expediente clnico electronico Nodo de red con acceso a Internet de alta velocidad (512-subida y 264-bajada) mnimo
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El consultorio de Telemedicina se encontrar ubicado en consulta externa y en los casos donde funcione un solo turno, se deber tener un carrito mvil donde deber montarse el equipo de Telemedicina y ser trasladado momentneamente cerca del rea de urgencias o donde se requiera cubrir cualquier situacin que se presente en las unidades receptoras. Observaciones: El equipo de telemedicina deber estar prendido las 24 hrs., en las Unidades mdicas que se brinde teleconsulta de especialidad. Perifricos Mdicos Son aparatos mdicos que obtienen y registran bioseales, las convierten en una seal compatible y automticamente la ingresan al sistema de comunicacin elegido. Los perifricos mdicos con que se equiparn las unidades sern de acuerdo a las necesidades de cada centro, segn su morbi-mortalidad. No es necesario comprar perifricos mdicos nuevos, los equipos que tenga el hospital sirven para Telemedicina siempre y cuando tengan las salidas correspondientes para la digitalizacin y/o transmisin.

Otoscopio. Es un instrumento con iluminacin directa (contiene fuente de luz) para el examen visual del conducto auditivo externo, membrana timpnica y caja del tmpano. Oftalmoscopio. Es un instrumento que nos sirve para valoracin del fondo de ojo, realizando una exploracin minuciosa por medio de la cmara digital. Dermatoscopio. Es un instrumento que permitir definir el tamao y caracterstica de la lesin por medio de la cmara digital. Electrocardigrafo. Es un equipo porttil de diagnstico no invasivo de los eventos elctricos del corazn que valora pacientes con trastornos cardiovasculares, representados por trastornos del ritmo, de la conduccin y alteraciones electrolticas. Ultrasonido. El ultrasonido transmite ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales, una computadora recibe dichas ondas reflejadas utilizndolas para crear una imagen permitiendo la evaluacin de varios rganos del cuerpo.
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Colposcopio. Es un equipo rodable, de magnificacin visual que permite al mdico ginecolgico, la discriminacin de lesiones benignas o malignas, con fines de diagnstico y tratamiento de patologas en vagina o crvix. Estetoscopio Digital. Es un instrumento que nos ayuda a escuchar los ruidos cardiacos y respiratorios, as como el peristaltismo, permitiendo percibir cualquier anomala y permite el registro y/o transmisin en formato electrnico. Escner. El escner es un equipo por medio del cual podemos realizar capturas de imgenes e integrarlas al expediente clnico electrnico (tomografas, ultrasonidos, radiografas, etc.) Cmara de documentos. Es un dispositivo que permite mostrar diapositivas, grficas, impresos e incluso objetos tridimensionales cuando se conecta al equipo de videoconferencia. Es importante sealar que las imgenes se muestran en tiempo real y para su almacenamiento se necesitara infraestructura extra. Laboratorio Porttil. Es un equipo que analiza muestras sanguneas y de orina como complemento diagnstico. Modelos de Equipamiento en las Unidades Mdicas Centros de Salud Son centros de atencin primaria en zonas marginadas, atendidas por un mdico general o mdico pasante en servicio social. Estos centros se dedican a la promocin a la salud, prevencin y tratamiento de enfermedades comunes en la poblacin. Para beneficio de los habitantes se considera integrar el programa de telemedicina en las Unidades de Salud que existen en zonas de alta marginacin y donde la atencin mdica especializada no es accesible.

CENTROS DE SALUD -CENTROS CONSULTANTES

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Propuesta para un Centro de Salud: Equipo de videoconferencia y una PC (Teleconsulta) Perifricos mdicos (Teleconsulta) Un servidor para almacenamiento de expediente clnico electrnico

Cantidad 1 1 1 1

Descripcin Equipo de Videoconferencia o web cam* PC Videograbadora Televisor con entradas de video Tele-consultorio1

Unidad Mvil El objetivo de una unidad mvil, consiste en brindar servicios de salud a comunidades de alta marginacin con difcil acceso terrestre, que estn alejadas de grandes ciudades, que tienen poblacin dispersa y con poca cobertura de los servicios de salud. La Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA11994 establece los requisitos mnimos que deben tener las unidades mviles de atencin mdica tipo ambulancia, conforme a su capacidad resolutiva, equipamiento, perfil del personal, medicamentos y otros insumos. Propuesta para las Unidades Mviles: Computadora porttil Cama de exploracin Equipo de videoconferencia Perifricos mdicos (cmara dermatolgica, electrocardigrafo, ultrasonido, bscula, equipo de laboratorio y gabinete porttil, escner porttil) Servidor y base de datos para expediente clnico electrnico Aire acondicionado Iluminacin artificial

Es necesario incluir costos de equipo para servicios de conectividad y red por cada sitio donde se contemple integrar telemedicina. * La implementacin de una web cam o un equipo de videoconferencia se realizar de acuerdo a la poblacin cubierta y a las especialidades mdicas requeridas

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En el caso de los servicios de atencin primaria, tanto en unidades mviles como en centros de salud, podemos identificar el siguiente modelo de equipamiento: Casos clnicos Auditivos Cardiacos Respiratorios Ginecolgicos Dermatolgicos, lesiones y heridas Odontolgicos Estudios de laboratorio Generales Equipamiento Audimetro, timpanmetro, video-otoscopio Electrocardigrafo, estetoscopio y (monitor de signos vitales) Espirmetro y (monitor de signos vitales) Ultrasonido Cmara digital/cmara de examinacin general Cmara dental Analizador clnico bsico Escner y formatos

Para el equipamiento mdico deber contemplarse el rea de influencia y la poblacin beneficiaria del servicio a adquirir, adems de estadsticas de morbi-mortalidad de la regin que justifiquen la implementacin de los servicios. Hospitales Generales o de Especialidad Los Hospitales Generales son Centros de Referencia y por esta razn una parte importante de sus pacientes provienen de Hospitales Integrales, Hospitales Bsicos Comunitarios o de Centros de Salud. De estos pacientes referenciados, solo un pequeo porcentaje requiere la valoracin presencial de un especialista. El resto de los casos podra ser resuelto desde su lugar de origen. La principal causa de la referencia es la falta de mdicos especialistas en estas unidades, considerando esta situacin, se realiza una propuesta de estructura para que los mdicos especialistas que se encuentran en estos hospitales puedan brindar ayuda a las unidades mdicas alejadas por medio del programa de Telemedicina. De esta manera benefician a la poblacin de bajos recursos y al mismo tiempo disminuyen la carga de pacientes en los Centros de Referencia. HOSPITALES GENERALES - CENTROS DE REFERENCIA

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Propuesta para equipamiento de un Hospital General: 1. 2. 3. 4. 5. Un Un Un Un Un equipo de videocmara para transmisin de las cirugas (tele-educacin) equipo de videoconferencia con multipunto (tele-educacin) equipo de videoconferencia con una PC (tele-consulta) servidor para el almacenamiento de expediente clnico electrnico servidor para almacenamiento de video streaming Cantidad 1 1 1 1 Descripcin Equipo de Videoconferencia PC Videograbadora Televisor con entradas de video Tele-consultorio2 Hospitales Integrales o Bsicos Comunitarios Estos hospitales son unidades que resuelven las necesidades mas frecuentes de servicios de salud de la poblacin que habita en comunidades enclavadas en zonas geogrficas de difcil acceso, apoyan a otras unidades mdicas ubicadas en centros de poblacin rural dispersa, facilitan el acceso a servicios de salud ambulatorios.(10) Son estas unidades las que representan la mayor demanda para los Hospitales de Referencia, pues en el mejor de los casos cuentan con las cuatro especialidades bsicas. (Medicina Interna, Pediatra, Ciruga General y Ginecologa). El siguiente esquema muestra una propuesta de equipamiento para estas unidades mdicas, teniendo en cuenta no solo telemedicina sino tambin Tele-educacin y Teleadministracin. HOSPITALES INTEGRALES - CENTROS CONSULTANTES

Es necesario incluir costos de equipo para servicios de conectividad y red por cada sitio donde se contemple integrar telemedicina. Descripcin de los equipos de telemedicina en los Hospitales Generales o Centros de Referencia

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Propuesta de equipamiento para un Hospital Integral: Equipo de videoconferencia con multipunto en el auditorio (Tele-educacin) Teleconsultorio PC y equipo de videoconferencia (Tele-consulta) Perifricos (Tele-consulta) Cantidad 1 1 1 1 Descripcin Equipo de Videoconferencia PC Videograbadora Televisor con entradas de video Tele-consultorio3 En el caso de los servicios de atencin de segundo nivel podemos identificar el siguiente modelo de equipamiento mdico: Casos clnicos Auditivos Cardiacos Respiratorios Dermatolgicos, lesiones y heridas Odontolgicos Ginecolgicos Citologa, hematologa y oncologa Estudios de laboratorio Imagenologa Generales Equipamiento Audmetro, timpanmetro, video-otoscopio Electrocardigrafo y (monitor de signos vitales) Espirmetro y (monitor de signos vitales) Cmara digital/cmara de examinacin general Cmara dental Ultrasonido Microscopio digital Analizador clnico bsico Rx digital, digitalizador de imgenes radiolgicas Escner y formatos

Para el equipamiento mdico deber contemplarse el rea de influencia y la poblacin beneficiaria del servicio a adquirir, adems de estadsticas de morbi-mortalidad de la regin que justifiquen la implementacin de los servicios.

Es necesario incluir costos de equipo para servicios de conectividad y red por cada sitio donde se contemple integrar telemedicina.

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Servicios de Telemedicina
Estos servicios utilizan los medios habituales: equipo de Telemedicina, correo electrnico, transferencia de ficheros, etc. El mdico a cargo de la Unidad consultante brindar atencin mdica asesorado por el especialista de telemedicina obteniendo la estabilidad clnica del paciente. A continuacin mencionaremos los servicios de telemedicina enfocados al entorno mdico: Aplicaciones en Salud Tele-ultrasonido Tele-cardiologa Tele-patologa Tele-radiologa Tele-citologa Tele-dermatologa Tele-ciruga Tele-psiquiatra Tele-oncologa Tele-educacin Teleconsulta y apoyo a mdicos en poblaciones alejadas o aisladas. Este servicio de interconsulta en tiempo real o diferido se establece entre los mdicos de zonas rurales o de centros de atencin primaria con los hospitales en donde se encuentran los especialistas. Consulta diferida. Conocida tambin como tecnologa o modalidad de almacenamiento y envo (Store & Forward). El especialista seleccionado y el coordinador del rea reciben por correo electrnico el paquete con la informacin clnica y paraclnica del caso y enva la respuesta por el mismo medio en un plazo no mayor a 24 horas preferentemente. Teleconsulta en tiempo real (videoconferencia). Permite realizar consultas en tiempo real por parte de especialistas a fin de obtener criterios diagnsticos especializados que brinden mayor calidad en la atencin a los pacientes. Utiliza el mismo entorno de comunicacin pero se diferencia de la anterior establecindose en tiempo real donde el paciente y el mdico consultante tienen interaccin con el mdico especialista en el momento de la consulta. Teleconsulta de urgencia. La unidad de salud que brinde el servicio de telemedicina podra realizar al igual que una tele-consulta diferida o programada, una tele-consulta de urgencia. Es necesario considerar que estos servicios son de mayor complejidad. Tele-asistencia mdica y sanitaria en lugares de desastres naturales, conflictos armados, zonas deprimidas, etc. ste es un amplio campo de la Telemedicina que se extiende desde los ncleos urbanos y rurales en donde trabajan los servicios de emergencias sanitarias hasta servicios de asistencia mdica remota.
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Tele-educacin. se imparte educacin a distancia mediante la creacin de contenidos multimedia y su difusin en entornos pblicos o restringidos a travs de internet o redes privadas virtuales. Proceso de Teleconsulta Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que el paciente requiere una interconsulta con Telemedicina. Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar al paciente el proceso que se seguir para su atencin en telemedicina. Al estar de acuerdo el paciente sobre el envo de informacin diferida o en tiempo real deber firmar el formato de consentimiento informado. Los estudios de gabinete o laboratorio del paciente, debern estar disponibles para el da de la interconsulta a distancia. Se prepara la solicitud de interconsulta, la cual puede ser enviada va fax o va electrnica. As mismo se enviar un documento con los datos personales del paciente, la localidad en la que se encuentra, un resumen clnico y el diagnstico presuntivo como datos mnimos. En base al horario disponible de interconsulta en el centro especializado se realizar la cita, tomando en cuenta la disponibilidad del paciente. Esta consulta se realizar en tiempo real, si as lo amerita el caso por lo que es importante aclarar al paciente la importancia de asistir a su cita. El da de la cita, el paciente deber llegar puntualmente, de igual manera tanto el mdico de primer nivel como el mdico especialista que impartir la teleconsulta. Durante la tele-consulta, el mdico de primer nivel podr comentar de manera ms extensa los antecedentes y el padecimiento actual del paciente, as como el tratamiento empleado anteriormente con el especialista y las impresiones diagnsticas. El mdico de atencin primaria decidir si es necesario enviar los estudios de laboratorio y gabinete antes o en el momento de la interconsulta. Las imgenes debern ser capturadas e iniciar la transferencia al sitio remoto para que sean revisados por el mdico especialista. Despus de que el mdico especialista comience a integrar el diagnstico presuntivo y examine los estudios de laboratorio y gabinete, decidir si es necesario repetir algn estudio o realizar algn otro extra.
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Una vez que el mdico especialista integre el diagnstico, se decidir el tratamiento indicado, que ser explicado al mdico local. A continuacin se le informar al paciente sobre el diagnstico, el tratamiento y seguimiento que se le dar, segn indicaciones del mdico especialista. Una vez finalizada la sesin de interconsulta, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998, resolucin de norma 2003) que se archivar en el expediente clnico del paciente. Se programar la siguiente cita y se le informar al paciente.

En el caso de Store & Forward: (almacenamiento y envo) Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que necesita una segunda opinin sobre el diagnstico presuntivo del paciente en base a la historia clnica, exploracin y estudios de laboratorio o gabinete.
Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar a la paciente el proceso que se seguir para su atencin en Telemedicina. Al estar de acuerdo el paciente sobre el envo de informacin diferida deber firmar el formato de consentimiento informado. Se realizar un resumen clnico, incluyendo los estudios realizados previamente con sospecha diagnstica que sern enviados va fax o va electrnica al centro especializado. El equipo de Telemedicina en el centro especializado, ubicar al mdico especialista que tomar el caso especfico. El mdico especialista examinar el resumen clnico junto con los estudios de laboratorio y gabinete e integrar una impresin diagnstica, con lo cual existen las siguientes posibilidades: 1. El mdico especialista corrobora el diagnstico del mdico local y recomienda un tratamiento y seguimiento 2. El mdico especialista no puede emitir un diagnstico y recomienda al mdico local que se realicen exmenes adicionales para completar el diagnstico, que sern enviados por va electrnica al centro especializado para su anlisis. 3. El mdico especialista decide que es necesario hacer un interrogatorio y un examen exhaustivo dirigido va videoconferencia. Es decir, el paciente se citar para una teleconsulta en tiempo real.

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4. Debido a la impresin diagnstica del paciente, es necesario que sea trasladado a una unidad de segundo o tercer nivel, segn sea el caso. Se notifica a la unidad donde ser referido. Una vez realizada la interconsulta por Store & Forward (tiempo diferido) y habiendo establecido el criterio diagnstico y tratamiento a seguir, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. Requerimientos de Horario La programacin de una tele-consulta depender principalmente de las condiciones clnicas del paciente, por lo que se tendr que dar prioridad a los pacientes hemodinamicamente inestables. Para que un horario sea efectivo, tambin debe ser accesible a dos distintos grupos de usuarios. El primer grupo consiste en mdicos de referencia, los mdicos de primer nivel en zonas rurales que determinan si un paciente requiere una consulta de Telemedicina y que realizan los estudios de gabinete pertinentes en esas zonas remotas. El segundo grupo consiste en los mdicos especialistas quines imparten las teleconsultas. Los mdicos de referencia y / su equipo de trabajo necesitan acceso a un sistema de horarios para poder realizar citas para sus pacientes y stas deben poder encontrarse fcilmente. Los encargados de los equipos de videoconferencia (tcnicos) y especialistas deben revisar cuando tienen la tele-consulta y tambin indicar cundo no estn disponibles por sus actividades propias del Hospital. El horario tambin debe proveer informacin de contactos para los individuos en cada grupo, as como para los pacientes. Los servicios adicionales que el sistema de horarios debe tener, incluyen la facilidad para llamar automticamente a los pacientes uno dos das previos a su examen cita, la facilidad y disponibilidad de los encargados de los equipos de videoconferencia cuando est a punto de recibir informacin electrnica y de los especialistas de acuerdo a su disponibilidad de horarios establecidos previamente. Peticin de cita previa: El personal autorizado del Centro Consultante podr solicitar por lo menos con 24 horas de anticipacin la atencin en el Centro de Diagnstico de manera remota, suministrando informacin del Expediente Clnico Electrnico. Agenda: El personal autorizado del Centro de Diagnstico deber acceder a la lista de pacientes (solicitudes de interconsulta) por especialidad mdica que se tiene que atender cualquier da y estarn capturados los datos del paciente y del mdico que solicita la cita, as como el lugar donde se requiere la interconsulta. Acceso al expediente mdico y la historia clnica en formato electrnico de cada paciente: Tendr acceso el personal autorizado al expediente electrnico de los pacientes que han sido atendidos en el servicio de Telemedicina, el manejo siempre ser tico y confidencial cumpliendo la normatividad vigente.

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Tele-educacin Comprende el desarrollo del proceso de formacin a distancia basado en el uso de las tecnologas de la informacin y las telecomunicaciones, que posibilitan el aprendizaje interactivo, flexible y accesible a cualquier receptor potencial. Para la educacin mdica a distancia y plticas a poblacin abierta es indispensable la creacin de Programas Educativos en base a los requerimientos de cada poblacin, se debe hacer un estudio minucioso sobre los intereses de cada grupo de usuarios. A pesar de ello debe de existir un temario establecido para fomentar el autocuidado a la salud y capacitar a los profesionales de la salud en temas comunes en la prctica clnica. Pero no slo se puede realizar tele-educacin en base al entorno mdico, puede emplearse para cualquier materia de educacin a distancia. Se ha comprobado que la videoconferencia puede ser una herramienta til para impartir sesiones de tele-educacin a distancia, sin embargo, deber valorarse la calidad en la transmisin de las imgenes, ya que una imagen mdica puede requerir mucho ms calidad que diapositivas ms sencillas. La tele-educacin puede ser de forma unidireccional o bidireccional. La primera consiste en que los participantes reciben el curso o pltica sin poder interactuar con el ponente. La comunicacin bidireccional permite a los usuarios realizar preguntas o comentarios hacia el ponente, ya sea va videoconferencia y chat. Para llevar a cabo los Programas Educativos establecidos, es indispensable contar con un coordinador de tele-educacin en cada sede. Asimismo se debe contar con el equipo necesario, como lo son el equipo de videoconferencias, televisor, pantalla o proyector, bocinas, micrfono y un aula adecuada. Para evaluar una sesin de tele-educacin pueden emplearse cuestionarios que se aplican a los asistentes, tanto locales, como remotos para evaluar la calidad y el grado de entendimiento de la sesin. Como por ejemplo:

Contenido de la Sesin: En su opinin, la sesin fue: extremadamente interesante (6) - sin ningn inters(0) Para usted, la informacin proporcionada por la sesin fue: de mucha utilidad (6) sin utilidad alguna (0) Para usted, la informacin proporcionada fue: muy actualizada (6) conceptos muy antiguos (0) La claridad e intensidad de la voz del ponente fue: muy alta (6) - muy baja (0) Presentacin: El material audiovisual fue: muy comprensible (6) - no se comprenda (0) Las imgenes mdicas: eran muy claras (6) - eran muy borrosas (0) La comprensin del audio fue: extremadamente buena (6) - muy mala Discusin: Siente que la interaccin con el ponente fue: muy fcil (6) - muy difcil (0)
Tomado de: Della V., Carbone A., Greatti E., Beltrami C., Introducing videoconferencing into educational oncopathology seminars: technical aspects, user satisfaction and open issues, Journal of Telemedicine and Telecare 2003:9(2);95-98

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Aspectos Tcnicos
Red de Comunicaciones(9) Para poder realizar cualquier tipo de comunicacin es necesario contar primero con un medio que transporte la informacin del transmisor y viceversa o paralelamente (en dos direcciones) entre los puntos a conectar. A continuacin se introducen aquellas redes reales consideradas de importancia para las aplicaciones de telemedicina:

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LAN: Una red de rea local consiste en la interconexin de un grupo de computadoras que se ubican en un rea geogrfica limitada, regularmente se circunscriben fsicamente a un edificio o a unos pocos kilmetros. Su principal uso son las redes de trabajo en oficinas para compartir recursos, intercambiar datos y aplicaciones. PSTN: Es la red pblica telefnica conmutada (Public Switched Telephony Network). Fue diseada primordialmente para la transmisin de voz aunque tambin permite la transmisin de datos. Originalmente consisti en una red de lneas telefnicas fijas y analgicas, actualmente es digital e incluye servicios mviles y fijos. ISDN: La red de servicios digitales integrados es la extensin lgica de la PSTN, es un estndar de comunicaciones que fue diseado para la transmisin digital de voz, datos y video sobre la red telefnica tradicional. Cada lnea ISDN ofrece dos canales individuales con flujo de bits garantizado de 64 kb/s y que no decae significativamente en funcin de la distancia. Este flujo de bits es suficiente para las transmisiones audiovisuales con una calidad aceptable, lo cual hizo que fuese la red elegida para muchas aplicaciones de telemedicina. INTRANET: Es una red interna de una organizacin basada en los protocolos de Internet (TCP/IP). Esta red slo puede ser accesada por usuarios autorizados generalmente miembros de la organizacin. Regularmente su propsito es compartir informacin y aplicaciones

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Compresin de datos Para poder realizar una transmisin de buena calidad es importante tener en cuenta el tamao del archivo (s) de texto, audio o video que se quieren transmitir. Es importante mencionar que los archivos que tienen un menor tamao se transmitirn ms rpido que aquellos que tengan un mayor peso. La compresin es una tcnica de reduccin del tamao de los archivos, que permite utilizar menos espacio en la memoria o disminuir el tiempo de transferencia de datos por una red. Suprime la redundancia contenida en la mayora de los archivos. La mayora de los datos, grficos, imgenes, cuadros y archivos de texto ordinario producidos por una computadora contienen informaciones redundantes que pueden comprimirse en un nmero ms pequeo de bytes con sin prdida de informacin. Es necesario tener muy presente la posibilidad de prdida de informacin que se puede producir en el proceso de compresin/descompresin de datos, imgenes, etc. Esto es importante para la transmisin de imgenes mdicas, ya que la prdida de informacin puede no ser admisible, ya que podra afectar al diagnstico. La compresin de datos permite dos acciones importantes: almacenar ms datos sobre un medio de almacenamiento con capacidad fija o limitada, uso de menos memoria o almacenamiento y transmitir datos a mayor velocidad sobre canales de transmisin, uso de tecnologas de red y almacenamiento ms lentas y/o baratas. A mayor compresin, menor tamao de la imagen, pero puede resultar en una menor calidad y prdida de informacin.

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Transmisin y Recepcin

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La transmisin de la informacin es un factor esencial que permite realizar a distancia tele-consultas, esta transmisin puede emplear diferentes medios de comunicacin. Se pueden emplear desde los medios de comunicacin ms sencillos y de bajo costo como el correo electrnico, telfono, fax hasta los menos disponibles y de alto costo como los enlaces satlitales. El medio de comunicacin depender de las necesidades fsicas de cada Institucin. Todos los medios de comunicacin tienen cierto ancho de banda, por lo que es importante tomar en cuenta que el ancho de banda es la cantidad de informacin que puede transmitirse por unidad de tiempo. Esto es, para transmitir una palabra o una imagen, se debe de entender que la palabra tendr menos cantidad de informacin que la imagen, por lo que se transmitir ms rpido a un mismo ancho de banda.

Es necesario tomar en cuenta que se requieren algunos elementos para que se pueda llevar a cabo el registro, transmisin y recepcin de la informacin en telemedicina como son los perifricos mdicos, los medios de comunicacin como los cables telefnicos o el enlace satelital, computadoras (hardware y software necesario), personal tcnico y mdico capacitado, entre otros. Para ser capaz de juzgar las soluciones tecnolgicas y organizacionales ms adecuadas en las aplicaciones telemdicas, se requiere un conocimiento mnimo, estructurado en los siguientes apartados: El tipo de informacin a enviar: audio, datos, fax, imgenes, estticas, imgenes en movimiento El tipo de comunicaciones y redes: la arquitectura de redes, POTS, ISDN, ATM, GSM, radiofrecuencia por satlite y microondas. Monitores: analgicos, digitales, de lser, de cristal lquido Factores humanos y de organizacin Los aspectos legales
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Herramientas auxiliares Internet.- es una red de redes a escala mundial de millones de computadoras interconectadas entre s mediante el protocolo TCP/IP. Correo electrnico.- Consiste en la transmisin de mensajes de tipo texto de una computadora a otra, los cuales pueden ser ledos cuando la persona lo desee. Chat.- Permite mantener una comunicacin en tiempo real a travs de mensajes escritos. Tambin puede incluir transmisin de voz, imagen y datos por medio de la computadora. Foros electrnicos.- Permiten la comunicacin en un espacio virtual definido para un grupo. Fax.- Es de gran utilidad para enviar y recibir material impreso antes, durante y despus del encuentro por videoconferencia. Por otro lado, ayuda a establecer el contacto entre los sitios en caso de presentarse una falla en el equipo de videoconferencia. Telfono.- A travs de l se puede brindar asesora tcnica de un sitio a otro, as como informar de cambios o ajustes de ltimo momento. Los avances de la tecnologa son continuos por lo que permitirn mayores opciones a menor costo con el paso del tiempo. Ya se pueden realizar el equivalente a llamadas telefnicas por Internet a muy bajo costo y en tiempo real (ej. Skype, Flashmeeting, Illuminate...) Estndares Internacionales Para facilitar la comprensin de la informacin por otros profesionales, se han creado estndares internacionales para la captacin, transmisin y recepcin de la informacin biomdica, existen diferentes estndares para imgenes e informacin mdica. A continuacin mencionamos los ms frecuentes: DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine): es un estndar de la industria mdica para la transferencia de imgenes radiolgicas y otras imgenes mdicas, en donde a pesar de que una imagen mdica sea producida por un equipo determinado, pueda ser utilizado en un equipo de diferente proveedor, permitiendo de esta manera la interoperabilidad entre ambos equipos. Ms adelante se mencionarn caractersticas especficas de este estndar. HL7 (Health Level 7) es un estndar que permite que los sistemas de informacin para el rea de salud desarrollados independientemente puedan intercambiar informacin entre ellos. SIP (Session Initiation Protocol) es un estndar para la iniciacin, modificacin y finalizacin de sesiones interactivas de usuario donde intervienen elementos multimedia como el
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video, voz, mensajera instantnea, juegos en lnea y realidad virtual. Este protocolo de sealizacin permite el establecimiento y gestin de sesiones con mltiples participantes. LOINC (Laboratory Observations, Identifiers, Names and Codes) terminologa clnica para rdenes y resultados de laboratorio. SNOMED (The Systematizad Nomenclature of Medicine - Clinical Terms) Compuesto de cdigos, trminos y relaciones para su uso en el almacenamiento y representacin de informacin clnica. ITU-T (International Telecommunications Union) ha descrito estndares para la comunicacin va videoconferencia. Entre ellos se encuentran el H320, H323 y H324. El H320 se refiere a videoconferencias va ISDN, H323 para videoconferencias por servicio telefnico analgico convencional (POTS) y H324 para videoconferencias sobre LAN IP/Ethernet. CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades actualizacin 10) en donde se clasifican a las enfermedades para propsitos epidemiolgicos.(8) ISO/ TC42 / 2G18 12233 es la normatividad encargada de estudiar y proponer mtodos de medida de la resolucin espacial que poseen las cmaras digitales, lo cual involucra la obtencin de parmetros pticos como el lmite de resolucin (a un contraste especfico), contiene test de captura para las medidas de resolucin espacial. H.264 es un estndar creado para la codificacin de video de alta calidad. Permite ver imgenes ntidas y definidas a partir de archivos pequeos.

Sistema de Videoconferencia(3)
La videoconferencia es un sistema que permite mantener una intercomunicacin en tiempo real entre dos o ms puntos habilitados y conectados a las redes de telecomunicacin. De este modo, la videoconferencia permite a un grupo de personas ubicadas en lugares distantes llevar a cabo reuniones como si estuvieran en la misma sala. Algunas de sus ventajas son la reduccin de los costos de desplazamiento y un mejor aprovechamiento de los recursos y del tiempo invertido. Las seales proporcionadas por las cmaras, el micrfono y equipos perifricos son enviados al CODEC (Codificador-Decodificador); dentro de ste se realiza un proceso complejo que se puede resumir en tres etapas: a) EL CODEC convierte las seales de audio y video a un cdigo de computadora. A esto se le conoce como digitalizar. La informacin es reducida en pequeos paquetes de datos binarios (1 0). De esta forma se transmiten datos requiriendo menos espacio en el canal de comunicacin. b) Los datos son enviados a otro dispositivo de comunicacin, el cual los transmite al sitio remoto por un canal de transmisin (cable coaxial, fibra ptica, microondas o satlite) por el que viajarn.
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c) A travs del canal de transmisin, el otro sitio recibe los datos por medio del dispositivo de comunicacin el cual los entrega al CODEC que se encarga de decodificar las seales de audio y video, que enva a los monitores para que sean vistas y escuchadas por las personas que asisten al evento. Sala de Videoconferencia (Tele-educacin) La sala de videoconferencia ser el rea acondicionada que alojar a los participantes de la videoconferencia. Estableciendo como ideal las aulas o auditorios de los Hospitales. Se recomienda que la sala tenga un espacio de dimensiones necesarias para un aforo adecuado, el espacio en que se ubique la sala de videoconferencias debe encontrarse aislado de ruido e iluminacin exterior, contar con iluminacin artificial suficiente y controlable, ventilacin adecuada y mobiliario accesible adems de: 1. Pantalla para la videoconferencia 2. Codec de Videoconferencia 3. Video proyector 4. Micrfono de mano 5. Bocinas 6. Nodo de red Tipos de Videoconferencia Como medio didctico y de comunicacin, en funcin de sus caractersticas esenciales y atendiendo a diferentes criterios las videoconferencias se clasifican como: Interactivas o unidireccionales al establecer una comunicacin en una sola va o bidireccional segn los objetivos que se pretendan, la metodologa empleada o las caractersticas y circunstancias de los participantes. Directas o diferidas segn se efecte la conexin en tiempo real o no; la diferida es especialmente til si se considera la generacin de nuevos materiales didcticos a partir de una sesin de videoconferencia, si se quiere garantizar que se transmitan los mismos mensajes a ms de un grupo en el espacio o en el tiempo. La conexin diferida puede ser de dos tipos: por video convencional (videoconferencia de sala) o a demanda desde un servidor (en el caso de utilizar una PC). Teniendo en cuenta la permanencia o no de la conexin, la videoconferencia puede ser permanente o alterna; la primera es indicada para transmitir instrucciones o conferencias y la segunda, en multiconexiones y para trabajos cooperativos. Colectivas segn el nmero de asistentes en uno o ms puntos conectados, adecuadas para transmitir actos institucionales, conferencias, congresos, seminarios, cursos, eventos de difusin o divulgacin; o individualizadas para tratar las necesidades u objetivos propios que plantea un grupo o una persona.

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Marco de la Telemedicina en la Secretara de Salud de Mxico


El marco de la Telemedicina requiere la integracin de las autoridades federales, estatales, municipales, universidades y las organizaciones no gubernamentales brindando en conjunto una base consolidada para el fortalecimiento y funcionamiento del programa, en cada uno de los estados Funciones A efecto de establecer adecuados mecanismos de coordinacin para la ejecucin del buen funcionamiento del programa de Telemedicina en los Hospitales de Referencia, Hospitales Integrales, Hospitales Bsicos Comunitarios y Centros de Salud. Se ha propuesto el equipo de trabajo formado por la Coordinacin Nacional, Comit Estatal y la Coordinacin Regional teniendo la siguiente funcin cada uno de ellos: Coordinacin Nacional Tiene como funcin otorgar asesoramiento para la ejecucin de las acciones, coordinando y fortaleciendo los esfuerzos y recursos de manera eficiente en los estados llevando asimismo el seguimiento de las acciones. La Telemedicina esta integrado por diversos grupos como ONG, Universidades, Autoridades Federales, Autoridades Estatales y Municipales funcionando de la siguiente manera.

COMIT E-SALUD UNIVERSIDADES ONGS

TELEMEDICINA

AUTORIDADES MUNICIPALES AUTORIDADES

AUTORIDADES FEDERALES

ONG.- Las organizaciones no gubernamenESTATALES tales adems de brindar apoyo con donacin de equipo o necesidades materiales requeridas por las unidades mdicas, actualmente, juegan un papel importante en la comunidad. En muchas ocasiones, brindan servicios de atencin mdica y han empezado a incorporar el uso de la telemedicina, sobre todo en las comunidades marginadas. Por esta razn, es necesario considerar los servicios de estas organizaciones para favorecer la continuidad de la atencin de la poblacin. Comit Estatal Tiene por objeto fortalecer la coordinacin estatal y operativa para la ejecucin de acciones, siendo el responsable de llevar un seguimiento en cada una de las Unidades que se brinde el servicio obteniendo con ello un impacto social en el programa.

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Secretario de Salud

Coordinacin Nacional

Direccin Atencin Mdica Coordinacin Estatal

Ingeniera

Direccin Capacitacin y Enseanza

Administracin

Coordinacin Regional Lo comprendern las regiones de los estados que participen en la Red de Telemedicina el cul tendr a su cargo el buen funcionamiento del programa en la parte operativa y la ejecucin de las acciones.

Propuesta para pertenecer a la Red de Telemedicina


Disponer de la tecnologa informtica y de telecomunicaciones necesarias para recibir y prestar servicios de Tele-diagnstico. Garantizar la tica mdica establecida en los procedimientos a efectuar. Contar con el plan de seguridad informtica establecido y aprobado por los servicios de informtica correspondientes. Certificar y registrar al personal mdico que estar autorizado a solicitar y emitir un criterio en Telemedicina sobre un determinado caso. Certificar y registrar el rea de dicho hospital que se constituir para brindar servicios de Telemedicina. El servicio debe ser totalmente auditable para verificar el cumplimiento de los requisitos y procedimientos establecidos.

Perfil del personal de Telemedicina


Coordinador Estatal, Regional o Local de Telemedicina. Responsable del adecuado funcionamiento del programa y vinculacin con las autoridades de salud. Busca identificar los programas de salud que puedan beneficiarse del uso de las tecnologas de informacin y las telecomunicaciones. Puede ser cualquier profesional de la salud que tenga la facilidad de interactuar con las reas mdica y tecnolgica.

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Responsable de proveer los recursos necesarios para mantener el adecuado funcionamiento del programa en las localidades del estado. Responsable del seguimiento y reporte de las condiciones de operacin del programa en cada una de las sedes de acuerdo a lo establecido por el Comit Estatal de Telemedicina. Mantener actualizada la informacin de servicios y responsables de las sedes que brindan servicios de Telemedicina en el Estado. Responsable de coordinar la programacin y horarios de los servicios que se manejarn en cada sede. Deber tener conocimiento de aspectos mdicos para valorar adecuadamente la calidad y el manejo tico y profesional de los pacientes. Realizar los reportes peridicos relacionados con el servicio de telemedicina. Organizar juntas con el personal de Telemedicina donde se expongan las fallas y las posibles soluciones para mejora del programa. Coordinador de Telemedicina en la jurisdiccin. (Hospital Integral o Regional). Puede ser cualquier profesional de la salud que tenga la facilidad de interactuar con las reas mdicas y tecnolgicas Responsable de la programacin de consultas y del adecuado funcionamiento del programa en su localidad. Elabora reportes peridicos donde se describen las condiciones actuales del programa. Responsable de supervisar el registro de las Historias Clnicas. Coordinar las conexiones de videoconferencia con los Centros Consultantes. Especialista Mdico que tiene una especialidad mdica especfica Responsable de realizar la Tele-consulta en el Centro de Referencia. Responsable de mantener el registro adecuado del expediente mdico del paciente. Realizar nota mdica de interconsulta Medico Pasante del Servicio Social (MPSS) o Medico General (MG). Responsable de identificar al paciente que requiere una teleconsulta. Asegurar que se brinde el servicio de tele-consulta. Responsable del registro y administracin de los expedientes relacionados con el servicio de telemedicina. Asegurar que se cumplan las condiciones que el especialista sugiere.

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Ingeniero en Telemedicina. Responsable de brindar el soporte tecnolgico a los usuarios del servicio de Telemedicina. Profesional con formacin en las reas de computacin y/o telecomunicaciones preferentemente biomdicas con experiencia en los servicios de salud Brindar soporte tcnico a los equipos que se emplean en el servicio de Telemedicina. Brindar la capacitacin tcnica al usuario para el uso adecuado del equipo biomdico u otro relacionado con los servicios de Telemedicina. Responsable de la bitcora del equipo que se emplea en el servicio incluyendo fallas o problemas que se presentan. Realizar reporte del funcionamiento del equipo Miembros de la Comunidad Promotor de Salud El promotor facilita la interaccin entre las comunidades y los servicios de salud, permitiendo a la poblacin mejorar sus posibilidades de acceso a ellos. Es el que participa con la poblacin con el propsito de resolver las necesidades de salud de su comunidad. Los promotores de salud comunitarios son campesinos o amas de casa capacitados en salud como apoyo al primer nivel de atencin mdica; conocen su problemtica y tienen un compromiso moral de atender a su comunidad, trabajan en estrecha coordinacin con el establecimiento de salud, de tal modo que la capacitacin y el acompaamiento se realizan en forma conjunta. El objetivo es fortalecer los vnculos, entre los servicios de Salud, los promotores y la poblacin. Funcin: Concientizar a la poblacin de los beneficios de la Telemedicina Identificar al paciente que requiera una consulta mdica. Enviar o llevar al paciente identificado al Centro de Salud de su comunidad Dar seguimiento a los pacientes que han sido valorados por el servicio de Telemedicina. Capacitacin en prevencin a la salud. Tcnico en Atencin Primaria para los Servicios de Salud (TAPSS) La funcin del Tcnico en Atencin Primaria para los Servicios de Salud, consiste en trabajar de manera conjunta con el Primer nivel de atencin, Hospitales Bsicos Comunitarios y Jurisdicciones de Salud, teniendo como funcin la promocin, prevencin, aspectos sociales e higinicos sanitarios, en las localidades del municipio.

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Funcin Identificar al paciente que requiera una consulta mdica. Enviar o llevar al paciente identificado al Centro de Salud de su comunidad Dar seguimiento a los pacientes que han sido valorados por el servicio de Telemedicina. Apoyo para el registro de la historia clnica Identificacin de los temas de prevencin en salud que pueden ser transmitidos por la red de telemedicina Jefe de enseanza de la Unidad de Salud Responsable de la coordinacin y capacitacin al personal de la salud Organizar plticas de prevencin a la poblacin Responsable de transmitir las sesiones clnicas con las Unidades de salud a cargo, as como de la interaccin con las unidades de salud por videoconferencia Proporcionar el programa de actividades mensual o segn periodo establecido Coordinar la distribucin de los materiales antes, durante y despus de la transmisin de los eventos. Elaborar el protocolo de videoconferencia con el apoyo de los titulares del evento y del responsable tcnico el protocolo para cada evento. Disear, organizar y supervisar el desarrollo de las actividades tcnicas, administrativas y logsticas preparatorias durante el evento. Controlar el protocolo de participacin de asistentes locales y la interaccin con salas remotas. Es necesario llevar un registro de actividades Paciente Acudir a su interconsulta y a las citas sucedneas el da y la hora sealada. Si existe alguna duda sobre el padecimiento, tratamiento o indicaciones informar al mdico solicitante o interconsultante Tomar los medicamentos recetados en la interconsulta y llevar a cabo las indicaciones del mdico. Ante cualquier reaccin, acudir con el mdico de primer contacto (MPSS o MG). Lmite de responsabilidades Sobre el paciente: La responsabilidad final del caso consultado estar en manos del especialista y del mdico que brinda la atencin directa al paciente y ellos tomarn las medidas teraputicas que consideren pertinentes.

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Sobre aspectos ticos: El intercambio de criterios diagnsticos debe ser realizado en el marco estricto de la tica mdica con pleno acuerdo de las partes y nunca de forma unilateral. De igual forma deben manejarse los casos susceptibles de publicaciones cientficas. Sobre la seguridad informtica: Debe considerarse de forma explcita en el plan de seguridad el estricto control informtico de todos los resultados consultados y remitidos tanto por el centro de referencia como por el consultante. Registro de la informacin: Debe garantizarse el almacenamiento riguroso de la informacin emitida por un periodo no menor de cinco aos, de forma tal que cualquier diagnstico pueda ser revisado o verificado si fuera necesario. Acreditacin de Centros de Referencia, de Diagnstico y Consultantes: Dichos centros sern los responsables de la red de Telemedicina refiriendo a los servicios que conforman la red en esa especialidad. Se presentar al Centro de Referencia la solicitud de integrarse a la red como centro de diagnstico o como Centro Consultante Primario mediante un documento donde se consignen los requisitos con que cuenta, avalado por la unidad responsable del sistema o programa de Telemedicina de la Institucin.

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Referencias
(1) Canto, R., Telemedicina: informe de evaluacin y aplicaciones en Andaluca- Sevilla: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, 2000. (2) Programa de Accin: e-Salud Telemedicina, 1 Edicin, Secretara de Salud, Mxico 2002 (3) Gua para el uso de la Videoconferencia, Direccin General de Tecnologas de la informacin, Mxico, Noviembre 2004 (4) Norma Oficial Mexicana: NOM-237-SSA1-2004 Regulacin de los servicios de salud. Atencin prehospitalaria de las urgencias mdicas - Diario Oficial de la Federacin (5) Norma Oficial Mexicana: NOM-168-SSA1-1998 y Resolucin de Norma 2003 del expediente clnico- Diario Oficial de la Federacin (6) Norma Oficial Mexicana: NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios - Diario Oficial de la Federacin (7) Norma Oficial Mexicana: NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica especializada - Diario Oficial de la Federacin (8) Lucero E., Juri G., et al, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina 2003 (9) Ferrer-Roca, O., Telemedicina, Editorial Mdica Panamericana, Madrid, Espaa 2001 (10) http://www.ssa-sin.gob.mx/Hospitales/hospitales_integrales.htm (11) Ackerman M., Craft R., Ferrante F., et al. Telemedicine Technology, Telemedicine Journal and e-Health 2002; 8(1):71-8 Debido a que el documento de referencia contiene errores en la Presentacin de la informacin se hacen las siguientes observaciones: * Corresponde a un valor de 6 Mbytes ** Corresponde a un valor de 24 Mbytes

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SECCIN 2 TELE-CARDIOLOGA

Introduccin
El propsito de este documento es describir los conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y de interoperabilidad de Tele-Cardiologa para los mdicos, ingenieros, personal tcnico o cualquier otro profesional de la salud que se encuentran inmersos en el proyecto de Telemedicina en las diferentes Instituciones de Salud. Este documento incluye una introduccin a los documentos de referencia, un modelo de Telemedicina y una visin de la Tele-Cardiologa, as como aspectos clnicos relacionados, conceptos operacionales y los requerimientos de interoperabilidad y del sistema. Los estndares son necesarios para asegurar que los equipos de Tele-Cardiologa provean resultados confiables, seguros y efectivos. Los estndares certifican que el equipo sea apropiado para las necesidades clnicas, compatible dentro de todo el sistema integrado, de fcil mantenimiento y con la capacidad de incorporar nuevas funciones. Segn la ATA 1, la Telemedicina es el intercambio de informacin mdica de un sitio a otro a travs de comunicaciones electrnicas para mejorar el estado de salud de los pacientes. En otras palabras, la Telemedicina utiliza las Tecnologas de Informacin y las Telecomunicaciones para proporcionar apoyo a los servicios de asistencia sanitaria, independientemente de la distancia entre quienes ofrecen el servicio (mdicos, paramdicos, psiclogos, enfermeros, etc.) y los pacientes que lo reciben. Con la generalizacin en el uso de Internet como canal de informacin y comunicacin cotidiano entre personas, la telemedicina tiene un medio idneo para desplegar una variedad de servicios centrados en las necesidades regionales de las comunidades. Dentro de la telemedicina se han identificado dos elementos importantes, el primero es el intercambio de informacin de salud y el segundo el intercambio de informacin mediante el uso de telecomunicaciones. Debido a que estos dos elementos son la clave de todas las aplicaciones de la telemedicina incluyendo a la tele-cardiologa, deben ser comprendidas y descritas. La informacin en salud puede expresarse de varias formas y se pueden agrupar dentro de cuatro amplias categoras: Informacin de Audio: voz y otros sonidos audibles que existen en forma analgica o digital. Informacin Visual: video de imgenes en movimiento o tomas estticas en forma analgica o digital.

ATA. American Telemedicine Association.

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Informacin en texto: informacin escrita que existe en papel o de forma digital. Datos Mdicos: informacin analgica y digital que es capturada por equipo mdico. A la combinacin de estas formas de informacin usualmente se le llama multimedia. Las telecomunicaciones son la habilidad de comunicarse almbrica o inalambricamente a un sitio remoto. Comnmente se utilizan dos mtodos de comunicacin: Comunicacin sncrona, comnmente se refiere a la comunicacin en tiempo real. Comunicacin asncrona, comnmente se refiere a una informacin grabada previamente y enviada posteriormente. Una transmisin sincrnica hace referencia a una comunicacin donde la emisin y la recepcin se suceden casi a un mismo tiempo, lo que permite tener una respuesta casi inmediatamente. Este es el caso de aquellas comunicaciones que permiten una interaccin directa como las radio transmisiones, el telfono, la videoconferencia y el chat. Las comunicaciones asincrnicas son aquellas en que existe una demora entre el sitio de la emisin, la recepcin y la respuesta del mensaje. Como ejemplos tenemos el correo convencional o el e-mail. En telemedicina se utiliza un mtodo u otro, o tambin la combinacin de ambos. En la actualidad, si se tiene un ancho de banda disponible se pueden lograr comunicaciones sincrnicas (videoconferencias) que incluyan audio y video en forma simultnea, es decir comunicacin en tiempo real.

Antecedentes
La Tele-Cardiologa ha estado presente desde hace tiempo. En un principio, hace ms de 70 aos, los telfonos tomaron la concepcin de que podan ser usados en la auscultacin tanto de corazn como del sistema respiratorio. Desde los aos 60s se han utilizado tcnicas ms sofisticadas para que la transmisin de los sonidos sea ms exacta, por ejemplo se ha utilizado el fax para la transmisin de electrocardiogramas. Sin embargo, hasta hace 10 aos se comenz a utilizar la Ecocardiografa. Bien es sabido que el estetoscopio fue inventado en principios de 1800 por Laennec y que ha sufrido muchas modificaciones desde entonces. Al principio slo tena campana y se le incorpor posteriormente el diafragma para sonidos de alta frecuencia, sin embargo no posean la capacidad para la transmisin y amplificacin de sonidos, por lo que en 1910 Brown invent un repetidor, amplificador y receptor para las transmisiones. As surgi el primer tele-estetoscopio. En 1921, Winters transmiti sonidos cardiacos mediante un radio de la marina. La conversin de seales acsticas en seales elctrico-digitales ha constituido un gran reto. Los principios de la Electrocardiografa se remontan al siglo XX con la presentacin del electrocardigrafo de cuerda por Williem Einthoven. En 1905 Einthoven manda por primera vez seales de Electrocardiografa desde un hospital a un laboratorio a 1.5 km de distancia, conectando directamente electrodos de inmersin hacia un galvanmetro a distancia mediante va telefnica.

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En Mxico, el Dr. Ignacio Chvez trajo el primer aparato (un Boulitte) en 1927 y Manuel Vaquero elabor en 1928 la primera tesis recepcional sobre Electrocardiografa. En diciembre de 1968, el mexicano Ramiro Iglesias recibe desde el trasbordador espacial Apolo VIII un electrocardiograma de uno de los astronautas en vuelo alrededor de la Luna. Como en las dems reas de la medicina, el electrocardigrafo ha sufrido muchas modificaciones. Las principales contribuciones electrocardiogrficas en los aos recientes incluyen la estimulacin intracavitaria programada y mapeos endocrdicos y epicrdicos, as como el sistema Holter, con grabaciones en cintas magnticas y las pruebas de tolerancia al ejercicio fsico, que pueden completar la exploracin elctrica del corazn.(2) Las enfermedades cardiovasculares constituyen en la actualidad la primera causa de mortalidad en el mundo. Dentro de estas enfermedades cardiovasculares, las principales causas de morbi-mortalidad son la Hipertensin Arterial Sistmica, la Cardiopata Isqumica y la Enfermedad Cerebro-vascular. En Mxico, las enfermedades crnicodegenerativas cada vez se presentan en edades ms tempranas, ocupando las principales causas de mortalidad general. En la actualidad, alrededor de 17 millones de mexicanos tiene algn grado de Hipertensin y ms de 60% de ellos desconoce padecerla. El aumento de la esperanza de vida y la elevada frecuencia de los factores de riesgo, determinan parcialmente el incremento de la prevalencia de esta enfermedad y sus complicaciones, siendo uno de los problemas de salud ms frecuentemente observados en la poblacin mexicana y la cual atiende diariamente el personal de salud. (3) La Diabetes Mellitus es otra de las enfermedades crnico-degenerativas, que si bien no pertenecen al grupo de las enfermedades cardiovasculares, causan indirectamente afectacin al aparato cardiovascular. Segn Tapia, et al, alrededor del 10.7% de la poblacin mexicana padece Diabetes, esto es hay aproximadamente 5.5 millones de personas enfermas, de las cuales alrededor de un milln y medio no han sido diagnosticadas. Este hecho impide que los individuos busquen tratamiento o que, sabindose enfermos, no acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular.(3) La NOM-030-SSA2-1999 (para la prevencin, tratamiento y control de la Hipertensin Arterial y la NOM-015-SSA2-1994 (para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes) establecen que debern recibir la atencin de un especialista, todos aquellos pacientes que el mdico de primer contacto juzgue necesario. As mismo en las siguientes condiciones: Enfermedad Hipertensiva del embarazo, fallas en el tratamiento con hipoglucemiantes, hipoglucemia severa, tratamiento con insulina sin xito, cetoacidosis, estado hiperosmolar hiperglucmico, retinopata preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopata isqumica, insuficiencia carotdea, insuficiencia arterial, lesiones isqumicas o neuropticas de miembros inferiores, neuropatas diabticas de difcil control o infecciones frecuentes, Diabetes Gestacional, en presencia de Hipertensin Arterial de difcil control o dislipidemias severas Se ha comprobado que si se logra un buen control de estas patologas, estas estadsticas pueden ser modificadas. Existe una gran demanda de atencin mdica especializada dentro de las comunidades de cada Estado de nuestro pas, esto es debido a la escasez de Mdicos Especialistas en las diferentes localidades. Lo que ocasiona el traslado de los pacientes desde sus lugares de origen hacia las capitales de sus Estados, con los eleva-

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dos costos que ello conlleva. Adems la situacin se agrava cuando se trata de enfermedades crnicas, como las cardiovasculares, que deben de mantener un control peridico. La cardiologa es una de las especialidades que ms demanda tiene dentro de los servicios de salud. La Telemedicina ha demostrado ser una herramienta til y de bajo costo con un amplio rango de aplicabilidad.

Definicin
La Tele-Cardiologa es la aplicacin de la Telemedicina a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Permite interactuar al personal sanitario de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos especialistas cardilogos para evitar traslados y resolver urgencias. En la actualidad la Tele-cardiologa utiliza estaciones de trabajo que transmiten entre unidades remotas electrocardiogramas de 12 derivaciones ya sea por red o por va telefnica. Las actuales estaciones de trabajo pueden grabar y enviar electrocardiogramas, ecocardiogramas, ruidos cardiacos, sonidos, mensajes hablados e imgenes. Objetivos del Servicio Los objetivos de los servicios de Tele-cardiologa consisten en brindar consulta mdica de especialidad e interpretacin de estudios de electrocardiografa de calidad, as como mejorar el acceso a electrocardiogramas de rutina en localidades remotas con un costo reducido y proveer educacin mdica continua a los profesionales de la salud. Alcance del Servicio El enfoque de la Telemedicina, aplicada en sus diferentes reas, es dar soporte a las comunidades de nuestro pas, sobre todo aquellas comunidades distantes del rea urbana y que carecen de servicios mdicos especializados y de equipos diagnsticos. La TeleCardiologa est encaminada al diagnstico, tratamiento y prevencin de complicaciones de aquellas enfermedades cardiovasculares que se presentan con mayor incidencia en las comunidades rurales de nuestro pas. Acto Mdico Desde la poca de Hipcrates y hasta nuestros tiempos se ha discutido qu es y cmo debera desarrollarse el acto mdico. Es indispensable entablar la relacin con el paciente y crear un clima apropiado para favorecer la modalidad de comunicacin que caracteriza a este vnculo. Una vez entablada la relacin con el paciente, se realiza un interrogatorio a juicio de cada mdico para que, junto a una exploracin fsica minuciosa y encaminada, se realice un buen diagnstico. Es importante comunicar al paciente las hiptesis diagnsticas y orientarlo sobre el mejor tratamiento posible.

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Proceso de consulta de Tele-cardiologa


Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que el paciente requiere una consulta de Tele-cardiologa. Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar al paciente el proceso que se seguir para su atencin en tele-cardiologa. Al estar de acuerdo el paciente sobre el envo de informacin diferida o en tiempo real deber firmar el formato de consentimiento informado. Los estudios de gabinete o laboratorio del paciente, debern estar disponibles para el da de la interconsulta. Se prepara la solicitud de interconsulta, la cual puede ser enviada va fax o va electrnica. As mismo se enviar el expediente clnico electrnico conteniendo los datos requeridos segn la NOM-168-SSA1-1998. El mdico de atencin primaria enviar los estudios de laboratorio y gabinete antes de la interconsulta. En el caso de las imgenes de ECG y radiografas debern ser capturadas e iniciar la transferencia al sitio remoto para que sean revisadas por el mdico especialista. En base al horario disponible de interconsulta para Tele-cardiologa en el centro especializado se realizar la cita, tomando en cuenta la disponibilidad del paciente. Esta consulta se realizar en tiempo real, si as lo amerita el caso por lo que es importante notificar y aclarar al paciente la importancia de asistir a su cita el da y hora fijados. El da de la cita, el paciente deber llegar puntualmente, de igual manera tanto el mdico de primer nivel como el mdico especialista que impartir la teleconsulta. Durante la tele-consulta, el mdico de primer nivel podr comentar de manera ms extensa los antecedentes y el padecimiento actual del paciente, as como el tratamiento empleado anteriormente con el especialista y las impresiones diagnsticas. Despus de que el mdico especialista comience a integrar el diagnstico presuntivo y examine los estudios de laboratorio y gabinete, decidir si es necesario repetir algn estudio o realizar algn otro extra. Una vez que el mdico especialista integre el diagnstico, se decidir el tratamiento indicado, que ser explicado al mdico local. A continuacin se le informar al paciente

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sobre el diagnstico, el tratamiento y seguimiento que se le dar, segn indicaciones del mdico especialista. Una vez finalizada la sesin de interconsulta, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. Se programar la siguiente cita y se le informar al paciente.

En el caso de Store & Forward: (almacenamiento y envo)


Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que necesita una segunda opinin sobre el diagnstico presuntivo del paciente en base a la historia clnica, exploracin y estudios de laboratorio o gabinete. Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar a la paciente el proceso que se seguir para su atencin en tele-cardiologa. Al estar de acuerdo la paciente sobre el envo de informacin diferida deber firmar el formato de consentimiento informado. Se realizar un resumen clnico, incluyendo los estudios realizados previamente con sospecha diagnstica que sern enviados va fax o va electrnica al centro especializado. El equipo de Telemedicina en el centro especializado, ubicar al mdico especialista que tomar el caso especfico. El mdico cardilogo examinar el resumen clnico junto con los estudios de laboratorio y gabinete e integrar una impresin diagnstica, con lo cual existen las siguientes posibilidades: 1. El mdico especialista corrobora el diagnstico del mdico local y recomienda un tratamiento y seguimiento 2. El mdico especialista no puede emitir un diagnstico y recomienda al mdico local que se realicen exmenes adicionales para completar el diagnstico, que sern enviados por va electrnica al centro especializado para su anlisis. 3. El mdico especialista decide que es necesario hacer un interrogatorio y un examen exhaustivo dirigido va videoconferencia. Es decir, el paciente se citar para una teleconsulta en tiempo real. 4. Debido a la impresin diagnstica del paciente, es necesario que sea trasladado a una unidad de segundo o tercer nivel, segn sea el caso. Una vez realizada la interconsulta por Store & Forward, es decir en tiempo diferido, y

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habiendo establecido el criterio diagnstico y tratamiento a seguir, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. En conclusin, una consulta de Tele-cardiologa comprender un consultorio real donde se encontrar el paciente y el mdico de atencin primaria, en ese lugar se adquieren las seales e imgenes con el equipo adecuado y se envan por una red de telecomunicaciones a un consultorio virtual en donde se encuentra el mdico cardilogo. Una vez recibida la informacin se despliega en pantalla para poder examinarla y emitir una Opinin Diagnstica, para luego sugerir el tratamiento especializado ms conveniente.(6) El mdico del centro de atencin primaria seleccionado para colaborar con el servicio de telemedicina, en este caso Tele-cardiologa, deber ser entrenado en el manejo bsico de los equipos de telecomunicacin y perifricos mdicos. As mismo, se deber contar con una direccin de correo electrnico y se le adiestrar en el envo de paquetes de informacin que contengan la Historia Clnica, el fonocardiograma, el ECG y la Radiografa de Trax.(6) Las Opiniones Diagnsticas emitidas debern estar basadas en el CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades actualizacin 10) en donde, como se mencion anteriormente, se da una clasificacin a las enfermedades para propsitos epidemiolgicos. Documentacin del servicio Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico ya sea en forma fsica o electrnica. Es indispensable realizar notas de cada interconsulta que se brinde al paciente, con todos sus componentes, as como el almacn de los estudios de laboratorio y gabinete. Los expedientes debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. (7) Aspectos tcnicos Si bien los aspectos tcnicos competen al rea tecnolgica de Telemedicina, es importante que todas las personas que se encuentran colaborando en el programa comprendan algunas definiciones bsicas que suelen ser empleadas. Para el ejercicio de la tele-cardiologa se emplean los mismos aspectos tcnicos que en cualquier prctica de la telemedicina, refirindonos a la adquisicin, compresin y transmisin de datos. Los aspectos peculiares de esta prctica se mencionan ms adelante.

Estructuracin de la Consulta de Tele-cardiologa


Hay que recordar que la relacin comnmente llamada relacin mdico-paciente debe regirse por normas morales, ticas, cientficas y humanitarias sin importar el lugar o las circunstancias en donde se desarrolle este acto mdico (4)

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Una consulta rutinaria de cardiologa comprende cuatro aspectos bsicos: la Historia Clnica, el electrocardiograma de superficie (ECG) y la Radiografa simple de Trax (Rx deTrax).(6) La historia clnica consiste en los datos obtenidos del interrogatorio del paciente, en donde adems de obtener datos personales, se obtienen los sntomas de la enfermedad actual y los antecedentes que identificarn la presencia e intensidad de los factores de riesgo cardiovascular El examen clnico del paciente permite detectar los signos que estn presentes. En este examen debe destacarse que la Auscultacin Cardiaca es la parte ms compleja y amerita un entrenamiento especial que el mdico cardilogo ha desarrollado con la experiencia, y que con frecuencia llega a ser un factor decisivo para el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares. A travs del ECG es posible conocer el estado funcional elctrico del corazn, el ritmo cardaco, el tamao y funcionamiento de las cavidades del corazn y el msculo cardaco. Cualquier alteracin en este estudio nos permitira identificar patologas especficas. La Rx deTrax muestra los aspectos anatmicos del corazn y los grandes vasos sanguneos, as como algunas alteraciones funcionales cardio-pulmonares.

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Seleccin y validacin de equipos.


Para comenzar con el ciclo de la informacin es necesario que se capten las seales biomdicas e introducirlas en el sistema de comunicacin. Estos datos incluyen desde los sntomas referidos por el paciente mediante el interrogatorio, los signos obtenidos por el examen fsico y los resultados de los mtodos complementarios. La tendencia actual de la telemedicina lleva al diseo de aparatos mdicos con obtencin de bioseales, por lo que una vez que la seal se ha captado se ingresa automticamente al sistema de comunicacin, permitiendo de este modo que el operador slo necesite estar entrenado en utilizar los perifricos mdicos, y no en analizar la informacin obtenida. Los perifricos mdicos debern ser transductores de seales, desde la forma en que captaron la bioseal convirtindola de tal modo que sea compatible con el medio de comunicacin elegido. (4) Para que se pueda realizar una consulta a distancia en Telecardiologa, es necesario seleccionar aquellos perifricos mdicos que auxiliarn al mdico en el diagnstico, todo ello dependiendo de las particularidades de cada institucin de salud. La manipulacin de esta informacin a travs de una red de comunicaciones exige su digitalizacin.(6) Es muy importante mencionar que algunos centros de salud u hospitales poseen perifricos mdicos que son de uso comn en cualquier institucin y que pueden ser empleados para Telemedicina, slo basta con identificar las salidas de video y digitales para verificar su correcto aprovechamiento. No es necesario comprar equipo extra cuando se puede aprovechar lo que se tiene. Para realizar una consulta de tele-cardiologa se recomienda para perifricos mdicos los siguientes: - Estetoscopio digital y Fonocardigrafo - Radiografa de Trax Estetoscopio Digital y Fonocardiograma El equipamiento para una adecuada auscultacin digital consiste en un estetoscopio electrnico (digital), auriculares, una computadora capaz de manejar la seal de sonido y un software especializado para el registro y anlisis de los sonidos del corazn. El estetoscopio digital contiene un micrfono y un ajuste de ganancia. El auricular puede ser usado para auscultar de forma tradicional. Tambin posee un conector para salida de audio que puede ser unido a un dispositivo externo de grabacin o a la interfase de sonido de una computadora. La seal sonora es conducida desde el amplificador al microprocesador, el cual registra digitalmente el sonido con una velocidad de muestreo y una resolucin dadas. Para el anlisis visual, la seal es reconvertida digitalmente a una velocidad menor. Se utiliza un filtro digital pasabanda para eliminar ruidos indeseables. Luego se realiza una transformada rpida de Fourier con una ventana de 128 puntos. El almacenamiento del sonido cardico en una computadora permite su reproduccin cuando el mdico lo requiera y facilita su manejo en la transferencia a otra computadora. La herramienta ms simple y probablemente la ms conocida es el anlisis espectral de la seal que permite visualizar el sonido como una imagen en el plano tiempo-frecuencia. Un espectro de
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- Electrocardigrafo - Equipo de digitalizacin de imagen

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Fourier, en trminos simples, es la representacin de la intensidad relativa de las frecuencias que conforman un determinado sonido. (10) La fonocardiografa es el registro grfico de los sonidos del corazn y fue desarrollada para mejorar los resultados obtenidos con el estetoscopio acstico. As mismo documenta los tiempos y las intensidades relativas de los sonidos cardacos en forma clara y repetida. Ms an, los sonidos dbiles pueden ser amplificados con circuitos electrnicos. El registro grfico (fonocardiograma) y el sonoro (estetoscopio digital) permiten realizar el seguimiento de un paciente para evaluar su patologa cardiaca, por lo que en un determinado periodo de tiempo se pueden comparar los sonidos y grficas obtenidos desde el inicio del diagnstico y su evolucin con el tratamiento. Utilizando esta tcnica potenciada de auscultacin es posible tener suficiente informacin como para diagnosticar patologas en atencin primaria de la salud sin tener que recurrir a exmenes cardiolgicos complementarios que a veces resultan onerosos e innecesarios. (10) Radiografa de Trax De los estudios radiolgicos es el ms solicitado y su utilizacin nos ayuda a formar una imagen bidimensional del trax con sus estructuras anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias, estructura sea y el diafragma), as mismo nos apoya en la identificacin de algunas alteraciones funcionales cardio-pulmonares. Equipo de digitalizacin de imagen Todos los estudios de imagen apoyan al mdico especialista para brindar un diagnstico integral al paciente de Tele-cardiologa, por lo cual es necesario que las imgenes que se transmitan sean lo ms claras posibles. La digitalizacin de una imagen consiste en transformar algo analgico (ej. ECG, Rx de Trax) en algo digital (unidades lgicas: bits) para que de este modo puedan ser enviadas va electrnica al centro de especialidades. Para la digitalizacin de las imgenes se pueden utilizar varios mtodos, la cmara digital, escner y cmara de documentos. La cmara digital permite captar fotografas y pasarlas en formatos de imagen a una computadora, por medio de un cable que permite conectar la cmara a un puerto, permitiendo as la transferencia de imgenes. El escner es un dispositivo que permite pasar la informacin que contiene un documento en papel a una computadora. Este proceso transforma las imgenes a formato digital, es decir en series de 0 y de 1, pudiendo entonces ser almacenadas, impresas y transmitidas va electrnica. La cmara de documentos es un dispositivo que permite mostrar diapositivas, grficas, impresos e incluso objetos tridimensionales cuando se conecta al equipo de videoconferencia. De esta manera es posible que el mdico especialista observe las imgenes necesarias durante la tele-consulta. Es importante sealar que las imgenes se muestran en tiempo real y para su almacenamiento se necesitara infraestructura extra. Las imgenes digitalizadas se pueden guardar en diferentes formatos: GIF, TIF, BMP, JPG, etc. Cuanta mayor sea la compresin que se le aplique a la imagen, menor ser la
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calidad, por lo cual es importante valorar el formato de imagen que ms se adecue a las necesidades de cada institucin y evento de salud. Es importante tomar en cuenta las diferentes alternativas para la digitalizacin de la imagen. El empleo de sistemas de video debera resultar ventajoso, ya que permite una modificacin interactiva de los niveles de gris de la imagen y una mayor rapidez en la representacin de las imgenes frente a los sistemas de impresin sobre pelcula, pero su validez para la aplicacin clnica no ha sido an totalmente establecida. Electrocardiografa El electrocardiograma es un estudio de gabinete con un alto valor clnico en la exploracin cardiaca. Nos apoya brindndonos una informacin confiable acerca de las condiciones funcionales de las fibras miocrdicas. Es un mtodo confiable, sencillo, fcil de realizar, de breve duracin y de bajo costo, por lo que permite llevar el seguimiento del paciente al realizarse de forma repetida, y valorar de esta forma el xito o fracaso de la teraputica empleada. El registro del electrocardiograma es actualmente uno de los mtodos de diagnstico necesarios para valorar al paciente con trastornos cardio-vasculares, representados por trastornos del ritmo, de la conduccin y alteraciones electrolticas. Se basa en la actividad elctrica del corazn y sus objetivos consisten en proporcionar las bases para el diagnostico de arritmias cardacas, cardiopata ateroesclertica, trastornos elctricos en el infarto agudo del miocardio; obtener un registro grfico del ritmo cardaco y valoracin del estado del paciente en situaciones de urgencia para fundamentar el tratamiento mdico. Con el apoyo de los fundamentos elctricos y cardiacos que permitan la aplicacin de los conocimientos de la ingeniera electrnica en el rea de la medicina, es posible disear una herramienta que sea el apoyo de los especialistas en el momento de detectar anomalas cardiacas. Sin dejar a un lado las caractersticas y normas que estos equipos exigen para mantener la seguridad elctrica del paciente. (12) Mediante las tcnicas de procesamiento digital es posible obtener seales bioelctricas que se ajusten a los parmetros necesarios dentro del entorno clnico. Claro est, que se deben escoger los mtodos ms adecuados para no alterar las caractersticas de las seales, las cuales ofrecen toda la informacin a los especialistas. Indicaciones Clnicas A continuacin se mencionan algunas aplicaciones de la electrocardiografa: Dolor precordial Soplos Disnea Insuficiencia cardiaca Enfermedades crnico-degenerativas, como Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus Cardiopatas Congnitas

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Trastornos del ritmo cardiaco Trastornos de la conduccin cardiaca Sndromes coronarios agudos Determinar la evolucin electrocardiogrfica de pacientes con infarto agudo del miocardio Valoracin preoperatoria, pacientes de alto riesgo o que se sospecha de alguna patologa cardiovascular Evaluacin de tratamientos antiarrtmicos, inotrpicos, vasodilatadores o cualquiera que altera el estado hidroelectroltico Equipo necesario Electrocardigrafo con salida digital y software necesario Papel milimtrico Electrodos de perilla o con parches Placas metlicas Correas Algodn con alcohol o gel conductor Especificaciones tcnicas del Equipo de Electrocardiografa El equipo debe tener las siguientes caractersticas: Adquisicin de doce derivaciones simultneas. Teclado completo tipo computadora para introducir los datos del paciente. Funcionamiento con corriente alterna y batera recargable para 30 estudios. Pantalla para visualizacin simultnea de al menos tres derivaciones. Ajuste de sensibilidad (5,10 y 20 mm/mv) y velocidad (25 y 50 mm/seg). Tira de ritmo seleccionable entre las 12 derivaciones. Impresin en hoja tamao carta 21.6 x27.9 mm en impresor interconstrudo. Impresin en 5 formatos diferentes que incluya mediciones, datos del paciente e interpretacin. Mediciones automticas de las ondas (P,Q,R,S y T) e intervalos del ECG (PR, QRS, QT y QTc). Almacenamiento interno de 40 estudios como mnimo. Con transmisin de los estudios para su almacenamiento en un sistema de informacin computarizado. Software interpretativo para pacientes adultos y peditricos. Software interno para manejo de base de datos y archivo electrocardiogrfico de los pacientes. Almacenamiento en medio digital extrable.

Procedimiento para el registro de Electrocardiografa


Una vez que se ha decidido que el paciente amerita la realizacin de un electrocardiograma y se le ha informado, se realiza el procedimiento cotidiano para la toma del ECG:
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El mdico debe explicar al paciente el procedimiento a seguir. Es importante mencionar que para evitar la interferencia con el equipo es necesario que el paciente se despoje de todos los materiales de metal que cargue consigo, que no se mueva ni hable durante el procedimiento. Se alista el equipo y material necesario para el registro, se ingresan los datos del paciente al aparato de electrocardiografa y al software instalado en la computadora, de ser necesario. Con el paciente en decbito dorsal y con el trax descubierto, se procede a limpiar la zona con un algodn impregnado de alcohol para eliminar las clulas muertas. Se realiza lo mismo en las muecas y tobillos. Una vez que se ha hecho la limpieza, se colocan los electrodos tanto en las extremidades como en el trax. Para la aplicacin de los electrodos en trax se puede aplicar previamente el gel conductor. El electrocardiograma actual considera 12 derivaciones, de las cuales seis analizan la actividad elctrica cardiaca en el plano frontal (derivaciones estndar o de las extremidades), y las otras seis los hacen en un plano horizontal (derivaciones precordiales). Hay que recordar el sitio correcto de cada electrodo:(12) RA: extremidad superior derecha LA: extremidad superior izquierda RL: extremidad inferior derecha LL: extremidad inferior izquierda V1: cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn V3: en un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la lnea que une ambas derivaciones) V4: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular V5: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior V6: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media Antes del registro verifique la posicin correcta de placas y electrodos. Una vez colocados los electrodos, se oprime el botn de recorrido automtico, si no lo tiene se deber calibrar el papel e iniciar el registro de las derivaciones manualmente. Se debe evaluar la calidad del trazo, de tal forma que se observe la lnea de base ntida y sin interferencias.
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Si existe interferencia verifique la conexin adecuada de los cables. Compruebe la calibracin y velocidad en el papel de registro.(12) Se retiran los electrodos tanto del trax como de las extremidades, limpiando la piel del paciente de tal modo que se debe dejarlo cmodo. Valore la existencia de datos anormales recientes en el trazo del paciente y tome la mejor decisin para el tratamiento del paciente en caso de existir anomalas. Proporcione los cuidados de limpieza que amerite el equipo de electrocardiografa y sus accesorios. Finalmente se anexan el estudio al expediente clnico. Interpretacin de las tiras de ritmo: mtodo de ocho pasos Es posible llegar a dominar el anlisis y la interpretacin sistemtica de los ECG siguiendo el mtodo de ocho pasos. Se comienza recorriendo la totalidad de la tira e identificando los componentes de la forma de onda. Luego se siguen estos pasos: (18)

Determinar el ritmo Para estimar los ritmos auricular y ventricular del corazn se usan los mtodos de papel y lpiz o del comps. Hay que identificar si el ritmo es regular o irregular. Determinar la frecuencia Las frecuencias auricular y ventricular se cuantifican aproximadamente por el mtodo de multiplicacin por 10, el de 1500 o el de secuencia. Primero se observa si la frecuencia est dentro de lmites normales (60-100 latidos por minuto). Luego se deter-

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mina si la frecuencia auricular (intervalo P-P) y la frecuencia ventricular (intervalo R-R) son las mismas y estn relacionadas. Evaluar la onda P Verificar la presencia de ondas P, su forma normal (verticales y redondeadas), similitud, direccin (bifsicas o invertidas), relacin entre la onda P y los complejos QRS (1 a 1). Determinar la duracin del intervalo PR El valor normal es de 0.12 a 0.20 segundos, posteriormente se dilucida si el intervalo PR es constante. Determinar la duracin del complejo QRS Verificar la forma y tamao de todos los complejos, su duracin (0.06 a 0.10 seg). Comprobar que todos los complejos QRS estn a la misma distancia de las ondas P y que sealen en la misma direccin. Evaluar la onda T Verificar la presencia de ondas T, su forma y tamao. Comprobar que todas las ondas T estn en la misma direccin que todos los complejos QRS. Determinar la duracin del intervalo QT El valor normal es de 0.36 a 0.44 segundos. Evaluar cualesquiera otros componentes Finalmente, se examina si hay algn otro componente en la tira del ECG, como latidos ectpicos o de conduccin aberrante u otras anormalidades. Se verifica el segmento ST en busca cualesquier anormalidad y se determina si hay una onda U. Reporte del estudio Una vez que se tiene el registro electrocardiogrfico se debe realizar un reporte con la interpretacin para que se anexe al expediente clnico. A continuacin se menciona algunos datos que debe contener el reporte y se ejemplifica: Nombre del Paciente: Edad: Fecha: Localidad donde se realiza el estudio: Fecha del ltimo electrocardiograma y resultado: Medicamentos previos Presencia de material metlico Indicacin Sr (a): XXXX 63 aos 23/jun/06 YYYYYYY

no tiene ningn estudio previo captopril, metformina No Dolor precordial


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Impresin Diagnstica IAM Mdico Tratante Dr. XXXX

Caractersticas del EKG Ritmo: sinusal Frecuencia Cardiaca: 80x Eje Cardiaco: 90 Caractersticas de Ondas: Onda P: tamao y configuracin normales Intervalo PR: 0.12 segundos Complejo QRS: 0.10 segundos, ondas Q patologica de V1 a V3, prdida de ondas R en las derivaciones V1 y V2 Segmento ST: supradesnivel en V1, V2 y V3 Intervalo QT: dentro de lmites normales Onda T: negativa en DI, DII, AVF
Impresin Diagnstica: Infarto Anteroseptal Mdico Especialista: Dr. XXXXX Tratamiento: Nitroglicerina, morfina, oxgeno, ASA, heparina y bloqueadores de los receptores glucoprotena IIb/IIIa. Valorar terapia tromboltica o angioplasta. Estetoscopio Digital La clasificacin de los hallazgos por auscultacin depende de la capacidad auditiva, entrenamiento y experiencia del mdico.(9) El estetoscopio digital es una herramienta que puede ser de utilidad para integrar el diagnstico de un paciente mediante la auscultacin. Procedimiento para la auscultacin cardiaca Para realizar la exploracin fsica en cualquier consultorio, incluyendo el de Telemedicina, se debe propiciar un ambiente agradable y tranquilo que brinde al paciente la confianza para la realizacin de diferentes maniobras. Se explicar al paciente los pasos a seguir para la exploracin cardiaca. Conectar el estetoscopio digital y sus accesorios a la computadora y a la corriente elctrica. Se debern ingresar los datos del paciente en caso de que el software del estetoscopio digital lo requiera. La auscultacin se realiza en decbito supino, despus se pasa a una posicin semilateral izquierda y con el paciente sentado e inclinado hacia adelante.
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Con el paciente en la posicin indicada y con el trax descubierto se procede a realizar la auscultacin. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardiaca, y la campana se usa de preferencia para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado para identificar bien los distintos ruidos y soplos. Cada mdico debe de escoger el que ms se adecue a sus necesidades. Se deben explorar todos los focos de auscultacin cardiaca, al examinar se debe recorrer con el estetoscopio desde el pex hasta la base o viceversa. Foco mitral: pex cardiaco Foco tricuspdeo: regin inferior del borde esternal izquierdo Foco pulmonar: segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo, foco pulmonar secundario, en el tercer espacio intercostal izquierdo Foco artico: segundo espacio intercostal paraesternal derecho Foco artico accesorio: tercer espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo Identificar los ruidos cardiacos y cualquier otro ruido agregado. Todos los sonidos obtenidos deben ser grabados para tener un registro de cada paciente. Valore la existencia de datos anormales y tome la mejor decisin para el tratamiento del paciente en caso de existir anomalas. Proporcione los cuidados de limpieza que amerite el equipo y sus accesorios.

Referencias
(1) Tele-Ultrasonido, Comit de Expertos de Alberta Canad (2) Micheli-Sierra A., Iturralde P., A los 100 aos del Electrocardigrafo de Einthoven, Gac. Md. Mex. 2001; 137 (5): 479-484 (3) Tapia R., El Manual de Salud Pblica, Intersistemas Editores, Mxico 2006 (4) Lucero E., Juri G., et al, Telemedicina Mdulo VII, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina, 2003 (5) Ackerman M., Craft R, Ferrante F., et al. Telemedicine Techonology, Telemedicine Journal and e-Health; 8(1): 71-78 (6) Bellera J., Jugo D., Rojas R., Telecardiologa Rural en el Estado de Mrida, Infomdica 2002: Preparando el Camino para la e-Salud Global 2do. Congreso Virtual iberoamericano de Informtica Mdica, Nov. 4 - Nov 30, 2002 en Internet. (7) Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y resolucin de norma 2003 (8) Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 (9) Norma oficial mexicana NOM-197-SSA1-2000 (10) Lamtri M., Cravero C., Sistero R., Scavuzzo, Anlisis espectral de ruidos cardacos

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(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

(22)

adquiridos con un estetoscopio digital, 3 Simposio Argentino de Informtica y salud 2000- SADIO Souto M., Malagary K., et al, Digital Radiology of the chest. State of the art, European Radiology 1994; 4: 281-292 Jimnez M., Tapia M., et al, Registro del Electrocardiograma, Revista Mexicana de enfermera Cardiolgica 2004; 12 (2): 76-79 Micheli A., Medrano G., Iturralde P., En torno del valor clnico del electrocardiograma, Arch Cardiologa de Mxico, 2003; 73 (1): 38-45 Morris F., Brady W., ABC of Clinical electrocardiography- Acute myocardial infarctionPart I, BMJ 2002; 324: 831-834 Meek S., Morris F., ABC of Clinical electrocardiography- Introduction I - Leads, rate, rhytm and cardiac axis, BMJ 2002; 324: 415-418 Caicedo H., et al, Equipo transportable -basado en DSP- para el almacenamiento y anlisis de seales biomdicas, Rev. Colombiana de Fsica 2005;37 (2): 418-425 Rodrguez G, Almeida R., Rodrguez A., et al, Electrocardigrafos digitales en funcin de la Telemedicina, Rev. Bioingeniera y Fsica Mdica Cubana 2005; 4 (3): 20-25 Ambrose M., Castellanos M., ECG. Interpretacin clnica 4 Edicin, Editorial El Manual Moderno, Mxico 2005 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 Gulada U., Parlad, C., World-Class Technology for the Rural Poor: Telecardiology at Narayana Hrudayalaya, Stephen Ross School of Business, The University of Michigan, 2004 Meystre S., The Current Stat of Telemonitoring: Commento on the Literature, Telemedicine and e-Health 2005;11(1):63-9

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SECCIN 3 TELE-DERMATOLOGA

Propsito
El propsito de este documento es describir los conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y de interoperabilidad que pueden ser empleados en la prctica de la tele-dermatologa para los mdicos, ingenieros, personal tcnico o cualquier otro profesional de la salud que se encuentran inmersos en el proyecto de Telemedicina en las diferentes Instituciones de Salud. Con la introduccin de los estndares se podr asegurar que los equipos de tele-dermatologa provean resultados confiables, seguros y efectivos. Los estndares certifican que el equipo sea apropiado para las necesidades clnicas, compatible dentro de todo el sistema integrado, de fcil mantenimiento y con la capacidad de incorporar nuevas funciones.

Introduccin
Los padecimientos que afectan a la piel han tenido a travs de los tiempos un gran impacto en el ser humano. Debido a que se trata del rgano ms extenso del organismo, no sorprende que la morbilidad de las enfermedades que lo afectan han sido y seguir siendo de gran importancia. Debido a la alta morbilidad de los padecimientos de la piel, la dermatologa adquiere una gran importancia no solo para el especialista, sino tambin para el mdico general y otros especialistas. Para el entorno mdico es de suma importancia la observacin de la piel, que en muchas situaciones orienta el diagnstico integral del paciente, ya que incluso puede ser el rgano de choque de muchos trastornos sistmicos, no slo endocrinos y metablicos, sino tambin de otro tipo, como colagenopatas, neoplasias e infecciones. Se estima que un 20% de la consulta general corresponde a trastornos dermatolgicos, y aunado a la carencia de dermatlogos, como en muchas otras especialidades en nuestro pas, hace que el uso de las tecnologas de la informacin y las telecomunicaciones sea una directriz importante para contribuir en la resolucin de este problema. As, la tele-dermatologa se ha convertido en una de las aplicaciones de la telemedicina con ms xito en los ltimos aos, ya que con ella se puede mejorar la accesibilidad de los pacientes a los servicios de dermatologa y disminuir los costos que conlleva el traslado, ya que puede reducir el nmero de desplazamientos, especialmente de los enfermos, pero tambin de mdicos y enfermeras.

Antecedentes
Hacia finales de los aos 60 se realiz el primer proyecto de demostracin teledermatolgica, que se inclua en un proyecto ms amplio de telemedicina, el cual se llev a cabo
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desde una policlnica del aeropuerto internacional de Logan en Boston con el Hospital General de Massachussets. En el ao 1970, Murphy et al. realizaron un estudio comparativo, en donde un grupo de especialistas en dermatologa observaron imgenes de lesiones cutneas tanto en televisin en blanco y negro y diapositivas en color, hubo una concordancia diagnstica del 85% entre este grupo de especialistas, esta concordancia difera de otro grupo de mdicos generales que haban observado las lesiones directamente sobre el paciente. La concordancia diagnstica entre el grupo de especialistas y el grupo de mdicos generales fue del 33%, de all una de las principales directrices de los posibles beneficios de la teledermatologa.(1) En Europa, uno de los primeros pases en practicar la teledermatologa fue Noruega. En 1989, se establece un servicio de teledermatologa en tiempo real entre el Hospital Universitario de Tromso y el Centro de Atencin Primaria de Kirkenes, a 800 km de distancia (12 hrs coche aprox.) consiguiendo el 100% de concordancia diagnstica entre la consulta cara a cara y la teledermatolgica. Observando dichos resultados, en 1993 se compr un aparato de fototerapia para recibir este tratamiento en Kirkenes y evitar el traslado de los pacientes.(1) Muchos otros pases han incorporado la tele-dermatologa en sus servicios de atencin mdica como lo son Austria, Estados Unidos, Inglaterra, Canad, Finlandia, Holanda, Suiza, Alemania, Turqua y Nueva Zelanda. En Mxico se realiz un estudio comparativo en el Hospital Central Dr. Ignacio Morons Prieto de San Luis Potos, en donde se tenan 2 grupos de dermatlogos, el primer grupo realizaba la consulta tradicional y el segundo observaba imgenes filmadas previamente por un grupo de estudiantes. La concordancia diagnstica en este estudio fue mayor al 90%.(3) Resaltando con ello la posibilidad para la aplicacin de la telemedicina en esta especialidad.

Definicin
Se refiere a la prctica de la dermatologa a distancia. Permite interactuar al personal sanitario de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos especialistas dermatlogos para evitar traslados o referencias que podran ser resueltas en el sitio remoto. Al basarse el diagnstico principalmente en imgenes hace que la consulta mediante almacenamiento/envo sea una manera muy efectiva para otorgar una sugerencia diagnstica y teraputica a distancia. Este sistema permite la interpretacin especializada de las imgenes mediante la digitalizacin y transferencia de los datos sin necesidad del traslado del paciente al Hospital de Referencia. Objetivos del Servicio Los objetivos de los servicios de tele-dermatologa consisten en brindar consulta mdica de especialidad, mejorar el acceso a estos servicios en las localidades remotas con un costo reducido y proveer educacin mdica continua a los profesionales de la salud. As mismo se contempla la disminucin en los tiempos de espera de los pacientes para recibir una consulta dermatolgica.

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Alcance del Servicio Mediante el empleo de las TICs y las telecomunicaciones se pretende acercar los servicios de dermatologa a aquellas comunidades rurales o urbanas que carecen de estos servicios de especialidad y que encuentran barreras geogrficas para obtener acceso a centros mdicos especializados.

Componentes Esenciales en tele-dermatologa


El empleo de la telemedicina en dermatologa se fundamenta en el hecho de que este tipo de consultas se apoyan principalmente en una historia clnica minuciosa y en una inspeccin fsica adecuada, por lo que si la historia y las imgenes que se envan son las adecuadas, se podr emitir una opinin diagnstica y un tratamiento adecuados a la patologa del paciente. A continuacin se mencionarn algunos aspectos que consideramos esenciales para la prctica de la tele-dermatologa. Historia Clnica Como en todo acto mdico, la historia clnica es uno de los elementos principales para llegar al diagnstico de un paciente, ya que en ella se reflejan antecedentes y hbitos que pudieran estar incidiendo sobre el estado de salud de ste. Antecedentes y hbitos tan simples, como por ejemplo el tipo de jabn que se utiliza para lavar trastes, descritos en la historia pueden llevarnos a realizar un diagnstico certero en dermatologa. Ciertos detalles demogrficos son requeridos, incluyendo la edad, el sexo, lugar de origen y residencia. La referencia al servicio de tele-dermatologa debe sealar la impresin diagnstica, la localizacin-distribucin de la lesin-erupcin, duracin, tamao, caractersticas, factores que la desencadenan o atenan y cualquier tratamiento previo.(4) En la informacin mdica general debe incluirse problemas de salud concurrentes y pasados, medicamentos que le han sido preescritos por un mdico y los automedicados, alergias y los antecedentes heredo-familiares. Los resultados de estudios realizados como los micolgicos o la biopsia de piel pueden ser importantes. Adems el motivo de la referencia debe indicarse. El dermatlogo debe poder obtener la informacin adicional que considere necesaria. Generalmente cuando se realiza una referencia de un mdico general a un dermatlogo pocas veces se incluye informacin relevante, algunos estudios reportan que un dermatlogo con experiencia podra realizar un diagnstico sin necesidad de examinar al paciente, es decir realizando simplemente el interrogatorio, ya sea cara a cara, por telfono o va videoconferencia. Sin embargo otros estudios indican que existe una relativa importancia de la historia clnica en comparacin con las imgenes en tele-dermatologa. Lo cierto es que ambos son componentes esenciales para que el mdico especialista pueda emitir una opinin. Imgenes Un diagnstico errneo puede resultar cuando las imgenes que han sido enviadas son inapropiadas. En la actualidad no existe un estndar que determine una tcnica fotogr65

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fica adecuada para imgenes mdicas. Las cmaras digitales existentes en el mercado son fciles de usar y con ellas se pueden obtener imgenes a detalle de calidad, de tal manera que pueden ser un apoyo para el mdico especialista. Un diagnstico requiere una visin general acerca de la distribucin-localizacin de las lesiones en la piel, es por ello que se hace necesario el obtener los detalles morfolgicos de las lesiones con un buen fondo, una buena iluminacin, una correcta exposicin y buen foco de la imagen. Las imgenes que han sido tomadas con una alta resolucin deben inicialmente permanecer con calidad diagnstica, an despus de las correcciones del brillo, contraste, ampliacin, y la compresin para reducir los tamaos del archivo y aumentar la velocidad de transferencia. Adquisicin de imgenes Se deben contemplar los siguientes aspectos:

Resolucin Espacial Se llama as a la capacidad que tiene el sistema de proyeccin de imgenes de permitir que 2 estructuras que se encuentran prximas puedan ser percibidas como si estuvieran separadas. Este concepto designa al objeto ms pequeo que se puede distinguir en la imagen y se representa tpicamente como el nmero de pixeles por pulgada (ppi). Para un dispositivo digital, un mnimo de 75ppi debe ser empleado. En cuanto a un equipo de videoconferencia, la resolucin espacial deber ser mnimo en el formato intermedio comn (CIF)1 [352 x 240 NTSCb; 352 X 288 PAL4b], el mnimo preferido es de 2 CIF [704 x 240 NTSC; 704 x 288 PAL]. Cmaras digitales, dermatoscopios y cmaras de video. Las cmaras actuales que digitalizan las imgenes han demostrado ser adecuadas para su aplicacin en tele-dermatologa, resultan en una mejor adquisicin del color y resolucin que los telfonos celulares y las PDAs (Personal Digital Assistant). Cuando se realiza una teleconsulta en tiempo real, deber dedicarse una cmara de examinacin exclusivamente para el paciente, la cmara del equipo de videoconferencia se utilizar para captar el panorama general en la sala remota, de este modo se podrn realizar los acercamientos necesarios que el mdico especialista necesite. Es importante mencionar que la ropa, joyera y maquillaje debern ser removidos para permitir una toma
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CIF: El formato CIF (Common Intermediate Format) se utiliza para compatibilizar los diversos formatos de vdeo digital. Es un formato normalizado que es utilizado por cualquier codificador hbrido H.261 NTSC (National Television System Commitee) es un sistema de codificacin y transmisin de televisin a color analgica desarrollado en Estados Unidos en torno a 1940, y que se emplea en la actualidad en la mayor parte de Amrica y Japn, entre otros pases. Un derivado de NTSC es el sistema PAL (Phase Alternating Line) que se emplea en Europa.

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adecuada siempre que sea requerido. Las cmaras digitales capturan solamente algunas tonalidades de gris, por ello contienen filtros que captan algunas longitudes de onda (azul, verde y rojo) las cuales son enviadas hacia el sensor de pixeles, y mediante una combinacin de longitudes de onda crean un color. Tanto los sensores como los filtros varan segn el modelo de la cmara, de manera tal que la interpretacin del color vara segn el tipo de cmara. Cuando se utilizan cmaras digitales para la captura de imgenes dermatolgicas y stas vengan con una compresin de imgenes automtica, deber de conocerse el tipo y el tamao de la compresin que se est realizando. Se recomienda utilizar niveles de compresin bajos y medios. Existen dos tipos principales de cmaras de video, las primeras incluyen 1 chip el cual procesa todos los colores, mientras que las cmaras de 3 chips utilizan uno para cada color (rojo, azul y verde) y aunque el precio es mayor suelen interpretar mejor los colores de la imagen. El dermatoscopio es un sistema ptico y una fuente de luz diseados para reducir la refraccin irregular y la reflexin de la luz en su superficie que utiliza un sistema de magnificacin con luz incidente. Se aplica aceite de inmersin sobre la piel (con esto se evita la dispersin de la luz y se hace translcida la epidermis). La dermatoscopa es una tcnica diagnstica no invasiva de examen in vivo en dermatologa, que permite visualizar estructuras cutneas no visibles para el ojo humano. Se puede considerar un paso intermedio entre la dermatologa clnica y la dermatopatologa, y gracias a su utilizacin se puede aumentar la sensibilidad y especificidad diagnstica en los tumores cutneos. Debemos entender la dermatoscopia como una nueva dimensin morfolgica en la exploracin de las lesiones cutneas pigmentadas y vascularizadas, que permite ajustar los diagnsticos in vivo, no slo del melanoma sino tambin de otros tumores, pero que esta precisin diagnstica depende considerablemente de la experiencia y entrenamiento del examinador. Es por ello que al contar con la asesora de un especialista se puede emplear el dermatoscopio como una herramienta muy til en el diagnstico de las lesiones antes mencionadas.

Profundidad del color La cmara digital deber adquirir por lo menos una imagen de 24 bits de color. Modo macro y auto foco Este modo permite la captura de imgenes cuando un objeto se encuentra muy cerca, se utilizan lentes especiales que permiten que el foco de la cmara se adapte para lograr la captura adecuada de la imagen an estando cerca del objetivo. En cuanto al foco, algunas cmaras digitales proveen la opcin de auto foco que generalmente realiza una buena captura de la imagen, aunque tambin permiten el ajuste para obtener mejores imgenes utilizando el modo manual. Balance de blancos Algunas cmaras digitales vienen con esta funcin pero en otras viene predeterminado el balance de blancos, esta funcin es importante debido a que permitir que el color de la imagen capturado sea lo ms cercano posible a la realidad. Las cmaras de los equipos de videoconferencia y las cmaras extras utilizadas, debern balancearse por separado y
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cada vez que se capturen nuevas imgenes. Para calibrar el balance de blancos se debe enfocar la cmara hacia una superficie blanca y presionar el botn de balance de blancos.

Iluminacin de la sala, fondo y perspectiva El lugar donde sern tomadas las imgenes deber tener una buena iluminacin, se prefiere utilizar fuentes de luz lo ms cercanas posible a la luz blanca, como por ejemplo la luz fluorescente en lugar de los focos incandescentes, adicionalmente la cmara digital deber contar con la opcin de ajuste de flash, ya que en algunas ocasiones el flash suele producir sombras indeseables, la luz del sol tambin debe evitarse por la misma razn. En cuanto al fondo, se prefieren las superficies que no reflejen la luz, se sugiere utilizar colores como el gris neutro o el azul, ya que estos suelen favorecer todo los tonos de piel. Se deben excluir las lneas o estampados ya que pueden causar distraccin cuando se observa la imagen aunque estn fuera del plano focal. Todas las imgenes debern ser tomadas perpendicularmente al plano de la lesin y adems debern incluirse tomas desde distintos ngulos para observar la elevacin de la lesin. Etiquetado- nombre de las imgenes Todas las imgenes e informacin referente al paciente debern ser etiquetadas o guardadas con los datos correspondientes al nombre del paciente, nmero de expediente, fecha y lugar de los estudios, en su caso. Si la informacin est contenida en un video, tambin deber agregarse la fecha y hora en que fue tomado. Todo ello para asegurar la autenticidad de la informacin. Aspectos clnicos Cuando se realiza una exploracin dermatolgica se debern contemplar los siguientes aspectos tiles para la prctica clnica.
Al realizarse una tele-consulta en tiempo real debern ser identificados todos los participantes que se encuentran tanto en el sitio remoto como el lugar interconsultante. Cuidando con ello el respeto y la privacidad hacia el paciente, esto hace que la tele-consulta resulte de mayor confort para l. Adems los pacientes menores de edad debern estar acompaados por su tutor o representante legal. La examinacin dermatolgica en telemedicina deber realizarse con el mismo detalle que una consulta dermatolgica cara a cara, contemplando en ella la exploracin de piel, cabello, uas y mucosas de todas las superficies corporales, incluyendo cabeza, tronco, extremidades inferiores y superiores, glteos e ingles. La piel cabelluda suele reportar informacin complementaria para el diagnstico, la visualizacin adecuada de las lesiones pigmentadas puede resultar todo un reto, la inspeccin de mucosas deber incluir el rea genital, por ello una iluminacin adecuada resulta de mucha ayuda, al igual que la introduccin de perifricos mdicos como el dermatoscopio, el cual nos apoyar con una visualizacin macroscpica y detallada. Debern tomarse imgenes complementarias que puedan ayudar al diagnstico, por ejemplo si la lesin se encuentra en las manos, puede ser til observar pies, codos y rodillas. Se permite la utilizacin de un tripi para la toma de las imgenes, ya que por el movimiento al momento de la toma pueden resultar borrosas.
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Las lesiones debern de ser captadas de tal forma que muestren su textura, topografa, color y arquitectura. As mismo debern tener un identificador al ser tomadas, sobre todo cuando se trata de varias lesiones en una misma superficie corporal, el identificador deber ser lo suficientemente cercano pero sin llegar a cubrir la lesin, adicionalmente deber de utilizarse una regla graduada en centmetros y milmetros que permita observar el tamao de la lesin (ej. ABFO #2 Scale utilizada en medicina legal y forense). Si la imagen ha sido capturada sin algn identificador, puede incluirse un crculo, cuadro, flecha o nmero mediante algn software. Adems deber agregarse una imagen general que permita localizar fcilmente el sitio en donde se encuentra la lesin, por ejemplo si la lesin se encuentra en el antebrazo, deber obtenerse una imagen del antebrazo y codo para identificar la parte corporal que se est fotografiando. Debe recordarse que una adecuada exploracin fsica complementada con un buen historial clnico pueden resultar en el diagnstico y tratamiento exitosos para un paciente, como se mencion anteriormente.

Aspectos tcnicos
Almacenaje, envo y recepcin El almacenaje de las imgenes deber realizarse ya sea en un medio fijo, como una computadora o un servidor, o en un dispositivo extrable, como las memory stick, memorias flash, en cualquiera de las dos opciones se deber asegurar que al informacin est guardada de forma segura y estar disponible en cuanto se requiera. Los dispositivos para la adquisicin de imgenes debern permitir almacenar las imgenes en su resolucin original (ya sea que se haya aplicado o no la compresin automtica en el dispositivo). Adems el dispositivo deber avisar al usuario cuando por alguna razn la imagen vaya a ser eliminada, para que se pueda realizar la transferencia a un archivo seguro.(5) Anteriormente se mencionaron los dispositivos que pueden ser empleados para la adquisicin de imgenes. Tanto el almacenaje, el envo y la recepcin de las imgenes y la informacin del paciente debern cubrir los requisitos y polticas de seguridad. Cuando se utilicen redes pblicas o que no se tenga la seguridad de que son confiables, se deber manejar la encriptacin para garantizar la seguridad de la informacin.(5) La transmisin de la informacin es un hecho esencial que permite realizar a distancia tele-consultas, esta transmisin puede emplear diferentes medios de comunicacin, y se elegir dependiendo de las necesidades al momento de estar frente al paciente. La Academia Americana de Dermatologa recomienda una velocidad de conexin de 384 kbps (mediante ISDN) con una resolucin mnima de 800x600 pixeles para la transmisin de imgenes diagnsticas, aunque velocidades ms bajas pueden resultar adecuadas para algunos pacientes siempre y cuando se proporcione acceso a imgenes capturadas previamente. Visualizacin de las imgenes
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Una vez obtenidas las imgenes en el centro interconsultante, debern ser analizadas junto con la informacin mdica enviada del paciente. Es recomendable que una vez que
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se ha encendido el monitor transcurran por lo menos 30 minutos antes de comenzar la visualizacin de las imgenes. Para la visualizacin de las imgenes se han descrito algunas caractersticas especiales que deber contener como mnimo el monitor donde se pretenden ver las imgenes, entre ellas se incluyen la resolucin, la luminiscencia y el contraste que proyecta el monitor, se debern realizar controles de calidad peridicos para estas caractersticas. La resolucin del monitor debera acercarse lo ms posible a la resolucin de la imagen original que se est observando, as mismo la resolucin de la imagen original deber brindar la opcin de zoom. Deber emplearse por lo menos una resolucin de 0.19 dot pitchc para el monitor. La luminiscencia se refiere al brillo con que se percibe la imagen proyectada. Generalmente se mide en candelas por metro cuadrado (cd/m2). Lo recomendado es de por lo menos 250, tpicamente los proveedores proporcionan este valor como el brillo del monitor. El contraste (CR) es el resultado de la luminiscencia entre el blanco ms brillante y el negro ms oscuro que puede producir una imagen. Con un mayor CR se puede apreciar una mejor imagen. Se sugiere un CR por arriba de 1:500. El contraste puede afectarse por condiciones ambientales como la luz, se reduce cuando hay un cuarto muy iluminado. Para permitir una adecuada visualizacin, el especialista deber poder manipular las imgenes, con lo cual se requiere que estn disponibles algunas herramientas que le permitan la modificacin del brillo, el contraste, zoom, rotacin y la medicin linear de distancias o reas. Para las sesiones en tiempo real, tanto el sitio remoto como el interconsultante debern poder manipular la cmara del equipo de videoconferencia. Deber contemplarse tambin la luz ambiental de la sala de visualizacin, se recomiendan focos fluorescentes entre 25 y 40 lux. Se puede observar la imagen en el monitor y ajustar las luces hasta que semejen tener el mismo nivel que el monitor, si las luces no permiten su ajuste, es preferible mantenerlas apagadas a que se reflejen sobre el monitor y no permitan la correcta visualizacin de la imagen. Para lograr que la imagen que se va a visualizar muestre los colores ms cercanos a la realidad se pueden utilizar tablas de colores para calibrar el color, por ejemplo la tabla de GreTag Macbeth Color Chart, las cuales pueden captarse ya sea junto con la imagen o solas precediendo a cada toma. Se recomienda que se emplee para todas las imgenes que sean capturadas ya que esto permitir que el especialista pueda comparar tanto las imgenes y la tabla de color con la tabla que aparece en la pantalla de visualizacin. De tal forma que si los colores no concuerdan se puede ajustar el monitor hasta que se visualicen de una forma similar a la tabla de colores o se podrn utilizar las herramientas del programa de visualizacin para calibrar el color.
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Dot Pitch: Tamao de Punto. Es un parmetro que mide la nitidez de la imagen, midiendo la distancia entre dos puntos del mismo color

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Para una calibracin ms exacta se recomienda que cuando sea posible se ajuste la temperatura a 6500 deg K(5), (K65 o sRGB) esto se puede realizar mediante el men del monitor. El nivel gamma deber estar aproximadamente a 2.2. para que permita una exposicin mxima de los colores, este ajuste comprende la correccin del brillo, del contraste y del color, y pueden emplearse algunos programas que permiten la calibracin y son de descarga gratuita (p.ej. Quickgamma) El contraste debe ajustarse al 100%, es decir el grado mximo sin que logre causar distorsin. Para el ajuste del brillo se tienen que interpretar las barras BlackLevel del programa de descarga gratuita, y se deber ajustar de manera tal que la barra A de BlackLevel llegue ms o menos visible hasta el nivel 2.2. Para la correccin del color se utilizarn los botones Gamma, hasta lograr un ajuste aproximado de manera tal que las barras se confundan con el gris del espacio intermedio, y sucede ms o menos en el nivel 2.2. Para que la correccin se cargue adecuadamente en cada inicio de sesin, deber activarse la casilla Run QuickGamma Loader al iniciar Windows y presionar el botn Set Current Gamma as QuickGamma Loader Default Gamma. La funcin de la escala de grises de DICOM tambin puede ser de utilidad para la calibracin.

Tele-consulta
Uno de los principales elementos que se debe asegurar dentro de la consulta mediante telemedicina es la privacidad y seguridad en el envo de la informacin del paciente. As mismo debe asegurarse que la tecnologa empleada es acorde a las necesidades del servicio y que sta es confiable y fcil de usar. Se requiere el consentimiento informado del paciente, en donde se le explica todos los procedimientos a seguir en este tipo tan peculiar de consulta (tiempo real o diferido), as mismo debe explicrsele los propsitos de la interconsulta y el envo tanto de la informacin de la historia clnica como de las imgenes. Es muy certero explicar al paciente los procedimientos a los que ser sometido y la dinmica que se realizar durante la tele-consulta dermatolgica ya que esto permitir un proceso fluido durante la sesin. Es indispensable entablar la relacin con el paciente y crear un clima apropiado para favorecer la modalidad de comunicacin que caracteriza a este vnculo. As mismo el personal de salud involucrado deber tener un adiestramiento adecuado, es importante mencionar que no deben ser forzosamente mdicos, se pueden incluir en los programas a otros profesionales de salud como enfermeras, promotores de salud, etc. ya que como bien sabemos en muchas de nuestras comunidades rurales hay escasez de mdicos. De ah el principio de la telemedicina. As mismo el personal deber estar adiestrado en el uso de las cmaras y en los principios de las imgenes mdicas.
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Tipos de tele-consulta en dermatologa Al igual que en otras prcticas de la telemedicina, en la tele-dermatologa puede apoyarse en los 2 tipos de tele-consulta ampliamente conocidos como lo son el tiempo real y tiempo diferido. Al estar basado el diagnstico en imgenes, la dermatologa permite que el tiempo diferido pueda ser usado en muchos de los casos. Teleconsulta diferida Suele tener ciertas ventajas ya que debido a que se deben contemplar los tiempos tanto del personal de salud como del paciente, resulta efectivo este tipo de consultas ya que no requieren de la concordancia en tiempo de todos los involucrados, adems el tiempo para el diagnstico puede ser menor ya que el especialista slo se concentrara en el anlisis de las imgenes y de la historia clnica restando el tiempo de conversacin del paciente. Por el contrario una de las desventajas es que el especialista puede requerir imgenes que no fueron contempladas para completar el diagnstico. Teleconsulta en tiempo real La consulta se lleva a cabo en tiempo real por parte de especialistas a fin de obtener criterios diagnsticos especializados que brinden mayor calidad en la atencin a los pacientes. En el caso de la tele-dermatologa, en donde el diagnstico se basa en imgenes se pueden obtener tantas adicionales como sean requeridas por el mdico especialista al momento de la interconsulta.

Proceso de consulta de Tele-dermatologa


Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que el paciente amerita una consulta de Tele-dermatologa. Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar al paciente el proceso que se seguir para su atencin en tele-dermatologa. Al estar de acuerdo el paciente sobre el envo de informacin diferida o en tiempo real deber firmar el formato de consentimiento informado, en donde adems de aceptar atencin mdica por telemedicina se autoriza la utilizacin de las imgenes ya sea con fines asistenciales o docentes, siempre salvaguardando la identidad del paciente, explicando de antemano que an as podran existir algunos rasgos por el que podra ser identificado. Se prepara la solicitud de interconsulta, la cual puede ser enviada va electrnica. As mismo se enviarn la historia clnica (conteniendo los datos requeridos segn la NOM-168SSA1-1998) y las imgenes clnicas para que sean revisadas por el mdico especialista. Con base en el horario disponible de interconsulta para tele-dermatologa en el centro especializado se realizar la cita, tomando en cuenta tambin la disponibilidad del paciente.
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Esta consulta se realizar en tiempo real, si as lo amerita el caso por lo que es importante notificar y aclarar al paciente la importancia de asistir a su cita el da y hora fijados. El da de la cita, el paciente deber llegar puntualmente, de igual manera tanto el mdico de primer nivel como el mdico especialista que impartir la teleconsulta. Durante la tele-consulta, el mdico de primer nivel podr comentar de manera ms extensa los antecedentes y el padecimiento actual del paciente, as como el tratamiento empleado anteriormente con el especialista y las impresiones diagnsticas. Despus de que el mdico especialista comience a integrar el diagnstico presuntivo y examine las imgenes, decidir si es necesario realizar biopsia o algn otro estudio. Una vez que el mdico especialista integre el diagnstico, emitir una sugerencia teraputica, que ser explicada al mdico local. A continuacin se le informar al paciente sobre el diagnstico, el tratamiento y seguimiento que se le dar, segn indicaciones del mdico especialista. Una vez finalizada la sesin de interconsulta, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. Se programar la siguiente cita y se le informar al paciente. En el caso de que el paciente necesite ser referido el mdico local deber realizar la referencia a la Institucin de Salud ms adecuada.

En el caso de Store & Forward: (almacenamiento y envo)


Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que necesita una segunda opinin sobre el diagnstico presuntivo del paciente. Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar al paciente el proceso que se seguir para su atencin en tele-dermatologa. Al estar de acuerdo el paciente sobre el envo de informacin diferida, tanto de su expediente como de las imgenes clnicas con fines asistenciales y/o docentes, deber firmar el formato de consentimiento informado. Se enviar la historia clnica, incluyendo los estudios realizados previamente con sospecha diagnstica, el motivo de la interconsulta y las imgenes va electrnica al centro especializado, protegiendo siempre la seguridad de los datos. Cuando el centro de referencia ha recibido la solicitud y el expediente clnico, el equipo de Telemedicina ubicar al mdico dermatlogo que tomar el caso en especfico. El mdico especialista examinar el caso clnico junto con las imgenes enviadas e integrar una impresin diagnstica, con lo cual existen las siguientes posibilidades: 1. El mdico especialista corrobora el diagnstico del mdico local y recomienda un tratamiento y seguimiento.
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2. El mdico especialista no puede emitir un diagnstico y recomienda al mdico local que se realicen exmenes adicionales para completar el diagnstico, como por ejemplo una biopsia, que sern enviados por va electrnica al centro especializado para su anlisis. 3. El mdico especialista decide que es necesario hacer un interrogatorio y un examen exhaustivo dirigido va videoconferencia. Es decir, el paciente se citar para una teleconsulta en tiempo real. 4. Debido a la impresin diagnstica del paciente, es necesario que sea trasladado a una unidad de segundo o tercer nivel, segn sea el caso. Una vez realizada la interconsulta por Store & Forward, es decir en tiempo diferido, y habiendo establecido el criterio diagnstico y tratamiento a seguir, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. Deber realizarse el seguimiento del paciente por medio de telemedicina y en el caso de que el paciente necesite ser referido, deber enviarse a la Institucin de Salud ms adecuada. En conclusin, una consulta de tele-dermatologa comprender un consultorio real donde se encontrar el paciente y el mdico de atencin primaria, en ese lugar se adquieren las imgenes con el equipo adecuado y se envan por una red de telecomunicaciones a un consultorio virtual en donde se encuentra un dermatlogo. Una vez recibida la informacin se despliega en pantalla para poder examinarla y emitir una Opinin Diagnstica, para luego sugerir el tratamiento especializado ms conveniente. Como se mencion anteriormente el mdico del centro de atencin primaria seleccionado para colaborar con el servicio de telemedicina, deber ser entrenado en el manejo bsico de los equipos de telecomunicacin y aquellos dispositivos para la adquisicin de imgenes, as como las tcnicas para la toma de una imagen de calidad diagnstica. As mismo, se deber contar con una direccin de correo electrnico y se le adiestrar en el envo de paquetes de informacin que contengan la Historia Clnica y las imgenes clnicas. Las Opiniones Diagnsticas emitidas debern estar basadas en el CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades actualizacin 10). Documentacin del servicio De acuerdo con la NOM 168 del Expediente Clnico se deber integrar y conservar el expediente clnico ya sea en forma fsica y/o electrnica. Es indispensable realizar notas de cada interconsulta que se brinde al paciente, con todos sus componentes, mencionando las opiniones diagnsticas y sugerencias teraputicas, as como la orden de nuevos estudios y/o el almacn de stos. Los expedientes debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. En el caso de tele-consultas en tiempo real, los reportes pueden hacerse verbalmente, es decir las opiniones pueden ser intercambiadas solo de esta forma, sin embargo deber llenarse en por lo menos uno de los sitios (remoto y/o interconsultante) un reporte escrito de esta interconsulta, segn la NOM 168 del expediente clnico electrnico. Si se requiriera
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el envo de este reporte, pueden utilizarse los medios electrnicos como el correo y/o fax.(5) Cuando se trata de tiempo diferido, el mdico interconsultante deber enviar la nota de interconsulta, as como la observacin a las imgenes en dado caso, al mdico que ha referido el caso, para que sean integradas al expediente clnico del paciente.(5)

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Tele-educacin
Al igual que otras aplicaciones de la telemedicina, la teledermatologa puede emplearse para la modalidad de educacin a distancia entre los profesionales de la salud ya que permite cumplir la funcin de docencia durante una simple tele-consulta al poder interactuar el mdico especialista con un mdico general y ayudarle a disipar sus dudas. Adems puede emplearse para Sesiones Clnico-patolgicas entre dermatlogos y dermatopatlogos y para la presentacin de casos clnicos como apoyo a estudiantes en prctica. Al ser una especialidad basada principalmente en la observacin, puede integrarse un atlas dermatolgico en lnea para la enseanza de esta disciplina, un ejemplo de ello es el sitio http://www.dermis.net). Adems permite realizar campaas de prevencin entre la poblacin.

DICOM (5)
Como se mencion anteriormente DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) es un estndar para la transferencia de imgenes radiolgicas y otras imgenes mdicas, que permite la interoperabilidad entre los diferentes sistemas de obtencin y visualizacin de imgenes. Inicialmente fue desarrollado para su aplicacin en radiologa, sin embargo, se ha utilizado en otras especialidades como cardiologa, oftalmologa, endoscopa y patologa. Su introduccin a la dermatologa se fundamenta en que es conveniente crear imgenes estandarizadas en dermatologa que contengan un conjunto de elementos de metadatos (como el nombre e identificacin del paciente). Los metadatos consisten en un grupo especfico de datos que se definen en el estndar DICOM para una disciplina clnica y la adquisicin tecnolgica. Un objeto DICOM est compuesto por un conjunto de metadatos seguidos de una imagen, y su procesamiento (creacin, transmisin, revisin y almacenamiento) se realiza como una sola entidad. DICOM maneja dos tipos de servicio: los servicios compuestos y los servicios normalizados. Los servicios son las acciones que se pueden aplicar a los objetos, como copiar, almacenar, seleccionar, escribir. Dentro de la teledermatologa se puede utilizar DICOM para ejercer telemedicina con bajos costos clnicos y no se requiere gran tecnologa, por lo que si no se tiene una adecuada infraestructura en salud puede brindarse una adecuada atencin mdica dermatolgica sin grandes inversiones. Usualmente en la teledermatologa se emplea una cmara digital para adquirir las imgenes, las cuales se descargan en una computadora personal o una estacin de trabajo para que posteriormente puedan enviarse como archivo adjunto en un correo electrnico al especialista. En este sentido DICOM permite la estandarizacin del proceso de adquisicin, el almacenamiento y envo, y la visualizacin de las imgenes a bajo costo.

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Adquisicin del software El software debe ser descargado en la computadora que va a emplearse para obtener la informacin del paciente, para recibir las imgenes de la cmara digital, para crear objetos DICOM y para enviarlos al centro interconsultante. Los metadatos que podemos encontrar en el objeto de la imagen incluyen el estudio del paciente, los datos de identificacin y los datos clnicos. stos son obtenidos generalmente por el software cuando se comienza el proceso de adquisicin de imgenes, aunque la informacin especfica (p.e. la parte del cuerpo que se est tomando), los parmetros de adquisicin (como el tipo de cmara y sus ajustes) y los comentarios (p.e. paciente poco cooperador) pueden ingresarse durante el proceso. En la siguiente tabla se pueden observar los datos que pueden ser adquiridos antes del proceso de imgenes. Dato Nombre de la Institucin Direccin de la Institucin Nombre del mdico de referencia Direccin del mdico de referencia Nmero telefnico del mdico de referencia Nombre del Paciente ID del paciente Institucin que otorg el ID al paciente Fecha de nacimiento Sexo Otras IDs del paciente Peso Direccin Nmero telefnico del paciente Datos adicionales de la historia del paciente Razn del estudio Descripcin del procedimiento Comentarios del estudio Grupo, elemento (0008,0080) (0008,0081) (0008,0090) (0008,0092) (0008,0094) (0010,0010) (0010,0020) (0010,0021) (0010,0030) (0010,0040) (0010,1000) (0010,1030) (0010,1040) (0010,2 154) (0010,2 1B0) (0032,1030) (0032,1060) (0032,4000)

Algunos valores pueden obtenerse mediante las opciones de configuracin, como los datos de la Institucin y del mdico de referencia. Otros elementos, como los datos del paciente y del estudio, debern ser capturados estudio por estudio. Existen 2 maneras,

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una es poder transferirlos directamente del expediente clnico electrnico cuando se tiene una orden para estudios y la otra, si no se cuenta con la primera opcin, es capturarlos manualmente. Una vez que se ha obtenido esta informacin mediante el software puede iniciarse la adquisicin de las imgenes. Al tiempo que se adquiere la imagen, debe ingresarse el sitio corporal al que corresponde. Despus de que las imgenes se han adquirido, se unirn con los metadatos correspondientes para formar objetos DICOM. Los cuales estn listos para ser enviados al sitio interconsultante. Transferencia de objetos DICOM Existen varias formas de transferir estos objetos que depender de la capacidad tcnica del sitio remoto. Si el sitio no cuenta con servicio de Internet, se pueden guardar los objetos en un CD o DVD para que pueda ser enviado por mensajera terrestre al centro interconsultante. Los objetos DICOM debern ser grabados junto con un archivo adicional llamado DICOMDIR que contiene las referencias de todas las imgenes. Adems se requiere de un visualizador DICOM de calidad diagnstica para poder desplegar las imgenes. As mismo se recomienda que los objetos DICOM puedan ser visualizados va web. Si existe una adecuada conectividad por va Internet, los objetos DICOM pueden ser enviados va correo electrnico. En este caso, el remitente pondr los objetos DICOM en una carpeta junto con el archivo DICOMDIR y ser enviada al centro interconsultante como archivo comprimido, encriptado y adjunto al mensaje como DICOM.ZIP. Si el centro interconsultante est habilitado para el uso de DICOM y existe una conexin de red permanente y confiable a ste, las imgenes pueden ser transferidas a travs del protocolo de intercambio de mensajes. Visualizacin-lectura de imgenes En caso de que el centro interconsultante no permita soportar DICOM, debe poder manejar la opcin de datos porttiles de la imagen. Adems para poder descargar el DICOMZIP que se adjunt al correo electrnico, deber tenerse como mnimo un visualizador DICOM que permita mostrar el contenido de los archivos que nos fueron enviados, estos visualizadores se pueden obtener de manera gratuita. Si el lugar donde se van a visualizar las imgenes posee un sistema DICOM EHR/PACS, se pueden importar directamente las imgenes, ya sea de un dispositivo porttil o el correo electrnico, mediante el perfil de integracin IRWF (Import Reconciliation Workflow). Aplicacin Los tipos de servicio se combinan con los objetos y definen las unidades funcionales de DICOM. Estas combinaciones servicio-objeto se denominan clases SOP (SOP class, Service-Object Pair). De esta manera DICOM define cuales son las operaciones que pueden ser ejecutadas y sobre que objetos.

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A travs de las clases SOP se efecta el intercambio de informacin. La base de estos intercambios es la utilizacin de protocolos cliente/servidor. Cada vez que dos aplicaciones o equipos deciden conectarse para intercambiar informacin, uno de los dos desarrolla el papel de proveedor del servicio, servidor (Service Class Provider SCP) mientras que el otro toma el papel de usuario o cliente (Service Class User SCU). Para cada clase de servicio SOP class el estndar define el conjunto de reglas correspondiente.(8) Si est disponible la funcin de solicitudes de pedido en el Expediente Clnico Electrnico, nuestra estacin para la adquisicin de las imgenes puede emplear el servicio de DICOM Modality Worklist para descargar directamente la informacin de estas solicitudes. Si la funcin de solicitud de pedido no est disponible entonces se deber capturar la informacin manualmente. Las imgenes debern descargarse desde el dispositivo con el que fueron tomadas hacia la estacin de trabajo y sern convertidas en objetos DICOM junto con los metadatos. Las imgenes debern utilizar The Visible Light Image SOP Class hasta que se defina una clase SOP para imgenes en dermatologa. Las imgenes debern ser en compresin con prdida aproximadamente de 25:1. El Visible Light Image Supplement se introdujo como apoyo a los dispositivos de diagnstico por imgenes que producen una reflexin o transmisin de imgenes fotogrficas en color. Adems se especifica un nuevo marco de referencia anatmica para las modalidades que no utilizan un sistema de coordenadas, pero describe la orientacin en trminos de seales anatmicas. Algunos procedimientos de imagen que se mencionan en esta clase de servicio son imgenes anatmicas (de anatoma patolgica, odontologa, dermatologa, patologa forense, oftalmologa, medicina general y ciruga) y otras obtenidas desde endoscopa, microscopa patolgica y/o quirrgica.(9) Los objetos DICOM debern guardarse en una carpeta y ser tratados como documentos virtuales DICOM de acuerdo al Perfil de integracin de imgenes porttiles en radiologa del IHE; as mismo debern de comprimirse y encriptarse segn el estndar DICOM. Se sugiere que los resultados sean formateados como un documento codificado HL7 CDA XML, con una hoja de estilo, que permite una mejor visualizacin en el lugar de referencia.

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Referencias
1. Garca Vega FJ, Teledermatologa, Store and Forward. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Sade, Axencia de Avaliacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2003. Serie avaliacin de tecnologas. Informe: INF2003/03 2. Casanova Seuma JM, et al, Teledermatologa, Revista Medicina Cutnea Ibero-LatinoAmericana 2005; 33(2) 53-64 3. Lepe, Vernica, et al, Primer estudio de teledermatologa en Mxico. Una nueva herramienta de salud pblica, Gaceta Mdica de Mxico 2004; 140(1) 23-26 4. Wooton R., Oakley A., Teledermatology, The Royal Society of Medicine Press Limited 2002 5. http://www.americantelemed.org/ICOT/Telederm_Guidelines_v8.pdf - American Telemedicine Associations Practice for Teledermatology 6. Lucero E., Juri G., et al, Telemedicina Mdulo VII, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina, 2003 7. Ackerman M., Craft R, Ferrante F., et al. Telemedicine Techonology, Telemedicine Journal and e-Health; 8(1): 71-78 8. Sociedad Espaola de Informtica de la Salud, Informe SEIS, Primera edicin 2004 http://www.conganat.org/seis/informes/2004/PDF/informeseis2004.pdf 9. Bidgood W., Horii S., Prior F., Syckle D., Understanding and Using DICOM, the Data Interchange Standard for Biomedical Imaging, Journal of the American Medical Informatics Association 1997(3):199-212. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=61235 10. Digital Imaging and Communications in Medicine http://medical.nema.org/ 11. Amanda Oakley. Teledermatology Today. Health Care and Informatics Review Online. June 2005. http://hcro.enigma.co.nz/website/index.cfm?fuseaction=articledisplay&featureid=030605 12. Ferrer-Roca, O., Telemedicina, Editorial Mdica Panamericana, Madrid, Espaa 2001

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SECCIN 4 TELE-RADIOLOGA

Introduccin
El presente documento tiene como objetivo brindar una introduccin sobre los sistemas de Tele-Radiologa para las instituciones y profesionales de la salud que darn servicio mediante esta modalidad y en general a todo el personal que est involucrado en la digitalizacin de las imgenes radiolgicas. Este documento consta de una definicin de Tele-Radiologa, menciona brevemente los componentes del sistema, las indicaciones para su uso, el flujograma de trabajo, as como las especificaciones tcnicas de los equipos, cuyo fin es brindar una gua para la implementacin de este servicio en las instituciones de salud, principalmente en las regiones con mayor marginacin de Mxico. Un factor primario para proveer servicios de salud de alta especialidad es precisamente la calidad de la consulta y la calidez del especialista. Esto es de particular importancia en Radiologa, sin embargo los radilogos (como la mayora de los mdicos especialistas) se concentran en las grandes ciudades en zonas urbanas. Esto trae como consecuencia, que los pacientes que requieren de un estudio de imagen tengan que viajar a las grandes ciudades para poder tener un estudio de imagen y una interpretacin mdica de calidad, lo que conlleva un esfuerzo econmico mayor por varios das en la ciudad, ya que en sus localidades de origen no cuentan con equipos de imagen bien no cuentan con mdicos capacitados para la interpretacin de las mismas. Una propuesta para proveer los servicios de Radiologa en estas reas marginadas de Mxico es precisamente el uso de la tecnologa a distancia: la Tele-Radiologa. Este sistema permite tener seguridad en cinco reas: Control del acceso a las imgenes Integridad de los datos Seguridad y confidencialidad en la comunicacin durante el envo de Informacin Archivo de imgenes Interpretacin especializada: teraputica apropiada Tendencia de la Imagen Digital en Medicina Las modalidades de la imagen digital, tales como la Tomografa Computada, el Ultrasonido y la Medicina Nuclear ganaron gran aceptacin en la dcada de los aos setenta. En la dcada de los ochenta apareci la Resonancia Magntica y la Angiografa por Sustraccin Digital, fortaleciendo la tendencia hacia la imagen digital. Aun as, la Radiologa Convencional con pelcula constitua entre el 65% al 70% de todos los exmenes diagnsticos que se realizaban.
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No es hasta la dcada de los aos noventa, que todo el esfuerzo por integrar la Radiologa en un ambiente digital lleva a la necesidad de pensar en medios satisfactorios que permitieran la conversin de la Radiologa convencional. Un primer paso fue la utilizacin de los sistemas de digitalizacin de pelculas mediante escneres, el segundo con la aparicin de los primeros sistemas de pelculas de fsforo y finalmente, los sistemas de captura directa. Durante los ltimos quince aos, las investigaciones realizadas sobre la alternativa de la imagen digital sin pelculas han llevado al desarrollo de sistemas de captura directa de la imagen digital. En la actualidad, solo es tcnicamente posible y econmicamente viable utilizar tecnologas electrnicas para reemplazar la pelcula radiogrfica en tres de sus cuatro funciones: visualizacin, almacenamiento y comunicacin. El prximo paso crtico es lograr que la imagen radiolgica convencional se integre de forma natural a todo el sistema de imagen digital de diagnstico que ya existe. El cuidado de la salud cambiante requiere de un sistema de diagnstico veloz con imgenes digitales de alta calidad, visualizacin apropiada, recuperacin eficaz y comunicacin con sistemas alternativos. (1)

Definicin de Tele-radiologa
La Tele-Radiologa se define como la transmisin electrnica de imgenes radiolgicas desde un lugar a otro, con propsitos de diagnstico, interpretacin de consulta. (2, 3) Es el proceso para envo de imgenes radiolgicas entre dos puntos a travs de sistemas computacionales, mediante transmisin va red telefnica, red de rea amplia bien por conexin de rea local. (4) Mediante este sistema, se pueden enviar imgenes entre dos hospitales unidades de salud de cualquier parte del mundo, dentro del mismo hospital institucin y, en nuestro medio, se puede implementar esta tecnologa para el envo de imgenes radiolgicas desde un punto con alta marginacin con difcil acceso a los servicios de salud a un hospital federal de referencia institucin de segundo tercer nivel. Otra opcin es introducir la informacin en un servidor. Una vez ah, todos los hospitales que conforman una red, pueden tener acceso a esta informacin del servidor, as, varios mdicos podrn dar un criterio diagnstico sobre una serie de imgenes. Este sistema permite la interpretacin especializada de las imgenes mediante la digitalizacin y transferencia de los datos sin necesidad del traslado del paciente de las placas radiolgicas al Hospital de Referencia. Entre las ventajas ms apreciables del uso de esta tecnologa es la disminucin de costos entre la toma de la placa radiolgica y el traslado a la unidad de Referencia, as como en la mejor distribucin de recursos intrahospitalarios. Otra ventaja es la digitalizacin de las imgenes, que permite archivar las imgenes en equipos de cmputos discos compactos, facilitando la bsqueda de datos del paciente y disminuyendo el espacio fsico del archivo. La Tele-Radiologa es ms que el simple mtodo de comunicacin para realizar el diagnstico de las imgenes radiolgicas, es el primer paso relevante para trasladar la informacin mdica entre las diferentes instancias de una red amplia de comunicacin. (5)
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Radiologa Digital
Desde el surgimiento del registro de imgenes por fluoroscopia con exposiciones nicas secuenciales en tiempo real, las cules fueron llevadas a un ordenador para su anlisis, se di paso a lo que actualmente se conoce como Radiologa Digital. El avance en el rea de Telecomunicaciones ha hecho posible la transmisin a gran distancia.

El reto tecnolgico est superado con los equipos existentes, sin embargo, ha de ser comprendido y aceptado por quines se encargan de manejar los aparatos. (1)
De acuerdo a esto, el reto de la tecnologa digital se puede definir en cinco puntos: 1.- La integracin digital de la imagen es factible. 2.- Cada hospital ha de seguir su propio camino, ya que no hay una solucin nica para todos los centros. 3.- Internet y su protocolo (TCP / IP) son el camino a seguir en el proceso de cambio. 4.- La forma de implantacin debe cumplir los estndares establecidos (DICOM para imgenes y HL7 para intercambio de informacin de expedientes clnicos). 5.- Requiere una adaptacin de las personas y de la organizacin del servicio. Este ltimo punto es muy importante. La experiencia ha demostrado que existe cierta resistencia latente entre los mdicos a las radiografas digitales, puesto que la escala de grises es diferente, lo que puede alterar el diagnstico definitivo, por lo cul, es necesario contar con la colaboracin de un experto en tecnologa dentro del servicio y seguir los estndares establecidos. La renovacin tecnolgica es, sin embargo, un problema dada la rapidez con que se producen los cambios. Un equipo puede estar en condiciones excelentes, pero al cabo de algunos aos puede quedar obsoleto. Esto implica un esfuerzo econmico de adaptacin continuo. Por lo anterior, el sistema debe adoptar los siguientes principios: El sistema debe ser configurado sobre una plataforma abierta, de forma tal, que puedan agregar y/o eliminar segmentos sin que ello altere su funcionalidad. Debe ser posible la escalabilidad de su funcionalidad. La integracin de todo el sistema debe estar basada en mdulos que funcionen independientes. Adhesin a las normativas de la industria y estndares que anulen la dependencia a los propietarios. Dentro de la Radiologa Digital entran todos los equipos productores de imgenes mdicas, los sistemas de adquisicin de imgenes, redes de comunicacin, sistemas de gestin de informacin y de pacientes, sistemas de archivo, estaciones de diagnstico primario locales remotas, estaciones de visualizacin y revisin y sistemas de impresin de imgenes. La gran mayora de estos componentes, exceptuando los equipos productores de imgenes mdicas, se puede encontrar en: a) Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS acrnimo en ingls de Radiology Information System)
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b) Sistemas de Comunicacin y Archivo de Imgenes (PACS acrnimo en ingls de Picture Archiving and Communication System) c) Sistemas de Integracin de Imgenes e Informacin Clnica de los Pacientes (IMACS acrnimo en ingls de Image Management and Communication System).

Componentes del Sistema de Tele-radiologa


Plataforma bsica La plataforma bsica para la implementacin de una subred de Tele-Radiologa, depende del condicionamiento y complejidad del servicio que se quiere prestar. Para el caso de la transmisin de imgenes radiogrficas ya digitalizadas, se debe contar bsicamente con los componentes estructurales fundamentales de un sistema de Telemedicina, teniendo como referencia la informacin obtenida en las instituciones hospitalarias. En el caso de los Hospitales de Primer Nivel, sus indicadores demogrficos sobre morbi-mortalidad, sistema de referencia - contrarreferencia (causas ms frecuentes) y en los Hospitales de Segundo y Tercer Nivel la plantilla de mdicos que darn el servicio a las unidades de primer nivel, as como infraestructura en telecomunicaciones de los sitios que quieran integrarse a la red. Un equipo bsico de Tele-Radiologa, tiene tres grandes componentes: a) Una sitio transmisor (para envo de imgenes) b) Una transmisin de imgenes va red c) Una sitio receptor (para recepcin e interpretacin de imgenes) La Figura 1 muestra los componentes bsicos del sistema de Tele-Radiologa.

Figura 1. Sistema de Tele-Radiologa (6)

Las imgenes radiogrficas de los pacientes son tomadas y digitalizadas en el centro de trabajo del sitio de transmisin, las cules son enviadas a travs de la red al sitio receptor,
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dnde se reciben y almacenan las imgenes, stas a su vez son revisadas por mdicos especialistas y stos hacen la retroalimentacin con el sitio transmisor emitiendo un posible diagnstico por imagen y una posibilidad teraputica. Es por estos conceptos que los equipos del sistema de Tele-Radiologa deben ser compatibles, tanto para la digitalizacin de las imgenes como para el envo de las mismas. Sitio Transmisor El sitio transmisor debe tener un digitalizador de imgenes escner radiogrfico as como una interfase de red para enviar los datos hacia un equipo de cmputo. Adems debe tener un equipo de cmputo con capacidad para manejar trfico de imgenes radiogrficas, software de compresin y descompresin (JPEG) y software para el manejo y envo de imgenes radiogrficas (DICOM v3). Las categoras para digitalizar las imgenes son: a) Cmaras digitales con calidad diagnstica b) Escner digital c) Escner lser d) Radiologa Computada Estos cuatro tipos de digitalizadores tienen la misma funcin: que el operador del equipo de rayos X tenga la capacidad de convertir analgicamente las imgenes de las placas a informacin digital. Las diferencias entre estos cuatro tipos son la calidad y resolucin de la imagen, facilidad de uso y costos. Una vez digitalizadas las imgenes, se envan a travs de un MODEM al equipo de cmputo del sitio transmisor. A travs del MODEM se convierten los datos digitales en impulsos elctricos para ser transferidos al sitio de recepcin. Las cmaras digitales con la calidad adecuada -segn algunos autores- pueden apoyar en el diagnstico radiolgico en ms del 90% de los casos,(7) sin embargo, esto es particularmente delicado, ya que el uso de una cmara con calidad diagnstica, si permite la digitalizacin de las imgenes, pero el control de las imgenes tomadas y el cumplimiento de las normas y estndares requiere de procesos adicionales. Transmisin La transmisin de los datos puede ser por cable, fibra ptica, satelital microondas. Lo ms utilizado en Tele-Radiologa en cuanto a transmisin de datos son los incorporados a los sistemas telefnicos (que incluyen cable y fibra ptica). La velocidad de transmisin de datos est en relacin al modo de transmisin y al costo. Para la transmisin de imgenes de alta resolucin (igual superiores a 2048 X 2048 X 12 bits): Para comunicacin asncrona lneas RDSI de 1.54 Mb 2 Mbps Para comunicacin interactiva, lneas RDSI ATM (Asynchronus Transfers Mode) de 10 Mbps a 155 Mbps. El medio de comunicacin a utilizar para la transmisin de imgenes radiogrficas depende esencialmente de la velocidad de transmisin, del ancho de banda requerido y del
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costo que l demande para lograr la calidad del servicio deseado. Es importante mencionar que el uso de lneas RDSI de 2 Mbps es necesario para transmisiones aceptables de imgenes radiogrficas para diagnstico mdico a distancia. La Tabla 1, muestra varios de los dispositivos mdicos digitales ms comnmente utilizados en Telemedicina, as como sus requerimientos de transferencia.(8) Dispositivo Digital Esfignomanmetro Termmetro Digital Estetoscopio Digital y Electrocardiograma Imgenes comprimidias de video (p. Ej. Procedimientos Endoscpicos) Ultrasonido, Angiograma Imgenes de Resonancia Magntica Escner de Rayos X Mastgrafo Digital Rango de datos requerido < 10 Kb / s < 10 Kb / s < 10 Kb / s 384 Kb / s - 1.544 Mb / s Tamao de Imagen 256 KB 384 KB 1.8 MB 6 MB

Tabla 1. Dispositivos Mdicos Digitales / Transferencia

En la tabla 2, se describen los diferentes tipos de imagen en Radiologa, la resolucin de la imagen y el tamao del archivo.8 Tipo de Estudio de Imagen Radiografa Resolucin de la Imagen 2.048 x 2.048 x 12 bits 512 x 512 x 10 bits 1.024 x 1.024 x 10 bits 4.096 x 5.120 x 12 bits 512 x 512 x 512 x Nmero de Imgenes 256 x 256 x 12 bits 256 x 256 x 12 bits x 50 imgenes 256 x 256 x 8 bits 640 x 480 x 8 bits 128 x 128 x 8 bits 512 x 512 x 10 bits 1.024 x 1.024 x 10 bits 64 x 64 x 16 bits 128 x 128 x 16 bits Tamao del Archivo 32 MB

Mastografa CT (Tomografa Computarizada)

160 MB 15 MB

MR (Resonancia Magntica) Ultrasonido Medicina Nuclear DSA (Angiografa por Sustraccin Digital) SPECT (Tomografa computarizada de emisin fotnica nica)

6.3 MB 1.5 MB 0.4 MB

Tabla 2. Resolucin de imgenes y tamao del archivo Telemedicina 86

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Sitio de Recepcin El rea de trabajo del sitio receptor de imgenes y datos debe tener por lo menos: a) Interfase de Red (MODEM) b) Equipo de Cmputo, previsto de adaptador grfico con capacidad para solicitud, recibo y manejo de imgenes radiogrficas, software para compresin / descompresin: JPEG, software para recibo de imgenes radiogrficas: DICOM v3 c) Monitor (es) para revisin de imgenes: Monitor digital entre 512 x 512 pxeles y 2.000 x 2.000 pxeles con 8 a 12 bits por pxeles d) Impresora de calidad fotogrfica Si se quiere establecer el sitio receptor como un sistema centralizado de almacenamiento y consulta de informacin de imgenes radiogrficas, se requiere disponer de los siguientes dispositivos adicionales: Interfaz de conexin entre la red de comunicacin y el nodo de almacenamiento Software para el recibo, manejo, acceso y envo de imgenes radiogrficas Software de compresin y descompresin Nodo de almacenamiento servidor con capacidad de manejar trfico de imgenes radiogrficas con monitor digital para efecto de visualizar consultas locales de imgenes almacenadas. Armario y set de CDs para el almacenamiento de las imgenes Interfaz de conexin entre el nodo de almacenamiento (PC) y el armario de set de CDs. El MODEM del sitio receptor recibe los impulsos elctricos enviados del sitio transmisor y los convierte en datos para imagen digital, la cul es enviada al equipo de cmputo para archivarla y transferirla al monitor (es) para su interpretacin por especialistas, como se muestra en la Fig. 2. (3) Una vez que el especialista est revisando las imgenes, los equipos deben tener software que permitan manipular la imagen enviada, sobre todo en rotacin, medicin, ampliacin y reduccin de la imagen, adems de tener la posibilidad de imprimir las imgenes en una impresora lser.

Figura 2. Transferencia de datos en el Sitio Receptor 87

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La Tabla 3. muestra algunas aplicaciones sobre las imgenes diagnsticas y la Tabla 4 resume las caractersticas y los parmetros que podran tipificar una red de TeleRadiologa, que le dan confiabilidad y aceptabilidad en su funcionamiento. Tipo de Imagen Resolucin Espacial Ecografa Endoscopia Ecografa Doppler Ecografa Color Densitometra Ultrasonido Gammagrafa Tomografa computada Resonancia Magntica Angiografa Rayos X Digitalizado Radiografa Digital Radiografa de Trax Mastografa 256x256 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 1024x1024 2048x2560 2048x2560 4096x4096 4096x4096 Tamao de Promedio Tamao Total la Imagen Imgenes del Estudio Contraste (Kbytes) por estudio (kbytes) X8 X8 X8 X8 X8 X8 X8 X12 X12 X8 X12 X12 X12 X12 64 256 256 256 256 256 256 384 384 1024 10000 10000 32000 32000 9 9 9 9 9 30 9 25 40 15 6 6 6 300 576 2304 2304 2304 2304 7680 2304 9600 15360 15360 60000 60000 192000 9600000

Tabla 3. Aplicaciones en Imagenologa (9)

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Parmetros Comunicacin Informacin Servicio Calidad

Caractersticas Asncrona / Interactiva Imgenes Radiogrficas fijas y textos Diagnstico Mdico Alta resolucin (tpica 2.048 x 2.048 x 12 bits)

Estacin de captura y envo Unidad generadora de potencia Equipo de captura de radiografa digitalizada Servidor para manejo y trfico de imgenes Interfaz de interconexin a la red de comunicaciones Velocidades de transmisin 128 Kbps / 2.0 Mb / 155 Mbps Red de Comunicaciones Red de telefona con ADLS bsica lneas RDSI de 128 Kbps: asincrnica e imgenes de baja resolucin Red de telefona con ADLS premium lneas RDSI de 384 Kbps: asincrnica e imgenes de mediana resolucin RDSI de 2 Mbps: asincrnica e imgenes de alta resolucin ATM de 10 a 155 Mbps: interactiva e imgenes de alta resolucin.

Compresin/Descompresin JPEG Wavelet Estndar de Comunicacin Estacin de Consulta Remota DICOM v3 DICOM v10 Distribucin de Imgenes Interfaz de conexin a la Red de Comunicaciones Procesador (PC) con capacidad de solicitud, recibo y manejo de imgenes Monitor Digital: resolucin promedio 2.000 x 2.000 x 12 bits Impresora de calidad fotogrfica Rayos X, Mastografa, Ecografa, Tomografa Axial Computarizada, Resonancia Magntica Nuclear

Aplicaciones

Tabla 4 . Caractersticas tpicas para el equipamiento de Tele-Radiologa (8)

Elementos bsicos de un sistema de Tele-radiologa


I. II. III. IV. Adquisicin de imgenes Seccin de visualizacin Red de comunicaciones Seccin de interpretacin

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I. Adquisicin de Imgenes Pueden adquirirse imgenes mediante: a) Digitalizacin de films analgicos (escner, lser, cmara CCD) b) Radiologa digital directa (placa de almacenamiento de fsforo activo) c) Tarjeta digitalizadora con salida analgica

Normas en Imgenes Por el momento, el estndar de imagen en las aplicaciones radiolgicas es el DICOM v3 (Digital Image and Communication in Medicine). DICOM es una norma que constituye un referente para la comunicacin de imgenes mdicas. Se basa en el Modelo para la Interconexin de Sistemas Abiertos (OSI), que define un protocolo de siete capas. Se trata de una norma para la capa de aplicacin, (capa siete capa superior). DICOM ofrece formatos de imgenes estandarizados, un modelo de informacin comn, definiciones de servicios de aplicacin y protocolos de comunicacin. DICOM se fundamenta de las conexiones estndares de red y de los instrumentos y medios que manejan la comunicacin y el almacenamiento de imgenes digitales desde modalidades de diagnstico como tomografa axial computada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, rayos X, video digitalizado, captura de video e informacin HIS / RIS (Sistema de Informacin Hospitalaria / Sistema de Informacin de los Servicios de Radiologa). DICOM define un formato de imagen mdica y un protocolo de comunicaciones para el intercambio de imgenes entre nodos de Telemedicina y equipos de Imagen Mdica. En 1982, el Colegio Americano de Radilogos (ACR American College of Radiology) y la Asociacin Nacional de Fabricacin Electrnica (NEMA, National Electrical Manufactures Association) formaron el comit ACR - NEMA para crear una norma que promocionara la comunicacin de informacin de imgenes digitales, sin importar el fabricante de los equipos, para facilitar el desarrollo y expansin de PACS, lo que facilitar la creacin de bases de datos de informacin diagnstica para acceso remoto y para asegurar la utilizacin de los nuevos equipos con los sistemas ya existentes.
Las principales caractersticas de la norma DICOM son: 1.- Utiliza un modelo de informacin para el diseo bsico del estndar y para el desarrollo de la estructura de datos. 2.- Aplicabilidad a Redes (no solo en conexiones punto a punto). La norma DICOM promociona equipos abiertos para imgenes a travs de las redes habituales, manteniendo la compatibilidad con los estndares anteriores de conexin punto a punto. El estndar DICOM define un modelo de comunicacin cliente - servidor entre las aplicaciones. Hay aplicaciones de cliente (Service Users = Usuarios del Servicio) que invocan los servicios proporcionados por aplicaciones del servidor (Service Providers): el estndar tambin define un grupo de servicios (DIMSE Service Group) como la coleccin de todos los
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servicios aplicables a un IOD (Information Object Definition). El estndar DICOM facilita la implementacin en los sistemas de Tele-Radiologa.

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3.- Niveles de Compatibilidad, especificando como los aparatos compatibles con el estndar reaccionan a los comandos cuando se intercambian datos. Velocidad de Transmisin Para el envo de imgenes digitalizadas, una velocidad de transmisin de 128 kbps puede ser aceptable, el tiempo de demora en tal sentido no es crtico. Para el caso de Tele-Radiologa en estudios de tiempo real, la velocidad de 128 kbps es bastante deficiente, en cuanto a tiempo de transmisin se refiere as como en la calidad de la imagen. Para cumplir con los requerimientos de transmisin de imgenes de alta resolucin, como es el caso de las imgenes que se manejan en el rea de diagnstico mdico, se necesitan velocidades de transmisin de alrededor de 150 Mbps y para admitir simultneamente uno ms servicios interactivos y distributivos, se necesitan velocidades de transmisin de alrededor de 600 Mbps. La tecnologa apropiada para el soporte de estas velocidades es la fibra ptica. Con el propsito de referenciar comparativamente algunos de los requerimientos de velocidades, en la Tabla 5 se relaciona el tiempo requerido para la transmisin de un examen de una radiografa digitalizada de trax con una matriz de 2.000 x 2.000. Se puede deducir que existe una relacin inversa, con tendencia lineal, entre las velocidades y los tiempos de transmisin, de tal manera que a medida que se aumente proporcionalmente la velocidad de transmisin, se reduce en proporcin igual el tiempo empleado en la misma. Tipo de Transmisin GSM - Datos Mviles Conexiones por satlites Conexiones por mdem RDSI Retransmisin de trama ATM Velocidad de Transmisin Tiempo de Transmisin 9.6 kbps 2.4 kbps 64 kbps 28.8 kbps 2 x 64 kbps 2 Mbps 10 Mbps 155 Mbps 4.5 horas 18 horas 40 minutos 1.5 horas 20 minutos 1.5 minutos 15 segundos 2 segundos

Tabla 5. Velocidad y tiempo de transmisin de una radiografa digitalizada de trax con una matriz de 2.000 x 2.000 (8)

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Compresin Muchos sistemas de Tele-Radiologa incluyen sistemas de compresin, con el fin de obtener ndices de transmisin compatibles con un servicio eficiente de tele-consulta y para reducir las demandas de almacenamiento. La compresin de la imagen puede ser sin prdidas (reversible) con prdidas (irreversible), cada una de stas tiene ventajas: La ventaja de la compresin sin prdidas es que la imagen original puede ser recuperada -no puede haber, por lo tanto, una reclamacin posterior de que se perdi informacin importante como resultado del proceso de compresin, lo cul podra ser decisivo en el caso de una accin legal. La ventaja de la compresin con prdidas es que puede lograrse mayores grados de compresin. Los efectos de la compresin de imagen en los tiempos de transmisin se pueden estudiar en la Tabla 6. (2)
Tamao Resolucin Rango Tamao de la espacial Dinmico del Archivo pelcula (m) (bits x sin CR (cm) pxel) (Mbytes) Tiempo transferencia a una velocidad determinada (Kbit / s) Tamao Tiempo de transferencia del archivo a una velocidad con CR = 20 determinada (Mbytes) (Kbit / s)

10 35 x 43 24 x 30 35 x 43 24 x 30 80 80 200 200 12 12 12 12 33,62 15,74 5,72 2,86 8h

64 2 Mbs 72 m 140 s 1,68 0,79 0,29 0,14

10 23 m 11 m 4m 2m

220 s 103 s 38 s 18 s

3,6 h 32 m 64 s 80 m 12 m 24 s 40 m 6m 12 s

Tabla 6. Tamao de archivo y tiempos de transmisin segn la velocidad

Las etapas de compresin de una imagen radiolgica son: 1.- Transformacin de la Imagen, con el fin de eliminar informacin redundante, reducir su rango dinmico y obtener una representacin que pueda ser codificada ms eficazmente. 2.- Cuantificacin, que expresa los coeficientes de transformacin con la mnima precisin necesaria para lograr la deseada calidad de imagen. Es una tcnica con prdidas inherentes. El tipo y grado de cuantificacin tiene un gran impacto sobre la calidad de la imagen final.

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3.- Codificacin, un proceso de compresin sin prdidas basado en las caractersticas estadsticas no aleatorias de los coeficientes de transformacin. Los sistemas ms comunes de codificacin para compresin de imgenes mdicas son la codificacin Huffman la codificacin de recorrido lineal (RLE Run Lenght Encoding). La codificacin Huffman, asigna cdigos cortos a los mensajes ms probables y cdigos largos a los mensajes menos probables. La imagen digital est considerada como una secuencia de mensajes principales que pueden ser alternativamente: los niveles de gris de los elementos individuales / pares de pxeles contiguos / matrices de los elementos de la matriz original. La codificacin de recorrido lineal -Run Lenght- usa la correlacin de pxeles. Un recorrido en la imagen digital se define como una secuencia de pxeles consecutivos de idntico valor y en una misma direccin. La eficiencia aumenta cuando el nmero de transiciones de niveles de gris (bordes) es bajo. Mtodos de Codificacin La representacin de una radiografa digital mediante la lista del valor de los pxeles es siempre redundante, ya que no se tiene en cuenta el comportamiento estadstico de los valores del pxel. Mtodo de codificacin sin prdidas Desarrolla la codificacin con tcnicas matemticas que no causan prdida alguna de informacin. Logran ndices de compresin entre 1,5:1 y 3:1. Sin embargo, la compresin para alcanzar el impacto prctico y econmico necesario, se acerca al 10:1 20:1. Las tcnicas de compresin sin prdidas ms avanzadas son: DPCM Cdigo de modulacin de pulso diferencial HINT Interpolacin jerrquica DP Pirmide de diferencias BPE Codificacin en planos de bits MAR Autoregresin multiplicativa Las tcnicas de compresin con prdidas permiten ndices ms altos de compresin. JPEG. (Joint Photographic Experts Group): Es un estndar para la compresin / descompresin de imgenes estticas de color de 24 bits, as como las imgenes digitales en escala de grises con tasas de compresin de hasta 20:1. No maneja imgenes en blanco y negro, ni compresin de imgenes en movimiento. Es quizs el estndar ms utilizado para compresin / descompresin de imgenes radiogrficas. Las versiones recientes

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mejoran su rendimiento, logrando resultados satisfactorios en algunos casos de compresin radiogrfica. Esta basado en la transformada lineal discreta, como el DCT transformada discreta del coseno (eigenvalores normalizados de la matriz de covarianza de la imagen). WAVELET, Es un estndar para compresin / descompresin de imgenes de alta resolucin, tales como mastografas, tomografas y resonancias magnticas. La compresin que utiliza es hasta de 30:1 Tambin est basada en la transformacin lineal discreta con tcnicas de codificacin de sub-bandas (descomposicin por filtrado de los componentes espectrales y subsiguiente transformacin en wavelets). En la Tabla 7 (6) se relaciona el tamao de los distintos tipos de imgenes mdicas digitales, lo cul nos sirve para poder tener una referencia del requerimiento de su almacenamiento y de tiempo de transmisin. Imagen Ultrasonido Escaneado Tomografa Computada Resonancia Magntica Mastografa Digital Radiografa de Trax de Alta Resolucin Estudio Completo de TAC Estudio Completo de RMN Tamao de Archivo 250 kb 1 Mb 1 Mb 4 Mb 16 Mb 100 Mb 100 Mb

Tabla 7. Tamao de distintos tipos de imgenes digitales

II. Monitores Sistemas de Representacin de las imgenes La capacidad de mostrar imgenes con percepcin visual comparable a los de pelculas convencionales o lser, es fundamental para el xito de las aplicaciones de Tele-Radiologa. Los atributos de una imagen representada son: 1. La fidelidad que se evala con: Parmetros fsicos cuantificables: luminancia / rango dinmico / distorsin / resolucin / ruido Parmetros tcnicos psicofsicos: el anlisis de las curvas ROC (Receiver Operator Characteristics Curves) y Test de umbral de contraste con patrones de contraste. 2. Capacidad de informacin expresada en trminos de visibilidad de las caractersticas diagnsticas y deteccin de las anomalas especficas. 3. Su atractivo propiedad esttica de la imagen representada. Para el diagnstico primario de radiologas torcicas y msculo-esquelticas se utilizan monitores en blanco y negro de escala de grises. La imagen representada no es nece-

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sariamente idntica a la imagen almacenada, lo que puede ser una ventaja para la seccin de interpretacin en sistemas de Tele-Radiologa. Al contrario de lo que ocurre con las pelculas radiolgicas convencionales, los sistemas digitales separan fsicamente la imagen capturada y la mostrada en el monitor debido a: a) La cantidad de informacin contenida en la imagen digital. La informacin de la imagen almacenada puede exceder la capacidad de representacin La imagen almacenada debe ser procesada selectivamente antes de ser representada La imagen representada debe adaptarse al sistema de visin humana (correccin gamma) Se requieren herramientas para una fcil exploracin de la imagen almacenada que se representa solo parcialmente. b) El tamao de los pxeles El lmite de los pxeles interfiere con la percepcin del contraste y la visin global de la imagen. El umbral del contraste del ojo humano, a una frecuencia espacial determinada, vara con la luminancia. Con un tamao de pxel fijo, un zoom no aumenta la percepcin de los detalles, porque los lmites se hacen aparentes y los pxeles revueltos que se hacen visibles reducen la sensibilidad del contraste. La sensibilidad al contraste y a los detalles, depende del tamao del pxel y de la luminancia del monitor. c) Los lmites del monitor sistema de representacin Los monitores estn diseados para modificar la imagen original y conseguir el mximo contraste en todas las zonas de la imagen. La relacin seal / ruido limita la capacidad de representacin. La intensidad de cada pxel (nivel de gris) de una imagen digital slo puede mostrarse usando monitores de 8 bits (512 niveles de gris) o los de alta resolucin de 10 bits (1.024 niveles de intensidad). Adems, se utilizan tablas de transformacin de intensidades (LUT) que modifican las imgenes adquiridas, de caractersticas lineales, en otras adaptadas a la respuesta no lineal que el ojo humano tiene a la intensidad de luz. Los mnimos cambios se detectan mejor cuando la intensidad lumnica es alta, puesto que el ojo humano no es igualmente sensible al contraste en todos los niveles de intensidad de luz. La relacin lineal entre la luminancia (fsica) y el brillo (percepcin) se simula mediante la funcin de transferencia. La luminancia de los monitores de gran pantalla (matriz grande) tienen que ser cmo mnimo de 50 foot-lamberts (170 cd / metro cuadrado). Esta es la razn por la cual el ACR en 1994 (American College of Radiologists) estandariz los monitores de los sistemas de radiologa en: De matriz pequea (para Tomografa Computada, Resonancia Magntica, Medicina Nuclear y Fluorografa)

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De 0,5 K x 0,5 K x 8 bits de digitalizacin y de presentacin, con reproduccin exacta del estudio original (series). De matriz grande (para pelculas de Rayos X y Radiografas computarizadas) De 2K x 2K x 12 bits de digitalizacin y de presentacin. De 2K x 2K x 8 bits para la presentacin de imagen con: Sistemas de ventanas interactivas Anlisis de imagen: inversin, rotacin, funciones Medidas exactas En resumen, los monitores deben cumplir con las siguientes caractersticas: Caracterstica Luminosidad No debe ser menor a 50 ft-L (equivalente a 538 lumens / metro cuadrado). La brillantez y el contraste estn estrechamente relacionados y suponen una gran diferencia en la percepcin de la calidad de las imgenes mdicas. Los monitores grises (blanco y negro) son generalmente ms brillantes y tienen mejor contraste que los de color. Colocacin Debe ser tal, que evite elimine los reflejos de la luz ambiente sobre la pantalla del monitor. Adems la luz ambiente debe ser tan baja como sea posible. Superior a 1280 x 1024 para matrices pequeas. La resolucin aceptada por la ACR es 1600 x 1200 (landscape) 1200 x 1600 (portrait). La resolucin ideal que recomienda la ACR es de 2000 x 2500 superior con 4096 tonos de gris. La frecuencia de refresco del monitor debe ser mayor a 60 Hz. Distorsin Blooming (Dispersado de Regiones Claras en las Regiones Aledaas) Monitores con pantallas planas Deben colocarse en las estaciones de visualizacin monitores con ausencia de blooming. Evitar tarjetas con interleave Monitores que soporten frecuencias de refresco de 100 Hz.

Resolucin

Asimismo, los monitores mltiples facilitan la comparacin entre imgenes recientes e imgenes previas. (11)

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III. Redes de Comunicaciones Su rendimiento depende de: el nmero de imgenes a enviar, el tamao de los archivos (compresin), el pico de actividad de la red y los requerimientos de respuesta. Siempre es necesario un anlisis costo / beneficio entre el ancho de banda y la velocidad de transmisin. (12) La infraestructura de comunicacin que sirva de soporte para la transferencia remota de imgenes radiogrficas, corresponde a aquellas redes que sean capaces de asegurar un servicio confiable y de buena calidad. Para el caso especfico de Tele-Radiologa, las redes ms frecuentemente utilizadas son: Telefona Analgica con mdems rpidos y RDSI: disponen de velocidades de 56/64 kbps, las cules sirven para la transmisin de imgenes estticas de baja resolucin. T1 fraccional: Dispone de velocidades de 384 kbps, la cul sirve para la transmisin de imgenes estticas de mediana resolucin. T1: Dispone de velocidades de 1.54 Mbps, la cul sirve para la transmisin de imgenes estticas de alta resolucin. La tecnologa ADSL (Asymmetric Digital Subscriptor Line), transforma las lneas telefnicas convencionales en lneas de alta velocidad a travs de un mdem ADSL. ADSL Bsico: Con velocidad de entrada hasta de 256 Kbps y velocidad de salida hasta de 128 Kbps. ADSL Class: Con velocidad de entrada hasta 512 Kbps y velocidad de salida hasta de 128 kbps ADSL Premium: Con velocidad de entrada hasta 2 Mbps y velocidad de salida hasta de 300 Kbps. La velocidad de la red de transmisin debe ser la adecuada para el requerimiento de la aplicacin. Por ejemplo, para la transmisin de radiografas de trax utilizando imgenes digitalizadas no comprimidas, requiere aproximadamente 7 horas con un mdem de 14.4 Kbps, 3.5 horas con un mdem de 28.8 Kbps, 40 minutos utilizando la lnea RDSI (Red Digital de Servicios Digitales) ms cara y con la lnea T1 solo se tardara 4 minutos. En cuanto al anlisis de costos, hay mtodos que disponen de un costo fijo mensual, otros cuentan basados en tiempo de acceso volumen de informacin enviados. Los factores que afectan los costos de las telecomunicaciones para el caso de la Tele-Radiologa son esencialmente el ancho de banda requerido y el grado de implementacin del MODEM. Los rpidos avances tecnolgicos en telecomunicaciones han disminuido los costos de la transmisin. Avances tales como la compresin de datos permiten servicios como el envo de imgenes con reducidos anchos de banda y bajo costo. IV. Seccin de Interpretacin Despliegue de las Imgenes La fidelidad de las imgenes son medidas por los parmetros: luminancia, rango dinmico, distorsin, resolucin y ruido. En el caso de las imgenes digitales hay una separacin

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fsica entre el receptor de la imagen y el despliegue de la misma, por lo cul la imagen desplegada no es necesariamente igual a la imagen almacenada. La imagen almacenada puede ser muy rica en contraste detalles, de tal manera que la informacin en esta puede exceder la capacidad terminal para el despliegue, as los datos de la imagen almacenada deber ser procesada selectivamente antes de ser desplegada. Desde el punto de vista del observador, la imagen desplegada tiene tres atributos importantes: fidelidad, nivel de informacin y nivel de atraccin. La fidelidad de la imagen puede ser expresada en trminos de resolucin espacial, resolucin por escala de grises y ruido. El nivel de informacin puede ser expresado en trminos de visibilidad de caractersticas diagnsticas importantes como la detectabilidad de alguna anormalidad especfica. El nivel de atraccin se relaciona con las propiedades estticas de la imagen desplegada. En trminos del rendimiento de la escala de grises y el realce del contraste, las variaciones en la intensidad de cada pxel en la imagen almacenada pueden ser representadas preferiblemente con 10 bits, resultando 1024 niveles de intensidad. Las imgenes digitales son visualizadas en monitores digitales, entre mayor nmero de pxeles y de nmero de bits por pxel mejor ser la calidad de la visualizacin. Los estndares ms comunes de las diferentes marcas de monitores aceptables para el diagnstico mdico por imagen est entre 512 x 512 pxeles y 2.000 x 2.000 pxeles con 8 a 12 bits por pxel. Software de Visualizacin y Tratamiento de Imgenes Segn la ACR, el software de visualizacin debe cumplir las siguientes normas: 1.- Capacidad de seleccionar secuencias de imgenes 2.- Capacidad de asociar los datos del paciente y de las imgenes del estudio 3.- Poder efectuar cambios de ajuste en el nivel y ancho de ventana en el sistema de colores de la imagen (window width level) 4.- Trabajar con funciones de magnificacin (zoom) 5.- Posibilidad de presentar las imgenes y los datos en el monitor 6.- Posibilidad de rotacin e inversin en espejo de imgenes, conservando la orientacin del paciente respecto a la imagen 7.- Poder realizar mediciones sobre la imagen, obtener valores del pxel en el sistema de coordenadas de la imagen y el valor fsico del pxel.

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Requisitos especficos de un Sistema de Tele-radiologa


1. Capacidad de Secuenciar las Imgenes (Seleccin, Transmisin, Representacin) 2. Capacidad de Anotacin (Datos de Pacientes, Historia de Pacientes) 3. Ventanas interactivas 4. Facilidades de compresin 5. Anlisis de la imagen 6. Protocolos de Seguridad Tcnica de Ventanas (Windowing), se define como la capacidad de manipular la informacin de la imagen de una ventana de imagen definida por el usuario de acuerdo con los parmetros definidos por el usuario, por ej: geogrficos (localizacin X + Y), densitomtricos (campo de escala de gris), etc. Debe ir ligado a la capacidad de almacenamiento / recuperacin, para asegurar un servicio eficaz.

Redes para Tele-radiologa


Arquitecturas de Red Arquitectura Centralizada. Los usuarios situados en terminales no inteligentes se comunican con computadoras centrales (hosts).

Beneficios
Buena integracin y comunicacin Buen control de datos

Inconvenientes
Dependencia a un nico proveedor Largo de desarrollar Altos costos iniciales en el desarrollo de la interfaz Dificultad para la instalacin Difcil de modificar No es adaptable a las necesidades de otros departamentos

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Arquitectura Cliente - Servidor Define una relacin entre el usuario de una estacin de trabajo y un servidor de archivos, impresin, comunicaciones u otro tipo de sistema proveedor de servicios. El cliente debe ser un sistema inteligente con su propia capacidad de procesamiento.

Beneficios
Adaptable a los usuarios No atado a un nico proveedor Costos iniciales bajos Rpido de desarrollar Fcil de instalar Fcil comunicacin a travs de las plataformas instaladas

Inconvenientes
Puede existir redundancia en los datos Riesgo en la consistencia de los datos

Arquitectura Distribuida Es la suma de varias arquitecturas cliente / servidor, donde las aplicaciones y los datos pueden estar distribuidos en ms de un servidor y que a su vez permite el trabajo cooperativo de toda la red. Este tipo de arquitectura de red es muy utilizada en entornos mdicos, principalmente en Tele-Radiologa, ya que permite recibir las imgenes de forma rpida y manipular las imgenes que se encuentren en los diferentes servidores.

Beneficios
Uso de componentes estandarizados

Inconvenientes
Las interfases no estandarizadas pueden tener problemas para comunicarse con la red.

La redundancia de datos disminuye La administracin de las bases de datos es ms al ser almacenada en diferentes difcil. puntos de la red Los mensajes dentro de la red pueden ser codificados Bajo costo de instalacin La instalacin puede ser realizada por el usuario

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Las dos ltimas formas de arquitecturas de redes son las ms usadas para Radiologa Digital y Tele-Radiologa (muy tiles en zonas de poblacin dispersa y en zonas rurales. Son arquitecturas muy atractivas por su bajo costo de instalacin y la posibilidad de utilizar adems de las redes internas de los servicios de Radiologa, lneas telefnicas e Internet, permitiendo el intercambio de informacin entre ms mdicos especialistas. La arquitectura de red utilizada debe tener las siguientes caractersticas: Mayor disponibilidad Reduccin de costo operativo Reducir cuellos de botella Incrementar la integracin y flexibilidad de operacin Mejorar la eficiencia Facilidad de uso Servicio de rea local Servicio de rea metropolitana (misma ciudad) Servicio de rea amplia (diferentes ciudades - pases) Red de rea Local (LAN Local Area Network) Las telecomunicaciones y las comunicaciones en red son la base de la Radiologa Digital, los PACS y la Tele-Radiologa. Una LAN es un grupo de computadoras, cada una equipada con una tarjeta adaptadora de red y software apropiado que comparte las aplicaciones, la informacin y los perifricos. Como todas las conexiones se realizan mediante cable por medios inalmbricos, una LAN no utiliza el servicio telefnico otro tipo de comunicacin en lnea. Una LAN tpicamente cubre un nico edificio rea geogrfica reducida y generalmente est conectada a travs de un concentrador para que cualquier estacin de trabajo pueda conectarse con cualquier otra estacin dispositivo ubicado en la red. Las redes LAN tienen carcter privado, pues su uso est restringido normalmente a los usuarios miembros de una empresa institucin, para los cules fue diseada la red. Red de Area Amplia (WAN Wide Area Network) Este tipo de red se extiende sobre un rea geogrfica extensa, a veces un pas un continente. Su funcin fundamental est orientada a la interconexin de dichos elementos, por los que adems fluye un volumen apreciable de informacin de manera continua. Por esta razn tambin se dice que las redes WAN tienen carcter pblico, pues el trfico de informacin que por ellas circula proviene de diferentes lugares, siendo usada por numerosos usuarios de diferentes pases del mundo para transmitir informacin de un lugar a otro. A diferencia de las redes LAN, la velocidad a la que circulan los datos por esta red, suele ser menor que la que se puede alcanzar en las LAN. (13)

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El protocolo de control de transmisiones / Protocolo Internet (TCP / IP) es un protocolo muy utilizado en Internet. Es el protocolo para la capa de transporte. Su uso se ha difundido de manera considerable en la intercomunicacin de redes en el mbito empresarial debido a su diseo superior para las WAN. El estndar DICOM utiliza TCP / IP como su protocolo de comunicacin. Digitalizadores Existen tres tipos de tcnicas bsicas de digitalizacin de radiografas: 1.- Cmara en un soporte. Se enva una luz a travs de la placa radiogrfica, similar a un proyector de transparencias y es capturado por una cmara. Actualmente no se utiliza porque no cumple con las normativas internacionales. 2.- Sistema CCD (acrnimo del ingls Charged Coupled Device). Se utiliza una luz fluorescente especial para iluminar la placa y el sistema CCD va recogiendo la informacin con detectores. Estos sistemas tienen un inconveniente que es el bleeding por superposicin de luz diseminada. Sin embargo, los sistemas CCD tienen una longitud de onda dinmica por lo que las regiones oscuras quedan mejor iluminadas. 3.- Tecnologa Lser. Utiliza luz lser para iluminar la placa y se recoge la informacin con fotomultiplicadores. No tienen bleeding pero a diferencia de los sistemas CCD no tiene rango dinmico de sensibilidad. Los escneres de placas radiogrficas son utilizados para digitalizar pelculas, por ejemplo, convertir informacin anloga almacenada en la placa radiogrfica en un conjunto de datos digitales. Estos envan la informacin digital al PC a travs de uno de los puertos de entrada / salida de datos de la PC. La fuente de luz utilizada en los escneres de pelculas lser es un rayo infrarrojo cuidadosamente focalizado, coherente y monocromtico un lser rojo visible. El rayo lser deber estar posicionado con precisin y barrer toda la pelcula bajo el control del PC, mientras que la luz transmitida a travs de la pelcula es detectada de manera eficiente por dispositivos de alta ganancia y muy bajo ruido, los cules poseen amplificadores electrnicos de conversin anlogo - digital para su entrada al PC. Esto hace que el dispositivo sea sumamente preciso, pero tambin que aumente su costo. Los mejores escneres lser ofrecen una densitometra de barrido donde la informacin digitalizada derivada del escner representa con total precisin la verdadera informacin sobre la densidad de la pelcula en todos y cada uno de sus puntos. A continuacin se describen las caractersticas que debe tener un escner radiogrfico para ser utilizado en sistemas de Tele-Radiologa.

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Escner radiogrfico, especificaciones tcnicas


La fuente de luz debe ser CCD, de preferencia Lser con un tamao de punto de 200 m como mximo. La matriz de pxeles debe de tener una resolucin de 2,048x2,048 como mnimo. La pelcula se debe colocar frontalmente para su escaneo y el escner debe aceptar formatos de 8x10 a 14x17 como mnimo. El escaneo debe ser de 12 bits como mnimo, y tendr una resolucin de mnima de 250 puntos por pulgada. El escner debe incluir software de transmisin de imgenes a la PC, el cual debe manejar el protocolo DICOM en su versin 3.0 por lo menos y tener las funciones de DICOM send, DICOM print, DICOM store y DICOM Worklist, como mnimo. La interfaz del escner para conectar a la computadora ser compatible con tarjeta SCSI o puerto USB 2.0. El software incluido deber ser capaz de comprimir imgenes en formato JPEG y TIFF, por lo menos. Se debe presentar para fabricantes extranjeros certificado de cumplimiento de normas de la FDA y/o de la CE y/o JIS. Se requiere presentar certificado de libre venta del pas de origen, donde se hagan constar las buenas prcticas del pas de manufactura (GMP). Para fabricantes nacionales y extranjeros se debe cumplir con la norma ISO 9001-2000. Se deber de dar capacitacin en sitio y asistencia remota de un especialista disponible 24 horas 7 das a la semana. Garantice la solucin de problemas en menos de 24 horas. Tambin se deber otorgar una garanta de 2 aos como mnimo y garantizar representacin de la compaa en Mxico para servicio y mantenimiento, firmado por escrito.

Radiografa computada
La tecnologa de la radiografa computada consiste en sustituir una placa de fsforo de almacenamiento por una placa fosforescente emisora de luz dentro del chasis radiogrfico. La placa de fsforo captura la energa de los rayos X que atraviesan al paciente y al ser expuesta a la luz proveniente de un rayo lser que excita la energa, atrapa y emite esta energa a su vez en forma de luz visible. Esta imagen latente es luego leda por una serie de dispositivos electrnicos y de amplificacin con lo que se crea la imagen digital final. Actualmente existen varios tipos de impresoras para radiologa digital: a) Las impresoras habituales que todos conocemos que utilizan sistemas muy sofisticados para imprimir placas utilizando tanques adicionales donde se colocan los reactivos para el revelado de placas. b) El sistema de impresin trmica muy utilizado en redes digitales de Medicina Nuclear Ecografas c) El sistema de barrido por rayo lser de alta resolucin denominados Dry Printers (impresoras en seco) El ACR (American College of Radiology) en su publicacin de 1993 Standars for Teleradiology, define las metas, caractersticas del personal, gua de equipamiento, comunicacin, control e implementacin del sistema de Tele-Radiologa.

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Entre las metas listadas en esta publicacin del ACR: Proveer servicios de consulta e interpretacin de imgenes radiogrficas en reas con necesidad demostrada de estos servicios. Acercar los servicios de Radiologa e Imagen a los sitios donde no haya cobertura de estos servicios y tener la disponibilidad de este servicio en cualquier momento. Facilitar la interpretacin de imgenes radiolgicas para definir casos de urgencia y casos de no urgencia en reas rurales. Es una oportunidad para capacitacin y enseanza continua en zonas de alta marginacin. Implementar eficacia y calidad diagnstica. Envo de interpretaciones en tiempo diferido En Mxico an no existe normatividad legal sobre el uso de Tele-Radiologa. En esta publicacin de ACR se menciona que la interpretacin escrita de un tcnico radilogo debe ir avalada por un mdico especialista, ya que el uso de la Tele-Radiologa no reduce la responsabilidad para la persona que interpreta la imagen. (11) Las partes esenciales de un sistema de archivo y comunicacin de imgenes radiolgicas (Picture Archiving and Communication System PACS) son: a) Adquisicin de Imgenes Multimodalidad b) Red de Comunicaciones c) Gestin y Transmisin de Imgenes e Informacin d) Visualizacin y procesamiento de imgenes e informacin e) Impresin de imgenes e informacin

Recursos Humanos
El equipo recomendado para la implementacin de Tele-Radiologa es: a) Un Responsable Encargado Estatal b) Un Radilogo, que interprete las imgenes y que ayude a definir necesidades c) Una plantilla de especialistas segn la unidad hospitalaria, que comprenda la necesidad de este servicio y que forme parte de l, apoyando en diagnsticos complejos interdisciplinarios. d) Un Tcnico en Radiologa, que tome las imgenes en la zona marginada rural, enve y reciba datos e) Un Ingeniero en Telecomunicaciones f) Enlaces Interinstitucionales

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Sin embargo, para su funcionalidad, requiere de tres componentes ms: a) Estandarizacin (el uso de los estndares DICOM y HL7 es necesario en cualquier sistema moderno de PACS) (14) b) Codificacin y Compresin de Imgenes c) Interoperatividad y Trabajo Cooperativo Los radilogos y los mdicos de otras especialidades tienen criterios diferentes, porque juzgan el valor de una red de imgenes en su totalidad, por cada componente de esa red. Comprender y satisfacer las demandas de ambos grupos es esencial. (15)

Central de Archivos almacenamiento


Se divide en tres niveles: Imgenes de acceso directo, imgenes de acceso indirecto (todas almacenadas en archivo a corto plazo) e imgenes de acceso ms lento (off line), almacenadas en sistemas a largo plazo, por lo general, en dispositivos magneto - pticos. 1.- Nivel Acceso Inmediato: Exploraciones sometidas a visualizacin, informe diagnstico procesamiento. Requieren de alta velocidad de transferencia y por lo general, tiene baja seguridad y elevado costo 2.- Nivel Acceso Indirecto: Exploraciones activas de los ltimos das (7 a 15 das) como archivo inmediato y, por lo general, se revisan en estaciones de trabajos del hospital (Estaciones de trabajo de revisin y comparacin). Es un archivo de acceso en varios segundos (6-20 segundos), alta velocidad de transferencia y seguridad media. 3.- Nivel Acceso a Largo Plazo: Es un archivo pasivo, de lento acceso, puede ser de varios minutos, con alto volumen de almacenamiento y elevada seguridad, bajo costo y larga duracin. El almacenamiento a corto plazo (on line) tiene las siguientes caractersticas: Varias decenas de Gbytes. El espacio suficiente para acceder a las imgenes en un perodo no menor de 15 das. Capacidad de transferencia de ms de 30 estudios por minuto. Recuerde que un estudio pueden ser dos radiografas digitales de trax, un examen de TC con 25 imgenes un examen de RM con 60 imgenes (alrededor de 30 a 40 Mbytes). El almacenamiento a largo plazo (off line) debe cumplir: Capacidad de decenas de Tbytes, el volumen suficiente para que se puedan almacenar las imgenes el tiempo requerido segn la Norma Oficial Mexicana NOM 168, donde se menciona que las imgenes almacenadas deben conservarse al menos 5 aos (adultos) y 10 aos (nios). Posibilidad del empleo de jukeboxes, si el volumen de informacin almacenado as lo requiere. No es lo mismo un hospital que produzca alrededor de 200 Gbytes / ao a otro hospital que produzca un volumen de varios Tbytes / ao.
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El sistema de Tele-Radiologa tiene que tener la estructura que permita las siguientes ventajas: Accesibilidad Adquisicin y manejo estndar de las imgenes Estaciones de trabajo localizadas donde se necesitan Imgenes disponibles siempre Visualizacin mltiple Visualizacin de una misma imagen en distintos lugares de una unidad de salud al mismo tiempo Visualizacin en una misma estacin de trabajo de ms de un estudio de diferentes modalidades Acceso a informacin adicional (Conexin de RIS y HIS) Disponibilidad con diferentes resoluciones segn la necesidad Disminucin del tiempo de espera Facilidad de Almacenamiento Formatos estndar para todas las imgenes Agrupamiento de la manera ms conveniente (por clasificacin de enfermedades segn la International Clasification of Diseases V.10, por rganos, por paciente, etc.) Seguridad Reduccin al mnimo de prdida de archivos Acceso restringido a la informacin, si se desea asegurar la privacidad de los datos Disminucin de la exposicin al paciente a radiaciones ionizantes (Evita estudios duplicados) Economa Reduccin de los costos (espacio fsico, personal, productos qumicos, placas, etc) Incremento en la velocidad de obtencin de datos relevantes Aprovechamiento de la informacin disponible, pero nunca antes empleada Mejora de la atencin mdica sin incrementar costos Empleo de Bases de Datos Seguimiento de pacientes a largo plazo Comparacin entre poblaciones Comparacin entre procedimientos teraputicos Comparacin con imgenes tpicas Enlace entre diferentes sistemas de informacin hospitalaria

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Usuarios Los usuarios potenciales de una red de Tele-Radiologa son: 1.- Mdicos Generales en Atencin de Primer Nivel: Las imgenes de un paciente pueden ser transmitidas desde una unidad de primer nivel con alta marginacin hasta el Radilogo en una unidad de segundo tercer nivel. Son los principales beneficiarios de los sistemas de Tele-Radiologa. 2.- Mdicos dentro de una Unidad de Segundo Nivel, cuando se requiera de un diagnstico interdisciplinario. 3.- Radilogos remotos: Las imgenes seran transmitidas desde la unidad remota hacia un hospital de referencia de segundo nivel con objeto de segundas opiniones especializadas y para recibir entrenamiento (tele-educacin). 4.- Otros Mdicos Radilogos que requieren de una segunda opinin de consulta especializada de Radiologa Calificacin del Personal

Mdico Especialista Debe estar familiarizado con la tecnologa bsica de Tele-Radiologa, sus ventajas, desventajas (incluidas las limitaciones) y debe conocer la utilizacin del equipo de Tele-Radiologa. El examen radiolgico, desde el centro emisor, debe ser ejecutado por personal calificado y entrenado en los exmenes que realice. En la mayora de los casos, esto significa, que ha de ser un mdico con capacitacin especializada, avalado por la Federacin Mexicana de Radiologa e Imagen. Debe ser capaz de formar el diagnstico radiolgico y comprender la tecnologa de TeleRadiologa, as como el equipamiento para obtener imgenes diagnsticas y digitalizacin de imgenes. Tcnico del Departamento de Radiologa Debe estar especializado para operar y dirigir adecuadamente el sistema de TeleRadiologa, as como tener disponibilidad para estar en contacto con mdicos, ingenieros, especialistas en sistemas de comunicacin, etc. Especialista en Sistemas Redes Para el mantenimiento de toda la red de Tele-Radiologa, es necesaria la presencia de un especialista en sistemas y/o redes que est familiarizado con el manejo de imgenes mdicas. Debe estar calificado para manejar y evaluar los sistemas de Tele-Radiologa. Generalmente es un ingeniero en telecomunicaciones. Mdico General Se refiere al mdico general mdico en servicio social, el cul, desde un punto remoto marginado tomar imgenes radiolgicas para ser enviadas en tiempo real en tiempo diferido a un centro de interpretacin. Hay que recordar que el primer paso en la interpretacin la consulta a distancia es la captura de las imgenes digitales la conversin desde formas analgicas, compresin de las imgenes y su transmisin. (16)
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Este mdico debe tener capacitacin especializada en toma de estudios radiolgicos, digitalizacin y envo de imgenes diagnsticas. A continuacin se muestra el flujograma de trabajo en el uso de los Sistemas de TeleRadiologa.

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Requerimientos generales
Al mismo tiempo que se realiza la adquisicin de imgenes, el sistema deber incluir: Nombre del paciente Edad del paciente Nmero de Identificacin Fecha, Lugar y Hora del Examen Nombre de la Institucin Tipo de Examen Orientacin del paciente y zona examinada Tipo de compresin utilizada Resumen Clnico del Paciente Seguridad de los Sistemas Los sistemas de Tele-Radiologa, deben tener protocolos de seguridad tanto para las redes, como para la utilizacin de los sistemas (software), con la finalidad de proteger la confidencialidad de los datos de los pacientes. La seguridad y privacidad de los sistemas informticos est claramente subclasificada en:

Seguridad Fsica Es la parte fundamental del programa de seguridad. Incluye dos aspectos, la seguridad fsica propiamente dicha y la seguridad lgica. La seguridad fsica se refiere a los sistemas de software y controles automticos. La seguridad fsica se refiere a sistemas de puertas, llaves, sensores y cercos elctricos, que debe tener en cuenta, no solo a los intrusos, sino extender la seguridad hacia otras causas medioambientales como fuego, agua, falla elctrica, calor y desastres naturales de ser posible. Control de Accesos Despus de cubrir los aspectos de seguridad fsica, se debe revisar el sistema de control de acceso a la informacin almacenada y a los sistemas de transmisin. Se debern tener mltiples capas de control de acceso. Los diferentes niveles de acceso, debern estar bien definidos por el centro y controlado por las autoridades locales del pas donde se implante el sistema. Encriptacin La encriptacin es una forma de encubrir los datos bajo algoritmos matemticos bien definidos. Independientemente de los identificadores y las claves de acceso, los sistemas de encriptacin tienen la particularidad de que requieren de un software especializado para esa funcin de las claves de desencriptacin, que pueden ser fsicas (hardware). Dentro de un servicio de Telemedicina, tanto el emisor como el receptor poseen los mismos cdigos de encriptacin / desencriptacin, agilizando la tarea de la comunicacin de los datos, imgenes, informes, etc.

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Autentificacin y Firmas Electrnicas El esquema de autentificacin es una forma de verificar si el mensaje informe enviado no ha sido modificado durante y despus de su transferencia. Sirve para verificar, que dicho mensaje informe, pertenece a falsificaciones y fraudes que ocurren dentro de las redes, principalmente cuando se utiliza Internet. Lo que no debemos confundir es la firma electrnica con la encriptacin de los contenidos. Actualmente se estn definiendo la firma electrnica y los medios jurdicos para que sea efectiva en sistemas de Telemedicina. Temas Mdico - Legales En nuestro pas, actualmente no existe un marco legal para el desarrollo de TeleRadiologa. En esta aplicacin los problemas ms frecuentes podrian ser: Intimidad y Confidencialidad Responsabilidad Profesional Estndares ticos Temas legales

Tele-Radiologa Inter-Institucional
Interpretacin Primaria El objetivo de la Tele-Radiologa como diagnstico primario, es proporcionar la interpretacin remota de exmenes radiogrficos que no se pueden interpretar en el lugar donde son generados, debido a la falta de personal de especialistas especficos. Las imgenes junto con algunos datos clnicos del paciente, son transmitidas a un radilogo remoto, que tiene la responsabilidad legal de realizar el informe diagnstico. El ACR (American College of Radiology) dentro de sus sugerencias, concluye que la responsabilidad de la interpretacin y el diagnstico, despus de la aceptabilidad del estudio transmitido, es por parte del radilogo.(17) Hay que hacer hincapi en que los estndares del American College of Radiology no son reglas, sino una gua de atencin para definir principios prcticos para la obtencin de alta calidad en programas que involucran la digitalizacin radiolgica. (18) Formacin y Educacin La Tele-Radiologa se ha utilizado tambin con fines educativos, permitiendo realizar el seguimiento de personal en formacin a distancia, aprovechando la experiencia de colectivos de expertos, disponibles en unidades mdicas de segundo y tercer nivel. Generalmente se realizan presentaciones y discusiones de casos, tele-conferencias y consultas de imgenes de forma remota utilizando banco de datos, con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento radiolgico y mejorar la emisin de un diagnstico. Tales aplicaciones de la Tele-Radiologa han demostrado ser tcnicamente factibles y costo-eficaces. Cuando existen casos mdicos ms complejos, una nueva modalidad de educacin a distancia son los IRPs (Several Interventional Radiology Procedures) los cules requieren de una conexin simultnea entre educadores, estudiantes y el mdico especialista intervencionista.

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Sin embargo, estos sistemas tienen varias limitantes de operacin, entre ellas el tiempo limitado del tcnico, los servicios de transferencia de la red, el costo elevado, la cooperacin por parte de todos los actores involucrados. Entre los trabajos publicados en Agosto de 2006, se propone un Sistema Hbrido llamado NetAngio, en el cul se transmite la intervencin guiada por Radiologa desde la institucin de origen y pueden estar en esta transmisin en tiempo real subespecialistas y educadores de la salud, para una opinin ms amplia bien para cuestiones de enseanza. En este estudio, la transmisin de la imagen se realiz con una lnea T1 (1.544 Mbps), con un tamao de imagen de 1024 x 1024 x 8 bits y una compresin de 3:1 en dos segundos.(19)

Costo Efectividad en Tele-Radiologa


Evaluar el costo - efectividad de Tele-Radiologa es una tarea compleja, sin embargo, se puede utilizar una metodologa muy sencilla. Utilizar el anlisis del costo comparativo entre los estudios diagnosticados por Tele-Radiologa y los diagnosticados por mtodos habituales. El objetivo de esta metodologa, es demostrar a partir de que momento es costo - efectiva la Tele-Radiologa y si es realmente factible dicha efectividad. Debemos recordar que en Tele-Radiologa se tienen gastos por equipamiento, almacenamiento, radilogo remoto, telecomunicaciones, mientras que en los procedimientos habituales, existen gastos del radilogo in situ, transporte de radiografas, desplazamiento de pacientes de un escenario a otro, cuando no es posible realizar el diagnstico in situ. La perspectiva de este anlisis requiere del enfoque desde tres puntos de vista la perspectiva del proveedor, la perspectiva social, pero sobre todo la perspectiva enfocada hacia el paciente en su entorno.

Beneficios Los beneficios de un sistema de Tele-Radiologa pueden evaluarse en dos grandes vertientes, la primera es del lado econmico y financiero, en relacin a la inversin realizada en el sistema y su uso cotidiano. El segundo aspecto a considerar, el cul es ms importante, pero menos cuantificable es el lado humano y social. La consideracin de estos dos tipos de beneficios es necesaria para justificar la implementacin del sistema de Tele-Radiologa. (20)
Otros autores (21) dividen los beneficios en cuatro grandes rubros: - Beneficio a pacientes y familiares - Beneficio para los proveedores de equipamiento mdico - Beneficio para las unidades de salud incorporadas a la red - Beneficio para la sociedad

Principios de los Rayos X


Los rayos X son producidos cuando electrones que se mueven aceleradamente y con suficiente energa chocan contra un cuerpo slido.(22) Los rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son frenados repentinamente.
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Las propiedades de los Rayos X son: capacidad de penetrar la materia (poder de penetracin), capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias, stas emitan luz (efecto luminiscente), capacidad de producir cambio en las emulsiones fotogrficas (ennegrecimiento, efecto fotogrfico), capacidad de ionizar los gases (efecto ionizante) y capacidad de producir cambios en los tejidos vivos (efecto biolgico). Para producir rayos X es necesario tener una fuente de electrones que choque contra una diana con suficiente energa. Este es el proceso fsico en el que la mayor parte de la energa del electrn se convierte en calor y una pequesima cantidad de energa se convierte en rayos X. Efectos Biolgicos de los Rayos X

Efectos Sistmicos En radiologa diagnstica, las dosis utilizadas son pequeas y por tanto rara vez se producen efectos sistmicos importantes. Los efectos nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a ser observables por encima de los 100 rads (dosis absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuerpo por encima de 125 rads produce enfermedades severas. Por encima de 250 rads hay prdida temporal del cabello, nusea y eritema persistente de piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo, aproximadamente la mitad de los expuestos no sobreviven ms de 21 das. Las alteraciones fundamentales ocurren en el sistema retculo-endotelial y en la mdula sea. Por encima de 1500 a 2000 rads hay alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gastrointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de 3000 rads aparecen lesiones del sistema nervioso central. Efectos Locales a) Suprime la habilidad de las clulas para multiplicarse y reproducirse por s mismas
b) Las clulas son ms sensibles a la radiacin justo antes de la sntesis del DNA que se realiza en su ciclo reproductivo. c) La sensibilidad a la radiacin es alta a temperaturas elevadas d) Los tejidos hipxicos estn menos alterados por los efectos de la radiacin que los tejidos normalmente oxigenados. e) La sensibilidad de la radiacin est marcadamente reducida si las clulas el cuerpo irradiado contienen una alta concentracin de radicales sulfdricos (SH). f) Afectacin del sistema hematopoytico (trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, anemia y prdida de respuesta inmunolgica especfica, leucemia en exposicin continua) Lesiones Superficiales.- Depilacin, lesiones de la piel, destruccin de las uas, cataratas lenticulares en el ojo y ulceras membranosas en boca, labios y orofaringe.

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Lesin de rganos.- Los diferentes rganos del cuerpo humano varan en su sensibilidad a la radiacin. En las dosis habituales en radiodiagnstico no existen cambios importantes en ninguno de los rganos del cuerpo humano. Lesiones Genticas.- La radiacin produce alteraciones importantes en los cromosomas. Interfiere con la mitosis y parece tener una alta probabilidad de mutacin gentica directa. El problema ms importante es la afectacin que el embrin tiene a la radiacin en cualquier estadio de su desarrollo. Por ello en el primer trimestre del embarazo es cuando el embrin es ms vulnerable y su exposicin a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible. (23)

Densidades Bsicas La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones, dependiendo la sustancia y de su estado fsico, hace que el cuerpo humano pueda dividirse en cinco densidades fundamentales: a) Densidad aire (negro)
b) Densidad grasa (gris) c) Densidad agua (gris plido, a menudo blanco) d) Densidad calcio (prcticamente blanco) e) Densidad metal (blanco) A pesar de que es esencial comprender cules son las sustancias ms densas ( radiopacas) y cules las ms transparentes ( radiolcidas), su atencin, incluso a medida que empiece a examinar por primera vez las radiografas, no debe concentrarse solo en su densidad. (24)

Aspectos Mdicos
Segn la epidemiologa y la incidencia de algunas enfermedades, la introduccin de los sistemas de Tele-Radiologa en zonas rurales del pas, tendran un impacto directo sobre las siguientes enfermedades:

Infecciones Respiratorias Agudas Las Infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa ms frecuente de enfermedades en nias y nios menores de cinco aos de edad y el principal motivo de consulta en los servicios de salud. Los menores de cinco aos en especial, presentan de cuatro a ocho episodios de IRA por ao. En reas rurales, la incidencia es discretamente menor (uno a tres episodios), mientras que en las urbanas es mayor (seis a once), situacin que puede afectar su crecimiento y desarrollo. Por otra parte, las IRA generan alrededor de 30% de la consulta externa de los servicios de salud y cerca de 40% de las hospitalizaciones peditricas. Entre los nios menores de cinco aos, los menores de doce meses tienen mayor riesgo de morir por estos padecimientos.
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Este grupo concentra ms de 80% de las defunciones. Las IRA (incluyendo la influenza y la neumona) han sido una de las principales causas de mortalidad en Mxico, sobre todo en la poblacin infantil. En los ltimos aos las diferencias pasaron de ms de 8000 defunciones a 3,894 solo en el ltimo ao.

Tuberculosis Aun cuando vivimos en el siglo XXI, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa que representa un reto para la Salud Pblica que requiere de atencin urgente. En 1993, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la declar como un problema re-emergente debido a su asociacin con el VIH / SIDA y la frmaco-resistencia. Aunado a lo anterior, el crecimiento de poblaciones marginadas, la pobreza, la marginacin, el incremento de las enfermedades inmunosupresoras como diabetes, adicciones, neoplasias, desnutricin, el avance tecnolgico en los medios de comunicacin y el deterioro en los programas, dificultan el logro del control de la enfermedad. La tuberculosis pulmonar representa 85% ms de los casos, afecta principalmente a la poblacin econmicamente activa, de no ser atendida, deja secuelas fsicas, econmicas, emocionales y familiares difciles de superar. La tuberculosis menngea se considera un indicador indirecto del control de la tuberculosis pulmonar, el prevenirla mediante la vacunacin con BCG en los recin nacidos es la mejor accin para evitar padecerla morir a causa de ella. No existe pas que escape al problema de la tuberculosis, se requiere mayor compromiso por parte de los servicios de salud para mejorar el acceso y principalmente la demanda de la poblacin a stos, es necesario realizar estudios en poblaciones especiales como los indgenas, migrantes, reclusos, jornaleros, usuarios de drogas e integrar a la comunidad en acciones de salud por medio del convencimiento y beneficio que puedan obtener. (25) La utilidad de las placas radiogrficas incluye un gran nmero de entidades y datos que, al correlacionarse con la clnica, confirman no un diagnstico, entre las placas ms solicitadas son:
Radiografa de Trax Con esta placa se pueden detectar procesos infecciosos como neumona, bronquiolitis, bronquitis y tuberculosis entre otras, enfermedades intersticiales y vasculares en el parnquima pulmonar, as como la confirmacin clnica de datos de consolidacin lobar, identificacin de ndulos pulmonares, embolia, edema, enfisema y colapso pulmonar, atelectasia, neumotrax, hidrotrax etc. Tambin se utiliza para determinar el tamao cardiaco de cardiopatas congnitas y otros procesos que cursan con cardiomegalia, insuficiencia cardiaca y derrame pericrdico. En el rea del mediastino, se pueden detectar calcificaciones, desviaciones y masas. Otros usos de este tipo de radiografa son las fracturas, fisuras erosiones costales y claviculares. Puede complementarse con estudios baritados y diagnosticar algunas enfermedades congnitas como la atresia esofgica.

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Radiografa de Abdomen Utilizado en las siguientes entidades: Patrones de gas estomacal y abdominal Ingesta de cuerpos extraos Estenosis pilrica hipertrfica (Baritado) Obstruccin intestinal y Pseudo-obstruccin intestinal (Dilatacin Intestinal) Lquido Aire Peritoneal Libre Hidronefrosis y Poliquistosis Renal Pielonefritis Tumores renales Litiasis renal En estudios baritados patologa colnica Invasin neoplsica Masas abdominales en lactantes y nios Sistema Msculo - Esqueltico Fracturas, Esguinces, Luxaciones y Subluxaciones Osteomielitis Osteoporosis Diferentes tipos de artritis (reumatoide, gotosa, etc) Tumores seos metastsicos Sndromes genticos Crneo y Macizo Facial Calcificaciones superficiales Hiperostosis Sinusitis Fracturas Procesos dentales

Otras aplicaciones: Mastografa Convencional, Mastografa Digital, Ecografa e Impedancia Elctrica Para la transmisin de imgenes de mastografa, es necesario digitalizar las imgenes en formatos de alta resolucin para poder enviar y recibir informacin sin perdidas. Esto sera de particular importancia en zonas marginadas, sin cobertura en Servicios de Salud, cuyo acceso a este tipo de estudios en nulo. Una ventaja de estas transmisiones, es la oportunidad de que los estudios pueden ser vistos y valorados por ms de un mdico.

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Este tipo de adquisiciones y el costo de su mantenimiento limitan la aceptacin de los sistemas de mastografa digital, sin mencionar que la interpretacin satisfactoria debe ser en menor tiempo y con una transferencia de datos adecuada, tomando en cuenta que las imgenes de mastografa tienen un peso aproximado de 40 Mb, las cules requiere un tipo de conectividad adecuado. La estacin de trabajo requiere tambin de un equipo de monitores que permitan la visualizacin adecuada de las imgenes enviadas. Sin embargo, la tendencia en el mundo, afirma que los costos se reduciran en un futuro prximo, ya que el costo de la inversin est justificado por el impacto en la lucha contra el cncer de mama. (26) Estudios preliminares han demostrado que el tiempo de adquisicin de las imgenes convencionales de mastografa es el doble en comparacin con la digitalizacin y envo de las imgenes, sin embargo en nuestro medio, en la mayora de las instituciones de salud, se cuentan con equipos convencionales. Otros estudios observacionales prospectivos indican que la mastografa digital es ms segura que la de placa para detectar cncer de mama en mujeres pre y perimenopusicas con senos radiogrficamente densos, aunque la seguridad general en el diagnstico es similar para ambas tecnologas. (27) Requerimientos Tcnicos Operacional Imgenes en formato digital, segn los estndares internacionales Uso de interfaces Operacin en tiempo real y manipulacin de las imgenes por parte de los mdicos especialistas Confidencialidad de las imgenes y datos Estandarizacin, manejo y archivo de imgenes Funcional Compresin de datos de acuerdo a los estndares internacionales Seguridad de los sistemas Archivos de imgenes Procesamiento de imgenes Adquisicin y despliegue de imgenes menor a 3 minutos Transmisin menor a 5 minutos Priorizacin de casos Aspectos Clnicos En la Repblica Mexicana el cncer mamario femenino ha aumentado su frecuencia en los ltimos aos. El Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico ha sealado un

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aumento en la incidencia del cncer de 10.8% en un perodo estudiado de tres aos. Se calcula que la enfermedad afectar a cinco millones de mujeres en todo el mundo en la prxima dcada. Los tumores malignos en la Repblica Mexicana son la segunda causa de muerte de la poblacin femenina; entre ellos, el cncer de mama ocupa el segundo sitio, despus del cncer del cuello uterino. La estrategia ms efectiva para reducir la morbimortalidad por cncer es la deteccin precoz. La mamografa convencional es la tcnica de imagen que se emplea en las campaas de deteccin precoz y que se ha demostrado ser efectiva para reducir la mortalidad. Pero esta tcnica a pesar del estndar de oro prueba de referencia, tiene el inconveniente de ser sensible pero poco especfica. La precisin de la mamografa depende de muchos factores, entre los que se incluyen la densidad de la mama y la edad de la mujer. Tambin puede resultar engaosa en mujeres con historia previa de ciruga, radioterapia quimioterapia, ya que pueden haberse producido cambios estructurales en la mama. Tradicionalmente, los principales mtodos de diagnstico de la patologa de mama son la exploracin fsica, el diagnstico por imagen, incluyendo mamografa, ecografa, resonancia magntica y medicina nuclear, la puncin percutnea con aguja fina gruesa (corebiopsy) y la biopsia quirrgica. Con el fin de facilitar el diagnstico estn surgiendo nuevas tcnicas, entre las que destacan la mamografa digital y la impedancia elctrica. La mamografa digital es una variante de la mamografa convencional y su diferencia radica en la utilizacin de sistemas digitales para la obtencin de imgenes, pero sus indicaciones seran las mismas que la convencional. La impedancia elctrica, por otro lado, es una nueva tcnica que ha surgido como complemento de la mamografa convencional en caso de hallazgos equvocos y que se basa en medir las diferencias dielctricas del tejido normal con respecto al tejido canceroso. (28) Los estudios por imgenes son excelentes auxiliares en el diagnstico local, regional y sistmico del cncer mamario. La mastografa en unin con el ultrasonido tienen certeza diagnstica en cerca de 95% de todos los casos. Es conveniente utilizar las proyecciones cefalocaudales, laterales y oblicuas; en las ltimas incidencias es posible observar, en caso de estar presentes, las adenomegalias axilares. La combinacin con sistemas de ultrasonido encuentra su principal indicacin para determinar la naturaleza slida qustica de un tumor y es invaluable su uso en los casos con parnquima mamario denso, que dificulta la visualizacin de tumores en la mastografa. Por otro lado, la mastografa tiene la capacidad de descubrir lesiones no palpables, como micro-calcificaciones, ndulos prdidas de la arquitectura del parnquima mamario, muchas de ellas manifestaciones subclnicas del cncer mamario incipiente. Por tal motivo, en la actualidad, es el mtodo ideal para la pesquisa y obligado en el estudio de todos los casos en los que se sospeche patologa mamaria maligna. Por la alta frecuencia de metstasis pulmonares, las radiografas en PA y lateral de Trax deber ser rutinarias antes de emprender cualquier tipo de teraputica. (29) Mamografa Convencional Contina siendo el mtodo ms efectivo para detectar tumores de mama en fase precoz cuando la enfermedad puede ser tratada con ms xito. Presenta una alta sensibilidad
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(capacidad para detectar el cncer cuando est presente) y puede visualizar del 85 al 90% de los tumores de mama en mujeres de ms de 50 aos. Puede tambin detectar un tumor hasta dos aos antes de que el tumor sea clnicamente palpable. La limitacin est en su especificidad (capacidad para identificar correctamente a una mujer que no tiene cncer de mama). Se observan en la literatura cifras de especificidad muy variables (tan bajas como el 30% hasta el 80%). Diversos estudios han observado que la mastografa de screening tiene una alta sensibilidad (entre 80-95%) y especificidad (93-95%) y que las dos mediciones se incrementan generalmente al aumentar la edad de la paciente. (30) La mamografa es menos sensible y especfica en mujeres ms jvenes, que suelen tener las mamas ms densas, en mujeres mayores con mamas densas y en aquellas que han sido sometidas a ciruga radioterapia. A la hora de valorar los hallazgos mamogrficos la clasificacin BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), propuesta por el American College of Radiology es la que ms se emplea a nivel internacional, con las siguientes puntuaciones: 1.- Normal: No precisa investigacin 2.- Lesin benigna: No precisa investigacin 3.- Probablemente benigna baja probabilidad de malignidad: Seguimiento peridico mamogrfico, excepcionalmente PAAF biopsia con aguja gruesa. 4.- Sospecha de malignidad probabilidad intermedia de malignidad: Se debe considerar la biopsia quirrgica. La PAAF la biopsia con aguja gruesa pueden ser tiles para confirmacin de la malignidad para evitar biopsias quirrgicas. 5.- Alta Sospecha de Malignidad: Van a requerir biopsia quirrgica, que puede venir no precedida de PAAF biopsia con aguja gruesa. Ecografa Se basa en la utilizacin de ultrasonidos para el diagnstico por imagen de la patologa de mama. No es til como mtodo de screening cribado, pero se ha demostrado su valor como mtodo adicional a la mamografa convencional, especialmente en la evaluacin de mujeres con mamas radiolgicamente densas y como mtodo de gua para la realizacin de puncin de lesiones. Tambin tiene su valor como complemento. Se ha demostrado la efectividad en las siguientes indicaciones: Diferenciacin de las lesiones qusticas de masas slidas (palpables no) Visualizacin de masa palpable en mujeres menores de 25 aos Evaluacin de una lesin palpable que no se visualiza con mamografa Gua de imagen para biopsia y aspiracin de quistes Evaluacin de implantes de mama de silicn rotos Evaluacin de abscesos

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Sin embargo, tiene tambin inconvenientes. Por ejemplo, no es posible visualizar adecuadamente microcalcificaciones empleando slo ultrasonidos. Existen muchas similitudes en las caractersticas morfolgicas de lesiones benignas y malignas visualizadas por ultrasonidos, por ello casi todas las lesiones palpables son biopsiadas a pesar de los hallazgos de la ecografa. Otro inconveniente de los equipos de ecografa es su dependencia en la capacidad de interpretacin del ecografista. De todos modos, el valor de la ecografa es innegable, ya que cuando se asocia con la mastografa, el cncer de mama puede ser diagnosticado con una sensibilidad y una especificidad del 92% y del 98% respectivamente. (31) Los mamgrafos digitales son exactamente iguales a los mamgrafos convencionales, lo nico que cambia es que el sistema de pantalla - pelcula de la mamografa convencional es sustituido por un CCD detectores de yoduro de cesio y silicio amorfo, que transforma la seal luminosa en seal elctrica para luego ser posteriormente procesada. Ventajas de la Mamografa Digital Produce una imagen que puede ser manipulada Ajuste en contraste y brillo Ampliacin selectiva de reas particulares de inters Los detectores de mamografa digital tienen una respuesta lineal a los rangos de exposicin de ms de 1000:1 y por tanto ofrecen un rango de exposiciones mucho ms amplio sin las limitaciones de la mamografa convencional con pelcula. As el contraste ptimo puede ser distinguido, tanto en regiones de la mama altamente atenuadas (fibroglandular) como en menos atenuadas (grasa) Diagnstico apoyado por ordenador para ayudar en la deteccin de anomalas de la mama Almacenamiento y transferencia de imgenes Calidad de imagen Eficiencia Desventajas de la Mamografa Digital Presentacin en pantalla Resolucin espacial Impedancia Conductividad Elctrica Se trata de una tcnica de diagnstico por imagen de la mama, no invasiva, en tiempo real, que se basa en el mapeo de las diferentes propiedades dielctricas del tejido mamario

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normal con respecto al tejido mamario. Se basa en los trminos de impedancia y de conductividad elctrica, que son dos conceptos antagnicos: la impedancia elctrica es una medida cuantitativa de la resistencia de un sistema a permitir el paso de la corriente elctrica cuando se le aplica un voltaje y la conductividad es su inverso. Las clulas cancerosas tienen baja impedancia, baja resistencia al paso de la corriente y las clulas normales tienen alta impedancia. Por ello, las clulas cancerosas tienen buena conduccin de la corriente y son visibles elctricamente. Estas diferencias se deben a: El contenido de agua y sodio de una clula tumoral es mayor que en las clulas normales Las clulas cancerosas tienen menores potenciales de membrana: protenas de la membrana modificadas y mayor permeabilidad Tienen alteradas la densidad y la orientacin Los tejidos malignos muestran mayor conductividad y capacitancia Entre las indicaciones para su uso estn: Complemento a la mamografa en pacientes con hallazgos mamogrficos equvocos (categoras 3 y 4 de la ACR BI-RADS), para reducir el nmero de biopsias innecesarias. Informacin adicional a la hora de recomendar biopsia mamaria Conclusiones Desde 1895 que el profesor Wilhem Conrad Roentgen de la Universidad de Wrzburg produjo una forma de energa radiante (desconocida hasta entonces) invisible, que poda causar fluorescencia y atravesar objetos opacos a la luz, hasta el uso de tecnologas para digitalizar una placa radiogrfica, la Radiologa ha evolucionado de forma paulatina, hasta permitir que en la actualidad y en nuestro medio, los esfuerzos por implementar este sistema mdico diagnstico por imagen en zonas con alta marginacin, sin cobertura en servicios de salud y con altos ndices de pobreza pueda ser posible. Esto favorece la disminucin de costos de traslado, referencias innecesarias y diagnstico in situ en menor tiempo. El uso de la Tele-Radiologa es otra herramienta en el diagnstico integral de enfermedades, no puede existir un sistema de Tele-Radiologa sin una parte clnica, pero sobre todo una parte humana en los profesionales de la salud que se involucrarn con estos sistemas de diagnstico por imagen en un futuro no muy lejano, puesto que las unidades de salud, estn adoptando estos sistemas de digitalizacin.

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Referencias
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SECCIN 5 TELE-ULTRASONIDO

Introduccin
Propsito El propsito de este documento de especificacin de estndares es describir los conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y de interoperabilidad para los responsables de la integracin e implementacin de los sistemas de Tele-Ultrasonido. Los estndares son necesarios para asegurar que los equipos de Tele-Ultrasonido provean resultados confiables, seguros y efectivos. Los estndares certifican que el equipo de TeleUltrasonido sea apropiado para las necesidades clnicas, compatible dentro de todo el sistema integrado, de fcil mantenimiento y con la capacidad de incorporar nuevas funciones. Este documento, est basado en la publicacin sobre Tele-Ultrasonido del Comit de Expertos de Alberta Canad (1), revisado por el personal de e-Salud y Telemedicina del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud y enfocado a las necesidades de Mxico. Alcance Introduccin a la especificacin que incluye documentos de referencia, un modelo de Tele-Salud y una visin de Tele-Ultrasonido. Aspectos clnicos relacionados con Tele-Ultrasonido. Conceptos operacionales y procesos de evaluacin. Revisin de requerimientos que incluyen una descripcin detallada de la arquitectura del sistema de Tele-Ultrasonido. Apndices y anexos adjuntos al documento - Formatos de ultrasonido abdominal, ginecolgico y obsttrico, - Formato de consentimiento informado - Lista de Referencias - Bibliografa Modelo de tele-salud Se tienen que identificar los requerimientos y necesidades del Tele-Ultrasonido para asegurarse de que ste pueda realizar los servicios de ultrasonido clnico, operacional y tcnico. Para reconocer estas necesidades, fue necesario explorar la definicin de Tele-Salud, la cul se define como el uso avanzado de tecnologas de la comunicacin para intercam-

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biar informacin en salud y proveer servicios de salud superando las barreras culturales, sociales, geogrficas y de tiempo. (1) Se identific en la definicin de Tele-Salud que hay dos elementos primarios. El primero es el intercambio de informacin de salud y el segundo el uso de las Telecomunicaciones. Debido a que estos dos elementos son la clave de todas las aplicaciones de Telemedicina incluyendo el Tele-Ultrasonido, deben ser comprendidas y descritas. (2) La informacin en salud puede tomar varias formas, pero la mayora entran en una de las siguientes cuatro categoras: 1.- Informacin de audio: Voz y otros sonidos audibles que existen en forma analgica digital.
2.- Informacin visual: Video de imgenes en movimiento tomas estticas en forma analgica digital. 3.- Informacin en texto: Informacin escrita que existe en papel en forma digital. 4.- Datos mdicos: Informacin analgica digital que es capturada por equipo mdico. A la combinacin de estas formas de informacin usualmente se llama multimedia. Informacin en Salud

Informacin de Audio

Informacin Visual

Informacin en Texto

Datos Mdicos

La Telecomunicacin es la forma de comunicarse de forma almbrica inalmbricamente a distancia. Comnmente se utilizan dos medios de comunicacin: Sncrona y Asncrona. Comunicacin Sncrona (Tiempo Real): Comnmente se refiere a comunicacin en tiempo real dentro de Tele-Salud. La comunicacin sncrona incluye la transmisin de informacin instantnea. Un tpico ejemplo es el telfono, donde interactan en tiempo real el emisor y el receptor. Una conversacin de audio puede llevarse a cabo por medio de un cable como en los telfonos fijos o de manera inalmbrica, por celular. Otro ejemplo de conversaciones en tiempo real son las videoconferencias, donde son usados tanto los sistemas de audio, como los de video. Comunicacin Asncrona (Tiempo Diferido). Comnmente se refiere a una informacin grabada previamente y enviada dentro de Tele-Salud. La comunicacin asncrona involucra la transmisin de informacin que se almacena y se interpreta posteriormente sin interlocucin en tiempo real. Un ejemplo de esto es la comunicacin por correo electrnico. La comunicacin asncrona implica que el tiempo para que la informacin llegue a su destino vara. Este tipo de comunicacin tambin es receptora, es decir, se puede o no leer la informacin y contestarla.Cada una de las aplicaciones en Telemedicina tiene diferentes requerimientos de comunicacin e informacin. Por tanto un mtodo de comunicacin y el tipo de informacin relacionada puede usarse para realizar un modelo de Telemedicina individual para cada aplicacin.
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MEDIOS DE COMUNICACIN

SNCRONA

ASNCRONA

El modelo de Telemedicina se muestra en la figura 1.

Figura 1. Modelo de Telemedicina (1)

Visin del ultrasonido Definicin de Ultrasonido Un ultrasonido se establece como una tcnica de diagnstico no invasiva muy efectiva, utilizando ondas de sonido de frecuencia que son absorbidas reflejadas por las caractersticas del medio en las estructuras internas del rgano. Las ondas de sonido que regresan se recogen y se utilizan para crear una imagen de dos dimensiones en tiempo real, que puede ser grabado o fotografiado. (1) Algunas aplicaciones de ultrasonido son: Ginecologa (Obsttricos, Ginecolgicos, Plvicos) Ciruga (Abdominales, Renales, Evaluacin transoperatoria) Cardiovascular (Ecocardiografa, Doppler) Evaluacin superficial de estructuras como mama, tiroides y testculo Evaluacin del aparato msculo - esquelticos (P. Ej. Ruptura de tendones) Gua de biospia

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El ultrasonido juega un papel muy importante en la Imagenologa Mdica. Ofrece visualizacin de la anatoma interna en tiempo real. Adems el equipo de ultrasonido tiene un costo mucho menor comparado con otros procedimientos radiolgicos y ofrece la ventaja de no ser invasivo. Actualmente muchas entidades nosolgicas se diagnostican con equipos de ultrasonido.

Qu es el ultrasonido?
Los ultrasonidos son ondas sonoras de alta frecuencia (ms de 20,000 ciclos por segundo 20 kHz). Estas ondas inaudibles para el ser humano, pueden transmitirse en haz y se utilizan para explorar los tejidos del cuerpo. Los distintos tejidos alteran las ondas de diferentes maneras: mientras que algunos las reflejan directamente, otros las dispersan en forma de ecos antes de que vuelvan al transductor. Las ondas atraviesan los tejidos a diferentes velocidades dependiendo de su densidad. Las ondas ultrasnicas estn generadas por un transductor piezoelctrico que tiene la facultad de transformar seales elctricas en ondas mecnicas (ultrasonidos). El mismo transductor puede asimismo recibir los ultrasonidos reflejados y reconvertirlos en seales elctricas. Los transductores son a la vez transmisores y receptores.

Diferentes Modos de Ultrasonografa


1.- Modo A. Con una unidad ultrasnica de este tipo, los ecos se manifiestan en forma de picos y es posible medir las distancias entre las distintas estructuras. En general no se recurre a este modo, pero se utiliza una informacin anloga para establecer la imagen bidimensional de modo B. 2.- Modo B En las imgenes de este tipo pueden verse todos los tejidos atravesados por el haz ultrasnico. A estas imgenes bidimensionales se les denomina imgenes de modo B cortes de modo B. Si se observan imgenes de modo B en secuencia rpida, se convierten en imgenes en tiempo real. 3.- Tiempo Real Este modo muestra el movimiento presentando las imgenes de la parte del cuerpo situada bajo el transductor en el curso del examen. Las imgenes cambian con cada movimiento del transductor si se mueve cualquier parte del cuerpo (por ejemplo, movimientos fetales latidos de una arteria). El movimiento aparece en el monitor en tiempo real, a medida que se produce. En la mayor parte de los aparatos de tiempo real es posible congelar la imagen presentada, mantenindola en situacin estacionaria a fin de poderla estudiar y medir, si es necesario. 4.- Modo M Se trata de otro modo de presentar el movimiento. El resultado es una lnea ondulada. Este modo es el ms usado en Ecocardiografa.

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5.- Doppler Muestra y mide el flujo sanguneo, por el reflejo de la onda ultrasnica en clulas en movimiento. 6.- Doppler en color La velocidad se muestra con intensidad de color y en sentido en otro color.

Forma de las Imgenes obtenidas con diferentes transductores


El transductor es la parte ms cara del equipo de ultrasonografa. La sonda contiene uno ms transductores que transmiten los impulsos ultrasnicos y reciben los ecos devueltos durante el examen. Cada transductor se enfoca a una profundidad determinada. El haz ultrasnico emitido vara en forma y tamao segn el tipo de transductor (transvaginal, transcraneales, etc.) y generador. 1.- Transductor Lineal Las imgenes de este tipo de transductor son rectangulares. Son sumamente tiles en obstetricia y en estudios de mama y tiroides. 2.- Transductor Sectorial Estas imgenes en abanico, casi tringulares, se forman a travs de una ventana acstica muy pequea. Se utiliza cuando slo se dispone de un espacio muy pequeo para la exploracin. tiles en abdomen superior y ginecolgicos. 3.- Transductor Convexo Produce una imagen situada a medio camino entre la del transductor lineal y la del sectorial, resulta til para examinar todas las partes del cuerpo, pero no para la ecocardiografa especializada. El mejor transductor polivalente es el convexo de 3.5 MHz enfocado a 7-9 cm. Para los nios se necesita un transductor de 5 MHz con una profundidad focal de 5 a 7 cm. Las paredes pueden ser de cualquier material, ya que ningn aparato de diagnstico mdico por ultrasonidos emite radiaciones peligrosas. De igual manera, no se necesita un suministro elctrico especial. En general basta con un enchufe corriente en la pared, por ejemplo una toma de pared de 120 V. (3) Definicin de Tele-Ultrasonido El Tele-Ultrasonido, es una aplicacin de Telemedicina, que permite que las imgenes de ultrasonido sean transmitidas hacia otro lugar para apoyo diagnstico. Permite proveer de servicios de ultrasonido a localidades remotas, sin que el paciente tenga que dejar su comunidad. El Tele-Ultrasonido provee adems un aumento en los servicios de ultrasonido sin reemplazar los existentes. El Tele-Ultrasonido, usa telecomunicacin asncrona y sncrona para transmitir imgenes digitales e informacin de texto entre dos diferentes localidades ms.

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Los sistemas de Tele-Ultrasonido pueden ser integrados al Sistema PACS (Picture Archiving System) para proveer un mecanismo efectivo para el archivo y manejo de imgenes de diagnstico de ultrasonido. A continuacin se muestra un sistema tpico de Teleultrasonido.

Fig. 2 Equipo Tpico de Tele-Ultrasonido

Este diagrama se divide en dos reas principales; la de transmisin y recepcin, adems del sistema de PACS intermedios que pueden ser de transmisin o de recepcin. El sitio de transmisin consiste en un equipo de ultrasonido con una computadora que captura y digitaliza imgenes estticas y software para archivarlas; la estacin de trabajo para almacenamiento temporal y visualizacin de imgenes y PACS para almacenamiento permanente e impresin. Para video transmisin en vivo, el equipo de Tele-ultrasonido est conectado a un CODEC que tiene un monitor, cmara y micrfono. La estacin de trabajo y telfono estn localizados en un cuarto privado, para permitir la discusin privada entre los mdicos y el ultrasonografista radilogo. Adems dentro de la estacin de trabajo, existe software como Netmeeting, que facilita la colaboracin, la transferencia de archivos de texto e imagen. El sitio receptor es una estacin de trabajo ligada a un equipo de ultrasonido va ISDN o IP y una lnea de videoconferencia conectada al CODEC del sitio transmisor. A ambos sitios puede accesarse a travs de PACS.

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El sistema propuesto para Telemedicina en cuanto a equipos de Tele-Ultrasonido, es que stos deben ser porttiles, de bajo costo, bajo peso, transportable y con una amplia gama de servicios incluidos y que pueda ser utilizado en las reas geogrficas apartadas y desprovistas de servicios de salud (zonas de desastre, zonas rurales remotas, islas, zonas en conflicto, etc.). Los pases en va de desarrollo con diferentes problemas endmicos y en distintas circunstancias donde la infraestructura tradicional en salud no es funcional por cualquier razn, tienen una urgente necesidad de implementar Telemedicina. Las comunidades con mayor marginacin no cuentan con cobertura mdica especializada, en muchos casos hay dificultad para el traslado transporte desde la localidad hacia las grandes ciudades, adems en sus localidades no cuentan con la posibilidad de tener estudios de alta especialidad como Tomografa Axial Computada ni Resonancia Magntica Nuclear. El equipo de imagen ms equipado y ms apropiado para implementarse en estas zonas es el ultrasonido ya que cuenta con un rango amplio de aplicaciones (Ginecologa, Endocrinologa, Gastroenterologa, Urologa, Ciruga, Ortopedia y Cardiologa). El Sector Salud sufre el incremento en los costos para abastecer sus servicios, la respuesta ante esta demanda hace necesaria crear caminos y maneras para una mejor efectividad en los servicios y aprovechar los recursos en equipo tecnolgico y humano. (4) Objetivos del Tele-Ultrasonido Los objetivos de los servicios de Tele-ultrasonido incluyen: Proveer servicios de consulta e interpretacin de ultrasonido de calidad Mejorar el acceso a servicio de ultrasonido de rutina en localidades remotas Educacin continua a profesionales de la salud de localidades remotas Reducir costos de ultrasonido Mejorar el tiempo en exmenes de rutina de ultrasonido Evitar el traslado del paciente para toma de ultrasonido Acto Mdico Desde Hipcrates hasta la actualidad se discute que es y como debera ser el acto mdico. Tal discusin escapa del contenido del presente texto, pero para la correcta comprensin de este tema definiremos algunas caractersticas del acto mdico que incluyen la mayora de las definiciones: Que su fin ltimo sea el hombre Que se fundamente en el principio de la Biotica Que confiera similar importancia a la enfermedad y a la docencia Que sea realizado por un profesional mdico

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De lo anterior se desprenden los componentes del acto mdico: El paciente El profesional mdico La accin - relacin que los une La accin que los une, implica la interaccin entre el mdico y el paciente, que puede ser la obtencin de informacin del paciente por parte del mdico (por inspeccin, por interrogatorio por examen fsico) indirectamente mediante la realizacin de estudios complementarios (laboratorio, imagen). Y en el sentido inverso la entrega de informacin por personal mdico hacia el paciente que puede ser la indicacin de un tratamiento a seguir la informacin necesaria para obtener el consentimiento informado. (5) Esta accin - relacin, comnmente llamada relacin mdico - paciente debe regirse por normas morales, ticas, cientficas y humanitarias sin importar el lugar las circunstancias donde se desarrolle este acto mdico. Esta definicin abarca todos los mbitos y prcticas relacionadas con Telemedicina. El uso de la Telemedicina no debe afectar negativamente a la relacin personal mdicopaciente, que, al igual que en otras reas de la Medicina debe basarse en el respeto mutuo, la independencia de juicio del mdico, la autonoma del paciente y el secreto mdico. Es esencial que el mdico y el paciente se puedan identificar mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar una consulta de Telemedicina. La aplicacin ms importante de la Telemedicina es cuando el mdico que trata al enfermo solicita la opinin el consejo de otro mdico, a peticin con permiso del paciente. (6) De acuerdo al Artculo 32 de la Ley General de la Salud, se especifica que Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger y restaurar la salud.

Procedimientos clnicos y requerimientos


Calificacin de ultrasonografista radilogo Ultrasonografista Radilogo (Especialista) Los mdicos involucrados en el desempeo, supervisin e interpretacin de imgenes transmitidas por Tele-Ultrasonido deber ser mdicos ultrasonografistas de diagnstico mdicos expertos en imagen (Radilogos) avalados por la Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen A.C. (S.M.R.I). Los mdicos de imagen deben entender la tecnologa bsica del Tele-Ultrasonido, sus ventajas y desventajas y debe estar entrenado en el uso de equipo de Tele-Ultrasonido. Los programas de entrenamiento debern estar disponibles y los nuevos integrantes deben aprender de aquellos con mayor experiencia en esa tecnologa. En nuestro medio y en ausencia de mdicos especialistas en las zonas rurales ms marginadas del pas, la toma del ultrasonido en el rea rural la puede realizar cualquier personal en salud, preferentemente el mdico general el mdico en servicio social, con una previa
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capacitacin en el uso del ultrasonido y del envo de imgenes hacia centros de alta especialidad para su interpretacin. Tcnicos (Encargados de Equipo de Videoconferencia) Los tcnicos son los encargados de los equipos de videoconferencia, ubicados en centros de alta especialidad. Reciben la informacin enviada de los lugares remotos hacia el centro especializado, facilitan la captura de imgenes y de datos, ofrecen apoyo a los mdicos especialistas para facilitar el proceso de Tele-Consulta - Tele-Ultrasonido. Generalmente son Ingenieros con conocimiento en Telecomunicaciones. Mecanismo de entrega de servicios Los servicios de Tele-Ultrasonido se proveen mediante dos mecanismos primarios: Los Servicios Estatales de Salud y las Clnicas Privadas. Debe tenerse en cuenta que los patrones de contacto no son fijos y que se pueden negociar los servicios de especialistas de acuerdo a los requerimientos, propiciando una buena relacin entre profesionales y las autoridades de Salud Regional, asegurando que los pacientes viajen menores distancias para su estudio. Alcance del servicio El enfoque principal que tiene el Tele-Ultrasonido es dar soporte en comunidades rurales y remotas. La presencia de un ultrasonografista en la zona sera el Estndar de Oro (Gold Standard), pero esto es difcil en nuestro medio, por el nmero de especialistas y la concentracin de los mismos en las grandes ciudades. Los servicios de Tele-Ultrasonido solo pueden ser provistos para exmenes de rutina de tiroides, obsttricos, abdominales y plvicos, manipulados desde el punto remoto por un mdico general y muchas veces, mdico en servicio social, ya que el tipo de transductor empleado en estas reas es el convexo de multifrecuencia. Los estudios de venas pueden realizarse con equipos de alta calidad de color, pero requieren un entrenamiento especial. Consenso Se debe obtener un consenso voluntario e informativo para las sesiones de Telemedicina entre proveedores y equipo mdico que brinda los servicios de Tele-Ultrasonido. En estas sesiones, debern revisarse los siguientes puntos y el consenso verbal no ser suficiente, ya que debe dejar un documento escrito y la autorizacin correspondiente: Implicacin, riesgo y consecuencias de servicios de Telemedicina Explicacin del proceso de videoconferencia y sus limitaciones Personal que ver el encuentro en otro punto Si se grabar no el encuentro Explicacin del formato de consentimiento informado
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En las condiciones siguientes se hace obligatorio el consenso escrito: Si la sesin est siendo grabada Si se toman fotografas Si hay riesgo significante del servicio de Telemedicina Si los datos obtenidos se usan para propsitos de investigacin Firmar el formato de consentimiento informado

Requerimientos operacionales
Introduccin Antes de comprar un sistema de Tele-Ultrasonido se deben llevar a cabo algunos pasos iniciales pre-operacionales: Completar evaluacin de necesidades Propuestas para la atencin Estudio de viabilidad financiera Valorar el costo beneficio de la inversin Para determinar si hay necesidad de servicios de Tele-Ultrasonido, se debe considerar lo siguiente: Solicitud de servicios de acuerdo a morbilidad municipal, regional y estatal Volumen de pacientes para atencin de ultrasonidos Disponibilidad de Ultrasonografista, Radilogo Tcnico capacitado para el uso del ultrasonido Distancia de Ultrasonografista, Radilogo Tcnico capacitado para el uso de ultrasonido Factores geogrficos que dificultan impiden la cobertura en atencin mdica Se debe describir un proyecto programa para solicitar recursos valorando los siguientes puntos: Justificar la necesidad para Telemedicina Coordinar las valoraciones ultrasonogrficas por Telemedicina y de manera fsica Valorar la calidad de transmisin Describir costos de operacin Valorar el costo beneficio de la inversin a realizar

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Al adquirir equipos de Tele-Ultrasonido, se debe hacer un anlisis del tipo de equipo, condiciones de uso, infraestructura, conectividad y recursos humanos disponibles. Para implementar los equipos de Tele-ultrasonido, debe tomarse en cuenta la calificacin del lugar, aseguramiento de calidad, documentacin, flujo de trabajo, flujo de informacin, horarios y otros temas relacionados con Tele-Ultrasonido para un mayor beneficio a la poblacin. Calificacin del sitio Los sitios para transmitir Tele-Ultrasonido deben estar localizados fuera de un centro mayor de referencia, de difcil acceso y con poca cobertura de los Servicios de Salud especializados. Algunos medios de comunicacin por transmisin de audio, fax video deben estar disponibles, entre los centros remotos y el centro especializado. Calidad de servicio El mdico que lleve a cabo una interpretacin primaria en una consulta es responsable de la calidad de imgenes que estn siendo revisadas. El coordinador estatal de Telemedicina debe visitar el sitio de Tele-Ultrasonido al menos cada tres meses para asegurar el mantenimiento de un sistema de calidad y proveer supervisin y entrenamiento adecuado a los mdicos en reas remotas. Este requerimiento permite al mdico que se encuentra en zonas remotas desarrollar relaciones con equipo de soporte tcnico. Con estas visitas, el ultrasonografista radilogo ser capaz de evaluar la capacidad del sitio para proveer servicios integrados de ultrasonido con un soporte remoto de un especialista. Documentacin y almacenamiento Los expedientes en el sitio transmisor deber ser almacenados para mostrar que las imgenes fueron revisadas en el sitio receptor antes de que el paciente deje el lugar (en ambos casos: tiempo real y tiempo diferido). Para las imgenes transmitidas por Tele-Ultrasonido, debe estar disponible una base de datos en el lugar transmisor receptor que incluye: Una forma electrnica de Tele-Ultrasonido debe tener los siguientes campos: Campo para el nombre del paciente Campo para el apellido (s) del paciente Campo para la fecha de nacimiento Campo para la edad del paciente Campo para el sexo del paciente Campo para el lugar de origen del paciente Campo para la localidad y fecha donde se lleva a cabo el ultrasonido

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Campo para la indicacin del ultrasonido Campo para el tipo de examen Campo para el nmero de embarazos (obsttrico) Campo para la fecha de ltimo perodo menstrual (obsttrico) Campo para signos vitales del paciente (Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) Campo para diagnsticos previos Campo para medicamentos previos Campo para la impresin diagnstica, en base al sistema ICD-10 (Internacional Classification of Diseases, 10th Revision) Campo para la informacin del mdico local ( de quin tom el ultrasonido) Campo para la informacin del mdico que interpret Las imgenes usadas para la interpretacin final deben guardarse por un mnimo de cinco aos. Los reportes interpretativos deben estar guardados por lo menos diez aos dos aos despus de la mayora de edad (lo que sea despus). El control de calidad de los expedientes debe ser guardado por un mnimo de dos aos. Aunque las imgenes en las que se basa el reporte deben ser guardadas, las imgenes en el sitio transmisor y receptor debe ser retenida de acuerdo con los requerimientos anteriores. La norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA-1998) establece criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico, constituyendo una herramienta obligatoria para el sector pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Ante cada valoracin de Tele-Ultrasonido el mdico, as como profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos que marca la Norma, en forma tica y profesional. La historia clnica de cada paciente deber ser archivada de manera digital, en cada trmino del estudio as como las imgenes capturadas y la nota de valoracin (Resolucin de Norma-168, 2003). (7)

Flujo de trabajo
Proceso de Servicio de Ultrasonido Hospitalaria El proceso tpico tradicional de este servicio es: 1.- El mdico determina que se requiere un ultrasonido y solicita el servicio. 2.- La secretaria del mdico da una cita con la trabajadora social con el tcnico en imagen. (Para exmenes de rutina, son hechas para el siguiente da en el que el ultrasono-

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grafista est en el lugar, para exmenes de emergencia, se puede requerir que el paciente viaje a un lugar donde haya un radilogo disponible). 3.- En el da de la cita, el paciente se registra como paciente (informacin demogrfica y administrativa) y es enviado al rea de imagen para diagnstico. 4.- El tcnico en imagen prepara al paciente, recopila informacin clnica del sistema de los expedientes enviados, introduce informacin del paciente a la unidad de ultrasonido y conduce el examen. Cuando los sistemas de ultrasonido no cuentan con digitalizador, el tcnico escanea e imprime imgenes para ser revisadas por el ultrasonografista radilogo. (En algunas unidades no se cuenta con tcnicos en imagen, solamente radilogos). 5.- Mientras el paciente permanece en el rea de examen, el tcnico revisa las imgenes, informacin del paciente, proceso de examen y resultados con el ultrasonografista. Hay tres posibles consecuencias: El paciente es dado de alta Se requieren exmenes adicionales El ultrasonografista monitorea realiza un escaneo mayor. 6.- Cuando el examen esta completo, el paciente es dado de alta. Todas las impresiones de las imgenes se anexarn con la requisicin y otras hojas de informacin, sern colocadas en el expediente del paciente en el rea radiolgica de almacenamiento de imgenes. 7.- Se entrega un reporte escrito al mdico solicitante, de acuerdo a la interpretacin del especialista. Proceso de consulta de Tele-Ultrasonido 1.- El mdico de primer nivel otro mdico en rea remota determina que se requiere un ultrasonido y prepara una peticin para el servicio. 2.- La peticin de servicio es enviada a la unidad especializada (donde se encuentra el ultrasonografista radilogo) y se confirma el da y la hora de la consulta de TeleUltrasonido. 3.- El mdico de primer nivel, realiza un resumen clnico y presenta a la paciente. 4.- Una vez introducidos los datos de identificacin, diagnstico, localidad y motivo de ultrasonido, se practica el ultrasonido en la zona remota y se transmiten las imgenes a la unidad especializada (en tiempo real diferido) para interpretacin diagnstica de las imgenes, para lo cul es indispensable que haya buen servicio de Telecomunicacin (transferencia de datos). 5.- Se graba video del ultrasonido se fotografan las imgenes, las cules sern archivadas en el expediente. 6.- De acuerdo a la interpretacin, se propone manejo integral para el paciente.

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Escenario del Proceso de Ultrasonido en Zonas Rurales Es importante recalcar, que el mdico de primer nivel el mdico general en zona rural, es quin realiza el ultrasonido, graba las imgenes, enva la solicitud de servicio de ultrasonido e informa al paciente. Lo anterior se denomina almacenamiento y envo de informacin (store & forward). La otra opcin es hacer Telemedicina en tiempo real, como se describe en el punto 4 de la seccin previa. Flujos de Informacin 1.- Mdico de primer nivel Mdico en zona rural marginada: Valora que tipo de paciente requiere un ultrasonido, enva un resumen clnico electrnico y una solicitud de interconsulta a la unidad especializada. Se encarga de explicar la dinmica al (la) paciente, realiza el ultrasonido en la unidad remota y guarda imgenes y/ video del ultrasonido (de preferencia, se imprimirn las imgenes si existen los recursos). 2.- Tcnico Encargado del Sistema de Tele-Ultrasonido en Unidad Especializada: Generalmente es un ingeniero tcnico en Telecomunicaciones, los cules reciben la solicitud e informan al mdico especialista programando la Tele-Consulta de acuerdo a los horarios previamente establecidos. 3.- Ultrasonografista, Radilogo Tcnico capacitado para la toma de ultrasonido: De acuerdo a los horarios de atencin se entabla comunicacin por videoconferencia a la unidad solicitante del estudio, revisa las imgenes el ultrasonido en tiempo real, las valora y emite una posibilidad diagnstica. El especialista realiza una nota mdica electrnica y se enva al mdico solicitante para adjuntarla a su expediente clnico en la unidad de primer nivel. Junto con el mdico solicitante acuerdan un tratamiento y una cita posterior si as lo amerita. En la Fig. 3 se muestra la transferencia de imgenes entre el centro remoto y el centro especializado. 4.- El mdico de primer nivel informa al paciente sobre el tratamiento a seguir y existen las siguientes posibilidades: Se da de alta sin ameritar tratamiento Se da de alta con tratamiento y cita mdica de seguimiento Requiere otro estudio en una unidad especializada Requiere ser referido a una unidad especializada para tratamiento definitivo

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Fig. 3 Transferencia de imgenes entre el Centro Remoto y el Centro Especializado

Programacin La programacin para exmenes de Tele-Ultrasonido, involucra al menos a cuatro personas: El paciente El mdico local El encargado del equipo de videoconferencia en los centros especializados (Tcnico) y/ Coordinador local de Telemedicina El especialista (Radilogo, Ultrasonografista Tcnico capacitado para la toma de ultrasonido) El paciente es la persona ms importante, sin l no hay necesidad de Tele-Ultrasonido. El mdico determina que el paciente requiere una cita para Tele-Ultrasonido, especificando que tipo de ultrasonido requiere (abdominal, ginecolgico, obsttrico otro). El mdico en zona remota lleva a cabo fsicamente el examen de Tele-Ultrasonido y el Especialista (Radilogo Ultrasonografista) evala el estudio. Una vez que el mdico determina que se necesita el examen, es necesario fijar una fecha conveniente para ambas partes y de acuerdo al caso (estudio programado estudio de urgencia). La programacin de horarios va en torno a la disponibilidad del equipo de Tele-Ultrasonido en los sitios de referencia y consulta, as como en la disponibilidad de los especialistas, pero sobre todo, de la disponibilidad del paciente. A continuacin se muestra el flujograma de servicio de TeleUltrasonido.

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En el mejor escenario, la cita puede programarse de manera remota a travs de la red permitiendo que al menos tres de las cuatro personas principales puedan tener acceso a la informacin que se requiere para una sesin exitosa. El ingeniero encargado del sistema de tele-ultrasonido puede no estar en la Tele-consulta, sin embargo debe estar disponible todo el tiempo para brindar soporte en el momento que se requiera. La Tele-consulta que es impersonal per se, se hara todava ms impersonal si incluimos a ms personas que los mdicos y el paciente. El ingeniero podr tener acceso a las imgenes enviadas cuando el mdico lo solicite. Por tica mdica, se plantear al paciente la revisin del caso por uno ms especialistas. En conjunto, la parte mdica (especialista y remota) programan la siguiente cita y se informa al paciente verificando su disponibilidad y capturando todo lo necesario en el expediente clnico del paciente. Preocupaciones en la aplicacin de tele-ultrasonido Existen preocupaciones clnicas y operacionales para Tele-Ultrasonido. Del lado clnico los exmenes que van a ser conducidos va Tele-Ultrasonido estn limitados a exmenes de rutina para Obstetricia, Plvico y Abdominal. En Mxico todava no existe legislacin para implementar Ecocardiologa, Doppler e Imagen de pequeas partes (P. Ej. Tiroides), ya que requieren un transductor de mayor frecuencia puesto que el transductor generalmente implementado en zonas rurales es el transductor convexo de 3.5 MHz, el cul permite realizar solo tres tipos de examen: abdominal, ginecolgico y obsttrico. Los exmenes de mama, testculo, tiroides (pequeas partes) y los estudios Doppler requieren que el paciente viaje a la unidad especializada. La implementacin de este servicio para este tipo de exmenes necesita ser investigada y validada por normas oficiales mexicanas. Adicionalmente, cualquier estudio ultrasonogrfico y la revisin y / opinin mdica a distancia, requiere de un consentimiento informado, en el cul se explique claramente el proceso de interconsulta, sus beneficios, cita y hora del estudio y cul es el mdico que evaluar el estudio ultrasonogrfico. Este consentimiento tiene que ser explicado y traducido a su lengua indgena por un traductor para el consentimiento del paciente. Al final de este documento se anexa un formato para consentimiento informado de Tele-ultrasonido. Operacionalmente, la preocupacin principal es la necesidad del video en tiempo real para Tele-Ultrasonido. Las principales preocupaciones respecto al video en tiempo real son: Alto costo de instalacin para las telecomunicaciones y tecnologas para su aplicacin Falto de frecuencia de la necesidad de un vnculo de video en vivo Dificultades en acceder un sistema no porttil multiusos instalado en otra rea del hospital Necesidad de disminuir el proceso de escaneo para permitir que la imagen se estabilice, lo que incrementa el tiempo de estudio y de Tele-Consulta.

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Modos de operacin de tele-ultrasonido


Con el fin de determinar y entender los requerimientos necesarios para disear y construir un sistema de Tele-Ultrasonido, pueden identificarse, clasificarse y dirigirse todos los posibles casos de uso desde la perspectiva del usuario. Algunos ejemplos seran: limpiar el sistema, ingresar informacin del paciente y enviar los archivos de imagen de un paciente. Por el tipo de organizacin, los usos se pueden clasificar en modos especficos. Los modos describen las condiciones generales estados entre los cules existir el sistema de TeleUltrasonido. Los estados funcionales del Tele-Ultrasonido se dividen en dos grandes ramas: Modo No Operacional y Modo Operacional. Modo no -operacional El modo no operacional se refiere al sistema de Tele-Ultrasonido cuando no est recibiendo energa. Este modo puede aplicar en varios casos: Limpieza del sistema Conexin de dispositivos adicionales al sistema Transporte del sistema Conexin del sistema Desconexin del sistema Mantenimiento del equipo Limpieza del Sistema La limpieza debe ocurrir cuando el sistema se contamine al entrar en contacto con un paciente, partes del paciente fluidos corporales. El sistema tambin debe estar sujeto a limpieza cuando ha sido expuesto a otra contaminacin biolgica. El sistema debe ser posible de limpiar con un trapo hmedo por el usuario sin daar el equipo bien tambin es posible limpiarse con un trapo hmedo usando un desinfectante. El sistema tambin debe estar sujeto a limpieza cuando ha sido expuesto a otra contaminacin biolgica. Conexin de Dispositivos Adicionales al Sistema En algunas instancias el usuario necesitar aadir dispositivos adicionales al sistema de Tele-Ultrasonido. Dichos dispositivos deben incluir fuentes adicionales de video de despliegue. Tambin pueden usarse micrfonos y bocinas adicionales. Las conexiones para dispositivos adicionales debe ser etiquetada y estar accesible. La conexin de un dispositivo nuevo puede requerir que se cargue nuevo software modificar el existente. El manejo de cables debe estar de forma que, los cables para nuevos dispositivos pueda ser acomodado para prevenir el dao al equipo a los usuarios.

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El sistema debe tener: Conexiones disponibles para dos fuentes de video al menos Conexiones disponibles para propsitos de grabar con VCR Capacidad de reproduccin de VCR Entrada de video para VCR Entrada de audio para VCR Conexin para un controlador Salida de video para VCR Salida de audio para VCR Interfaz RS 232 Conexiones para tres fuentes de audio adicionales Un mnimo de dos entradas de video NTSC Un mnimo de dos entradas adicionales para micrfono Una entrada para nivel de audio Un sitio para agregar un telfono Una conexin para entrada y salida de audio Un mnimo de dos salidas para video NTSC Un mnimo de dos salidas adicionales SVGA Impresora de papel a color Estas entradas tendrn que aplicar tanto en sistemas porttiles como en mviles Transporte del Sistema En algunos casos, el usuario requerir movilizar el sistema de Tele-Ultrasonido. Si el sistema es usado en dos ms lugares si es guardado en un lugar diferente para hacer ms espacio para cuidar al paciente. Donde se requiera un sistema mvil de Tele-Ultrasonido, debe ser fcil transportarlo por una persona y debe poder pasar en elevadores y puertas. A continuacin se listan los requerimientos mviles del sistema: Los componentes del sistema deben ser guardados y almacenados con el sistema de Tele-Ultrasonido El sistema deber ser lo suficientemente pequeo para pasar por puertas y cuartos de la unidad mdica

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El sistema deber ser lo suficientemente pequeo para pasar en elevadores (80 cm) El sistema debe tener ruedas de 4 de dimetro antiderrapantes (cuando son equipos convencionales con entradas de audio y video compatibles). Generalmente son equipos porttiles. El sistema debe poder subirse a un elevador usando una fuerza mxima horizontal y vertical La fuerza requerida para mover todo el sistema debe ser la menor posible Todos los dispositivos deben incluir equipo contra la vibracin Todos los dispositivos deben poder protegerse contra golpes accidentales mientras se transporta el carro est estable. Cuando no est siendo transportado, el carro debe tener algn inhibidor de movimiento (frenos). Guardado del Sistema Los siguientes requerimientos aplican a sistemas mviles: El sistema debe ser transportable El sistema debe poder guardar equipo adicional Los dispositivos usados con el sistema deben ser asegurados contra robos El sistema completo debe ser lo suficientemente pequeo para caber por puertas de hospital (la dimensin horizontal debe ser mximo de 90 cm. Conexin del Sistema Si un sistema es mvil, entonces debe conectarse y desconectarse cada vez que se mueva. Debido a que la gente que realiza estas tareas no tiene conocimientos tcnicos, es de vital importancia que este proceso sea lo ms simple posible. Las cuatro conexiones primarias que el usuario tendr son entre el sistema y la fuente del ultrasonido, as como entre la conexin de red y el equipo de ultrasonido. Las tcnicas para simplificar el proceso de conexin incluyen cdigo de colores, etiquetado y uso de conectores de llave. Algunos puntos a considerar: Si el sistema de Tele-Ultrasonido y de Ultrasonido estn separados, entonces todas las conexiones entre ambas unidades, incluyendo todos los cables, debe ser identificado por color y etiquetado. Si el sistema de Tele-Ultrasonido est conectado a la red local, entonces las conexiones (conectores y cables) entre la unidad de Tele-Ultrasonido y la red local debe identificarse por color y etiquetado. Si el sistema de Tele-Ultrasonido est conectado a una red externa (estatal, regional nacional), entonces las conexiones (conectores y cables) entre la unidad de TeleUltrasonido y la red externa debe identificarse por color y etiquetado.
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Todas las conexiones entre el sistema de Tele-Ultrasonido y puntos externos deben poder asegurarse. Todos los cables que vienen del sistema de Tele-Ultrasonido y se conectan a puntos externos deben tener una longitud mnima de 10 m. En caso de emplear un carro de transporte todos los conectores para conexiones externas al carro deben ser accesibles para el usuario. Desconexin del Sistema En lo posible, las conexiones deben estar en un rea resguardada del sistema para hacer la desconexin lo ms conveniente posible. En los casos en que las conexiones estn bloqueadas deben indicarse con una etiqueta la forma de desbloquear la conexin. Modo operacional El modo operacional se refiere al sistema cuando est conectado a una red. Los modos de uso automticos son: Calibracin Guardado de imgenes y peticin de informacin Retiro de informacin del paciente Tomar imgenes de ultrasonido Despliegue de imgenes de ultrasonido Archivo de imgenes de ultrasonido Seleccin de imgenes Manipulacin de imgenes Escribir reportes Apagar el sistema De los anteriores, en muchos casos se utilizan para encender el equipo para la calibracin. Refirindose a la definicin de Tele-Salud y su referencia a la informacin de salud, el Tele-Ultrasonido se refiere a la transmisin de imgenes de ultrasonido. Se debe tener especial cuidado para asegurarse que las imgenes representen lo ms claramente posible los detalles. Tambin se debe tener cuidado en la correcta introduccin de datos del paciente para el examen. Encendido Idealmente, el sistema debe prenderse con un botn de encendido. Cualquier software que se necesite debe iniciar automticamente en cuando se encienda el hardware. Al encenderse tarda alrededor de cinco minutos y debe tener un estado de ahorro de energa.

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Este sistema utiliza como mnimo un 75% menos de la potencia en uso mximo y tardar diez segundos. As el sistema: Debe tener un botn de encendido para encender el equipo desde un estado de apagado. Debe empezar directamente en la aplicacin de software de ultrasonido. Todos los dispositivos deben estar completamente encendidos despus de cinco minutos de haber encendido el sistema. La aplicacin de Tele-ultrasonido debe estar en operacin despus de cinco minutos y treinta segundos de haberse encendido. Estado de Ahorro de Energa Un estado de ahorro de energa permite que el usuario mantenga el sistema de TeleUltrasonido en un estado de suspensin que no permitir que no consuma exceso de energa. Mantener el sistema en este estado implica que el sistema sea operacional en diez segundos al pasar del estado de suspensin a la reactivacin. Mientras est activado el sistema de ahorro de energa solo se consume un 25% de la energa. Para el mayor beneficio, el usuario podr hacer que entre en un estado de ahorro de energa despus de cierto tiempo. Calibracin Se requiere calibracin para asegurarse que las imgenes sean capturadas y desplegadas con la menor distorsin posible y prdida de informacin. Idealmente cualquier imagen tomada en un equipo de ultrasonido, se ver de la misma forma al desplegarla en un equipo de Tele-Ultrasonido. Cualquier imagen recibida va red se debe ver de la misma forma que imagen original. El examen de las imgenes se designar para permitir la calibracin de la escala, color y definicin de la imagen. Recuperando informacin del paciente La informacin bsica del paciente debe ser accesible y asociarse a la imagen. Idealmente cuando los usuarios capturan una imagen serie de imgenes podrn elegir los detalles del paciente que quieren asociar a esa imagen. Desplegando imgenes de ultrasonido Desde un punto de vista operacional al desplegar las imgenes del equipo de ultrasonido en un equipo de Tele-ultrasonido puede parecer superfluo, sobretodo cuando la imagen se encuentra en el equipo de ultrasonido. Sin embargo, el equipo de Tele-Ultrasonido no confirma que la imagen haya sido recibida. Tambin ofrece un medio para verificar que la imagen del Tele-Ultrasonido sea tan buena como la del ultrasonido. Adicionalmente, el sistema debe permitir que los usuarios desplieguen la informacin de

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un paciente preseleccionado. Si no se pone ningn nombre, el sistema debe desplegar una ventana avisando este hecho. El sistema permite el despliegue de imgenes directo del equipo de ultrasonido El despliegue de una imagen de un examen estndar del Tele-Ultrasonido debe ser idntico al del equipo de ultrasonido. El sistema de Tele-ultrasonido debe permitir el despliegue de imgenes de un nombre preseleccionado en el equipo de ultrasonido. Almacenamiento de Imgenes de Ultrasonido / Captura de Imgenes La captura de las imgenes se refiere al proceso de tomar la imagen en el equipo de ultrasonido, guardarla y previamente enviarla al sitio de consulta. Debido a que las imgenes se utilizan para consulta deben ser de la ms alta calidad posible. Adems durante el perodo de captura el sistema de Tele-Ultrasonido debe desplegar como mnimo el nombre del paciente. Cuando no se ha seleccionado ningn paciente, el sistema debe avisar. El sistema debe: Permitir que la imagen capture un mximo de por lo menos 30 fps Permitir que el operador seleccione el rango de captura Permitir captura de imagen de resolucin de hasta 500 x 500 x 8 bits (captura de video) Permitir que el operador seleccione la resolucin de la imagen Permitir al usuario capturar imgenes de 32 bits de color Permitir al usuario capturar imgenes de 8 bits en escala de grises Desplegar el nombre del paciente asociado a la imagen Desplegar el mensaje que no hay paciente asociado a la imagen Ofrecer la opcin de almacenamiento digital de imgenes en formatos JPEG. Otras opciones son GIF, BMP y TIFF. En el glosario de este documento se especifican las ventajas y desventajas de cada formato de imagen. Se anexa tambin la cdula de los equipos porttiles de ultrasonido. Ofrecer la opcin de compresin digital de imgenes sin prdida de informacin Informacin de la Imagen y Almacenamiento La informacin de la imagen es muy importante. Al asociar el nombre del paciente, con su fecha de nacimiento y el lugar donde se realiz el ultrasonido con cada imagen, la persona encargada de recibir las imgenes puede confirmar que se trata del paciente correcto. Cualquier mdico usuario debe saber el grado de compresin de cualquier imagen para realizar el diagnstico correcto. Finalmente, para que las imgenes puedan ser mandadas a otros sistemas de Tele-ultrasonido deben ser guardadas y convertidas a un estndar comn.

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Las imgenes digitales deben incluir: ndice con el nmero de imgenes capturadas durante el examen y la posicin de la secuencia. Tipo de compresin usado asociado a ellas. Nombre del paciente asociado a ellas. Datos y tiempo de los exmenes asociados a ellos, con el mes claramente identificable Nombre de la institucin de origen Tipo de examen. Si son del mismo paciente, estar asociados bajo su nombre e identificacin. Si es un examen sencillo estar guardado bajo el tiempo y la fecha del examen. Cumplir con el estndar DICOM de datos (Digital Imaging and Communication in Medicine) (8) Seleccin y Manipulacin de Imgenes (Sistema de Referencia y Sistema de Consulta) Antes de conectarse a un sitio remoto va red, la unidad solicitante debe seleccionar imgenes de una secuencia de imgenes para la transmisin con el fin de acortar el tiempo de transmisin y seleccionar las imgenes apropiadas para el diagnstico. Cuando una serie de imgenes han sido recibidas por un sitio de consulta, el encargado debe ser capaz de seleccionar una imagen de la secuencia. Adems deben poder ver todas las imgenes como tira de imgenes y en una matriz comparativa. El sistema debe: Desplegar una lista de las imgenes almacenadas por paciente con nombre, fecha, lugar de realizacin del examen y tipo de examen Desplegar una lista de las imgenes Permitir la seleccin de imgenes de un examen en un modo de operacin sencillo con un simple clic Permitir el despliegue de la primera imagen de la secuencia de imgenes Permitir el despliegue de la siguiente imagen de una secuencia con una sola operacin Permitir secuencia automtica de imgenes Permitir la seleccin de imgenes de una secuencia a una frecuencia especfica Permitir al usuario comprimir las imgenes seleccionadas sin perdida de datos Permitir al usuario salvar previamente imgenes comprimidas como no comprimidas
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La magnificacin de imgenes y la operacin de conversin son importantes para que el

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usuario ample su rea de inters. El grado de magnificacin est limitado por la resolucin en la que la imagen est capturada y dispositivo que se utiliza para desplegar la imagen. Dentro de esos lmites el sistema debe permitir: Magnificacin de imgenes El usuario puede seleccionar la magnificacin por default El usuario puede seleccionar la magnificacin de 200% El usuario puede magnificar un rea dentro de una ventana El usuario puede magnificar el centro del rea de la imagen El usuario puede hacer zoom a la imagen El usuario puede mover la imagen El usuario puede rotar la imagen 360 El usuario puede rotar la imagen en incrementos de 10 y 15 Se puede utilizar un espejo para rotar la imagen horizontalmente Se puede utilizar un espejo para rotar la imagen verticalmente Adems de esto, se deben poder medir las reas puntos de inters de la imagen y para hacerlo, la exactitud es muy importante. Mientras ms fcil sea la forma de realizar las medidas, ms certero ser. Como un ejemplo se debe permitir al usuario seleccionar dos puntos los cules se puedan medir entre s y automticamente se agregue la distancia. En relacin a las medidas el sistema debe permitir al usuario: Hacer medidas certeras en el plano vertical Hacer medidas certeras en el plano horizontal Medir circunferencias y elipses Elegir un punto del cual medir Mover el punto horizontalmente en incrementos de un pxel Mover el punto verticalmente en incrementos de un pxel Mover el punto secundario verticalmente en incrementos de un pxel Medir en unidades mtricas Utilizar un sistema de medida como default (mm, cm) Despliegue de Imgenes Almacenadas (Sistema de Referencia) Antes de mandar imgenes digitales a un sitio de consulta, la unidad solicitante debe poder ver imgenes en estacin de Tele-Ultrasonido. Esto es muy diferente a ver las imgenes en
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el equipo de ultrasonido. Despus el encargado del equipo el especialista capacitado ve las imgenes capturadas por el aparato de ultrasonido para confirmar la calidad de las imgenes. Los exmenes de imagen digital almacenados en formato JPEG en BMP, TIFF GIF, deben ser idnticos a los capturados por el sistema de ultrasonido al desplegarlos. Despliegue de Imgenes Almacenadas (Sistema de Consulta) Para propsitos de prueba se debe tener una copia de la imagen. Los exmenes de imagen digital registrados en formato JPEG en BMP, TIFF GIF deben ser idnticos al capturado por el sistema de ultrasonido al desplegarlo. Regiones de Inters Cuando se requieren segundas opiniones, el usuario puede resaltar una parte de la imagen sin destruirla. El sistema debe permitir al usuario resaltar una regin de inters con un marco que puede encenderse apagarse. Si la regin est suficientemente bien definida el usuario debe ser capaz de seleccionar la regin con una ventana. Tambin se pueden dibujar flechas. El sistema debe ser capaz de: Resaltar regiones de inters Resaltar regiones de inters sin destruir ninguna porcin de la imagen Borrar el recuadro que resalta sin cambiar la imagen Esconder los recuadros resaltados Factores de Despliegue Invertir la escala de grises puede permitir al usuario ver mayor detalle en la imagen sin tanta dificultad. El sistema debe permitir la inversin de la escala de grises. Archivar las Imgenes Segn la Norma Oficial Mexicana NOM 168 (7), el tiempo mnimo de almacenamiento de datos e imgenes digitales es de cinco aos. En el caso de que la red no est disponible que no exista un sistema de PACS una forma de archivar imgenes de ultrasonido es con un quemador de CD disponible en cada equipo de Telemedicina para que las imgenes se guarden permanentemente en un CD. Para facilitar esto cada equipo de Tele-Ultrasonido puede contar con un sistema de etiquetado que detalle las imgenes de cada CD. Escritura de Reportes Para facilitar el proceso de Tele-Ultrasonido, los formatos de reportes electrnicos deben estar a la mano. A medida de lo posible el propsito de estos reportes es hacer el trabajo ms fcil al operador. Idealmente, la informacin de identificacin del paciente y la imagen

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requiere que los detalles se incluyan en cada reporte durante el examen. La informacin del paciente se asocia automticamente con la imagen y con el reporte. El reporte del examen electrnico debe desplegarse al mismo tiempo que la imagen digital del ultrasonido El reporte debe examinarse durante el examen El examen debe incluir la informacin del paciente El ultrasonido plvico y ginecolgico requieren de una preparacin especial, con la paciente en posicin en decbito dorsal y con la vejiga llena si se usa el transductor convexo de 3.5 Mhz. Tambin puede realizarse transvaginal. Se explica el procedimiento a realizar a la paciente, se descubre el abdomen y parte de la pelvis, se cubre con campos quirrgicos una sbana y posteriormente se coloca el gel transductor para obtener una buena imagen y comenzar el estudio. Al final de este documento se incluye un documento con la informacin mnima de reporte ginecolgico. A continuacin se describen las indicaciones para ultrasonido ginecolgico. (10) Indicaciones para Ultrasonido Ginecolgico Valoracin Plvica (tero y ovarios) Monitorizacin Ultrasonogrfica del Ciclo Ovrico Seguimiento Ultrasonogrfico del Ciclo Endometrial Sndrome de Ovario Polquistico Endometriosis Poliposis Endometrial Cncer de Endometrio Formas disfuncionales de ovario Cncer de ovario Malformaciones uterinas Miomatosis uterina Cncer Cervico - uterino Puncin - Aspiracin ecoguiada de masas plvicas Enfermedad Plvica Inflamatoria Quistes y tumores ovricos asociados al embarazo Confirmacin de la presencia y localizacin del dispositivo intrauterino Otros...
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Requerimientos de Reportes de Obstetricia

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En este apartado, se describir brevemente los conceptos de atencin prenatal, la sistemtica en la evaluacin del ultrasonido obsttrico y al final del documento se anexar un formato de ultrasonido obsttrico. (13)

Vigilancia del Embarazo El mdico tratante debe dar importancia a la vigilancia del embarazo, lo que lleva a un control prenatal oportuno y adecuado. El objetivo del control es detectar factores de riesgo y lograr su modificacin correccin con la ayuda del profesional de la salud; vigilar la salud del hijo y preparar a la mujer fsica y mentalmente para el parto. La mujer debe acudir, al menos, a cinco controles mdicos durante el embarazo; idealmente uno mensual. Esta prctica evitar problemas y complicaciones. Atencin Prenatal La atencin prenatal constituye la mejor estrategia para la prevencin, deteccin y control de los factores de riesgo que pueden presentarse en el embarazo y el periodo puerperal. El diagnstico del embarazo marca el inicio de la atencin prenatal, por lo que resulta conveniente establecerlo a edades tempranas de la gestacin de preferencia antes de la dcimo segunda semana. Lo ideal es promover la atencin pre-concepcional cuando menos tres meses antes de que la mujer se embarace, a fin de poder suplementar a la pareja con cido flico y prevenir la posible ocurrencia de algunos defectos al nacimiento en forma rutinaria recetar este suplemento a todas las jvenes en edad frtil. Se define atencin prenatal a la serie de contactos, entrevistas visitas programadas de la mujer gestante, que tiene como objetivo la vigilancia de la evolucin del embarazo, al tiempo que se obtiene una adecuada preparacin para el parto e informacin til para el cuidado del recin nacido. Para que sea exitosa, la atencin prenatal deber ofrecerse durante las 40 semanas que dura el embarazo, otorgando como mnimo cinco consultas de calidad que cumplan con las siguientes caractersticas: Realizar la primer consulta antes de la semana 12 de gestacin
La segunda entre las semanas 22 y 24 La tercera entre la semana 27 y 29 La cuarta entre la semana 33 y 35 La quinta, en la semana 38. Para que una consulta sea considerada de calidad debe asegurar que se realice desde la primer consulta, una historia clnica completa, que se revise en las subsiguientes, en la que se plasmen y se identifiquen factores de riesgo y sntomas signos de alarma relacionados con el embarazo. Cada una de estas consultas debe incluir la medicin e interpretacin del ndice de masa corporal (peso y talla) siendo un dato de alarma el que exista una ganancia excesiva de peso entre una y otra consulta.
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La toma de la presin arterial es muy importante, ya que si las cifras tensionales se encuentran >140 / 90 mm Hg se est hablando de una preeclampsia leve y si se encuentran > 160 / 110 mm Hg de preeclampsia severa. Si estas cifras se acompaan de convulsiones son signo de eclampsia. Cuando las cifras se encuentran alteradas a partir de la semana nmero 20 de gestacin, se considera como hipertensin arterial crnica y merece una atencin especial. Otro aspecto que debe vigilar el mdico es la evaluacin del crecimiento uterino, el cul ha de ser acorde a la edad gestacional. Para ello se utiliza una cinta mtrica que se extiende con una mano desde el borde superior del hueso del pubis y con la otra se lleva la cinta hasta el punto central del fondo uterino. Nunca debe olvidar en la quinta consulta, la presentacin fetal. Si se encuentra en posicin plvica situacin transversa alrededor de la semana 38 de gestacin es un dato de alarma a registrar. El ultrasonido es un buen auxiliar en el diagnstico. Si se cuentan con los recursos disponibles, debe practicarse un ultrasonido cada trimestre del embarazo, el primero para confirmar el embarazo, el segundo para evaluar el desarrollo y detectar algunas malformaciones y el ltimo para obtener datos relevantes sobre la vitalidad fetal y el modo de resolucin. Dentro de esta consulta de atencin prenatal se tiene que valorar la frecuencia cardiaca fetal. Si sta se encuentra < 120 latidos por minuto > 160 latidos por minuto, en dos tomas consecutivas es un indicador de sufrimiento fetal. Al solicitar estudios de laboratorio, es indispensable solicitar biometra hemtica (dato de alarma si Hb < 8 mg/dl), glucemia en ayuno (alarma cuando los valores > 105 mg/dL), determinar grupo sanguneo y factor Rh. La prueba de VDRL es indispensable. En caso de obtener dos pruebas positivas hay que hacer la deteccin de VIH y en caso de confirmarla, se sugiere canalizarla a un servicio especializado. El examen general de orina se requiere para identificar la existencia de proteinuria. Esto se puede detectar a travs de tiras reactivas (proteinuria > 30 mg/dL), dnde se encuentren disponibles. Ofrezca micronutrientes a toda mujer embarazada durante toda la gestacin, acido flico, sulfato ferroso y suplemento alimenticio. Toda mujer embarazada requiere dos dosis de toxoide tetnico / diftrico, de ser posible en la segunda y la cuarta consulta prenatal. Cada consulta prenatal es una oportunidad para ofrecer orientacin y consejera sobre signos y sntomas de alarma que la mujer puede detectar, consejo para una buena nutricin, promocin de la lactancia materna y los cuidados que requiere el recin nacido, as como los mtodos de planificacin familiar disponibles en el postparto.

Signos de alarma: Existen datos de alarma asociados al embarazo que pueden presentar complicaciones durante el mismo en el momento del parto. Muchos de ellos son sentidos por la mujer embarazada. El personal de salud debe sugerirle a ella y a sus familiares que soliciten consulta mdica cuando se observe: Presin alta, cefalea, acfenos y fosfenos
Hinchazn en cara, manos pies

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Hemorragia transvaginal Salida de lquido transvaginal ftido con prurito Orina oscura arenosa Fiebre Ruptura de membranas (Fuente) Contracciones uterinas antes de tiempo Ataques convulsiones

Factores de Riesgo a Considerar El personal de salud adscrito a consulta general de gineco-obstetricia debe atender los factores que estn presentes y que ponen de antemano en riesgo a la mujer embarazada, como son los que a continuacin se enlistan: Edad < 19 aos
Edad > 35 aos Anemia, desnutricin obesidad Diabetes mellitus Hipertensin arterial Cardiopata Neuropatas Enfermedades sistmicas graves

Factores Gineco-Obsttricos de Riesgo La presencia de uno solo de estos antecedentes ser suficiente para considerar que la mujer embarazada est en peligro y requiere vigilancia especial: Cinco ms embarazos previos
Dos ms cesreas Dos ms abortos Hemorragia durante la segunda mitad de la gestacin Antecedente de muerte perinatal Infeccin puerperal en el embarazo anterior Defectos al nacimiento de alguno de los hijos Periodo intergensico corto (< 2 aos desde el trmino del ltimo embarazo) Recin nacidos con bajo peso prematuros Preeclampsia / Eclampsia
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La vigilancia de todos estos factores antes mencionados, debe ser hecha por personal capacitado, identificando las alteraciones del embarazo, mismas que constituyen las principales causas de muerte materna que se sintetizan a continuacin: Preeclampsia / Eclampsia: Sndrome que se presenta a partir de la vigsima semana de gestacin, durante el parto en los primeros 14 das del puerperio, caracterizado principalmente por hipertensin y proteinuria. Hemorragia Obsttrica: Es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido puerperal, proveniente de los genitales internos externos. La hemorragia puede ser hacia el interior de la cavidad peritoneal al exterior, a travs de los genitales externos. Infeccin Puerperal: Es la enfermedad causada por la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos internos, antes, durante despus del aborto, parto cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales generales del organismo ocurridos durante la gestacin. Complicaciones del Aborto: Hemorragia / Infeccin Finalmente, es conveniente recordar que el embarazo es una etapa excepcional en la vida de toda mujer y motivo de consulta en muchos casos, por ello se recomienda en primera instancia al profesional de la salud despertar el inters por el autocuidado de su salud y la lectura de cualquier signo de alarma. Ambos pueden prevenir complicaciones durante la etapa prenatal y preparar un parto en buenas condiciones. Explore con ella sus sentimientos y la vivencia de su sexualidad en esta etapa de su vida, sus expectativas a futuro, su deseo de planificar un nuevo embarazo y sus conocimientos para el cuidado del recin nacido, incluida la lactancia y la estimulacin temprana. (14) A continuacin se presentar una sistematizacin de lo que se debe buscar en el ultrasonido obsttrico de acuerdo al trimestre de la gestante:

Sistemtica de Exploracin del Primer Trimestre Lo primero que se debe indicar es el nmero, localizacin y tamao de la vescula gestacional.
El embrin se puede medir desde la sexta semana y para ello utilizaremos el CRL (longitud crneo - caudal). De acuerdo a esta medicin, se saca la edad gestacional en este trimestre. Posteriormente se describe si hay latido cardiaco no. Descripcin de la vescula vitelina Describir anomalas de tero y ovarios

Sistemtica de Exploracin en el Segundo y Tercer Trimestre Nmero de fetos


Situacin, presentacin y posicin
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Vitalidad fetal Biometra a) Dimetro Biparietal b) Dimetros Abdominales (Antero-Posterior y Transverso) c) Longitud Femoral Placenta y Cordn Umbilical a) Localizacin Placentaria en relacin a los orificios cervicales b) Grado de Maduracin c) Localizacin del cordn y presencia de los tres vasos Lquido Amnitico (Valoracin de Phelan) Anatoma Fetal (Crneo, Trax, Abdomen, Extremidades, Columna y Sexo Fetal) Indicaciones para Ultrasonido Obsttrico
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Seguimiento de la Gestacin Normal (Control Prenatal), de acuerdo a los parmetros establecidos en los requerimientos del reporte de ultrasonido obsttrico revisados previamente Embarazo gemelar Embarazo ectpico Perfil biofsico fetal Indicadores ecogrficos de cromosomopatas Diagnstico de Malformaciones Valoracin ecogrfica de la placenta Valoracin ecogrfica del lquido amnitico Valoracin ecogrfica del cordn umbilical Valoracin del crecimiento intrauterino Diagnstico ecogrfico del sexo fetal Muerte fetal (Aborto Espontneo) Aborto incompleto Amenaza de aborto (Identificar vitalidad fetal) Excluir pseudoembarazo causado por una masa plvica un tumor ovrico con secrecin hormonal Sospecha de embarazo molar
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Cabe sealar, que la paciente para este estudio no requiere de preparacin especial, es recomendable que las pacientes embarazadas no suspendan sus alimentos, ya que frecuentemente ayunan para la realizacin de cualquier estudio. En caso de que la paciente presente mareo hipotensin, deber colocarse en posicin decbito lateral izquierdo bien en posicin sentada, procurando que haya ventilacin adecuada donde se realice el estudio de ultrasonido, posteriormente se reanudar el estudio. Al final de este documento se muestra un formato para reportar ultrasonido obsttrico. (10, 16) Requerimientos de Reportes Abdominales El formato de ultrasonido abdominal, se presenta en los anexos de este documento, a continuacin se especifican las indicaciones en base a los rganos. Indicaciones para Ultrasonido Abdominal
(11)

Las indicaciones del examen general de abdomen son: Dolor Abdominal localizado con manifestaciones clnicas vagas Sospecha de absceso intraabdominal Fiebre de origen desconocido Masa intraabdominal inespecfica Ascitis Traumatismo Abdominal

Preparacin del Paciente: El paciente no debe ingerir nada en las ocho horas que preceden al examen. Si es indispensable prevenir la deshidratacin, se puede autorizar beber agua exclusivamente. Si los sntomas son agudos, hay que proceder inmediatamente. El paciente debe estar recostado cmodamente en decbito supino con la cabeza apoyada en una almohada; si el dolor abdominal es intenso, puede ser til colocarle otra almohada bajo las rodillas. Se realiza con transductor de 3.5 MHz en adultos y de 5 MHz en nios. En estudios de hgado, rin y bazo, el paciente se coloca en decbito lateral a 30 y en el caso de estudios ginecolgicos de vejiga, sta tiene que estar llena. Aorta Abdominal Masa abdominal pulstil
Dolor en lnea media del abdomen Mala circulacin en miembros inferiores Traumatismo abdominal reciente

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Vena Cava Inferior Dilatacin venosa reciente en las piernas con sin flebitis (inflamacin)
mbolos pulmonares mltiples, comprobados presuntos Tumor renal

Hgado Hepatomegalia
Sospecha de absceso heptico Ictericia Traumatismo abdominal Ascitis Sospecha de metstasis heptica Dolor abdominal en el ngulo superior derecho

Vescula Biliar Dolor en la parte superior derecha del abdomen


Sospecha de litiasis biliar Colecistitis Ictericia Masa palpable en la parte superior derecha del abdomen Fiebre de origen desconocido

Pncreas Dolor epigstrico agudo crnico, Masa en epigastrio


Ictericia Traumatismo abdominal directo, particularmente en los nios Fiebre persistente Pancreatitis crnica recidivante, sospecha de pancreatitis aguda complicada, especialmente por pseudoquiste absceso

Bazo Esplenomegalia
Masa abdominal izquierda Contusin abdominal

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Dolor en hipocondrio izquierdo Ictericia con anemia Ascitis Sospecha de linfoma leucemia Sospecha de absceso subfrnico

Cavidad peritoneal y Tracto Gastrointestinal En el adulto: sospecha de ascitis y peritonitis, masa abdominal, sospecha de apendicitis (para excluir otros procesos)
En el nio: dolor localizado y masas abdominales, sospecha de estenosis pilrica hipertrfica, sospecha de invaginacin, apendicitis, ascitis y peritonitis.

Riones y Urteres Dolor renal ureteral


Masas renales Hematuria Infeccin urinaria recidivante Traumatismo Sospecha de rin poliqustico Fiebre de origen desconocido Insuficiencia renal de origen desconocido Litiasis renal (cuando no es posible identificarse en radiografa de abdomen) Abscesos perirrenales

Vejiga urinaria Disuria poliaquiuria


Hematuria Cistitis recidivante en adultos, infeccin aguda en nios Masa plvica Retencin urinaria Dolor plvico Apagando el Sistema El apagado del sistema debe ser una tarea sencilla para el usuario, idealmente un solo botn realiza est tarea. El sistema no debe apagarse hasta que los datos sean guardados
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en archivos temporales quemados en CD. El sistema debe presentar una ventana para preguntar que hacer con la informacin no guardada, al igual que una ventana de confirmacin de apagado de equipo. Red de rea local (LAN) Una red de rea local (LAN) para el propsito de este documento, es una red que existe entre los lmites de un hospital. Las redes locales son usadas comnmente para compartir informacin, programar horarios y archivar. Este tipo de red es particularmente til para guardar y reenviar informacin (asncronas tiempo diferido). Por ejemplo, un solo usuario puede mandar informacin a uno muchos receptores sin tener que preocuparse de que ellos estn presentes para recibir el mensaje. Los correos electrnicos y mquinas contestadoras son ejemplos de dispositivos que almacenan y reenvan informacin. En el caso de los servicios de Tele-Ultrasonido en Hospitales con mayor infraestructura, el uso ms comn que se le da a la red local es guardar imgenes. El sistema de PACS permite resguardar las imgenes en otro servidor, sin embargo, con acceso de red local, un sistema de Tele-Ultrasonido puede acceder al PACS y registrar algunas imgenes de examen que no fueron guardadas previamente. Una vez que las imgenes han sido guardadas, pueden borrarse las imgenes del Tele-Ultrasonido para hacer ms espacio para imgenes provenientes de futuros exmenes. Una red local tambin puede usarse para programar horarios. En este caso, la red proveer accesos al Sistema de Informacin de Radiologa, dedicado a programar horarios de exmenes de Ultrasonido y Radiologa. Finalmente la red puede usarse para acceder al Sistema de Informacin del Hospital para guardar la informacin de un nuevo paciente para acceder a informacin introducida anteriormente para otro paciente. Requerimientos para una Conexin de Red Local (LAN) Los siguientes requerimientos de conexin aplican a este sistema: Debe ser capaz de soportar Ethernet Debe ser capaz de soportar Fast Ethernet El acceso a la red debe ser invisible al usuario La conexin a de red debe mantenerse cuando el usuario tenga acceso a expedientes de pacientes, enve expedientes - de pacientes, enve informacin sobre horarios, ingrese informacin de pacientes El acceso a los expedientes del paciente debe estar protegido con contraseas La conexin de red debe ser automtica al guardar informacin Si el acceso a la red es va MODEM, entonces est conexin debe hacerse automticamente En casos donde el MODEM se use para conectarse a la red, debe haber un indicador de estado para la condicin de MODEM
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En casos donde el MODEM se use para conectarse a la red, el MODEM debe mantener conexin por un mnimo de diez minutos. Requerimientos para una Desconexin de Red Local (LAN) Los siguientes requerimientos de desconexin aplican al sistema de red local: En casos donde el MODEM se usa para conectarse a la red, el MODEM debe colgar cuando el programa que est usando la red sea cerrado (P. Ej. Base de datos del paciente) Debe aparecer un mensaje cuando sea que se pierda la conectividad con la red para informar al usuario que no hay red. El mensaje de error debe incluir un nmero telefnico para soporte de red El mensaje de error debe proveer vnculos para encontrar procedimientos de falla (asegurarse que el cable est conectado en ambos lados) Comunicaciones Asncronas Respecto a la red local, la comunicacin asncrona implica que la informacin es guardada en un lugar para acceder a ella en un futuro. En particular, el tipo de informacin que puede ser guardada y con acceso de red debe ser la informacin del paciente con su horario, imgenes de ultrasonido y cualquier forma que sea requerida durante el proceso de Tele-Ultrasonido. Requerimientos de Formas de Peticin de Imgenes Las formas de peticin de imgenes contienen informacin bsica del paciente as como instrucciones del tipo de examen requerido. El equivalente electrnico de la peticin de imgenes debe contener toda la informacin que su precursor en papel y debe ser fcil de usar. Idealmente la forma electrnica debe ser hecha automticamente. Cualquier campo relacionado a detalles debe tener listas que contengan todas las posibilidades as como permitir al mdico ingresar algunos temas. El formato electrnico debe estar disponible en el lugar remoto as como en la plataforma de Tele-Ultrasonido (en caso que falle la conexin de red) Una forma de peticin electrnica de Tele-Ultrasonido debe representar a su precursor en papel, ser navegable utilizando teclas de acceso rpido y combinaciones de ellas Cualquier informacin ingresada en la forma electrnica de Tele-Ultrasonido debe ser guardada automticamente Cualquier informacin del paciente ingresada previamente a la base de datos del sistema debe ingresarse automticamente en una nueva forma de peticin de imgenes.

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Modo Sncrono de Comunicacin Las comunicaciones sincrnicas de Tele-Ultrasonido sobre una red implican una sesin de videoconferencia entre dos individuos en el mismo lugar, por ejemplo, dos mdicos en el mismo hospital. Redes de rea Amplia Una Red de rea Amplia para el propsito de este documento es una red que conecta el sistema de Tele-Ultrasonido a un punto fuera del edificio del Hospital. Esta red puede usarse para comunicaciones de audio, va telefnica, fax, lnea telefnica. Tambin puede usarse para transferir un archivo de datos transmitir audio y video como en una videoconferencia en vivo. Una red puede consistir de varios medios fsicos incluyendo Servicio Telefnico (POTS), Internet, Switch 56 (SW56), ISDN, Modo Asncrono de Transferencia (ATM), T1 y Satlites. El ancho de banda de la red externa (rea amplia) puede variar desde 56 Kbps y 1 Mbps. Para propsitos comparativos, los anchos de banda de red local pueden variar entre 10 y 100 Mbps. Esto significa que la transferencia de datos por red externa es considerablemente ms lenta que una red local. Sin embargo, la distancia que una red externa tiene para comunicarse es mucho mayor que para una red local para los propsitos de Tele-Ultrasonido, esto implica que una red externa (de rea amplia), no es estrictamente necesaria, pero una red local si. Los sistemas actuales de telecomunicaciones deben ser de alta velocidad para que permitan el desarrollo de los programas de Telemedicina. (18) En la tabla 2 de la seccin 4, se describen los diferentes tipos de imagen en Radiologa, la resolucin de la imagen y el tamao del archivo incluyendo el ultrasonido.(2) Las comunicaciones va red de rea amplia pueden ser asncronas, conocidas como tiempo diferido (Almacenamiento y Envo [Store & Forward]) sncronas, conocidas como tiempo real. La comunicacin asncrona implica un retraso entre el envo de informacin de un lugar y la recepcin en otro. Las comunicaciones sncronas indican que la transmisin y recepcin son casi instantneas. Dependiendo de la red hay servicios disponibles. Hay servicios en los que el usuario tiene que marcar un nmero para alcanzar un lugar especfico (como el telfono). Otros servicios son conexiones de punto a punto en que no se debe marcar ningn nmero pero deben conectarse ambas partes. Los usos para la red de rea amplia general son los siguientes: Conectar va circuito red switcheado Desconectar va circuito red switcheado Conectar va circuito red no switcheado Desconectar va circuito red no switcheado Los casos en que se usa la red de rea amplia para comunicaciones sincrnicas son los siguientes:

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Conferencia va red Videoconferencia va red Los casos en que se usa esta red para comunicaciones asncronas son los siguientes: Enviar datos va red Recibir datos va red Horarios Conexin Va Red Switcheada Asumiendo que el usuario tiene acceso a una red de rea amplia switcheado, la llamada a otro sitio va red debe ser tan simple como hacer una llamada telefnica. El usuario simplemente marca el nmero del sitio al que intenta contactar y se realiza la conexin. Mejor an, es proveer al usuario con botones para marcado rpido. Cada botn de acceso rpido debe ser etiquetado con el sitio nombre de las personas. Las hojas para marcado rpido deben ser apropiadas si hay diferentes usuarios utilizando el sistema y tienen diferentes patrones para comunicarse. Dnde se provea la facilidad de marcado rpido, el usuario tambin debe tener la facilidad para marcar rpido en caso de que se llame a un nuevo sitio. Cuando un nmero sea ingresado al teclado, el usuario debe tener la opcin de crear un nuevo botn de marcado rpido para ese nmero. Donde el usuario tenga mltiples canales disponibles para uso, el usuario debe ser provisto con la oportunidad de seleccionar el nmero de canales que desea usar para una llamada particular. El usuario tambin debe tener la habilidad de seleccionar un nmero por defecto para los canales usados en una llamada promedio. Como un ejemplo de cambiar el ancho de banda (nmero de canales), promedio, un usuario debe iniciar una llamada para comunicaciones de audio inicialmente y luego aumentar el ancho de banda para la transmisin de imgenes. Requerimientos para una Red Switcheada: La conexin a un sitio va red debe hacerse presionando un solo botn (marcado rpido) La conexin a un siti va red debe tener un ancho de banda que pueda seleccionarse por el usuario La conexin a un sitio va red debe tener tamaos alternativos de ancho de banda va operaciones simples (presionar un botn) La conexin a un sitio va red debe ser almacenada e introducida va teclado Los nmeros de sitios ingresados va teclado deben memorizarse automticamente Los nmeros de sitios ingresados va teclado deben tener un nombre asociado con ellos que puede ser editado por el usuario

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El usuario debe tener la opcin de desplegar el estado de la llamada (nmero de lneas, ancho de banda total, lneas siendo usadas, tiempo pasado) El usuario debe tener la opcin de desplegar: a) el nmero de lneas y / canales usados para la llamada b) el ancho de banda total que est siendo usado para la llamada c) el nmero telefnico para cada lnea que est siendo usada d) el tiempo pasado para la llamada en proceso e) el tiempo pasado total para el perodo de facturacin f) el costo total de la llamada g) el nombre del sitio remoto El usuario debe tener la opcin de tener el marcado para la plataforma de ultrasonido en tiempo actual (llamada automtica) El usuario debe tener la opcin de establecer el ancho de banda para llamadas automticas El usuario debe tener la opcin de permitir el software para horarios en tiempo presente El usuario debe tener la opcin de establecer el ancho de banda para llamadas planificadas activadas El sitio que llama debe tener indicadores audibles y visibles de que la conexin est realizndose El sitio que llama debe tener la opcin de silenciar el micrfono automticamente cuando se est realizando una llamada El sitio que llama debe tener la opcin de tener un sitio para video no enviando cuando se est realizando una conexin El sitio que llama debe tener la opcin de desplegar un letrero en vez de video en vivo cuando se est realizando una conexin Requerimientos para contestar llamadas de Red de rea Amplia El usuario debe tener la opcin de desplegar el nombre del sitio remoto El sitio que est siendo llamando debe tener indicadores audibles y visibles de que se est realizando una conexin. El sitio que est siendo llamado debe tener la opcin de: a) silenciar el micrfono automticamente cuando est entrando una llamada. b) tener un sitio para vdeo no enviado cuando se est realizando una conexin.

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c) desplegar un letrero en vez de video en vivo cuando se est realizando una conexin. d) que inicie automticamente el equipo de tele-ultrasonido cuando est siendo llamado. El usuario debe tener la opcin de desplegar: a) el estado de la llamada (nmero de lneas, ancho de banda total, lneas usadas, tiempo pasado) b) el nmero de lneas y / canales usados para la llamada c) el ancho de banda total que est siendo usado para la llamada d) el nmero telefnico para cada lnea que est siendo usada e) el tiempo pasado para la llamada en proceso Requerimientos para terminar una llamada de Red de rea Amplia Los requerimientos para terminar una llamada son los siguientes: Si un sitio se desconecta de una red, ambos sitios deben desconectarse automticamente de la red de rea amplia Una vez que se inicia la desconexin, la transmisin de audio y video de ambos lados debe terminar inmediatamente Una vez que se inicia la desconexin, el video remoto debe mostrar una pantalla blanca La desconexin de una red de rea amplia debe hacerse de modo que se reconecte otro sitio va red a los 10 segundos de haberse desconectado Modo Asincrnico de Comunicacin (Red de rea Amplia) Las comunicaciones asncronas de este tipo de red son las que no ocurren en tiempo real y las de almacenamiento y envo (store & forward). Dentro de esta modalidad ocurren algunos retrasos de tiempo entre la captura de imgenes en el sitio de referencia y el receptor de esas imgenes en la estacin de consulta de tele-ultrasonido. Actualmente en teleultrasonido, las conexiones por esta red asncronas son estndar. Las imgenes son capturadas justo antes de entrar en lnea y la transmisin de imagen actual toma un minuto. Los vnculos para comunicacin asincrnica son ms sencillos y baratos de implementar que los de comunicacin sincrnica. El requerimiento mnimo es para la lnea de POTS y el MODEM a cada extremo. Las comunicaciones asncronas va red pueden ocurrir sobre lneas de POTS. Un MODEM estndar puede usarse para transmitir imgenes digitalizadas. La razn ms comn de usar comunicaciones asncronas es que el ancho de banda es limitado, as que toma algo de tiempo enviar hasta una sola imagen. Otra razn de que las comunicaciones asncronas deben ser usadas es debido al conflicto de horarios entre el sitio de referencia y el de consulta.

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En el primer caso donde la comunicacin asncrona es resultado de ancho de banda limitado, es altamente probable que la red que est siendo usada es POTS. En este caso el sistema de tele-ultrasonido se conecta a la red va MODEM. El ancho de banda mximo usando este mtodo es 56 kbps. A este ancho de banda, un archivo de 3 Mb tomara un minuto para enviarse. El mdico de primer nivel se conectara a la red y empezara a enviar imgenes inmediatamente despus de que fueron capturadas. Habra algn tiempo de retraso antes de que las imgenes fueran recibidas en el sitio de consulta. Un procedimiento til sera que el especialista notificara cuando las imgenes se recibieron completamente. Dependiendo del nmero de imgenes enviadas, el paciente esperara hasta que el especialista haya confirmado que las imgenes son satisfactorias si se requieren ms imgenes. Alternativamente el mdico de primer nivel en zona rural puede enviar al paciente a caso y enviar las imgenes ms tarde para ser revisadas por el especialista. As si se requieren ms imgenes, el paciente puede ser llamado al siguiente da. Esto depende de la urgencia del caso; la distancia que el paciente debe viajar al hospital y el nmero de exmenes y consulta que el sitio de referencia tiene. En esta instancia, la comunicacin entre el encargado del equipo de videoconferencia y el especialista debe limitarse al chat, telfono y / fax. En el segundo caso, la comunicacin asncrona debe ser el resultado de conflicto de horarios. El conflicto de horarios puede ser entre el mdico en zona rural y el especialista entre el especialista y el paciente. El medio de red debe ser POTS, pero tambin puede tener algn medio con mayor ancho de banda como SW56, ISDN IP. En este caso, las imgenes seran capturadas mientras el sistema est en modo de espera. Una vez que se han completado todos los exmenes, las imgenes pueden enviarse. Si hay cierto tiempo en que es ms barato acceder a WAN, la transmisin de imgenes debe posponerse dependiendo del tiempo de urgencia del caso. Enviando Imgenes Cuando se envan imgenes, el usuario debe poder: Seleccionar el orden en que se transmiten las imgenes Seleccionar imgenes para transmisin Seleccionar el grado de compresin de la imagen previo a la transmisin Seleccionar la compresin de imagen con prdidas antes de la transmisin Seleccionar diferentes compresiones para imgenes individuales grupos de imgenes Seleccionar el ancho de banda para la transmisin de datos Seleccionar el tiempo mnimo para transmitir el paquete entero de datos Establecer el tiempo de inicio para la transmisin El sitio que enva debe tener un indicador visual cuando se estn transmitiendo datos

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Recepcin de Imgenes El sitio que recibe las imgenes debe: Tener un indicador visual que indica que se estn recibiendo datos Tener un indicador del tiempo requerido antes de que el paquete de datos se haya recibido completamente Ser capaz de ver imgenes individuales mientras son recibidas an antes de que el paquete completo se haya recibido Tener la opcin de hacer contacto de audio con el sitio que enva mientras se reciben los datos (p. ej. Por telfono ancho de banda reservado para audio) Modo General de Red de rea Amplia Una red de rea amplia (WAN) para el propsito de este documento es una red que conecta el sistema de tele-ultrasonido a un punto ( puntos) fuera del Hospital. Este tipo de redes son usadas comnmente para hablar p. Ej. Va POTS (sistema anlogo) videoconferencia p. Ej. ISDN, SW56 otro vnculo para comunicacin digital. Un ejemplo clsico de esta red es Internet, usada para todo desde correo electrnico, compras, informacin y ms. Para el propsito de tele-ultrasonido, el uso ms obvio para la red es enviar video en vivo directo de la mquina de ultrasonido del sitio de referencia al de la consulta. Esta red tambin puede usarse para enviar imgenes digitales tomadas por una mquina de ultrasonido. En este caso, las imgenes no se reciben instantneamente. Es ms, seran recibidas por un perodo de tiempo, cualquiera entre uno y diez minutos dependiendo del nmero de imgenes que estn siendo enviadas y su tamao. Una red puede usarse tambin para comunicaciones de audio, por telfono y para enviar mensajes de texto. Los casos de uso para el Modo General de Red de rea Amplia son: Conectarse de forma switcheada al circuito de red Desconectarse de forma switcheada al circuito de red Conectarse de forma no switcheada al circuito de red Desconectarse de forma no switcheada al circuito de red Requerimientos de Horario Como se mencion en la primera seccin del documento, es indispensable tener un calendario establecido para las teleconsultas que sea accesible tanto para los mdicos como para el paciente. Cuando se ingresa la informacin de horarios, el sistema debe permitir: Seleccionar el da y hora de la cita

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Ingresar informacin del paciente Ingresar informacin de contactos Seleccin del especialista para asociarlo con el examen de un paciente Seleccin del paciente para asociarlo con una cita Recuperacin de Informacin de Horarios Cuando se recupera la informacin de horarios, el sistema debe permitir: Ver todas las citas para un da Ver el nombre de todos los pacientes con cita Ver el tipo de exmenes para cada cita por da Ver el sitio de consulta para cada cita por da Seleccin de cualquier da para desplegarlo Ver la informacin de contactos para cualquier paciente con cita Ver la informacin de contactos para el sitio de consulta Ver la informacin de contactos para el especialista Sealar una cita que no tenga una peticin de imgenes Sealar cualquier examen que no tenga reporte final

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Referencias
1. Tele - Ultrasonido, Comit de Expertos Alberta Canad 2. Ferrer-Roca O. Telemedicina, Panamericana Ed. Madrid, 2001 3. Webster J., Enciclopedia of Medical Devices and Instrumentation, Wiley Interscience, 1988 4. http://a7www.igd.fhg.de/projects/teleinvivo/detail.html, Telemedical Work Station TeleinVivo_3D UltrasoundBreyer 5. Lucero E., Juri G., et al, Telemedicina, Mdulo VII, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina, 2003 6. Directrices del Comit Permanente de Mdicos Europeos (CPME) sobre Telemedicina Brettenthaler R., arima M., 2003 www.cgcom.org/internacional/europa_dia/2003/pdf/documento_96.pdf 7. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y resolucin de norma 2003 8. DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) http://medical.nema.org/ 9. Malone FD, Athanassiou A, Nores J, DAlton ME. Effect of ISDN bandwidth on image quality for telemedicine transmission of obstetric ultrasonography. Telemed J 1998; 4(2):161-5 10. Arenas B., Manual de Ultrasonido Ginecolgico, Marban Ed. Madrid, 2003 11. Breyer B., Bruguera C., Gharbi H., et. al Manual de Diagnstico Ultrasnico Edicin de P. E. S. Palmer Universidad de California Davis, California, EE. UU. Publicado por la Organizacin Mundial de la Salud en colaboracin con la Federacin Mundial para el Ultrasonido en Medicina y Biologa 12. Chan FY, Soong B, Lessing K et al. Clinical value of real-time tertiary fetal ultrasound consultation by telemedicine: preliminary evaluation. Telemed J 2000; 6(2):237-42 13. Arenas B., Manual de Ultrasonido Obsttrico, Marban Ed. Madrid, 2003 14. Tapia R., El Manual de Salud Pblica, Intersistemas Editores, Mxico 2006 15. Casey F, Brown D, Craig BG et al. Diagnosis of neonatal congenital heart defects by remote consultation using a low-cost telemedicine link. J Telemed Telecare 1996; 2(3):165-9. 16. Fisk NM, Sepulveda W, Drysdale K et al. Fetal telemedicine: six month pilot of real-time ultrasound and video consultation between the Isle of Wight and London. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov.; 103(11):1092-5 17. Malone FD, Athanassiou A, Nores J, DAlton ME. Effect of ISDN bandwidth on image quality for telemedicine transmission of obstetric ultrasonography. Telemed J 1998; 4(2):161-5 18. Ackerman M., Craft R., Ferrante F., et al. Telemedicine Technology,Telemedicine Journal and e-Health 8(1):71-8 19. http://es.wikipedia.org 20. http://www.consumers.es/web/es/tecnologia/software/2005/02/13/116729.php 21. Karlins D. Fotografa Digital Anaya Multimedia 2005

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Anexos
En esta seccin podr encontrar los formatos sugeridos para la prestacin de servicios de atencin mdica a distancia. Adems se anexan los formatos que estn siendo utilizados por algunas de las entidades federativas que cuentan con Programas de Telemedicina en la actualidad. Formato de consentimiento informado. El consentimiento informado es el acuerdo por escrito, mediante el cual el paciente, o en su caso, su representante legal autoriza su participacin ya sea, en el proceso de interconsulta o de segunda opinin. Para esto, el mdico local deber informar al paciente y su familia los siguientes puntos. Qu es la interconsulta? Por qu medio se llevar a cabo? Riesgos y beneficios de la interconsulta? Mdico con el que se realizar la interconsulta, as como los datos del mismo (especialidad, lugar donde se encuentra, experiencia etc.? Quines estarn presentes durante la interconsulta en ambos lugares? As como cualquier otra informacin que se considere importante para el paciente y su familia. El consentimiento informado deber ser firmado voluntariamente. En caso de que no se acepten los trminos del mismo, se deber de llenar el formato de Rechazo y Liberacin de Responsabilidad del Mdico de los procedimientos que se pudieron haber realizado por medio del uso de interconsulta o Segunda Opinin. Cuando esto ocurre, el mdico local si tendr la responsabilidad de atender al paciente y de ofrecerle alternativas de tratamiento, como podran ser la referencia y contrarreferencia. Formato de rechazo y liberacin de responsabilidad del mdico. El formato de rechazo y liberacin de responsabilidad por escrito, mediante el cual el paciente, o en su caso su representante legal no autoriza su participacin en el proceso de interconsulta de telemedicina siendo ya informado sobre las ventajas que le brinda el programa los procedimientos que se pudieron haber realizado. Formato de Referencia La referencia es el procedimiento administrativo y de atencin mdica consecuente, por los cuales se remite a los usuarios de los servicios mdico-clnicos para que tengan accesibilidad a los elementos necesarios de diagnstico, tratamiento o seguimiento de un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, para asegurar la continuidad de la prestacin de servicios. La referencia ser realizada cuando sea necesaria la intervencin quirrgica, cuando exista casos de urgencia y est estabilizado el paciente y cuando sea referido por el mdico especialista del programa de Telemedicina.

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RECOMENDACIONES

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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERCONSULTA Y SEGUNDA OPININ

DATOS DEL PACIENTE Fecha_______________________ Nombre del paciente__________________________________Edad:______Sexo:__________________ Localidad: ______________________Municipio:_______________Edo:__________________________ Direccin: ___________________________________________________________________________ No. de registro: ___________________________ DATOS DEL MDICO LOCAL Nombre del mdico local: ________________________________________________________________ Cedula Profesional: _______________________ Unidad Mdica: _______________________________ DATOS DEL MDICO ESPECIALISTA Nombre del mdico especialista: __________________________________________________________ Especialidad: ________________________ Nmero de Cdula: ________________________________ Hospital de residencia del mdico especialista: ______________________________________________ Por este medio, otorgo el consentimiento a mi mdico local para que comparta con el mdico especialista la informacin contenida en mi expediente clnico. Con el fin de que el mdico especialista ratifique o rechace el diagnstico propuesto y recomiende el tratamiento adecuado para el diagnstico acertado. Esta informacin podr ser compartida en mi presencia durante el tiempo de interconsulta programado, o en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicacin utilizados sern correo electrnico y ventanas de conversacin, adems de otros medios de comunicacin de voz, datos e imgenes. De considerarlo necesario retirar mi consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho accin se lleve a cabo antes de la transmisin. De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el prrafo anterior se establece, y que a las personas a que refiere son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de mdico local o especialista, podr actualizar y firmar de nuevo mi consentimiento, si as lo considero necesario.

______________________ MDICO LOCAL

____________________________ TESTIGO NOMBRE Y FIRMA

________________________ PACIENTE

_________________________________ RESPONSABLE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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FORMATO DE RECHAZO Y LIBERACION DE RESPONSABILIDAD DEL MEDICO

DATOS DEL PACIENTE

Fecha_______________________ Nombre del paciente__________________________________Edad:________Sexo:_________ Localidad: _____________________Municipio:_______________Edo:____________________ Direccin: _____________________________________________________________________ No. de registro__________________________________ Diagnostico por el que se enva al Servicio de Telemedicina______________________________________ ______________________________________________________________________________________ Razn por las que se rechaza el servicio de Telemedicina _______________________________________ ______________________________________________________________________________________ DATOS DEL MDICO LOCAL Nombre del mdico local: ________________________________________________________________ Cdula Profesional: __________________________Unidad Mdica: ______________________________ Localidad: _________________________________Municipio: ___________________________________ Estado: ___________________________________ Las razones por las que se rechaza son los motivos personales del paciente o de su representante legal por los cuales lleg a la conclusin de que rechaza el uso de interconsulta. Lo que procede en liberar al mdico de su responsabilidad de utilizar todos los recursos a su alcance para brindar el mejor servicio mdico posible. Por este medio, libero al mdico local de la Unidad de Salud, de cualquier responsabilidad debida a mi enfermedad. Respecto al diagnostico, tratamiento o seguimiento de la misma, en lo que se refiere a las acciones que podran ser tomadas por un mdico especialista por medio del uso de interconsulta. A su vez, aseguro que entiendo el concepto de: interconsulta.

______________________ MDICO LOCAL

____________________________ TESTIGO NOMBRE Y FIRMA

_____________________ PACIENTE

________________________________ RESPONSABLE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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RECOMENDACIONES

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FORMATO DE REFERENCIA

DATOS DEL PACIENTE Fecha_______________________ Nombre del paciente__________________________________Edad:________Sexo:______________ Localidad: _____________________Municipio:_______________Estado:_______________________ Direccin: _________________________________________________________________________ No. de expediente: ___________________________________ RESUMEN CLINICO ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Estudios Realizados: _____________________________________________________________________ Diagnstico: ___________________________________________________________________________ Tratamiento: ____________________________________________________________________________ Tipo de interconsulta: _________________ URGENCIA: (SI) (NO) DATOS DEL MDICO LOCAL Nombre del mdico local o Tele-consultante: __________________________________________________ Cdula Profesional: ___________________________ Localidad: __________________________________ Municipio: _______________________________Estado: _______________________________________ CITA: _________________________

DATOS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA Fecha: ___________________________ Hospital de Referencia: ______________________________ Especialidad solicitada: _________________________________________________________________

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REPORTE DE TELECONSULTA
Teleconsulta Sexo Edad Dx Dx presuncional definitivo Tratamiento Hora inicio Hora final Mdico Especia- Unidad de Tipo de Secuencia Referencia Se otorg Observaciones especialidad adscripcin consulta de consulta la consulta lista solicitada

No. de Fecha Unidad Mdico registro solicitante solicitante

Nombre del paciente

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RECOMENDACIONES

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SOLICITUD: VALORACION DE ELECTROCARDIOGRAMA

Responsable:

ANTECEDENTES HTA DM EVC IAM TAB OH HLPD DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRESUNCIONAL MEDICO CS SOLICITANTE SOLICITANTE

URGENCIA SI / NO

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FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO

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HTA=Hipertensin Arterial, DM=Diabetes mellitus, EVC=Enf. Cerebrovascular, IAM=Infarto agudo del miocardio, TAB=tabaquismo, OH=alcoholismo, HLPD=hiperlipidemia

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REPORTE:
Responsable:

VALORACION DE ELECTROCARDIOGRAMAS

VISUALIZACION DE LOS TRAZOS DIAGNOSTICO FINAL TRATAMIENTO ESPECIALIDAD SECUENCIA DE MEDICO ESPECIALISTA VALORACION MEDICO SOLICITANTE UNIDAD CONSULTANTE BUENA MALA

FOLIO FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL

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RECOMENDACIONES

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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERCONSULTA Y SEGUNDA OPININ EN TELE-DERMATOLOGA

DATOS DEL PACIENTE Fecha_______________________ Nombre del paciente__________________________________Edad:______Sexo:__________________ Localidad: _____________________Municipio:_______________Edo:__________________________ Direccin: _________________________________________________________________________ No. de registro: ___________________________ DATOS DEL MDICO LOCAL Nombre del mdico local: ______________________________________________________________ Cedula Profesional: _______________________ Unidad Mdica: _______________________________ DATOS DEL MDICO ESPECIALISTA Nombre del mdico especialista: _________________________________________________________ Especialidad: ________________________ Nmero de Cdula: _______________________________ Hospital de residencia del mdico especialista: ______________________________________________ Por este medio, autorizo la toma de cualquier imagen clnica sobre mi persona que pueda contribuir al diagnstico de mi enfermedad y que puede ser obtenida mediante cualquier dispositivo electrnico. Estoy conciente de la utilizacin de las imgenes, ya sea con fines asistenciales o docentes y siempre salvaguardando mi identidad, y del riesgo de poder ser identificado por existir rasgos en mi persona que no pudieran ocultarse. As mismo otorgo el consentimiento a mi mdico local para que comparta con el mdico especialista las imgenes y la informacin contenida en mi expediente clnico. Con el fin de que el mdico especialista ratifique o rechace el diagnstico propuesto y recomiende el tratamiento adecuado para el diagnstico acertado. Esta informacin podr ser compartida en mi presencia durante el tiempo de interconsulta programado, o en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicacin utilizados sern correo electrnico y ventanas de conversacin, adems de otros medios de comunicacin de voz, datos e imgenes. De considerarlo necesario retirar mi consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho accin se lleve a cabo antes de la transmisin. De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el prrafo anterior se establece, y que a las personas a que refiere son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de mdico local o especialista, podr actualizar y firmar de nuevo mi consentimiento, si as lo considero necesario.

______________________ MDICO LOCAL ________________________ PACIENTE

____________________________ TESTIGO NOMBRE Y FIRMA _______________________________ RESPONSABLE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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RECOMENDACIONES

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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ULTRASONIDO EN TELEMEDICINA

DATOS DEL PACIENTE Nombre del paciente____________________________________Fecha____________Edad______Sexo___________ Direccin:______________________________________________Localidad_________________________ Municipio:____________________Edo.:____________________Tipo de Examen____________________ DATOS DEL MDICO LOCAL Nombre del mdico local:________________________________________Cdula Profesional___________________ Unidad Mdica: ____________________________________________________________________ DATOS DEL MDICO ESPECIALISTA Nombre del mdico especialista:____________________________________________________________ Especialidad: _____________________________________Cdula Profesional:______________________ Hospital de Residencia del mdico especialista:_______________________________
Por este medio manifiesto que se me ha informado y me han explicado el procedimiento necesario para diagnosticar mi estado o mi afeccin dependiente. Comprendo la naturaleza del procedimiento que se resume ms adelante y autorizo a que se me realice un estudio ultrasonogrfico en la modalidad requerida. He sido informada (o) y comprendo que los siguientes son posibles riesgos relacionados con el procedimiento: Dolor durante el procedimiento (por lo general leve), Incomodidad durante el procedimiento, Mareo, etc. Se me informaron los beneficios siguientes del procedimiento: Puede hacerse en el consultorio, es un apoyo diagnstico de algunas enfermedades, seguimiento de embarazo normal, diagnstico de malformaciones congnitas, evita un traslado innecesario, etc. Comprendo que el procedimiento que se efectuar se llevar a cabo bajo un sistema de ultrasonido y que requiero de una preparacin especial de acuerdo al tipo de estudio que se me realice. Autorizo que se explore con el transductor segn se considere necesario. Comprendo que durante mi estudio puede utilizarse equipo de video o fotogrfico con fines ulteriores de enseanza. Se me explic el procedimiento de ultrasonido a realizar previamente, as como la duracin del mismo. He ledo y comprendo esta informacin y me han respondido a satisfaccin todas mis preguntas. Acepto los procedimientos indicados en este formulario. Asimismo, otorgo el consentimiento a mi mdico local para que comparta con el mdico especialista la informacin contenida en mi expediente clnico. Con el fin de que el mdico especialista ratifique o rechace el diagnstico propuesto y recomiende el tratamiento adecuado para el diagnstico acertado. Esta informacin podr ser compartida en mi presencia durante el tiempo de interconsulta programado, o en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicacin utilizados sern correo electrnico y ventanas de conversacin, adems de otros medios de comunicacin de voz, datos e imgenes. De considerarlo necesario retirar mi consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho accin se lleve a cabo antes de la transmisin. De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el prrafo anterior se establece, y que a las personas a que refiere son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de mdico local o especialista, podr actualizar y firmar de nuevo mi consentimiento, si as lo considero necesario.

____________________________ MDICO LOCAL ____________________________ PACIENTE

_____________________________ TESTIGO NOMBRE Y FIRMA ______________________________ RESPONSABLE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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RECOMENDACIONES

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SOLICITUD DE VALORACION DE ULTRASONIDO


Fecha Urgencia S No

Nombre del Paciente Edad Sexo Antecedentes de Importancia

Tipo de Ultrasonido Fecha de Toma de USG Diagnstico Presuncional (es)

Tratamiento Previo (s)

Mdico Solicitante Unidad Solicitante Unidad a la Que Solicita Asesora Nombre del Mdico Especialista Interconsultante Fecha de Interconsulta

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FORMATO DE ULTRASONIDO ABDOMINAL


Nombre: Edad: Fecha: Localidad: Tipo de Examen: Indicacin: Mdico Tratante: Antecedentes de Importancia:

Datos Clnicos Relevantes:

Reporte del Estudio:

Impresin Diagnstica

Indicaciones Teraputicas

Nombre del Mdico Especialista Nombre de la Unidad Especializada Fecha de Interconsulta

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FORMATO DE ULTRASONIDO GINECOLOGICO


Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Fecha: Localidad: F.U.R.: Indicacin: Mdico Tratante: Antecedentes de Importancia Metrorragia Histerectoma Previa Hormonoterapa Radioterapa Presencia de DIU P. I. Embarazo Ausente S S S S S Resultado S Diagnstico Presente No No No No No

Ultrasonido Previo

No

Datos del Ultrasonido tero Dimetros Miometrio Endometrio Ovarios Ovario Derecho Forma Longitudinal Grosor Grosor Situacin Transversal Forma Forma Bordes A-P Hallazgos Hallazgos

Dimensiones Caractersticas Dimensiones Caractersticas

Forma

Ovario Izquierdo

Forma

Otros Hallazgos Observados

Interpretacin del Especialista

Impresin Diagnstica Medidas Teraputicas

Nombre del Mdico Especialista Nombre de la Unidad Especializada

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FORMATO DE ULTRASONIDO OBSTETRICO


Datos del Paciente Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento F. U. R. Edad Gestacional Grupo y RH (madre) Ingesta de MV: Toxoide Tetnico Datos del Ultrasonido 1. Esttica Fetal Gestacin Situacin Presentacin Dorso 2. Vitalidad Fetal cido Flico S No

F.P.P P.I.E. Grupo y RH (padre) Hierro Calcio

nica Longitudinal Ceflica Derecha Vivo Positivo

Mltiple Transversa Podlica Izquierdo bito

Oblicua

Negativo FCF:

Movimientos Cardiacos Fetales Movimientos Respiratorios Movimientos del Tronco Movimientos de las Extremidades 3. Biometra Fetal Vescula (mm) Dimetro Biparietal (cm) Circunferencia Abdominal (cm) Edad Gestacional 4. Anexos Placenta Anterior Derecha Insercin Baja Tipo Placentario Grado I Grado II Oligohidramnios ndice de Phelam (cm) 2

Distancia Cefalo-Caudal (cm) Circunferencia Ceflica (cm) Longitud Femoral (cm)

Posterior Izquierda Oclusiva Parcial Grado III Grado IV Polihidramnios

Ocl. Total

Lquido Amnitico 5. Perfil Biofsico

Normal

1 Movimiento Fetal Tono Fetal Respiracin Fetal Fluido Amnitico 6. Otros Caractersticas de columna vertebral y tubo neural Observaciones Recomendaciones Impresin Diagnstica Mdico Especialista Unidad Especializada

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FOLIO:

SERVICIOS DE SALUD DE NAYARIT DIRECCION DE ATENCION MDICA TELEMEDICINA E INFORMATICA


CONTINUIDAD DE LA ATENCION MEDICA HOJA DE REFERENCIA FECHA: NOMBRE: APELLIDO PATERNO NUMERO DE EXPEDIENTE: DOMICILIO DEL PACIENTE: UNIDAD QUE REFIERE: UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: SERVICIO AL QUE SE ENVIA: APELLIDO MATERNO SEXO NOMBRE SEGURO POPULAR hora URGENCIA: SI NO

MOTIVO DE LA REFERENCIA ( RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO ): o C Temperatura Respiracion PULSO x min Estudios diagnosticos anexos: BH QS RX

x min OTROS

T. Arterial

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

TRATAMIENTO OTORGADO:

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD INTERCONSULTA ESPECIALIDAD COMENTARIO:

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

ENTERADO :
ATENDIO

SUBDIRECTOR MEDICO

* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina del Estado de Nayarit 181

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SOLICITUD DE TELECONSULTA
FECHA:_________________
TIPO DE CONSULTA

NOMBRE DE LA UNIDAD: _____

SEXO

TIEMPO REAL

EDAD

REGISTRO IMPRESIN DX
FINAL INICIO INICIO FINAL M H

REFE-RENCIA

NO

NOMBRE DEL PACIENTE


MEDICO DX FINAL ESPECIALIDAD

TIEMPO DIFERIDO

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* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Nayarit

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RECOMENDACIONES

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RECOMENDACIONES

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* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn 183

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* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn 184

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* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn 185

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RECOMENDACIONES

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Glosario
A Accesibilidad: es la posibilidad que tiene la poblacin de recibir atencin en los Centros de Salud, sin importar su naturaleza

Analgico: es la informacin que es creada y transmitida como una cadena de informacin continua. Ancho de banda: es la capacidad de un medio electrnico de transmitir informacin por unidad de tiempo. Generalmente se mide en mega bits por segundo (Mbps) o kilo bits por segundo (Kbps) ATA: American Telemedicine Association
B Bidireccional: es una comunicacin en la cual puede ser enviada informacin tanto desde un transmisor hacia un receptor como desde este ltimo hacia el primero.

Bit: es la unidad bsica de informacin utilizada en las computadoras para entrada, almacenamiento o transmisin de la misma. Toma valores de 0 y 1 Byte: es la unidad de informacin que representa cada carcter de la misma, esta formado de ocho bits.
C Cmara digital: es el hardware y el software que captura imgenes fijas o en movimiento, y las almacena de manera digital y no se requiere de una conversin analgica

Centro Consultante: son las casas de salud, Centros de Salud u Hospitales que cuentan con un rea de telemedicina, y que en caso de requerir una interconsulta o consulta de segunda opinin se debern de apoyar en los Centros de Referencia para ser asesorados en lo requerido. Centro de Referencia: son los Hospitales Generales, Regionales o Centros de Alta Especialidad que ofrecen apoyo de los servicios de atencin mdica a los centros consultantes, con el fin de proporcionar un servicio de calidad. CODEC: Codificador/Decodificador; es el hardware y el software utilizado con sistemas interactivos de video que convierten una seal anloga o una seal digital, despus la comprime para que lneas de telecomunicaciones con un ancho de banda menor puedan ser utilizadas en transmisin de dicha informacin. La seal es descomprimida y reconvertida a una salida de tipo anloga, por un CODEC compatible del receptor. Compresin: es una tcnica de reduccin del tamao de los ficheros, que permite utilizar menos espacio en la memoria o disminuir el tiempo de transferencia de datos por una red. Comunicacin sincrnica: es una comunicacin que tiene lugar en el mismo momento subjetivo. Por ejemplo: llamadas telefnicas.

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Comunicacin asncrona: cuando la comunicacin no tiene lugar en el mismo momento subjetivo. Este tipo de comunicacin no es apropiado cuando se necesita interactividad. Conectividad: posibilidad de establecer rutas de comunicacin entre distintos puntos de una red o entre distintas redes de comunicaciones o entre usuarios de una o de varias redes. Consentimiento Informado: es el acuerdo por escrito, mediante el cual el sujeto de investigacin o, en su caso, su representante legal autoriza su participacin en la interconsulta o segunda opinin, con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos y riesgos a los que se someter. Consulta Local: es el proceso por el cual se atiende a un paciente para realizar los estudios mdico-clnicos para diagnosticar, tratar o dar seguimiento a un padecimiento.
D Direccin IP: son direcciones lgicas relacionadas, por medio de una tabla, con la direccin fsica del ordenador E Encriptacin: se refiere al cifrado de un archivo, de tal forma que slo pueda ser abierto en el punto de recepcin mediante una clave, es una funcin de seguridad que permite certificar que slo las partes que se suponen participarn en la interconsulta estn en condiciones de hacerlo.

Enlace: un canal de comunicaciones entre dos nodos o dos equipos. Ethernet: Es el nombre de una tecnologa de redes de computadoras de rea local (LAN) basada en tramas de datos. El nombre viene del concepto fsico de ether. Ethernet define las caractersticas de cableado y sealizacin de nivel fsico y los formatos de trama del nivel de enlace de datos del modelo OSI. Ethernet se refiere a las redes de rea local y dispositivos bajo el estndar IEEE 802.3 que define el protocolo CSMA/CD. Expediente Clnico Electrnico: es el sistema que provee la informacin de pacientes, por medio de un expediente actualizado, oportuno, correcto y privado acerca del historial mdico/clnico de la persona.
I ICD-10: Por sus siglas en ingls Internacional Classification of Diseases 10th Revision. Es la clasificacin de basada en la versin oficial de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Adems de los cdigos numricos para la clasificacin de documentos clnicos, el ICD-10 es una completa clasificacin de todas la enfermedades conocidas, causas de accidentes y envenenamientos, procedimientos mdicos y mtodos diagnsticos. El ICD-10 ofrece diferentes estructuraciones de la informacin (alfabtica, tabular, temtica) para facilitar la consulta.

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IHE: Integrating the Healthcare Enterprise, es una iniciativa de profesionales de la sanidad (incluyendo colegios profesionales de mdicos) y empresas proveedoras cuyo objetivo es mejorar la comunicacin entre los sistemas de informacin que se utilizan en la atencin al paciente. Interconsulta: es el servicio de atencin mdica prestado por profesionales de la salud que se encuentran en lugares distintos, gracias a la incorporacin de unidades mediante acuerdos de corresponsabilidad entre las instancias participantes. Internet: Es una red de redes a escala mundial de millones de computadoras interconectadas con el conjunto de protocolos TCP/IP. Tambin se usa este nombre como sustantivo comn y por tanto en minsculas para designar a cualquier red de redes que use las mismas tecnologas que la Internet, independientemente de su extensin o de que sea pblica o privada. Intranet: es un sistema de comunicaciones interna que utiliza tecnologa Internet ISDN: Red Digital de Servicios Integrados. En espaol se abrevia RDSI. En el servicio de ISDN las lneas telefnicas transportan seales digitales en lugar de seales analgicas, lo que aumenta considerablemente la velocidad de transferencia de datos a la computadora. Si se cuenta con el equipo y el software necesarios, y si la central telefnica local ofrece ISDN y el proveedor de servicios lo soporta, el ISDN es posible utilizarlo. La velocidad de transferencia que puede alcanzar ISDN es de 128,000 bps, aunque en la prctica las velocidades comunes son de 56,000 o 64,000 bps.
J JPEG: por sus siglas en ingls: Joint Photographic Experts Group, es un estndar de compresin de imgenes fijas, desarrollada para este grupo. L LAN: Es la abreviatura de Local Area Network (Red de rea Local simplemente Red Local). Una red local es la interconexin de varios ordenadores perifricos. Su extensin est limitada fsicamente a un edificio a un entorno de unos pocos kilmetros. Su aplicacin ms extendida es la interconexin de ordenadores personales y estaciones de trabajo en oficinas, fbricas, etc; para compartir recursos e intercambiar datos y aplicaciones. En definitiva, permite que dos ms mquinas se comuniquen.

LCD: son pantallas de cristal lquido compuestas por una fina capa de material que o bien bloquea o bien permite el paso de luz. El resultado es una imagen slida sin parpadeo. Luminiscencia: caractersticas de brillo de un monitor de vdeo
M Mdico Consultante: es el mdico general, en servicio social, en educacin continua o practicante cuyo lugar de trabajo es una unidad de atencin mdica en zona remota o rural.

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Mdico Especialista: es el mdico que se encuentra en un centro de atencin mdica urbano que proporciona los servicios de consulta, segunda opinin o diagnstico Memory Stick es un formato de tarjeta de memoria extrable (memoria flash), comercializado por Sony en octubre de 1998. El trmino tambin se utiliza para definir a la familia entera de estos dispositivos de memoria (Memory Stick). Dentro de dicha familia se incluye la Memory Stick Pro, una versin posterior que permite una mayor capacidad de almacenamiento y velocidades de trasferencia de archivos ms altas, y la Memory Stick Duo, una versin de menor tamao que el Memory Stick. Memoria flash: es una forma evolucionada de la memoria EEPROM que permite que mltiples posiciones de memoria sean escritas o borradas en una misma operacin de programacin mediante impulsos elctricos, frente a las anteriores que slo permite escribir o borrar una nica celda cada vez. Por ello, flash permite funcionar a velocidades muy superiores cuando los sistemas emplean lectura y escritura en diferentes puntos de esta memoria al mismo tiempo. Metadatos: se refiere a la informacin que describe un conjunto de datos, en teledermatologa, la imagen capturada es un dato, mientras que el metadato es esta imagen asociada con algunos otros trminos como el nombre del paciente, la fecha, etc. Modem: modulator/demodulator/; permite la transmisin de informacin de manera digital, mediante la transformacin de esta de analgico a digital y viceversa. Por medio de lneas telefnicas y sistemas de videocable. Multimedia: Es un sistema que utiliza ms de un medio de comunicacin al mismo tiempo en la presentacin de la informacin como texto, imagen, animacin, video y sonido.
N Netmeeting: Nombre de un programa de Microsoft para charlar por medio del texto, la voz e imgenes, a travs de Internet. Es necesario que las dos personas que lo estn usando tengan el mismo programa. Requiere tarjeta de sonido, micrfono, altavoz, WINDOWS 95 superior y un mdem 14400 superior. Nodos: puntos en los cuales se ubican equipos de procesamiento en una red, y a los cuales estn conectados los enlaces de la misma. P PACS: Picture Archiving System, es un sistema de almacenado y transferencia de imgenes.

Perifricos mdicos: son aquellos equipos y dispositivos mdicos que permiten obtener datos mdico/clnicos importantes acerca del estado del paciente, necesarios para diagnstico, tratamiento o seguimiento. ppi: nmero de pixels por pulgada

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PCX. Formato creado por Zsoft para los programas de dibujo Paintbrush. Los datos estn comprimidos con un algoritmo llamado RLE. PSD. Formato utilizado por el popular editor de imgenes Photoshop. No utiliza compresin y se emplea para guardar la imagen durante el proceso de edicin, pues mantiene toda la informacin sobre capas sin acoplar. POTS: Es el acrnimo del ingls Plain Old Telephone Service (viejo servicio telefnico), que se refiere a la manera en como se ofrece el servicio telefnico analgico ( convencional) por medio de hilos de cobre. En nuestro idioma se denomina RTB. Es conocida como vieja, debido a que es la que se usa desde la concepcin del telfono, ya que en las ltimas dcadas la introduccin de medios electrnicos y computacionales ha supuesto la creacin de la telefona digital.
R Referencia: es el procedimiento administrativo y de atencin mdica consecuentes, por el cual se remite a los usuarios de los servicios clnico-mdicos para que tengan accesibilidad a los servicios y tecnologas necesarias para el diagnstico, el tratamiento o seguimiento, de un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, para asegurar la prestacin de los servicios mdicos de calidad.

Resolucin: es el grado de detalle que puede ser capturado o desplegado por un hardware. Para despliegue de video, la resolucin se mide en pxel por lneas por bits de profundidad. La resolucin especial es la habilidad de un sistema de imgenes de permitir observar dos estructuras adyacentes como separadas.
S Segunda Opinin: es el proceso por el cual un mdico consultante refiere sus dudas con respecto al diagnstico, tratamiento o seguimiento de un paciente determinado, una vez que cuenta con el consentimiento informado requerido.

Sistema: conjunto de elementos relacionados que interactan entre s para lograr un fin o proceso determinado. Store & Forward (almacenamiento y envo): fragmentos de video, audio, imgenes fijas o informacin capturadas, que son transmitidas o recibidas en tiempo diferido. As como aquellos medios que permiten comunicacin asncrona con la ventaja de que no requiere que el paciente involucrado se encuentre presente, pero s con su autorizacin.
T Tasa de compresin: es la cantidad de informacin de una imagen que es comprimida mediante el uso de algoritmos matemticos, con el fin de disminuir la cantidad de informacin que requiere ser almacenada o transmitida. Esto disminuye el ancho de banda que se necesita para dichos procesos.

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Tasa de transmisin: es la cantidad de informacin por unidad de tiempo que las diferentes tecnologas pueden transmitir. Telecomunicaciones: es la transmisin, emisin o recepcin de seales, seas, escritos, imgenes y sonidos de cualquier naturaleza, por medios inalmbricos, ya sea por cable, medios pticos, radio o sistemas electromagnticos.
V Videoconferencia: es el sistema de comunicacin, en tiempo real, que es utilizado para realizar encuentros y reuniones a distancia. Ya que permite una interaccin visual, auditiva y verbal entre las partes, esto es posible si ambos equipos son compatibles y haya un enlace de transmisin adecuado entre ellos. Herramienta para la interconsulta de telemedicina. W WAN: una red de rea amplia, con frecuencia denominada WAN, acrnimo de la expresin en ingls de Wide Area Network, es un tipo de red de computadoras capaz de cubrir distancias de varios kilmetros, facilitando de servicio a un pas un continente.

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