H.I.G.A. Abraham F. Pieyro Junn B.A.

Servicio de Diagnstico por Imgen

ECO FAST

(Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar lquido libre

Sonografa enfocada en el trauma abdominal

Introduccin

En las ltimas dcadas se produjo un vuelco importante en el abordaje mdico-quirrgico de los traumatismos abdominales. De esta manera, el enfoque no quirrgico de las lesiones de rganos slidos producidas por traumatismos cerrados se convirti en la norma, sealan los autores. Aunque el examen fsico es la base de la eleccin de la modalidad teraputica, la tecnologa cumple un papel fundamental en el triage del traumatismo abdominal. El empleo de tomografa computada (TC), aspiracin peritoneal, ecografa abdominal FAST, laparotoma y angiografa ha sido reemplazado por un enfoque ms racional y cientfico.

Los autores consideran que la eleccin de los medios diagnsticos debe basarse en el estado hemodinmico del paciente y en los hallazgos del examen fsico.

Estrategias quirrgica y no quirrgica La incidencia de laparotomas innecesarias (negativas o no teraputicas) en sujetos con traumatismos vara del 1.7% al 38% y depende de la experiencia y el reglamento de los centros. En las instituciones con normas de tratamiento no quirrgico selectivo estas cifras no superan el 10%. Asimismo, la morbilidad y los costos asociados con las intervenciones innecesarias son significativos. As, las tasas de complicaciones tempranas varan entre el 8.6% y el 25.9%, segn los centros. Algunos pacientes pueden experimentar complicaciones tardas, con tasas de 2.4% a 5%. La conducta mdica selectiva frente a heridas por armas de fuego redujo la estada hospitalaria y los gastos hospitalarios (ahorro de 9.5 millones de dlares). Sin embargo, los autores destacan que los beneficios de esta conducta deben sopesarse con las consecuencias de la omisin de lesiones y los diagnsticos tardos. En una revisin de 728 traumatismos penetrantes, la incidencia de diagnsticos tardos ascendi al 3.4%. Adems, no se produjeron defunciones debido al retraso en el tratamiento, con morbilidad aceptable y similar a la de los individuos intervenidos sin dilacin. Los estudios que incluyeron pacientes con traumatismos cerrados ofrecen resultados comparables.

Respecto del impacto de la conducta no quirrgica en la morbilidad, algunos autores indican que el retraso en el diagnstico de entre 6 y 12 horas la incrementaran.
El rgano comprometido, la duracin de la demora y el grado de contaminacin peritoneal son fundamentales en la incidencia y gravedad de las complicaciones.

El examen fsico constituye la base de la conducta teraputica en el traumatismo abdominal. La peritonitis y la inestabilidad hemodinmica son indicadores importantes de laparotoma de urgencia. Sin embargo, en algunas situaciones la evaluacin fsica presenta limitaciones importantes que pueden conducir a errores diagnsticos. As, aunque la presencia de hipotensin intensa es diagnstica de inestabilidad hemodinmica, su ausencia no siempre indica estabilidad hemodinmica. En ancianos con hipertensin crnica o en sujetos bajo tratamiento con betabloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina es posible la ausencia de los signos clnicos clsicos de inestabilidad hemodinmica. Asimismo, los jvenes pueden no evidenciar hipotensin al ingreso a pesar de la presencia de hemorragia interna intensa. Por otra parte, los traumatismos de crneo o de columna dificultan la evaluacin clnica. Finalmente, en el paciente con politraumatismos resulta difcil la identificacin de la fuente de inestabilidad hemodinmica slo con el examen clnico.

La ecografa abdominal para evaluacin de trauma abdominal (FAST), realizada por cirujanos o por profesionales de la sala de emergencias, cumple un papel fundamental en la exploracin inicial del paciente. El procedimiento es rpido, seguro, fcil y puede repetirse las veces que sea necesario. El propsito de la FAST incluye la rpida identificacin de lquido en el pericardio o en la cavidad peritoneal. El mtodo posee un gran valor en sujetos con politraumatismos cerrados o penetrantes hemodinmicamente inestables. Al cirujano le permite determinar el origen de la hipotensin y tomar medidas teraputicas inmediatas en caso de taponamiento cardaco o de hemoperitoneo. Sin embargo, los autores destacan que la FAST posee numerosas limitaciones que, de ser ignoradas, resultan peligrosas para el paciente. La tcnica NO identifica hemorragia retroperitoneal ni perforacin de vsceras huecas y puede brindar resultados falsos negativos en caso de hemorragia intraperitoneal importante.

De acuerdo con el consenso, los resultados negativos de la FAST no descartan la existencia de lesin intrabdominal o de hemorragia importantes. Por ltimo, los autores consideran importante la validacin de la FAST en cada centro.

Lavado peritoneal diagnstico

El procedimiento, con una sensibilidad de casi el 100%, se utiliz durante muchos aos en la evaluacin del traumatismo abdominal. Sin embargo, su elevada sensibilidad es tambin su mayor debilidad debido a que induce una incidencia notable de intervenciones no teraputicas. La incapacidad para identificar el rgano comprometido y su invasividad contribuyen a su utilizacin menos frecuente en la mayora de los centros norteamericanos.
El procedimiento fue reemplazado por la ecografa y la TC. Sin embargo, el lavado peritoneal diagnstico es fundamental para la identificacin inmediata de la fuente de hipotensin en ciertos pacientes hemodinmicamente inestables o cuando la ecografa no est disponible o no es diagnstica.

TC abdominal La TC abdominal se convirti en la herramienta ms valiosa y ampliamente utilizada en la evaluacin inicial del paciente hemodinmicamente estable con traumatismo abdominal cerrado. El procedimiento ofrece informacin confiable sobre la presencia y la dimensin del hemoperitoneo y la magnitud de la lesin en rganos slidos, evala retroperitoneo, diagnostica la mayora de los casos de perforacin de vscera hueca, detecta fracturas lumbares o pelvianas y hemorragia activa. Cumple un papel fundamental en la seleccin de la modalidad teraputica en pacientes con lesiones de rganos slidos. Adems, en caso de traumatismo toracoabdominal, permite la evaluacin de la aorta torcica, la diferenciacin entre contusin pulmonar y hemotrax y la identificacin de neumotrax oculto. Los autores destacan las limitaciones del procedimiento en la evaluacin de vsceras huecas, lesiones diafragmticas y desgarros mesentricos Sin embargo, la TC helicoidal renov el inters por esta herramienta diagnstica en lesiones penetrantes en abdomen anterior y posterior. La tcnica puede mostrar el trayecto de un proyectil e identificar compromiso peritoneal, lesiones en rganos slidos, as como los signos de perforacin de vscera hueca. El procedimiento tambin ofrece evidencia de hemorragia activa o de falsos aneurismas en lesiones de rganos slidos y para determinar la necesidad de laparotoma o angiografa tempranas.

Laparoscopa diagnstica
En los traumatismos cerrados, la laparoscopa diagnstica no ofrece ventajas sobre procedimientos menos invasivos como el lavado peritoneal diagnstico o la TC. En el traumatismo penetrante, la tcnica es utilizada para la identificacin de compromiso peritoneal, hemoperitoneo, derrame intestinal y lesiones de ciertos rganos. Sin embargo, el 28% de los casos con penetracin peritoneal carecen de lesiones intraabdominales que requieran reparacin quirrgica. Asimismo, el hemoperitoneo no constituye una indicacin absoluta de laparoscopa diagnstica. En el 20% de los casos el procedimiento revela anomalas, aunque no es teraputico. La incapacidad para identificar perforacin de vsceras huecas y lesiones retroperitoneales constituye su debilidad ms importante. Por otra parte, el papel ms importante de la laparoscopa diagnstica comprende la evaluacin de lesiones diafragmticas en sujetos con traumatismo toracoabdominal, especialmente izquierdo. La laparoscopa diagnstica se mantiene como el mejor recurso para aquellas lesiones diafragmticas ocultas. En otro orden, los hallazgos laparoscpicos detectados en las primeras horas posteriores al traumatismo requieren laparotoma abierta debido al riesgo de omitir alguna lesin de vscera hueca que no se haya manifestado. Si el procedimiento se retrasa entre 6 y 8 horas, los signos peritoneales se manifestarn clnicamente. En ausencia de los ltimos, el compromiso peritoneal no constituye una indicacin de laparotoma, y cualquier perforacin diafragmtica puede ser reparada mediante laparoscopa.

Toracoscopa diagnstica
Este procedimiento se utiliza ante la sospecha de lesiones diafragmticas. Su papel es indudable en pacientes con hemotrax residual debido a que permite su evacuacin mientras se evala el diafragma.

Angiografa La angiografa es una modalidad valiosa en el tratamiento no quirrgico de lesiones en rganos slidos. La seleccin de los pacientes se basa en la evaluacin clnica y en los hallazgos de la TC.

El individuo tiene que estar hemodinmicamente estable, sin signos peritoneales y la TC debe revelar lesin de rganos slidos con evidencia de hemorragia activa.
La acumulacin de material de contraste en un parnquima heptico lesionado es diagnstico de hemorragia activa y una indicacin de embolizacin angiogrfica. La angiografa tambin es til en ciertos casos de traumatismo esplnico o renal.

Conclusin
La evidencia indica que el tratamiento no quirrgico selectivo de los traumatismos abdominales, aplicado de manera apropiada, es seguro, elimina las complicaciones asociadas con las laparotomas no teraputicas y reduce los costos, finalizan los autores.

ECO FAST
(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
(Sonografa enfocada en el trauma abdominal )

Con respecto al ecofast me pregunto

Qu pretende usted de m??

El uso de ecografa en trauma son sus principales ventajas rapidez, bajo costo, portabilidad y no invasivo. La ecografa FAST es una modalidad de ecografa enfocada a la

detecccin de lquido libre abdominal

lo que permite definir la presencia de sangrado intraabdominal. Es adems el mtodo de eleccin para descartar o confirmar la presencia de un taponamiento cardaco y hemotorax.
Puede ser realizado, no solo por radilogos, sino tambin por cirujanos y mdicos de urgencia con un entrenamiento adecuado.

Los mejores resultados se logran teniendo un ecgrafo disponible en el box de reanimacin accesible las 24 horas del da con disponibilidad de una impresora para registrar las imgenes. Este procedimiento ha reemplazado al lavado peritoneal diagnostico, pero en aquellos casos en que no exista otra opcin el sigue siendo una tcnica aceptable.

La ecografa FAST ha sido ampliamente usada en trauma contuso, pero es til en trauma penetrante torcico para deteccin de taponamiento cardaco, hemotrax e incluso con entrenamiento adicional, neumotrax. En penetrantes toraco-abdominales permite definir si el sitio de sangrado es torcico o abdominal. Si bien los objetivos de la ecografa FAST son los descritos, el disponer de ecografa en urgencia permite con entrenamiento adicional pesquisar lesiones vasculares tanto de grandes vasos como de extremidades

La ecografa FAST busca detectar lquido libre (que en el contexto del politraumatizado se asume que es sangre) en cuatro puntos. 1.- HIPOCONDRIO DERECHO
VISUALIZACION DE ESPACIO HEPATORENAL O DE MORRISON VISUALIZACION DE CAVIDAD PLEURAL

2.- SUBXIFOIDEA CORAZON Y PERICARDIO

3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO VISUALIZACION DE ESPACIO PERIESPLENICO Y RENAL
VISUALIZACION DE CAVIDAD PLEURAL

4.- PELVIS VISUALIZACION ESPACIO RETROVESICAL O RETROUTERINO (DOUGLAS)

Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN

Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar lquido libre en pacientes con sospecha de una trauma en el torso.
(Grado 1B)

Tcnica Gold standard para la identificacin de la hemorragia interna en pacientes inestables. Revisin sistemtica de los espacios periheptico, heptorenal (Morinson), periesplnico, plvico (Douglas) y pericrdico Operador experimentado: 2-3 minutos.( Y YO CUANTO?)

Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN

Pacientes con lquido libre intraabdominal que presenten inestabilidad hemodinmica debern ser sometidos a ciruga urgente.
(Grado 1C)

Eco-FAST / PLP / TC Abdominal PLP > Falsos positivos > invasividad TC Abominal: Lquido libre y estabilidad hemodinmica (antes que laparotoma)

Un protocolo
Abdomen Agudo Traumtico ( Htal. Santojani)

Hemodinmicamente
Estable
Primera ECO con

Inestable

L.L.C. negativo

L.L.C. positivo

CIRUGIA

Observacin (Repetir ECO ) Clnica del paciente (habla, le duele, etc.)

Cuantificar espacios

Identificar fuente
rgano slido Vscera hueca ( T.N.O.)

Tiempo preestablecido (cuando estn en coma) C/ 2 horas las primeras 6 horas

Ver lquido no es sinnimo de ciruga si es estable NO SEGUIR IMGENES, SI CLNICA DEL PACIENTE
OBJETIVOS DE LA ECO Detectar tempranamente HEMORRAGIA Ver LIQUIDO LIBRE y secundariamente la fuente

Lo importante DOUGLAS, MORRISON, ESPLENORRENAL, SUBFRENICO, PERICARDIO, PLEURA. Accesorio rgano fuente HIGADO, BAZO, RION, y eventual PANCREAS (la mayora penetrantes).

Forma de Estudio Comenzar en hora 9 Axilar anterior Subxifoideo Axilar posterior Pelvis Hgado Pericardio Bazo

las cuatro P : periheptico , pericardio periesplnico, pelvis

OTRO PROTOCOLO

TRAUMA ABDOMINAL
A- Abdominal cerrado y estable

B- Abdominal penetrante

A-

B-

Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN

Pacientes hemodinmicamente estables y tras sufrir un traumatismo de alta energa debern ser sometidos a un Whole - body MSCT (Pan-TC o Body-TC).
(Grado 1C)

Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado.
(Grado 1B)

Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodilucin Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN

Se recomienda la medicin del lactato srico como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico.
(Grado 1B)

Marcador de hipoperfusin tisular y de metabolismo anaerbico.

Valores normales 2 mmol/l - 18 mg/dl

Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN

Lactato srico
El tiempo en normalizar el lactato srico es un importante factor pronstico de supervivencia.

Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h Supervivencia 100% 24-48 horas Supervivencia 77,8% > 48 horas Supervivencia 13,6%

Abrason D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Hery SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588.

NEUMOTORAX por eco

Lquido en espacio pleural

Broncograma areo

Lquido libre pericrdico

Lquido pericardico Lquido pericrdico

Discreta cardiomegalia y ensanchamiento mediastinal

Mismo paciente por ECO y TC

Lquido libre en cavidad abdominal

TRAUMATISMO RENAL

Herida de arma blanca Imagen renal sospechosa compatible con hematoma

bazo

eer

Seno renal

polo superior

TC del caso anterior

Pieza operatoria

TRAUMATISMO VESICAL

Cogulos vesicales por el traumatismo renal

Hematoma que comprime la vejiga

Rotura ureteral izquierda Contraste en cavidad

IMAGEN EN MEDIALUNA

SANGRADO CAPSULAR

RECONSTRUCCIN 3D DEL HEMATOMA CAPSULAR

SANGRADOS INTRAPARENQUIMATOSOS

NUESTROS CASOS

Sin contraste

Con contraste

HGADO

TRAUMAS HEPTICOS POR ECO

CONCLUSIONES

TERMIN GRACIAS !!