Revista del Hospital Privado de Comunidad

CASUSTICA OSTEOMA OSTEOIDE

Dres. Carolina Mendiondo, Alejandro Tempra, Eduardo Garcia Saiz, Hber Valdivia

CASO Un varn de 19 aos sufri dolor dorsolumbar durante 15 meses. Era constante, se incrementaba progresivamente y calmaba con analgsicos por 3 4 horas. Empeoraba con el decbito supino. Haba perdido 7 kg en ese perodo y transpiraba por las noches. Tuvo que dejar de jugar al ftbol en los ltimos 3 meses. Su padre tena el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Las radiografas de columna (fig. 1) mostraron esclerosis sea localizada en el pedculo derecho de L1, con compromiso de la lmina adyacente. La eritrosedimentacin era de 1 mm/h, el hemograma normal, la reaccin de tuberculina de 20 mm y el HIV y la reaccin de Huddleson negativos. Luego se indic una tomografa axial computada (TAC) de columna lumbar (fig. 2), donde se observ una imagen osteocondensante de 6 mm de dimetro, rodeada de un halo radiolcido ubicado en la lmina derecha de L1. Se complement el estudio con resonancia magntica por imgenes (RMI) de columna lumbosacra (fig. 3, 4 y 5), la cual, adems de identificar el nido seo, visualiz el compromiso de partes blandas adyacentes y de la mdula sea del cuerpo vertebral de L1. Finalmente se indic la realizacin de una gammagrafa sea (SPECT) (fig. 6), antes de la ciruga para permitir la confirmacin postquirrgica de la extraccin de la lesin. El diagnstico final de la lesin fue osteoma osteoide. DISCUSIN El osteoma osteoide es clasificado dentro de los tumores seos benignos y de tipo osteoblstico. Fue descripto por primera vez en 1935 por Jaffe. Existe controversia sobre si este tumor representa una neoplasia, un proceso inflamatorio o es expresin de una inusual forma de la reparacin sea. Representa 11% de los tumores seos benignos, presentndose en 50 % de las veces en fmur y tibia y slo 10 % en columna vertebral, siendo ms frecuente en columna lumbar, luego cervical, torcica y slo 1% de frecuencia en el sacro. Cuando afecta la columna, el tumor se ubica en los elementos vertebrales posteriores, ms comnmente en la lmina (90% de los casos), siendo muy infrecuente la ubicacin en el cuerpo vertebral.
Servicio de Diagnstico por Imgenes. Hospital Privado de Comunidad. Crdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina. e-mail: ddi@hpc.org.ar

Ms frecuentemente se presenta en hombres (relacin hombre-mujer: 4/1) y en la raza blanca. Raramente existen localizaciones mltiples en un mismo paciente. La edad de presentacin habitual es alrededor de los 16 aos, siendo diagnosticado frecuentemente antes de los 30 aos.

Figura 1. Radiografa lumbosacra frente y perfil. Obsrvese la escoliosis antilgica y el foco seo en el arco seo posterior de L1.

Figura 2. Nicho calcificado y esclerosis en la lmina adyacente en una imagen tomogrfica.

Volumen 5, nmero 2, agosto-diciembre 2002

Revista del Hospital Privado de Comunidad El osteoma osteoide consiste en un nido seo bien definido, usualmente menor de 1 cm de dimetro, rodeado de una zona de hueso reactivo. Se divide segn su localizacin en: cortical, medular y subperistico. El ms frecuente es el cortical, encontrado en la cortical de los huesos largos, teniendo un aspecto fusiforme con un nido radiolcido central. El tipo medular es menos frecuente y ocurre en el cuello femoral y en los elementos posteriores de los cuerpos vertebrales. El nido puede estar excntrico dentro de la reaccin sea peristica. Finalmente el subperistico es el tipo ms raro y habitualmente se ha encontrado en cuello femoral, manos, pies y cuello del calcneo. Esta forma de osteoma osteoide no tiene esclerosis sea reactiva. El nido del tumor es una lesin vascular con tejido granular conteniendo estroma conectivo. Existen tres estados del osteoma osteoide segn sus componentes histolgicos: - estadio inicial: consiste en una proliferacin activa de osteoblastos con estroma vascularizado. -estadio intermedio: se deposita matriz osteoide. -estadio maduro: se identifica trabculas compactas calcificadas finas y gruesas. Diferencindose con este componente del osteoblastoma el cual tiene menos celularidad, menos vascularizacin y slo algunos osteoblastos. SINTOMATOLOGA El clsico sntoma del osteoma osteoide es el dolor constante y profundo, ms intenso en la noche, que alivia con cido acetilsaliclico. Los sntomas usualmente se presenta entre 3 semanas a 6 aos anteriores al diagnstico. El aumento de las prostaglandinas son las responsables de la produccin del dolor, siendo sta la causa por la cual calma con aspirina, ya que es inhibidor de la sntesis de las mismas. En un 90% responde en grado variable a la aspirina y slo un 40% responde cuando esta ubicado en columna vertebral . Una escoliosis compensatoria por el dolor est registrada en el 50% de los casos y el dolor aumenta con el movimiento. La escoliosis est inducida por el espasmo muscular adyacente al nido. La lesin se localiza en el lado cncavo de la curva , habitualmente en el punto medio. Las lesiones cervicales se asocian con tortcolis y la escoliosis puede ser mayor en el decbito ms que en la bipedestacin, contrariamente a la escoliosis idioptica. El dolor radicular est descripto en 50% de los osteomas osteoides espinales y es originado por tejido inflamatorio adyacente o por tejido seo reactivo que estenosa el foramen prximo a la lesin. El osteoma osteoide de ubicacin yuxtaarticular

Figura 3. a) Afectacin del arco seo posterior derecho de L1 en RMI secuencia T1 axial, b) compromiso de tejidos blandos adyacentes a la lesin, en RMI secuencia T2 axial.

Figura 4. Extensin del cambio de seal al pedculo y cuerpo vertebral en RMI secuencia T1 axial.

Figura 5. Acentuados cambios de seal en el pediculo derecho de L1 en RMI secuencia T2 plano sagital.

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Revista del Hospital Privado de Comunidad puede producir dolor articular, derrame, sinovitis y comprometer la faceta articular llevando a osteoartritis y osteoartrosis. Tambin puede producir tumefaccin de tejidos blandos, aunque estos cambios no estn bien explicados, ya que las biopsias revelan cambios mixomatosos y reemplazo graso por atrofia muscular. Una considerable masa de tejidos blandos con edema de medula sea podran sugerir osteomielitis o tumor maligno. DIAGNSTICO POR IMGENES Las radiografas convencionales pueden ser normales en osteomas osteoides de ubicacin espinal, siendo localizado ms precisamente por gamagrafa, la cual debera completarse con TAC, ya que sta localiza mejor el nido. En TAC el nido se aprecia como una bien definida, redondeada u oval lesin de baja densidad con calcificacin central en 50% de los casos y variable esclerosis sea perilesional. Esclerosis sea reactiva puede regresar luego de la reseccin del nido. La TAC es ms especfica que la RMI en el diagnstico de esta lesin. El nido se demuestra hipointenso y ocasionalmente isointenso en RMI T1 y vara de hipo a hiperintenso en T2. La calcificacin del nido es hipointenso en ambas secuencias, lo mismo que el tejido seo reaccional, pudiendo observarse una lesin de apariencia concntrica en anillo con un rea central hipointensa que representa la calcificacin dentro del nido, un anillo perifrico de seal intermedia iso-hiperintensa por el nido no calcificado y un anillo externo hipointenso por el hueso reactivo esclertico. De tal manera que las reas hipointensas representan calcificacin y las reas hiperintensas estroma fibrovascular. El edema de medula sea es mnimo o ausente. Un moderado a marcado refuerzo con gadolinio se observa en el nido, el cual no siempre es aparente en RMI. Estudios gamagrficos son siempre positivos en casos de osteoma osteoide. El SPECT puede mostrar la lesin ms precisamente en su ubicacin, teniendo una captacin central alta que corresponde al nido. Diagnstico diferencial Hay que considerar la isla sea, el absceso de Brodie y las metstasis. La isla sea es una lesin triangular o circular consistente en un compacto trabecular y esponjosa matriz sea sin presencia de nido. La RMI demuestra hipointensidad en todas las secuencias con ausencia de edema de medula sea adyacente; puede acompaarse de leve dolor, puede aumentar de tamao, disminuir o desaparecer. Volumen 5, nmero 2, agosto-diciembre 2002

Figura 6. SPET .Foco captante en la lmina derecha de L1.

El absceso de Brodie presenta mrgenes irregulares que si se asocia a secuestro seo tiende a hacer difcil el diagnstico diferencial. En las metstasis existe un proceso destructivo demostrndose invasin de tejidos blandos y reaccin peristica. TRATAMIENTO El tratamiento incluye la reseccin quirrgica del nido, aunque tambin est descripta la ablacin percutnea guiada por TAC . Luego de la extraccin del nido hay una rpida involucin de los sntomas, mientras que la persistencia o recurrencia de los mismos sugiere una incompleta reseccin. En el caso del osteoma osteoide espinal el tratamiento calma el dolor, rectifica la escoliosis y permite retornar a la movilidad. En el 10% de los casos, el nido no se especifica en la reseccin quirrgica, por lo tanto se necesita centellografa prequirrgica y lectura gamagrfica de la pieza extirpada. El tratamiento percutneo con gua tomogrfica permite, bajo anestesia general, evitar la reseccin sea severa y un mejor manejo postratamiento. Tambin est descripta la ablacin calorfica de la lesin colocando un electrodo en un trpano guiado por TAC en cuyo extremo se genera 90 C por 4 minutos de tiempo logrando eliminar la lesin. La recurrencia del tumor est descripta entre 4 a 20%, siendo rara cuando su reseccin es completa.

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Foto de Alfredo Conti

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