MINISTRIO DA PREVIDNCIA SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

DIRETRIZES DE CONDUTA MDICO-PERICIAL EM TRANSTORNOS MENTAIS

BRASLIA, JUNHO 2007

NDICE
1 Introduo .....................................................................................................................4 1.1 Conceitos de Proteo Social, Seguro Social e os Benefcios por Incapacidade ......4 2 Metodologia ..................................................................................................................6 3 Conceitos gerais em psiquiatria ....................................................................................7 3.1 Exame mdico-pericial em psiquiatria ........................................................................7 3.1.1 Transtornos psiquitricos ...................................................................................7 3.1.2 Peculiaridades do exame psiquitrico................................................................7 3.1.3 Dificuldades que podem ser observadas durante a avaliao ...........................8 3.1.4 Bases para o exame psiquitrico .......................................................................8 3.1.4.1 Avaliao geral da pessoa .............................................................................9 3.1.4.2 O exame clnico das funes mentais............................................................9 3.1.4.3 Avaliao de funes psicofisiolgicas ........................................................12 3.2 Aspectos sobre simulao em psiquiatria e a prtica mdica pericial ......................13 4 Transtornos mentais de maior relevncia na prtica mdico-pericial da Previdncia Social: Diretrizes de conduta mdico-pericial ....................................................................15 4.1 Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos (F00 a F09) ...................15 4.1.1 Doena de Alzheimer (F00) .............................................................................15 4.1.2 Demncia Vascular (F01) ................................................................................16 4.1.3 Demncia em outras doenas classificadas em outra parte (F02) ..................16 4.1.4 Outros transtornos mentais devidos leso e disfuno cerebral e doena fsica (F06) .......................................................................................................................16 4.1.4.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................16 4.2 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa (F10 a F19) ........................................................................................................................16 4.2.1 Transtornos mentais e comportamentais devido o uso de lcool (F10)...........18 4.2.1.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................18 4.2.2 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiceos (F11)....19 4.2.3 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de sedativos e hipnticos (F13) ...............................................................................................................19 4.2.3.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................19 4.2.4 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocana (F14)......19 4.2.4.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................20 4.2.5 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafena (F15) ..................................................................................................20 4.2.5.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................20 4.2.6 Transtornos mentais devido ao uso de canabinides (F12) ............................21 4.2.6.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................21 4.2.7 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de alucingenos (F16) 21 4.2.8 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de solventes volteis (F18) 21 4.2.8.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................22 4.2.9 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas (F19) ..............................................................22 4.3 Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20 a F29) ......22 4.3.1 Esquizofrenia (F20)..........................................................................................22 4.3.2 Esquizofrenia paranide (F20.0)......................................................................24 4.3.3 Esquizofrenia hebefrnica (F20.1) ...................................................................24 4.3.4 Esquizofrenia catatnica (F20.2) .....................................................................24 4.3.5 Esquizofrenia indiferenciada (F20.3) ...............................................................24 1

4.3.6 Depresso ps-esquizofrnica (F20.4) ............................................................25 4.3.7 Esquizofrenia residual (F20.5) .........................................................................25 4.3.8 Esquizofrenia simples (F20.6)..........................................................................25 4.3.9 Conduta mdico-pericial ..................................................................................25 4.3.10 Transtorno Esquizotpico (F21)........................................................................25 4.3.11 Transtorno delirante persistente (F22).............................................................26 4.3.11.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................26 4.4 Transtornos psicticos agudos e transitrios (Psicose Reativa Breve) (F23 a F23.9) 26 4.4.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................26 4.5 Transtornos esquizoafetivos (F25 a F25.9) ..............................................................26 4.5.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................26 4.6 Transtornos do humor (F30 a F39)...........................................................................27 4.6.1 Episdio manaco (F30) ...................................................................................27 4.6.1.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................28 4.6.2 Transtorno afetivo bipolar (F31).......................................................................28 4.6.2.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................28 4.7 Episdios depressivos (F32) ....................................................................................29 4.7.1 Episdio depressivo leve (F32.0).....................................................................29 4.7.2 Episdio depressivo moderado (F32.1) ...........................................................29 4.7.3 Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos (F32.2)...........................30 4.7.4 Episdio depressivo grave com sintomas psicticos (F32.3)...........................30 4.7.4.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................30 4.8 Episdios depressivos recorrentes (F33) .................................................................30 4.8.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................31 4.9 Transtornos persistentes do humor (F34) ................................................................31 4.9.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................32 4.10 Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes (F40 a F48) ................................................................................................32 4.11 Transtornos neurticos (F40 a F42).................................................................32 4.11.1 Transtornos fbico-ansiosos (F40) ..................................................................32 4.11.1.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................33 4.12 Outros transtornos de ansiedade (F41) ...........................................................33 4.12.1 Transtorno de pnico (F41.0)...........................................................................33 4.12.1.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................34 4.12.2 Outros transtornos mistos de ansiedade (F41) ................................................34 4.12.2.1 Transtorno de ansiedade generalizada (F41.1)............................................34 4.12.2.2 Transtornos mistos de ansiedade e depresso (F41.2) ...............................34 4.12.2.3 Conduta mdico-pericial...............................................................................34 4.13 Transtorno obsessivo-compulsivo (F42) ..........................................................34 4.13.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................35 4.14 Reao ao estresse grave e transtornos de ajustamento (F43) ......................35 4.14.1 Reao aguda ao estresse (F43.0)..................................................................35 4.14.1.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................35 4.14.2 Transtorno de estresse ps-traumtico (F43.1) ...............................................36 4.14.2.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................36 4.14.3 Transtornos de adaptao (F43.2)...................................................................36 4.14.3.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................36 4.15 Transtornos dissociativos ou conversivos (F44) ..............................................37 4.15.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................37 4.16 Transtornos somatoformes (F45).....................................................................37 4.16.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................39 4.17 Neurastenia- F48 .............................................................................................40 2

4.17.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................40 4.18 Sndrome do esgotamento profissional ou Sndrome de Burnout (Z73.0).....40 4.18.1 Conduta mdico-pericial ..................................................................................41 4.19 Problemas relacionados ao ambiente social (Z60.0) .......................................42 4.19.1 Alvo de discriminao e perseguio percebidas: Assdio Moral/Mobbing (Z60.5) 42 4.19.1.1 Conduta Mdico-Pericial ..............................................................................43 4.20 Transtornos especficos de personalidade (F60 a F60.9)................................43 4.20.1 Personalidade Paranica (F60.0) ....................................................................44 4.20.2 Personalidade Esquizide (F60.1) ...................................................................44 4.20.3 Personalidade Anti-Social (F60.2) ...................................................................44 4.20.4 Transtorno de personalidade com instabilidade emocional (F60.3).................44 4.20.5 Personalidade Histrinica (F60.4)....................................................................45 4.20.6 Personalidade Anancstica (F60.5) .................................................................45 4.20.7 Personalidade Ansiosa (de Evitao) (F60.6)..................................................45 4.20.8 Personalidade Dependente (F60.7) .................................................................45 4.20.9 Outros transtornos especficos da personalidade (F60.8) ...............................45 4.20.9.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................45 4.21 Retardo Mental (F70 a F79).............................................................................46 4.21.1 Retardo Mental Leve (F70 a F70.9) .................................................................48 4.21.2 Retardo Mental Moderado / Grave/ Profundo (F71 a F71.9) ...........................48 4.21.2.1 Conduta mdico-pericial...............................................................................48 5 Glossrio.....................................................................................................................50 6 ANEXO 1: Metodologia para determinao do grau de incapacidade e sugestes de prazos de afastamento ......................................................................................................51 7 Anexo 2: Quadros de verificao de grau de incapacidade e sugestes de prazos de afastamento considerando fatores agravantes e atenuantes ............................................53 7.1 Transtornos Mentais Orgnicos................................................................................54 7.1.1 Transtornos Mentais Orgnicos (Continuao)................................................55 7.2 Dependncias Qumicas ..........................................................................................56 7.2.1 Dependncias Qumicas (Continuao) ..........................................................57 7.3 Esquizofrenias e Transtornos Esquizotpicos ...........................................................58 7.4 Transtornos do Humor (afetivos) ..............................................................................59 7.5 Episdios Depressivos .............................................................................................60 7.6 Episdios Depressivos Recorrentes.........................................................................61 7.7 Transtornos Persistentes do Humor .........................................................................62 7.8 Transtornos Neurticos ............................................................................................63 7.8.1 Transtornos Neurticos (continuao) .............................................................64 7.8.2 Transtornos Neurticos (continuao) .............................................................65 8 ANEXO 3: Aspectos jurdicos e mdico-legais da Curatela e da Alienao Mental e suas repercusses na prtica mdico-pericial da Previdncia Social................................67 8.1 Curatela....................................................................................................................67 8.2 Alienao Mental ......................................................................................................69 9 ANEXO 4: Psicofarmacologia e a prtica mdico-pericial...........................................72 9.1 Antipsicticos............................................................................................................72 9.2 Estabilizadores do Humor ........................................................................................73 9.3 Antidepressivos ........................................................................................................73 9.4 Ansiolticos, Sedativos e Hipnticos .........................................................................74 10 ANEXO 5: Consideraes sobre aspectos psiquitricos nas epilepsias ..................76 11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .........................................................................78

INTRODUO

1.1 Conceitos de Proteo Social, Seguro Social e os Benefcios por Incapacidade A compreenso do papel dos benefcios por incapacidade no sistema previdencirio tem, como ponto de partida, os princpios que permeiam as teorias da sociedade: justia, necessidade e igualdade. A concepo de um seguro para compensar os perigos e as conseqncias dos problemas advindos de agravos sade enquanto parte de uma poltica social baseia-se, em ltima anlise, nesses princpios. Os sistemas de proteo social tm suas origens na necessidade de neutralizao ou reduo do impacto de determinados riscos sobre o indivduo e a sociedade.A formao destes sistemas resulta da ao pblica que busca resguardar a sociedade dos efeitos dos riscos de doena, velhice, invalidez, desemprego e de outras formas de excluso social, como renda, raa, gnero, etnia, cultura, religio, etc. [1]. Os conceitos de Previdncia, Seguro e Seguridade Social, embora muitas vezes sejam utilizados como sinnimos ou substitutos de proteo social so, ao mesmo tempo, etapas da evoluo da proteo social e partes dela, a qual se constitui num todo maior, que funciona como instrumento de realizao da justia social e que se submete poltica social do Estado [2]. As aes constituintes da Proteo Social (ou modalidades de interveno do Estado na rea social) podem ser agrupadas segundo trs modalidades bsicas de ao: a Assistncia Social, o Seguro Social e a Seguridade Social, elementos fundamentais do Estado Social, e que compreende as seguintes atividades: [1] A Assistncia Social distribuio de bens e recursos para camadas especficas da populao, de acordo com necessidades tpicas, sendo aes de tipo focalizado, residuais e seletivas; O Seguro Social distribuio de benefcios a categorias ocupacionais especficas; A Seguridade Social assistncia atravs de benefcios, aes e servios a todos os cidados de uma determinada unidade territorial. O modelo do Seguro Social caracteriza-se em dar cobertura a grupos ocupacionais atravs de uma relao contratual, em que os benefcios dependem das contribuies previamente realizadas pelos trabalhadores segurados. Baseia-se no princpio da solidariedade, juntamente com princpios meritocrticos, pelos quais os indivduos deveriam receber compensaes, com base e na proporo de suas contribuies, e o objetivo central visa manuteno do status scio-econmico, em situaes de infortnio e perda da capacidade do trabalho, assegurando ao trabalhador condies iguais s existentes quando se encontrava em atividade. O modelo de proteo social que caracteriza a Seguridade Social tem como base o conjunto de polticas pblicas que, atravs de uma ao governamental centralizadora e unificada, procura garantir totalidade de seus cidados um mnimo vital em termos de renda, bens e servios, voltada para um ideal de justia social. Os benefcios so concedidos como direitos universalizados de acordo com as necessidades, com base em piso mnimo, o que asseguraria um eficiente mecanismo de redistribuio de renda e de correo das desigualdades do mercado. O quadro abaixo apresenta resumidamente principais modelos de proteo social.

Quadro 1: Modelos de Proteo Social conforme Fleury, 1994 [3]

Modalidades Denominaes Ideologia Princpio Efeito Status Finanas Atuaria Cobertura Benefcios Acesso Administrao Organizao Referncia Cidadania Assistncia Residual Liberal Caridade Discriminao Desqualificao Doaes Fundo Alvos Bens/servios Teste de meios Filantrpico Local Poor-laws Invertida Seguro Meritocrtico Corporativa Solidariedade Manuteno Privilgio % Salrio Acumulao Ocupacional Proporcional ao salrio Filiao Corporativo Fragmentada Bismarck Regulada Seguridade Institucional Social-Democrtica Justia Redistribuio Direito Oramento pblico Repartio Universal Mnimo vital Necessidade Pblico Central Beveridge Universal

No Brasil, a Constituio de 1988 adotou o conceito de Seguridade Social em que a seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. (Brasil, 1988) A Seo III, que trata da Previdncia Social, define que esta ser organizada sob a forma de regime geral, de carter contributivo e de filiao obrigatria, observados critrios que preservem o equilbrio financeiro e atuarial, e atender, nos termos da lei, a cobertura dos eventos de doena, invalidez, morte e idade avanada. Observa-se que esta definio est em acordo com a concepo bismarckiana de Seguro Social conforme o quadro acima. O Artigo 1 da Lei 8213 /91 aponta que a Previdncia Social ser mediante contribuio e tem por fim assegurar aos seus beneficirios meios indispensveis de manuteno, por motivo de incapacidade, desemprego involuntrio, idade avanada, tempo de servio, encargos familiares, priso ou morte daqueles de quem dependiam economicamente. O Instituto Nacional do Seguro Social INSS uma autarquia federal vinculada ao Ministrio da Previdncia Social MPS que tem a finalidade de promover o reconhecimento, pela Previdncia Social, de direito ao recebimento de benefcios por ela administrados, assegurando agilidade, comodidade aos seus usurios e ampliao do controle social." Compete ao INSS a operacionalizao do reconhecimento dos direitos da clientela do Regime Geral de Previdncia Social - RGPS - que, conforme o Boletim Estatstico da Previdncia Social, de 2004, abrange aproximadamente 31 milhes de contribuintes. A questo da incapacidade para o trabalho e suas implicaes para o sistema de Seguro Social vista como um fenmeno social, condicionada por uma srie de determinantes, cuja principal a doena, que est associada ao tipo de trabalho, condio salarial e ao emprego/desemprego. No perodo de 2000 a 2005, houve um aumento da concesso de benefcios por incapacidade, provavelmente, devido liberalizao nas regras de controle ao seu acesso e a sua utilizao como um mecanismo de acomodao e manuteno de renda por seus beneficirios. No existem evidncias de que o crescimento dos benefcios por incapacidade seja conseqente ao aumento na incidncia de deficincia ou das taxas de morbidade da populao. Alm disso, observa-se que o tempo mdio de permanncia em benefcio por incapacidade, em torno de 219 dias em algumas regies do pas, extremamente 5

prolongado e reduz as chances de retorno ao trabalho. Por outro lado, as mudanas recentes nos processos de transformao do trabalho, de uma atividade fim apoiada no setor produtivo, para uma atividade meio com crescimento do setor de servios e a precarizao das relaes de trabalho [4], repercutem em mudanas nos perfis de morbidade da populao, com reflexo nos benefcios por incapacidade, como o aumento da prevalncia dos transtornos psiquitricos. Por tratar-se de um grupo de doenas de abordagem complexa exige preparo tcnico e experincia profissional do perito. O processo de avaliao de segurados com transtornos mentais tm caractersticas prprias e podem redundar na concesso e na manuteno indevida de benefcios por incapacidade.

2 METODOLOGIA
Considerando a necessidade de normatizar os procedimentos mdico-periciais com vistas a imprimir critrios mais objetivos na avaliao mdico-pericial dos segurados da Previdncia Social requerentes a benefcios por incapacidade para o trabalho, a Coordenao Geral de Benefcios por Incapacidade (CGBENIN) constituiu um grupo de trabalho no perodo de dezembro de 2006 a abril de 2007, formado por sete mdicos peritos e supervisores mdico-periciais, procedentes de diferentes regies do pas, sendo quatro especialistas em psiquiatria, um mdico com graduao em psicologia e dois clnicos, com o objetivo de elaborar diretrizes mdicas na rea de psiquiatria (Portaria No. 20 INSS/DIRBEN, de 15 de dezembro de 2006). Inicialmente, seguindo a distribuio estabelecida pela Classificao Internacional de Doenas, Dcima Edio (CID-10), procedeu-se seleo do total de diagnsticos que figuram na CID-10 e que so potencialmente geradores de benefcios por incapacidade. Coube a cada um dos especialistas na rea da psiquiatria desenvolver um texto inicial de um grupo de diagnsticos selecionados, enquanto coube aos clnicos o papel de moderadores do grupo. Em uma segunda etapa, o grupo de trabalho reuniu-se para revisar conjuntamente os textos iniciais desenvolvidos bem como conduzir critrios de objetividade com base nos princpios e etapas descritas a seguir. De acordo com a literatura [5], a abordagem qualitativa das incapacidades mentais e comportamentais depende da avaliao do grau de desempenho em quatro esferas: Atividades da Vida Diria (AVDs: autocuidado, comunicao, atividade fsica, funo sensorial, atividade manual no-especializada, deslocamentos/viagens, funo sexual, sono, trabalho, atividades recreacionais) Funcionamento social Concentrao Adaptao. Em relao ao grau de incapacidade, so descritas as seguintes categorias ordinrias: Nenhuma (incapacidade); (Incapacidade) Leve; (Incapacidade) Marcada; Extrema (incapacidade). Considera-se que incapacidade extrema em uma ou mais esferas, ou incapacidade marcada em duas ou mais esferas, provavelmente impede o desempenho de tarefas mais complexas, como o trabalho. Por sua vez, efeitos de medicao podem aumentar o grau de incapacidade se os medicamentos so necessrios e impactam nas AVDs. Finalmente, a natureza crnica de alguns transtornos mentais ou comportamentais 6

indica que possa haver remisses ao invs de cura. Assim, indivduos podem ainda ter incapacidade permanente, mesmo se sua condio esteja em remisso. Com base nos princpios acima, foi desenvolvido um painel de experts cujo objetivo foi desenvolver conceitos que pudessem ser transformados em graus de incapacidade. Estes graus de incapacidade conjuntamente com a experincia profissional dos especialistas mdicos passaram a ser o ponto de partida para discusses de sugestes de tempo de incapacidade para o trabalho. A descrio do desenvolvimento do mtodo de painel de experts encontra-se no Anexo 1 desta diretriz.

3 CONCEITOS GERAIS EM PSIQUIATRIA

3.1 Exame mdico-pericial em psiquiatria Esta diretriz visa a levar ao perito mdico do INSS, de forma global e concisa , os critrios clnicos e diagnsticos para a uniformizao de condutas frente a portadores de quadros psiquitricos, conforme a CID 10/Captulo V (letra F). O seu objetivo principal facilitar a identificao destes transtornos agrupados em categorias ou blocos, sem criar uma nova organizao. Destacam-se, em cada grupo, os sinais, sintomas e a anlise das funes psquicas dos transtornos mentais mais prevalentes, do ponto de vista de anlise da incapacidade laborativa, avaliada de acordo com a espcie de benefcio requerido. 3.1.1 Transtornos psiquitricos Os transtornos psiquitricos dividem-se em [6]: Transtornos psiquitricos estruturais So os que tm um substrato orgnico com base antomo-clnica e causas conhecidas. Dentre estes: as psicoses (esquizofrenia e transtornos de humor/afetivos), as demncias e as epilepsias com comprometimento psiquitrico. Transtornos psiquitricos no estruturais So os que no tm substrato orgnico, nem base antomo-clnica. So exemplos deste grupo: os transtornos neurticos (transtornos do estresse, os distrbios somatoformes, a ansiedade, as fobias e a depresso neurtica). 3.1.2 Peculiaridades do exame psiquitrico Para a avaliao de transtornos mentais, deve-se considerar sua gnese biopsicossocial. Tal situao determina peculiaridades a serem observadas, que so inerentes rea, pela maior vulnerabilidade tanto do avaliado, quanto do avaliador. Dentre elas pode-se comentar que: H que se considerar dois eixos de observao: o longitudinal (que corresponde linha da vida, com incio desde o perodo pr-natal at o momento presente) e o transversal (que corresponde ao exame do estado mental na ocasio da avaliao). Existe o predomnio de elementos abstratos para a anlise das funes psquicas. H ausncia de exames complementares comprobatrios na maioria dos casos. Pode haver, na avaliao, a presena de julgamento de valores e 7

preconceitos com relao a um possvel portador de transtorno mental. H dificuldades na entrevista, quanto colaborao para o fornecimento de informaes e na credibilidade da descrio sintomtica. H maior rejeio por parte da populao em questo, por ser mais sujeita s dificuldades do mercado de trabalho, o que leva a risco de desemprego e danos scio-econmicos. H dificuldade na validao dos informes tcnicos fornecidos por profissionais diversos, trazidos para a percia. A avaliao, visto as caractersticas j citadas, exige ateno diferenciada por parte do perito.

3.1.3 Dificuldades que podem ser observadas durante a avaliao Transtorno factide ou simulao CID firmado pelo mdico assistente incompatvel com a clnica observada ao exame. Exemplo: CID F32 em paciente sem prejuzos para Atividades da Vida Diria - AVD (autocuidado, comunicao, atividade fsica, funo sensorial, atividade manual no especializada, deslocamentos/viagens, funo sexual, sono, trabalho, atividades recreacionais). CID firmado pelo mdico assistente incompatvel com o tempo estimado de recuperao. Exemplo: CID F33.3 (transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave, com sintomas psicticos) com estimativa de afastamento para o trabalho para 30 dias. Medicamentos utilizados no atingem os sintomas alvo para o tratamento do transtorno codificado. Exemplo: CID informado com medicao sem especificidade para tal. Paciente neurtico ou depressivo em uso de antipsictico, ou o oposto. Dois ou mais CIDs incompatveis. Exemplo: CID F20 (esquizofrenia) e F60.1 (transtorno esquizide). Diversidade de CID em exames conseqentes. Exemplo: CID F32 para F20, para F40. Somatizaes Transtorno informado incompatvel com a funo laborativa. Exemplo: F72 (retardo mental grave) e atividade referida de empregada domstica. Persistente ineficcia da medicao e piora contnua das queixas, sem melhora visvel por parte da pessoa, mesmo que corretamente medicada por longo tempo. Exemplo: Uso correto de antidepressivo h mais de 6 meses, sem qualquer relato de melhora. Relao do examinado com o acompanhante. Exemplo: Diagnstico de F32 que no responde a qualquer pergunta formulada, esperando o acompanhante responder. Quadro clnico existente pela ao medicamentosa, iatrognica e/ou por uso autoprovocado, e possibilidade de desintoxicao em curto tempo. Exemplo: Impregnao por haldol. Uso excessivo de tranqilizantes.

3.1.4 Bases para o exame psiquitrico O exame psiquitrico compreende: 1. 2. 3. A avaliao geral da pessoa O exame clnico das funes mentais A avaliao de funes psicofisiolgicas 8

3.1.4.1Avaliao geral da pessoa Para a avaliao geral da pessoa devem ser observados: a) o aspecto como esta se apresenta, b) as posturas e atitudes na situao geral do exame, c) o nvel de conscincia. a) Aspecto O aspecto tem relao com a apresentao da pessoa para o momento, o dia e a hora, com a harmonia esttica. Deve-se observar o modo de andar, a postura, o tipo das roupas, os adornos e a maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho. O ideal que seja feita uma descrio precisa, de maneira que quem l possa visualizar a aparncia fsica da pessoa no momento do exame. A comparao das caractersticas de aparncia do examinado com os indivduos de mesma idade, profisso e condio socioeconmica til, assim como a obteno de informaes com familiares a respeito de mudanas em relao aparncia anterior da pessoa (personalidade prvia). b) Postura/atitudes a relao e a atitude perante o entrevistador. Por exemplo: cooperante, indiferente, passivo, fbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, inseguro, histrinico, sedutor, dentre outros. Deve existir fundamentao sobre o que levou concluso sobre aquele conceito, com anotao no laudo pericial. c) Nvel de conscincia o estado de lucidez em que a pessoa se encontra, variando da viglia at o coma. o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder a estmulos. Para a sua avaliao deve-se observar a reao do examinado frente aos estmulos, se rpida/lenta. OBSERVAO IMPORTANTE!! Deve ser postergado (reagendar nova avaliao mdico-pericial) o exame de segurado que se apresente com nvel de conscincia alterado, como em estado alcoolizado, impregnado por medicamentos ou substncias psicoativas. 3.1.4.2 O exame clnico das funes mentais Para o completo exame clnico das funes mentais deve ser observado: a) o estado cognitivo que compreende a orientao, a ateno, a memria e a inteligncia; b) o comportamento, c) a sensopercepo, d) o pensamento, e) a linguagem, f) a afetividade e o humor, g) o juzo crtico ou a anlise da realidade, h) conduta. a) Estado cognitivo Orientao A orientao comporta dois pontos de anlise: a autopsquica (reconhecimento de dados pessoais, local onde se est, nome de familiares, data do dia, endereo de moradia, etc) e a alopsquica (capacidade de informar aspectos de sua enfermidade). Ateno uma dimenso da conscincia que designa a capacidade para centrar-se em uma atividade. O seu exame envolve observar: a vigilncia, a tenacidade e a concentrao. Vigilncia compreende a manuteno de um foco de ateno para estmulos 9

externos. Esta capacidade pode estar aumentada (hipervigilante - estados manacos e paranides) e diminuda (hipovigilante - estados depressivos, retardo mental, catatonia). Tenacidade a capacidade de manter-se em uma tarefa especfica. A possibilidade de manter dilogo, responder a perguntas de modo adequado, j um indcio de tenacidade. Concentrao a capacidade de manter a ateno voluntria, em processos internos de pensamento ou em alguma atividade mental. Para a sua observao, pode-se pedir que se subtraia, consecutivamente, o nmero 7, a partir do 100 ("MiniMental State Examination - MMSE). Memria a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. A sua anlise engloba a avaliao das memrias sensorial, imediata, recente e remota, em relao temporal. Memria sensorial responder a estmulos externos em um perodo muito curto (menos de 0,5 segundo). Memria imediata responder a estmulos externos em um perodo entre 15 a 20 segundos. A memria recente divide-se em de curto prazo (perodo entre 5 a 10 minutos) e de longo prazo (mais de 30 minutos). Memria remota a reteno permanente de uma informao selecionada. Para a avaliao da memria recomenda-se pedir a repetio de nmeros, mencionar objetos no relacionados (casa, azul e cabelo), o que se fez ou comeu pela manh e relato de situaes vividas na infncia. Inteligncia a condio de assimilar conhecimentos factuais, compreender as relaes entre eles e integr-los aos conhecimentos adquiridos. Raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, nmeros ou palavras. a capacidade de resolver situaes novas com rapidez e xito mediante a realizao de tarefas que envolvam a apreenso de fatos, eventos, antecedentes e conseqncias. No se pode esquecer de que a anlise da inteligncia implica comparar algum com uma mdia esperada para o grupo scio-cultural e para a faixa etria. b) Comportamento O funcionamento psicolgico tem relao com os comportamentos manifestos, tanto do ponto de vista quantitativo, como qualitativo. A atividade psicomotora pode ser normal, retardada ou acelerada, assim como podem ocorrer sintomas catatnicos ou de agitao. OBSERVAO IMPORTANTE!! Deve-se descrever o tipo de atividade que o segurado apresentou durante a entrevista, ao invs de apenas classific-lo. Por exemplo: evitar "o paciente apresenta retardo psicomotor", para descrever "o paciente permaneceu imvel durante toda a sesso". Observar e descrever detalhes como: rgido, fletido em posio anmala, agitado com tiques nervosos, etc. c) Sensopercepo Designa a capacidade de perceber e interpretar os estmulos que se apresentam aos rgos dos cinco sentidos. Quando alterada pode manifestar-se atravs de: Iluses Ocorrem quando os estmulos sensoriais reais so confundidos ou interpretados erroneamente. Podem aparecer quando h reduo de estmulos ou do nvel de conscincia (delirium). Exemplo: enxergar uma pessoa com o rosto de outra. 10

Alucinaes Ocorrem quando h percepo sensorial na ausncia de estmulo externo (percepo sem objeto). Exemplo: enxergar um vulto. d) Pensamento o conjunto de funes integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estmulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. O pensamento avaliado em trs aspectos: produo (ou forma), curso e contedo. A produo como as idias so concatenadas e seguem uma seqncia lgica, de acordo com as leis da sintaxe. O normal que a produo do pensamento seja coerente, isto , clara e fcil de seguir e entender. Pensamento mgico quando no se obedece s leis da realidade, tempo e espao, envolvendo sorte, misticismo, poder a distncia, fora do pensamento para provocar aes, etc. O curso caracteriza-se pela quantidade de idias que vm ao pensamento, podendo variar de abundantes a escassas; e pela velocidade com que as idias passam pelo pensamento (rpido, lentificado ou bloqueado). O contedo do pensamento a observao da conexo do mundo externo com o interno. Seu exame serve para identificar situaes de risco para si ou para terceiros. Pode expressar as preocupaes, manifestas como idias supervalorizadas, delirantes, com a prpria doena, sobre os problemas alheios, as obsesses e fobias, etc. O exame do pensamento extremamente til para o diagnstico diferencial entre neuroses e psicoses, conforme os testes descritos no quadro 2 a seguir. QUADRO 2: Testes teis para diferenciar transtornos neurticos de transtornos psicticos
Teste Associao de palavras e teste de realidade: usados para testar a capacidade de abstrao do pensamento Interpretao de provrbios simples/ditados Transtorno Transtorno neurtico psictico Diga uma palavra, e a pessoa associa outra Capaz de Incapaz de executar que tenha nexo com a palavra enunciada. Ex: executar CO: ele dir: latido, amigo, osso, pelos, pulgas, coleira... Se dissermos MAR: a pessoa tem de relacionar algo afim como onda, sal, sol, vero, barco, azul, verde... Capacidade de interpretar provrbios/ditados simples. Ex.: perguntar o que acha sobre o ditado quem espera sempre alcana, quem tudo quer tudo perde, a unio faz a fora etc.. Capacidade de elaborar comparaes como: qual a diferena entre um pssaro e um avio, entre um ano e uma criana Fazer o periciado subtrair de 7 em 7 a partir do nmero 100. Exemplo: 100/93/.....23......02 Capaz de Incapaz de executar executar Descrio do teste

Comparaes simples Teste Mini-Mental

Capaz de Incapaz de executar executar Capaz de Incapaz de executar executar

e) Linguagem o modo de se comunicar, verbalmente ou no, envolvendo gestos, olhar, expresso facial ou escrita. A linguagem falada o principal ponto de observao e o estudo da fala envolve a quantidade, a velocidade e a qualidade. A quantidade pode demonstrar um indivduo loquaz, prolixo, taciturno, no espontneo, etc. 11

A velocidade pode ser rpida, lenta, hesitante ou montona. A qualidade pode ser a apresentao de tartamudez (gagueira), dislalia, etc. Finalmente, deve-se tambm observar se o volume alto ou baixo; se h boa gramtica e sintaxe; alm do vocabulrio ou escolha das palavras serem corretos. f) Afetividade e humor Afetividade a experincia imediata e subjetiva das emoes sentidas em relao ao que o cerca, abrangendo desde sentimentos em relao a pessoas e ambientes at lembranas de fatos, situaes, ou pessoas do passado, bem como expectativas sobre o futuro. O humor a tonalidade de sentimento predominante, que pode influenciar a percepo de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Resumindo, o afeto o sentimento exteriorizado, porm no necessariamente real, enquanto que o humor o sentimento verdadeiro, o seu mundo interno. Na avaliao da afetividade e do humor importante observar que as suas variaes so corroboradas por modificaes na expresso facial, no tom de voz e nos gestos, demonstrando um espectro de intensidade na emoo expressada (de superficial a profundo). Por outro lado, variaes no humor podem ser normais. A anlise da afetividade e do humor pode apresentar uma pessoa como: eutmica (normal), distmica (depressivo ou eufrico). g) Juzo crtico uma das funes mais importantes a ser analisada, do ponto de vista mdicopericial, uma vez que ela a capacidade de perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separ-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica discernir sentimentos, impulsos e fantasias como prprios ou no. Tambm tem relao com a possibilidade de auto-avaliao adequada e ter uma viso realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de julgamento necessria para todas as decises dirias, para estabelecer prioridades e prever conseqncias. O termo conhecido como insight nada mais do que a conscincia sobre si mesmo, seu estado emocional e sobre a vida em geral. A qualidade do insight evidencia a existncia de sade mental adequada. IMPORTANTE!! O psictico no faz insight adequado. ameaadores, reivindicadores, mostram insight presente. Segurados agressivos,

h) Conduta Conduta o conjunto de comportamentos observveis no indivduo, quer seja: motor, de atitudes, existncia de gestos, tiques e verbalizaes. A avaliao da conduta se divide em dois tempos: durante a entrevista e ao longo do curso da vida, obtida atravs da anamnese. OBSERVAO: Reportar-se s Peculiaridades do Exame Psiquitrico (item 3.1.2) que faz meno aos eixos de observao.

3.1.4.3Avaliao de funes psicofisiolgicas Nesta fase do exame psiquitrico se procura observar, particularmente, o sono, o apetite e a sexualidade. Quanto ao sono, deve-se atentar para a existncia de insnia (inicial, terminal ou no meio da noite), hipersonia, sonambulismo, terror noturno, apnia do sono e alteraes do ciclo sono-viglia. Quanto ao apetite, cumpre analisar o aumento ou diminuio no peso, dentre 12

vrios outros aspectos. Quanto sexualidade, h necessidade de obter informaes sobre diminuio ou perda do desejo sexual; incapacidade de experimentar o prazer; ejaculao precoce ou retardada, etc.

3.2 Aspectos sobre simulao em psiquiatria e a prtica mdica pericial No seu trabalho dirio o perito mdico da Previdncia Social encontra um fenmeno bastante antigo: a simulao em percias mdicas. Galeno, mdico grego da Antiguidade, escreveu um tratado de doenas simuladas. J no incio do seu exame mdico pericial, o perito dever estar atento na identificao, pois o documento pode ser verdadeiro, mas o seu contedo no. O segurado se faz passar por quem no com documento falsificado de outrem (falsidade ideolgica /falsidade material). Percia vem do latim peritia e definida segundo o dicionrio Aurlio, como "vistoria ou exame de carter tcnico e especializado". Percia mdica , portanto, um procedimento executado por profissional mdico e consiste numa avaliao quando a questo tratada necessitar do parecer deste tcnico. o caso dos Benefcios por Incapacidade da Previdncia Social em que o perito mdico avalia o estado de sade do segurado e sua relao com a capacidade/incapacidade laborativa. Simulao "fingir o que no " pelo Aurlio e conceituada, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), como "a produo intencional ou inveno de sintomas ou incapacidades tanto fsicas quanto psicolgicas, motivadas por estresse ou incentivos externos". Ou seja, h uma motivao consciente assim como uma produo consciente de sintomas: uma tentativa de engodo. Na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade da Organizao Mundial de Sade (OMS) a simulao tem seu cdigo prprio: Z76.5 (pessoa fingindo ser doente; simulao consciente; simulador com motivao bvia), alm do cdigo F68.1 (produo deliberada ou simulao de sintomas ou de incapacidades, fsicas ou psicolgicas). Se o assunto simulao, naturalmente infere-se que o segurado com doena verdadeira est excludo. Desde os primeiros anos da formao mdica aprende-se que o paciente apresenta-se ao mdico clnico com inteno de cura de um mal; sua preocupao o tratamento que lhe restitua o bem-estar perdido. Na percia mdica, ao contrrio, a pessoa deseja se mostrar doente, portadora de grande incapacidade. Conforme Menezes [7], a simulao subdivide-se em: a) pura: a falsificao de uma doena ou incapacidade quando ela no existe; b) parcial: o exagero consciente de sintomas que no existem; c) falsa imputao: a atribuio de sintomas reais a uma causa conscientemente entendida como no tendo relao com os sintomas. Para o simulador dois conceitos se tornam particularmente importantes: o ganho secundrio e o reforo ambiental. O ganho secundrio expressa as vantagens que o segurado pode alcanar usando um sintoma para manipular e/ou influenciar outras pessoas. Atravs da simulao o segurado tem por finalidade convencer o examinador com o fim de obter ou perpetuar a percepo de um benefcio previdencirio, ainda que o quadro diagnstico detectado seja considerado passvel de cura ou pelo menos de controle. O reforo ambiental exerce influncia significativa na simulao, uma vez que a legislao permite a dispensa de uma tarefa rdua ou de responsabilidade, como no treinamento militar, ou a perspectiva de um ganho financeiro significativo, como em litgios judiciais e nos benefcios por incapacidade na Previdncia Social (em alguns casos, ganho salarial maior na inatividade). 13

Os mesmos mecanismos que favorecem o ganho secundrio e o reforo ambiental esto presentes na chamada "neurose de compensao" que segundo a OMS um quadro induzido, exacerbado ou prolongado, como resultado de polticas sociais (sistema previdencirio) ou socioculturais. Polticas sociais distorcidas fazem surgir uma legio de pessoas com potencial comportamento de ganho secundrio e neurose de compensao e conseqentemente simulao de sintomas. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) [8], indica situaes onde h suspeita de simulao. H que existir qualquer das combinaes a seguir: a) contexto mdico legal de apresentao (ex. o paciente encaminhado por um advogado para um exame mdico nos casos judiciais; segurado encaminhado pela empresa aps os primeiros quinze dias de afastamento); b) acentuada discrepncia entre o sofrimento e/ou a deficincia apontados pelo paciente e os achados objetivos; c) falta de cooperao durante a avaliao diagnstica e de aderncia ao regime de tratamento prescrito; d) presena de um transtorno da personalidade anti-social. Para Cavalcante [9], o elemento mais importante para se avaliar um simulador a anlise meticulosa do caso: Parece que o maior estimulador da simulao a negligncia. Toda situao requer uma interveno segura e demorada. E, toda observao comea pela construo de uma anamnese bem feita. Uma histria bem detalhada e criteriosa. Conscienciosa. Uma observao direta, ligada ao indivduo em exame e indireta, atravs dos elementos que se pode investigar. Tipo, por exemplo, entrevistar um familiar. muito revelador, em termos da Psiquiatria, um contato com pessoas prximas, da famlia. A esposa, a me, uma tia. No s porque ela vai confirmar elementos interessantes da histria, como se poder cruzar informaes. Um olhar mais perspicaz vai imediatamente perceber alguns lapsos, contradies, que no tem nada a ver com a patologia descrita. Tambm importante o levantamento dos antecedentes pessoais. O novo nunca sbito. No de repente que uma pessoa fica "louca". Isso bsico em Psiquiatria. Aquele quadro psquico no se organiza de uma hora para outra. Ningum tornase esquizofrnico do dia para noite. Buscar outras referncias e anotaes j existentes. [9] Outro aspecto que freqente na conduta do simulador a sua impacincia. Ele quer logo ver tudo resolvido. Como se ele no pudesse permanecer naquela situao por muito tempo. O perito deve estar bem mais atento ao olhar, fisionomia, aos olhos, aos gestos, mmica. Tudo aquilo que se convencionou chamar de linguagem no verbal. Finalmente, se o mdico no ficar atento sua conduta, poder gerar mais doena em seu paciente, configurando a j mencionada iatrogenia e na percia mdica da Previdncia Social o mdico perito gera Benefcios indevidos. O Cdigo de tica Mdica em seu artigo 60 prev como infrao a conduta errtica do profissional: " vedado ao mdico exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, ou complicar a teraputica, ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos".

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4 TRANSTORNOS MENTAIS DE MAIOR RELEVNCIA NA PRTICA MDICOPERICIAL DA PREVIDNCIA SOCIAL: DIRETRIZES DE CONDUTA MDICOPERICIAL

4.1 Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos (F00 a F09) Este agrupamento compreende uma srie de transtornos mentais que tem em comum uma etiologia demonstrvel tal como doena ou leso cerebral ou outro comprometimento que leva disfuno cerebral. A disfuno pode ser primria, como em doenas, leses e comprometimentos que afetam o crebro de maneira direta e seletiva; ou secundria, como em doenas e transtornos sistmicos que atacam o crebro apenas como um dos mltiplos rgos ou sistemas orgnicos envolvidos. A demncia (F00-F03) uma sndrome proveniente de uma doena cerebral, usualmente de natureza crnica ou progressiva, na qual h comprometimento de numerosas funes corticais superiores, tais como a memria, o pensamento, a orientao, a compreenso, o clculo, a capacidade de aprendizagem, a linguagem e o julgamento. A sndrome no se acompanha de uma obnubilao da conscincia, porm so quadros predominantemente neurolgicos, apesar dos reflexos psiquitricos na sintomatologia de manifestao. Este agrupamento contm as seguintes categorias: Demncia na doena de Alzheimer (F00). Demncia vascular (F01). Demncia em outras doenas classificadas em outra parte (F02). Demncia no especificada (F03). Sndrome amnsica orgnica no induzida pelo lcool ou por outras substncias psicoativas (F04). Delrium no induzido pelo lcool ou por outras substncias psicoativas (F05). Outros transtornos mentais devidos leso e disfuno cerebral e doena fsica (F06). Transtornos de personalidade e do comportamento devidos doena, leso e disfuno cerebral (F07). Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado (F09) So consideradas de relevncia mdico-pericial as categorias de demncia descritas abaixo: 4.1.1 Doena de Alzheimer (F00) A doena de Alzheimer uma forma de demncia de natureza progressiva, de causa e tratamento ainda desconhecidos e que acomete principalmente pessoas acima dos 65 anos. Ocorre a morte das clulas neuronais levando a uma atrofia do crebro. Os sintomas aparecem inicialmente como pequenos esquecimentos, comumente aceito pelos familiares, como processo normal de envelhecimento. Passado algum tempo nota-se agressividade, mudana de humor, chegando at ao no reconhecimento dos familiares. Com a evoluo da doena, necessria a presena de um cuidador para o acompanhamento das atividades do cotidiano, pois o doente j no consegue mais se manter sozinho. A demncia no Alzheimer atinge de 3% a 11% dos idosos com idade superior a 65 anos, sendo que entre os com 85 anos ou mais, varia entre 20 e 50%. A prevalncia maior em idosos institucionalizados. A doena de Alzheimer faz parte do grupo das demncias degenerativas e leva 15

alienao mental. H casos de solicitao de iseno de Imposto de Renda neste grupo plenamente justificveis. 4.1.2 Demncia Vascular (F01) Este quadro demencial decorrente do infarto cerebral devido doena vascular, inclusive doena cerebrovascular hipertensiva. Os infartos so usualmente pequenos, porm cumulativos em seus efeitos. Podem ser agudas ou crnicas. O seu incio se d em geral na idade avanada. Inclui a demncia arterosclertica e a por infartos mltiplos. 4.1.3 Demncia em outras doenas classificadas em outra parte (F02) As principais so: doena de Pick, doena de Creutzfeldt-Jakob, doena de Huntington, doena de Parkinson e como complicao na doena do vrus da imunodeficincia humana [HIV]. 4.1.4 Outros transtornos mentais devidos leso e disfuno cerebral e doena fsica (F06) Inclui diversas afeces superpostas a um transtorno cerebral devido: doena cerebral primria; doena sistmica que acomete secundariamente o crebro; substncias txicas ou hormnios exgenos; transtornos endcrinos e outras doenas somticas. Como exemplo, temos: Esclerose Mltipla, Lpus Eritematoso Sistmico, Diabetes. 4.1.4.1Conduta mdico-pericial Do ponto de vista pericial, os transtornos mentais orgnicos tm pouco impacto para a avaliao da capacidade laborativa, uma vez que, em regra, o surgimento dos transtornos se d em idade mais avanada. Quando passveis de avaliao mdicopericial, pela pouca reversibilidade, so, geralmente, de encaminhamento para limite indefinido. Alm disto, h possibilidade de solicitao de majorao de 25% na aposentadoria por invalidez, geradas por outras doenas, por enquadramento no artigo 45 do anexo I do Decreto 3048/99.

4.2 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa (F10 a F19) Os transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa compreendem numerosos transtornos que diferem entre si pela gravidade varivel e pela sintomatologia diversa, mas que tm, em comum, o fato de serem todos atribudos ao uso de uma ou de vrias substncias, prescritas ou no por um mdico. A dependncia qumica considerada um problema de sade pblica, por atingir todas as classes sociais. Os agentes psicoativos atuam sobre o sistema nervoso central, provocando sintomas psquicos e estimulando o consumo repetido. Quanto mais grave a dependncia, mais os pensamentos e as atividades so direcionados para a obteno da droga. A Organizao Mundial de Sade distingue dois tipos de padro de uso: uso de risco: quando h padro ocasional, repetido ou persistente, implicando riscos futuros para a sade fsica ou mental do usurio. uso prejudicial: quando h padro de uso que j est causando dano sade, fsica e mental. 16

Segundo a UNESCO, h quatro tipos de usurios de drogas: Experimentador - Limita-se a experimentar a droga, utilizando diversos motivos para o fato (curiosidade, desejo de novas experincias, presso do grupo de pares, assdio publicitrio, etc.). Na maioria dos casos, o contato com a droga no passa dessas experincias. Ocasional - aquele que usa um ou mais tipos de drogas, de modo eventual, se o ambiente lhe for favorvel e a droga estiver disponvel. Neste, ainda no h dependncia. Habitual ou funcional - o indivduo que faz uso freqente de drogas, embora mantenha relaes sociais, mesmo que precrias, correndo riscos de adquirir dependncia. Dependente ou disfuncional (toxicmano) - aquele que vive pela e para a droga, quase exclusivamente, rompendo vnculos sociais, com conseqente isolamento e marginalizao, advindo decadncia fsica e moral. Considerada como doena, a dependncia qumica apresenta os seguintes sintomas: Tolerncia: necessidade de aumento progressivo da dose para se obter o mesmo efeito Crises de abstinncia: ansiedade, irritabilidade, agressividade, insnia, tremores quando a dosagem reduzida ou o consumo suspenso. Fissura ou craving: necessidade imperiosa de utilizar a droga, buscando experimentar os efeitos prazerosos previamente conhecidos ou aliviar os sintomas indesejveis da abstinncia. Tentativas fracassadas de diminuir ou controlar o uso de droga. Perda de boa parte do tempo com atividades para obteno e consumo da substncia ou recuperao de seus efeitos. Negligncia com relao a atividades sociais, ocupacionais e recreativas em benefcio da droga. Do ponto de vista pericial, importa conhecer que a Classificao internacional das Doenas CID-10 - traz informaes importantes sobre a situao a ser analisada. No captulo referente aos transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa, o terceiro caractere do Cdigo identifica sempre a substncia implicada e o quarto caractere especifica o quadro clnico, que o mais valoroso na avaliao, conforme o quadro 3, adiante. Quadro 3: Identificao de quadros clnicos de uso e/ou dependncia qumica, conforme a CID10 [10] 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Intoxicao aguda Uso nocivo Sndrome de dependncia Estado de abstinncia Estado de abstinncia com delirium Transtorno psictico Sndrome amnsica Transtorno psictico residual e de inicio tardio Outros transtornos mentais e de comportamento Transtorno mental e de comportamento no especificado

As substncias psicoativas so classificadas de acordo com a sua ao sobre o 17

organismo em: Depressores do Sistema Nervoso Central Estimulantes do Sistema Nervoso Central Perturbadores do Sistema Nervoso Central

a) Depressores do Sistema Nervoso Central Neste grupo, tm-se: Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de lcool (F10). Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiceos (F11). Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de sedativos e hipnticos (F13) 4.2.1 Transtornos mentais e comportamentais devido o uso de lcool (F10) O alcoolismo, pelas importantes conseqncias nas esferas psquica e somtica do indivduo, bem como pelas profundas repercusses na sociedade, considerado hoje como uma das mais graves questes de Sade Pblica no Brasil. Trata-se de uma doena crnica caracterizada pela tendncia de beber mais do que o pretendido, com tentativas fracassadas de interromper o consumo. O diagnstico da sndrome de dependncia ao lcool pode ser feito conforme os seguintes critrios: Estreitamento do repertrio de beber (eu s bebo cerveja); Evidncia de conduta de busca ao lcool; Aumento da tolerncia; Sintomas repetidos de abstinncia (tremores matutinos, sudorese noturna); Alvio ou evitao da abstinncia atravs da ingesto etlica; Conscincia subjetiva da compulso para beber; Possibilidade de reinstalao da sndrome aps abstinncia. 4.2.1.1Conduta mdico-pericial A simples presena do uso de lcool, por si s, no significa a existncia de incapacidade laborativa, uma vez que o importante a sua repercusso no desempenho das atividades. Como o uso continuado de lcool tem repercusso em vrias esferas orgnicas, a eventual incapacidade laborativa est condicionada existncia de co-morbidades, tais como: hepatopatias, polineuropatias, diabetes, cardiopatias, distrbios nutricionais, epilepsia, depresso e transtornos da personalidade, devendo o perito analisar a repercusso para a condio de trabalho, conforme as caractersticas destes transtornos. Quando as queixas se relacionam somente ao uso de lcool, h que se considerar: A sndrome de abstinncia, se o tratamento for bem conduzido, tem remisso em torno de trs semanas. A possibilidade de agravamento do caso pelo uso associado de outras drogas (dependncia cruzada). Pode haver incapacidade laborativa temporria para funes que exponham a riscos pessoais e/ou de terceiros. Nem sempre a histria recente de internao indicativo de incapacidade laborativa. Em muitos casos a cessaodo benefcio pode seguir a alta da internao. Por outro lado, existem evidncias de que a participao efetiva em grupos de ajuda 18

(Alcolicos Annimos) indcio de bom prognstico quanto tentativa de controle da dependncia e o retorno ao trabalho cumpre papel importante nesses casos. 4.2.2 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiceos (F11) 4.2.3 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de sedativos e hipnticos (F13) Nestes grupos so relacionados os efeitos do uso continuado de codena, meperidina, morfina, gases anestsicos, ansiolticos, hipnticos, sedativos, relaxantes musculares e benzodiazepnicos. Todas estas substncias oferecem graus variados de depresso do sistema nervoso central, dependendo de seu grupo farmacolgico. Tambm, oferecem estadiamentos diferentes de graus de dependncia fsica e/ou psicolgica e de perodos de sndrome de abstinncia. Em regra, nas fases iniciais de uso, mantm-se o desempenho normal das atividades. Porm, o uso continuado leva tolerncia, com modificaes globais do sistema nervoso central. Ressalta-se a importncia do conhecimento da via preferencial de administrao da substncia, uma vez que as co-morbidades esto a elas associadas (hepatites, osteomielites, miosites). Atentar para a existncia de dependncia cruzada. A remisso espontnea possvel nos indivduos menos vulnerveis do ponto de vista psicolgico. O uso facilitado pelo meio em que se vive, pela convivncia com usurios e pela emoo ligada ao contexto de consumo. 4.2.3.1Conduta mdico-pericial A prevalncia destes transtornos baixa, mas deve-se atentar para profissionais da rea da sade pela facilidade de acesso, uma vez que muitas destas substncias so de uso mdico exclusivo. Com o uso continuado, h repercusso em vrias esferas orgnicas e as eventuais incapacidades laborativas esto condicionadas existncia de co-morbidades e/ou sndrome de abstinncia, que se resolve em torno de trinta dias. Na possibilidade da vigncia de psicose, os prognsticos so menos favorveis.

b) Estimulantes do Sistema Nervoso Central Neste grupo, tm-se: Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocana (F14). Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafena (F15) 4.2.4 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocana (F14) A cocana o mais potente estimulante de origem natural de que se tem notcia, com grande poder de provocar prazer e euforia. O uso continuado faz o usurio perder as sensaes normais, surgindo ento a depresso grave (depresso de rebote), a ansiedade e a obsesso para obter mais cocana a fim de aumentar a durao do efeito da droga, instalando-se a a dependncia psicolgica e qumica, impossibilitando o usurio de sentir qualquer prazer, mesmo os mais comuns. Essa depresso pode levar o usurio a atos de loucura, ao desespero e at ao suicdio. Os efeitos do uso crnico da cocana so tambm fsicos, como a destruio da 19

mucosa nasal e a perfurao do septo nasal, a degradao dos dentes, queda dos cabelos, problemas pulmonares e comprometimento do aparelho cardiovascular. O uso de cocana pode produzir psicoses anlogas s da esquizofrenia paranide, como alucinaes e mania mrbida de perseguio. Na esfera sexual, h aumento do desejo, porm com dificuldade para o orgasmo, o que pode levar violncia contra o parceiro e perda natural do pudor. A sndrome de abstinncia cocana grave, motivada por neuroadaptaes presena da droga. So enquadrados neste mesmo grupo a dependncia ao crack e merla (tambm conhecida como bazuca), com efeitos devastadores. 4.2.4.1Conduta mdico-pericial Com o uso continuado de cocana, h repercusso em vrias esferas orgnicas e os eventuais afastamentos laborativos esto condicionados existncia de comorbidades e/ou sndrome de abstinncia, que se resolve em torno de trinta dias. Na possibilidade da vigncia de psicose, os prazos podem ser aumentados. 4.2.5 Transtornos mentais e comportamentais estimulantes, inclusive a cafena (F15) devido ao uso de outros

Neste grupo de substncias, h importncia para o consumo existente de anfetaminas, especialmente em frmulas pretensamente dietticas, com repercusses mentais graves, pelo uso imoderado. As anfetaminas cursam com hiperatividade, insnia, agressividade e confuso. Na intoxicao aguda, surge estado mental semelhante esquizofrenia paranide. Dentre as queixas, pode-se observar perda da concentrao, ansiedade e depresso intensa, semelhante a da cocana (especialmente na abstinncia). No uso associado com outras drogas, pode ocorrer agravamento dos sintomas. A sndrome de abstinncia leva ao risco de suicdio. IMPORTANTE: O uso dessas anfetaminas comum por caminhoneiros, rodovirios, trabalhadores de turnos noturnos (popularmente so conhecidos como arrebites ou rebites) e sexo feminino em geral (emagrecimento). Os frmacos mais encontrados so: fenproporex, anfepramona (frmulas de manipulao), comercialmente chamados de desobesi, inibex, hipofagin, lipenan. 4.2.5.1Conduta mdico-pericial As eventuais incapacidades laborativas esto condicionadas existncia de sndrome de abstinncia e psicose, que podem durar de dias a poucos meses. Em geral, a situao se resolve em torno de trinta dias.

c) Perturbadores do sistema nervoso central Neste grupo, tm-se: Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de canabinides (F12). Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de alucingenos (F16). Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de solventes volteis (F18). 20

4.2.6 Transtornos mentais devido ao uso de canabinides (F12) A maconha possui, em seu princpio ativo, alm de substncias canabinides, vrios outros constituintes qumicos, tais como resinas, monxido de carbono, fenis e aldedos, substncias irritantes e prejudiciais para o fsico. A maneira usual de consumo fumada como cigarro comum, porm pode ser ingerida como bebida ou comida. Como efeitos imediatos pelo uso da droga podemos citar midrase, congesto das conjuntivas, taquicardia, taquisfigmia, sensao de euforia, desinibio gestual, tagarelice, perda da noo do tempo e do espao, diminuio dos reflexos, da coordenao motora e da memria, sensao de pavor e isolamento. Entre os efeitos crnicos podem ser citados: lbios secos, podendo sobrevir fissuras semelhantes s produzidas pelo frio intenso, midrase notvel ao longo do uso e que depois se extingue, olhar amortecido. No exame das mos, notam-se manchas escuras nas pontas dos dedos, principalmente no indicador e polegar, sinal de carbonizao dos tegumentos que os revestem, sinal resultante de fumarem os cigarros at o fim para aproveitar a concentrao de THC. Na boca, nota-se que o hlito lembra mato queimado, e a maioria dos usurios procura disfarar com substncias aromticas diversas. Os canabistas crnicos podem apresentar lentido mental e comportamento reservado. O andar e os movimentos parecem ensaiados e dotados de uma calma interior absolutamente falsa. Um de seus derivados o haxixe, que resulta das secrees resinosas da maconha em concentraes elevadssimas de THC, podendo-se dizer que o haxixe o tetrahidrocanabinol quase puro. Ainda h variedades de maconha purificadas por modificaes genticas. A nocividade da maconha relativa, pois no leva dependncia fsica, mas sim, e to somente, dependncia psquica. Nos usurios no dependentes no cria crises de abstinncia, podendo estes se recuperar com certa facilidade. O uso da maconha pode desencadear transtornos mentais latentes, como esquizofrenia e delrio. H ainda dependncia cruzada com outras drogas. 4.2.6.1Conduta mdico-pericial A incapacidade laborativa rara. O que de fato acaba alterando a condio de trabalho o surgimento de complicadores, como os surtos psicticos. No caso da manifestao de um transtorno psiquitrico latente, esta dever ser avaliada conforme as suas caractersticas prprias. 4.2.7 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de alucingenos (F16) 4.2.8 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de solventes volteis (F18) Os representantes mais comuns destes grupos so o LSD, os inalantes e o ecstasy. So substncias que provocam alteraes da percepo (principalmente no campo visual); sensao no realista e de humor (euforia, tristeza), com aes na memria e orientao. So psicotomimticos, pois produzem uma psicose artificial e transitria. As alucinaes verdadeiras ocorrem quando o indivduo cr nas coisas anormais que v ou ouve. A maioria compreende que as sensaes no so reais e so causadas pela droga. A tolerncia farmacolgica estabelece-se rapidamente, sendo cruzada entre os principais alucingenos. O usurio pode permanecer psictico durante dias. Tambm h a possibilidade de flash-backs por um perodo de seis a doze meses. 21

No consumo agudo podem surgir episdios de pnico, acompanhados de delrios. A maioria dos usurios no procura tratamento espontneo. 4.2.8.1Conduta mdico-pericial No freqente a existncia de incapacidade laborativa para os usurios deste grupo de substncias. O que de fato acaba alterando a condio de trabalho o surgimento de complicadores, como os surtos psicticos. No caso da manifestao de um transtorno psiquitrico latente, esta dever ser avaliada conforme as suas caractersticas prprias.

4.2.9 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas (F19) A anlise clnica de um usurio de mltiplas drogas no fcil, uma vez que nem sempre se sabe qual a substncia que predomina na gravidade do quadro. Alm disso, muitos usurios freqentemente no sabem pormenores daquilo que consomem. Portanto, a conduta pericial vai variar, principalmente, de acordo com o quadro clnico existente e sua repercusso na avaliao global de funcionamento. A existncia de sndrome de abstinncia, psicose e co-morbidades devem ser detalhadamente analisadas.

4.3 Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20 a F29) Neste grupo tm-se: Esquizofrenia (F20) Transtorno esquizotpico (F21) Transtornos delirantes persistentes (F22) Transtornos psicticos agudos e transitrios (F23) Transtornos esquizoafetivos (F25) 4.3.1 Esquizofrenia (F20) A Esquizofrenia uma doena da personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrnico representa o esteretipo do "louco", um indivduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. A esquizofrenia conceituada como doena, com piora das funes mentais, que interfere na capacidade de discernimento em relao aos fatos habituais da vida ou contato adequado com a realidade [11]. Na esquizofrenia, deve-se levar em considerao alguns determinantes: incio, curso, durao, forma da doena, sinais positivos e negativos, sua situao adversa e constrangedora na fase inicial. Estima-se que a prevalncia da doena na populao geral varia entre 0,5% e 1%. Em se tratando do caso especfico de Benefcios por Incapacidade, espcie 31, entre 11.255 benefcios concedidos em cinco diferentes gerncias executivas, no perodo de 2003 e 2004, com diagnstico classificado no Captulo 5 da CID-10, foram detectados 1.143 benefcios com diagnstico de esquizofrenia, perfazendo a prevalncia de 10,2% dos casos observados. O surgimento da esquizofrenia pode ser sbito, em dias ou semanas, ou lento e insidioso, ao longo de anos. 22

Casos novos so raros antes da puberdade e depois dos 35 anos. As mulheres apresentam um curso mais brando da esquizofrenia e, portanto, um melhor prognstico e uma melhor possibilidade de adaptao social. Observa-se que apenas 40,2% dos pacientes apresentam melhora ao longo de um perodo mdio de acompanhamento de 5 a 6 anos. Com o avanar da idade, h uma melhora na sintomatologia e prognstico da doena. Os quadros de esquizofrenia podem variar de paciente para paciente, sendo uma combinao em diferentes graus dos seguintes sintomas: Delrios: o indivduo cr em idias falsas, irracionais ou sem lgica. Em geral, so temas de perseguio, grandeza ou msticos. Alucinaes: o paciente percebe estmulos que em realidade no existem, como ouvir vozes ou pensamentos, enxergar pessoas ou vultos, podendo ser bastante assustador. Discurso e pensamento desorganizado: o esquizofrnico fala de maneira ilgica e desconexa, demonstrando uma incapacidade de organizar o pensamento em uma seqncia lgica. Expresso das emoes: tem um afeto inadequado ou embotado, ou seja, uma dificuldade de demonstrar a emoo que est sentindo. No consegue demonstrar se est alegre ou triste. Alteraes de comportamento: podem ser impulsivos, agitados ou retrados, muitas vezes apresentando risco de suicdio ou agresso, alm de exposio moral, como, por exemplo, falar sozinho em voz alta ou andar sem roupa em pblico. Os sintomas da doena podem ser agrupados em: positivos : delrios, alucinaes e agitao psicomotora negativos: inibio psicomotora (ex.catatonia), diminuio embotamento afetivo, negativismo.

da

vontade,

Os psicofrmacos proporcionam melhoria na qualidade de vida, prevenindo novas crises e alargando o perodo intercrtico. Aps o desaparecimento dos sintomas agudos, o uso contnuo de medicamentos antipsicticos reduz substancialmente a probabilidade de episdios futuros. Infelizmente, os medicamentos antipsicticos produzem efeitos adversos importantes, incluindo a sedao, a rigidez muscular, os tremores e o ganho de peso. Esses medicamentos tambm podem causar discinesia tardia, movimentos involuntrios, geralmente dos lbios e da lngua, ou contores dos membros superiores ou inferiores. Para os casos persistentes, no existe um tratamento eficaz. Aproximadamente 75% dos indivduos com esquizofrenia respondem aos medicamentos antipsicticos convencionais (p.ex., clorpromazina, flufenazina, haloperidol ou tioridazina). Atualmente tem havido boa resposta com a risperidona. At metade dos 25% restantes pode beneficiar-se de um medicamento antipsictico atpico como a clozapina. Embora a internao possa ser necessria durante as recadas graves e apesar do indivduo ter de ser internado contra a vontade, quando ele representa um perigo para si prprio ou para terceiros, o objetivo geral conseguir que os indivduos com esquizofrenia vivam no seio da comunidade. Os esquizofrnicos que atingem capacidade de trabalho demonstram melhor prognstico, pois conseguem estabelecer contato mais adequado com a realidade, estudam, freqentam universidades, formam-se, exercem profisses e se casam. Os casos mais reservados so encontrados nos indivduos que tm severa perturbao da comunicao, das relaes sociais e com perturbao do juzo de realidade, que permanecem dependentes dos familiares, necessitam de assistncia permanente e 23

evoluem com dficit at um processo demencial, com situaes de risco grave, como suicdio ou homicdio. Em um esforo para classificar os pacientes em grupos mais uniformes, foram propostos subtipos de esquizofrenia. No entanto, em um mesmo paciente, o subtipo pode mudar no decorrer do tempo. Neste sub-grupo sero descritos os seguintes transtornos: Esquizofrenia paranide (F20.0) Esquizofrenia hebefrnica (F20.1) Esquizofrenia catatnica (F20.2) Esquizofrenia indiferenciada (F20.3) Depresso ps-esquizofrnica (F20.4) Esquizofrenia residual (F20.5) Esquizofrenia simples (F20.6) 4.3.2 Esquizofrenia paranide (F20.0) A esquizofrenia paranide se caracteriza essencialmente pela presena de idias delirantes relativamente estveis, freqentemente de perseguio, em geral acompanhadas de alucinaes, particularmente auditivas e de perturbaes das percepes. As perturbaes do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatnicos, esto ausentes, ou so relativamente discretos. 4.3.3 Esquizofrenia hebefrnica (F20.1) Forma de esquizofrenia caracterizada pela presena proeminente de uma perturbao dos afetos. As idias delirantes e as alucinaes so fugazes e fragmentrias, o comportamento irresponsvel e imprevisvel; existem freqentemente maneirismos. O afeto superficial e inapropriado. O pensamento desorganizado e o discurso incoerente. H uma tendncia ao isolamento social. Geralmente o prognstico desfavorvel devido ao rpido desenvolvimento de sintomas "negativos", particularmente um embotamento do afeto e perda da volio. A hebefrenia normalmente diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens. 4.3.4 Esquizofrenia catatnica (F20.2) A esquizofrenia catatnica dominada por distrbios psicomotores proeminentes que podem alternar entre extremos tais como hipercinesia e estupor, ou entre a obedincia automtica e o negativismo. Atitudes e posturas a que os pacientes foram compelidos a tomar podem ser mantidas por longos perodos. Um padro marcante da afeco pode ser constitudo por episdios de excitao violenta. O fenmeno catatnico pode estar combinado com um estado oniride com alucinaes cnicas vvidas, quadro este caracterizado na fase aguda geralmente em regime de internao hospitalar. 4.3.5 Esquizofrenia indiferenciada (F20.3) Afeces psicticas que preenchem os critrios diagnsticos gerais para a esquizofrenia, mas que no correspondem a nenhum dos subtipos includos, ou que exibam padres de mais de um deles sem uma clara predominncia de um conjunto particular de caractersticas diagnsticas. chamada esquizofrenia atpica.

24

4.3.6 Depresso ps-esquizofrnica (F20.4) Episdio depressivo eventualmente prolongado que ocorre ao final de uma afeco esquizofrnica. Ao menos alguns sintomas esquizofrnicos "positivos" ou "negativos" devem ainda estar presentes, mas no dominam mais o quadro clnico. Este tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicdio. 4.3.7 Esquizofrenia residual (F20.5) Estgio crnico da evoluo de uma doena esquizofrnica, com uma progresso ntida de um estdio precoce para um estdio tardio, o qual se caracteriza pela presena persistente de sintomas "negativos" embora no forosamente irreversveis, tais como lentido psicomotora; hipoatividade; embotamento afetivo; passividade e falta de iniciativa; pobreza da quantidade e do contedo do discurso; pouca comunicao noverbal (expresso facial, contato ocular, modulao da voz e gestos), falta de cuidados pessoais e desempenho social medocre. 4.3.8 Esquizofrenia simples (F20.6) Transtorno caracterizado pela ocorrncia insidiosa e progressiva de excentricidade de comportamento, incapacidade de responder s exigncias da sociedade, e um declnio global do desempenho. Os padres negativos caractersticos da esquizofrenia residual (por exemplo: embotamento do afeto e perda da volio) se desenvolvem sem serem precedidos por quaisquer sintomas psicticos manifestos. 4.3.9 Conduta mdico-pericial A percia mdica tem contato com este transtorno em distintos momentos: no Auxlio-Doena, BPC/LOAS e na avaliao do dependente maior invlido. Em curto prazo (um ano), o prognstico de esquizofrenia est intimamente relacionado ao grau de adeso ao tratamento medicamentoso por parte do indivduo. Sem o tratamento medicamentoso, 70 a 80% dos indivduos que apresentaram um episdio esquizofrnico, apresentaro recadas nos doze meses seguintes e apresentaro um episdio subseqente. Em longo prazo, o prognstico de esquizofrenia varia. Em geral, um tero dos indivduos apresenta uma melhoria significativa e duradoura; outro tero apresenta alguma melhoria com recadas intermitentes e uma incapacidade residual. Os restantes apresentam invalidez grave e permanente. O prognstico melhor quando h incio agudo, histria familiar de depresso, personalidade no esquizide, depresso, fatores precipitantes e preocupaes com a morte, casamento, bom nvel de habilidades ocupacionais pr-mrbidas e presena de suporte emocional. Por outro lado, o prognstico pior quando h cronicidade na evoluo, incio insidioso, mal ajustamento social e ocupacional. Para a percia mdica, o prognstico da esquizofrenia, de acordo com os dados anteriores, merece especial cuidado, pela longa durao que ela determina gerando restries e cicatrizes no funcionamento mental. Por se tratar de doena de longa durao, os segurados esquizofrnicos geram longos benefcios, e em suas revises de aposentadorias, muitos deles permanecem com sintomas negativos que inviabilizam seu retorno ao trabalho definitivamente. 4.3.10 Transtorno Esquizotpico (F21) Sua evoluo e curso so usualmente o mesmo de um transtorno de 25

personalidade, havendo uma correlao dos portadores com laos familiares do espectro da esquizofrenia. Este diagnstico no recomendado para uso geral, porque a esquizofrenia no claramente demarcada. 4.3.11 Transtorno delirante persistente (F22) A psicose delirante crnica, que o sinnimo do atual transtorno delirante persistente, j foi chamada de parania. A caracterstica essencial desse transtorno a presena de um ou mais delrios no-bizarros, nem desorganizados que persistem por pelo menos um ms e pode durar a vida toda. As alucinaes no so comuns e nem habituais. Quando existem, as tteis ou olfativas costumam ser mais freqentes que as visuais e auditivas. 4.3.11.1 Conduta mdico-pericial

Normalmente, o funcionamento social desses pacientes paranicos no est prejudicado, apesar da existncia do delrio. A maioria pode parecer normal em seus papis sociais e laborativos, entretanto, em alguns casos raros, o prejuzo ocupacional pode ser pelo isolamento social. Na avaliao mdico-pericial a maioria no apresenta incapacidade laborativa. Nos casos em que h apresentao de CID F21, recomenda-se a solicitao de informaes ao mdico assistente.

4.4 Transtornos psicticos agudos e transitrios (Psicose Reativa Breve) (F23 a F23.9) Inclui transtornos psicticos: polimrfico agudo, esquizofreniforme agudo, psictico agudo predominantemente delirante. Caracterizam-se pelo aparecimento abrupto dos sintomas psicticos sem a existncia de sintomas pr-mrbidos e, habitualmente, seguindo-se a um estressor psicossocial. A sintomatologia similar aos de outros distrbios psicticos. 4.4.1 Conduta mdico-pericial O prognstico bom e a persistncia de sintomas residuais no ocorre. Os sintomas podem estar presentes por um curto espao de tempo e persistirem por um ms, com recuperao completa em at trs meses.

4.5 Transtornos esquizoafetivos (F25 a F25.9) Esse grupo tem caractersticas tanto da esquizofrenia quanto dos transtornos de humor. Os indivduos que se enquadram nesse grupo tm sintomas de esquizofrenia, "misturados" com sintomas de doena afetiva. Estes transtornos podem ser do tipo manaco, depressivo ou misto. O tratamento pode necessitar de internao hospitalar. Deve haver na histria do segurado o uso de medicao antipsictica associada com moduladores de humor e/ou antidepressivos e intervenes psicosociais. 4.5.1 Conduta mdico-pericial Ocorre tambm na adolescncia ou incio da idade adulta e costuma ter uma 26

evoluo mais benigna que a Esquizofrenia e pior que o Transtorno de Humor. Pacientes que sofrem de episdios esquizoafetivos recorrentes particularmente do tipo manaco (apesar de ter um quadro florido na fase aguda) tm melhor prognstico. Considerando a variabilidade do curso da doena, entre o agravamento e a recuperao, a incapacidade laborativa ser decorrente da sua evoluo. 4.6 Transtornos do humor (F30 a F39) So transtornos mentais nos quais a perturbao fundamental uma alterao do humor ou do afeto, no sentido de uma depresso (com ou sem ansiedade associada) ou de euforia. A alterao do humor, em geral, se acompanha de uma modificao do nvel global de atividade, com a presena de sinais e sintomas secundrios. A maioria destes transtornos tende a ser recorrente e a ocorrncia dos episdios pode, freqentemente, estar relacionada com situaes ou fatos estressantes [12]. So entidades nosolgicas complexas e de comportamento varivel, o que dificulta o trabalho objetivo e tcnico do perito mdico. Trata-se, para a prtica pericial, de um grupo subjetivo quanto anlise de tempo de afastamento, prognstico e resposta ao tratamento. Os transtornos do humor compreendem: Episdio manaco (F30) Transtorno afetivo bipolar (F31) Episdios depressivos (F32) Transtorno depressivo recorrente (F33) Transtornos de humor (afetivos) persistentes (F34) Outros transtornos do humor (F38) Transtorno do humor no especificado (F39) Os transtornos do humor tm origem multifatorial, podendo advir de: Predisposio familiar: extremamente comum. Na entrevista, pesquisar antecedentes familiares, o histrico de suicdio em familiares de primeiro grau, histrias extravagantes de conduta ou de grandes depresses. Modificaes de ordem neuroqumica, hormonal e/ou vascular: Observar a presena de co-morbidades, como distrbios da tireide, hepatopatias, climatrio, diabetes e neoplasias.

Os transtornos do humor atingem em torno de 10% da populao urbana. Cerca de 15% das pessoas portadoras de transtorno do humor tentam o suicdio. Dentre 11255 benefcios da espcie 31 concedidos, no perodo de 2003 a 2004, em cinco gerncias executivas do INSS, de diferentes regies do Pas, e pertencentes ao grupo F da CID10, foram detectados 5552 benefcios com CID entre F30 e F39, perfazendo a prevalncia de 49,3% dos casos observados. 4.6.1 Episdio manaco (F30) At o sculo XIX, o termo mania era empregado como sinonmia de loucura, devido extravagncia e o histrionismo de seus sintomas. Atualmente, est inserida no grupo de transtornos do humor/afetivos. O episdio manaco pode ser manifestao do transtorno afetivo bipolar (TAB). Pertencem ao grupo do Episdio Manaco: Hipomania (F30.0) 27

Mania sem sintomas psicticos (F30.1) Mania com sintomas psicticos (F30.2)

O diagnstico de mania feito pela observao de pelo menos trs dos sinais clnicos abaixo, com durao superior a uma semana, conforme o quadro adiante. Quadro 4:- Critrios diagnsticos para transtornos afetivos/mania Auto-estima Sono Pensamento Linguagem Ateno Conduta Excesso de auto-estima, ideao de grandeza, de poder, supervalorizao de sua imagem e pessoa. Diminuio acentuada da necessidade de sono/insnia. Fuga de idias, acelerao de pensamento. Prolixidade acentuada. Taquilalia. Dispersividade, desconcentrao, desateno, distrao dos seus deveres e obrigaes. Perda das inibies sociais e ruptura brusca das convenes culturais habituais sua vida anterior. Hiperatividade global. Agitao psicomotora. Hipersexualidade, promiscuidade, hedonia. Prodigalidade. Adices lcitas ou ilcitas podem agravar o quadro. Comportamento irresponsvel.

Fonte: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM IV) [13]

4.6.1.1Conduta mdico-pericial Este grupo de transtornos tem pouca relevncia para a Previdncia Social, por ser de baixa prevalncia entre os benefcios por incapacidade. O prognstico bom, portanto, em geral, no so incapacitantes para o trabalho, exceto na vigncia das crises manacas. 4.6.2 Transtorno afetivo bipolar (F31) O transtorno afetivo bipolar (TAB) caracterizado por dois ou mais episdios nos quais o humor e o nvel de atividade do sujeito esto profundamente perturbados. Este distrbio consiste de uma elevao do humor, do aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania). Em outros momentos, h rebaixamento do humor e reduo da energia e da atividade (depresso). Cursa com alternncia entre estas manifestaes. Podem ocorrer casos de episdios depressivos prolongados e/ou freqentes e predominantes, porm a existncia de um episdio manaco ou hipomanaco imperiosa para o diagnstico de bipolaridade. Na predominncia de quadro depressivo grave, o prognstico pior. Quando a intensidade dos sintomas depressivos encontra-se exacerbada, surge o risco de suicdio. O transtorno cursa com crises que costumam durar de duas semanas a quatro meses, podendo ocorrer at a remisso espontnea mesmo sem tratamento. A interveno mdica abrevia o sofrimento e, principalmente, visa a prevenir o risco de suicdio. Pode apresentar, durante o seu curso, episdios psicticos (F31.2), situao que torna o prognstico do transtorno mais reservado. Podem, durante a depresso, ficar em estados de catatonia ou estupor por longo tempo. O ajuste medicamentoso mais prolongado e difcil. 4.6.2.1Conduta mdico-pericial O prognstico do TAB depende de: Existncia de mais de duas crises no perodo de um ano 28

Ocorrncia de mais de quatro sintomas do Quadro 4. Dependncia qumica (lcool e drogas) Alternncia rpida entre mania e depresso (ciclagem rpida) Risco e tentativa de suicdio Presena de sintomas psicticos

Em alguns casos, especialmente no surgimento de sintomas psicticos, pode-se deparar com indivduos inclusive interditados do ponto de vista judicial, como medida de proteo. Do ponto de vista pericial, a atividade laborativa depender da resposta efetiva ao tratamento e da persistncia de sintomas psicticos. Para estes, o prognstico reservado. Nos intervalos entre as crises, comum o indivduo ficar totalmente remido dos sintomas e ter sua vida normal. 4.7 Episdios depressivos (F32) A Depresso, de maneira geral, se caracteriza por um estado de tristeza, a princpio imotivada, com lentificao do pensamento, sentimento de culpa, baixa autoestima, ideao de runa, de pessimismo e de morte. O depressivo no sente alegria, nem prazer nas coisas que antes o estimulavam. No cria, no empreende. Observa-se com freqncia a manifestao somtica em depressivos, com queixas de dores generalizadas, advindas de m postura e aumento da tenso muscular (postura corporal depressiva). So pessoas poliqueixosas. Deve-se diferenciar o transtorno depressivo primrio da depresso reativa, uma vez que esta possui melhor prognstico pois conseqente de uma tristeza motivada, por fatores infortunsticos (traumas, luto, catstrofes, existncia de doenas graves, violncia social). A depresso reativa tambm pode se originar do uso de certos medicamentos, tais como anti-hipertensivos (metildopa), quimioterpicos e imunosupressores. No h uma s causa, nica e exclusiva. Na gnese das depresses, encontramse fatores genticos, neuroqumicos, neuroendcrinos e o desequilbrio no ciclo biolgico. Dentre 11255 benefcios da espcie 31 concedidos, no perodo de 2003 a 2004, em cinco gerncias executivas do INSS, de diferentes regies do Pas, pertencentes ao grupo F da CID10, foram detectados 3610 benefcios entre os CID F32 a F32.9), perfazendo a prevalncia de 32,1% dos casos observados. Do ponto de vista pericial, importa a intensidade do quadro, alm da presena/persistncia de sintomas psicticos associados. Os episdios depressivos compreendem: Episdio depressivo leve (F32.0) Episdio depressivo moderado (F32.1) Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos (F32.2) Episdio depressivo grave com sintomas psicticos (F32.3) Outros episdios depressivos (F32.8) Episdio depressivo no especificado (F32.9) 4.7.1 Episdio depressivo leve (F32.0) 4.7.2 Episdio depressivo moderado (F32.1) IMPORTANTE!! O que caracteriza um transtorno depressivo como leve ou moderado a intensidade, a quantidade e a durao dos sintomas que levam ao diagnstico da doena. 29

O transtorno leve ou moderado deve cursar com tristeza imotivada ou reativa, lentificao do pensamento, reduo das atividades pragmticas, alteraes de sono, apetite e libido.

4.7.3 Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos (F32.2) 4.7.4 Episdio depressivo grave com sintomas psicticos (F32.3) Em ambas entidades nosolgicas, os sintomas e sinais apresentados so os j citados para os episdios leves e moderados. Porm, em maior freqncia, intensidade e durao. Nas depresses graves, comum na histria familiar uma personalidade prvia, tmida, evitativa, que perdura desde a infncia e a adolescncia. Tambm nos casos graves, o risco de suicdio elevado; com uma taxa entre 10% e 25% de consumao da inteno. A pessoa se sente alvo de perseguies por colegas, familiares e chefes. Percebese foco constante de difamaes e zombarias. Faz de um sorriso, uma brincadeira; de um comentrio no trabalho ou em famlia, um motivo para insegurana e desconfiana. Nestes indivduos, as crises de choro so freqentes, longas e constantes, a qualquer hora e em qualquer lugar. Apresentam tendncia ao isolamento, num crculo vicioso, aprofundando a gravidade do quadro. Quando presentes, os sintomas psicticos, do tipo alucinaes e delrios, so, em geral, ligados baixa estima e culpa, mesmo imotivadas. 4.7.4.1Conduta mdico-pericial Na depresso leve ou moderada, o prognstico bom, se tratado adequadamente com antidepressivos e psicoterapia, com remisso dos sintomas entre duas a seis semanas. A eventual incapacidade laborativa est condicionada ao ajustamento da dose, atividade exercida (avaliar risco para si e para terceiros) e melhora dos sintomas, lembrando-se de que h adaptao ao medicamento em torno de 60 dias. O uso continuado de medicamentos, aps este perodo, no , por si s, motivo para manuteno de afastamento laborativo. J para a depresso grave com ou sem sintomas psicticos, necessria maior ateno por parte do perito, pois estas graduaes requerem maior ateno, pelos riscos inerentes. Um indivduo que apresenta um quadro depressivo grave, com tratamento mdico bem-sucedido, pode recuperar a sua sade em at seis meses. Estudos de meta-anlise em pacientes com histria de episdio depressivo, quando tratados com antidepressivos por dois a seis meses, alm da remisso, apresentam uma reduo do risco de recada de 50%, quando comparados com placebo. Um tero destes pacientes poder apresentar recada no primeiro ano. Os maus resultados, quanto ao retorno ao trabalho, em prazo compatvel, ocorrem por falta de adeso, rejeio e/ou abandono ao tratamento, orientao incorreta ou mesmo simulao (ganho secundrio). Como o tratamento longo, o alvio dos sintomas pode levar interrupo da medicao prescrita, dando ensejo a recadas. 4.8 Episdios depressivos recorrentes (F33) O episdio depressivo recorrente caracterizado pela ocorrncia repetida de crises depressivas. Estas so correspondentes descrio de um episdio depressivo. O transtorno pode, contudo, comportar breves episdios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um episdio depressivo, e por vezes precipitados por um tratamento antidepressivo. O perfil clnico e evoluo do quadro so semelhantes aos demais episdios depressivos descritos na CID10 entre F32.0, F32.1, F32.2 e F32.3. A diferena est, 30

exatamente, na recorrncia das crises. 4.8.1 Conduta mdico-pericial Nestes casos, quando h presena de episdios graves, ou seja, com sintomas positivos, exuberantes, como por exemplo, tentativa ou ideao suicida, sintomas psicticos, a recorrncia um pssimo diferencial para a deciso mdico-pericial. O perito deve, portanto, estar atento aos seguintes critrios de avaliao, antes de decidir-se: Freqncia dos episdios. So muito freqentes? Mais de um por ano? Cursam com ideao ou tentativa de suicdio? Cursam com sintomas psicticos persistentes? O tratamento tem sido adequado e contnuo, com acompanhamento regular por psiquiatra? Consegue manter, nos intervalos intercrticos, alguma atividade produtiva? Encontra-se em idade laborativa e est inserido no mercado de trabalho? A funo laborativa compatvel com o quadro patolgico? A funo laborativa um fator agravante e negativo para o quadro patolgico? As respostas (positivas ou negativas) a este conjunto de fatores (ou quesitos) devero orientar a deciso do mdico-perito. Na avaliao da incapacidade laborativa, o perito dever analisar se o caso est com excessos de recorrncia e afastamentos, com sintomas graves, e, nestes casos, a deciso poder ser por perodos longos, com posterior reviso, e at chegar ao limite indefinido. Deve-se atentar aos antecedentes mdicos periciais do segurado quanto o registro prvio deste transtorno em possveis benefcios anteriores, se ele obedece a uma evoluo de episdios depressivos prvios ou se trata de primeira avaliao mdicopericial j apresentando este diagnstico referido pelo mdico assistente.

4.9 Transtornos persistentes do humor (F34) Os transtornos persistentes do humor so aqueles nos quais os episdios individuais no so suficientemente graves para justificar um diagnstico de episdio manaco ou de episdio depressivo leve. Podem perdurar por anos e, por vezes, durante a maior parte da vida adulta da pessoa. Levam a graus diferentes de sofrimento e incapacidade. O transtorno cursa com alteraes afetivas cclicas, porm de menor gravidade e durao, embora os portadores desta no admitam estar enfermos. Em geral, pessoas portadoras de transtorno persistente do humor so de difcil convvio. So mais problemticos com quem que convive ao seu entorno do que consigo prprios. Em certos casos, episdios manacos ou depressivos recorrentes ou isolados podem se superpor a um transtorno afetivo persistente. Os transtornos persistentes do humor se classificam em: Ciclotimia (F34.0) - comporta numerosos perodos de depresso ou de leve euforia nenhum deles suficientemente grave ou prolongado. Distimia (F34.1) - rebaixamento crnico do humor, persistindo ao menos por vrios anos, mas cuja gravidade no suficiente ou na qual os episdios individuais so muito curtos. 31

4.9.1 Conduta mdico-pericial Como conseguem realizar as suas tarefas e terem lazer com normalidade, dentro de seus limites cclicos, na maior parte das vezes, os portadores de transtornos persistentes do humor no apresentam incapacidade laborativa. 4.10 Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes (F40 a F48) Os transtornos neurticos so considerados no-estruturais, uma vez que no tm substrato fsico, orgnico, antomo-patolgico, gentico ou metablico. Os transtornos neurticos no causam alienao mental, no impedem a pessoa afetada de gerir a sua pessoa e bens, exercer os atos da vida civil e de relao, alm de serem compatveis com as atividades profissionais. Nos transtornos relacionados ao estresse e/ou somatoformes muito freqente encontrarmos quadros mistos, principalmente no que concerne ansiedade e depresso. O estresse o conjunto de reaes que ocorrem em um organismo quando este submetido a um esforo de adaptao com resultados positivos ou negativos. Quando este esforo tensional torna-se crnico, prolongado, penoso, exaustivo, esta tenso tornase patolgica, rompendo o equilbrio biopsicossocial, culminando em apresentar-se atravs de transtornos psiquitricos e/ou psicossomticos de gravidade e durao variveis. 4.11 Transtornos neurticos (F40 a F42) Neste grupo so estudados: Transtornos fbico-ansiosos (F40) Outros transtornos ansiosos (F41) Transtorno obsessivo-compulsivo (F42) 4.11.1 Transtornos fbico-ansiosos (F40) A fobia significa um medo injustificado, incontrolvel e irracional de alguma coisa ou situao, que por si s no perigosa, mas causa pavor e terror, e por isso evitada e/ou enfrentada pelo indivduo com intensa ansiedade. Estas pessoas costumam ter humor com caractersticas ansiosas e depressivas de leve a moderada. O diagnstico torna-se fcil pela verbalizao do examinado diante do agente causador da fobia. As fobias mais comuns so: Agorafobia (F40.0) - refere-se a ambientes amplos, abertos com sadas indefinidas ou no visveis, e tambm a multides, locais de difcil sada ou escape (estdios, shoppings, shows, aeroportos). Costuma surgir na idade adulta ainda jovem ou at os 40 anos. Fobia social (F40.1) - refere-se a qualquer tipo de exposio da pessoa. Falar e/ou comer em pblico, fazer provas e/ou testes coletivos, praticar esportes e envolver-se em relacionamentos afetivos so exemplos de fobia social. Em geral, tem incio na adolescncia. Fobias especficas (F40.2) - refere-se ao medo de insetos, rpteis, lugares fechados, avio, mar, dentista, sangue e hospitais, escuro, da morte. Estas fobias podem cursar desde a infncia.

32

4.11.1.1

Conduta mdico-pericial

As fobias especficas e outras em geral no impedem o indivduo de exercer sua atividade, no gerando incapacidade laborativa. O perito dever avaliar casos especficos em que a fobia aparece na alterao da rotina do trabalhador. Por exemplo: indivduo que tem fobia de altura e trabalha no 1 andar, tendo sido transferido para o 15 andar, gerando um estado de ansiedade tal, que necessita de um perodo adaptativo. As pessoas com fobia social costumam ter componente depressivo e ansioso, porm tal situao no impede o trabalho em reas e setores onde se sintam mais vontade, de acordo com sua personalidade e caracteres de temperamento. importante diferenciar um ataque de pnico por fobia da sndrome ou doena do pnico. Como exemplo: uma pessoa com fobia de baratas, ao defrontar-se com elas, entrar em ataque de pnico. Cessada a causa, cessa o efeito. Na sndrome do pnico no h fator desencadeante algum. No h incapacidade laborativa.

4.12 Outros transtornos de ansiedade (F41) Nestes transtornos neurticos, as manifestaes mais graves e exuberantes vm da ansiedade e suas repercusses neuroqumicas, neuro-hormonais e fisiopatolgicas a refletir, em maior ou menor grau, no psiquismo e no fsico do indivduo. Para fins periciais importante conhecer: Transtorno de pnico (ansiedade paroxstica episdica) (F41.0) Ansiedade generalizada (F41.1) Transtorno misto de ansiedade e depresso (F41.2) 4.12.1 Transtorno de pnico (F41.0) A sndrome de pnico ou doena de pnico caracterizada por vrias crises/ataques de ansiedade paroxstica intensa e grave, num perodo de 30 a 45 dias, sbita, auto-limitada, sem fatores predisponentes, desencadeantes ou traumticos como causa. Os sintomas so: Medo e sensao de morrer, de enlouquecer, de perder a razo e o controle total de si. De ordem cardiovascular e/ou respiratria (taquicardia, palpitaes, dor e/ou presso no peito, falta de ar, sensao de sufocamento). Estes sintomas, em geral, confundem-se com as emergncias cardiovasculares. No raro ter seu primeiro atendimento num pronto socorro cardiolgico. De ordem neurolgica e/ou otorrinolaringolgica (tonturas, vertigens, formigamento, sensao de anestesia ou de choque, parestesias, zumbidos). De ordem geral (nuseas, vmitos, sensao de frio ou calor intenso, sudorese, tremores), e outros conseqentes descarga adrenrgica. A crise no transtorno de pnico auto-limitada e de curto perodo, embora para o paciente parea uma eternidade. Em geral a crise de pnico no ultrapassa 10 minutos. Atualmente usa-se com grande eficcia tcnicas de controle respiratrio impedindo inclusive que a crise se desencadeie com todos os prdromos descritos 33

4.12.1.1

Conduta mdico-pericial

O prognstico , em geral, bom em mdio prazo, podendo ocorrer remisso espontnea. O tratamento adequado abrevia o curso da crise. O critrio tcnico da avaliao pericial a freqncia das crises ocorridas no perodo de trinta dias, e suas repercusses (medo persistente a um novo ataque). A histria clnica bem colhida fundamental para a deciso pericial. importante lembrar que o pnico um transtorno que tem recidivas com alguma freqncia, ou seja, mesmo no indivduo em franca remisso, ou considerado curado, uma nova crise pode surgir at anos depois. Nos casos em que h o exerccio de funo de risco individual ou coletivo, como, por exemplo, na conduo de veculos e trabalho em confinamento, pode haver a necessidade de encaminhamento para a Reabilitao Profissional.

4.12.2 Outros transtornos mistos de ansiedade (F41) Os transtornos mistos de ansiedade caracterizam-se por manifestaes generalizadas da ansiedade, persistentes, sem serem paroxsticas e episdicas. No h crises sbitas e violentas. como ser hipertenso e manter sua presso arterial em patamares acima da mdia desejada, contudo perfeitamente suportveis e tolerveis ao portador. Os fatores estressgenos podem ser de grande influncia na formao e manuteno deste estado de ansiedade, tais como: cobranas e presses sociais e profissionais, apelos da mdia, multiplicidade de funes e obrigaes, violncia urbana, solido e empobrecimento dos vnculos familiares e afetivos. Isso somado aos fatores internos do indivduo forma o perfil do ansioso. 4.12.2.1 Transtorno de ansiedade generalizada (F41.1)

Como a ansiedade duradoura e o estresse um fator presente neste organismo, algumas conseqncias ocorrem como: distrbios do sono, irritabilidade, palpitaes eventuais, mal-estar, tenso muscular aps o trabalho, cefalia intermitente e fadiga fcil. 4.12.2.2 Transtornos mistos de ansiedade e depresso (F41.2)

So quadros de leve a moderados em que, alm dos sintomas da ansiedade por vezes, h desnimo, desconcentrao, algumas alteraes de humor perfeitamente tolerveis e contornveis. 4.12.2.3 Conduta mdico-pericial

Os transtornos ansiosos e mistos, mesmo que requeiram orientao mdica e/ou psicoteraputica e por vezes medicao, so perfeitamente compatveis com a vida laborativa em qualquer atividade exercida; no necessitam de afastamento na maioria das vezes. Podem trabalhar e produzir normalmente.

4.13 Transtorno obsessivo-compulsivo (F42) um transtorno caracterizado por pensamentos obsessivos e/ou atos compulsivos recorrentes e persistentes. O indivduo apresenta rituais obsessivos e compulsivos. Embora saiba que estes pensamentos e manias sejam despropositados, inteis e sem 34

sentido, no consegue viver sem evit-los e execut-los, implicando grande sofrimento e angstia. Pode haver depresso, isolamento afetivo e social. O portador de transtorno obsessivo compulsivo (TOC), apesar de suas excentricidades, no tem nenhum dano intelectual, no aprendizado, na cultura e na capacidade laborativa de uma forma geral. Quanto ao ngulo afetivo e social, pode atrapalhar em maior ou menor grau dependendo das manias, compulses e excentricidades do portador. Evita falar sobre sua doena e resiste em procurar tratamento adequado. Os rituais em geral so: de limpeza e descontaminao; de contagem; de verificao; msticos e supersticiosos; de colecionamento, dentre outros. As obsesses so do tipo pensamentos que se encontram no foco da ateno. Vo e voltam independentemente da sua vontade, em geral preocupantes, mrbidas, obscenas, angustiantes. H recorrncia de imagens mentais perversas e negativistas. Estas obsesses no tm nenhum motivo real de existirem e o portador no consegue evit-las. 4.13.1 Conduta mdico-pericial O TOC doena de curso crnico e de cura difcil. Por vezes h necessidade de tratamento por toda a vida. Sob tratamento adequado, pode haver melhora em seus sintomas e uma vida com qualidade. Apesar da intensidade dos sintomas apresentados, o TOC no um problema mdico-pericial importante. Os portadores costumam conduzir suas vidas profissionais adequadamente. Em situaes de maior intensidade, o TOC pode implicar prejuzos indiretos para o trabalho (atrasos inexplicveis em funo de rituais de trajeto). A incapacidade para o trabalho de curto perodo, quando necessria. Em casos raros, poder haver evoluo desfavorvel, quando os questionamentos obsessivos so infindveis, semelhando-se a um quadro delirante e associado a uma incapacidade de tomar decises triviais, mas necessrias vida diria. A deciso pericial poder indicar perodos mais longos de afastamento. 4.14 Reao ao estresse grave e transtornos de ajustamento (F43) Tem como caracterstica primordial possuir um agente causador identificvel, antecedendo o desencadear do transtorno. Reao aguda ao estresse (F43.0) Transtorno de estresse ps-traumtico (F43.1) Transtornos de adaptao (F43.2)

4.14.1 Reao aguda ao estresse (F43.0) um transtorno transitrio, sbito, inesperado de gravidade varivel, que ocorre em qualquer pessoa com antecedentes psiquitricos ou no. uma resposta imediata a excepcional estresse fsico e /ou mental. Trata-se quadro agudo que se inicia at segundos aps o evento estressante e/ou traumtico e cessa em horas ou em dias. tambm chamado popularmente estado de choque. 4.14.1.1 Conduta mdico-pericial

Quando incapacitante, a reao aguda ao estresse se resolve em no mximo quatro semanas. 35

4.14.2 Transtorno de estresse ps-traumtico (F43.1) A caracterstica principal deste transtorno o desenvolvimento de sintomas tpicos e bem definidos, aps exposio a um agente ou evento estressante, traumtico ou catastrfico. A resposta de medo intenso, impotncia e horror. O incio das manifestaes ocorre aps as trs primeiras semanas do evento at no mximo seis meses do ocorrido. Cursa com revivncia persistente do evento traumtico, ideao mrbida, com traos obsessivos. Tambm, com flashbacks, pesadelos e sonhos recorrentes, distrbios acentuados do sono, estado de hipervigilncia, sobressalto e desassossego constante. Apresenta atitudes de desconfiana, hostilidade, embotamento afetivo, emocional, sexual e social., esquiva fbica [14]. Caso se exponha, pode apresentar agitao, ansiedade extrema e pnico. 4.14.2.1 Conduta mdico-pericial

O perito dever levar em conta os seguintes aspectos: Associao com outros transtornos psiquitricos Qualidade e intensidade do agente agressor. Outros fatores agravantes como: personalidade prvia patolgica; proximidade e /ou possibilidade de outro ataque do agente estressgeno . Devido s situaes descritas acima o prognstico ser varivel: Bom prognstico: melhora em trs meses. Prognstico reservado: de 06 a 12 meses. Mau Prognstico: acima de 12 meses. Os portadores de estresse ps-traumtico podem cursar com quadro cronificado e grave, evolurem para a alterao permanente de personalidade (F62.0) e persistirem com incapacidade laborativa por perodos maiores com reviso. 4.14.3 Transtornos de adaptao (F43.2) Nestes transtornos h situaes de angstia, desconforto emocional depresso e estresse reativos necessidade de adaptao por mudanas importantes e impactantes de vida. Por exemplo: divrcio, separao dos filhos, mudana de casa, escola, pas, mudana de emprego, funo, perda por morte natural de entes queridos. Os transtornos de adaptao, porm, so mais exuberantes nas crianas, adolescentes e idosos, que so, por questes inerentes ao psiquismo destas faixas etrias, mais suscetveis s mudanas de vida. As pessoas adultas mais intolerantes s frustraes e imaturas em seu emocional tambm sentiro com maior intensidade os seus efeitos. O seu incio d-se em at 30 dias aps o evento perturbador/modificador da vida da pessoa. Cursa com humor lbil, impacincia, irritabilidade, desgaste emocional, sensao de desnimo. Pode causar alteraes na atividade laboral. 4.14.3.1 Conduta mdico-pericial

O prognstico bom, para a faixa etria que normalmente se reporta Previdncia Social. Dever ser considerado: Personalidade prvia do indivduo. Grau de influncia e de gravidade do evento em relao vida deste (divrcio 36

traumtico, luto natural, migrao, etc). Forma, contedo e gravidade dos sintomas.

Aps anlise dos critrios acima descritos, havendo constatao de incapacidade laborativa, esta poder variar de 30 a 120 dias. CONSIDERAES SOBRE AS SITUAES DE LUTO TRISTEZA: A tristeza por morte de ente querido sentimento caracterstico, universal, explcito ou embotado, e comum ao seres humanos. LUTO: o conjunto de processos psquicos que levaro resoluo desta tristeza. Tem curso previsvel e deve ser autolimitado no ser humano normal. O Luto normal pode durar at seis meses. A perda de um filho em situaes de infortnio poder gerar um quadro a ser enquadrado como estresse ps-traumtico (F43). As situaes de tristeza e luto podero ser por outras perdas como: emprego, mutilaes, perda dos rgos dos sentidos como cegueira ou surdez por acidentes; aposentadoria; menopausa; falncia financeira; abortamento espontneo. 4.15 Transtornos dissociativos ou conversivos (F44) Estes transtornos consistem em perda parcial ou completa da integrao entre as memrias do passado, conscincia de identidade e de sensaes imediatas, bem como controle dos movimentos corporais. Estas entidades eram classificadas como histeria de converso. Os transtornos dissociativos ou converses psicognicas so reaes a situaes traumticas, frustrantes e conflituosas que o indivduo transforma em sintomas. A faixa etria varivel. So pessoas que apresentam dificuldade de aceitao da origem da sua doena, com perfil de negao, desviando o foco primitivo dos verdadeiros problemas de forma inconsciente. 4.15.1 Conduta mdico-pericial A durao do quadro em geral fugaz. No h substrato algum fsico e anatmico No h incapacidade laborativa na maioria das vezes. So freqentes os casos de simulao.

4.16 Transtornos somatoformes (F45) A somatizao aparece na medicina em geral e na psiquiatria, em particular, muito mais como um sintoma do que como uma doena especfica. Somatizao, a rigor, significa passar para o somtico, fsico ou corpreo, somatizar. A categoria diagnstica dos Transtornos Somatoformes e suas subdivises (Outros transtornos somatoformes CID-10: F45.8; de Dor, Disfunes Neurovegetativas, etc.) abrangem uma srie de pacientes cujos sintomas correspondem a respostas somticas, indicadoras de alteraes emocionais e supervalorizadas atravs de ampliaes das sensaes corporais. A caracterstica principal do Transtorno Somatoforme a elaborao de mltiplas queixas somticas pelo paciente, queixas essas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa considerada clinicamente significativa quando resulta ou acaba determinando algum tratamento mdico. Tambm pode ser considerada clinicamente significativa quando capaz de causar algum prejuzo no funcionamento social ou ocupacional da pessoa. Os principais sintomas do transtorno de somatizao so: vmitos; palpitaes; dor abdominal; dor torcica;nuseas; tonturas; flatulncia; ardncia 37

nos rgos genitais;diarria ;indiferena sexual; intolerncia alimentar; dor durante o ato sexual; dor nas extremidades; impotncia; dor lombar; dismenorria; dor articular; outras queixas menstruais; dor miccional; vmitos durante a gravidez; dor inespecfica ; falta de ar . As queixas do Transtorno Somatorforme freqentemente levam o paciente a freqentes exames mdicos, radiogrficos, tomogrficos e mesmo a cirurgias exploratrias desnecessrias. Como as pessoas portadoras do Transtorno Somatoforme so previamente histeriformes, em geral elas descrevem suas queixas em termos dramticos, eloqentes e exagerados ou, curiosamente, ao extremo contrrio, ou seja, completamente indiferentes sugerida gravidade do problema. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo so muito comuns, podendo ser at a razo principal para o atendimento mdico. Os Transtornos Depressivos e de Pnico podem estar associados, assim como os Transtornos de Personalidade dos tipos Histrinica e borderline. Habitualmente os sintomas iniciam-se entre os 10 e 20 anos e, nas mulheres, comum que os problemas menstruais (Dismenorria) sejam a primeira queixa. Mesmo diante da suspeita do Transtorno Somatorforme o mdico deve, obrigatoriamente, excluir a existncia de alguma doena orgnica real. Para o diagnstico do Transtorno Somatizao importante que os sintomas causem sofrimento significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes. A manifestao emocional somatizada no respeita a posio scio-cultural do paciente, como podem suspeitar alguns, no guarda tambm relao com o nvel intelectual, pois, como se sabe, a emoo senhora e no serva da razo. O nico fator capaz de atenuar as queixas a capacidade de a pessoa expressar melhor seus sentimentos verbalmente. Quanto maior a capacidade de o indivduo referir seu mal-estar atravs de discurso sobre suas emoes, como, por exemplo, relatando sua angstia, sua frustrao, depresso, falta de perspectiva, insegurana, negativismo, pessimismo, carncia de carinho e coisas assim, menor ser a chance de representar tudo isso atravs de palpitaes, pontadas, dores, falta de ar, etc. O Transtorno Somatorforme um transtorno crnico e flutuante, mas raramente apresenta remisso ou cura completa. O DSM-IV recomenda como critrios para o diagnstico do Transtorno Somatorforme o seguinte: [8] A. Uma histria de muitas queixas fsicas com incio antes dos 30 anos, que ocorrem por um perodo de vrios anos e resultam em busca de tratamento ou prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes de funcionamento do indivduo. B. Cada um dos seguintes critrios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distrbio: I. quatro sintomas dolorosos: uma histria de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funes diferentes (por ex., cabea, abdmen, costas, articulaes, extremidades, trax, reto, menstruao, intercurso sexual ou mico). II. dois sintomas gastrintestinais: uma histria de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que no dor (por ex., nusea, inchao, vmito outro que no durante a gravidez, diarria ou intolerncia a diversos alimentos). III. um sintoma sexual: uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que no dor (por ex., indiferena sexual, disfuno ertil ou ejaculatria, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vmitos durante toda a gravidez). IV. um sintoma pseudoneurolgico: uma histria de pelo menos um sintoma ou dficit sugerindo uma condio neurolgica no limitada dor (sintomas conversivos, tais como prejuzo de coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou 38

n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda da sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos tais como amnsia ou perda da conscincia outra que no por desmaio). C. (I) ou (II): (1) aps investigao apropriada, nenhum dos sintomas no Critrio B pode ser completamente explicado por uma condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento). (2) quando existe uma condio mdica geral relacionada, as queixas fsicas ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais. D. Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factcio ou na Simulao). 4.16.1 Conduta mdico-pericial O segurado comparece Percia com incontveis exames complementares, com resultados inexpressivos em relao s mltiplas queixas. A dramaticidade da narrativa caracterstica: o corao vai sair pela boca; o peito vai explodir; parece que tem uma fogueira no meu estmago. Caso se aborrea ou for confrontado pelo Perito, poder ter um quadro tipo desmaio, conversivo, mas sem maior gravidade. Na histeria, sempre que o sintoma servir para o alvio da ansiedade, h um mecanismo ao qual chamamos de Lucro Emocional Primrio. Diante de um conflito, normalmente proporcionado pela discrepncia entre aquilo que o histrico quer fazer com aquilo que ele deve fazer, ou ainda, com aquilo que ele consegue fazer ou com a situao que est acontecendo, o sintoma histrico aparece para proporcionar algum alvio. Observe-se que nas relaes de trabalho como os pacientes histricos so de difcil convvio por sua baixa tolerncia as frustraes, fruto de sua imaturidade. Num outro mecanismo, a pessoa histrica obtm um Lucro Emocional Secundrio, ou seja, conquista um suporte de aprovao, complacncia ou compaixo do ambiente para com sua eventual falha ou para a no realizao da atividade que lhe avessa. Este mecanismo usado nos exames mdicos periciais onde o vitimismo e as a atitudes de auto comiserao so freqentes, na tentativa de convencer o perito da gravidade de suas queixas. Observa-se em algumas pessoas histricas uma acentuada dependncia emocional de outra(s) pessoa(s) ntimas, seja do companheiro(a), do(s) filho(s) ou dos pais. Notamos essa caracterstica de dependncia das pessoas histricas em relao aos outros, quando elas parecem despojar-se de qualquer pensamento ou deciso pessoal. O discurso dessas pessoas d-nos a impresso que elas so marionetes nas mos dos demais (quando na realidade exatamente o contrrio); ... eles acharam que eu deveria procurar um mdico.... eles me levaram ao pronto socorro... eles me acharam doente... Sempre so eles quem tomam decises, parecendo que o histrico est imune e margem de seu destino. Um dos traos mais marcantes da personalidade histrica a sugestionabilidade. Os histricos, de um modo geral, so extremamente sugestionveis, demonstrando com isso seu clssico infantilismo e falta de maturidade da personalidade. Eles tm os afetos e as relaes interpessoais pueris, com predomnio da vida em fantasia como tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa. Insistentemente as pessoas histricas esto a reclamar que ningum as entende. Essa teatralidade muito marcante, fazendo com que eles estejam sempre ensaiando e interpretando papis que acredita adequados si prprios. Os histricos podem sentir todos os efeitos colaterais dos medicamentos, dificultando a adeso ao tratamento. Suas queixas ao exame pericial que esto cada 39

vez pior, portanto, especial ateno a estas situaes clnicas. Apesar do perfil descrito e dos transtornos que o segurado somatoforme apresenta percia, seu prognstico em termos de atividade laboral bom , e em geral, no h incapacidade laborativa.

4.17 Neurastenia- F48 um quadro onde existe uma fraqueza generalizada, uma exausto do ponto de vista fsico e/ou mental. O quadro base o de fadiga, fsica e/ou mental, repercutindo sob a forma de vrios sintomas, como desconcentrao, cansao mental, disperso, cefalias, tonturas, enxaquecas freqentes. Distrbios de sono esto quase sempre presentes, sendo freqente a expresso deacordar cansado como se no tivesse dormido. 4.17.1 Conduta mdico-pericial Quando a Neurastenia o CID principal, e o segurado empregado (diferenciar do autnomo), os 15 dias fornecidos pela empresa so suficientes para a reverso do quadro.

4.18 Sndrome do esgotamento profissional ou Sndrome de Burnout (Z73.0) um transtorno grave de tenso emocional crnica relacionada ao trabalho, em que o estresse chega s ltimas conseqncias e leva o organismo a esgotamento por exausto. Clinicamente o indivduo torna-se improdutivo, irresponsvel, indiferente, desatencioso, frio emocionalmente, embotado e empobrecido em seus vnculos afetivos e laborais [15]. O termo foi cunhado nos EUA, na dcada de 1970 pelo psiquiatra Herbert Freuderbergh [16], observando que vrios profissionais com os quais trabalhava na recuperao de dependentes qumicos, apresentavam no decorrer do tempo, queda de produo, desmotivao, distrbios de humor, exausto e desgaste fsico e emocional evidente. O Dr Freuderbergh se inspirou quanto denominao, no ttulo de um romance do famoso escritor Graham Greene A Burn Out Case (Um Caso Liquidado). Naquela dcada iniciou-se um processo de conscientizao da importncia de associar distrbios psicoafetivos ao aumento de presso, estresse e tipo de trabalho realizado, principalmente os que concernem rea de sade, social e humana. Na gria inglesa, Burnout identifica os usurios de drogas que se deixam consumir pelo vcio. Literalmente, o termo expressa o sentido de Combusto Completa. O perfil do atingido caracteriza-se em serem profissionais idealistas, exigentes, perfeccionistas, submetidos aos fatores acima relacionados e frustrados ou sobrecarregados cronicamente, diante de suas expectativas e responsabilidades profissionais. Atualmente, existe consenso em assumir o modelo de Sndrome De Burnout com base em trs dimenses descritas por Maslach & Jackson [17], ficando da seguinte forma: A Sndrome seria uma conseqncia de eventos estressantes que predispe o indivduo a vivenci-la. Tambm seria necessria a presena de uma interao trabalhadorcliente, intensa e/ou prolongada, para que os sintomas se produzam. A Sndrome de Burnout no aparece repentinamente como resposta a um estressor determinado. Esta uma importante diferena entre Burnout e reao aguda ao estresse, estresse ps traumtico assim como s reaes de ajustamento, que so rpidas e determinantemente objetivas. O quadro de Burnout vai se instalando 40

insidiosamente e depende da srie de fatores citados nos itens anteriores (prevalncia, perfil, relao com cliente, etc...). importante citar que, apesar de os fatores predisponentes serem importantes, o profissional, mesmo submetido sobrecarga de trabalho, ao estresse e presses crnicas no mbito profissional, quando tem sua auto-estima elevada, reconhecimento e simpatia do cliente quanto sua profisso/funo, raramente desenvolver Burnout. Estudos realizados no Brasil mostram que categorias profissionais como mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, professores, bancrios, agentes penitencirios, policiais, apresentam alta incidncia de Burnout. [18]. H muitos anos, organizaes do trabalho j alertavam para a alta incidncia de Sndrome de Burnout nos controladores de vo em todo mundo. 4.18.1 Conduta mdico-pericial Em geral este segurado est abaixo dos 45 anos, tem um bom perfil profissional e para ter o diagnstico de Burnout, ter de estar empregado. O tratamento principalmente psicoterpico, sendo por vezes necessrio o uso de ansiolticos e/ou antidepressivos, por algum tempo como coadjuvantes do tratamento base. O prognstico depender de como este trabalhador agir diante da doena. Em geral existem trs caminhos: 1. Ao evidenciar a Doena, o indivduo sai do emprego ou muda de funo, setor, profisso, cargo, etc. Este no vir Percia mdica. 2. Evidencia o transtorno e na impossibilidade de fazer o que sugere o item 1, reage, procura terapia, escapes como lazer/ hobbies, frias, licenas prmio, apia-se no que pode e consegue, e por vezes, vence o problema, ou se d um tempo at que possa abandonar o trabalho que o adoece. Se vier Percia Mdica ser por prazo curto. Estes indivduos so os que tm poucos fatores predisponentes, personalidade prvia sem antecedentes psiquitricos, boa estrutura familiar, etc. 3. Evidencia o transtorno e por no poder, ou no conseguir, adoece fsica e psiquicamente. Este ser o segurado que vir Percia Mdica. Em geral este segurado entra em Auxlio-Doena Previdencirio (B31) e com um CID Secundrio, ou seja, de um dos sintomas que acompanham o Burnout: estresse prolongado, neurastenia, depresso, etc). Este indivduo, se bem acompanhado pelo seu psiquiatra assistente, ter o diagnstico de Burnout firmado, e retornar para converso de B31 em B91. Caber ento ao perito mdico avaliar todo o exposto neste texto, para ratificar ou no o diagnstico de Sndrome de Burnout. Uma vez ratificado caso para Auxlio-Doena Acidentrio (B91), indubitavelmente. Quase invariavelmente, deve ser concedido o benefcio, e dever ser encaminhado reabilitao Profissional, uma vez que seu problema se atm s funes que executa. O diagnstico (CID) principal Z73.0 e por vezes o CID secundrio Z60.5 (Assdio Moral), pois este quando existe, leva sem dvida, exausto e estresse crnico e ao Burnout. Os dois CIDs so bastante interligados, embora nem sempre o Burnout venha como conseqncia do Assdio Moral, j tendo referido neste texto os fatores mltiplos predisponentes e eclosivos da sndrome em questo. Tendo em vista que at o fechamento da presente edio desta Diretriz o CID Z73.0 ainda no constar na lista de notificaes do Sistema SABI, sugere-se classificar o segurado em um diagnstico do CID-10 compatvel com os sintomas do segurado. Experincia profissional do Grupo de Trabalho tem utilizado diagnsticos como Depresso Grave, Sem Psicose (F32.2), e como CID secundrio, Reao Prolongada ao Stress (F43.1).

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4.19 Problemas relacionados ao ambiente social (Z60.0) 4.19.1 Alvo de discriminao e perseguio percebidas: Assdio Moral/Mobbing (Z60.5) O Assdio Moral, tambm conhecido como hostilizao no trabalho, assdio psicolgico no trabalho, psicoterror, ou internacionalmente como mobbing, bullying, ou harcellement moral, pode ser conceituado como conduta abusiva (gestos, palavras, atitudes, comportamentos) que atentem por sua repetio e/ou sistematizao contra a dignidade e/ou integridade psquica e/ou fsica de uma pessoa, pondo em perigo sua posio de trabalho ou deteriorando o ambiente de trabalho. Caracteriza o Assdio Moral submeter o trabalhador a situaes humilhantes, preconceituosas, constrangedoras, repetitivas e prolongadas durante a jornada de trabalho e no exerccio de suas funes. O Assdio Moral desvio do exerccio do poder nas relaes de trabalho. Em geral a pessoa assediada escolhida porque tem caractersticas pessoais que perturbam os interesses ou o psiquismo do elemento assediador. O Assdio por vezes voltado a uma equipe, a um grupo de trabalho e at a grandes setores de empresas, no sendo apenas de carter individual. Podemos ver os assediadores como transtornados psquicos em reas diversas tais como sexual, moral, social ou humana. O(a) assediador(a) usa como recursos freqentes e constantes contra o(a) assediado(a), atitudes como: muxoxos, dar de ombros, olhares de desprezo, risos de escrnio, recusa ao dilogo e comunicao, desvalorizao do trabalho, ignora seus comentrios e sugestes, excluso das decises ou das reunies, xinga, grita, deprecia, zomba. Faz aluses malvolas sua pessoa e pe em dvida sua competncia, honestidade, capacidade. Pode partir para os ataques pessoais, preconceituosos caluniosos apelidos pejorativos, referentes sexualidade, grupo tnico racial, sexo, idade, aparncia fsica, deficincias fsicas. Obviamente, para caracterizar o quadro no necessrio constatar a presena de todos os itens citados. O que mais caracteriza a freqncia e a repetio destas condutas em perodo de tempo duradouro. Esta humilhao repetitiva e de longa durao, interfere na vida do assediado de modo direto, comprometendo sua identidade, dignidade e relaes afetivas e sociais, ocasionando assim, graves danos sade fsica e mental do trabalhador, que podem evoluir para a incapacidade para o trabalho, desemprego, ou mesmo a morte por suicdio, constituindo um risco invisvel, porm concreto nas relaes e condies de trabalho. O Assdio Moral tambm tem suas origens na prpria organizao do trabalho. Problemas organizacionais prolongados e no resolvidos, que entravam os grupos de trabalho e podem desencadear na busca, quase sempre injusta, de bodes expiatrios. Acrescente-se a precariedade de emprego e das relaes de trabalho (por exemplo, precariedades dos vnculos empregatcios, a terceirizao, a competitividade cega), o ritmo impresso pelo modelo econmico, e outros fatores que perversamente manipulados levam o trabalhador ao sofrimento e humilhao. EXEMPLO ILUSTRATIVO: A Gerncia Executiva de Niteri atendeu uma bancria com mais de 20 anos de bons servios em um banco pequeno que foi comprado por um gigante do mercado. O novo gerente a colocou em servio novo, sem treinamento, e a humilhava diariamente e publicamente, depreciando seu antigo vnculo, e a chamando de burra e velha. A segurada foi examinada em estado depressivo grave com ideao suicida e em estado de misria moral e psquica. Foi encaminhada ao CRP. Na ocasio a segurada j se encontrava em tratamento pelo ambulatrio de psiquiatria da UFRJ, por equipe multidisciplinar que fez o diagnstico de Sndrome de Burnout conseqente de Assdio 42

Moral. Esta segurada veio amplamente documentada, com testemunhos escritos, laudos psiquitricos e outros, para converso de B31 para B91. Atualmente, a segurada encontra-se recuperada. No quis voltar ao banco, abrindo mo da estabilidade e fazendo acordo com o mesmo. Mudou seu ramo de trabalho para a rea de turismo por ser pessoa que fala bem ingls e francs. Atravs de seu Sindicato corre judicialmente o processo de indenizao por danos morais. 4.19.1.1 Conduta Mdico-Pericial

O Perito Mdico deve saber que o terror psicolgico no se confunde com o excesso ou reduo de trabalho, ordem de transferncia, mudana de local de trabalho, exigncias no cumprimento de metas, cumprimento rgido de horrios, falta de segurana, obrigao de trabalhar em situao de risco, pouco confortvel ou ergonomicamente penosa. O Assdio Moral ou Mobbing no a agresso isolada, a descompostura estpida, o xingamento ou a humilhao ocasional, frutos do estresse ou de exploso momentnea que em geral termina em pedidos de desculpa apertos de mo e arrependimento por parte do agressor. At o fechamento desta presente edio desta diretriz, o Assdio Moral tambm no constava na lista de notificaes do Sistema SABI. No CID 10 classificado pelo cdigo Z60.5 (Alvo de Discriminao e Perseguio Percebidas). Neste caso o segurado desenvolver quadros depressivos importantes, com baixa estima severa, medo, insegurana, ansiedade. Pode levar ao quadro de Burnout. O CID, quando confirmado, incluir o segurado em Auxlio-doena Acidentrio (espcie B91). Neste caso, o CID principal ser o da doena sintomatolgica (Depresso; Transtornos fbico-ansiosos; Reao prolongada ao estresse; Sndrome de Burnout e outros). O CID Z60.5 ser o secundrio. No caso, o coadjuvante do transtorno psiquitrico em questo. O tempo de afastamento seguir o transtorno mental descrito no CID principal.

4.20 Transtornos especficos de personalidade (F60 a F60.9) Tambm chamados de Personalidades Psicopticas ou Personalidades Patolgicas, so manifestaes psiquitricas que possuem pouco impacto na concesso dos benefcios por incapacidade. Sua prevalncia entre os benefcios concedidos do tipo Espcie B31 classificados como Transtornos Mentais encontra-se em torno de 1,1% . H predomnio do sexo feminino entre os segurados beneficirios (59,7% dos casos), com idade mdia de 39,4 anos. O que Personalidade? Este termo pode ser definido como a totalidade relativamente estvel e previsvel dos traos emocionais e comportamentais que caracterizam a pessoa na vida cotidiana, sob condies normais. Em suma, o jeito de ser de cada um, com suas caractersticas habituais, como visto e sentido pelas pessoas que o conhecem, dentro de um padro encontrado na mdia das pessoas. Como exemplo, todos conhecemos (ou somos) pessoas um pouco desconfiadas, algo inseguras, irritveis, pouco dadas a reunies, etc, dentro de um padro que no causa estranheza. O que so Transtornos da Personalidade? Quando s caractersticas pessoais (traos) so inflexveis, rgidos e maladaptativos para uma vida harmnica, causando prejuzo social e ocupacional ou sofrimento significativo na pessoa e naqueles que rodeiam, temos um transtorno da personalidade. 43

Seus portadores mostram padres profundamente entranhados, inflexveis e mal ajustados de relacionamento e percepo do ambiente e de si mesmos. O comportamento patolgico confirmado por terceiros, por conta da autocrtica ser reduzida. Embora no possibilitem uma maneira absolutamente normal de viver (do ponto de vista estatstico), no chegam a preencher os critrios para um transtorno mental franco. Enquanto em uma personalidade normal podemos ver um pouco de tudo, com um ou outro trao levemente destacado, em um transtorno de personalidade podemos destacar um trao marcante, especfico, caracterstico e grave, o que permite a classificao com base neste destaque. Ex: um transtorno de personalidade ansioso. Os transtornos de personalidade so condies do desenvolvimento da personalidade, aparecem na infncia ou adolescncia e continuam pela vida adulta. So perturbaes graves da constituio do carter e das tendncias comportamentais. No so adquiridas do meio. Diferem de modificaes que podem surgir na personalidade, durante a vida, como conseqncia de algum outro transtorno emocional ou de um estresse grave. O diagnstico de transtorno da personalidade s deve ser dado a adultos ou no final da adolescncia, pois a personalidade s est completa nessa poca. Classificao 4.20.1 Personalidade Paranica (F60.0) Sensibilidade excessiva face s contrariedades, recusa de perdoar os insultos, carter desconfiado, tendncia a distorcer os fatos, interpretando as aes imparciais como hostis. Suspeitas injustificadas sobre a fidelidade sexual do cnjuge ou parceiro e um sentimento combativo e obstinado de seus prprios direitos. Supervalorizao de sua auto-importncia, auto-referncia excessiva. Exclui: esquizofrenia paranide, parania ou psicose paranide. 4.20.2 Personalidade Esquizide (F60.1) Retraimento dos contatos sociais, afetivos e outros. Preferncia pela fantasia, atividades solitrias e introspeco. Incapacidade de expressar seus sentimentos e prazer. 4.20.3 Personalidade Anti-Social (F60.2) Desprezo das obrigaes sociais. H um desvio considervel entre o comportamento e as normas sociais estabelecidas. O comportamento no facilmente modificado pelas experincias adversas, inclusive pelas punies. Existe uma baixa tolerncia frustrao e um baixo limiar de descarga da agressividade, inclusive da violncia. Tendncia a culpar os outros ou a fornecer racionalizaes plausveis para explicar um comportamento, o que leva o indivduo a entrar em conflito com a sociedade. 4.20.4 Transtorno de personalidade com instabilidade emocional (F60.3) Tendncia a agir de modo imprevisvel, sem considerao pelas conseqncias. Humor imprevisvel, acessos de clera e uma incapacidade de controlar comportamentos impulsivos. Tendncia a brigas e conflitos com os outros, particularmente quando contrariados ou censurados. Podem ser caracterizados como: Tipo impulsivo: instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos. Tipo borderline: perturbaes da auto-imagem, do estabelecimento de projetos e das preferncias pessoais. Sensao crnica de vazio, relaes interpessoais intensas e instveis. Tendncia a comportamento 44

autodestrutivo, com tentativas de suicdio e comportamentos de risco. 4.20.5 Personalidade Histrinica (F60.4) Afetividade superficial e fcil dramatizao, teatralidade, expresso exagerada das emoes, sugestibilidade, egocentrismo, autocomplacncia, falta de considerao para com o outro, desejo permanente de ser apreciado e de constituir-se no objeto de ateno e tendncia a sentir-se facilmente ferido. 4.20.6 Personalidade Anancstica (F60.5) Perfeccionismo, escrupulosidade, preocupaes com pormenores, obstinao, prudncia e rigidez excessivas. Pode haver pensamentos ou impulsos repetitivos e intrusos, no atingindo a gravidade de um transtorno obsessivo-compulsivo. No transtorno obsessivo-compulsivo. 4.20.7 Personalidade Ansiosa (de Evitao) (F60.6) Sentimento de tenso e de apreenso, insegurana e inferioridade. Desejo permanente de ser amado e aceito, hipersensibilidade crtica e rejeio. Reticncia a se relacionar pessoalmente e tendncia a evitar atividades que saem da rotina com um exagero dos perigos potenciais em situaes banais. 4.20.8 Personalidade Dependente (F60.7) Tendncia a deixar a outrem a tomada de decises importantes ou menores. Submisso passiva vontade do outro e uma dificuldade de fazer face s exigncias da vida cotidiana. 4.20.9 Outros transtornos especficos da personalidade (F60.8) Excntrica, imatura, narcsica, passivo-agressiva e outras. 4.20.9.1 Conduta mdico-pericial

importante para a caracterizao dos quadros de transtornos da personalidade, quaisquer que sejam, uma histria clnica enfocando vrios perodos da vida do examinado, pois, como foi visto, o incio dos transtornos de personalidades d-se na adolescncia ou incio da fase adulta, persistindo por toda a vida. O exame psiquitrico vai evidenciar principalmente traos de carter, que evidentemente no sero verbalizados pelo examinado. A observao do comportamento no consultrio, a fluncia da fala, atitudes manipuladoras, atitude ansiosa, medrosa, postura pedante, de grandeza, auto-importncia exagerada, olhares desconfiados para os vrios pontos do consultrio, etc, vo possibilitar a caracterizao de um tipo de transtorno. Uma vez diagnosticado, a fixao de DID dever, com muita certeza, reportar-se adolescncia ou idade adulta jovem, quando se evidenciam os sinais. Na quase totalidade dos quadros, no h incapacidade. possvel, no entanto, haver, dentro do padro de comportamento que caracteriza o transtorno de personalidade, seja qual for o tipo, perodos de uma exacerbao maior, impossibilitando o indivduo de exercer suas atividades habituais. Dentro desses, esto associados os comportamentos de risco. Nestes casos, deve ser fixada a DII no incio dos sintomas dessas situaes incapacitantes, que devero ser o CID principal, ficando o transtorno 45

como CID secundrio. O perodo de afastamento, em caso de intercorrncias psiquitricas, dever ser, geralmente, curto, capaz de permitir o restabelecimento da situao anterior. Lembrar que o transtorno de personalidade permanente, no sofrendo alteraes. Assim, passada a intercorrncia, o indivduo retorna ao seu padro convencional. Nas espcies 21 e 87 (BPC/LOAS) no cabe enquadramento, pois no h incapacidade para atividades da vida diria ou mesmo para atividades laborativas.

4.21 Retardo Mental (F70 a F79) Introduo Retardo mental adquire importncia nas avaliaes mdico-periciais da Previdncia Social principalmente face ao papel do mdico-perito na avaliao para a concesso do Benefcio de Prestao Continuada (BPC/LOAS). Em termos de Benefcios por Incapacidade, este quadro nosolgico possui pouco impacto. Em levantamento realizado entre 11.255 benefcios da espcie B31 com diagnstico classificado no Captulo 5 da CID 10 (Transtornos Mentais) concedidos no ano de 2004 em cinco Gerncias Executivas de diferentes regies do pas, foram detectados apenas 66 benefcios com diagnstico de Retardo Mental. Estes nmeros permitem calcular uma Taxa de Incidncia de 0,6 caso de Retardo Mental entre 100 novos benefcios/ano com diagnstico de Transtornos Mentais. Definio uma condio resultante de um desenvolvimento interrompido ou incompleto da mente, caracterizada essencialmente pelo comprometimento das habilidades normalmente adquiridas neste perodo, as quais contribuem para o nvel global de inteligncia. De maneira geral, um indivduo pode ser definido como tendo retardo mental com base em trs critrios: Manifestao antes dos dezoito anos. Nvel de funcionamento intelectual (QI) abaixo de 70/75. Presena de limitaes significativas em pelo menos duas das seguintes habilidades adaptativas: Comunicao e cuidado pessoal; Vida em casa e habilidades sociais; Funcionamento na comunidade e autodeterminao Sade, segurana e habilidades acadmicas; Lazer e trabalho Prevalncia, causas e fatores de risco Retardo Mental afeta cerca de 1 a 3% da populao, independente de raa. Em torno de 60% dos afetados so homens. Inmeras causas e fatores de risco podem levar ao Retardo Mental, mas importante ressaltar que em at 75% das vezes no se chega a estabelecer com clareza uma causa. Pode ser provocado por qualquer condio que prejudique o desenvolvimento cerebral antes do nascimento, durante o nascimento ou nos anos de infncia e adolescncia. Entre essas, podem ser citadas: Condies genticas: por exemplo, fenilcetonria, Sndrome de Down e Sndrome do X frgil. 46

Problemas durante a gestao: desnutrio, toxoplasmose, infeces virais, uso de lcool, e/ou outras drogas. Problemas perinatais: m assistncia ao parto e traumas de parto, hipxia ou anxia, prematuridade e baixo peso, ictercia grave do recm-nascido. Problemas aps o nascimento: doenas virais comuns na infncia, acidentes, intoxicaes por metais pesados e outros agentes qumicos. Estado socioeconmico: desnutrio, pouca estimulao, que ocorre em reas desprovidas das experincias culturais e ambientais normalmente oferecidas s crianas.

Diagnstico Histria Clnica A histria clnica dever ser elaborada com base nos critrios para caracterizao do Retardo Mental, em suas causas e fatores de risco. Atentar especialmente para a idade de manifestao dos primeiros sinais e sobre o prejuzo em relao s habilidades adaptativas, alm da ocorrncia de co-morbidades (transtornos de humor e/ou de conduta, epilepsia). Exame Psiquitrico Manter uma atmosfera de calma, visando a obter a cooperao do examinado. Evitar perguntas diretas que possam induzir respostas por parte do examinado. Avaliar as capacidades verbais, incluindo a de entender e se expressar. Avaliar as funes de ateno, percepo, memria, orientao e juzo da realidade. Avaliar a capacidade de controle sobre instintos motores, agressivos e sexuais.

Exame Fsico Inspeo: Cabea: morfologia e permetro ceflico (microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia, etc). Face: verificar simetria, conformao do nariz. Implantao de orelhas, exame da cavidade oral (ex: hipertelorismo, nariz achatado, sobrancelhas proeminentes, pregas epicnticas, opacidades da crnea, alteraes retinianas, orelhas rebaixadas e pequenas ou deformadas, lngua protusa e distrbios na dentio). Outros: cor e textura da pele e do cabelo, tamanho da glndula tireide,desenvolvimento e trofismo da criana, de seu tronco e extremidades. Linha das mos

Exame Neurolgico Anormalidades do tnus muscular (espasticidade ou hipotonia), dos reflexos (hiper-reflexia) e dos movimentos involuntrios (coroatetose). Prejuzo na coordenao motora. 47

Dificuldades auditivas e visuais. RX do crnio, tomografias computadorizadas, ressonncia magntica.

Exames Complementares Laboratoriais: Urina e sangue para transtornos metablicos. Genticos: determinao de caritipo (transtorno cromossmico), pesquisa de DNA. Neuro-radiolgicos: RX do crnio, tomografias computadorizadas, ressonncia magntica, EEG, potenciais evocados, audiometria. Exames de avaliao Psicolgica e psicomtricos Classificao 4.21.1 Retardo Mental Leve (F70 a F70.9) Constitui o maior percentual dos casos de retardo mental. Pode haver associao com autismo, epilepsia e outros transtornos de conduta. pouco freqente uma etiologia orgnica. Apresentam as seguintes caractersticas: Uso da linguagem atrasado e vocabulrio pobre, mas tem capacidade de comunicao para finalidades cotidianas. Rendimento escolar no ultrapassa em geral a terceira srie do primeiro grau, exceto em condies favorveis/ especiais . Geralmente conseguem independncia em cuidados prprios e em habilidades prticas e domsticas, podendo a maioria ser bem sucedida na comunidade e viver independente. Tem imaturidade emocional e social com dificuldade acentuada para lidar com situaes complexas, como casamento, educao de filhos. Pode exercer atividade laborativa que no exija maior nvel de complexidade intelectual 4.21.2 Retardo Mental Moderado / Grave/ Profundo (F71 a F71.9) Neste grupo so freqentes as etiologias orgnicas. Apresentam graus variados de incapacidade, crescentes, com repercusses importantes para a vida cotidiana. So comumente associadas ao autismo, epilepsias e outros transtornos neurolgicos. Apresentam as seguintes caractersticas: Uso da linguagem varia da conversao simples ao entendimento de ordens bsicas. Pode fazer uso de mmica para compensar estas dificuldades. Perda / ausncia de rendimento escolar, sem alfabetizao A vida independente incompatvel; varia desde a necessidade de superviso at a completa ajuda de terceiros. Tem correlao com graves alteraes neurolgicas e outros problemas fsicos. Nestas situaes a atividade laborativa incompatvel pelas habilidades adaptativas extremamente afetadas 4.21.2.1 Conduta mdico-pericial

Em alguns casos, o perito percebe de imediato que ser necessria a presena de um acompanhante, para prestar informaes. A histria clnica deve determinar, obrigatoriamente, a poca do aparecimento dos sinais, o estado psiquitrico anterior a 48

este incio e um possvel fator correlacionado. Em poucos casos h dificuldade na avaliao, sendo preciso fazer diagnsticos diferenciais. O Retardo Mental uma condio j presente desde o nascimento ou adquirido precocemente at os 18 anos. Diferenciar dos quadros demenciais, que so prejuzos cognitivos ocorridos a partir da idade adulta, em indivduo aparentemente normal. A determinao etiolgica, se difcil, no deve deixar o perito desesperado, j que o objetivo determinar a capacidade laborativa, desde quando e at quando. A classificao precisa a partir de Retardo Mental moderado para profundo pode no ser imperiosa, pois do ponto de vista prtico, tanto Retardo Mental Moderado quanto o Grave e o Profundo levariam s mesmas concluses em relao aos diversos benefcios. Espcies correlatas de Benefcios por Incapacidade Espcie 21- penso por morte O objetivo da percia avaliar a existncia de invalidez em dependente maior Retardo mental leve - o perito deve levar em conta as habilidades adaptativas e a possibilidade de exercer uma atividade laborativa. Se o nvel de atuao e independncia do indivduo estiver dentro de padres considerados, no h enquadramento. Retardo mental Moderado, Grave e Profundo devem ser enquadrados. Espcie 31- auxlio doena previdencirio O objetivo da percia avaliar a existncia de incapacidade laborativa temporria Retardo Mental leve - h compatibilidade com atividades laborativas de pequena complexidade intelectual. No entanto, se houver a ocorrncia posterior de uma outra doena, por exemplo, num quadro psictico, a DID e DII devero ser fixadas levando-se em considerao esta ocorrncia, que dever ser o CID principal, enquanto o Retardo Mental leve dever ser o CID secundrio. Retardo Mental moderado, grave ou profundo: so incompatveis com profisses remuneradas. Observar a possibilidade de inscrio no RGPS com doena e incapacidade pr-existente. Espcie 87 - Benefcio por Prestao Continuada (BPC/LOAS): Retardo Mental leve: levar em considerao as habilidades adaptativas. maioria dos casos no h enquadramento. RM moderado, grave ou profundo: enquadram-se. Na

Na maioria das vezes, o perito no ter, sua disposio exames laboratoriais, testes psicolgicos e outros, para subsidiar sua avaliao. Da, o valor insubstituvel de uma boa histria clnica, de um bom exame fsico, mesmo que o quadro esteja muito evidente, pois h outros transtornos psiquitricos que podem induzir a um examinador apressado a diagnostico equivocado. Temos, por exemplo, quadros de esquizofrenia hebefrnica e mesmo transtornos dissociativos, que podem simular Retardo Mental em seus variados nveis.

49

5 GLOSSRIO
Abulia/Hipobulia: Ausncia/diminuio da vontade, da capacidade de agir, do poder volitivo. Acatisia: Condio psicomotora caracterizada pela dificuldade em permanecer parado, sentado. Afasia: Incapacidade de expressar-se verbalmente. Anedonia: Incapacidade de sentir prazer. Catatonia: Inibio da iniciativa motora. Pode vir acompanhada de mutismo. Cognio: o conhecer e o reconhecer, realizao de associao dos conhecimentos adquiridos. Percepo com coerncia. Converso: Somatizao de transtornos psquicos como paralisao, cegueiras, mudez e outras. Tambm chamada de histrionismo ou histerismo. Disartria: Dificuldade nas articulaes das palavras. Disfemia: Gagueira, tartamudez. Discinesia: Alterao dos movimentos voluntrios; manifestao colateral de uso continuado de neurolpticos (Discinesia Tardia). Distimia/Disforia: Mudana repentina e transitria do estado de humor. Dissociao: Perda parcial ou completa das funes normais de integrao das lembranas, da conscincia, da identidade. Termo ligado aos transtornos histricos. Ecolalia: Repetio em eco da fala do outro. Elao: Exacerbao do humor compatvel com o estado manaco. Frenocmio: instituio psiquitrica Histrionismo: Teatralidade, exuberncia na manifestao sintomtica. Logorria (verborragia/taquilalia): Falar muito e acelerado. Neurastenia: Estado de fraqueza fsica e psquica. Obnubilao: Rebaixamento no estado da conscincia com prejuzo do funcionamento psquico em geral. Oligofrenia: Retardo Mental. Parania: Caracterstica de psicose crnica com delrio sistematizado, duradouro e intenso, sendo as caractersticas mais freqentes as de perseguio. Pragmatismo: a lgica, coerncia, senso de realidade, objetividade, praticidade. Tenacidade: persistncia numa ao ou idia coerente. Volio: Funo de escolha e deciso. o arbtrio e vontade. Constri a coerncia.

50

6 ANEXO

1: METODOLOGIA PARA DETERMINAO DO INCAPACIDADE E SUGESTES DE PRAZOS DE AFASTAMENTO

GRAU

DE

O mtodo do painel de experts consistiu em 10 etapas iniciais e foi desenvolvido para cada grau de intensidade (leve, moderada e grave) de cada transtorno mental revisado na diretriz. As seguintes etapas foram cumpridas por cada expert e depois compiladas em uma medida final: 1. Determinao do Grau de Comprometimento por AVD: cada transtorno mental se encontra classificado em leve, moderado e grave. Dever o expert determinar o grau de comprometimento de cada AVD por tanstorno e intensidade do mesmo, de acordo com a seguinte escala: Nenhuma incapacidade: Valor 0 Incapacidade leve: Valor 1 Incapacidade marcada: Valor 2 Incapacidade extrema: Valor 3 2. Determinao do Grau de Comprometimento por Funcionamento Social de acordo com a mesma escala acima 3. Determinao do Grau de Comprometimento por Concentrao de acordo com a mesma escala acima 4. Determinao do Grau de Comprometimento por Adaptao de acordo com a mesma escala acima Cumpridas as etapas acima por parte dos experts, foi elaborado um indicador chamado de Grau de Comprometimento Mdio Global a partir dos seguintes clculos: 1. Clculo do Valor Mdio do grau de comprometimento das AVDs por Expert (exp): Mdia AVD Expert (expert) = notas de cada AVD /10 0 - 3 2. Clculo do Valor Mdio Global de comprometimento das AVDs (VMGAVD): VMGAVD = expert / experts 3. Clculo do Valor Mdio Global de comprometimento por Funcionamento Social (VMGFSoc): VMGFsoc = Comprometimento de Funo Social / experts 4. Clculo do Valor Mdio Global de comprometimento por Concentrao (VMGConc): VMGConc = Comprometimento de Concentrao / experts 5. Clculo do Valor Mdio Global de comprometimento por Adaptao (VMGAdap) VMGAdap = Comprometimento de Adaptao / experts 6. Clculo do Grau de Comprometimento Global (GCG): GCG = (VMGAVD + VMGFsoc + VMGConc + VMGAdap) / 4 O Grau de Comprometimento Global por intensidade (leve, moderada e grave) de cada transtorno mental includo na diretriz torna-se ento um indicador de aproximao (proxy) do Grau de Incapacidade. Finalmente, o Grau de Incapacidade determinar a incapacidade para o trabalho. Esta ser temporria ou definitiva, devendo na primeira ser definido o tempo de afastamento. O tempo de afastamento do trabalho definido como o tempo mnimo timo necessrio para a resoluo de um processo clnico que resultou em incapacidade para o trabalho habitual, utilizando-se de tcnicas de diagnstico e tratamento padronizadas e aceitas pela comunidade mdica e assumindo-se o mnimo de demora na assistncia 51

sade do trabalhador [19]. O tempo de afastamento do trabalho assume que o trabalhador est incapacitado de realizar tarefas e deveres profissionais e est recebendo assistncia mdica. Conceitualmente, o tempo de recuperao funcional suficiente para o desempenho de tarefas profissionais do trabalhador. A diretriz assume que o tempo de afastamento do trabalho tambm est sujeito a fatores de origens ocupacionais (inerentes da prpria atividade laborativa do trabalhador, por exemplo, funes que impliquem riscos para si e/ou para terceiros), sociais (p.ex.: restries no mercado de trabalho) e de morbidades (p.ex.: co-morbidades), que agravam ou atenuam a prpria incapacidade para o trabalho. Tais fatores encontram-se resumidos em quadros ao final da diretriz (ver anexos: Quadros de Verificao de Grau de Incapacidade e Sugestes de Prazos de Afastamento Considerando Fatores Agravantes e Atenuantes) e que, somados s informaes sobre o grau de incapacidade e s sugestes de prazo de afastamento, devero ser utilizados pelos mdicos peritos como guias de consulta e apoio deciso final quanto ao tempo de afastamento do segurado examinado. Alm disso, e de forma complementar s informaes existentes nos quadros de verificao de grau de incapacidade, encontram-se informaes sobre prazos de benefcios concedidos por transtorno mental, com base em estudos de sries estatsticas desenvolvidos pelo Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA/MP) conjuntamente com a Secretaria de Polticas da Previdncia Social (SPPS/MPS).

52

7 ANEXO 2: Quadros de verificao de grau de incapacidade e sugestes de

prazos de afastamento considerando fatores agravantes e atenuantes

53

54 7.1 Transtornos Mentais Orgnicos

Doena Grau de incapacidade Total Fatores Agravantes Ocupacionais Demncia na doena de Alzheimer (F00) Morbidades Sociais Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais Limite indefinido. Possibilidade de majorao de 25% (Artigo 45, Anexo 1, Dec. 3.048/99) Limite indefinido. Possibilidade de majorao de 25% (Artigo 45, Anexo 1, Dec. 3.048/99) Limite indefinido. Possibilidade de majorao de 25% (Artigo 45, Anexo 1, Dec. 3.048/99) Sugesto de Prazo Diretriz

Doenas Idade psiquitricas e avanada neurolgicas pr-existentes

Total Demncia Vascular noespecificada (F01.9)

Demncia na Doena de Parkinson (F02.3))

Total

54

55 7.1.1 Transtornos Mentais Orgnicos (Continuao)

Doena

Grau de incapacidade

Fatores Agravantes Ocupacionais Morbidades Sociais

Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais

Sugesto de Prazo Diretriz Limite indefinido. Possibilidade de majorao de 25% (Artigo 45, Anexo 1, Dec. 3.048/99)

Doena Total causada pelo vrus HIV (F02.4)

Epilepsia Depende da (G40) ocupao

Oligofrenias, Atividades de risco Esquizofrenia. (operao de mquinas, vigilncia armada, direo de veculos, trabalhos em andaimes/alturas, etc...). Trabalho rural com uso de instrumentos cortocontusos/contundentes. Exposio a luzes estroboscpicas (

Uso de lcool e drogas ilcitas.

Trabalho em ambiente protegido, sem risco individual Preconceitos e/ou coletivo no ambiente familiar e/ou de trabalho.

Adeso Apoio no correta ao ambiente tratamento. familiar e/ou de trabalho

Desde o indeferimento a limite indefinido, dependendo da gravidade do caso e fatores agravantes e atenuantes

55

56 7.2 Dependncias Qumicas

Doena

Grau de incapacidade

Fatores Agravantes Ocupacionais Morbidades Hepatopatias, polineuropatias, diabetes, cardiopatias, distrbios nutricionais, epilepsias, outros transtornos mentais Sociais Dependncia cruzada com outras drogas. No freqentar grupos de auto-ajuda

Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais Freqentar grupos de auto-ajuda (bom prognstico) Apoio familiar, ambiente protegido.

Sugesto de Prazo Diretriz F10.0 a F10.1: indeferimento. Conforme os fatores atenuantes ou agravantes o prazo varivel desde prazos curtos at limite indefinido.

Trabalhes Alcoolismo F10.0 a F10.1: (F10) ausncia de com incapacidade; substncias volteis e F10.2 a F10.7: inflamveis existe (p.ex: incapacidade frentistas) Trabalhos de riscos individuais e coletivos

Opiceos, Sedativos e Hipnticos (F11 e F13) Cocana e Semelhante Crack ao alcoolismo (F14)

56

57 7.2.1 Dependncias Qumicas (Continuao)

Doena

Grau de incapacidade Semelhante ao alcoolismo

Fatores Agravantes Ocupacionais Morbidades Sociais

Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais

Sugesto de Prazo Diretriz

Outros Estimulantes, Cafena e Tabaco (F15 e F17)

Perturbadores Geralmente do SNC no h (F12, F16, F18) incapacidade, a no ser em grandes usurios. Dependncia de Ao Mista (Cruzada) (F19)

Dependncia cruzada.

Desde indeferimento a perodos curtos.

57

58 7.3 Esquizofrenias e Transtornos Esquizotpicos

Doena

Grau de incapacidade Mau ajustamento ocupacional

Fatores Agravantes Ocupacionais Morbidades Demora no diagnstico; Sociais

Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sexo feminino com incio agudo. Sociais

Sugesto de Prazo Diretriz

Esquizofrenias Total (F20 F20.4))

Preconceitos, Bom nvel de ignorncias; atividades ocupacionais Incio Deficincias pr-mrbidas insidioso da Observar se o assistncia segurado tem Internaes mdica mltiplos frenocmicas; pblica. vnculos Abandono de empregatcios Abandono e tratamento e fugazes ou descaso esteve longo Tratamento familiar. tempo errado, Solido. desempregado. inadequado abandonado Baixo nvel Histria de scioou mltiplas econmico. descontnuo funes. Uso de drogas Epilepsia Cronicidade Mais de dois surtos na vida.

Incluso Benefcios social e longos laboral. (DCB de um ano), Apoio No conforme hospitalizao. afetivo. os Diagnstico e agravantes tratamento ou precoce atenuantes, at limite Ausncia de indefinido. comorbidades (drogas, lcool, epilepsia).

58

59 7.4 Transtornos do Humor (afetivos)

Doena Grau de incapacidade Ausncia de incapacidade Ausncia de incapacidade H incapacidade DCB at 60 dias. Fatores Agravantes Ocupacionais Hipomania(F30) Morbidades Fatores Atenuantes Sociais Ocupacionais Morbidades Sociais Sugesto de Prazo Diretriz

Mania sem sintomas psicticos (F30.1) Mania com sintomas psicticos (F30.2) Transtorno Afetivo Bipolar (F31.1 a F31.3)

H incapacidade

Hereditariedade Sexo Feminino Doenas endcrinas Ciclagem rpida Sintomas psicticos e/ou delrios Gesto e ato suicida

Uso de lcool e drogas ilcitas

Adeso efetiva ao tratamento.

Apoio familiar e no local de trabalho.

DCB at 120 dias

59

60 7.5 Episdios Depressivos

Doena Grau de incapacidade Ocupacionais Episdio Depressivo Leve (F32.0) Episdio Depressivo Moderado (F32.1) ) Ausncia de incapacidade H incapacidade condicionada ao ajuste da medicao Demncias, Doena de Parkinson, Colagenoses, Neoplasias Malignas, Esclerose Mltipla, Desmotivao Doenas Crnicas profissional Dolorosas, Diabetes severa, cardiopatias Avaliar risco para si e para terceiros Uso de medicamentos (anti-hipertensivos, quimioterpicos e imunossupressores) Episdios Depressivos Graves (F32.2) (F32.3) Desmotivao Presena de sintomas profissional psicticos Tentativas de suicdio Hereditariedade Personalidade prvia tmida e evitativa Ideao persecutria Rejeio ou abandono do tratamento por preconceitos, fatores econmicos e tempo de tratamento Isolam Motivao ento profissional social e afetivo Ausncia de sintomas psicticos Aceitao do tratamento medicament oso DCB at 180 dias conforme fatores agravantes ou atenuantes Uso de Motivao lcool profissional e drogas ilcitas Adeso ao tratamento contnuo. Fatores Agravantes Morbidades Fatores Atenuantes Sociais Ocupacionais Morbidades Sociais Sugesto de Prazo Diretriz Indeferime nto DCB at 60 dias.

60

61 7.6 Episdios Depressivos Recorrentes

Doena Grau de incapacidade Moderado a total (Observar recorrncia de benefcios no mesmo CID) Fatores Agravantes Ocupacionais Episdios Depressivos Recorrentes (F33.0, F33.1, F33.2, F33.3) Atividades perigosas com risco para si e para terceiros. Morbidades Freqncia dos episdios (mais do que um no espao de um ano) Ato ou gesto suicida Sintomas psicticos persistentes Sociais Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais DCB por no mnimo 180 dias podendo chegar a R2 ou LI conforme os fatores agravantes ou atenuantes. Sugesto de Prazo Diretriz

Produo nos Idade avanada intervalos intercrticos Baixo nvel scioAtividade cultural protegida

Tratamento Faixa correto e etria contnuo por laborativa psiquiatra Bom nvel sciocultural Apoio familiar

61

62 7.7 Transtornos Persistentes do Humor

Doena

Grau de incapacidade No h incapacidade No h incapacidade

Fatores Agravantes

Fatores Atenuantes

Sugesto de Prazo Diretriz Indeferimento

Ocupacionais Morbidades Sociais Ocupacionais Morbidades Sociais Ciclotimia (F34.0) Distimia (F34.1)

Indeferimento.

62

63 7.8 Transtornos Neurticos

Doena

Grau de incapacidade No h incapacidade No h incapacidade No h incapacidade

Fatores Agravantes

Fatores Atenuantes Morbidades Sociais

Ocupacionais Morbidades Sociais Ocupacionais

Sugesto de Prazo Diretriz Indeferimento Indeferimento

Agorafobia (F40.0) Fobia Social (F40.1) Fobias especficas (F40.2)

Indeferimento

Transtorno de H Pnico incapacidade (Ansiedade Paroxstica Episdica) (F41.0) Transtorno de No h Ansiedade incapacidade Generalizada (F41.1) Transtornos mistos de ansiedade e depresso (F41.2) No h incapacidade

Atividades de risco individual ou para terceiros

Ausncia de tratamento adequado

Tratamento psicoterpico com antidepressivos

DCB at 60 dias ou DCI com encaminhamento reabilitao profissional conforme risco ocupacional. Indeferimento

Indeferimento.

63

64 7.8.1 Transtornos Neurticos (continuao)

Doena Grau de incapacidade Raramente h incapacidade laborativa Fatores Agravantes Ocupacionais Morbidades Leses autoprovocadas por condutas obsessivas e compulsivas Sociais Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais Sugesto de Prazo Diretriz DCB at 30 dias para o tratamento das complicaes das leses autoprovocadas.

Transtorno obsessivo compulsivo (F42)

Reao ao estresse grave e transtornos de ajustamento (F43) Reao Aguda ao Estresse (F43.0) Transtorno de Estresse Ps Traumtico (F43.1)

Pode haver incapacidade Existe incpacidade Associao com outros transtornos psiquitricos (principalmente depresso) Qualidade e intensidade do agente agressor Possibilidade e/ou proximidade com a agente agressor ou estressgeno.

DCB at 30 dias.

Entre trs e doze meses. Observao: casos acima de 12 meses podem incorrer em CID F62.0 (ver texto)

64

65 7.8.2 Transtornos Neurticos (continuao)

Doena

Grau de incapacidade

Fatores Agravantes Ocupacionais Morbidades Sociais

Fatores Atenuantes Ocupacionais Morbidades Sociais

Sugesto de Prazo Diretriz

Transtornos de Pode haver Adaptao (F43.2) incapacidade

Personalidade Grau de prvia influncia psiquitirca e gravidade Gravidade dos sintomas do evento na vida apresentados da pessoa Idosos

Apoio familiar DCB 30 a 120 dias Trabalhadores jovens

Transtornos dissociativos ou conversivos (F44) Transtornos somatoformes(F45) Sndrome de Burnout (Z73.0)

No h incapacidade No h incapacidade H Profissionais Personalidade Ausncia incapacidade de sade, prvia de apoio controladores psiquitrica familiar e de vo, no bancrios, trabalho professores, policiais H incapacidade

Indeferimento Indeferimento Ausncia de Apoio familiar DCB at 180 dias personalidade e profissional ou DCI com prvia encaminhamento reabilitao profissional

Problemas Relacionados ao Ambiente Social (Z60.0)

Apoio familiar DCB at 120 dias. e no ambiente de trabalho

65

67

8 ANEXO 3: ASPECTOS JURDICOS E MDICO-LEGAIS DA CURATELA E DA

ALIENAO MENTAL E SUAS REPERCUSSES NA PRTICA MDICOPERICIAL DA PREVIDNCIA SOCIAL 8.1 Curatela Em 10 de janeiro de 2002 a Lei 10.406 do novo Cdigo Civil, sofreu mudanas significativas quanto viso de sade mental e ao exame psiquitrico legal. Salientamos a substituio da infeliz expresso loucos de todo gnero nos casos de alienao ou deficincia mental. Curatela o encargo pblico concedido, por lei a algum, para reger e defender uma pessoa, assim como administrar os bens de maiores incapazes, que por si ss, no esto em condies de faz-lo, em razo de enfermidade ou de deficincia mental. O Cdigo Civil no seu artigo 1767, define quem, em razo de sua incapacidade, est sujeito curatela: aqueles que por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para os atos da vida civil; aqueles que, por outra causa duradoura, no puderem exprimir sua vontade; os deficientes mentais, os brios habituais e os viciados em txicos; os excepcionais sem completo desenvolvimento mental; os prdigos

Alguns comentrios: O inciso I mostra a substituio da expresso loucos de todo gnero que em nenhuma hiptese deve mais ser usada pelo perito mdico ou por quem for. O inciso II engloba ainda os surdos mudos que no tenham recebido educao apropriada para conseguir exprimir sua vontade. Conforme o inciso V, Prodigalidade, a prtica de gastos imoderados, de dissipao, sem finalidade produtiva ou desastradamente planejada. Trata-se de um conceito jurdico, pois embora transtornos psiquitricos possam com freqncia ser responsveis pela prodigalidade, esta ser ento um sintoma de transtorno em geral Bipolar, em fase manaca, ou de Mania em fase sintomtica, (cdigos F30 e F31 do CID 10). Definio da curatela do prdigo segundo o novo Cdigo Civil Art. 1782. A interdio do prdigo s o privar de, sem curador, emprestar, transigir, dar quitao,alienar, hipotecar, demandar ou ser demandado,e praticar em geral os atos que no sejam de mera administrao.

67

68 O que uma ao de interdio? Uma ao Cvel de Interdio promovida quando o indivduo perde a capacidade civil. Capacidade civil a situao que permite a uma pessoa adquirir direitos e contrair obrigao por conta prpria, por si mesma, sem necessitar representante legal. A ao de interdio se justifica quando h a perda de gesto de seus bens e de sua prpria pessoa. Impede decises principalmente de cunho econmico que possam vir a causar grandes transtornos. Quem pode pedir interdio? A interdio pode ser promovida por genitores, tutores, cnjuge, parentes prximos, ou Ministrio Pblico, conforme o Artigo 1.177 do Cdigo de Processo Civil. Quem decreta a interdio? Somente o Juiz de Direito, que nomear o curador ,e o indivduo passar a ser interdito, conforme o Artigo 1.183 do Cdigo de processo Civil pargrafo nico. Cabe ao perito mdico apenas atestar se h ou no a incapacidade do ponto de vista mdico, quando seu parecer for solicitado. A interdio definitiva? Pode ser temporria, dependendo da causa, e, necessitando, de quantas percias ao longo do tempo e da vida do indivduo sejam necessrias, para avaliao de incapacidade e manuteno ou no da interdio e da curatela. Quem pode pedir o levantamento (suspenso) da interdio? O prprio interdito/curatelado ou mesmo o seu curador. obrigatoriamente ser periciado, para avaliar a capacidade civil. A incapacidade sempre absoluta? No. O instituto de incapacidade absoluta protege os portadores de deficincia jurdica aprecivel. Temos os absolutamente incapazes e os relativamente incapazes. Os primeiros sero para tudo representados por curador, os segundos sero apenas assistidos. Incapacidade absoluta: Artigo 3 do novo Cdigo Civil: So absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da :vida civil Os menores de desesseis anos; Os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos; Os que, mesmo por causa transitria, no puderem exprimir sua vontade. Ter no caso, de

68

69 Incapacidade relativa: Neste caso no existe incapacidade civil plena, e esta est prxima da normalidade. Nestes casos os poderes do curador so limitados gesto dos bens em geral, finanas, contratos e afins. Artigo 4 do novo Cdigo Civil: So incapazes, relativamente a certos atos, ou maneira de os exercer: os maiores de desesseis anos e menores de dezoito anos; os brios habituais, os viciados em txicos, e os que, por deficincia mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais sem o desenvolvimento mental completo; os prdigos. Pargrafo nico. A capacidade dos ndios ser regulada por legislao especial.

Se a pessoa for curatelada/interditada, o perito mdico tem de conceder benefcio previdencirio obrigatoriamente? No. A avaliao mdico pericial livre, e, como vimos nos artigos acima, a curatela nem sempre sinal de incapacidade do ponto de vista mdico pericial, sendo muitas vezes apenas legal. competncia da Percia Mdica o exame de sanidade mental do candidato a curador? No. A lei no define isso. Tampouco do mdico assistente do futuro curatelado, que poder atestar ou no a sanidade mental do curador. O INSS obriga a existncia de curatela nos casos de alienao mental, retardo, psicoses, e afins para concesso de algum tipo de benefcio previdencirio? No. Em nenhum caso o INSS exige curatela para realizao de percia mdica e concesso de benefcio,se este justo for.

8.2 Alienao Mental So casos de transtornos mentais, neuro-mentais, metablicos ou txicos, graves, persistentes incurveis pelos meios habituais e conhecidos de tratamento, com alterao profunda das funes mentais. O alienado mental incapaz de gerir sua pessoa e bens. incapaz para os atos da vida civil e de relao, dependendo de terceiros para a realizao dos mesmos. Para o diagnstico de alienao mental o perito mdico deve procurar os seguintes elementos: Transtorno intelectual das funes mentais deforma global e severa; Ausncia de autoconscincia, de grau de insight, quanto doena de que portador; Inadaptabilidade s regras da vida de relao e de sociedade;

69

70 Incapacidade de produo e convvio laboral, dentro das normas trabalhistas e sociais vigentes. Doenas que cursam com alienao mental: Demncias; Psicoses esquizofrnicas graves de m evoluo; Parania e parafrenia de curso persistente; Oligofrenia grave. Retardo mental profundo.

Doenas que podem cursar com alienao mental: Psicoses afetivas; Psicoses epilpticas; Psicoses ps-traumticas; Psicoses orgnicas graves crnicas; Oligofrenias moderadas.

Doenas que no cursam com alienao mental: Transtornos neurticos e de personalidade; Transtornos sexuais; Dependncia ao lcool, drogas e outras psicoses orgnicas; Oligofrenias leves; Reaes de ajustamento e ao estresse; Estados confusionais.

Critrios Psiquitricos para Enquadramento em Alienao Mental: Personalidade prvia, gentica, patologias congnitas, metablicas,degenerativas e afins. Causa da alienao?Orientao: quem ? Onde est? Porqu est? Noes de tempo e espao e de pessoa. O alienado no tem; Sensopercepo: importantssima nestes casos. Presena de delrios e alucinaes. Dizer que outra pessoa, que comandado por vozes, que o examinador l o seu pensamento ou grava e vice-versa; Juzo crtico: o examinado tem noo da sua patologia? Sofre com ela? Tenta ocult-la? Os alienados mentais so desprovidos de insight; Pensamento: observar atentamente que alm da ausncia de grau de insight e juzo crtico, Os alienados mentais no abstraem. No tm capacidade de decidir, criatividade objetiva, opinar sobre temas gerais, interpretar textos e ditados simples, provrbios, ditos populares e testes simples tipo associao de palavras. Possuem pensamento concreto e perdem o nexo no decorrer do dilogo; Tangencialidade: os alienados mentais no chegam ao fim de um assunto ou o fazem de forma desconexa e inadequada; Pragmatismo: trabalha? Tem planos? Projetos pessoais, profissionais, afetivos? Defende seus interesses? O alienado no faz estas coisas ou faz de forma anmala;

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71 Vontade: abulia at catatonia; Obedincia automtica. Robotizado (em geral impregnado de antipsicticos). Comuns nas esquizofrenias; Ecolalias: repetio do que ouve ou do que diz psicoses, retardos, autismo... . Cdigo penal e alienao mental: ART. 26 isento de pena o agente que, por doena mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ao ou omisso inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com este entendimento. Observao 1: vigora no Brasil, o critrio biopsicolgico, no qual no basta que o agente (autor do crime) seja possuidor de alienao mental. Deve o mesmo, no momento da prtica do crime, estar sob o efeito que esta alienao lhe causa, de modo a torn-lo incapaz de entender o carter ilcito do ato. Somente deste modo ser o mesmo considerado inimputvel. Observao 2: os cdigos civil e penal no tm um artigo especfico com a conceituao de alienao mental, devendo a legislao supracitada ser unida a critrios mdicos neurolgicos, psiquitricos e psicopatolgicos, que definiro se h ou no alienao mental.

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9 ANEXO 4: PSICOFARMACOLOGIA E A PRTICA MDICO-PERICIAL

Os psicofrmacos so utilizados na psiquiatria com a inteno de modificar, abrandar, corrigir e at anular, comportamentos e humores patolgicos por meios qumicos. O objetivo destas diretrizes de que o perito mdico no psiquiatra saiba a denominao e indicao dos principais frmacos, possibilitando melhor avaliao do atestado emitido pelo mdico assistente, assim como melhor avaliao das prescries mdicas apresentadas ao perito mdico, quanto ao segurado estar sendo medicado adequadamente ou no para o transtorno psiquitrico referido, como causador de incapacidade laborativa. A seguir, sero relacionados os quatro grandes grupos de medicamentos de interesse direto para a Percia Mdica, com a denominao laboratorial/convencional e comercial mais encontrada em nossa prtica mdica diria e conseqentemente trazidos ao mdico perito a guisa de comprovao de tratamento e/ou diagnstico psiquitrico. Para cada grupo, ser tambm apresentada a indicao correta de uso dos frmacos relacionados. Este grupo de frmacos dividem-se em: Antipsicticos Estabilizadores do Humor Antidepressivos Ansiolticos, sedativos e hipnticos 9.1 Antipsicticos Recebiam o nome de tranqilizantes maiores, ou neurolpticos. S devem ser usados, como o nome diz, nas Psicoses. Indicaes de uso pelo CID 10/Diretrizes F00 a F09: Demncias com delrios e alucinaes. F10 a F 19: Psicoses por drogas e/ou lcool. F20 a F 29: Medicao de eleio, habitual. F70 a F79: Retardos com alucinaes e delrios. Tabela 9.1: Antipsicticos Convencionais Denominao Convencional Haloperido Pimozida Clorpromazina Tioridazina Flufenazina Tiotixeno Trifluoperazina Denominao Comercial Haldol Orap Amplictil Melleril Anatensol Navane Stelazine

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Tabela 9.2: Antipsicticos Atpicos Denominao convencional Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprazidona Denominao comercial Leponex. Zyprexa. Risperdal. Seroquel. Geodon.

9.2 Estabilizadores do Humor So medicamentos especficos para impedir ou minimizar as oscilaes de humor comuns s doenas a seguir: Indicaes de uso pelo CID 10/Diretrizes F30 a F31: Mania e transtornos bipolares de humor Tabela 9.3: Medicamentos estabilizadores do humor de primeira linha Denominao convencional Denominao comercial Carbonato de Ltio Carboltio ou Carbolitium Orotato de ltio Geralmente manipulado Tabela 9.4: Medicamentos estabilizadores do humor de segunda linha Denominao convencional Olanzapina Carbamazepina Divalproato de Sdio cido Valprico Denominao Comercial Zyprexa Tegretol Depakote. Depakene.

Estes medicamentos tm seu uso em primeira linha, respectivamente, nas Psicoses, Epilepsias, e doenas convulsivantes em geral. So tambm utilizados na Mania e Bipolaridade, quando h colaterais severos ao Ltio, o qual mais eficaz e tem bom preo.

9.3 Antidepressivos So utilizados como medicao de eleio para os estados depressivos de forma geral. Seu uso para ser eficaz, nunca breve, variando de quatro semanas a tempo indeterminado. comum o uso por mais de um ano ininterrupto. Os preos variam muito e h opes para todos os tipos de casos, tanto quanto ao preo quanto a possveis efeitos colaterais.

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74 Indicaes de uso pelo CID 10/Diretrizes: F30 a F34- transtornos neurticos e de humor que cursam com Depresso. Tabela 9.5: Antidepressivos Tricclicos e Tetracclicos: Denominao convencional Amitriptilina Clomipramina Imipramina Nortriptilina Maprotilina Denominao Comercial Tryptanol, Amytril Anafranil Tofranil Pamelor Ludiomil

O grupo acima de medicamentos mais baratos e efeito muito rpido. Por outro lado, so os que apresentam mais reaes colaterais Tabela 9.6: Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da Serotonina (ISRS), da Dopamina e da Norepinefrina Denominao Convencional Citalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina Bupropiona Venlafaxina Nefazodona Trazodona Mirtazapina Reboxetina Duloxetina Denominao Comercial Cipramil, Denyl Prozac, Fluxene, Daforin, Verotina,Eufor, Aropax, Pondera Zoloft, Serenata Zyban, Wellbutrin Efexor Serzone Donaren Remeron Prolift Cymbalta

Este grupo de medicamentos mais caros, efeito mais lento, porm com menos reaes colaterais

9.4 Ansiolticos, Sedativos e Hipnticos Constituem nmero extenso de frmacos com uso muitas vezes indevido na psiquiatria. Estes frmacos so corretamente utilizados, nos estados de ansiedade, insnia,e em transtornos neurticos em geral que cursem com ansiedade e suas mltiplas formas de apresentao. Podem coadjuvar, eventualmente, o tratamento de uma Demncia ou Psicose que curse com insnia e agitao psicomotora, mas nunca substituiro os antipsicticos, nem podero ser usados nestes transtornos psicticos de forma isolada! Na abstinncia a drogas e lcool, podem ser usados temporariamente , se indicados, e supervisionados por mdico psiquiatra.. ATENO! Nos transtornos depressivos so catalizadores negativos, ou seja, podem desencadear, agravar ou provocar a recorrncia das manifestaes depressivas. Seu

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75 uso, portanto , praticamente restrito aos transtornos neurticos e suas manifestaes. Indicaes de uso pelo CID 10/Diretrizes F40 a F48- transtornos neurticos Tabela 9. 7: Ansiolticos, Benzodiazepnicos ou no Denominao Convencional Alprazolan Clordiazepxido Clonazepan Clorazepato Diazepan Lorazepan Buspirona Cloxazolan Bromazepan Denominao Comercial Frontal, Azi, Apraz Psicosedin Rivotril, Clonotril Tranxilene Valium, Dienpax Lorax Buspar Olcadil Lexotan, Somalium.

Tabela 9.8: Ansiolticos, Sedativos e Hipnticos Denominao Convencional Flurazepan Estazolan Midazolan Zolpiden Zaleplon Flunitrazepan Nitrazepan Denominao Comercial Dalmadorm Noctal Dormonid Stilnox, Lioram Sonata Rohypnol Nitrazepol

Este grupo de hipnticos, ou indutores do sono, pouco vo atuar no dia a dia, nos estados da ansiedade e suas manifestaes, exceto as relacionadas aos distrbios do sono, para os quais so altamente eficazes.

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10 ANEXO 5: CONSIDERAES SOBRE ASPECTOS PSIQUITRICOS NAS

EPILEPSIAS Se os transtornos psiquitricos j tiveram os seus dias de casos endemoninhados, tambm a epilepsia j foi vista como indicativo de possesso demonaca. Mesmo com a evoluo do conhecimento mdico, ainda hoje os transtornos do grupo com caractersticas histrinicas, como as peudo-crises epilpticas, ainda so, por vezes, marcadas por difcil diagnstico diferencial, alm de transpassados por valores culturais e religiosos como, por exemplo, nos casos de transe ou possesso. A epilepsia considerada a doena neurolgica mais comum na populao em geral. Segundo Kaplan, entre 30 a 50% dos epilpticos, em algum momento durante o curso da doena, apresentar algum transtorno psiquitrico concomitante. Os transtornos psiquitricos associados epilepsia, surgem aps algum tempo do incio das crises epilpticas e em algum momento no curso da doena. Entretanto, predomina a idia de que, se h uma causa orgnica, esta ter prioridade para o diagnstico etiolgico. A epilepsia resulta de um distrbio fisiolgico do Sistema Nervoso Central, sendo os conflitos intra-psquicos uma comorbidade. No pode ser considerada como uma patologia de sintomatologia nica, mas um complexo de sintomas diversos e variveis, associados a alteraes de movimentos, convulses, conduta, sentimentos e tambm capazes de alterar o estado de conscincia. uma condio mdica que se acompanha de problemas sociais, psicolgicos e, provavelmente, transtornos mentais em alguns casos. As terminologias grande mal e pequeno mal esto ultrapassadas, sendo as crises classificadas atualmente como parcial e generalizada, ficando a descarga eltrica limitada a uma rea cerebral na parcial e havendo envolvimento de todo o crebro na generalizada. A conscincia no prejudicada nas crises parciais simples, enquanto nas parciais complexas h ao motora e perda de conscincia. Nas crises de ausncia temos lapsos de perda de conscincia entre cinco e quinze segundos. Este ltimo tipo mais comum na infncia com tendncia a desaparecer na adolescncia. A crise epilptica generalizada a crise tnicoclnica. Apesar de sua sintomatologia exuberante, ela no a mais freqente das epilepsias. Existem evidncias da presena de transtornos intelectuais e de comportamento, o que de fato comum entre os portadores de epilepsia psicomotora. A grande maioria dos epilpticos no apresenta desvios da normalidade, porm 40% dos portadores de epilepsia psicomotora apresentam transtornos severos de personalidade, e uma tera parte deste ltimo grupo pode ter associao com transtornos psicticos. A epilepsia que acomete o lobo temporal aquela com maior probabilidade de ter associao com transtorno de personalidade. Os epilpticos convulsivos so menos propensos a alteraes psquicas que os no convulsivos Crises epilpticas so eventos sbitos e transitrios, os quais podem tambm ocorrer em outras condies mdicas (doenas txico-metablicas, febre). Nas epilepsias, embora de 70 a 80 % tenham um diagnstico favorvel, bom lembrar que 20 a 30 % apresentaro o problema cronicamente, sejam as crises, sejam as conseqncias do tratamento. Com freqncia, neste ltimo grupo ocorre prejuzo de socializao e profissionalizao, tendo uma parcela destes pacientes dificuldades de manter-se de forma independente. Sobre este ltimo grupo recai o chamado estigma social.

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77 Tabela 10.1: Diferenas clnicas entre pseudoepilticas so resumidas na tabela: Sinais ou sintomas Epilepsia convulses epilpticas e crises

Convulses Pseudoepilpticas Incio Sbito Gradual Teatralizao nas crises No ocorre Presente Lembrana do ocorrido No Geralmente Envolvimento do estresse Pouco Muito Estado confusional ps-ictal Comum Raro Reao emocional associada Discordante ou sem relao Correlao variaes de humor Tempo da convulso De segundos a minutos Varivel, porm mais prolongada. Descontrole dos esfncteres Freqente Raro Resposta aos anticonvulsivante Geralmente boa Pouca. No adaptao. Leso fsica (queda, corte, etc) Comum Raro Dados eletroencefalogrficos. Anormal durante convulso EEG normal

possvel dizer que o paciente epilptico entre as crises peridicas tem um funcionamento prximo da normalidade. Fora da crise manifesta, temos o controle medicamentoso das manifestaes da doena. considerada patologia marcadora de incapacidade apenas em pequeno grupo de portadores.

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11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

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