Lampiran I SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FORT DE KOCK BUKITTINGGI PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PERMOHONAN MENJADI

RESPONDEN Kepada Yth, Calon Responden Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Pendidikan : FITRIYANTI. HB : 0813201307 : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Dengan ini memohon kepada ibu untuk menjadi responder pada penelitian yang sedang saya laksanakan dengan judul : Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Keengganan Akseptor Menggunakan Kontrasepsi Iud Di Puskesmas Pembantu Koto Tuo Tahun 2010 . Segala informasi yang ibu berikan akan dijamin kerahasiaannya dan saya bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan akan merugikan ibu. Atas kesediaan dan kerjasama ibu, peneliti ucapkan terimakasih. Semoga data ini dapat memberikan dukungan bagi perkembangan ilmu kesehatan masyarakat di masa yang akan datang.

Bukittinggi, Oktober 2010 Peneliti

(FITRIYANTI. HB )

Lampiran 2 INFORMED CONSENT ( FORMAT PERSETUJUAN ) Dengan ini saya sampaikan bahwa saya : Nama Umur : :

Saya telah membaca dan mendengarkan penjelasan dari peneliti maka saya bersedia diiadikan responden penelitian oleh FITRIYANTI. HB Mahasiswi Stikes Fort De Kock Bukittinggi yang berjudul : Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Keengganan Akseptor Menggunakan Kontrasepsi Iud Di Puskesmas Pembantu Koto Tuo Tahun 2010 . Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya diberikan informasi dan memutuskan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Dharmasraya, Oktober 2010 Responden