CLUB FUTBOL SALA IBENSE

C/ Jan n2 Ibi (Alicante) CP: 03440 Telfono y fax: 96 655 03 15 E-mail: cfsi@hotmail.com

INFORMACIN GENERAL Nombre del equipo: Ao de fundacin:

* (Si se conoce el ao de fundacin del equipo. En caso contrario, dejar en blanco y se pondr, por defecto en la web, temporada 2011/2012)

Juega Copa Ayuntamiento: Juega 24 horas deportivas:

SI SI

NO NO

Equipacin: *(Aadir los colores de la equipacin para la temporada 2011/2012. En caso de

tener segunda equipacin, aadir tambin)

1 equipacin: Camiseta 2 equipacin: Camiseta

Pantaln Pantaln

Calzas Calzas

Divisin: *(Sealar la divisin en la que el equipo jug el ao anterior; o, en su defecto, en la

que pretende jugar este ao a expensas de los equipos que se inscriban en la presente temporada)

1 divisin

2 divisin

DATOS DEL EQUIPO

Nombre delegado: Direccin: Telfonos: E-mail:

GASTOS POR EQUIPO

GASTOS POR EQUIPO:

TOTAL

Cuota del club .............................. 80 Euros por equipo .......................... 80

Arbitrajes ...................................... 350 Euros por equipo......................... 350

515

Fianza (todos los equipos) ................ 50 Euros por equipo ........................... 50 Cuota 24H. Deportivas 2012 ........ 35 Euros por equipo .......................... 35

Carnet polideportivo 2012 .......... 30 Euros x __________ jugadores = _______ Seguro de mutualidad ................ 25 Euros x __________ jugadores = _______

TOTAL PAGO:

___________

El ingreso del total a pagar se realizar en la siguiente oficina de la CAM:

Caja de Ahorros del Mediterrneo Avda. Juan Carlos I (frente a Iglesia Santiago Apstol) Cuenta Cliente: 2090 3086 32 0200020094 * (Poner como concepto el nombre del equipo que realiza el pago)

Importante: Hay que ingresar (preferentemente en la CAM), como mnimo, 700 antes del 13 de Octubre de 2011 para comenzar la liga el fin de semana del 21, 22 y 23 de Octubre. El resto, deber abonarse antes del 2 de Diciembre de 2011 para no ser descalificado del campeonato. Por su parte, el ltimo da para entregar las hojas de inscripcin con los datos de los equipos ser, tambin, el jueves 13 de Octubre de 2011.