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AVALIAO FICHAS DE ENTREGA E DEVOLUO DE EPI

UNIDADE: DATA: LOC. DAS FICHAS DE EPI: RESP. AVALIAO: PARMETROS REFERENTES AS FICHAS 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Total de empregados do administrativo: Total de funcionrios do operacional: Total de funcionrios terceirizados: Total de fichas de EPI encontradas: Total de empregados sem ficha EPI: Total de Terceirizados sem ficha de EPI Total de fichas de EPI avaliadas ( amostragem ): Total de fichas faltando assinatura dos empregados: Total de fichas sem C.A. Total de funcionrios que estavam usando EPI no dia desta avaliao. PARMETROS REFERENTES AOS EPI Os EPI descritos nas fichas so adequados funo? Os EPI so trocados periodicamente? SITUAO QUANTIDADE

ITENS A AVALIAR 01 Todas as fichas de EPI tm C.A registrado? 02 Todos os empregados tm capacete registrado em ficha de EPI? 03 Todos os empregados tm botina de segurana registrada na ficha de EPI?

NO SIM

N.A

04 Todos os empregados receberam o protetor auditivo? 05 06 07 08 Todos os empregados tm registrado em sua ficha de EPI culos de segurana? Todos os empregados tm registrado em sua ficha de EPI respirador descartvel adequado a funo? Os funcionrios esto adquirindo luvas adequadas para as atividades? Os funcionrios que freqentam a rea operacional tm ficha de EPI devidamente preenchida?

09 feita verificao peridica dos EPI que esto em uso? 10 Houve orientao quanto uso, guarda e conservao dos EPI entregues aos funcionrios?

11 H cobrana de uso dos EPI entregues aos funcionrios? 12 Os EPI esto em bom estado de conservao? 13 Os funcionrios terceirizados possuem EPI?
Em caso de haver registro No, identificar a no conformidade no campo Observaes.

RESPONSVEL PELA UNIDADE Assinatura: Matrcula:

Observaes:

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